Dolor Postqx

MANEJO DEL DOLOR
POSQUIRÚRGICO
Dra. María Cecilia Rubio Longo
Neonatóloga
Médica de Planta, Área de Neonatología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Far. Mónica Travaglianti

Farmacéutica Clínica, Área de Neonatología. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires
Lic. Noelia Yanes

Diseño didáctico
Introducción
Los neonatos prematuros y nacidos a término son capaces de percibir dolor. El dolor es una
consecuencia inevitable de cualquier cirugía. La administración de analgesia efectiva en los recién
nacidos es relevante no solo por su ética o empatía, sino también porque es una parte crucial de la
práctica médica y de enfermería contemporánea. El control efectivo del dolor posquirúrgico resulta
imprescindible, ya que su abordaje se asocia con mejores resultados clínicos. Para ello, se debe
contar con una estrategia coordinada y multidimensional de prevención, valoración y tratamiento
del dolor.
El desafío es proporcionar un esquema analgésico integral, que incluya medidas no farmacológicas, farmacológicas y un
instrumento de evaluación para valorar el dolor en esta situación especial.
La elección del o los fármacos por utilizar en el manejo del dolor posquirúrgico es fundamental para
alcanzar rápidamente el objetivo buscado, que es el confort del paciente. Conocer sus características
constituye un desafío fundamental para el uso seguro y eficiente de estos fármacos.
La implementación de estrategias de uso racional de analgésicos orientada a aquellos que presenten

mayor evidencia de eficacia y seguridad permite disminuir los riesgos de efectos potencialmente
peligrosos e indeseables y obtener los resultados deseados.
La falta de evidencia adecuada en esta población dificulta unificar criterios para el tratamiento del
dolor posquirúrgico, lo que determina que cada unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
tenga la necesidad de implementar acuerdos locales que guíen a los profesionales en la práctica
diaria.
Manejo del dolor posquirúrgico 1

Objetivos
Reconocer la importancia de la implementación de una escala validada para la evaluación del dolor
posoperatorio.
Evaluar distintas estrategias de manejo del dolor posquirúrgico en la unidad de cuidados intensivos
neonatales.
Revisar las medidas farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento del dolor posoperatorio.
RED CONCEPTUAL
MANEJO DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO
GENERALIDADES
EVALUACIÓN DEL DOLOR
ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL DOLOR DURANTE EL PERÍODO

POSQUIRÚRGICO
CIRUGÍA
MAYOR
MENOR
MÍNIMAMENTE INVASIVA
ANESTESIA REGIONAL
TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
Generalidades
Los recién nacidos tienen la capacidad de experimentar dolor. El dolor es una consecuencia inevitable de la
cirugía a todas las edades. La lesión tisular, que ocurre durante todas las formas de cirugía, provoca y
genera respuestas fisiológicas profundas. Se ha demostrado que minimizar las respuestas endocrinas y
metabólicas a la cirugía al tratar el dolor se asocia con mejores resultados clínicos .

Es fundamental que todos los centros de atención médica que proporcionen cirugía neonatal cuenten con un protocolo para la
acción coordinada y multidimensional del dolor previo al operatorio.
Se debe proporcionar anestesia de profundidad suficiente para prevenir el dolor y las respuestas al estrés
en la cirugía y disminuir los requerimientos analgésicos posquirúrgicos. El manejo efectivo del dolor se
asocia con una dosis global más baja de analgésicos que impacta en una recuperación más temprana. El
tratamiento analgésico debe estar guiado mediante el uso de un instrumento de evaluación del dolor .
En la evaluación y tratamiento del dolor posquirúrgico es necesario tener en cuenta los siguientes
puntos (fig. 1):
Formular un plan inicial para el tratamiento del paciente quirúrgico que considere las características
clínicas del niño, la exposición previa a opiáceos, el tipo de cirugía, la presencia de drenajes, el o los
fármacos de elección.
Implementar la propuesta analgésica y evaluar su ajuste en forma dinámica e individualizada. El

tratamiento farmacológico debe iniciarse con la mínima dosis efectiva y luego ser ajustada según los
resultados obtenidos de la valoración sistemática con un instrumento de medición elegido en la unidad. Si
la decisión es aumentar la dosis, se debe escalar lentamente, evaluando la respuesta previa a cada
cambio de dosis.
La respuesta clínica al fármaco está influida por el volumen de distribución, el grado de desarrollo de los
sistemas enzimáticos, la excreción del fármaco y las circunstancias clínicas de cada paciente.
Es importante realizar una revisión dinámica tanto de los factores analgésicos como de los no
analgésicos, como los gases en sangre o la radiografía de tórax. Estos factores podrían causar
disconformidad e influir en el requerimiento de analgésicos (p. ej., mala posición del tubo endotraqueal,
falta de sincronía con la respiración del neonato, ventilación inadecuada) y deberían corregirse antes de
aumentar la analgesia/sedación.
Medir utilizando una escala validada de evaluación del dolor posoperatorio con la que cada unidad se
encuentre familiarizada a fin de estandarizar la medición, comunicación y documentación del dolor.
Registrar en todo momento los resultados obtenidos con la escala y las modificaciones de la conducta
analgésica realizada.
Proceder según los resultados de la escala . Ajustar, mantener o suspender el plan analgésico.

