GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
WENDY ESTEFANY CAYETANO SALAS
Nombre del paciente: __________________________________________________________Edad: 24 Femenino
_________Sexo:________
Soltera
Estado civil _______________Grado Tecnico Superior ocupación_________________________________________
de instrucción___________ Tecnica en enfermeria
Mz F Lt 33 Mercurio Alto comite 3 Los Olivos
Lugar de procedencia_________________Domicilio____________________________________________________________
Lima
17/09/21
Fecha de ingreso al servicio _____________. 10:43 am
Hora __________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( X ) Persona de referencia_______________________________
Mamá
Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique): _____________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA____ DM ____ Gastritis/Ulceras_____ X Cesarea
Asma _____ TB______ Cirugías_______________ Otros: ___________________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos______ Otros _______________________________________________
Desmayo
Motivo de ingreso: ______________________________________________________________________________________
Diagnóstico Medico_____________________________________________________________________________________
Tratamiento médico: ____________________________________________________________________________________
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento_______________________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

• Estado de higiene: ____________________________________________________________________________________
saludable
• Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad ____________________________________
• Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( X ) Si ¿Cuál?: ________________________________________
• Entorno donde vive: Material Casa ___________
Ladrillo 3
No habitaciones______ 5
No Habitantes_________ Gas natural
Cocina con: ________
x
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( x ) Desagüe ( x ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( X ) No ( ) Si ¿cuál? ______________________________________________________
• ¿Está enfermo?: ( X ) No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?____________________________________________
Sulfato Ferroso
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? _____________________________________________ X No ___
¿están indicados? Si ___
Si, 08/0//21
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ Parto
¿por qué? _________________________________________
no
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? ________________________________________________________________________
• Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? ______________________
No

• Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________

Anualmente si
¿Cumple con lo indicado? ________________
• Vacunación para su edad: ( X ) Si vacunas incompletas
( ) No ¿Porque? ____________________________________________________
• Realiza control dental: _______
Si Periódicamente____ Cuando tiene molestias______ SI otros ___________________________
6 meses

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
• No de comidas al día_______
5 Arroz, pollo, carne, papa, huevos, frutas y verduras
Alimentos que acostumbra a comer: ______________________________________________
• Restricciones en la alimentación, Motivo ________________________________________________________
ninguno

• Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál?______________________

Leche una vez a la semana
¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia?_____________
• ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál? ________________________
Viplena y calcio ferroso
• ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? ___________________________________________________________
no
• Apetito: ( x ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
• Vía y tipo de alimentación: ( x ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque: _____________
• Dificultad para deglutir: ( X ) Ninguna ( ) Disfagia
• Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
• Encías: ( x ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:______________________________
• Lengua: ( x ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características ________________________________
• Dentadura: ( X ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( X ) Caries
• Abdomen: ( ) b/d ( X ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:___________________________________________________________________
• Peso actual: ________Talla:
64 1.53
_________ Disminuido
Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________ 27.3
IMC: _____________
• Piel: ( ) sonrosadas ( x ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
• Cabello: ( ) distribución homogénea ( )distribución irregular ( ) fuerte ( X ) quebradizo
( ) implantación buena ( ) implantación mala
• Uñas: Forma: ( X ) ligeramente convexas ( ) cóncavas
Implantación: (X ) buena ( ) mala
Estado de conservación: ( ) bueno ( X ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( X ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa ( ) delgada
 ( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:___________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado
• Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio: ________________________________________
• agua, 8 vasos al dia
¿Qué liquido bebe al día, cuánto? ______________________________________________________________
Sed: ( x ) Aumentada ( ) Disminuida_______
• Piel: ( x ) Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
• Balance hídrico: ( ) Normal ( X ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?____________________________________
• Perdidas de líquidos por drenajes: ( X ) No ( ) Si : Tipo de drenajes____________________ Cantidad______________
• 36.3
Temperatura corporal:___________ Hb_______________ Glucosa:________________ Hormonas: T3, T4_______________

