No.

Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 1 de 7

HOSPITAL FRANCISCO DE PAULA
SANTANDER
SANTADER DE QUILICHAO - 8292423
Nit 891500084

HISTORIA CLINICA
No. H. C. 10490184 - 1632276 Fecha de Ingreso 12/04/2021 13:38
Hora Atención 13:49 Fecha de Egreso

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE GIRALDO LARRAHONDO HENRY DOC. ID. CC - 10490184

LUGAR NAC. NO REPORTA FEC. NAC. 28/12/1973
E.P.S E.P.S. SANITAS S.A.S. - URGENCIAS EDAD 47 AÑOS
OCUPACIÓN NO ESPECIFICADA SEXO MASCULINO
CIUDAD SANTANDER DE QUILICHAO BARRIO SANTAN ANITA II
DIRECCIÓN CRA 6 B 10A 05 TELÉFONO 3148768074
TIPO USUARIO COTIZANTE GS - RH O+
ACUDIENTE DIEGOS SILVA TELÉFONO 3148768074
SERVICIO URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS CAMA

ANAMNESIS

MOTIVO CONSULTA TENGO COVID

MASCULINO JOVEN, SIN ENF CRONICAS SIN ALERGIAS CONOCIDAS, HERNIORRAFIA UMBILICAL,
RINITIS CRONICA. SIN MEDICACION. TRABAJA EN UNA OFICINA EN CALDONO, VIAJA
FRECUENTEMENTE AL TRABAJO EN TRANSPORTE PUBLICO
NIEGA CONTACTO ESTRECHO CONCIENTE CON PERSONAS CONFIRMADAS NI EN ESTUDIO PARA
COVID19.
CONSULTA POR CUADRO DE 12 DIAS DE EVOLUCION, AL INICIO CON HIPOSTENIA E HIPOREXIA,
MIALGIAS Y ARTRALGIAS, ADEMAS CON LEVE ODINOFAGIA Y TOS SECA, DURANTE EL CUADRO
ADEMAS PRESENTO DISGEUSIA Y ANOSGMIA, DESDE HACE 3 DIAS CON SENSACION DE AHOGO, EN
ENFERMEDAD ACTUAL
PROGRESION, Q LIMITA INCLUSO PEQUEÑOS ESFUERZOS Y HOY AUN CON DIFICULTAD PARA HABLAR
CON EMPEORAMIENTO DE LA TOS, YA VARIABLE, PERO NO EXPECTORANTE.
COMENTA Q HA TOMADO COLCHICINA DURANTE 6 DIAS
EN LA ASEGURADORA REALIZARON PRUEBA DE HISOPADO PARA SARSCOV2, SOBRE LA CUAL HACE 3
DIAS LE LLAMARON PARA INDICAR RESULTADO POSITIVO.
SIN LESIONES EN LA PIEL NI ALTERACIONES NEUROLOGICAS
SE ATIENDE EN SALA DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO CON EPP DISPONIBLE Y SEGUN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL.
PARACLINICOS
ALERGIAS

ANTECEDENTES

FECHA TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

12/04/2021 PERSONALES SIN ENF CRONICAS SIN ALERGIAS CONOCIDAS, HERNIORRAFIA UMBILICAL, RINITIS
CRONICA. SIN MEDICACION. TRABAJA EN UNA OFICINA EN CALDONO, VIAJA
FRECUENTEMENTE AL TRABAJO EN TRANSPORTE PUBLICO
12/04/2021 PERSONALES COMENTA Q HA TOMADO COLCHICINA DURANTE 6 DIAS
01/12/2016 PATOLOGICOS LA EA
03/11/2016 PATOLOGICOS NINGUNO
14/10/2015 ALERGICOS NO REFIRE
14/10/2015 PATOLOGICOS NO REFIRE
14/10/2015 QUIRURGICOS NO REFIRE