Fig. 1
Evaluación y tratamiento del dolor posquirúrgico.
Evaluación del dolor

La evaluación del dolor en el neonato puede ser una tarea muy desafiante, ya que se trata de una
valoración subjetiva en un paciente incapaz de expresar verbalmente su dolor. Dado que los recién
nacidos dependen de otros para reconocer, evaluar y controlar su dolor, los evaluadores solo pueden
diagnosticar el dolor neonatal al reconocer las respuestas conductuales y fisiológicas asociadas al mismo
tiempo (véase fig. 1).

Cuadro 1
CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y DE CONDUCTA PROVOCADOS POR EL DOLOR
Cambios fisiológicos Aumento/disminución de la frecuencia cardíaca
Aumento de la frecuencia respiratoria
Aumento de la tensión arterial
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
Disminución de la oxigenación
Aumento de la presión endocraneal
Sudoración palmar (en RNT)
Aumento del tono vagal
Cambios de conducta Respuesta motora (movimientos de retirada)
Llanto característico
Expresión facial de displacer
Ausencia de movimiento corporal
Cambios de conducta complejos y alejados
Esta falta de capacidad para informar el dolor contribuye al fracaso de los profesionales de la salud para
reconocerlo y tratarlo. A esta dificultad se le suma la variabilidad en la valoración según sea la sensibilidad,
historia personal y experiencia previa de dolor de cada observador.
La evaluación debe hacerse con herramientas validadas y adecuadas (escalas) que puedan ser
incorporadas al monitoreo continuo del paciente en forma concomitante con los signos vitales.
Durante los últimos años, se diseñaron diferentes escalas con la finalidad de medir la intensidad del dolor
en los neonatos y evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas. Varias de ellas han sido validadas para
su uso en el marco posoperatorio. En el cuadro 2 se detallan algunas de las escalas utilizadas en el período
posoperatorio.

Cuadro 2. Escalas para la evaluación del dolor posquirúrgico.
COMPONENTES AJUSTE RANGO

EDAD COMPONENTES
ESCALA DEL POR DE
GESTACIONAL FISIOLÓGICOS
COMPORTAMIENTO PREMATURIDAD PUNTAJE
PIPP-R (PIPP: 25-40 semanas Frecuencia Nivel de alerta, Sí 0-21

Premature cardíaca,
aspecto del
Infant Pain saturación de
entrecejo
Profile Revised) oxígeno
(abultamiento),
Escala de dolor
cierre de los
del prematuro
ojos,
(Stevens, 2014)
surco nasolabial
CRIES 32-60 semanas Tensión Llanto, No 0-10

arterial, expresión facial,
(
frecuencia sueño
Cries,
cardíaca,
RequiresOxygen,
requerimientos
Increased Vital
de oxígeno
Signs,
para lograr
Expression,
saturación de
Sleeplessness)
O2 adecuada
Escala de dolor
llanto,
requerimiento
de O2,
incremento de
los signos
vitales,
expresión facial,
sueño (Krechel,
1995)
COMFORT (y 0-3 años Respuesta Nivel de alerta, No 8-40

COMFORTneo) respiratoria, agitación,
(COMFORTneo:
tensión movimientos
Escala de 24-42
arterial, físicos, tono
confort (Van semanas)
frecuencia muscular,
Dijk, 2000;
cardíaca tensión facial
2009)

COMPONENTES AJUSTE RANGO
EDAD COMPONENTES
ESCALA DEL POR DE
GESTACIONAL FISIOLÓGICOS
COMPORTAMIENTO PREMATURIDAD PUNTAJE
mPAT 24 semanas-6 Frecuencia Postura/tono, No 0-20

meses cardíaca, patrón de sueño,
(The Modified
respiratoria, expresión facial,
Pain
saturación, llanto,
Assessment Too
color, tensión percepción de
l)
arterial su enfermera
Escala de
evaluación del
dolor modificada
(O’Sullivan,
2016;
Hodgkinson,
1994)
Algunas escalas se basan en la observación de modificaciones conductuales como los cambios en las
expresiones faciales, el llanto y el comportamiento general. Otras también incluyen cambios fisiológicos
como variaciones en la frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y tensión arterial. Además, algunas
contemplan la edad gestacional del niño evaluado.
La edad gestacional puede afectar significativamente la capacidad de un recién nacido para mostrar una
respuesta al dolor. Los prematuros poseen una capacidad disminuida para mostrar un cambio en los signos
vitales debido al dolor. Del mismo modo, la falta de reserva de energía en estos niños puede dar lugar a
una respuesta conductual atenuada o ausente frente a los estímulos dolorosos.
Para la valoración del dolor posoperatorio se recomienda el uso de una escala que incluya tanto indicadores fisiológicos como
conductuales del dolor.
Estrategias de manejo del dolor durante el

