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Formulario único de solicitudes prestacionales

Distribución gratuita prohibida su venta
Importante:
 Antes de iniciar el diligenciamiento consulte las instrucciones que se encuentran en la última hoja, recuerde que debe registrar toda la
información solicitada.
 El formulario puede diligenciarse desde el computador o a mano, en letra legible. No se admiten tachones ni enmendaduras.
 Utilice únicamente el espacio proporcionado para diligenciar la información.
 Fecha de diligenciamiento

2021-02-17
AAAA/MM/DD
Tipo de solicitud realizada por el titular y/o titular fallecido

Pensión vejez y/o jubilación Pensión sanción ✔ Indemnización sustitutiva vejez Auxilio funerario
Pensión invalidez Pensión convencional Indemnización sustitutiva invalidez Designación en vida
Pensión de sobrevivientes Sustitución provisional Indemnización sustitutiva sobrevivientes
Pensión gracia Pago único a herederos Reliquidación
Administradora, entidad liquidada o fondo: FOPEP
Entidad en la que laboró: Tiempo de servicio:
Entidad 1 MINISTERIO DE EDU. NACIONAL Año de inicio JULIO 08 1991 Año terminación MARZO 1996
Entidad 2 GOBERNACION DE CUNDINAMARCA Año de inicio ABRIL 1996 Año terminación DICIEMBRE 2004
Observación adicional
TODO ESTE TIEMPO LABORE EN EL COLEGIO EMILIO CIFUENTES DE FACATATIVA
I. Información personal del titular del derecho
Tipo de documento Número de documento
Autoriza notificación del acto administrativo por medio electrónico Si No
CC CE TI PA 5625522
Primer apellido Segundo apellido
FLOREZ GARCIA
Primer nombre Segundo nombre
ALVARO
Dirección de correspondencia
CARRERA 13 No. 27-26
Barrio Ciudad / Municipio Departamento
OSCAR MARTINEZ SALAZAR CHARALA SANTANDER
Teléfono fijo Celular 1 Celular 2
3227456964 3115953166
Correo(s) electrónicos(s)
nahela.0509@gmail.com
II. Información personal del solicitante
Autoriza notificación del acto Tipo de solicitante:
No
administrativo por medio electrónico Si Apoderado Representante legal Curador, guardador o tutor Beneficiario Autorizado
Tipo de documento Número de documento Número tarjeta profesional Fec. Exped. Tarjeta profesional
CC CE TI PA AAAA/MM/DD
Primer apellido Segundo apellido

Primer nombre Segundo nombre

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)
 Información personal del solicitante 2
Autoriza notificación del acto Tipo de solicitante:
No
administrativo por medio electrónico Si Apoderado Representante legal Curador, guardador o tutor Beneficiario Autorizado
Tipo de documento Número de documento Número tarjeta profesional Fec. Exped. Tarjeta profesional
CC CE TI PA AAAA/MM/DD
Primer apellido Segundo apellido

Primer nombre Segundo nombre

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

III. Información del beneficiario del titular del derecho 1

Autoriza notificación del acto administrativo Tipo de documento Número de documento
por medio electrónico Si No CC CE TI PA RC NU

Primer apellido Segundo apellido Parentesco

Hijos Hijos estudiantes18-25 años Hijo inválido

Primer nombre Segundo nombre Padres Hijos menores % Invalidez

Cónyuge Compañero Otro

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

Información del beneficiario del titular del derecho 2

Autoriza notificación del acto administrativo Tipo de documento Número de documento
por medio electrónico Si No CC CE TI PA RC NU