EXAMEN FISICO

P. ARTERIAL 135/75 PULSO 115 F. RESP 28 IAM 95 TEMP 36.4 PESO 86 TALLA 1
P CEFALICO P ABDOMINAL P TORAXICO E GESTACIONAL E DOLOR 0
ASPECTO GENERAL REGULARES CONDICIONES GENERALES
HALLAZGOS
Sistema N A NE Sistema N A NE Sistema N A NE Sistema N A NE
1.Cabeza X 6.Garganta X 11.Abdomen X 16.Extremidades Inf X
2.Ojos X 7.Cuello X 12.Pelvis X 17.Espalda X
3.Oidos X 8.Torax X 13.Tacto Rectal X 18.Piel X
4.Nariz X 9.Corazón X 14.Genitourinario X 19.Endocrino X
Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38
 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 2 de 7
5.Boca X 10.Pulmon X 15.Extremidades Sup X 20.Sistema Nevioso X
8. Torax DISNEICO EN REPOSO, DISCURSO ENTRECORTADO TIRAJES SUBCOSTALES +/
NO CIANOSIS NO ALETEO NASAL
MV DE INTENSIDAD DISMINUIDA EN BIBASAL CREPITANTES FINOS EN BIBASAL, SIN RONCOS
SIN SIBILANCIAS
MUCOSAS HIPOHIDRICAS NORMOCROMICAS
PLIEGUE CUTANEO +/

DIAGNOSTICOS

PRINCIPAL J129 - NEUMONIA VIRAL- NO ESPECIFICADA

TIPO DX 1 - IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA 13 - ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 U072 - COVID-19 (VIRUS NO IDENTIFICADO)
RELACIONADO 2 E878 - OTROS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS LIQUIDOS- NO CLASIFICADOS
EN OTRA PARTE

MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL - RM : 1902477

CONDUCTAS EXAMENES

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CANTIDAD

903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 12/04/2021 13:38 1
902104 DIMERO D AUTOMATIZADO 12/04/2021 13:38 1
903016 FERRITINA 12/04/2021 13:38 1
8711210 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL) 12/04/2021 13:38 1
21601 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGENES 12/04/2021 13:38 1
(PRACTICADO EN HABITACION RN O QUIROFANOS) AL VALOR DEL
ESTUDIO AGREGAR
903856 NITROGENO UREICO BUN 12/04/2021 13:38 1
906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO 12/04/2021 13:38 1
903828 DESHIDROGENASA LACTICA LDH 12/04/2021 13:38 1
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 12/04/2021 13:38 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 12/04/2021 13:38 1
902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 12/04/2021 13:38 1
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA)
AUTOMATIZADO
903859 POTASIO 12/04/2021 13:39 1
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 12/04/2021 13:39 1
903864 SODIO 12/04/2021 13:39 1
906340 SARS COV2 (COVID-19) ANTIGENO 12/04/2021 14:54 1
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 12/04/2021 16:45 1
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 12/04/2021 17:02 1
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 12/04/2021 17:24 1
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 12/04/2021 18:25 1
906271 SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG M - RAPIDAS 12/04/2021 18:41 1
906270 SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG G- RAPIDAS 12/04/2021 18:41 1
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD 13/04/2021 02:55 1

CONDUCTAS - FÓRMULAS MÉDICAS

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA HORA CANTIDAD

10659 CATETER INTROCAN SAFETY G-20 X 1 1/4 12/04/2021 14:11 1
10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE 12/04/2021 14:11 1
106508 EQUIPO MACROGOTERO INTRAFIX BRAUN 12/04/2021 14:11 1
1060257 SELLO DE SEGURIDAD REF: 409100H B/BRAUN. 12/04/2021 14:11 1
1060535 CANULAS NASAL PEDIATRICA MEDEX 12/04/2021 14:11 1
1060190 HUMIDIFICADORES / OXIGENO HUDSON/GLOBALT 12/04/2021 14:11 1
B05CB01 CLORURO DE SODIO 0.9% AMP X 500 ML BRAUN 12/04/2021 14:11 1
N02BF026701 DIPIRONA MAGNESI SOL INY 2G/ 5ML 12/04/2021 14:11 1
1060079 CANULAS NASAL ADULTO OXIGENO MEDEX 12/04/2021 14:30 1
1060195 INSPIROMETROS INCENTIVOS THREE-FLOW 12/04/2021 15:55 1
10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE 12/04/2021 16:05 2
1060399 SONDAS NELATON NO 8 MEDEX / SHERLEG 12/04/2021 16:05 1
B01AB05 ENOXAPARINA X 40MG/0.4ML JER PRELLENADA 12/04/2021 16:44 2
B05CB01701 CLORURO DE SODIO 0.9%X 100 ML B/BRAUN 12/04/2021 16:44 2
N02BA001011 ACETAMINOFEN TAB X 500MG 12/04/2021 16:44 8
Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38
 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 3 de 7
A02BO002101 OMEPRAZOL CAPS X 20 MG 12/04/2021 16:44 2
H02AD006701 DEXAMETASONA 4MG/ML SOL INY V 12/04/2021 16:44 4
10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE 12/04/2021 17:35 2
106508 EQUIPO MACROGOTERO INTRAFIX BRAUN 12/04/2021 17:43 1
10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE . 13/04/2021 01:24 2
1060399 SONDAS NELATON NO 8 MEDEX / SHERLEG . 13/04/2021 01:24 1

