Apnea

Síndrome Apnea del Sueño
Definición
Presencia de episodios repetidos de obstrucción parcial o total de la vía aérea superior durante el sueño, generando alteración de la
ventilación y como consecuencia, eventos de hipoxemia y microdespertares (alteración de la arquitectura del sueño)  sueño poco
reparador
Obstrucción de la vía respiratoria  alteración patrón ventilatorio  centro respiratorio comanda superficializar el sueño para recuperar
ventilación  alteración del ciclo de sueño  sueño no reparador.
Epidemiología
› Prevalencia 4-6% de la población adulta
› Aumento prevalencia, ha crecido cerca del 50% en última década
› Doble más frecuentes en hombres
› Estrecha relación con alteración nutricional por exceso (sobrepeso y obesidad). Es el punto que podría explicar el aumento de
prevalencia en los últimos años.
› Tercera patología respiratoria más frecuente en adultos
› El 35% presentan HTA
› Riesgo relativo de Hipertensión pulmonar es al menos el doble (2.1) en los pacientes con apnea del sueño
› Riesgo relativo de presentar enfermedad cerebro vascular es 4 veces mayor
› Riesgo relativo de accidentes (trafico y laborales por perdida de concentración y somnolencia) aumenta 7 veces.
Esto se traduce en que los pacientes que hacen apneas tienen una sobrevida a 10 años 26% menor a 10 años. El factor de riesgo más
importante será la obesidad y sobrepeso.
Fisiopatología
Incapacidad de mantener permeable la vía aérea durante el sueño. Al profundizar el sueño
el tono muscular disminuye, es un proceso normal que ocurre en la fase No Rem. En
algunas situaciones esta hipotonía se exacerba por causas como:
› Estrechamiento severo de la vía aérea (principalmente)
› Tono de reposo anormalmente débil en la fase No Rem
› Combinación de ambos factores.
El paciente comienza a dormir y este estrechamiento de la vía aérea superior es lo que va a

producir fundamentalmente los ronquidos, mientras más se estreche la vía aérea más
esfuerzo inspiratorio realiza por ende más presión se genera y más fácil se colapsa la vía
respiratoria, se transforma en un círculo vicioso hasta que este ronquido se transforma
primero en hipopnea y luego en apnea (obstrucción completa). Este proceso de oclusión de
la vía aérea se traduce en un aumento del retorno venoso (lo que a la larga genera la
hipertensión pulmonar). Cuando la oxigenación comience a disminuir, el centro
respiratorio va a obligar al paciente a despertar (micro despertar) con ello se aumenta el
tono muscular de la vía aérea, regulariza los parámetros alterados y la vía aérea se vuelve
permeable nuevamente, mejora la ventilación lo que lleva al paciente a volver a profundizar el sueño lo que nuevamente induce al colapso
de la vía aérea. Un paciente normal, sin patología puede suceder hasta 5 veces por hora, en pacientes con patología puede ocurrir hasta 60
veces por hora.
Trastornos fisiopatológicos Consecuencia clínica

Fragmentación del sueño: Trastornos depresivos, irritabilidad, deterioro intelectual,
1 Trastornos neuropsiquiátricos trastornos de la conducta y la personalidad, pérdida de la
2 Hipersomnolencia diurna memoria, disminución de la habilidad motora.
Trastornos en el intercambio gaseoso intrapulmonar: HTA sistémica, hipertensión pulmonar y cor pulmonale, patología
1 Hipoxemia intermitente (estrés oxidativo) cardiaca (cardiopatías, arritmias), ateroesclerosis (patología
2 Hipercapnia itnermitente coronaria y carotidea), cefalea matutina, poliglobulia secundaria.
Trastornos de la secreción hormonal Alteración de la libido e impotencia, nicturia / enuresis, retraso
del crecimiento en niños.
Niveles de la obstrucción:
La obstrucción puede darse desde la narina hasta el nivel bronquial, pero
habitualmente es a nivel de la vía aérea superior y el comienzo de la inferior
(subglótico). Las alteraciones a nivel nasal son raras a pesar de que el paciente
pueda tener grandes desviaciones septales, poliposis nasal, etc. Normalmente las
alteraciones están o en la faríngeo, tejidos blandos del paladar y base de la lengua.
› 22.8% Paladar
› 21.2% faringe lateral
› 20.5% base lingual
› 13.6% Amígdalas
› 12.6% Epiglotis
› 9.3% Hipofaringe
Hay excepciones como el hipo desarrollo mandibular severo, mientras mas pequeña sea la mandíbula más trastornos con la lengua.
Historia Natural
› Ronquidos continuos precozmente (20-30 años) IMC 25  roncopatía ocasional
› Ronquidos intermitentes (40 – 50 años) IMC 30
› Hipopneas (40-50 años) IMC 30-35
› SAHOS floridos (50 años) IMC 35
Clínica
Ronquidos y apneas o pausas presenciadas por testigos. Somnolencia diurna excesiva y el cansancio o sueño no reparador.
Síntomas diurnos: son los más evidenciados por el paciente
Somnolencia excesiva, sueño poco reparador, cansancio o fatiga crónica, cefalea matutina, irritabilidad, apatía, depresión, dificultar para
concentrarse, pérdida de memoria, alteración de la libido e impotencia, sequedad faríngea y bucal matutina.
Síntomas nocturnos: Apneas observadas y ronquidos, asfixias, movimientos anormales, nocturia (adultos, enuresis (niños), insomnio,
reflujo gastroesofágico, polidipsia durante la noche, diaforesis nocturna, congestión nasal, salivación excesiva, pesadillas.
Pesquisa
El test de Epworth es un test auto aplicado por el paciente que permite objetivar la somnolencia. Se aplica en pacientes que tiene
comorbilidades que aumente su riesgo de enfermar o morir secundario a las apneas del sueño.
Puntaje total de esta prueba es de 24 puntos:
0 a 9: normal
Índice mayor a 15 requiere una evaluación más profunda de la
somnolencia.
La pesquisa a tiempo disminuye la mortalidad de estos grupos de
pacientes y además mejor su calidad de vida.
¿A quién?
› Hipertensión arterial
› Insuficiencia cardiaca congestiva
› Diabetes mellitus tipo 2
› Arritmias cardiacas
› Accidente cerebrovascular
› Hipertensión pulmonar
› Disfunción tiroidea
› Insuficiencia renal avanzada
› Asma bronquial.
Lo que no podemos dejar de mirar o medir ante la sospecha de SAHOS:

