CAPÍTULO 102 - FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL

Autores: Juan José Hidalgo Díaz, Irene Gormaz Talavera

Coordinador: Ismael Epifanio Menéndez Quintanilla
Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Málaga)

1. INTRODUCCIÓN Es la tercera fractura osteoporótica en frecuencia, detrás

de las fracturas de fémur proximal y de muñeca. Es más
1.1. Recuerdo anatómico frecuente en mujeres, en una relación de 2:1 o incluso 3:1
según las series.
El húmero proximal forma parte de la articulación
Así, la población más afecta es la población femenina
glenohumeral, diartrosis formada por la cabeza humeral y
anciana, con una incidencia de hasta 1150 de entre 100.000
la cavidad glenoidea de la escápula, posee un alto grado de
mujeres mayores de 80 años (2).
libertad para disponer la mano en todos los puntos posibles
de una esfera cuyo radio es la longitud del brazo en
extensión. Esto es así gracias a la forma de tercio de esfera 1.3. Mecanismo de Producción
de la cabeza. Los relieves óseos del húmero proximal más
importantes son la cabeza humeral, las tuberosidades La mayor parte de los casos, se produce en pacientes
mayor y menor, como inserciones musculares, y la mayores de 60 años, donde el mecanismo de producción
corredera bicipital que se dispone entre ellos. principal es la caída desde su propia altura con la
interposición del miembro en extensión, resultando en
La nutrición de la cabeza humeral proviene principalmente lesiones por impacto contra la glena o el acromion, o por
de la anastomosis entre las arterias circunflejas: la tracción del manguito rotador.
posterior dará vasos nutricios y la anterior dará la arteria
arciforme o arcuata, la más importante (Figura 1). La El otro pico de incidencia está relacionado con adultos
vascularización de la cabeza humeral puede verse jóvenes, que engloba al 50% de los pacientes varones, y se
comprometida con fracturas poco desplazadas dadas la relaciona con traumatismos de alta energía resultando en
disposición en pleno cuello quirúrgico y la poca movilidad fracturas conminutas y con gran daño de partes blandas (2).
de la encrucijada axilar (1).
2.- DIAGNÓSTICO

2.1. Manifestaciones clínicas

La anamnesis inicial deberá incidir en el mecanismo lesional

por el que el paciente acude a Urgencias. Normalmente,
éste se presenta con una impotencia funcional
incapacitante del hombro afecto, que mantendrá en
posición antiálgica de adducción, rotación interna y codo
en flexión. A la exploración se observarán los clásicos signos
de tumefacción y, en un plazo aproximado de 24-48 horas,
equímosis, que evoluciona por gravedad hacia antebrazo,
tórax y mama, tomando el nombre de hematoma de
Hennequin; a la palpación encontraremos crepitación y
dolor.

Es fundamental en este tipo de lesiones la exploración

neurovascular distal a la lesión. La palpación comparativa
de pulsos distales se hace imprescindible, así como una
exploración neurológica que incluye anamnesis en busca de
parestesias, hipostesias; con particular interés en la
parestesia del territorio del nervio axilar (región deltoidea
o “zona de la insignia”) y eventuales pérdidas de fuerza
(difíciles de valorar por el dolor).

Figura 1. Vascularización de la cabeza humeral a cargo de la 2.2. Pruebas complementarias

Arteria Circunfleja Anterior (ACA) y Posterior (ACP), que da
la Rama Arcuata o Arciforme (RA). La radiografía simple es la prueba complementaria
fundamental para el diagnóstico y la evaluación inicial de
este tipo de lesiones. Las proyecciones principales para la
1.2. Epidemiología evaluación de esta fractura son la proyección escapular
anteroposterior verdadera (Figura 2), la proyección lateral
El 70 al 75% de las fracturas de húmero proximal se de escápula en “Y” y la proyección lateral-axial de la
producen en pacientes mayores de 60 años, asociándose al articulación gleno-humeral (que en algunos casos, dada la
alto riesgo de caídas, deterioro de la autonomía y imposibilidad del paciente de abducir el miembro, se debe
disminución de la calidad ósea. sustituir por la proyección axilar de Velpeau).

482
 Figura 3. Clasificación de Lego Codman.

troquíter, cuello quirúrgico con un desplazamiento < 50%

del diámetro de la diáfisis y < 45% angulación, pacientes
con baja demanda funcional y/o comorbilidades que
imposibiliten la cirugía.

