Psicoterapia Psicodinámica en La Práctica Clínica

EXAMEN DE PSICOTERAPIAS
CARRERA DE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA INFANTOJUVENIL

AGOSTO 2020
Tema I: Psicoterapia individual psicodinámica. El uso del juego.
En su libro “Realidad y juego”, Winnicott establece una importante diferencia entre el

“juego” (y la interpretación de su contenido al modo Kleiniano) y la actividad misma del
“jugar” como terapia. Nos dice:
La psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la
del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas. Si este último no
sabe jugar, no está capacitado para la tarea. El corolario de ello es que cuando el
juego no es posible, la labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente de un estado
en que no puede jugar a uno en que le es posible hacerlo. Lo universal es el juego, y
corresponde a la salud: facilita el crecimiento y por lo tanto esta última; conduce a
relaciones de grupo; puede ser una forma de comunicación en psicoterapia y, por
último, el psicoanálisis se ha convertido en una forma muy especializada de juego al
servicio de la comunicación consigo mismo y con los demás. El juego empieza en un
espacio potencial que existe entre la madre y el hijo. Surge en la intimidad, en una
relación que se percibe como digna de confianza. Para ser tal, es forzoso que la
relación tenga por motivo el amor de la madre y no formaciones de reacción. Es bueno
recordar siempre que el juego es por sí mismo una terapia. Conseguir que los chicos
jueguen es ya una psicoterapia de aplicación inmediata y universal. El rasgo esencial
de mi comunicación es el siguiente: el juego es una experiencia siempre creadora, y
es una experiencia en el continuo espacio-tiempo, una forma básica de vida. El
momento importante es aquel en el cual el niño se sorprende a sí mismo. Lo
importante no es el momento de mi inteligente interpretación. La interpretación fuera
de la madurez del material es adoctrinamiento, y produce acatamiento. Un corolario es
el de que la resistencia surge de la interpretación ofrecida fuera de la zona de
superposición entre el paciente y el analista que juegan juntos. Cuando aquel carece
de capacidad para jugar, la interpretación es inútil o provoca confusión. Ese juego
tiene que ser espontáneo, no de acatamiento o aquiescencia, si se desea avanzar en
la psicoterapia.
Es muy importante identificar en el juego del niño características ligadas a la salud y a

la patología, para poder intervenir sobre ello.
Características del juego ligadas a la salud: iniciativa, capacidad creadora, desarrollo
de una secuencia, espontaneidad, alegría, placer motriz (arrojar, dominar),
destructividad alegre (construir a partir del deseo de construir que emergería gracias a
que tiene la posibilidad de destruir), hacer trampa (hacer trampa es la manera de
reconocer una legalidad, porque si no reconozco una legalidad no hay trampa posible.
Las reglas se hacen jugando)
Características del juego ligadas a lo patológico: compulsividad, rigidez, pobreza,

invariabilidad, inhibición, uso con fines defensivos (evitar situaciones de angustia),
destruir por destruir (transgresión), excesiva minuciosidad y detallismo y falta de
desarrollo, dificultad para terminar el juego, pasaje rápido de una actividad a otra sin
elaborar un juego propiamente dicho.
Caso clínico
Se trata de F., un niño de 10 años que es derivado para una interconsulta con
psiquiatría por presentar “conductas antisociales”: reiteradas fugas del hogar y de la
escuela, robos, agresividad hacia terceros. De la entrevista con la madre, surge una
historia de disfunción familiar importante: violencia y delincuencia por parte del padre
(actualmente separados y él preso) y rechazo de la madre hacia el niño desde edades
muy tempranas (reconocido por ella misma). Establece una clara diferencia entre F. y
sus hermanos (C. de 8 años y E. de 5), a F lo ve “igual al padre”.
Durante un primer tiempo (primeras 4-6 consultas), el niño se muestra bastante
inquieto y ansioso en su juego. Explora todo el consultorio (cajas de juguetes,
armarios, canastos) y pasa rápidamente de una actividad a otra sin poder elaborar una
secuencia. En los juegos reglados se observa dificultad para esperar su turno
(mientras espera busca otra cosa para entretenerse e increpa a mi compañero para
que se apure) y transgresión de las reglas.
Posteriormente, la inquietud va disminuyendo y puede armar algunas breves escenas
lúdicas. Además, comienza a expresar su agresividad a través del juego de una forma
más saludable (guerra con pelotitas, lucha con bloques de gomaespuma, etc.).
También aparecen juegos de esconderse (en un armario, en una caja), permanecer
allí en silencio durante algunos minutos y salir luego para continuar jugando. Todavía
tiene dificultades para concluir las consultas (siempre quiere quedarse un rato más y
pide llevarse cosas)
Luego de algunos meses acompañando este proceso, y durante los cuales el niño
presenta importante mejoría de sus síntomas, comienzan a observarse en el juego
características más ligadas a la salud: mayor espontaneidad, placer motriz (jugamos al
fútbol y progresivamente deja de mostrarse competitivo para empezar a disfrutar
realmente del juego) y sobre todo alegría (con frecuencia “payasea” y se ríe cuando
comete alguna torpeza).
Para concluir, cito una reflexión final de Winnicott del mismo libro: “Mi descripción
equivale a un ruego a todos los terapeutas, de que permitan que el paciente exhiba su
capacidad de jugar, es decir, de mostrarse creador, en el trabajo analítico. Esa
creatividad puede ser robada con suma facilidad por el terapeuta que sabe demasiado.
Por supuesto, en realidad no importa cuánto sabe este, siempre que pueda ocultar sus
conocimientos o abstenerse de divulgarlos.”
Tema II: Terapia de familia. Modelo psicoanalítico
Siguiendo a Alba Flesler podemos dividir a los padres en:
—Padres que buscan saber, es decir que se preguntan acerca del síntoma del niño,
intentan encontrar una explicación.
—Padres que demandan se les restituya el niño ideal, deseado. No buscan saber.
—Padres que no se preguntan, ni demandan, sino que los mandan. Vienen para
cumplir el pedido de quienes los mandan, por lo general la institución educativa a la
que asiste el niño, o el juzgado interviniente.
Padres que demandan. No consultan, pero demandan. Demandan al analista que les
devuelva un niño “sano”, dice Freud. Para ellos un niño sano es el que no les ocasiona
más que contento. En esos casos no se hace presente la vertiente simbólica de la
transferencia, sino la imaginaria, predominantemente basada en la idealización del
analista. Por esa vía, ellos esperan de ese modo que el analista resuelva
mágicamente la demanda que ellos traen de hallar un niño dócil. Suelen abundar en
exaltaciones tales como: “usted que es maravillosa… o usted que tiene tanta
experiencia”. La demanda no viene acompañada de preguntas, llega con la
expectativa de ver satisfecha la demanda. Predomina la dimensión imaginaria de la
transferencia, sostenida en el enaltecimiento. Pero tal como nos marca la experiencia,
el ideal y el amor caerán raudamente ante la menor decepción.
Caso clínico
F. es una joven de catorce años derivada a consulta con psiquiatría por presentar
frecuentes explosiones de ira con destrucción de objetos y heteroagresividad, y fugas
del hogar.
F. vive con su padre (S. de 44 años) y su abuela paterna (I. de 69 años) desde los 7
años aproximadamente.
I. obtiene la tenencia de la niña a partir de reiteradas situaciones de negligencia por
parte de la madre (separada del padre a los pocos meses de nacer ésta), que ella
denuncia en varias ocasiones. La mamá se iba de viaje o salía con hombres
frecuentemente, y dejaba a la niña a su cuidado, según ella, en malas condiciones de
higiene y alimentación.
La niña comienza con trastornos de conducta ni bien ingresa a la escuela y a partir de
allí recibe en diversos momentos tratamiento psicológico, psicopedagógico y
psiquiátrico, con escasos resultados.
F. se enfurece ante la puesta de límites. Grita, insulta, desafía y agrede físicamente a

