FORMATO N° 04

FICHA DE POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES PILCO ISUIZA NOE JUSTO

NACIONALIDAD PERUANO

FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa) 4/30/1997

LUGAR DE NACIMIENTO: DPTO. / PROV. / DISTRITO SAN MARTIN/SAN MARTIN/CHAZUTA

N° DE DNI O CARNE DE EXTRANJERÍA 62272844

ESTADO CIVIL SOLTERO

DOMICILIO ACTUAL JR. CAJAMARCA N° 452

DPTO. / PROV. / DISTRITO SAN MARTIN/MOYOBAMBA/MOYOBAMBA

N° DE TELEFÓNO FIJO / MÓVIL (*) 922264100

CORREO ELECTRÓNICO (*) noepilcoisuiza@gmail.com

COLEGIO PROFESIONAL
N° DE REGISTRO DE COLEGIATURA
CONDICION DE COLEGIATURA HABILITADO ( ) INHABILITADO ( )

N° DE PROCESO DE SELECCIÓN Y PUESTO AL QUE POSTULA N° 014-2021/ESPECIALISTA EN MEDIO AMBIENTE

*Consigne correctamente su número telefónico, domicilio y dirección de correo electrónico, pues en caso de requerirse, la entidad utilizará tales medios para comunicarse con usted.
Especificar (en el caso de
Seleccione el medio por el que se informó de la Convocatoria: Web Institucional que indique OTROS)

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

FECHA DE INICIO FECHA DE FIN N° DE FOLIO

FORMACIÓN ACADÉMICA GRADO ACADEMICO OBTENIDO (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) CARRERA O PROGRAMA NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS

DOCTORADO

MAESTRÍA

TITULO PROFESIONAL X 10/19/2021 ACTUAL INGENIERIA AMBIENTAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

BACHILLER X 1/21/2020 10/18/2021

INGENIERIA AMBIENTAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
EGRESADO DE CARRERA
PROFESIONAL/TÉCNICA

TITULO TÉCNICO

ESTUDIOS SECUNDARIOS

Dejar los espacios en blanco para a la formación académica que no aplique.

III. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

SE VALORARÁ:
Cursos (incluye cualquier modalidad de capacitación: cursos, talleres, seminarios, conferencia, entre otros) con no menos de 12 horas de duración. No son acumulativos. Se podrán considerar acciones de capacitación
con una duración mayor a 08 horas, en caso de ser organizados por un ente rector en el marco de sus atribuciones normativas.
Programas de Especialización o Diplomados con no menos de 90 horas, o mayor a 80 horas en caso de ser organizados por disposición de un ente rector, en el marco de sus atribuciones normativas.

CURSO Y/O FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

N° TEMA ESPECIALIDAD (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA) INSTITUCIÓN TOTAL DE HORAS N° DE FOLIO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DIPLOMADO DE Escuela Nacional de Estudios

1 12/19/2020 1/6/2021 200
(SSOMA) ESPECIALIDAD Ambientales del Peru

DIPLOMADO DE Escuela Nacional de Estudios

2 GESTION AMBIENTAL MUNICIPAL 9/8/2020 12/1/2020 350
ESPECIALIDAD Ambientales del Peru

DIPLOMADO DE Escuela Nacional de Estudios

3 ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL ESPECIALIDAD 9/8/2020 12/1/2020 350
Ambientales del Peru