CONDUCTAS GENERAL
FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO MEDICINA GENERAL
12/04/2021 13:49 RM 1902477
-RIESGOS:
NECESIDAD DE AISLAMIENTO
-BARRERAS O DEFENSAS DE SEGURIDAD:
APLICACION DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS A PACIENTE Y FLIA. O CUIDADOR. DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION
ADECUADA DE EPP.
-OBSERVACIÓN:

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO MEDICINA GENERAL

12/04/2021 13:51 RM 1902477
NOM
OXIGENO CANULA NASAL 3 LPM DURANTE LAS PROXIMAS 2 HORAS, POSTERIORMENTE INICIAR AJUSTE DE FIO2 HACIA EL
MINIMO Q GARANTICE SAT > 93% Y CONTROL DE LA DISNEA
LEV SSN 0.9% 500CC EN BOLO,
DIPIRONA 2GRAMOS APLICAR 1 AMPOLLA EV
SS ECG
SS GASOMETRIA, CH PCR LDH BILIRRUBINAS NA K CREAT BUN FERRTINA DIMERO D
SS RX DE TORAX

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:43 RM 1902477
HOSPITALIZAR EN SALA RESPIRATORIA BAJO AISLAMIENTO ESTRICTO CON USO DE TAPABOCAS PERMANENTE.
REPOSO EN CAMILLA.
OXIGENO AJUSTAR FIO2 NECESARIA PARA SATURACION > 93% Y CONTROL DE DISNEA
DIETA REGULAR A TOLERANCIA.
DECUBITO PRONO DURANTE 12 HORAS CADA DIA.
CATETER EV + SELLO DE SEGURIDAD.
DEXAMETASONA AMPOLLA X 4 MG, APLICAR 1 AMP Y MEDIA (6 MG) EV CADA 24 HORAS.
ENOXAPARINA JERINGA X 40 MG, APLICAR 1 JERINGA SC CADA 24 HORAS.
ACETAMINOFEN TABLETA X 500 MG, DAR A TOMAR 2 TABLETAS VO CADA 6 HORAS
OMEPRAZOL CAPSULA X 20 MG, DAR 1 CAPSULA VO CADA 24 HORAS.
TERAPIA RESPIRATORIA DOS VECES AL DIA Y CUMPLIR ORDENES
VIGILAR DOLOR Y SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR
CSV AC, GRACIAS
GASOMETRIA CONTROL ESTE MARTES 13/4/21
PENDIENTE REPORTE DE AG FERRITINA DIMERO D

EVOLUCIÓN

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 13:53 RM 1902477

MASCULINO DE 47 AÑOS. SIN ENF CRONICAS, CUADRO DE 12 DIAS. (IS 31/03/2021) CON CUADRO COMPATIBLE CON
NEUMONIA, ALTA SOSPECHA DE INFECCION POR SARSCOV2, GRAVE POR NECESIDAD DE SOPORTE DE OXIGENO,
INICIALMENTE A FIO2 BAJAS SS PARACLINICOS PARA CONFIRMACION Y ORIENTAR ESCALAS DE RIESGO Y
VERIFICIACION DE NIVEL DE MANEJO A SEGUIR SEGUN REPORTE SE AJUSTARA NECESIDAD DE DEXAMETASONA Y
AJUSTE DE ANTICOAGULACION A LA FUNCION RENAL

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 13:54 RM 1902477

PENDIENTE DETERMINAR SI LA ASEGURADORA REPORTA EL CASO MEDIANTE EL APORTE DE LA PRUEBA, O NECESITA REALIZAR
DE NUEVO EN ESTE CENTRO

Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38

 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 4 de 7
FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 14:56 RM 1902477

DESDE EL COVE REVISAN LA BASE DE DATOS PARA CONFIRMACION DEL RESULTADO DEL PACIENTE, LA ENFERMERA LUISA DEL
COVE INFORMA NO ENCONTRAR DATOS AL RESPECTO, Q SE ENCUENTRA PENDIENTE DE RESULTADO, POR TANTO SE DILIGENCIA
FICHA EPIDEMIOLOGICA Y ORDEN DE AG SARSCOV2 DISPONIBLE EN ESTA INSTITUCION