Primer apellido Segundo apellido Parentesco

Hijos Hijos estudiantes18-25 años Hijo inválido

Primer nombre Segundo nombre Padres Hijos menores % Invalidez

Cónyuge Compañero Otro

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

1. AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, VERIFICACIÓN, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN. El ciudadano acepta y autoriza de manera expresa e irrevocable a La Unidad Administrativa Especial de Gestión
Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - UGPP, incluyendo a terceros con quienes ésta tiene suscritos convenios con tal propósito, para la recolección y tratamiento de datos de carácter personal y
reservado relacionados con la prestación, gestión, administración, personalización, actualización y mejora de los trámites, bienes y servicios de la UGPP, así como la consulta, búsqueda, verificación, recolección y uso
cuando se requiera, directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos en aquellas entidades privadas y públicas que tengan información del ciudadano para realizar los trámites que se refieran a
las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del Sistema general de la Seguridad Social administrados por la UGPP. Para gestionar su derecho de consulta, actualización, rectificación y/o eliminación
como titular de la información comuníquese con nuestra línea gratuita nacional 01 8000 423 423, línea fija en Bogotá 492 6090 o presencialmente en nuestros puntos de atención al ciudadano. En caso de requerir
ampliar esta información consulte la política de tratamiento de datos personales publicada en www.ugpp.gov.co en el enlace política de tratamiento y uso de datos personales.
 Información del beneficiario del titular del derecho 3
Autoriza notificación del acto administrativo Tipo de documento Número de documento
por medio electrónico Si No CC CE TI PA RC NU

Primer apellido Segundo apellido Parentesco

Hijos Hijos estudiantes18-25 años Hijo inválido

Primer nombre Segundo nombre Padres Hijos menores % Invalidez

Cónyuge Compañero Otro

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

Información del beneficiario del titular del derecho 4

Autoriza notificación del acto administrativo Tipo de documento Número de documento
por medio electrónico Si No CC CE TI PA RC NU

Primer apellido Segundo apellido Parentesco

Hijos Hijos estudiantes18-25 años Hijo inválido

Primer nombre Segundo nombre Padres Hijos menores % Invalidez

Cónyuge Compañero Otro

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

Información del beneficiario del titular del derecho 5

Autoriza notificación del acto administrativo Tipo de documento Número de documento
por medio electrónico Si No CC CE TI PA RC NU

Primer apellido Segundo apellido Parentesco

Hijos Hijos estudiantes18-25 años Hijo inválido

Primer nombre Segundo nombre Padres Hijos menores % Invalidez

Cónyuge Compañero Otro

Dirección de correspondencia

Barrio Ciudad / Municipio Departamento

Teléfono fijo Celular 1 Celular 2

Correo(s) electrónicos(s)

IV. Autorización de envío de información a través de medios electrónicos

Autorizo a La Unidad para enviar información del trámite de la solicitud prestacional, información Mensajes de texto SMS Correo electrónico
general de la entidad a través de mensajes de texto y/o correo electrónico Si No Si No

Términos y reglas del envío de información a través de mensajes de texto por medios electrónicos: el servicio de mensajes de datos por medio electrónico está concebido para agilizar y
optimizar el contacto con los usuarios. La Unidad se encargará del envío de información institucional relevante así como la relacionada con asuntos importantes de su trámite. El usuario,
acepta de manera expresa recibir información a través de mensajes de texto o cualquier medio electrónico, por lo cual se har á responsable del uso adecuado y manejo de sus claves.
La información le será remitida a los números celulares y al correo electrónico que se encuentran registrados en el presente formulario.

ESPACIO PARA SELLO DE

___________________________________ ___________________________________
No. de documento de identidad
RADICADO
FIRMA DEL SOLICITANTE
 Instrucciones de diligenciamiento formulario único de solicitudes prestacionales
A continuación se relaciona y describe cada uno de los campos del formulario para guiar su correcto diligenciamiento