Se inicia con una inmovilización mediante cabestrillo o

vendaje Velpeau, con o sin almohadillado axilar,
Figura 2. Fractura húmero proximal. iniciándose precozmente la rehabilitación con movimientos
pendulares progresivos desde los 7-10 días del traumatismo.
La reducción cerrada mediante tracción, flexión y
La Tomografía Computarizada, con o sin reconstrucción adducción está indicada en fracturas de cuello quirúrgico
tridimensional, puede ejercer de ayuda para establecer el desplazadas, bajo el riesgo de no obtener una reducción
nivel de conminución, la relación entre los fragmentos y aceptable. Si es satisfactoria, esto es, que permanecen
posibles luxaciones glenohumerales que pasaran estables tras la manipulación, permite un tratamiento
desapercibidas en la radiología simple. Es de gran ayuda en conservador siempre que se realice un control precoz
casos polifragmentarios para planificación preoperatoria. (menos de 2 semanas).

La Resonancia Magnética Nuclear nos puede informar sobre 3.2. Tratamiento quirúrgico
la afectación o no del manguito rotador, en casos en los
que se sospeche una fractura patológica o como método de Está orientado a obtener una rehabilitación precoz de la
diagnóstico de retrasos de consolidación o pseudoartrosis. articulación, para lo que es fundamental tanto la
estabilidad del constructo como la reducción anatómica de
2.3. Clasificación los fragmentos con especial interés en la metáfisis medial.

La clasificación más utilizada hoy día es la clasificación de 3.2.1. Reducción cerrada y osteosíntesis percutánea
Neer, que se basa en los cuatro fragmentos anatómicos
descritos por Codman (cabeza, tuberosidades y metáfisis), Indicado en fracturas estables de cuello quirúrgico en 2
describiendo la fractura por número de fragmentos y su fragmentos con mínima conminución y calcar medial
desplazamiento lineal (más de 1 cm) o angular (más de intacto, generalmente en pacientes con buena calidad ósea
45º), así como la presencia de luxación. que sean colaboradores (4,5).

En los últimos años ha aparecido una clasificación con alto Se realiza mediante 2 agujas de punta roscada de 2,5mm de
nivel de correlación inter e intraobservador, la clasificación externo a interno y de abajo arriba pudiendo añadir 1 ó 2
de LEGO-Codman, que permite clasificar la fractura en 12 agujas en el troquíter, teniendo siempre en cuenta el riesgo
tipos distintos según el trazo, añadiendo tres factores de de lesión del nervio axilar.
mal pronóstico: la afectación de la bisagra medial, la
afectación del cuello anatómico y una amplitud del trazo 3.2.2. Reducción abierta y fijación interna
metafisario mayor a 8 mm3 (Figura 3).
• Bandas de tensión, suturas o tornillos. Indicado para
3.- TRATAMIENTO fracturas desplazadas de troquíter (>5 mm) o en
fracturas de troquín que bloqueen la rotación interna.
3.1. Tratamiento conservador • Placas LCP atornilladas. Sobre todo en fracturas en 3-4
fragmentos en pacientes jóvenes con alta demanda
Sigue siendo el más usado (2), y está particularmente funcional, donde dan su mejor resultado. Presenta
indicado en fracturas con desplazamiento < 5mm de más riesgo de necrosis avascular de cabeza humeral

483
 3.4. Rehabilitación

La inmovilización prolongada conduce a rigidez articular.

Por ello, cualquiera de los tratamientos escogidos deberá
asociarse a una rehabilitación intensiva en tres fases
diferenciadas: inicio precoz de la movilización pasiva en las
primeras 6 semanas, una segunda fase de rehabilitación
activa con resistencia progresiva y una fase final de
fortalecimiento y amplitud de movilidad articular.

