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    Caso Clinico 1 Neumologia. Grupo 1. DR Manayalle

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    SILVIA MEDALY CASTILLO RODRIGUEZ
    El paciente de 32 años acudió a la consulta quejándose de tos, disnea y fiebre durante las últimas 2 semanas. Presenta signos de gravedad como disnea y taquicardia. El examen físico reveló crepitantes en los pulmones y taquicardia. El resumen proporciona información sobre los síntomas, hallazgos físicos y tiempo de evolución del paciente.

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    El paciente de 32 años acudió a la consulta quejándose de tos, disnea y fiebre durante las últimas 2 semanas. Presenta signos de gravedad como disnea y taquicardia. El examen físico reveló crepitantes en los pulmones y taquicardia. El resumen proporciona información sobre los síntomas, hallazgos físicos y tiempo de evolución del paciente.

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    Caso Clinico 1 Neumologia. Grupo 1. Dr Manayalle

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    El paciente de 32 años acudió a la consulta quejándose de tos, disnea y fiebre durante las últimas 2 semanas. Presenta signos de gravedad como disnea y taquicardia. El examen físico reveló crepitantes en los pulmones y taquicardia. El resumen proporciona información sobre los síntomas, hallazgos físicos y tiempo de evolución del paciente.

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    HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

    ECTOSCOPÍA:
    • Estado de gravedad aparente: Grave
    • Edad aparente: 35
    • Signo(s) destacado(s): Disnea

    ANAMNESIS

    FILIACIÓN:
    • Nombre: J.C.C
    • Edad: 32 años
    • Sexo: Varón
    • Raza: Mestiza
    • Estado civil: Conviviente
    • Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo : comerciante
    • Grado de Instrucción: Primaria Incompleta
    • Religión: Catolica
    • Lugar de nacimiento: ChIclayo
    • Procedencia: Chiclayo
    • Fecha de ingreso: 10 de abril del 2021
    • Fecha de Historia Clínica: 10 de abril del 2021

    ENFERMEDAD ACTUAL
    • Motivo de consulta: tos, disnea, fiebre
    • Tiempo de enfermedad: 15 dias
    • Forma de inicio: Insidioso
    • Curso: Progresivo
    • Síntomas principales: Tos, disnea, alza termica

    RELATO CRONOLÓGICO
    15 d.a.i: manifiesta malestar general, cefalea
    12 d.a.i: dolor faríngeo , garraspera, dolor torácico, alza térmica no cuantificada, recibe
    tratamiento con paracetamol.
    8 d.a.i : deposiciones semilíquidas em 3 a 4 veces por dia , no moco no sangre
    5 d a. i: disnea a moderados esfuerzos, tos seca persistente, fiebre 38.5 oC
    3d.a.i: disnea a pequeños esfuerzos, dolor lumbar, niega molestias urinarias

    FUNCIONES BIOLÓGICOS:
    Apetito: disminuido
    Sed: aumentada
    Orina: Cargadas
    Deposiciones: Diarrea
    Sueño: Alterado
    Variación ponderal: no
    ANTECEDENTES PERSONALES
    NO PATOLÓGICOS:

    ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
    Nivel socioeconómico

    Vivienda: Rustica, de Adobe, con servicios básicos.

    Con quienes vive: Con su esposa

    Crianza de animales. Un perro.

    RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega

    HÁBITOS Y COSTUMBRES:
    Alimentación: Variada
    Ejercicio: No
    Adicciones: Alcohol: a veces Tabaco: no Drogas: No
    Viajes: Niega

    PATOLÓGICOS:
    COMORBILIDADES:
    ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
    ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega

    INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Apendicectomia

    MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

    TRANSFUSIONES: Niega

    ALERGIAS: Niega

    CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    Padre: Hipertenso
    Madre : Sana
    1 Hermano com Asma Bronquial
    Resto de Hermanos no refieres enfermedades.
    REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
    • Generales:
    • Cabeza: Cefalea
    • Ojos: Normal
    • Oídos: Normal
    • Nariz: Normal
    • Boca: Normal
    • Faringe y laringe: dolor garganta
    • Cuello: Normal
    • Tórax: Aparato Respiratorio: tos seca
    • Aparato cardiovascular: niega
    • Abdomen y aparato digestivo: Diarrea
    • Aparato genital: Niega
    • Aparato Locomotor: Normal

    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES:
    PA: 100/70 mmHg FR: 32xmin FC: 102xmin T°: 38.5oC
    SaO2: 84% FiO2: 21%

    ANTROPOMETRÍA: Peso: 90kg Talla: 1.68 mts IMC:

    • Apreciación general: MEG, MEN, MEH, disneico

    • Piel y anexos: Piel fria, anexos normales

    • Tejido celular subcutáneo: no edemas

    • Sistema linfático: No adenopatias

    REGIONAL:
    CABEZA:
    CRANEO: Normocefalo
    CARA: No lesiones
    • Ojos: No ictericia , conjuntivas rosadas
    • Oídos: CAE permeable, no secrecion
    • Nariz: fosas nasales no lesiones, permeables
    • Boca: seca
    CUELLO: Cilíndrico , no adenopatías, no tiromegalia
    APARATO RESPIRATORIO:
    • INSPECCIÓN: tiraje intercostal
    • PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas
    • PERCUSIÓN: sonoridad incrementada
    • AUSCULTACIÓN: crepitantes difusos en ACP

    APARATO CARDIOVASCULAR:
    • INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
    • PALPACIÓN: Se palpa choque de punta 5to EIILMC
    • PERCUSIÓN: Normal
    • AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos

    ABDOMEN:
    • INSPECCIÓN: Cicatriz quirúrgica en fosa iliaca derecha
    • AUSCULTACIÓN: RHA presentes
    • PERCUSIÓN: timpánico ++/+++
    • PALPACIÓN: blando depresible RHA+

    GENITOURINARIO:
    • PRU y PPL: Negativo
    • Inspección: Normal
    • Tactos rectal: Diferido
    • Tacto vaginal: -

    NEUROLÓGICO:
    • Conciencia y Funciones cerebrales superiores: despierto LOTEP
    • Pares craneales: Normal
    • Función motora: Conservada
    • Función sensitiva: Conservada
    • Función de coordinación y marcha: Normal
    • Signos meníngeos: No presentes
    • Signos de radiculopatías: No

    APARATO LOCOMOTOR: normal


    DATOS BÁSICOS

    PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

    PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO

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