El radio y el cúbito pueden ser imaginados como dos conos unidos por los

extremos, lo que permite movimientos de supinación y pronación al

«girar" el radio alrededor del cúbito.
Anatomía normal

Desde un punto de vista conceptual, el cúbito y el radio pueden imaginarse como dos conos

adyacentes, pero dirigidos en sentido contrario, tal como puede verse en la figura. Son paralelos

entre sí y en sus extremos proximales disponen de una masa muscular relativamente grande.

Debido a su gran proximidad,

las fuerzas lesionantes suelen provocar fracturas en ambos huesos y sus uniones ligamentosas.
En la figura 8-2 se muestran las principales uniones ligamentosas del cúbito y del radio.

Estos huesos están unidos mediante cápsulas articulares en el codo y en la muñeca.

Además, sus extremos proximales se hallan unidos por los ligamentos radiocubitales

anterior y posterior. En la parte distal, los ligamentos radiocubitales forman una

articulación que contiene un disco articular fibrocartilaginoso. Entre la diáfisis de

ambos huesos existe una membrana interósea fibrosa que los une.
Simplificando la situación, podemos decir que el radio y el cúbito se hallan rodeados por

cuatro grupos musculares primarios cuya contracción suele producir un desplazamiento de

la fractura o una inutilización de una reducción adecuada. Como puede apreciarse

en las figuras 8-3 y 8-4, estos grupos son:

1. Proximal: El bíceps braquial y el supinador se insertan en la zona proximal del radio y

ejercen una fuerza de supinación.

2. Diáfisis: El pronadar redondo se inserta en la diáfisis del radio y ejerce una fuerza de

pronación.
3. Distal: Dos grupos musculares se insieren en la parte distal del radio.

a) El pronador cuadrado ejerce una fuerza de pronación y desplazamiento.

b) El braquiorradial y los abductores largo y corto del pulgar producen fuerzas deformantes,

como se aprecia en la figura 8-4. El braquiorradial ejerce la fuerza desplazante más intensa.

Al tratar estas fracturas, es importante tener en cuenta detalles como longitud correcta y

alineación.

También debe conservarse el arco lateral del radio (fig. 8-5) para permitir unas correctas

pronación y supinación después de la consolidación.

Radiología

Para demostrar fracturas y desplazamientos del olécranon suelen ir bien las proyecciones de

perfil con el codo en flexión de 90 grados. Las fracturas de tipo I son no desplazadas, y por ello, la

aponeurosis del tríceps y el periostio están intactos. Una ausencia de desplazamiento en las

radiografías en extensión no pueden considerarse como prueba definitiva de una fractura de tipo 1.

Una separación entre fragmentos superiora los 2 mm indica una fractura de tipo 2.
En los niños, la epífisis del olecranon se osifica a los 10 años de edad y se fusiona hacia los 16. La

interpretación de estas fracturas puede ser difícil en los niños, y deben tomarse radiografías

comparativas siempre que exista alguna duda. Además, la presencia de una almohadilla grasa

posterior o un abultamiento anterior del mismo tipo debe ser considerada como indicativa

de fractura.
Radiología

Las fracturas de la cabeza y el cuello del radio precisan generalmente proyecciones oblicuas

para su mejor visualización. Las fracturas impactadas de cuello se ven mejor en proyección

de perfil. Si se sospecha la existencia de una fractura de la cabeza del radio, pero no llega a

observarse, se tomarán varias radiografías adicionales en distintos grados de rotación del

radio. Además, hay que evaluar la línea radiocondílea para realizar el diagnóstico de

fracturas ocultas o luxaciones de la cabeza del radio.

La línea trazada longitudinalmente a través de la parte media del radio pasa normalmente por

el centro del cóndilo humeral (fig. 8-9A) en la proyección de perfil del codo. Esta línea recibe

el nombre de radiocondílea. En las epifisiólisis mínimas, en niños (fig. 8-9C), esta línea se

halla desplazada del centro del cóndilo. En un niño, este signo puede ser el único que sugiera

la existencia de una fractura. La presencia de una almohadilla grasa anterior o posterior

indica una distensión significativa de la cápsula articular.

FRACTURAS DE LA APÓFISIS CORONOIDE

El fragmento coronoide se visualiza mejor en una radiografía lateral, aunque pueden

resultar necesarias proyecciones oblicuas. El fragmento puede estar desplazado, como en

el caso de una fractura por avulsión,

o bien impactado contra la tróclea, como es frecuente apreciar en las fracturas-luxaciones.

FRACTURAS DIAFISARIAS

Las fracturas diafisarias tienen lugar en cualquier punto del radio o del cúbito, a excepción de las

zonas comprendidas por las cápsulas articulares o ligamentos.