Buscar elementos que favorezcan la aparición del síndrome de apnea
› Peso corporal, calculo IMC y su evolución en el tiempo. Alrededor del 50% de los sahos son obsesos (IMC > 30)
› Medición del perímetro cervical: en los pacientes con apnea obstructiva a menudo es > 43cm.
› Inspección de cuello y cráneo buscando masas, engrosamientos, infiltrados, micro o retrognatia y evaluación de la mordida y oclusión
(factores solucionables)
› Evaluar permeabilidad nasal.
› En la boca, inspección del tamaño, movilidad y desplazamiento de la lengua (en decúbito).
› Evaluar dentición y ausencia de dientes.
› Evaluar el espacio faríngeo tamaño tonsilar, aspecto de la úvula y paladar blando.
› Medir presión arterial repetidamente.
› Efectuar examen respiratorio, cardiovascular y neurológico habitual para descartar enfermedad coexistente.
La clasificación de Mallampati es un indicador de la facilidad de acceder a la vía respiratoria lo

cual es muy útil cuando se evalúa a un paciente con SAHOS. En un paciente con Mallampati
clase I cuyos pilares palatinos se ven completos, es poco probable que hay una obstrucción
significativa a nivel de orofaringe, en un Mallampati IV donde solo se aprecia el paladar duro, la
posibilidad de una patología orofaríngea o lingual es muy alta.
Estudios complementarios
› Polisomnografía (comprobación de la patología). Se evalúan distintos parámetros como
electroencefalograma, presión de la vía respiratoria, electromiografía ocular, oxigenación,
etc.
Es el estudio mas importante por que es el que define o no la presencia de apneas del sueño,
orienta en severidad y determina su mejor opción de tratamiento
› Estudios de localización del sitio de la obstrucción
1o Endoscopía nasal
2o Endoscopía faringolaríngea de sueño (se utiliza un endoscopio flexible mientras el paciente esta durmiendo)
3o RMN de sueño (complejo de realizar por el ruido del resonador, se utiliza mas en investigación)
Gravedad
El índice más importante es el de apnea/hipopnea.
Normal: <5
Leve (nivel I):5 a 15 episodios  derivar a ORL
Moderado (nivel II): 15 a 30  derivar a ORL
Grace (nivel III): >30  derivar a neurología o
broncopulmonar
Tratamiento
A. Cirugía (Específica v/s Multinivel): útil en pacientes leves y moderados, especialmente si no son adultos mayores. La cirugía
suele ser especifica al sitio de obstrucción. Lo mas utilizado es la faringoplastia de extensión, se reseca el tejido amigdalino, se
rotan colgajos y músculos para cambiar la funcionalidad de estos lo que mejora el espacio. Al rotar el musculo cuando este se
contraiga en vez de cerrar la vía va a expandirla.
La cirugía multinivel se realiza cuando no se logra identificar el sitio de obstrucción por lo que se corrige cualquier alteración a
nivel de la nariz o faringe.
B. Presión positiva vía aérea (CPAP, a-PAP): en pacientes que no tienen opción quirúrgica. Es incomodo de utilizar pese a que ha
mejorado su usabilidad. Mejora todos los índices de ventilación, disminuye las apneas y mejora el sueño sin embargo su uso no
suele se correcto (se utiliza poco y de mala forma). Como no se esta usando correctamente no está generando un impacto en la
sobrevida de los pacientes.

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El paciente comienza a dormir y este estrechamiento de la vía aérea superior es lo que va a

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