FISIOTERAPIA EN EL

ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR :

HEMIPARESIA

Daniel Camino.
Terapeuta Físico.
Terapeuta en neurodesarrollo NDT.
Experto en Fisioterapia Pediátrica y
Estimulación Temprana.
Introducción.
Engloba el conjunto de manifestaciones clínicas neurológicas, generalmente focales,
transitorias o permanentes, de instauración aguda o subaguda, debidas a una alteración
vascular intracraneal o extracraneal, arterial o venosa, cardiológica o hematológica.
el término ictus se usa como sinónimo de ACV. La definición de ictus según la Organización
Mundial de la Salud es:

Signo clínico de trastorno focal en el funcionamiento cerebral de

rápida aparición, con un supuesto origen vascular y una duración
superior a las 24 horas (Stokes, 2006).
 Si la duración de la
sintomatología es inferior a las
24 horas, entonces se denomina
“accidente isquémico
transitorio” (AIT ).
Tipos de accidente cerebrovascular.
Los efectos del ictus quedan determinados por la afectación anatómica del cerebro
independientemente de su causa.
Ictus isquémico: supone el 80% de todos los ictus, suele producirse por la obstrucción de
una de las principales arterias cerebrales.
Ictus hemorrágico: de comienzo espectacular con cefalea intensa, vómitos y pérdida de
conciencia, se produce por la rotura de un vaso cerebral lo que ocasiona un infarto lacunar,
hemorragia y edema por extravasación de líquido.
Alteraciones más frecuentes tras sufrir un
ICTUS

La secuela más frecuente del ACV es la hemiplejia o hemiparesia, contralateral al hemisferio