Estas fracturas se dividen en tres clases distintas:

las de clase A y B son fracturas simples, mientras que la clase e incluye fracturas combinadas.

Las fracturas de Monteggia y Galeazzi se clasifican en la sección correspondiente al hueso

involucrado.
Radiología

Por lo general suelen bastar las proyecciones rutinarias AP y de perfil. Las fracturas

diafisarias del radio se asocian con frecuencia con lesiones serias, pero ocultas, del codo

y de la muñeca.
Las proyecciones AP y de perfil suelen mostrar la fractura. Si existe un desplazamiento

significativo, es preciso incluir radiografías del codo y la muñeca para comprobar el

estado de las articulaciones.

Las proyecciones AP y de perfil suelen evidenciar la fractura. Se incluirán también radiografías del codo
y de la muñeca para excluir la posibilidad de lesión articular o subluxación.
Para definir los fragmentos de fractura se precisan proyecciones AP y de perfil. También se deben obtener
radiografías de la muñeca y el codo para evaluar una lesión articular, posibles luxaciones y subluxaciones.
Las radiografías de perfil son las mejores para
poner en evidencia el fragmento fracturado y el
grado de desplazamiento.
CLASE B: TIPO II FRACTURAS DE EMPUJE DE LA ESTILOIDES RADIAL (FRACTURAS DE

HUTCHINSON)

Radiología

Para mostrar esta fractura van bien las proyecciones AP de la muñeca.

El examen radiográfico inicial debe incluir proyecciones AP y de perfil. En las primeras, el antebrazo

debe estar en posición supina y el codo lo más extendido posible. Las proyecciones de perfil deben

sacarse con el codo en flexión de 90 grados. Para diagnosticar fracturas ocultas de cabeza de

radio, fosa coronoide o pequeñas fracturas condilares, puede resultar útil sacar algunas

radiografías adicionales oblicuas.

Las almohadillas grasas que se aprecian en las radiografías del codo suelen ser útiles para

diagnosticar fracturas ocultas. La cápsula articular del codo está cubierta normalmente por una

capa fina de grasa.

Cuando la cápsula está distendida y con sangre. Debido a un traumatismo, es fácil apreciar en las

radiografías la distensión y desplazamiento de la sombra correspondiente a la grasa.

Signo de la almohadilla grasa anterior. La almohadilla grasa anterior se encuentra

sobre la fosa coronoide y se observa ocasionalmente como una línea delgada y

radiotransparente, justo anterior a la fosa. en muchas

radiografías normales. En el caso de fractura, la cápsula articular puede estar

distendida debido a la sangre, y la almohadilla grasa anterior estará desplazada hacia

la parte anterior. lejos de la fosa coronoide.

Signo de la almohadilla grasa posterior. La almohadilla grasa posterior se encuentra sobre la fosa

del olécranon. Como esta fosa es muy profunda, la almohadilla posterior no se ve nunca en las

radiografías normales. Sólo cuando existe distensión de la cápsula articular, o fractura

intraarticular con hematoma capsular, es posible observar esta almohadilla. En los niños, en donde

la identificación de fracturas puede resultar difícil debido al cartílago de crecimiento y a diversos

centros de osificación, la detección de una almohadilla grasa posterior puede ser considerada como

determinante de una fractura intraarticular.

En el niño o adolescente, el húmero distal tiene cuatro centros de osificación. La localización y las

edades más frecuentes se señalan en la tabla 9-1. Siempre que se sospeche una fractura en un niño

o adolescente, se tomarán radiografías comparativas con una posición similar.

 Las proyecciones de rutina incluyen vistas AP y de perfil, y comparaciones con la

extremidad ilesa en el caso de niños. La presencia de una almohadilla grasa posterior, línea

humeral anormal anterior o ángulo de alineación superior a los 12 grados, sugiere la

posibilidad de una fractura oculta. Las proyecciones oblicuas ayudarán a dilucidar el caso.
Las proyecciones AP y de perfil sin líneas evidentes de fractura se estudiarán detenidamente para detectar un
posible signo de la almohadilla grasa posterior. Se calculará también la línea anterior humeral y el ángulo de
alineación para descubrir fracturas ocultas.
 Las fracturas no desplazadas transcondíleas son más frecuentes que las desplazadas. La fractura de

Posadas es una fractura de flexión con el cóndilo y la tróclea desplazados en posición anterior respecto

al segmento proximal del húmero.

Radiología

Las proyecciones AP y de perfil pueden demostrar la existencia de una fractura conminuta y la

interpretación puede resultar difícil debido a la superposición de los rebordes óseos. La

clasificación de las fracturas intercondíleas se basa en el desplazamiento de los cóndilos

humerales, ya sea entre sí o respecto a la diáfisis del húmero proximal. Por lo general, un mayor

desplazamiento de los cóndilos está asociado a una fuerza de lesión más intensa.
Fracturas trocleares: Las proyecciones son similares al caso anterior (fracturas condíleas)

pero se observa que el fragmento distal tiende a desplazarse en sentido anterior e inferior

a causa de los músculos flexores.