período posquirúrgico
La estrategia de abordaje del dolor multimodal abarca el uso de una combinación de fármacos, diferentes
técnicas analgésicas de administración (sistémicas, regionales) y técnicas no farmacológicas destinadas a
aliviar los distintos mecanismos de percepción del dolor. La utilización de diferentes técnicas actúa
sinérgicamente y son más efectivas en el alivio del dolor que la estrategia unimodal.
El uso de una estrategia multimodal dependerá del tipo de cirugía, el lugar de internación y las
características clínicas del paciente. En la siguiente figura se describen las consideraciones generales para
el manejo del dolor posquirúrgico.

Fig. 2
Consideraciones para el manejo del dolor posquirúrgico.
Cirugía mayor
En el período posquirúrgico inmediato, se recomienda evaluar el parte anestésico para determinar qué
fármacos y dosis se administraron durante la cirugía. Luego de evaluar cuándo fue la última dosis de
analgésico documentada, considerar la necesidad de administrar una dosis de rescate de opioides al
ingresar en la UCIN. En este caso, se sugiere utilizar fentanilo porque tiene un inicio de acción y tiempo al
efecto máximo más rápido que la morfina. Posteriormente, se recomienda continuar la analgesia
posoperatoria con morfina , si el paciente presenta estabilidad hemodinámica, y paracetamol reglado
como parte de un régimen de analgesia multimodal.
En todos los casos de cirugía mayor, se requerirá el uso de opioides durante las primeras 24-48 horas
posoperatorias, por lo cual el apoyo con asistencia ventilatoria mecánica brinda la posibilidad de administrar
opioides en dosis adecuadas y manejar con seguridad la hipoventilación o apnea inducida por ellos.
Es importante especificar el fármaco en la indicación del paciente, dosis e intervalo propuestos, teniendo en cuenta la edad
gestacional y la edad del niño; luego se ajustará esa indicación con los resultados obtenidos con la escala de dolor.
Se recomienda administrar la dosis más baja de opioides y durante el menor tiempo posible. No se
recomienda su indicación según necesidad. Se debe asegurar una analgesia permanente o dentro del

rango de la ventana analgésica, que limita en su margen superior con la aparición de efectos adversos y en
el inferior con la reaparición del dolor.
Pueden administrarse por vía intravenosa en forma intermitente o por infusión continua. Los ensayos
aleatorizados no muestran ningún beneficio sustancial de la infusión continua de opioides sobre la
dosificación intermitente, probablemente debido a la vida media prolongada de estos fármacos en el
período neonatal. Si el paciente recibía opioides antes de la cirugía, se sugiere aumentar el 20% de la dosis
que recibía previamente.
Como parte del manejo del dolor multidisciplinario se requiere también el complemento de medidas no
farmacológicas para optimizar el confort del niño y eliminar otras causas de disconformidad: garantizar
una ventilación adecuada, evaluar la posición correcta del tubo endotraqueal, cambios posturales, etc.
Se debe tener en cuenta el efecto residual de otros fármacos intraquirúrgicos administrados, como los
relajantes musculares, que afectan la expresión de las respuestas conductuales al dolor evitando la
posibilidad de evaluarlo.
Luego de 24-48 horas y según el tipo de cirugía, enfermedad de base del paciente, presencia de drenajes,
etc., se considerará iniciar el descenso de los analgésicos continuando una estrecha evaluación de los
puntajes de dolor.
Considerar pasar los fármacos a la vía oral en cuanto la tolerancia del paciente lo permita.
Cirugía menor
En el período posquirúrgico inmediato, se recomienda evaluar el parte anestésico para determinar qué
fármacos y dosis se administraron durante la cirugía. Evaluar la necesidad de administrar una dosis de
opioides al ingresar en la UCIN. Luego considerar la analgesia con paracetamol acompañada de medidas
no farmacológicas, de acuerdo con la valoración del puntaje del dolor.
En caso de no ser suficiente la analgesia implementada, considerar la administración de un opioide en

la dosis mínima efectiva, y durante el menor tiempo posible. Considerar pasar los fármacos a la vía oral en
cuanto la tolerancia del paciente lo permita.
Cirugía mínimamente invasiva

