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    Caso Hector

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    Walter David Dominguez Stave
    Héctor de 7 meses fue llevado a la consulta por diarrea y fiebre durante los últimos 3 días. El niño también ha estado vomitando con frecuencia en las últimas horas y se ve pálido y decaído. El médico evalúa a Héctor y determina que presenta signos de deshidratación grave debido a la diarrea persistente.

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    Walter David Dominguez Stave
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    Héctor de 7 meses fue llevado a la consulta por diarrea y fiebre durante los últimos 3 días. El niño también ha estado vomitando con frecuencia en las últimas horas y se ve pálido y decaído. El médico evalúa a Héctor y determina que presenta signos de deshidratación grave debido a la diarrea persistente.

    Descripción original:

    CASO PEDIATRIA

    Título original

    CASO HECTOR

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    Héctor de 7 meses fue llevado a la consulta por diarrea y fiebre durante los últimos 3 días. El niño también ha estado vomitando con frecuencia en las últimas horas y se ve pálido y decaído. El médico evalúa a Héctor y determina que presenta signos de deshidratación grave debido a la diarrea persistente.

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    Walter David Dominguez Stave
    Héctor de 7 meses fue llevado a la consulta por diarrea y fiebre durante los últimos 3 días. El niño también ha estado vomitando con frecuencia en las últimas horas y se ve pálido y decaído. El médico evalúa a Héctor y determina que presenta signos de deshidratación grave debido a la diarrea persistente.

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    2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

    CASO HÉCTOR

    Claudia trajo a su hijo Héctor de siete meses


    de edad porque está con diarrea y fiebre hace
    tres días, inicialmente sólo cuatro a cinco
    deposiciones líquidas por día. Está comiendo
    muy bien y ha recibido remedios caseros que le
    recomendó su madre. Esta es la consulta inicial
    por este problema, Claudia y su familia viven
    en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis
    vomitó dos veces y desde que se levantó, hace
    5 horas, lleva diez episodios de vómito y ocho
    deposiciones líquidas con moco y sin sangre.
    Además lo observa completamente pálido y
    decaído. En la historia se anotaron los siguientes
    datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5 °C.

    El médico pregunta a al cuidador si Héctor


    ha sufrido de alguna enfermedad antes, al
    cuidador dice que sí, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con
    inhaladores, pero nunca han requerido hospitalización. Cuando el médico observa a Héctor,
    lo encuentra así:

    Evalúe y clasifique a Héctor en la historia clínica.

    102
    AIEPI - Libro Clínico
    2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

    AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

    FECHA: _____________MES: _________ AÑO: _________ HORA: ________ N° HISTORIA CLÍNICA:________________________


    INSTITUCIÓN: ________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
    MUNICIPIO: __________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
    NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: AÑOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
    NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
    DIRECCIÓN (barrio o vereda):______________________________________ TELÉFONO FIJO / CELULAR: ___________________

    MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

    ¿Cómo fue el embarazo? y ¿Cuánto duró? ___________________________________ ¿Cómo fue el parto? __________________
    PESO al nacer ____________ g. TALLA al nacer ___________ cm. ¿Presentó algún problema neonatal?______________________
    Enfermedades previas y hospitalizaciones: ___________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________
    TEMPERATURA: _____ °C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: ______Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

    VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL

    No puede beber o tomar del pecho_____________ Letárgico o inconsciente: ____________ ENFERMEDAD MUY GRAVE

    Vomita todo ______________ Convulsiones: ________________ Observaciones: ____________________________________


    _____________________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________

    ¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO ____ CRUP GRAVE

    Desde hace _________ días. Respiración por minuto ___________ Respiración rápida BRONQUIOLITIS GRAVE
    Primer episodio de sibilancias: SI____ NO____ Tiraje subcostal SaO2 <92% (90% altura > 2.500 msnm) SIBILANCIA RECURRENTE (GRAVE)
    Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje supraclavicular _____________________________ CRUP
    Cuadro gripal últimos 3 días SI____ NO ____ Estridor______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
    Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea _______ Incapacidad para hablar o beber _____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
    OBSERVACIONES: _______________________ NEUMONÍA GRAVE
    ______________________________________ Somnoliento ______ Confuso ______ Agitado _______ NEUMONÍA
    ______________________________________ TOS O RESFRIADO

    ¿TIENE DIARREA? SI ______ NO _______


    Desde hace _________ días. Letárgico o comatoso ____________________________ DESHIDRATACIÓN GRAVE
    ¿Hay sangre en las heces? SI ____ NO ____ Intranquilo o irritable ____________________________ ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
    ¿Tiene vómito? SI ____ NO ____ Ojos hundidos _________________________________ ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
    # Vómitos en las últimas 24 h _____________ Bebe mal o no puede beber ______________________ SIN DESHIDRATACIÓN
    # Diarreas en las últimas 24 h _____________ Bebe ávidamente con sed ________________________ DIARREA PERSISTENTE GRAVE
    # Diarreas en las últimas 4 h ______________ Pliegue cutáneo: Inmediato___ Lento___ Muy lento ___ DIARREA PERSISTENTE
    OBSERVACIONES: ________________________
    DISENTERÍA
    _______________________________________

    103
    AIEPI - Libro Clínico

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