Las proyecciones de perfil suelen mostrar el fragmeno fracturado en posición anterior y proximal al cóndilo.
Las fracturas de la cabeza del radio suelen estar asociadas a esta lesión.
En niños y adolescentes es básico efectuar radiografías comparativas. Los fragmentos desplazados pueden
migrar y transformarse en intraarticulares. Precaución: Si la radiografía muestra la migración del
fragmento. hasta la línea articular, debe ser considerado como intraarticular.
Es esencial obtener proyecciones AP y laterales de todo el húmero. También se incluirán proyecciones
del hombro y del codo para poder excluir posible lesiones asociadas.
Húmero
Las proyecciones radiológicas habituales suelen ser adecuadas para visualizar la fractura. En

los niños, suele aparecer una fractura de Salter de clase 2.

Las proyecciones rutinarias suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas.
Las proyecciones habituales del hombro suelen ser adecuadas para visualizar esta fractura.
La serie de rutina suele ser suficiente para visualizar estas fracturas.
Las proyecciones AP en rotación interna y externa son las mejores para visualizar las líneas de

fractura. Las fracturas de la superficie articular suelen ser difíciles de definir y normalmente se

utilizan signos secundarios para llevar a cabo el diagnóstico correcto. La presencia de una línea

de grasa en la radiografía AP indica la existencia de una fractura de la superficie articular.

Además, en las fracturas de este tipo aparece muchas veces una seudosubluxación inferior de la

cabeza del húmero, debido a hemartrosis.

Las fracturas del húmero proximal representan un 5 por ciento de todas las fracturas y son más

frecuentes en pacientes ancianos. Desde un punto de vista anatómico, las fracturas del húmero

proximal incluyen todas aquellas fracturas humerales situadas cerca del cuello quirúrgico. El sistema

de clasificación utilizado en este texto es el desarrollado por Neer. Según el sistema de Neer, el húmero

proximal se divide en cuatro segmentos:

1. Troquíter

2. Troquín

3. Cuello anatómico

4. Cuello quirúrgico
Este sistema clasificatorio tiene implicaciones tanto en el pronóstico como en el tratamiento, y

depende únicamente de la relación entre los segmentos óseos y su desplazamiento.

Después de la lesión, si todos los fragmentos del húmero proximal se hallan no desplazados y sin

angulación, la lesión será clasificada como unipartita. Si el fragmento tiene más de 1 cm de

desplazamiento o una angulación superior a los 45 grados respecto a la porción intacta del

húmero proximal, la fractura se clasificará como bipartita. Si existen dos fragmentos

desplazados individualmente del resto del húmero proximal, la fractura se denomina tripartita.
Por último, si los cuatro fragmentos se hallan individualmente desplazados, la fractura será

cuatripartita. Si existe un fragmento de hueso formado por dos segmentos desplazados del

húmero proximal, la lesión será catalogada como bipartita. Es importante insistir en que

el desplazamiento implica una separación entre fragmentos superior a 1 cm, mientras que la

angulación debe superar los 45 grados.

La serie recomendada por Neer es de gran ayuda a la hora de evaluar los traumatismos del

húmero –proximal (fig. 11-6). Además, los autores recomiendan una proyección AP en rotación

interna, así como una proyección axilar (fig. 11-7). Estas cuatro radiografías permiten llevar a

cabo una evaluación completa del hombro y del húmero proximal, incluyendo la superficie

articular.

Las radiografías se obtienen con el paciente en posición supina, de pie o sentado, aunque los

autores recomiendan la posición sentada. Las fracturas intraarticulares están asociadas a

hemartrosis, que puede desplazar hacia abajo la cabeza del húmero.

Desde un punto de vista radiográfico, esta anomalía se refiere como pseudosubluxación e indica

la presencia de una fractura intraarticular. Otro signo radiográfico adicional que indica la

presencia de una fractura intraarticular es la presencia de una línea de grasa.

Clavícula
 La radiografía habitual de la clavícula (AP del tórax

superior) suele ser suficiente para visualizar este tipo

de fracturas. En ocasiones es preciso llevar a cabo

proyecciones especiales para determinar correctamente

las fracturas del tercio interno. Serán tratadas

en las secciones correspondientes.

Fracturas del tercio medio: Las proyecciones de rutina AP suelen ser adecuadas para

visualizar la fractura y los posibles desplazamientos.

A menudo resulta útil obtener una placa AP con una inclinación del tubo de 45 grados en

dirección cefálica en hiperlordosis.