cerebral lesionado debido a que la musculatura de ese hemicuerpo no está totalmente
paralizada, sino que hay falta de control motor, cada vez es más frecuente utilizar el término
hemiparesia en detrimento de hemiplejía.
La función motora severa en ambos lados del cuerpo. El equilibrio y la coordinación no
serán los mismos. La percepción sensorial y la orientación espacial se Irán deteriorando a
largo plazo y, con frecuencia, con efectos desastrosos.
las alteraciones en la memoria, perturbaciones cognitivas y de comportamiento supondrán
asiduamente el mayor reto de la reeducación (Davies, 2002).
Es interesante resaltar que las alteraciones no se presentan en todos los pacientes con la
misma intensidad, debido a que dependen en gran medida del hemisferio cerebral afectado
y, dentro de éste, de la localización y extensión de la lesión.
En general, las alteraciones más habituales son las que afectan al tono, al control motor y a la
sensibilidad.
Alteración del tono.
La musculatura del hemicuerpo afecto pasa por un período de hipotonía durante la fase
aguda. En cuestión de días, a medida que tiene lugar la recuperación del control motor, es
frecuente evidenciar un tono de carácter mixto para posteriormente pasar a la fase de
hipertonía y con cambios en las partes blandas (Carr y Shepherd, 2004)
Alteración del control motor
El sistema nervioso central tiene la capacidad de solicitar la contracción de las unidades
motoras y regular la intensidad de trabajo de los diferentes grupos musculares modificando
adecuadamente el número de unidades motoras y la frecuencia de sus descargas. esta
capacidad depende de las proyecciones descendentes y de las propiedades de las unidades
motoras.
En este caso, al producirse una lesión a nivel de la neurona motora superior, la elaboración
de la acción motora se ve afectada debido a la interpretación inadecuada y posterior
respuesta motora de las referencias recibidas así como de los numerosos sistemas
descendentes, lo que conlleva una alteración cualitativa y cuantitativa de la funcionalidad (
Carr y Shepherd, 2004).
Alteración de la sensibilidad.
Se puede encontrar alterada la sensibilidad superficial, que puede estar:
❖ Disminuida (hipoestesia).
❖ Abolida(anestesia ).
❖ Aumentada (hiperestesia).
Además, es frecuente la alteración de la sensibilidad profunda, también denominada
propioceptiva, que se presenta generalmente disminuida.
Otras alteraciones
El paciente puede cursar con:
❖ Alteraciones del lenguaje: afasia o disartria.
❖ Alteraciones visuales: la más frecuente es la hemianopsia.
❖ Alteraciones de la deglución: como disfagia.
❖ Alteraciones neuropsicológicas: apraxia, agnosia, anosognosia, trastornos de orientación
espacial y temporal, Heminegligencia, Cambios emocionales, etcétera.
❖ Alteraciones de los reflejos
 Procedimiento terapéutico durante la fase
aguda
Pérdida de conciencia en un primer momento.
Período de confusión a partir del cual se produce un retorno gradual de las distintas
funciones.
Esta fase aguda se identifica con el momento más próximo a la lesión, en la que el paciente
suele permanecer encamado durante un período de tiempo que puede variar desde unas
horas hasta meses.
Primera intervención del fisioterapeuta
Objetivos de los cuidados posturales:
❑ Evitar la alineación incorrecta del tronco y extremidades, retrasando en la medida de lo
posible la aparición de patrones patológicos.
❑ Prevenir la aparición de úlceras de presión debido a apoyos prolongados.
❑ Prevenir problemas venosos.
❑ Evitar la aparición de dolor en el hombro debido a apoyos incorrectos a nivel de la
articulación glenohumeral
Tratamiento postural en decúbito supino
Se colocan dos almohadas en sentido diagonal abarcando ambos hombros y cruzándose bajo
la cabeza, dejando la parte superior del tronco ligeramente flexionada respecto al resto del
cuerpo.
El hombro debe quedar alineado en rotación externa sobre la almohada en que descansa, el
codo en extensión y el antebrazo en posición neutra con la mano y los dedos libres.
Es importante mantener la alineación de los miembros inferiores, sobre todo en el lado más
afecto, dándole soporte a nivel de la cadera y evitando que el miembro inferior se dirija en
bloque hacia una rotación externa exagerada.
Utilizamos una toalla enrollada desde el trocánter hasta el hueco poplíteo, evitando que la
rodilla quede más elevada que la cadera.
Al nivel del tobillo se puede colocar una almohada en la planta del pie para evitar que caiga
por el efecto de la gravedad hacia flexión plantar y sobre todo es muy importante no colocar
peso con sábanas o mantas que ayudan a dirigirle esa posición de flexión plantar.
Tratamiento postural en decúbito lateral
sobre el lado más afectado
El tronco se coloca en extensión, próximo a las barras protectoras de la cama. El miembro
inferior en apoyo debe mantenerse con extensión de cadera y la rodilla en situación fisiológica
de 3-5 grados de flexión. El miembro inferior menos afectado se coloca por delante del más
afectado y descansa sobre una almohada que abarque desde la rodilla hasta el pie.
A nivel de la cintura escapular en cuanto al hombro más afecto, es necesario dirigir la escápula
hacia báscula externa, para evitar que el peso de la parte superior del tronco recaiga sobre la
articulación glenohumeral provocando dolor.
Para posicionar la cintura escapular nunca se debe traccionar del húmero, dado que puede
contribuir a provocar subluxación humeral.
El fisioterapeuta debe introducir sus manos para abarcar la escápula y posicionarla
correctamente, reduciendo así el riesgo de sufrir dolor de hombro.
El miembro superior afectado queda en flexión de hombro no superior a 90º, orientado hacia la