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:32 RM 1902477

PROTEINA C REACTIVA : 56.6 POSITIVO: > 6 MG/DL :

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:33 RM 1902477

DESHIDROGENASA LACTICA LDH : 553 ELEVADA

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:33 RM 1902477

BILIRRUBINA TOTAL : 0.8BILIRRUBINA DIRECTA : 0.6 LEVE ELEVACION DELA B INDIRECTA

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:34 RM 1902477

CREATININA 0.75 HOMBRES: 0.90 - 1.30 MG/DL : NORMAL

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:35 RM 1902477

NITROGENO UREICO - BUN : 10.8 NORMAL

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:36 RM 1902477

SODIO : 139.9 NORMAL

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:36 RM 1902477

POTASIO : 3.88 NORMAL

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:38 RM 1902477

HB15.6 HTO46 PLAQ534000 LEUCOS4000 LEUCOS4000 NE62 LI23 LINFOCITOS940
LINFOPENIA. LEUCOS NORMAL, PLAQ NORMAL

Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38

 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 5 de 7
FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:39 RM 1902477

GASES ARTERIALES PH(T)7.453PCO2(T). 31.5PO2(T). 70.2CHCO3- : 22.2BE(ECF) : - 1.9CSO2 : 95.3FIO2 : 21 PAFI: 333
LEVE HIPOXEMIA SIN TRASTORNO DE LA OXIGENACION
DEJAR CON FIO2: 24% Y MAÑANA TOMAR GASOMETRIA SIN SOPORTE DE OXIGENO

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 16:41 RM 1902477

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL)
INFILTRADOS MIXTOS CON PATRON RETICULAR EN EN DOS TERCIOS INFERIORES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES, CON
MARCADO PREDOMINIO BASAL DERECHO, SIN CONSOLIDACIONES SIN DERRAMES, SIN NEUMOTORAX

FECHA - HORA MÉDICO CANTERO CEDANO LAURA MARCELA - TERAPIA RESPIRATORIA

12/04/2021 17:00 RM 1062330448
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE DE 47 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE ENF CRONICAS, CON CUADRO DE 12 DIAS. (IS 31/03/2021) CON CUADRO COMPATIBLE
CON NEUMONIA, ALTA SOSPECHA DE INFECCION POR SARSCOV2, SE TOMA MUESTRA DE ANTIGENO PARA SARS COV2, PREVIO A
ELLO SE LE EXPLICA PROCEDIMIENTO, PACIENTE REFIERE ENTENDER, MUESTRA EXITOSA. SE ENTREGA A JEFE DE TURNO
DUMAR, PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO, SE DEJA PACIENTE ESTABLE, SE TOMA MUESTRA CON PROTOCOLO ESTABLECIDO
POR LA OMS CON EPP (GORRO, GAFAS, CARETA, OVEROL, ROPA DE MAYO, BATA DESECHABLE, TAPABOCAS N95, PREVIO Y
POSTERIOR LAVADO DE MANOS)