Fractura del tercio externo: Las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para visualizar

las fracturas de tipo I o II. Las de tipo III, o de la superficie articular, pueden ser difíciles de

detectar radiográficamente. Para visualizarlas se precisan técnicas especiales, como

proyecciones cónicas, laterales o radiografías en carga (4 KG).

 Para visualizar estas fracturas suele

recomendarse una proyección AP con una

inclinación cefálica de 45 grados (hiperlordosis).

En ocasiones se precisará también alguna

proyección cónica, radiografías de las primeras

costillas o tomografías lineales.

Omoplato
 Entre las radiografías rutinarias del omóplato se incluye una proyección AP y una lateral
(transescapular).
Para definir estas fracturas suelen bastar proyecciones AP de rutina y transescapulares. Para visualizar
fracturas pequeñas del cuerpo del omóplato son adecuadas las proyecciones oblicuas tangenciales.
Para definir estas fracturas suelen bastar las radiografías rutinarias del omóplato.
 Para definir la fractura suelen bastar proyecciones

A,P y tangenciales. Para visualizar mejor las fracturas

desplazadas pueden obtenerse proyecciones axilares.

Fractura de la glenoides: Para definir esta fractura suelen bastar proyecciones

de rutina, así como axilares.

Entre las radiografías rutinarias para visualizar

estas fracturas se incluirá una proyección

lateral axilar para delinear el posible

desplazamiento (habitualmente hacia abajo y

medial) del fragmento.

Miembro
inferior
Pelvis
La pelvis se halla formada básicamente por dos huesos principales: el de la cadera

(compuesto por el isquion, el ilíaco y el pubis) y el sacro. El cóccix es un tercer hueso de la

zona, pero no se halla incorporado al anillo óseo de la pelvis. Los dos huesos de la cadera y el

sacro se unen entre sí para formar un anillo por medio de tres articulaciones que son las más

fuertes del cuerpo humano. La figura representa esquemáticamente estas tres

articulaciones.
En el ser humano, el anillo pélvico cumple dos funciones importantes: soporta el peso del cuerpo y

protege las vísceras. El soporte del peso, tanto en posición erguida como sentada, es una función

combinada de ligamentos y huesos. Por delante, los ligamentos interpubianos articulan los dos

huesos del pubis para formar la sínfisis pubiana. Si estos ligamentos se rompen, la parte anterior

de la pelvis se abre, sin poder cumplir su misión de soporte del peso. Por detrás, la articulación

sacroilíaca se halla sostenida por ligamentos muy fuertes que permiten sólo un margen muy

limitado de movimientos. Los ligamentos sacroillacos posteriores son mucho más fuertes que los

anteriores. La rotura de los ligamentos sacroilíacos altera la función normal sustentadora del

peso del anillo pélvico.

El soporte del peso se transmite a través de los huesos de la pelvis a lo largo de dos recorridos.

La figura 14-3 muestra en forma diagramática las líneas de fuerza a través de esta zona en

postura erecta. El peso se transmite desde la columna vertebral al sacro, a las articulaciones

sacroilíacas y, a lo largo de la línea arcuata, a la cúpula del acetábulo y hacia abajo por el fémur.

En posición sentada (fig. 14-4), la fuerza se transmite desde la columna vertebral al sacro y

articulaciones sacroilíacas, y desde aIlí al isquion a través de la rama inferior. Una radiografía AP

de la pelvis muestra claramente el grueso esquema trabecular a lo largo de estas líneas de

fuerza. Las fracturas de la pelvis que no interrumpen o afectan estos arcos de sustentación

producen pocas molestias. Las fracturas situadas en estas zonas -ya sea en posición erecta o

sentada- son mucho más dolorosas.

Un 70 por ciento de todas las fracturas pélvicas tienen lugar en el pubis (una zona que no soporta

carga), con mayor incidencia en la rama superior.

El concepto de la pelvis como anillo anatómico tiene implicaciones muy importantes al tratar fracturas

desplazadas. Para que exista una fractura desplazada en el anillo se precisan como mínimo dos

fracturas, o bien una fractura y una luxación.

Los músculos insertados en la pelvis sirven para sostener el cuerpo en la postura erecta y

proporcionar movilidad a los miembros inferiores. Debido al alcance de esta obra, nos ocuparemos

únicamente de los músculos responsables de las fracturas por avulsión.