4.- COMPLICACIONES

• Consolidación Viciosa: Es la complicación más

frecuente, especialmente la consolidación en varo o la
malposición del troquíter (con afectación del espacio
Figura 4. RAFI: Placa LCP (A) y clavo intramedular (B). subacromial).
• Necrosis Avascular: Más frecuente en fracturas de 3-4
fragmentos y en cirugías con grandes exposiciones y
que otros sistemas (5,6), y mayor tasa de disección de partes blandas, en el paciente anciano no
reintervención en el paciente anciano (7). (Figura 4). siempre se va a traducir en una repercusión funcional.
• Rigidez Articular: Favorecida por la gravedad de la
3.2.3. Clavo intramedular bloqueado fractura, la inmovilización prolongada, la
consolidación viciosa y una inadecuada rehabilitación.
Indicado principalmente en fracturas en 2 fragmentos de • Pseudoartrosis: Sobre todo en fracturas desplazadas
cuello quirúrgico, fracturas en 3 fragmentos con afectación del cuello quirúrgico y de las tuberosidades,
del troquíter y fracturas patológicas. infecciones o en osteosíntesis inadecuadas.
• Lesiones Vasculonerviosas: Suele darse durante el
Presenta el riesgo de lesión del manguito rotador y lesión traumatismo inicial. Es menos frecuente la lesión
nerviosa por el tornillo de bloqueo. Mejora el control del vascular, con cierta incidencia de afectación de la
dolor contra la placa, sin diferencias funcionales (6). arteria axilar sobre todo en ancianos (con posibilidad
(Figura 4). de infradiagnosticarse por presencia de pulsos
distales, precisándose una arteriografía para su
3.2.4. Artroplastias diagnóstico).

De elección en pacientes con fracturas de cuello anatómico La lesión nerviosa más frecuente afecta al nervio axilar, en
debido al mayor riesgo de necrosis avascular, en fracturas la que sólo estaría indicada la exploración quirúrgica tras 2-
en 3-4 fragmentos con hueso muy osteoporótico y un varo 3 meses de actitud expectante sin mejoría.
inicial de > 20%, afectación de > 40% de la superficie
articular y en fractura-luxaciones en 4 fragmentos muy 5.- FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL EN NIÑOS
conminutas.
5.1. Etiología
Son preferibles las hemiartroplastias con vástago
cementado con correcta sutura de las tuberosidades,
Son una de las fracturas más frecuentes en neonatos a
optando por prótesis totales en los casos con afectación de
causa de la distocia de hombro en el parto (por
la superficie glenoidea con manguito intacto. Controlan
hiperextensión y rotación). En niños mayores, corresponden
mejor el dolor y disminuyen las complicaciones a cambio de
a menos del 5% de las fracturas, siendo más frecuentes en
peor funcionalidad (5,7).
torno a los 15 años. Los mecanismos lesionales pueden ser
el golpe directo o la interposición del miembro en la caída
Se reserva las prótesis invertidas en casos de pacientes
(siendo una u otra más frecuente según la bibliografía
ancianos con baja demanda funcional y roturas de masivas
consultada), existiendo como tercer mecanismo la fractura
de manguito irreparables, riesgo de reabsorción de
crónica por estrés, por ejemplo en lanzadores o gimnastas.
tuberosidades o importante artrosis glenohumeral, teniendo
La localización fisaria es más frecuente en niños menores
en cuenta que siempre debe existir funcionalidad del
de 5 años (SH tipo I) y en mayores de 12 años (sobre todo
músculo deltoides (8).
SH tipo II); dándose en el intervalo entre estas edades
mayor incidencia de afectación metafisaria (9).
3.3. Elección terapéutica
5.2. Clasificación
El tratamiento de las fracturas de húmero proximal debe
individualizarse, basándose en una serie de factores clave:
Según el grado de desplazamiento (Neer-Horwitz): I
tipo de fractura, calidad ósea, integridad del calcar medial,
(<5mm), II (1/3 diámetro de la diáfisis), III (2/3 de la
conminución tuberositaria, riesgo de necrosis avascular,
diáfisis) y IV (>2/3). La angulación suele ser en varo y
congruencia articular y demanda funcional del paciente; sin
anterior.
olvidarnos de la experiencia del cirujano (Tabla 1).