Fecha diligenciamiento: escriba o selecciones los Observación adicional: este campo deberá ser aparece en el documento de identidad del tipo de
números la fecha en la que tramita el formulario diligenciado, cuando el titular haya laborado en solicitante. Dirección de correspondencia: escriba la
(AAAA/MM/DD). Tipo de solicitud: marque o más de dos entidades, en donde relacionará el dirección donde desea recibir correspondencia
seleccione con una (X) el tipo de solicitud que va a nombre de la entidades empleadoras y los tiempos postal. Ciudad: escriba la ciudad de la dirección de
realizar Pensión vejez y/o jubilación: prestación de servicios, indicando la fecha de inicio y fecha la correspondencia. Departamento: escriba el
que se reconoce al causante, cuando ha alcanzado final, en las condiciones antes mencionadas. departamento de la dirección de la
la edad y el tiempo mínimo requerido por la ley o la I. Información personal titular del derecho (causante: correspondencia.
convención colectiva. Pensión invalidez: prestación los datos contenidos en esta sección corresponden a Teléfono fijo: escriba el número de teléfono fijo de
que se reconoce al causante que ha sido declarado quien origina u originó el derecho de la prestación contacto. Celular 1 y 2: escriba los números de
inválido con una pérdida de capacidad laboral económica y que reúne los requisitos para obtener teléfono móvil de contacto del causante. Correo
igual o superior al 50% por riesgo común y que el reconocimiento de una prestación económica. electrónico: escriba la dirección de correo
cumple con el número de semanas mínimas Tipo de documento: marque con una (X) el tipo de electrónico a donde desea recibir información del
exigidas. Pensión sobreviviente: prestación que se documento de la identificación personal del trámite de la solicitud y autoriza a La Unidad a
reconoce a los beneficiarios cuando fallece el causante CC = cédula de ciudadanía; CE = cédula realizar la notificación de actos Administrativos
pensionado o afiliado. Pensión gracia: prestación de extranjería; TI = tarjeta de identidad; PA = través de correo electrónico.
reconocida a los docentes oficiales que cumplan los Pasaporte. III. Información del beneficiario del titular del
50 años de edad y 20 años de servicio en docencia No. Documento de identidad: escriba el número de derecho: serán las personas que tengan la calidad
del orden municipal, departamental, distrital o documento de identificación del causante. Primer de beneficiarios al momento de la presentación del
nacionalizados. Sustitución provisional: prestación apellido, segundo apellido, primer nombre, segundo formulario único de solicitudes prestacionales.
que se reconoce en caso del fallecimiento del nombre: diligencie como aparece en el documento Marque con una (X) si autoriza o no a La Unidad
pensionado, de manera provisional, a quienes él de identidad del tipo del causante. Dirección de para realizar la notificación de actos Administrativos
señaló en vida como sus beneficiarios. Pago único correspondencia: escriba la dirección donde el a través de correo electrónico. Tipo documento:
herederos: reconocimiento y pago por una sola vez, causante desea recibir correspondencia postal. marque con una (X) el tipo de documento de la
de las mesadas causadas y no cobradas por el Ciudad: escriba la ciudad de la dirección de la identificación personal del causante. CC = cédula
pensionado al momento de su fallecimiento, las correspondencia. Departamento: escriba el de ciudadanía; CE = cédula de extranjería; TI =
cuales se reconocerán a los herederos según el departamento de la dirección de la tarjeta de identidad; PA = pasaporte; RC= registro
orden establecido por la Ley. Indemnización correspondencia. Teléfono fijo: escriba el número de civil de nacimiento; NU=número único de
sustitutiva vejez: prestación económica que se teléfono fijo de contacto. Celular 1 y 2: escriba los identificación personal (NUIP). No. Documento de
reconoce al causante como pago único, que números de teléfono móvil de contacto del causante. identidad: escriba el número de documento de
habiendo cumplido la edad para obtener la pensión Correo electrónico: escriba la dirección de correo identificación. Primer apellido, segundo apellido,
de vejez no cotizó el mínimo de semanas exigidas, electrónico a donde desea recibir información del primer nombre, segundo nombre: diligencie como
y declara su imposibilidad de continuar cotizando. trámite de la solicitud. aparece en el documento de identidad del
