Hipertensión Pulmonar

La HP se define como un aumento de la presión arterial pulmonar (PAP) media (PAPm) ≥ 25 mmHg en
reposo, calculada mediante cateterismo cardíaco derecho (CCD) y realizado en decúbito supino.

La PAPm normal: 20/14 mmHg, independientemente de la edad, sexo y raza.

La RVP (resistencia vascular periférica) se calcula mediante la fórmula: RVP = (PAPm – PCP) / GC.

PCP: presión de enclavamiento pulmonar

GC: gasto cardiaco

La inclusión de las RVP en la definición de la HP precapilar es esencial, ya que permite destacar la fisiopatología de la enfermedad,
además de la necesidad de realizar el CCD, por otro, ya que no hay otra forma de determinarla. Un valor arbitrario de la RVP > 3 UW
permite discriminar una elevación de la PAPm debida a una enfermedad vascular pulmonar de aquellas debidas a un aumento de la
PCP o del GC.

La RVP es fundamental para diferenciar la HP precapilar de la postcapilar

En el 2004, se definió la HP como una PAPm > 25 mmHg en reposo o > 30

mmHg con el esfuerzo físico; en el 2008, el concepto de HP con el ejercicio
fue eliminado, por la variabilidad que había en la respuesta al ejercicio entre
distintas poblaciones.

Se sabe que los pacientes con HP presentan disnea progresiva de esfuerzo y

que es necesaria la pérdida de más del 50% de la microcirculación pulmonar
para que la presión pulmonar aumente.

La clasificación clínica de la HP se basa en categorizar las condiciones clínicas basadas en mecanismos fisiopatológicos similares,
presentación clínica, características hemodinámicas y/o respuesta al tratamiento.

Según las guías europeas de 2015-2, se clasificó la HP en 5 grupos, los cuales se modificaron según Niza en el año 2018
Existen 2 mecanismos fisiopatológicos que causan la hipertensión pulmonar, estos son:

Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Resultado de la reducción en el área de la sección transversal de las arterias pulmonares determinado por la combinación de
diferentes mecanismos patogénicos entre los que se incluyen: vasoconstricción, trombosis, inflamación y remodelación proliferativa
y obstructiva de la pared arterial pulmonar.

El aumento de la presión vascular pulmonar que resulta de la obstrucción vascular daña aun mas el endotelio. Esta lesión va a
activar la coagulación en la superficie a lo que puede ocasionar el empeoramiento de la hipertensión.

Debemos tener en cuenta que la coagulación focal en la superficie endotelial no debe confundirse con la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica, en la que la hipertensión pulmonar es causada por émbolos pulmonares organizados.

Aumento de la presión venosa pulmonar

Es causado por los trastornos que afectan el lado izquierdo del corazón y aumentan la presión de la cámara izquierda, lo que
finalmente conduce a una presión elevada en las venas pulmonares.

La presión venosa pulmonar elevada puede causar daño agudo a la pared alveolo-capilar y edema subsiguiente.
La presión alta y persistente puede eventualmente conducir al engrosamiento irreversible de las paredes de la membrana
alveolo-capilar, disminuyendo la capacidad de difusión pulmonar.

El escenario más común de la HVP es la insuficiencia cardiaca izquierda con fracción de eyección elevada, normalmente en
mujeres mayores con antecedentes de HTA y síndrome metabólico

Gradiente pulmonar >12 mmHg

Dentro de la hipertensión pulmonar secundaria, existen
ciertos parámetros hemodinámicos los cuales nos ayudarán Resistencia vascular pulmonar >= 3 unidades wood
a definir el riesgo de muerte del paciente.
Gradiente pulmonar diastólico >= 7 mmHg

