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    Solicitud de Personas en Situacion de Vulnerabilidad

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    Elizabeth Aguilera
    Este documento es una solicitud de asistencia para personas en situación de vulnerabilidad. Contiene secciones para proporcionar información personal como nombre, edad, nacionalidad, dirección y motivos de vulnerabilidad. También incluye espacios para fundamentar la solicitud y adjuntar documentación de respaldo, así como una declaración jurada del solicitante.

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    Descripción original:

    Vulnerabilidad

    Título original

    SOLICITUD-DE-PERSONAS-EN-SITUACION-DE-VULNERABILIDAD

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    Código del documento Versión

    SOLICITUD DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD


    E01.PM.FR.001 1

    EN ATENCIÓN A MI SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD SOLICITO:

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Nombres y apellidos

    Edad Sexo Femenino Masculino

    Nacionalidad (es) a) b)

    Tipo Documento de identidad <PAS/DNI/CE/CIP> Número

    Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior Carrera:

    Dirección de domicilio

    Distrito Provincia Departamento

    Teléfono y/o celular

    Correo electrónico

    Representante (sólo llenar estos campos en caso de contar con un representante )

    Nombres y apellidos

    Tipo Documento de identidad <PAS/DNI/CE/CIP> Número

    Motivos
    MARQUE CON (X) LA SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD

    Víctimas de violencia familiar y sexual Personas con discapacidad

    Víctimas de trata de personas y tráfico ilícito de


    Sustracción internacional de niñas, niños y adolescentes
    migrantes

    Personas con grave enfermedad Personas pertenecientes a pueblos indígenas y tribales

    Personas en situación de pobreza y extrema


    Desplazados forzados
    pobreza

    Adultos mayores Personas que sufren discriminación

    Niñas, niños y adolescentes Niñas, niños y adolescentes no acompañados

    Mujeres embarazadas Personas privadas de la libertad

    Situación migratoria irregular por :


    Población LGTBI
    — Vencimiento del plazo de permanencia

    — Ingreso sin haber realizado el control Otros que requieren protección en atención a una afectación o
    migratorio (ingreso clandestino) grave amenaza a sus derechos fundamentales.
    FUNDAMENTACIÓN
    1

    DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA
    1

    DECLARACIÓN JURADA
    Declaro bajo juramento, que:

    — La información y la documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me someto a las responsabilidades y penalidades establecidas
    en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y el artículo 428 del Código Penal, quedando la Superintendencia Nacional de
    Migraciones - MIGRACIONES, facultada para anular el trámite respectivo e iniciar las acciones legales pertinentes, contra quienes hayan brindado
    información falsa.

    — Autorizo se me notifique cualquier acto administrativo (cartas, resoluciones, requerimientos, observaciones, etc.) que recaiga en el presente

    procedimiento, al siguiente correo electrónico ………………………………………..........………...........…....……..…, de conformidad con el numeral 20.4

    del artículo 20 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y su TUO.

    — Doy mi consentimiento expreso previo, informado e inequívoco para que MIGRACIONES realice el tratamiento de mis datos personales con

    la finalidad de verificar la autenticidad de los documentos presentados y para cualquier trámite migratorio derivado, conforme a la Ley de protección de

    datos personales Ley N° 29733 y su Reglamento (Decreto Supremo N° 003-2013-JUS).

    Lima,…………………..……de………………...……..……...…de……………….………...…..

    _____________________________________________________________
    Firma del Solicitante
    PAS/DNI/CE/CIP N°: _________________________

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