484
 Tabla 1.
FRACTURA HUMERO PROXIMAL TIPO DE FRACTURA TÉCNICA
Troquíter, troquín desplazadas RAFI: Sutura, cerclaje, tornillo
Estable PR RC+inmovilización
Cuello quirúrgico
Inestable PR RC+Agujas percutáneas
2 fragmentos desplazadas
Irreducible RC+Clavo intramedular
Jóven: RAFI (placa LCP)
Cuello anatómico
Anciano: HA
Jóven, alta demanda funcional RAFI: Placa LCP o clavo IM (afectación troquíter)
3 fragmentos
Anciano, mala calidad ósea HA
Jóven, alta demanda funcional RAFI: placa LCP
HA, prótesis invertida (rotura masiva manguito, deltoides
Anciano, mala calidad ósea
4 fragmentos íntegro)
RAFI: Placa LCP (joven, capacidad reconstrucción)
Fractura-luxacion, inntraarticular
Artroplastia (anciano, irreductible)
PR: postreducción, RC: reducción cerrada, RAFI: Reducción abierta con fijación interna,LCP: Locking compression plate, IM: intramedular,
HA: hemiartroplastia

5.3. Diagnóstico 2. Epidemiology of proximal humerus fractures managed

in a trauma center. Roux, A.; Decroocq, L.; El Batti,
La ecografía es de elección en neonatos, mientras que en S.; Bonnevialle, N.; Moineau, G.; Trojani, C.; Boileau,
mayores se realizaría mediante radiografía simple. P.; de Peretti, F. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;
98(6): 715-19.
5.4. Tratamiento
3. Fractures of the humerus head. Jaeger M, Izadpanah
Tienen un pronóstico excelente sobre todo en menores de K, Maier D, Reising K, Strohm PC, Südkamp NP.
11 años independientemente del tratamiento, gracias a la Chirurg. 2012 Mar; 83(3): 285-94.
gran capacidad de remodelación.
4. Flatow EL. Fracturas del húmero proximal. En:
En neonatos se realizará reducción mediante tracción, Bucholz, RW, Heckman, JD. Rockwood & Green's
abducción, flexión y rotación externa bajo comprobación Fracturas en el adulto. 1º ed. Madrid; 2003. p. 997-
ecográfica y posterior inmovilización con Velpeau durante 1041.
2-3 semanas.
5. Surgical Treatment With an Angular Stable Plate for
En fracturas poco desplazadas y estables, el tratamiento Complex Displaced Proximal Humeral Fractures in
conservador consistirá en inmovilización con cabestrillo y Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial
Velpeau manteniendo durante 2-3 semanas (fracturas Fjalestad et als. J Orthop Trauma. 2012; 26: 98–106.
fisarias) o 3-4 semanas (metafisarias).
6. Similar Outcomes for Nail versus Plate Fixation of
Se recomienda tratamiento quirúrgico mediante reducción Three-part Proximal Humeral Fractures. Konrad et als.
cerrada y osteosíntesis con agujas percutáneas en fracturas Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 602–609.
de adolescentes con: un contacto menor al 50%; una
angulación > 45º, siendo más permisivos con la angulación 7. Surgical Treatment of Neer Group VI Proximal Humeral
en menores de 11 años, y más exquisitos cuando la Fractures Retrospective Comparison of PHILOS1 and
angulación sea en valgo (>10º); en fracturas abiertas o Hemiarthroplasty Spross et als. Clin Orthop Relat Res.
asociadas a lesiones vasculares; y en fracturas 2012; 470: 2035–2042.
intraarticulares desplazadas (10).
8. Is Reverse Shoulder Arthroplasty Appropriate for the
5.5. Complicaciones Treatmentof Fractures in the Older Patient? Lenarz et
als. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469: 3324–3331
La complicaciones más importantes es el cierre fisario
precoz, con dismetría asociada, y la angulación en varo del 9. Proximal hum rus fractures in the pediatric
húmero (rara, sobre todo en neonatos y menores de 5 population: a systematic review. Pahlavan S, Baldwin
años). KD, Pandya NK, Namdari S, Hosalkar H. J Child Orthop.
2011; 5 :187–194.
BIBLIOGRAFÍA
10. Intramedullary Nailing Versus Percutaneous Pin
Fixation of Pediatric Proximal Humerus Fractures: A
1. Amat P, Bernal G, Doñate F, Ferres-Torres R, Lancho
Comparison of Complications and Early Radiographic
JL, Muñoz Barragán L, Palomero G, Rodríguez S, Sarrat
Results. Hutchinson PH, Bae DS, Waters PM. J Pediatr
R, Smith-Ágreda J.M, Smith-Ágreda V, Vázquez R.
Orthop. 2011 Sep; 31(6): 617-22.
Escolar-Anatomía humana funcional y aplicativa, tomo
2. 4º ed. Barcelona: Espaxs; 1991.

485