Si bien la cirugía mínimamente invasiva podría asociarse con menor trauma y mejor manejo del dolor
posoperatorio en pacientes pediátricos y adultos, algunos trabajos en neonatos cuestionan esta afirmación.
Ceelie y cols. publicaron un estudio de cohorte retrospectivo, cuyo objetivo fue evaluar la diferencia en el
consumo de opioides con cirugía mínimamente invasiva frente a la cirugía convencional en neonatos con
atresia de esófago y hernia diafragmática congénita. Utilizaron la escala de dolor confort. Los evaluaron a
las 12, 24, 48 horas y séptimo día posoperatorios. Incluyeron a 24 pacientes con cirugía mínimamente
invasiva y 48 controles. Las dosis acumuladas de opioides no difirieron entre los grupos. En este trabajo, la
cirugía mínimamente invasiva no se asoció con menor dosis acumulada de opioides.
Gourlay y cols. publicaron otro estudio de cohorte retrospectivo. Su objetivo fue comparar la experiencia de
reparación de hernia diafragmática congénita por vía toracoscópica frente a la cirugía abierta. Incluyeron a
38 pacientes. El tiempo de tratamiento con opiáceos (en días) no difirió entre los grupos (p = 0,08).
Por otro lado, Way y cols. realizaron una revisión sistemática y metanálisis respecto del uso de la

toracoscopia frente a la toracotomía para la reparación de la atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica.
En cuanto al uso de opioides, hallaron que su duración fue menor con la toracoscopia en cuatro estudios,
uno de los cuales encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p < 0,001).
Por lo tanto, más allá de si la cirugía fue convencional o mínimamente invasiva, se sugiere utilizar una estrategia combinada de
medidas no farmacológicas y farmacológicas basada en opiáceos en bajas dosis más paracetamol reglado. El manejo analgésico
debe ser individualizado y guiado por una escala de evaluación del dolor.
Se requieren más estudios para saber cuál es la mejor estrategia analgésica cuando se emplea esta
técnica quirúrgica.
Anestesia regional
La anestesia regional proporciona un excelente alivio del dolor en los niños y se utiliza en cirugías para la
anestesia intraquirúrgica, la analgesia posoperatoria y el tratamiento de afecciones médicas dolorosas. Su
empleo disminuye la exposición a la anestesia general y a los opioides, con menos eventos adversos
relacionados con la administración de estos fármacos.
Por lo tanto, su uso puede asociarse con una extubación más temprana, recuperación más rápida de la motilidad intestinal,
disminución de los períodos de destete de los opioides y menor tiempo en las UCI pediátricas.
Los bloqueos nerviosos pueden ser centrales-neuroaxiales o periféricos. La utilización de ecografía ha

favorecido una mayor utilización de esta técnica.
Con respecto a la seguridad, el desarrollo de toxicidad sistémica por empleo de anestésico local ocurre
seis veces más frecuentemente en los neonatos y niños menores de un año que en los niños mayores y
adultos. Esto se manifiesta como convulsiones, depresión miocárdica y arritmias cardíacas. Se ha
informado como asociado a la administración de anestésicos en bolo, con inyección intravascular no
reconocida y, en menor frecuencia, con la dosis empleada.
Por lo tanto, y aunque los beneficios de la anestesia regional son significativos, el personal debe estar
capacitado , ya su uso requiere una gran experiencia en la administración.
Tratamiento
No farmacológico
A pesar de la importancia de instaurar un buen tratamiento farmacológico, las medidas no farmacológicas
para reducir el dolor en los recién nacidos siempre se deben utilizar y ser parte de un esfuerzo
coordinado para reducir el dolor y el estrés que experimentan los neonatos durante el período
posoperatorio.
Farmacológico
Los neonatos constituyen la población con menor información disponible respecto de las dosis, el

comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos, debido a que hay escasos
estudios clínicos adecuados en pacientes de este rango etario. Por este motivo, la prescripción de
medicamentos de uso off-label en la población neonatal es elevada en comparación con otros grupos
etarios, lo que es preocupante, dada la evidencia limitada del beneficio y el daño potencial, es decir de
eficacia y seguridad.
Son de gran preocupación los posibles efectos nocivos de los analgésicos/sedantes sobre el cerebro en
desarrollo. Estos efectos pueden clasificarse en dos grupos de toxicidad :
Directa del fármaco sobre las neuronas inmaduras.
Indirecta debido a efectos adversos asociados al uso de estos fármacos como depresión respiratoria,
hipotensión, bradicardia o hipoxemia, que potencialmente pueden causar lesiones cerebrales.
Por otro lado, existe amplia evidencia respecto de que la falta del tratamiento adecuado del dolor en el
neonato se asocia con efectos adversos a corto y largo plazo . Esto incluye inestabilidad fisiológica,
desarrollo cerebral alterado y compromiso del neurodesarrollo, somatosensorial y de respuesta al estrés
que puede persistir en la infancia.
Por lo tanto, es fundamental implementar estrategias del uso racional de analgésicos orientada a aquellos
que presenten mayor evidencia de eficacia y seguridad. Esto permite disminuir los riesgos de efectos
peligrosos e indeseables y obtener los resultados deseados.
Los analgésicos deben utilizarse para el manejo del dolor posoperatorio moderado o intenso.
Los más empleados son los opioides , que constituyen la base de la analgesia posoperatoria inmediata.
El paracetamol puede emplearse como complemento de aquellos en el período posoperatorio agudo, o
como único fármaco en el período posoperatorio alejado. En todos los casos, deben administrarse
asociados a medidas no farmacológicas para optimizar su acción.
Se describieron otros agentes farmacológicos para el manejo del dolor en este grupo etario, muchos de
ellos no cuentan aún con evidencia suficiente para recomendar su uso.
A continuación se detallan los fármacos mencionados con mayor frecuencia en la literatura médica.
Opioides
Han sido históricamente la base de la analgesia posoperatoria en las UCIN. En una encuesta realizada a
las unidades de neonatología del Reino Unido, el 93% utilizaron la morfina como el fármaco de primera
línea para el tratamiento del dolor posoperatorio.
Los opioides son la terapia más efectivapara el dolor moderado a intensoen los pacientes de todas las edades. Proporcionan
analgesia y sedación, tienen una amplia ventana terapéutica y atenúan las respuestas fisiológicas al estrés.
Imitan la acción de las endorfinas produciendo una inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se
manifiesta por una hiperpolarización neuronal con supresión de la descarga espontánea y respuestas
evocadas. También interfieren en el transporte transmembrana de iones calcio y actúan en la membrana
presináptica, interfiriendo en la liberación del neurotransmisor. De este modo, interactúan con receptores
específicos en el sistema nervioso central y periférico para modificar la transmisión de las señales
dolorosas y disminuir la percepción del dolor.