rotación externa del hombro, ex tensión a nivel del codo y posición neutra a nivel del antebrazo
y la mano, quedando todo el dorso de la mano apoyado. la cabeza se coloca un poco más
elevada que en decúbito supino para mantener la alineación de la columna vertebral.
Tratamiento postural en decúbito lateral
sobre el lado menos afectado.
El miembro inferior menos afectado se posicionen extensión de cadera, con la rodilla
relajada, mientras que el miembro inferior afectado se coloca por delante, descansando
sobre una almohada lo suficientemente para evitar la tendencia de la cadera hacia la
abducción o aducción.
El pie debe quedar reposando sobre la almohada tanto como sea posible.
EL miembro superior más afectado se coloca en un surco creado al introducir dos almohadas
dentro de una misma funda, y se apoya desde el hueco de la axila el extremo de los dedos
de la mano, posicionando la escápula en bascula externa, el hombro en posición neutra de
rotación, con flexión no superior a 90º.
El codo en extensión, el antebrazo en posición neutra y la mano en ligera flexión dorsal con
los dedos libres.
 Estimulación propioceptiva y sensorial del
hemicuerpo más afectado.
Tan pronto como la situación general del paciente lo permita empezar a trabajar de forma
activa, solicitando movimiento y actividad de acuerdo al potencial que presente.
En ese sentido es importante priorizar el trabajo que genere estabilidad, sobre todo a nivel
de las grandes cinturas, previamente a la solicitud de movimiento selectivo a nivel de los
miembros tanto superiores como inferiores, favoreciendo de esta forma que los patrones de
movimiento sean lo más normalizados posible.
 Procedimiento terapéutico durante la fase
subaguda
La fase subaguda comienza una vez el paciente está estabilizado, dura aproximadamente 6 meses
y es fundamental en la evolución del enfermo, dado que es durante estos meses cuando se
produce el máximo grado de recuperación funcional.
Es posible que durante esta fase empieza a instaurarse cierto grado de hipertonía en algunos
grupos musculares, mientras que en otros predomina la hipotonía.
Este desequilibrio entre grupos musculares da lugar a la aparición de patrones patológicos de
movimiento, que pueden ser de predominio flexor o de predominio extensor.
A medida que sea posible, se trabajará en posiciones más exigentes tales como sedestación
o bipedestación.
El hecho de ser más exigentes se debe simplemente a que en ellas del paciente, al tener
menor superficie de apoyo está sometido a mayor acción de la gravedad, lo que demanda
mayor reclutamiento motor, y por ello más control, tanto excitatorio como inhibitorio, por
parte del SNC.
Para el abordaje se pueden utilizar diferentes técnicas:
• Técnicas de movilización específica de la musculatura:
Fundamentalmente en grupos musculares que presentan hipertonía, que en algunos casos
más graves o más crónicos pueden mostraría cambios biomecánicos tales como una
disminución de sarcómeros.
Esta movilización permitirá al paciente realizar una modulación del tono más adecuada a la
actividad que se le solicite posteriormente.
• Técnicas de facilitación de movimiento:
Se usan estas técnicas según el concepto bobath para favorecer el proceso De aprendizaje
motor.
Se puede realizar activando la musculatura mediante estímulos muy específicos y dirigiendo
y aportando la ayuda necesaria para que el paciente pueda iniciar o continuar un patrón de
movimiento, y se puede llevar a cabo en las diferentes posturas o transferencias.
Movilización Neuromeníngea
sobre todo en aquellos pacientes que presentan grupos musculares con hipertonía, el
sistema nervioso pierde movilidad dado que el aumento de tensión en la musculatura limita
considerablemente la capacidad del sistema nervioso de reacomodarse a las diferentes
posturas y movimientos (Rothwell, 1994).
Ejercicio terapéutico cognitivo
Según la teoría neuro cognitiva el movimiento se considera como un medio para conocer el
entorno dado que el paciente no aprende a moverse moviéndose, sino percibiendo y para
ello es imprescindible la atención prestada por el paciente, pues sin ella No es posible llevar
a cabo un aprendizaje.
Es muy importante plantear ejercicios de modalidad y grado adecuados a los déficits y
necesidades del paciente, seleccionando cuidadosamente los subsidios a utilizar según la
modalidad sensorial más afectada y con un grado de dificultad adaptado a su estado
cognitivo.
Reaprendizaje motor orientado a tareas
Se basa en el principio de “Uno aprende aquello que practica”, Es decir, el paciente debe ser
muy activo .
Mas centrado en la adquisición de habilidades de la vida diaria y en la capacidad de
realizarlas De distinta forma adaptándolas a las demandas ambientales.
Por ejemplo, Alcanzar un objeto dependerá de la postura del paciente, del equilibrio
postural, de la distancia y posición del objeto, de la presencia de obstáculos, etc.
Durante esta etapa subaguda se trabajará modificando continuamente la postura, tanto en
sede estación como en decúbito y bipedestación, solicitando mayor adaptación del sistema
nervioso. Además es necesario preparar al paciente para la marcha, ya sea la marcha como
tal o como un medio para poder realizar la actividad funcional planificada.
se puede continuar utilizando los cuidados posturales, sobre todo durante los periodos de
descanso del paciente o bien durante el entrenamiento para favorecer una alineación
correcta como posición de partida.

Es importante recordar que las actividades

propuestas al paciente le resulten
significativas, para así facilitar su
motivación y que pueda mantener la
atención.
De esta forma será más activo el proceso
de reestructuración del sistema nervioso