SIGNOS Y SINTOMAS
• Disnea de esfuerzo progresiva y fatiga fácil.
• El malestar torácico atípico y presíncope pueden acompañar a la disnea e indicar una enfermedad más grave. Estos
síntomas se deben principalmente a un gasto cardíaco insuficiente causado por la insuficiencia cardíaca derecha.
• El síndrome de Raynaud ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar
idiopática; la mayoría son mujeres.
• En la enfermedad avanzada, los signos de insuficiencia cardíaca derecha pueden incluir elevación del ventrículo
derecho, segundo ruido cardíaco ampliamente dividido (S2), un componente pulmonar acentuado (P2) de S2, un clic de
eyección pulmonar, un tercer ruido cardíaco ventricular derecho (S3), tricúspide soplo de regurgitación y distensión
de la vena yugular, posiblemente con ondas V.
• Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)
• La congestión hepática y el edema periférico son manifestaciones tardías frecuentes. La auscultación pulmonar suele
ser normal. Los pacientes también pueden tener manifestaciones de trastornos causales o asociados.

ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) puede proporcionar datos indirectos de HP con signos de crecimiento de cavidades derechas:

• eje derecho Un ECG normal no excluye el dx de HP

• rotación horaria
• onda p prominente
• ondas R altas o
• depresión del ST en cavidades derechas.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Los hallazgos típicos son:

• Aumento de tamaño de las arterias pulmonares centrales > 15 mm en mujeres y > 16 mm en hombres,
con/sin amputación de vasos periféricos.
• La dilatación del VD se observa en fases avanzadas con aumento del índice cardiotorácico en la radiografía
postero anterior de tórax y obliteración del espacio claro retroesternal en la radiografía lateral.

ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía transtorácica (ETT) constituye la herramienta fundamental para la detección y el cribado de la HP. Los
principales parámetros ecográficos empleados para valorar la probabilidad de HP son:
• Velocidad pico de regurgitación tricuspídea.
• Parámetros del VD: índice de excentricidad, relación diámetros basales entre ambos ventrículos.
• Parámetros relacionados con la arteria pulmonar: tiempo de aceleración en el tracto de salida
del VD, velocidad de regurgitación pulmonar en diástole precoz, diámetro de la arteria pulmonar.
• Parámetros relacionados con el tamaño y la variabilidad respiratoria de la vena cava inferior.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TAC)

La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen de gran utilidad en la evaluación de la HP, debido a su alta
resolución espacial, buena capacidad de campo de visión y reconstrucción multiplanar. Los hallazgos más característicos
son:

• Aumento de diámetro de la arteria pulmonar (> 3cm) tiene una especificidad del 89% y un VPP del
97% en el diagnóstico de HP; si el punto de corte se incrementa a 3,2 cm la especificidad aumenta
al 93% si bien la sensibilidad disminuye al 47%.
• Relación entre el diámetro de la arteria pulmonar y el de aorta ascendente en el mismo plano axial
≥ 1.
• Relación diámetros arterias/bronquios segmentarios >1 en tres o cuatro lóbulos junto con la dilatación
de la arteria pulmonar tiene una especificidad de casi el 100% en el diagnóstico de HP.

CATETERISMO DE CORAZÓN DERECHO

Necesario para confirmar el diagnóstico de HP, tiene una baja morbimortalidad a pesar de ser una prueba invasiva, permite
medir parámetros diagnósticos (PAPm, PEP y RVP), pronósticos y calcular gradientes que permiten clasificar la HP como
precapilar, poscapilar o pre y poscapilar.

En aquellos casos en que la PEP no se pueda medir, no sea fiable o el resultado sea de difícil interpretación por las
características del enfermo, se recomienda la realización de un cateterismo izquierdo para medir la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo (PTDVI); se considera normal una PTDVI < 15 mmHg.