En dosis equivalentes, producen analgesia potente, tienen efectos fisiológicos similares y atenúan las
respuestas fisiológicas al estrés. No tienen efecto techo, es decir que al titular la dosis del paciente, esta
puede ir escalando según el requerimiento del niño hasta lograr su confort.
Los beneficios del tratamiento con opioides deben equilibrarse con sus efectos adversos , que incluyen
depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, retención urinaria, íleo, tolerancia y dependencia asociados
a su uso prolongado.
Cada vez que se administren debe haber un seguimiento estrecho de los potenciales efectos adversos
en los sistemas respiratorio y cardiovascular. Por lo tanto, deben ser administrados por personal con
experiencia en el manejo de la vía respiratoria y en entornos con capacidad del monitoreo continuo de los
signos vitales (frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno). Sus
efectos pueden ser revertidos con naloxona, un antagonista competitivo de todos los receptores opioides.
La morfina y el fentanilo son los opioides más utilizados en el período neonatal. La morfina es el opioide
de referencia más utilizado en neonatos para el control del dolor. Tiene efectos analgésicos y sedantes más
duraderos que el fentanilo, inicio de acción más lento y menor potencial de inducir tolerancia. El fentanilo es
un opioide sintético con capacidad para proveer rápida analgesia, mantener la estabilidad hemodinámica,
bloquear las respuestas endocrinas al estrés y evitar el aumento de las resistencias pulmonares inducidas
por el dolor.
A dosis mayor de 2 µg/kg y rápida velocidad de infusión, se ha asociado a rigidez de tórax con
laringoespasmo o sin él . Este es un efecto adverso grave que requiere relajación muscular o
administración de naloxona para revertirlo.
En el cuadro 3 se detallan las dosis y los efectos adversos del paracetamol y los opioides en el período
neonatal.

Cuadro 3. Dosis y efectos adversos del paracetamol y los opioides en el período neonatal
FÁRMACO PARACETAMOL MORFINA FENTANILO
Inicio de acción i.v. analgesia: 5-10 i.v. 1-5 min i.v. casi inmediato
min; antipiresis:
i.m. 10-30 min i.m. 7-8 min
dentro de los 30 min
s.c. 20 min
Dosis i.v.* - RNPT 28-32 sem: Bolo lento: 50-100 - RNPT: 0,5-1
10 mg/kg/dosis c/12 µg/kg/dosis cada 4- µg/kg/dosis
h 8 h Titular
c/4 h
respuesta
- RNPT 33-37 sem:
- RNT: 1-2
10 mg/kg/dosis c/8 h Administrar bolo
µg/kg/dosis c/2-4 h
lento diluido a 100
- RNT: 10
µg/mL en Dx5%-SF Titular respuesta
mg/kg/dosis c/ 6 h.
Administrar diluido Administrar bolo
en SF en 15 min lento 3-5 diluido 1
µg/mL en Dx5%-SF
i.v. No aplica Inicial: 1-2 µg/kg/h Inicial: 1-2 µg/kg/h

continuo* Administrar diluido Administrar diluido
10-40 µg/mL en 10-40 µg/mL en
Dx5%-SF Iniciar Dx5%-SF
con mínima dosis
Iniciar con mínima
efectiva y titular
dosis efectiva y titular
respuesta
respuesta
v.o./enteral* - RNPT 28-32 sem: Dosis = 2x dosis

10 mg/kg/dosis c/ 8 i.v. (preparación
h extemporánea 1
mg/mL)
- RNPT 33-37 sem:
10-15 mg/kg/dosis
c/6- h
- RNT: 10-15
mg/kg/dosis c/6 h
- RNPT 28-32 sem:

