“Año del Bicentenario del

Perú: 200 años de

Independencia”

CARRERA PROFESSIONAL: ENFERMERIA

TECNICA
UNIDAD DIDÁCTICA: SALUD MATERNA
DOCENTE: LIC. KATHERINE SAENZ COLONIA
ALUMNAS:
BARRUETO DE PAZ MARÍA DEL CIELO
TEMA: PAE DE TRASTORNO BIPOLA
 CASO CLINICO:

DATOS GENERALES
Paciente mujer de 47 años de edad, separada, sin hijos, procedente de la península, pero residente en Rioja desde hace 3 años.
Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su
propiedad. En estos momentos no desarrolla ninguna actividad laboral. Nivel cultural medio.
Antecedentes Personales
Orgánicos:
 Sin alergias medicamentosas conocidas.
 No hábitos tóxicos actuales.
 Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual.
 Psiquiátricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio del 2018 a mayo de 2019 figuran 6
ingresos).
Enfermedad actual
Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la vía pública con supuestos trastornos de conducta (no
especificados); precisando hospitalización en la Unidad de Internamiento Breve durante dos semanas.
Remitida a nuestra Unidad el día 09 de Junio de 2021 con el diagnóstico médico de Trastorno Bipolar episodio actual depresivo y
probablemente influido por un deterioro cognitivo que ha complicado la evolución.
Motivo de ingreso: estabilización de su psicopatología de base.
En la exploración psicopatológica, durante su ingreso, la paciente muestra laguna amnésica de lo ocurrido, con fluctuaciones
anímicas (ansiedad elevada) y con discurso perseverante y pobre.
RESUMEN DE LA VALORACIÓN
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de que le explicamos en varias
ocasiones el objetivo de la valoración, se muestra desconfiada. Sabe su diagnóstico, llegando incluso a explicarnos en qué
consiste, pero admite errores y cierto abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los botones mal
abrochados. Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo más de un año y que en su juventud ha tomado algunos tóxicos, no
consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus antecedentes somáticos no hace referencia al diagnóstico de Hepatitis
C.
De constitución normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta déficit de piezas bucales. En el
comedor, debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto
orden.
La frecuencia tanto de la deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la movilidad pero necesita supervisión
en los autocuidados (higiene, vestido, alimentación). La paciente se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas
actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el baño diario, ni vestirse de forma
correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos.
Sueño conservado. Bien orientado en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El contenido del pensamiento es
coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje monótono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relación con su familia como cordial, en especial con su hermano José (uno de los dos que viven en Tenerife, el resto
en Madrid) describiendo a su madre como la persona más significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como administrativa en una empresa
familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o
entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrón sexual, siendo sus conocimientos escasos en lo referente a las ETS. Se
muestra exigente y ansiosa en el trato. Es Testigo de Jehová, portando de un lado para otro su libro de lecturas bíblicas.

ELABORACION DEL PAE TRASTORNO BIPOLAR

DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.
MIDE
Identificar Problemas: LLEVAR A CABO
NOC. NIC. RESULTADOS
Reales ACTIVIDADES
Determina objetivos. Determinar Actividades OBTENIDOS CON
Factores De Riesgo. PLANIFICADAS
LOS PACIENTES
Terapias de respiración. 1. Se crea un ambiente de
Brindar Medidas para confianza, escuchándole con
1.Incumplimiento del minimizar la Enseñanza: Proceso de atención y animándole a
tratamiento r/c progresión la ansiedad enfermedad. manifestar sus sentimientos,
Ausencia de en la paciente. percepciones y miedos.     Evaluar los
conciencia de Valorar los conocimientos conocimientos
.
enfermedad y del paciente.          del paciente y
manifestado por 2.-Se proporciona información reforzarlos
ansiedad. -Explicarle la enfermedad, objetiva y se explica todos los
sintomatología, pronóstico y procedimientos
tratamiento, procurando que Llevados a cabo.    
se implique en el plan
terapéutico. 3. Se incluye a la paciente en
  las actividades desarrolladas en
-Dar seguridad, la unidad.
 mostrándose como un              
sistema de apoyo y 4. se administra medicación
señalando que se trata de prescrita.
una enfermedad de
evolución lenta y que rara
vez progresa a invalidez.

-Insistir en la relevancia de
seguir adecuadamente el
tratamiento y las medidas
de autocuidados.

DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.
MIDE
Identificar Problemas: LLEVAR A CABO
NOC. NIC. RESULTADOS
Reales ACTIVIDADES
Determina objetivos. Determinar Actividades OBTENIDOS CON
Factores De Riesgo. PLANIFICADAS
LOS PACIENTES
00102 NANDA Se conciencia a paciente en la Paciente con
Fomentar el Asistencia en el necesidad de una buena asistencia de
2. Déficit de autocuidado y autocuidado: baño/higiene alimentación.
enfermería en
autocuidado y alimentación adecuada Se enseña a paciente a utilizar
Alimentación de paciente. sus capacidades para su salud mental y
r/c Incapacidad para higiene y confort. psiquiatría se
concentrarse y Se le pone una dieta adecuada realiza
relajarse y de acuerdo con sus actividades de
manifestado por necesidades y sus gustos. capacitación y
dependencia 2. Se le ponen los utensilios utilización de
cerca, dejándole que se maneje
capacidades de
sola, aunque con
Supervisión. paciente para su
3. Se le insiste en que debe de autocuidado
masticar bien los alimentos y consiguiendo
tomarlos despacio. evolución
4. Se intenta que la paciente favorable en el
vaya siendo lo más
patrón de salud
independiente posible.
Se le pone una dieta adecuada de adaptación y
de acuerdo con sus tolerancia al
necesidades y sus gustos. estrés.
registro de actividades .

DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EJECUCION. EVALUACION
NANDA.
MIDE
Identificar Problemas: LLEVAR A CABO
NOC. NIC. RESULTADOS
Reales ACTIVIDADES
Determina objetivos. Determinar Actividades OBTENIDOS CON
Factores De Riesgo. PLANIFICADAS
LOS PACIENTES
3. Aislamiento social Reforzar sus redes de Reforzar sus redes de -Observación la situación Paciente con
r/c apoyo y su autoestima. apoyo y su autoestima. familiar actual. asistencia de
recursos personales • Explicación a sus familiares la enfermería en salud
inadecuados manera en a que pueden mental y psiquiatría
manifestado por la ayudar. se realiza
falta -Entrenamiento de técnicas de actividades de
de personas comunicación asertiva. capacitación y
 utilización de
capacidades de
significativas,
paciente para su
embotamiento Autovaloración de sus
autoestima y
emocional cualidades positivas.
autopercepción.
y tristeza. -Vinculación favorable con sus
redes sociales.
Consiguiendo
registro e informe de caso
evolución favorable
en el patrón
ROL-RELACIONES.
BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, et al. NANDA, NOC, and NIC

linkages: Nursing diagnoses, outcomes & interventions. 2ª ed. St.
Louis: Mosby; 2005.

2. Fornés J. Enfermería de salud mental y psiquiátrica: planes de

cuidados. Buenos Aires. Edit. Médica Panamericana; 2012.

3. Planificación de cuidados. Internet|. Córdoba: Hospital Universitario

Reina Sofía, Área de Enfermería. |consultado 16 de abril de
2008|.Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeri
a/2006/metodo_cuidados.html