1. El sartorio se inserta en la espina i/taca anterosuperior.

2. El recto anterior del fémur se inserta en la espina ilíaca anteroinferior.

3. Los músculos de la corva (bíceps crural semitendinoso y semimembranoso) lo hacen en la

tuberosidad isquiática.
Todas las fracturas pélvicas sospechadas deben ser evaluadas inicialmente con una radiografía AP

de la pelvis. Esta proyección permite diagnosticar sin problemas las líneas obvias de fractura,

localizando asimismo las zonas supuestas de fractura y obtener a continuación las correspondientes

tomas oblicuas. Para visualizar correctamente muchas fracturas sospechadas deberá recurrirse a

proyecciones laterales, inferiores o AP con 35 grados de inclinación cefálica. El tracto urinario

inferior se examinará radiográficamente mediante una uretrografía retrógrada. Si el resultado es

normal se obtendrá una cistouretrografía de micción utilizando 250 mI de contraste en adultos. Es

importante obtener una placa post vaciado para excluir una posible extravasación del contraste.
Las proyecciones AP suelen ser adecuadas para definir el fragmento de la fractura. Los centros

apofisarios no osificados pueden confundir en ocasiones la interpretación de estas radiografías; se

aconseja al lector releer de nuevo la introducción de esta sección para mayor información.
Fracturas de las ramas isquiaticas: Se obtendrá primero una proyección AP de la pelvis para tener

una visión general de la zona. Si existe una sospecha clínica o radiográfica de fractura, se obtendrá

a continuación una placa con 35 grados de inclinación cefálica.

Fractura del isquion: Una proyección AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta

fractura.
Una proyección AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta fractura. Las placas

oblicuas son convenientes si la fractura no consigue identificarse claramente o se sospecha

un desplazamiento.
Las fracturas transversas del sacro pueden resultar

difíciles de detectar en las radiografías rutinarias de la

pelvis. Las fracturas transversas tienden a producirse

en posición distal a las articulaciones sacroilíacas. Una mala

alineación o una combadura del foramen del sacro pueden

ser indicativas de una fractura desplazada de sacro. Para

visualizar las fracturas desplazadas de sacro suelen ser

mejores las proyecciones laterales o cefálicas AP.

Para visualizar estas fracturas, lo mejor es obtener una proyección AP de la pelvis, juntamente con una

proyección lateral con los muslos en flexión. Las fracturas del cóccix pueden no visualizarse

radiográficamente.
Una proyección AP rutinaria de la pelvis suele ser adecuada para visualizar esta fractura. La

articulación sacroilíaca homolateral debe ser inspeccionada con cuidado para descartar una

fractura o luxación.
Una proyección AP de la pelvis suele ser adecuada para ambos tipos de fracturas. Las fracturas

del sacro se visualizan mejor mediante una radiografía AP con inclinación cefálica.
Una proyección AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar estas fracturas.
Una proyección AP de la pelvis suele ser adecuada para visualizar estas fracturas. El

médico debe inspeccionar bien las articulaciones sacroilíacas por posibles

ensanchamientos y desplazamientos de las líneas de fractura. Los bordes inferiores del

pubis se examinarán también con detenimiento para buscar signos de asimetría, que

indican una fractura desplazada de la pelvis. La sínfisis púbica no debe exceder de los 10

mm en el niño y 8 mm en el adulto; en caso contrario surge la sospecha de una luxación.

 Las proyecciones AP de la pelvis suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas. Es muy

importante observar bien las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica, tal como se recomendó

en el caso de las fracturas de clase C, tipo II.

Acetábulo
Las fracturas del acetábulo se clasifican en base al desplazamiento en:

Clase A: Fracturas no desplazadas del acetábulo.

Clase B: Fracturas desplazadas del acetábulo.

Las fracturas desplazadas del acetábulo son denominadas por muchos autores fracturas-

luxaciones centrales de la cadera. Los autores de este libro consideran que estas fracturas

no son luxaciones verdaderas y por ello las incluyen entre el grupo de las fracturas de la

pelvis.
Las fracturas del acetábulo pueden ser difíciles de detectar en la radiografía inicial AP de pelvis. Es

básico inspeccionar con sumo detenimiento el entorno anatómico del acetábulo, tal como aparece en

la figura 14-26, siempre que se sospeche la existencia de alguna fractura, en cuyo caso, se obtendrán

las siguientes proyecciones para una evaluación completa:

1. AP de la pelvis.

2. AP de la articulación coxofemoral homolateraI.

3. Oblicua externa a 45 grados.

4. Oblicua interna a 45 grados.

La columna posterior y el labio anterior se visualizan mejor con una proyección externa a 45

grados, mientras que el labio posterior y la columna anterior se observan mejor sobre una

proyección interna a 45 grados. Además, las fracturas de la columna posterior distorsionan la

línea ilioisquiática, mientras que las de la columna anterior suelen deformar la línea iliopubiana.

Las fracturas centrales del acetábulo se visualizan mejor con una radiografía oblicua posterior.

Ciertas fracturas de la pelvis se hallan asociadas frecuentemente con fracturas acetabulares

que no pueden ser fácilmente visualizadas en la radiografía.

Articulación de
la cadera
Anatomía normal

En la figura 15-1 aparece la anatomía ósea y vascular normal del fémur proximal y la cadera.