10 mg/kg/dosis c/ 12
h
- RNPT 33-37 sem:

10 mg/kg/dosis c/8 h
Ajuste - Renal: no - Renal: sí - Renal: sí
- Hepático: sí - Hepático: sí - Hepático: no

FÁRMACO PARACETAMOL MORFINA FENTANILO
Efectos adversos Toxicidad hepática Apneas, Laringoespasmo,

dependiente de la hipotensión, rigidez muscular
dosis Disminución bradicardia, torácica, depresión
de la frecuencia depresión respiratoria,
cardíaca, respiratoria, miosis, bradicardia, retención
hipotensión íleo, retención urinaria
urinaria
Raras: neutropenia,
trombocitopenia,
pancitopenia,
reacciones en la piel
*Se consideran las vías de administración más frecuentes.
IBM Micromedex DRUGDEX, 2020
El uso de tramadol no se encuentra recomendado en los recién nacidos. Es un opioide débil que presenta
menor capacidad de producir depresión respiratoria, tolerancia y dependencia con respecto a la morfina y el
fentanilo; sin embargo, existen muy pocos trabajos clínicos que demuestren su eficacia en recién nacidos.
Es metabolizado por las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 del citocromo P-450 (CYP) a sus metabolitos más
potentes, particularmente O desmetiltramadol (M1, principal responsable de la respuesta analgésica) y N-
desmetiltramadol (M5).
El tramadol y sus metabolitos muestran una alta variabilidad interindividual en la eficacia clínica
correlacionada con la baja actividad de la enzima CYP2D6 en el recién nacido y el alto grado de
polimorfismo genético que esta presenta, por lo que la eficacia analgésica difiere según los diferentes
genotipos CYP2D6.
Los metabolizadores lentos experimentan un mejor alivio del dolor que los metabolizadores intermedios,
que pueden experimentar un alivio insuficiente. A la baja actividad y polimorfismo del CYP2D6 (vía principal
de metabolización) se le suma el polimorfismo de la proteína transportadora OCT1 (transportador específico
que actúa eliminando cationes orgánicos de la circulación sistémica) propuesto del tramadol y de su
metabolito principal responsable de la entrada a la célula para su posterior depuración y las interacciones
farmacológicas con otros fármacos que comparten la vía metabólica.
Alencar y cols. (2012) compararon el uso de fentanilo (1-2 µg/kg/hora) y tramadol (0,1-0,2 mg/kg/hora) en
160 recién nacidos (85 posquirúrgicos de malformaciones gastrointestinales) de 37,6 ± 2,2 sem EG, de
pesos 2924 ± 702 g y edad a la cirugía de 199 ± 63 horas, teniendo como objetivo el tiempo a la extubación
y a alcanzar la nutrición enteral plena no observaron diferencias en ambos grupos. Concluyen que el
tramadol no aporta beneficios adicionales por sobre el fentanilo.
Olischar (2014), en una cohorte prospectiva de 71 pacientes ? 32 semanas de edad gestacional

posquirúrgicos de cirugía mayor toracoabdominal compararon el agregado de tramadol o placebo a la
analgesia estándar (morfina más midazolam) para este tipo de cirugías. No observaron ventajas clínicas en
la adición del tramadol respecto del tiempo de extubación del paciente en el posoperatorio y requerimientos
de analgésico o sedante del dolor.
Las agencias regulatorias de medicamentos europea (EMA) y de Estados Unidos (FDA) han restringido el
uso de tramadol y codeína en los niños en los últimos años.

En 2017 la FDA emitió un alerta de seguridadcontraindicado el uso de tramadol y codeína para el tratamiento del dolor en menores
de 12 años. Por otra parte, la ANMAT incorporó a las fichas técnicas de los productos con tramadol su uso en mayores de 16
años.
Antiinflamatorios no esteroides y paracetamol