• Medición de la PAP, haciendo Dx de HTP

• Medición de la PCWP (Presión de enclavamiento capilar pulmonar) , la cual hace Dx diferencial de causas de
HAP de origen izquierdo (PCWP > 15 mmHg) de las causas parenquimatosas o pulmonares (PCWP < 15 mmHg).
• Descubrimientos de cardiopatías congénitas
 • La respuesta vascular funcional a la administración de O2, Óxido nítrico o epoprostenol (de importancia
terapéutica)

Gasometría Pruebas serológicas Polisomnografía

Otras pruebas complementarias

Pruebas de funcionalidad pulmonar Arteriografía

• Ante la sospecha clínica de HP, la prueba inicial que hay que realizar es un
ecocardiograma transtorácico y valorar la probabilidad con los criterios antes
descritos.
• Si la probabilidad es baja se deben considerar diagnósticos alternativos.
• Si la probabilidad es intermedia o alta el siguiente paso es descartar una patología
cardíaca (grupo 2) o respiratoria (grupo 3).
• En caso negativo, la siguiente prueba sería una gammagrafía V/Q para valorar una
posible HPTEC.
• Si existen defectos de perfusión se completará el estudio de probable HPTEC.
• El diagnóstico hemodinámico con CCD se realizará en una unidad experta en HP.
• Si se confirma HAP, se completará el estudio para la identificación del subtipo.

Dado que la HP se presenta inicialmente como disnea de esfuerzo, el diagnóstico diferencial es amplio.

En pacientes que presentan síntomas y signos de insuficiencia del ventrículo derecho (VD) (p. Ej., Edema periférico, dolor torácico de
esfuerzo, síncope de esfuerzo y dolor en el cuadrante superior derecho), el diagnóstico diferencial se vuelve considerablemente más
estrecho:

• Insuficiencia cardíaca del lado izquierdo: la IC sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo son causas conocidas
de edema periférico, dolor en el cuadrante superior derecho debido a congestión hepática y síncope debido a
arritmias o gasto cardíaco insuficiente.

• Enfermedad de las arterias coronarias: la isquemia miocárdica es la causa más común de dolor torácico por
esfuerzo y también puede causar arritmias inducidas por isquemia con síncope de esfuerzo. La enfermedad de
las arterias coronarias se identifica mediante pruebas de esfuerzo y / o cateterismo del corazón izquierdo.

• Enfermedad hepática: las enfermedades hepáticas agudas y crónicas causan edema periférico, se puede detectar
mediante pruebas de función hepática y ecografía del cuadrante superior derecho. La biopsia de hígado es el
estándar de oro, pero rara vez es necesaria.
• Síndrome de Budd-Chiari: el síndrome de Budd-Chiari se refiere a la trombosis de las venas hepáticas y / o de la
vena cava inferior intrahepática o suprahepática. Provoca edema periférico por obstrucción del flujo de salida
venoso y dolor en el cuadrante superior derecho por congestión hepática. El síndrome de Budd-Chiari se puede
identificar mediante ecografía Doppler, CT, resonancia magnética (MRI) o venografía.
Se cree que la vasoconstricción se debe en parte a la actividad mejorada del tromboxano y la endotelina – I (vasoconstrictores) y la
actividad reducida de la prostaciclina y el óxido nítrico (vasodilatadores)

Todas las terapias aprobadas para el tratamiento de la HAP se dirigen a una de tres vías relativamente bien caracterizadas: óxido
nítrico, endotelina y prostaciclina.

ANTAGONISTAS DE CALCIO

• Indicación: pacientes con respuesta positiva a la prueba vasodilatadora realizada durante el cateterismo derecho (descenso
en la presión media de la arteria pulmonar PAPm superior a 10 mmHg, hasta una PAPm < 40 mmHg, sin descenso asociado
del gasto cardíaco, tras la administración de óxido nítrico o epoprostenol).
• Evidencia de beneficio: hipertensión pulmonar idiopática, heredable y secundaria a anorexígenos.
• Administración: diltiazem (dosis máxima: 720 mg/día), nifedipino (dosis máxima: 240 mg/día) o amlodipino (20 mg/día), en
monoterapia y por vía oral.