Antes de evaluar estas lesiones hay que entender bien el escaso riego sanguíneo en esa

zona. Tal como se ve en la figura 15-1, el aporte vascular tiene lugar a través de tres vías

principales:

l. Ascendente, a iravés del endostio metafisario.

2. Un anillo vascular en torno a la base del cuello del fémur.

3. Vasos que atraviesan la articulación, asociados con el ligamento redondo.

Cualquier lesión que altere la anatomía ósea o articular normal de la zona puede reducir

este suministro sanguíneo tan escaso.

Por lo general basta con las proyecciones de rutina: AP y en rotación interna y externa. Las

radiografías comparativas de la cadera suelen ser útiles para diagnosticar fracturas

ocultas. Debe examinarse con cuidado la Iínea de Shenton (véase fig. 26-1) siempre que

exista sospecha de una fractura en la cadera. Además, en todos aquellos pacientes con

sospecha de fractura se evaluará el ángulo normal cervico-diafisario de 120 a 130 grados.

Para ello se mide el ángulo formado por las líneas trazadas a través del eje de la diáfisis y

del cuello del fémur.

Las proyecciones rutinarias de la cadera suelen ser adecuadas para visualizar estas fracturas.
Las fracturas de tipo I pueden ser muy difíciles de visualizar mediante radiografías durante el

estadio agudo. Los únicos datos pueden ser una distorsión del patrón trabecular normal o un

defecto cortical. Un buen diagnóstico se consigue con tomografías o radiografías al cabo de dos

semanas de la fractura e inicio del tratamiento. Las fracturas desplazadas se visualizan bien

mediante proyecciones AP y de perfil.

Las proyecciones AP y laterales suelen ser
adecuadas para visualizar la fractura.
Las proyecciones AP y laterales suelen ser adecuadas para

demostrar esta fractura. A veces se requieren radiografías

en rotación interna y externa para determinar exactamente

el desplazamiento. Puede existir una hemorragia

considerable en el lugar de la fractura.

La diáfisis femoral se extiende desde una zona 5 cm distal del trocánter menor hasta un punto

situado a 6 cm proximal del tubérculo aductor.! La diáfisis del fémur es un hueso resistente con

un excelente riego sanguíneo y, por tanto, un buen potencial para la consolidación. Estas

fracturas son más comunes en niños y adolescentes. La abundante musculatura circundante

suele ser fuente de desplazamientos. Los músculos laterales que se insertan en el trocánter

mayor pueden producir una deformidad por abducción, mientras que los que lo hacen en el

trocánter menor (psoasilíaco) producen deformaciones de flexión con rotación externa en las

fracturas de la diáfisis proximal del fémur

. Las fracturas de la diáfisis media experimentan una deformidad en varo debido a la

tracción de los aductores medios, contrarrestada por los músculos laterales del muslo y el

tensor de la fascia lata. Antiguamente, las fracturas de la diáfisis femoral tenían un índice

de mortalidad del 50 %, en parte debido a que el tratamiento era el reposo prolongado en

cama. El tratamiento actual utiliza placas o varillas intramedulares, lo que permite una

movilización más precoz. En estas fracturas no es corriente hallar lesiones asociadas del

nervio ciático debido a la protección de la musculatura circundante. Las fracturas de la

diáfisis del fémur se clasifican en tres tipos,

Las proyecciones AP y de perfil habituales suelen ser adecuadas para visualizar estas

fracturas. Las fracturas de fatiga de la diáfisis femoral pueden no aparecer con claridad en

estas radiografías rutinarias. En algunos casos se adjuntarán radiografías de cadera y

rodilla.
Fémur
Las fracturas del fémur distal son poco frecuentes. Estas fracturas pueden dividirse en cuatro

tipos en base a su anatomía (fig. 17-1). Las fracturas supracondíleas de tipo 1 afectan a la zona

entre los cóndilos del fémur y la unión de la metáfisis con la diáfisis del fémur. Estas fracturas son

extraarticulares y por ello no se asocian con distensión en la articulación de la rodilla.

Los restantes tipos de fracturas son intraarticulares e incluyen fracturas condíleas,

intracondíleas y epifisarias. La musculatura que rodea el fémur distal suele ser la responsable del

desplazamiento del fragmento tras una fractura de este hueso. El cuádriceps se extiende a lo

largo de la superficie anterior del fémur y se inserta en la cresta anterosuperior de la tibia (fig.