FECHA - HORA MÉDICO CANTERO CEDANO LAURA MARCELA - TERAPIA RESPIRATORIA

12/04/2021 17:09 RM 1062330448
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 12 DIAS DE EVOLUCION, QUE INICIA CON HIPOSTENIA
E HIPEREXIA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS, CON LEVE DISFINIA Y TOS SECA, PRESENTANDO DISGEUSIA Y ANOSGMIA, REFIERE QUE
DESDE HACE 3 DIAS PRESENTA SENSACIN DE AHOGO, CON DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS, CON INCREMENTO DE SU TOS Y
DIFICULTAD PARA HABLAR. DIAGNOSTICO DE:
1. NEUMONIA POR SARS COV2// PENDIENTE RESULTADO DE ANTIGENO PARA SARS COV2 12-04-21
- REPORTE DE GASES ARTERIALES: PH(T)7.453PCO2(T). 31.5PO2(T). 70.2CHCO3- : 22.2BE(ECF) : - 1.9 CSO2 : 95.3FIO2 : 21 PAFI: 334 SIN
TRSTONO DE LA OXIDENACION
LEVE HIPOXEMIA.
ENCUENTRO PACIENTE CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RESPIRANDO AIRE AMBIENTE, AFEBRIL, CON PRESENCIA DE
DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS, CON DIALOGO INTERCORTADO, CON PRESENCIA DE ESPIRACION PROLONGADA, CON LOS
SIGUIENTES SIGNOS VITALES: FC: 86LPM FR: 26RPM SAT: 91% SIN O2, A LA AUSCULTACION PULMONAR SONIDO BRONCOPIL,AR
PRESENTE LEVEMENTE DISMINUIDO BIBASALMENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, PLAN TERAPEUTICO: PRESENTACION,
POSICIONAMIENTO, EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA, IMPORTANCIA DE REALIZAR EJERCICIOS RESPIRATORIOS, IMPORTANCIA
DE ESTAR EN AUTOPRONO, OXIGENO DADO POR CANULA NASALA 3LT DURANTE LA ESTAS HORA SE TITULA FIO2 A 2LT, SE
REALIZAN EJERCICIOS RESPIRATORIOS PASIVOS, EJERCICIOS CON LABIOS FRUNCIDOS, EJERCICIOS DIRIGIDOS, EJERCICIOS DE
EDUCACION DIAFRAGMATICA, ELEVACION DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES COORDINADOS CON LA RESPIRACION,
INCENTIVO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO (SE LE EXPLICA A EL PACIENTE QUE ES DE EL QIUE SE LO PUEDE LLVAR CUANDO LE
DEN SALIDA PARA CONTINUAR PLAN TERAPEUTICO). SE DEJA PACIENTE ESTABLE, SE COMENTA CON MEDICO DE TURNO, SE
ATIENDE CON PROTOCOLO ESTABLECIDO POR LA OMS CON EPP

FECHA - HORA MÉDICO CANTERO CEDANO LAURA MARCELA - TERAPIA RESPIRATORIA

12/04/2021 18:24 RM 1062330448
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE DE 47 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE ENF CRONICAS, CON CUADRO DE 12 DIAS. (IS 31/03/2021) CON CUADRO COMPATIBLE
CON NEUMONIA, ALTA SOSPECHA DE INFECCION POR SARSCOV2, SE TOMA MUESTRA DE RT PCR PARA SARS COV2, PREVIO A
ELLO SE LE EXPLICA PROCEDIMIENTO, PACIENTE REFIERE ENTENDER, MUESTRA EXITOSA. SE ENTREGA A JEFE DE TURNO
DUMAR, PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO, SE DEJA PACIENTE ESTABLE, SE TOMA MUESTRA CON PROTOCOLO ESTABLECIDO
POR LA OMS CON EPP (GORRO, GAFAS, CARETA, OVEROL, ROPA DE MAYO, BATA DESECHABLE, TAPABOCAS N95, PREVIO Y
POSTERIOR LAVADO DE MANOS)

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 18:36 RM 1902477

SARS COV2 (COVID-19) ANTÍGENO : NEGATIVO
SE INDICA REALIZAR RT PCR SARSCOV2

SE DILIGENCIA FICHA EPID Y ORDENES MEDICAS

Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38

 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 6 de 7
FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

12/04/2021 18:41 RM 1902477

NOTA: REPORTE DE AG SARSCOV2 NEGATIVO, DESDE LA EPS, NO SE LOCALIZA NI ENVIAN REPORTE
SE ORDENA ENTONCES REALIZAR RT PCR, PERO EL RESULTADO TARDARA VARIOS DIAS, POR LO CUAL SE INTENTA
CONFIRMACION MEDIANTE PRUEBA DE AC IGM IGG YA Q POR EL TIEMPO DE EVOLUCION ES POSIBLE ENCONTRAR YA ESTOS
MARCADORES