su abuela. A la vez, se niega a separarse de ella. No soporta estar en la sala de
espera, mientras I. habla conmigo. Llama a la puerta reiteradamente, se mete en el
consultorio y se niega a abandonarlo. Realiza demandas excesivas e inagotables
(quiere un Iphone, maquillajes, funda para el celular, una notebook. Durante sus
explosiones suele romper estos objetos y luego exige más.) Cuando obtiene lo que
quiere se muestra dócil y colaboradora durante algún tiempo, hasta que surge una
nueva demanda.
I. relata con mucha angustia los problemas con su nieta. Se reconoce “culpable” por
no haber podido ponerle límites. Resalta el sacrificio que hizo al hacerse cargo de esta
joven: sus hijas dejaron de hablarle y hace poco nació su nieto al cuál no pudo
conocer aún. Cuenta con mucha angustia que perdió a una hija de 19 años de muerte
súbita, y se infiere un duelo no resuelto: teme constantemente un destino similar para
el padre de F. y para F. misma, por lo cual siente que la sobreprotege (F. tiene DBT y
sobrepeso). A su vez, se evidencia la relación ambivalente con los diferentes efectores
de salud mental: “me dijeron que la psicóloga no sirve.” “Quiero que vuelva con la
anterior.” “Me dijeron que está mal medicada”, etc. Llega a mi consulta porque alguien
de otro hospital le dijo que yo era una psiquiatra excelente. Deposita toda su
expectativa en una medicación salvadora. Según refiere su terapeuta actual, I. se
mostró muy reticente a recibir ayuda con su nieta durante mucho tiempo. Actualmente
ha empezado a reconocer sus limitaciones y pide ayuda desesperadamente.
La madre (V. de 32 años) convive con su pareja actual y sus otros 4 hijos (T. de 10
años, T. de 8, B. de 6 y A. de 3) No tiene relación con F. ni muestra interés en ello. No
permite que la joven tenga contacto con sus hermanos, a pesar de que esto es una
demanda permanente de F.
El padre no se involucra demasiado y sólo puede poner límites a F. de modo violento.

Mantiene una relación muy conflictiva con la madre.
Bibliografía
—Donald W. Winnicott- Realidad y juego.

—Ricardo Rodulfo- Seminario: “Funciones del jugar”
—Alba Flesler- “El niño en análisis y el lugar de los padres”. “La Infancia Hoy: Lecturas
e Intervenciones”, VII Encuentro de Psicoanálisis con Niños.
BETINA VILLA

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Características del juego ligadas a lo patológico: compulsividad, rigidez, pobreza,

Tema II: Terapia de familia. Modelo psicoanalítico

Siguiendo a Alba Flesler podemos dividir a los padres en:

F. se enfurece ante la puesta de límites. Grita, insulta, desafía y agrede físicamente a

El padre no se involucra demasiado y sólo puede poner límites a F. de modo violento.

—Donald W. Winnicott- Realidad y juego.

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