Aunque los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se usan extensamente en los niños mayores y en los
adultos, en los neonatos se los prescribe poco debido a sus efectos adversos .
En los estudios que evaluaron el uso de indometacina e ibuprofeno para el tratamiento del conducto
arterioso persistente en el recién nacido prematuro, su utilización estuvo asociada con sangrado
gastrointestinal, disfunción plaquetaria y disminución del filtrado glomerular. Además, el ibuprofeno se
encuentra altamente unido a las proteínas y puede alterar la unión de la bilirrubina, por lo que se debe tener
cuidado en el recién nacido con ictericia.
Muy pocos trabajos describen el uso del ketorolac en la población neonatal. Aldrink y cols. realizaron una
revisión retrospectiva con el objetivo de cuantificar los eventos hemorrágicos en los lactantes entre 0 y 3
meses que habían recibido ketorolac en el período posquirúrgico. De 57 pacientes, 10 (17,2%) presentaron
eventos, 3 de ellos requirieron transfusión de sangre. Concluyen que los recién nacidos menores de 21 días
y menos de 37 semanas de EG no deberían ser candidatos para la terapia con ketorolac.
El ketorolac ha sido retirado del mercado en Francia y Alemania debido a una mayor incidencia de efectos
adversos (hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal aguda, reacciones anafilácticas). La FDA solo
aprueba su uso en pacientes adultos. No se ha establecido la seguridad y eficacia del ketorolac inyectable,
oral y nasal en pacientes pediátricos menores de 17 años.
Por lo tanto, los AINE no deben utilizarse para analgesia en el período neonatal, dado que se cuenta con agentes más seguros y
eficaces.
El paracetamol (acetaminofeno) es el fármaco más ampliamente prescripto para el tratamiento del dolor
leve a moderado en la población neonatal. Si bien su mecanismo de acción no está totalmente descifrado,
se sabe que tiene acciones analgésicas a nivel central y periférico, además de sus propiedades
antipiréticas conocidas. A diferencia de los opioides, su capacidad analgésica no aumenta con el
incremento de la dosis, es decir, tiene efecto techo.
No debe usarse como único agente para el manejo del dolor intenso, pero puede ser útil como adyuvante
de los opioides para obtener un efecto sinérgico. Su administración conjunta podría favorecer una
disminución de la cantidad total de opioides y de los efectos adversos asociados a estos. Es efectivo como
analgésico posprocedimiento y cirugías menores para poblaciones neonatales y pediátricas.
En un informe reciente evaluaron la eficacia y seguridad del paracetamol para la prevención o el tratamiento
del dolor asociado a procedimientos, período posoperatorio o con afecciones clínicas en neonatos. Para la
evaluación del dolor posoperatorio incluyeron solo un ensayo controlado y aleatorizado. En este estudio,
Ceelie y cols. mostraron que, en los lactantes tratados con paracetamol y morfina en comparación con
morfina sola, la cantidad total de morfina (µg/kg) requerida durante las primeras 48 horas después de una
cirugía mayor en el tórax (no cardíaca) o el abdomen, fue menor en el grupo de paracetamol. En este
grupo, los requerimientos de morfina posoperatoria se redujeron significativamente, sin diferencias en los
puntajes de dolor o efectos adversos.
Härmä y cols. evaluaron una cohorte de prematuros de muy bajo peso al nacer. Compararon el uso de

morfina con la administración de morfina y paracetamol para el manejo del dolor. En el grupo que usó
ambos fármacos, hallaron una reducción significativa de la dosis acumulada de morfina. No hubo
diferencias en los puntajes de la escala de dolor utilizada.
Recientemente se publicó un consenso para la atención perioperatoria en la cirugía intestinal neonatal de la

Sociedad ERAS. En él se recomienda administrar paracetamol regularmente durante el período
posoperatorio temprano (o según sea necesario) para reducir el uso de opioides, con estricto cumplimiento
de la dosis recomendada, el intervalo de dosificación y la dosis diaria máxima permitida. Establece el
paracetamol como una parte importante de un régimen multimodal para limitar la exposición a los opioides
después de la cirugía neonatal.
El paracetamol también puede considerarse para su uso como único agente durante el período
posoperatorio alejado.
A pesar de las preocupaciones sobre los efectos hepáticos del paracetamol intravenoso, las dosis bajas son
bien toleradas por los neonatos a término y tienen un buen perfil de seguridad cuando se usan por períodos
limitados. Aunque la evidencia actual sugiere que su uso a corto plazo es seguro, la seguridad a largo plazo
es menos clara.

Cuadro 4. Ventajas y desventajas del uso de paracetamol en los neonatos
VENTAJAS DESVENTAJAS
Puede combinarse con opioides para el Solo efectivo contra el dolor leve y moderado
tratamiento del dolor moderado a intenso y
disminuir la necesidad de opioides
Se presenta en formas farmacéuticas oral Precaución por error en la administración por

y parenteral confusión entre las concentraciones oral y parenteral
(10 veces la dosis), lo que aumenta el riesgo de
toxicidad
No produce depresión respiratoria Está contraindicado en pacientes con falla hepática
No altera la función plaquetaria Falta evidencia de seguridad a largo plazo
Agonistas ?2
Los agonistas ?2 se presentan como una alternativa del manejo de la sedación en pacientes ventilados
frente a las benzodiacepinas en las UCIN. Aunque no están aprobadas para su utilización en neonatos, su
uso off-label en las unidades de cuidado intensivo neonatal se está volviendo cada vez más frecuente.
Tienen efectos sedantes, analgésicos y ansiolíticos con mínimos efectos sobre la función respiratoria.
Actúan a nivel del sistema nervioso central y periférico.
En estudios en modelos con animales, se ha sugerido que podrían mejorar el resultado neurológico
asociado con la lesión cerebral isquémica, aunque el mecanismo de acción no está totalmente dilucidado.
Los fármacos utilizados son la clonidina y la dexmedetomidina . Si bien son estructuralmente similares, la
dexmedetomidina tiene una mayor especificidad por los receptores ?2: ?1, con respecto a la clonidina. Los
dos efectos adversos más frecuentes son bradicardia e hipotensión.