3: ELIMINACION
• Habito vesicales: Micción espontanea: ( X ) Si ( ) No: ¿Porque?____________________________________________
Características de la orina: ( ) Amarillo ámbar ( X )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
2
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: Regular
__________________ si
flujo urinario______________________________
• Aparato urinario: ( x ) Integro ( ) Lesiones: características__________________________________________________
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
3
• Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______ oscuro
Color________________ normal
Consistencia____________________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( ) Otros:_____________
• Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( x ) Tenso ( x) Doloroso ( x ) Flatulencia ( ) Pirosis
Ruidos Hidroaéreos: ( x ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características _________________________
• Drenajes: ¿tipo?_______________________________________________________________________________________
• Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?_________________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
• Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia:______ ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando ( ) duro
• PA: _________________ PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál? ___________________
• Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
• Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices: Localización________________________________
• Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
• Características de la respiración: FR: _______ ( ) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular ( ) Simétrica
• Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor
• Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones _______________________________
• SaO2____________ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método ______________FiO2_________
• Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¡porque?_____________________________________________________________
Movilidad
• Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( ) No ¿Porque? __________________________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:____
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( ) Si : Tipo de ayuda______________ Con qué frecuencia_________________
Marcha: estable ( ) inestable ( )
• Ninguno
Actividad laboral: _____________________________________________________________________________________
• Parto reciente
Estilo de vida: activo ( ) sedentario (x ) motivo:__________________________________________________________
• Desarrolla actividades recreativas: ( x ) No ( ) Si: ¿Cuál?________________________________________________
( ) Cansancio ( ) Apatía ( x ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
• Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0) x x x x
Ayuda de otros (1) x x
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
5 horas
• Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) Somnolencia ( x )
Apneas ( ) ronquidos ( )
El llaanto del bebe
• Fraccionado ( x ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño: __________________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( x ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura ( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( x ) cansado
no
Actividades que realiza para descansar: ____________________________________________________________________
Tranquilo
• Percepción del ambiente que rodea: ( x ) Confortable ( ) No confortable ____ ¿Por qué?____________________________
Bulla de la calle
• Características del entorno: ( x ) Ventilación ( x ) Iluminación ( x ) Privacidad Problemas__________________________
• Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? ________________________
el bebe iterrumpe el sueño
¿Cómo lo altera? ______________________
no
• Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ________________________ ¿Cómo lo altera? ___________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
• Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( x ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow: __________________
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo tranquila
( ) otro:___________________
• Orientación: ( ) No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( x ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus respuestas
( ) Lagunas mentales: _______ Con qué Frecuencia ___________________________________________
• Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( x ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Oídos/audición: ( ) Normal ( x ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Nariz / olfato: ( ) Normal ( x ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Lengua / gusto: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Piel / tacto: ( ) Normal ( x ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( x ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
• Cognición: ( ) Confusión ( x ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
• Comunicación: Habla: ( ) claro ( x ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( x ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
• Dolor: Localización______________________________
ovarios 8
Intensidad ____________________Características agitacion
______________
bulla
Factores que lo agravan_______________________________ Factores que lo calman _______________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
• Auto percepción de sí mismo: ( x ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál? _________________________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( x ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
• Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?_________________________________________________
( x ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
• Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( x ) Confusa ( ) Equivocada
no
• Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:___________________________________________________________
• Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación (x ) rechazo ( ) Ira
insegura
• Expresión facial y corporal: ______________________________________________________________________________
 se le nota insegura de su persona y de su estado fisico
• Observaciones: ________________________________________________________________________________________

8: ROL-RELACIONES
• Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( x ) con su familia ( ) otros:______________________________________________
Nivel de independencia de la persona:
Física: ( x ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere________________________________________________
Económica: ( x ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que requiere_______________________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( x ) parcial__________ Motivo y ayuda que requiere______________________________________
aportadora
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar_______________________________________________________________
Sistema de apoyo: ( x ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros ________________________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( x ) No ( ) Si ¿Cuáles?____________________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( x ) Insatisfactorio ¿Por qué?____________________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( x ) Insatisfactorio ¿Por qué?_____________________________
• Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( x ) Problemas ¿Porque?___________________________________________
Percepción de la familia frente a la hospitalización____________________________________________________________

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

Elva Salas Tapia 54 femenino madre

Cintia Pamela Golzales Salas 29 femenino hermana
Amira angely Torres Cayetano 7 femenino Hija

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
13
Mujer: Menarquía _________ regular
Patrón menstrual: Frecuencia ________ 3 dias
Duración________ normal
cantidad ________FUM_________
• Órganos genitales: ( x ) Dolor ( x ) Secreciones anormales: características _____________________________________
blanquecinas
• Mamas: ( ) Normal ( x ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características) ____________________
hinchadas
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( x ) Si
Pezones: ( ) Normal ( x ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado Glandulas mamarias supernumerales
( )Exudado (Características)_______________
Nódulos axilares: ( x ) No ( ) Si Características_________________________________________________
2
• No de gestaciones _____ 2 cesarea
No de partos (vaginales/cesáreas):_____________ No de hijos vivos __________ abortos ________
• Embarazo: ( ) No ( x ) Si Hemorragia en el primero y contracciones antes de timepo en el segundo embarazo
Complicaciones _______________________________________________________
• Puerperio: ( ) No ( x ) Si ninguna
Complicaciones _______________________________________________________
• Menopausia: Fecha ___________________
• Fecha ultima toma de Papanicolau ___________ resultado: _________Otros problemas: especifique____________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características: _______________________
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál?_____________ motivo:_____________________________________________
• Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual_____________________________________________
• Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método? ______________________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

• Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No (x ) Si ( ) ¿Cuál?_______________________
• ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?: ____________________________________________________________
Tenso
• ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué Leer y ver algunas series.
le ayuda cuando esta tenso?_________
• Sistemas de soporte: __________________________________________________________________________________
• Acepta las opiniones o criticas familiares: ( x ) Si porque son personas importantes en su vida y todo lo dicen para su bien.
( ) No ¿Porque? _______________________________________
• Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones alimenticias ______________
Otros (especificar)____________________________________________________________________________________

11: VALORES Y CREENCIAS

• Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar___________________________________________________
cristianismo Practica: ( x ) Si
• Religión que profesa__________ ( ) No ¿porque? _________________________________________
• Confía en su líder espiritual: ( x ) si ( ) No ¿Porque? ______________________________________________________
• Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia _____________________________________________________
su mamá dice que son cosas del destino y cosas de dios y que dios la salvara y se recuperara en unos días.

no.
• ¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ___________________________________________
• ¿que opina de la enfermedad y la muerte?____________________________________________________________________
La muerte es el ciclo de la vida que todos llegaremos
La enfermedad es algo normal que siempre se va a dar en trascurso de la vida