ARC GIS, APLICADO EN A SISTEMAS DE INFORMACION Colegio de Ingeniero del Perú -

4 CURSO 10/4/2018 6/30/2018 120
GEOGRAFICA Y MODELAMIENTO AMBIENTAL Moyobamba

EXPERIENCIA EN GESTION AMBIENTAL Y SEGURIDAD Instituto Latinoamericano para el

5 CURSO 2/10/2018 2/10/2018 10
OCUPACIONAL EN OBRAS CIVILES Desarrollo y Bienestar Social

EXPERIENCIA EN GESTION Y ZONIFICACION FORESTAL EN

6 LA REGION SAN MARTIN
CURSO 8/5/2017 8/5/2017 Autoridad Regional Ambiental (ARA) 10
IV. INFORMÁTICA
N° ESPECIALIDAD PROGRAMA CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) N° DE FOLIO
(Word, Excel, Power Point, otros)
1 Básico
MS WORD 2016 CENTRO EN TECNOLOGIAS - UNSM
2 Básico
MS EXCEL 2016 CENTRO EN TECNOLOGIAS - UNSM
3 Básico
MS POWER POINT 2016 CENTRO EN TECNOLOGIAS - UNSM

V. IDIOMAS
N° IDIOMA CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) N° DE FOLIO

1 CENTRO DE IDIOMAS - FACULTAD DE ECOLOGIA - Básico

Ingles UNSM

VI. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO

N° DOCUMENTOS N° DE FOLIO

VII. EXPERIENCIA LABORAL GENERAL

SE VALORARÁ:
Para aquellos puestos donde se requiere formación técnica o universitaria, el tiempo de experiencia se contará desde el momento de egreso de la formación correspondiente, lo que incluye también las
prácticas profesionales.
Para los casos donde se requiere primaria o secundaria, se contabilizará cualquier experiencia laboral.

NOMBRE DE LA ENTIDAD FECHA DE TIEMPO TOTAL N° DE

N° PUESTO SECTOR FECHA DE FIN SUELDO MOTIVO DE CESE
O EMPRESA INICIO (DD/MM/AAAA) FOLIO
(DD/MM/AAAA) AÑOS MES DIAS
J Ingenieros y Consultores Termino de
1 Prevencionista SSOMA Privado 1/4/2021 8/13/2021 0 7 9 S/. 1,500.00
E.I.R.L contrato

Ingeniero Ambiental para los

Municipalidad distrital de Termino de
2 estudios de impacto Público 3/5/2020 12/31/2020 0 9 26 S/. 1,500.00
Soritor contrato
ambiental de los proyectos

Constructora y Consultora Termino de

3 Ingeniero Ambiental Privado 10/1/2019 2/28/2020 0 4 27 S/. 1,200.00
CORVUS E.I.R.L contrato

Asistente de Estudios y Termino de

4 Constructora NSB E.I.R.L Privado 1/25/2019 9/30/2019 0 8 5 S/. 1,000.00
Proyecto contrato

5 0 0 0

6 0 0 0

AÑOS MES DIAS

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL GENERAL
2 6 7

VIII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA

Experiencia laboral asociada a la función y/o materia del puesto.

FECHA DE TIEMPO TOTAL

NOMBRE DE LA ENTIDA O FECHA DE FIN N° DE PERSONAS MOTIVO DE N° DE
N° EMPRESA PUESTO SECTOR INICIO (DD/MM/AAAA)
SUELDO A CARGO CESE FOLIO
(DD/MM/AAAA) AÑOS MES DIAS

J Ingenieros y Consultores
1 Prevencionista SSOMA Privado 1/4/2021 8/13/2021 0 7 9 S/. 1,500.00 25 Termino de
E.I.R.L
contrato
Descripción de las funciones realizadas:
- Implementacion del Plan de Manejo Ambiental y la conservacion de los recursos Naturales.
- Charlas y capacitacion en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
- Sensibilizacion a los trabajadores sobre la importancia de los recursos naturales y el cuidado de los recursos hidricos.
- Elaboracion de la matriz IPERC.
 TIEMPO TOTAL
NOMBRE DE LA ENTIDA O FECHA DE N° DE PERSONAS MOTIVO DE N° DE
N° PUESTO SECTOR FECHA DE FIN SUELDO
EMPRESA INICIO (DD/MM/AAAA) A CARGO CESE FOLIO
(DD/MM/AAAA) AÑOS MES DIAS