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

13/04/2021 00:29 RM 1902477

REVALORACION
MASCULINO JOVEN DE 47 AÑOS, 1ER DIA EN SALA, DX DE NEUMONIA GRAVE, SOSPECHA DE ETIOLOGIA X SARSCOV2,
CON REPORTE DE AC IGM IGG POSITIVOS PARA SARSCOV2 -
PENDIENTE CONFIRMACION MEDIANTE RT PCR REALIZADA HOY LUNES REPORTE DE AG NEGATIVO
POSTERIOR A MANEJO PLANTEADO PRESENTA MEJORIA SINTOMATICA
AUNQUE AUN PRESENTA SENSACION DE DISNEA
SIN DOLOR SIN FIEBRE SIN EMESIS, AUN CON TOS HUMEDA
TA125/80 FC82 FR23 SATURACION 93 -90 % REQUIRIENDO CANULA NASAL 3LPM
EN REPOSO CON LEVE POLIPNEA, SIN CIANOSIS SIN TIRAJES SIN ALETEO NASAL, MV DE INTENSIDAD DISMINUIDA EN ACPS CON
MARCADO PREDOMINIO BASAL, CREPITANTES BIBASALES, SIN RONCOS SIN SIBILANCIAS
RESTO DE EX FISICO SIN ALTERACIONES
HB15.6 HTO46 PLAQ534000 LEUCOS4000 LEUCOS4000 NE62 LI23 LINFOCITOS940
GA PH(T)7.453PCO2(T). 31.5PO2(T). 70.2CHCO3- : 22.2BE(ECF) : - 1.9CSO2 : 95.3FIO2 : 21 PAFI: 333
PCR56 LDH:553 BILIRRUBINATOTAL:0.8 DIRECTA:0.6 CREAT:0.75 BUN:11 NA140 K:3.9 SARS COV2 ANTÍGENO : NEGATIVO
RXTORAX INFILTRADOS MIXTOS CON PATRON RETICULAR EN EN DOS TERCIOS INFERIORES DE AMBOS CAMPOS PULMONARES,
CON MARCADO PREDOMINIO BASAL DERECHO

CAS
NEUMONIA GRAVE, ALTA SOSPECHA DE COVID19, PENDIENTE CONFIRMACION DE RT PCR, GRAVE CON REQUERIMIENTO DE
OXIGENO A BAJO FLUJO POR PRESENTAR HIPOXEMIA
SE DEBERA HOSPITALIZAR, SE INDICA MANEJO CON PREVENCION DE TVP, PROTECCION GASTRICA, OXIGENOTERAPIA,
DEXAMETASONA EV X HIPOXEMIA SEGUN E RECOVERY, VER CON MED INTERNA
MAÑANA CONTROL DE GASOMETRIA.

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

13/04/2021 00:29 RM 1902477

DIMERO D...........................: : 810.9 ELEVADO

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

13/04/2021 00:29 RM 1902477

FERRITINA..........................: : 737.09 HOMBRES: 1.5-350 NG/ML : ELEVADO

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

13/04/2021 00:30 RM 1902477

INDICE DE CALL: 8 PUNTOS CLASE B, RIESGO MODERADO DE PROGRESION
COVID GRAM: 142 PUNTOS, 44% RIESGO ALTO DE ENFERMEDAD CRITICA

FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

13/04/2021 00:33 RM 1902477

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906271 - SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG M POSITIVO

906270 - SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG G- POSITIVO

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Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38

 No. Historia: 10490184 - Admision: 1632276 - Paciente: GIRALDO LARRAHONDO HENRY 7 de 7

FECHA - HORA BALANTA COLORADO ROSA ANGELICA - TERAPIA

MÉDICO
RESPIRATORIA
13/04/2021 02:36 RM 1144180435
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA NOCHE
HENRRY LARRAHONDO GIRALDO DE 47 AÑOS DE EDAD

+ NEUMONIA POR SARS COV2// ANTIGENO NEGATIVO PARA SARS COV2 12/04/21

PACIENTE MASCULINO DE DE 47 AÑOS DE EDAD SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR CON SOPORTE DE OXIGENO DADO POR CANULA
NASAL A 2 LPM CON FIO2 DE 28% SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN POSICION DECUBITO PRONO, TIPO DE TORAX
NORMOLINEO PATRON TORACO ABDOMINAL, RITMO REGULAR, AMPLITUD SUPERFICIAL AUCULTACION AIRERACION
BRONCOPULMPONAR PRESENTE CON DISMINUCION EN BASES. SATURANDO 94%

PLAN DE MANEJO:
+ PRESENTACION
+ EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE POSICIONAMIENTO EN PRONO VIGIL.
+ EJERCICIOS RESPIRATORIOS CONLABIOS FRUNCIDOS.
+ INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 1200CC 3 SERIES DE 10 REPETICIONES ,

PACIENTE TOLERA MANEJO Y QUEDA ESTABLE EN SU CONDICION.

SE REALIZA ATENCION CON EPP SUMINISTRADO POR INSTITUCION.

Firmado Electrónicamente por: Dr(a). ANGEL USSA LUIS GERARDO

Identificación :1062276587
Especialidad :MEDICINA GENERAL
Tarjeta Profesional :1902477

Impreso por: MGOMEZ - 13/04/2021 04:38