Revaluar la respuesta clínica y hemodinámica a los 3-6 meses de tratamiento. En caso de que la respuesta no sea satisfactoria,
se recomienda sustituir el tratamiento por vasodilatadores pulmonares específicos.
Efectos secundarios y precauciones de uso: hipotensión, edema periférico. El diltiazem posee efecto cronotrópico negativo (vigilar
bradicardia, bloqueo auriculoventricular).

INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5

a) Sildenafilo: es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), específica de guanosina monofosfato
cíclica.

• Beneficio: HP del grupo 1, en monoterapia o en tratamiento combinado con otros vasodilatadores

pulmonares (excepto riociguat).
• Administración: vía oral, con una dosis máxima de 20 mg/8 h (aunque en la mayoría de estudios la dosis
utilizada ha sido 80 mg/8 h).

Se precisa ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática. Se debe evitar su uso concomitante
con nitratos o dadores de óxido nítrico, en hipotensión; en historia reciente de ACV o IAM y retinitis pigmentosa; en
combinación con inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir), o en neuropatía óptica isquémica
anterior no arterítica.

Efectos secundarios: cefalea, cromatopsia, fotofobia, priapismo, hipotensión.

b) Tadalafilo: es un inhibidor selectivo de la PDE5, con vida media más larga que el sildenafilo.

• Beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS II-IV en monoterapia o en tratamiento
combinado con otros vasodilatadores pulmonares (excepto el riociguat).
• Administración: vía oral, con una dosis máxima de 40 mg/24 h.

Ajuste de dosis: insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática.

Efectos secundarios y precauciones de uso: similares a sildenafilo. Evitar uso concomitante con riociguat, nitratos, dadores
de óxido nítrico o inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride).

ESTIMULADOR DE GUANILATO - CICLASA

Se incluye en este grupo el riociguat.

• Beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS II-IV en monoterapia o en tratamiento
combinado con otros vasodilatadores pulmonares (excepto IPDE5). Hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (HPTEC) inoperable, persistente o recurrente después de tratamiento quirúrgico, en pacientes en
clase funcional de la OMS II-IV.
• Administración: vía oral, con dosis máxima de 2,5 mg/8 h. Se inicia con dosis de 0,5 mg/8 h y se titula
semanalmente a incrementos de 0,5 mg según presión arterial y efectos secundarios hasta dosis máxima
tolerada.

Ajuste de Dosis: insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática. Efectos secundarios y precauciones de uso: síncope,
hipotensión, diarrea, hemoptisis. Evitar su uso combinado con IPDE5 o fármacos dadores de óxido nítrico.

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

a) Bosentán: antagonista de los receptores A y B de endotelina (ET-1).

• Beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS II-IV en monoterapia o en tratamiento
combinado con otros vasodilatadores pulmonares.
• Administración: vía oral, con dosis máxima de 125 mg/12 h.

Dosis: insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática.

Efectos secundarios: hepatotoxicidad, hipotensión, anemia, diarrea, edemas. Vigilar concentraciones plasmáticas de
aminotransferasas una vez al mes.

Interacción con sildenafilo, anticonceptivos orales, inhibidores CYP3A4. Contraindicado si insuficiencia hepática moderada-
grave.

b) Ambrisentán: antagonista selectivo del receptor de endotelina A.

• Evidencia de beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS II-IV en monoterapia o en
tratamiento combinado con otros vasodilatadores pulmonares.
• Régimen de administración: vía oral, con dosis máxima de 10 mg/24 h.

Dosis: insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática.

Efectos secundarios: teratogénesis, hipotensión, anemia, diarrea, edemas. Vigilancia de concentraciones plasmáticas de
aminotransferasas (menos hepatotóxico que el bosentán).

Contraindicaciones: insuficiencia hepática grave, fibrosis pulmonar idiopática.

c) Macitentán: antagonista de los receptores A y B de endotelina.

 • Beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS II-IV en monoterapia o en tratamiento
combinado con otros vasodilatadores pulmonares. HPTEC en pacientes inoperables.
• Administración: vía oral, con dosis máxima de 10 mg/24 h.