17-2).
Tras una fractura del fémur distal, este músculo tiende a traccionar la tibia y el fragmento

distal en un sentido anterosuperior. Los músculos de la corva se extienden a lo largo de la

superficie posterior y se insertan en la cara posterosuperior de la tibia. Estos músculos

tienden a desplazar la tibia y el fragmento distal en un sentido posterosuperior. Los

gemelos y el sóleo se insertan en la cara posterior del fémur distal, siendo responsables de

un desplazamiento inferior tras la fractura. El típico efecto combinado de estos músculos es

un desplazamiento posterosuperior, tal como puede verse en la figura 17-2. Es importante

insistir en la proximidad del fémur distal respecto a la arteria y la vena poplíteas, así como

a los nervios tibial y peroneo común. Las fracturas epifisarias de fémur distal no suelen ser

muy importantes, y son más frecuentes en niños de edad superior a los 10 años.
En los niños, un 65 % del crecimiento longitudinal de la extremidad inferior tiene lugar en la zona de

la rodilla, especialmente en la epífisis del fémur distal. A pesar de llevar a cabo una reducción

anatómica, es común en estas fracturas el acortamiento de la extremidad (25 % en las fracturas

de Salter de tipo II). Las fracturas de Salter de tipo II son las más frecuentes de la epífisis del fémur

distal y suelen tener un pronóstico desfavorable, a diferencia de las fracturas de Salter de tipo I o II,

en otras articulaciones. La clasificación distingue cuatro tipos de fracturas de fémur

Para demostrar estas fracturas suele ser suficiente

una proyección AP y otra de perfil. Se obtendrán

radiografías de todo el fémur y de la cadera. Para el

diagnóstico de una pequeña fractura condílea pueden ser

necesarias proyecciones oblicuas, tangenciales y

comparativas. En todos los niños de edad inferior a los

10 años se obtendrán siempre radiografías comparativas.

2 Las lesiones de la epífisis femoral distal pueden requerir

proyecciones en valgo o en varo forzado para diferenciar

una lesión ligamentosa de una fractura epifisaria.

Tibia y
peroné
Para visualizar estas fracturas se recomiendan proyecciones AP, de perfil y oblicuas. Para

determinar el grado de hundimiento es muy útil sacar una radiografía centrada en la meseta tibial,

tal como aparece en la figura. Desde un punto de vista anatómico, la meseta tibial desciende en

declive desde el extremo anterior al posterior. Las proyecciones AP de rutina no detectan esta

inclinación y pueden enmascarar fracturas por hundimiento. La radiografía centrada en la meseta

tibial es más útil para visualizar la inclinación y permite una estimación más precisa de esas

fracturas. Las proyecciones oblicuas de la rodilla son siempre útiles para valorar la extensión de la

fractura. Todas las radiografías de la rodilla se estudiarán con mucho detenimiento para descubrir

posibles fragmentos óseos avulsionados procedentes de la cabeza del peroné, cóndilos del fémur o

cresta intercondílea, lo que indicaría una lesión ligamentosa. Un ensanchamiento de la interlínea

articular asociado con una fractura del cóndilo opuesto puede indicar una lesión de ligamentos.
Para definir estas fracturas se precisan radiografías rutinarias en las que se incluya una
proyección en túnel.
Para demostrar esta fractura son adecuadas las proyecciones de rutina. En jóvenes pueden precisarse
radiografías comparativas cuando se sospeche una lesión de tipo l.
Rótula
Las fracturas de la rótula representan un pequeño porcentaje de las fracturas esqueléticas

y aparecen especialmente en pacientes de edades comprendidas entre los 40 y SO años.

Existen tres tipos de fractura de rótula, el más frecuente de los cuales es la fractura

transversa. En segundo lugar cabe citar el tipo estrellado (conminuto), que representa un

tercio de todas las fracturas, y, por último, el longitudinal o vertical (10- 20 %), el menos

frecuente. El riego sanguíneo de la rótula se produce a través de vasos polares centrales y

distales. Las fracturas pueden interrumpir el aporte sanguíneo, dando lugar a una necrosis

vascular.
Para definir estas fracturas suelen bastar las proyecciones AP, de perfil y axial. En ocasiones

resulta difícil distinguir una fractura de rótula de una rótula bipartita. Para distinguir estos

dos casos se obtendrán radiografías comparativas y se tendrá en cuenta que la rótula

bipartita se halla siempre en una posición lateral superior.

Las fracturas osteocondrales no suelen visualizarse bien mediante radiografías comunes,

aunque en ocasiones puede verse un pequeño defecto característico en la superficie articular

de la rótula.
La tibia y el peroné discurren paralelos entre sí y se hallan firmemente unidos mediante

ligamentos. Es típico que una fractura desplazada en uno de ambos huesos esté asociada

con una fractura o lesión ligamentosa en el otro. 1 Las fracturas de la tibia son las más

frecuentes dentro del grupo de huesos largos y también dentro de las fracturas abiertas.