Indemnización sustitutiva invalidez: prestación II. Información personal del solicitante beneficiario. Parentesco: seleccione el parentesco
económica que se reconoce al causante como pago Los datos contenidos en esta sección corresponden a que lo acredita como beneficiario del causante y/o
único a las personas que han sido calificadas como quien obra en representación de otra persona. Tipo titular del derecho. Inválido: marque con una (X) si
inválidos, por tener un porcentaje de pérdida de de solicitante: marque con una (X) la calidad que lo el beneficiario ha sido declarado inválido.
capacidad laboral igual o superior al 50%, pero acredita para presentar la solicitud. Apoderado: %Invalidez: si la casilla inválido está marcada con
que no cumplen con las semanas mínimas abogado designado para actuar en nombre y una (X) escriba el porcentaje de invalidez que le
requeridas para acceder a la pensión de invalidez. representación del causante o los beneficiarios. otorgó la junta de invalidez o la entidad que lo
Indemnización sustitutiva sobrevivencia: prestación Representante legal: persona delegada para actuar calificó. Dirección de correspondencia: en el mismo
económica que se reconoce a los miembros del en nombre de otra persona natural o jurídica. (No orden que diligenció los datos de los beneficiarios
grupo familiar del afiliado como pago único, que al requiere ser abogado). Curador, guardador o tutor: escriba la dirección postal correspondiente a cada
momento de su muerte no reunió los requisitos persona natural encargada de representar a los beneficiario. Ciudad: escriba el nombre de la
exigidos para la pensión de sobrevivientes. menores e incapacitados declarados interdictos ciudad correspondiente a cada dirección postal
Reliquidación pensión: es una nueva liquidación de Beneficiario: miembro del grupo familiar del registrada. Departamento: escriba el departamento
la prestación económica por pruebas allegadas por causante que conforme a las normas legales o de la dirección de correspondencia. Teléfono fijo:
el causante o los beneficiarios. Auxilio funerario: convencionales, solicita el reconocimiento y pago de escriba el número fijo de contacto por cada
prestación económica que se le reconoce a la la pensión de sobrevivientes o una sustitución beneficiario. Celular 1 y 2: escriba los números de
persona que compruebe haber sufragado los gastos provisional. Autorizado: persona delegada por el teléfono móvil de contacto del causante. Correo
fúnebres de un afiliado o pensionado. solicitante para realizar un trámite especifico que no electrónico: escriba la dirección de correo
Entidad en la que laboró: corresponde al nombre requiera poder especial. Tipo de documento: electrónico a donde desea recibir información del
de la entidad en donde prestó sus servicios marque con una (X) el tipo de documento de la trámite de la solicitud.
personales. Si laboró en una entidad, se debe identificación personal CC = cédula de ciudadanía; IV. Autorización de envío de información a través
diligenciar el campo Entidad 1 indicando el nombre CE = cédula de extranjería TI = tarjeta de identidad; de medios electrónicos
de la entidad empleadora. Si laboró en 2 entidades PA = pasaporte. No. Documento de identidad: Marque con una (X) si autoriza o no a La Unidad
diligencie los campos Entidad 1 y Entidad 2 escriba el número de documento de identificación. para enviar información del trámite de la solicitud
respectivamente. No. Tarjeta profesional: escriba el número de la prestacional o información en general de la entidad
Tiempo de servicio: corresponde al periodo en que tarjeta profesional. Campo exclusivo de a través de mensajes de texto o correo electrónico.
prestó sus servicios personales en la entidad diligenciamiento si el tipo de solicitante es Firma del solicitante: firma de la persona que
empleadora. En el campo año inicio debe apoderado. Fecha expedición tarjeta profesional: realiza la solicitud. No. Documento de identidad:
relacionar el año en el que empezó sus labores, y escriba o seleccione los números la fecha de escriba el número de documento de identidad del
en el año terminación debe indicar el año en el que expedición de la tarjeta profesional solicitante. Espacio para sello de radicado: este
culminó sus servicios para la entidad. Estos campos (AAAA/MM/DD). Campo exclusivo de espacio es de uso exclusivo de la entidad que recibe
deberán ser diligenciados, si trabajó para una o diligenciamiento si el tipo de solicitante es un el formulario diligenciado.
dos entidades. apoderado. Primer apellido, segundo apellido,
primer nombre, segundo nombre: diligencie como