Ingeniero Ambiental para los

Municipalidad distrital de
2 estudios de impacto Público 3/5/2020 12/31/2020 0 9 26 S/. 1,500.00 2
Soritor
ambiental de los proyectos Termino de
contrato
Descripción de las funciones realizadas:
- Elaborar diagnosticos ambientales de de los proyectos de inversion publica de la municipalida distrital de Soritor.
- Elaborar Estudios de Impacto Ambiental (DIA, EIAsd, EIAd) de los proyectos de inversion publica.
- Implementar la Gestion Ambiental en los proyectos de recursos hidricos.
- Elaboracion de planos y mapas topograficas en programas de ingenieria (AUTO CAD Y ARC GIS)

TIEMPO TOTAL
NOMBRE DE LA ENTIDA O FECHA DE N° DE PERSONAS MOTIVO DE N° DE
N° PUESTO SECTOR FECHA DE FIN SUELDO
EMPRESA INICIO (DD/MM/AAAA) A CARGO CESE FOLIO
(DD/MM/AAAA) AÑOS MES DIAS

Asistente de Estudios y
3 Constructora NSB E.I.R.L Privado 1/25/2019 9/30/2019 0 8 5 S/. 100.00 2
Proyecto Termino de
contrato
Descripción de las funciones realizadas:
- Elaboracion de los Estudios de Impacto Ambiental (DIA, EIAsd, EIAd) de los proyectos civiles.
- Ealboracion de los Instrumentos de Gestion Ambiental (IGA).
- Promover, difundir la planificacion del programa de Educacion Ambiental.
- Promover proyectos de promocion y conservacion de los recursos naturales en el ambito local.

TIEMPO TOTAL
NOMBRE DE LA ENTIDA O FECHA DE N° DE PERSONAS MOTIVO DE N° DE
N° PUESTO SECTOR FECHA DE FIN SUELDO
EMPRESA INICIO (DD/MM/AAAA) A CARGO CESE FOLIO
(DD/MM/AAAA)
AÑOS MES DIAS

4 0 0 0

Descripción detallada del trabajo realizado:

FECHA DE TIEMPO TOTAL

NOMBRE DE LA ENTIDAD FECHA DE FIN N° DE PERSONAS MOTIVO DE N° DE
N° PUESTO SECTOR INICIO SUELDO
O EMPRESA (DD/MM/AAAA) A CARGO CESE FOLIO
(DD/MM/AAAA) AÑOS MES DIAS

5 Público 0 0 0

Descripción detallada del trabajo realizado:

AÑOS MES DIAS

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA
2 1 10

IV. REFERENCIAS LABORALES*

N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA NOMBRE COMPLETO DEL JEFE PUESTO DEL JEFE INMEDIATO TELEFÓNO(S) DE CONTACTO
INMEDIATO

1
J Ingenieros y Consultores E.I.R.L Wheeler Jose Cruz Cahavarry Supervisor de SSOMA 915136252

2
Municipalidad distrital de Soritor Julio Cesar Saavedra Barces Subgerente de Estudios y proyectos 922068363

3
Constructora NSB E.I.R.L Nicanor Saavedra Barces Subgerente de Estudios 916194451
*Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas al puesto. Las cuales serán verificadas por la entidad o un tercero contratado.

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO N° DE

FOLIO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente. X
En el caso marque "SI" indicar:
N° Carnet de Licenciatura de la
Fuerza Armada

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO N° DE

FOLIO

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido por la LEY N° 27050, CONADIS. X

En el caso marque "SI" indicar:

N° Código de CONADIS

N° DE
PERSONA DEPORTISTA CALIFICADO DE ALTO NIVEL SI NO FOLIO
Soy una persona con Deportista de Alto Nivel, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la
X
Ley 27674

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos y autorizo su investigación. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado
información falsa me someto a las acciones administrativas y judiciales que correspondan.

Moyobamba. 10 de noviembre del 2021

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Firma del Postulante
DNI N°: 62272844