Las fracturas de la diáfisis del peroné no suelen aparecer nunca aisladas y es más

frecuente encontrarlas asociadas a fracturas de tibia. El peroné es un hueso que no soporta

peso y cuya resección proximal no implica pérdida alguna de funcionalidad. La parte distal,

como es lógico, es esencial para la estabilidad del tobillo.

Las fracturas aisladas del peroné suelen tratarse sólo sintomáticamente y consolidan casi

siempre sin complicaciones.

Las fracturas de la tibia se clasifican en base a los principios establecidos por Nicoll y usados por

Rockwood y Green. Nicoll propuso tres factores que determinan la evolución de una fractura tibial:

l. Desplazamiento inicial.

2. Grado de fragmentación.

3. Lesiones en los tejidos blandos (abierta).

Las fracturas de tipo 1 son fracturas ligeramente desplazadas (O al 50 %) y no conminutas. Las del

tipo Il tienen un desplazamiento superior al 50 %, pero no llegan a perder el contacto óseo y el grado

de fragmentación es pequeño. Las fracturas de tipo III presentan un desplazamiento completo con

fragmentación. Las de los tipos Il y III pueden ser abiertas o cerradas. Las fracturas de tipo 1 tienen

un 90 % de posibilidades de consolidación, mientras que las del tipo III tienen sólo un 70 %.
Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas para definir

la posición de los fragmentos de la fractura. Al describir estas

fracturas es importante determinar los siguientes puntos:

1. Posición: mitad superior o tercio inferior.

2. Tipo: transversa, oblicua, espiroidea o conminuta.

3 . Desplazamiento: tanto por ciento de la superficie

en contacto de la fractura.

4. Angulación: en valgo o varo del fragmento distal.

Tobillo
Las proyecciones habituales AP, de perfil y de la mortaja tibioperonea suelen ser adecuadas en

casi todos los casos. Las fracturas debidas a avulsión de los ligamentos son transversas; las

debidas a impactación del astrágalo suelen ser verticales, espiroideas o conminutas. La

proyección AP se examinará con todo cuidado para descartar un desplazamiento medial o lateral

del astrágalo, así como fracturas en los maléolos. La radiografía de la mortaja tibial (AP con 20

grados de rotación interna) debe ser examinada con sumo cuidado, con atención especial en la

zona radiotransparente entre el maléolo medial y el astrágalo; una sección de ligamentos puede

provocar el ensanchamiento de este espacio.

Pie
Para el diagnóstico de estas fracturas pueden ser necesarias radiografías de rutina, incluyendo
proyecciones axiales comparativas.
Las fracturas de clase A no suelen verse bien en las radiografías. Las anormalidades se

reducen casi siempre a un pequeño fragmento óseo avulsionado sobre la zona afectada. Para

visualizar el fragmento fracturado pueden precisarse proyecciones oblicuas especiales.

El os del trigono, redondeado y liso, puede confundirse a veces con una fractura, pero un

buen conocimiento de su forma y localización exacta impedirá esta confusión.

La fractura se visualiza mejor mediante una radiografía lateral rutinaria. La proyección
oblicua puede ser útil en el caso de subluxaciones o luxaciones leves.
Las proyecciones AP, de perfil y oblicuas son casi siempre suficientes para visualizar estas fracturas; las fracturas
ocultas y no desplazadas pueden ser difíciles de diagnosticar y requieren radiografías comparativas o secuenciales
para una visualización adecuada. Un hueso accesorio, el osículo externo de la tibia, suele confundirse con una
fractura de avulsión del escafoides.
Las radiografías AP, de perfil y oblicuas suelen ser adecuadas para

visualizar estas fracturas. Puede ser necesario recurrir a

radiografías comparativas en el caso de fracturas ocultas o las que

afectan a la superficie articular, para evitar así desplazamientos. Si

se sospecha la existencia de una luxación se obtendrán radiografías

comparativas para conseguir un diagnóstico definitivo.

Las proyecciones AP, de perfil y oblicua suelen ser adecuadas. Estas fracturas son generalmente
ocultas y pueden requerir radiografías comparativas para efectuar un diagnóstico definitivo.
Las radiografías AP, de perfil y oblicuas suelen ser suficientes para visualizar estas fracturas.

Es frecuente que estas fracturas se vean acompañadas por una angulación dorsal debida a la

tracción de los músculos intrínsecos. La presencia del os vesalianum (centro secundario de

osificación) en la base del quinto metatarsiano puede ser confundida con una fractura (figura

22-1 C). Los centros de osificación secundaria son lisos, redondeados, bilaterales y con

márgenes casi siempre escleróticas. Las fracturas de fatiga pueden no detectarse

radiográficamente en un primer momento. No obstante, al cabo de 2 o 3 semanas acostumbra

aparecer una línea de fractura y, al cabo de 4 semanas, la formación de un callo óseo es bien

evidente.
Gracias por su
atención