Ajuste de Dosis: insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática. Efectos secundarios: hipotensión, anemia, edemas.

PROSTANOIDES

a) Epoprostenol: prostanoide sintético de vida media corta, por lo que es necesaria su administración en perfusión continua
a través de un catéter central. Constituye el tratamiento de elección en pacientes en clase funcional IV de la OMS. Existe
una forma farmacéutica termoestable, que se encuentra disponible en España.

• Beneficio: HP grupo 1 y en HPTEC (hipertensión pulmonar tromboembólica crónicano) operable, en

pacientes en clase funcional de la OMS III-IV.
• Administración: vía intravenosa, con dosis inicial de 1-2 ng/kg/min, titulando en función de efectos
secundarios hasta 20-40 ng/kg/min.

Precauciones: aumenta riesgo de hemorragia con anticoagulantes, AINE, otros fármacos que afecten la agregación
plaquetaria. Aumento de la concentración de digoxina.

• Cuidado local del catéter central (evitar infección, obstrucción de la vía, mal funcionamiento de la bomba).
• Evitar la interrupción brusca de la perfusión de epoprostenol por riesgo de crisis por descompensación de la
HP (incluso muerte).

Efectos secundarios: trombocitopenia, hemorragia, cefalea, dolor mandibular, hipotensión, rubor facial, náuseas, vómitos,
diarrea.

b) Treprostinil: análogo estable de la prostaciclina PGI2 con una vida media plasmática más larga que el epoprostenol, que
permite su administración subcutánea a través de un sistema de perfusión continua.

• Beneficio: HP grupo 1 en pacientes con clase funcional de la OMS III.

• Administración: vía intravenosa, con dosis inicial de 1-2 ng/kg/min, titulando en función de efectos
secundarios hasta 20-80 ng/kg/min.

Precauciones: aumenta el riesgo de hemorragia con anticoagulantes, AINE, otros fármacos que afectan la agregación
plaquetaria. Aumento de la concentración de digoxina.

Efectos secundarios: complicaciones locales de la zona de punción (infecciones, inflamación local, hematoma),
trombocitopenia, hemorragia, cefalea, dolor mandibular, hipotensión, rubor facial, náuseas, vómitos, diarrea.

c) Iloprost: análogo de prostaciclina PGI2, estable a temperatura ambiente. Suele administrarse por vía inhalada, aunque su
administración intravenosa es igual de efectiva.

• Evidencia de beneficio: HP grupo 1 y HPTEC no operable, en pacientes con clase funcional de la OMS III.
• Régimen de administración: inhalación por nebulizador, administrar 2,5 o 5 μg de iloprost por sesión,
repartida entre 6-9 sesiones/día.
Efectos secundarios: trombocitopenia, hemorragia, cefalea, dolor mandibular, hipotensión, rubor facial, náuseas, vómitos,
diarrea.

d) Selexipag: agonista selectivo del receptor IP disponible por vía oral.

• Beneficio: HP grupo 1 en pacientes (asociado a tratamiento con antagonistas de los receptores de

endotelina o IPDE5).
• Administración: vía oral, con dosis inicial de 200 μg/12 h.

Titular la dosis en incrementos de 200 μg, administrados dos veces al día, generalmente con intervalos de una semana,
hasta 1.600 μg/12 h o hasta dosis máxima tolerada.

Efectos secundarios: trombocitopenia, hemorragia, cefalea, dolor mandibular, hipotensión, rubor facial, náuseas, vómitos,
diarrea, mialgias.

Resulta prioritario realizar una estimación pronóstica individualizada del diagnóstico con el objetivo final de mantener al
paciente en situación de bajo riesgo.

Para ello, las guías ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la HP proponen una escala de valoración pronóstica
con criterios clínicos, hemodinámicos, de imagen y analíticos.

Esta escala permite clasificar la situación del paciente en riesgo bajo (mortalidad al año < 5%), intermedio (mortalidad al
año entre 5-10%) y alto (mortalidad al año > 10%).