Cuadro 5. Dosis y efectos adversos de la clonidina y la dexmedetomidina
FÁRMACO CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA
Dosis i.v. Dosis variables en la Alta variabilidad interindividual en la

literatura farmacocinética especialmente en la
población de UCIN
1 µg/kg/dosis cada 4-6 h
i.v. cont. 0,5-1 µg/kg/h i.v. continua: 0,05-0,75 µg/kg/h
Máximo: 2 µg/kg/h
v.o./enteral 0,5-1 µg/kg/dosis c/6 h
En RNT: 1 µg/kg/dosis
cada 4-6 h
En lactantes: dosis inicial

0,5-1 µg/kg, seguido de 3-
5 µg/kg/día dividido cada 4-
6 h (preparación magistral)
Efectos adversos Hipotensión, bradicardia, Hipotensión, bradicardia especialmente

acidosis metabólica, al comienzo de la terapia
hiperpotasemia,
Presenta una respuesta de TA bifásica
hipoglucemia o
dependiente de la dosis:
hiperglucemia
- A dosis bajas produce una reducción
Incremento transitorio de la
de la TA debido a la selectividad para
TA al comienzo del
los receptores ?2 centrales y
tratamiento
periféricos, que deriva en disminución
No suspender su de la FC y la resistencia vascular
tratamiento en forma sistémica (27%)
brusca (puede dar lugar a
- A altas dosis o administración rápida
un rebote de la actividad
aumenta la selectividad por los
autonómica)
receptores ?1 y puede provocar
aumento transitorio de la TA y
convulsiones
Forma farmacéutica i.v. Inyectable
v.o. preparación magistral VO: no disponible
Costo $ $$$$
Clonidina
La clonidina se usa en las UCIN y en anestesia pediátrica como sedante-analgésico, como premedicación y
adyuvante en la anestesia regional para reducir el consumo de analgésicos posoperatorios, y para el

tratamiento de síntomas de abstinencia asociado a la administración prolongada de opioides y del síndrome
de abstinencia neonatal.
Su administración se recomienda para la sedación de niños críticamente enfermos en el Reino Unido y

Alemania, y en guías de hospitales de Europa. Sin embargo, y a pesar de este uso generalizado, existen
limitados datos sobre su eficacia y la seguridad en los recién nacidos.
Se cree que su acción analgésica es óptima cuando se combina con otros agentes para el tratamiento del dolor posoperatorio y de
otras afecciones clínicas en neonatos. El uso aditivo de clonidina podría reducir la dosis de opioides y sus efectos adversos.
Hünseler y cols., en un ensayo multicéntrico, clínico, controlado y aleatorizado (n = 212), evaluaron el

consumo de fentanilo y midazolam durante las 72 horas posteriores al inicio de clonidina 1 µg/kg/hora frente
al placebo. No se observaron diferencias en el consumo de fentanilo y midazolam en la población general.
En el análisis por grupo de edad se observó que en el estrato I (n = 112; 1-28 días de vida) el grupo con
clonidina tuvo un consumo significativamente menor de fentanilo (clonidina: 2,1 ± 1,8 µg/kg/h; placebo: 3,2
± 3,1 µg/kg/h; p = 0,032) y midazolam (clonidina: 113,0 ± 100,1 µg/kg/h; placebo: 180,2 ± 204,0 µg/kg h; p =
0,030). Los estratos II (n = 43) y III (n = 46) no mostraron diferencias estadísticas. La frecuencia de los
efectos adversos graves no difirió entre los grupos.
Kleiber y cols. evaluaron la tolerancia hemodinámica del uso de clonidina como sedante en 23 lactantes
menores de 2 meses después de una cirugía cardíaca. Observaron una disminución de la frecuencia
cardíaca del 12% y una caída transitoria y limitada de la presión arterial diastólica del 13%. Concluyeron
que el agregado de clonidina a la morfina en estos pacientes fue hemodinámicamente seguro.
En una revisión reciente de la biblioteca Cochrane se concluyó que no existe evidencia para recomendar o
refutar el uso de clonidina para la prevención o el tratamiento del dolor asociado a procedimientos, cirugías
o condiciones críticas en los neonatos. En una revisión anterior, con respecto al uso de clonidina para la
sedación y la analgesia en recién nacidos a término y prematuros que reciben ventilación mecánica
también, se concluyó que la evidencia fue insuficiente para recomendar su uso en cuanto a la eficacia y la
seguridad.
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina se utiliza en unidades de cuidado intensivo pediátrico (uso off-label) y en anestesia
pediátrica como fármaco sedante-analgésico, como premedicación, como adyuvante de la analgesia
intraoperatoria y en el período posquirúrgico inmediato, como adyuvante en la anestesia regional, y sedante
en estudios por imágenes y para el tratamiento del delirio posanestesia. Su uso se encuentra extendido en
Estados Unidos. La experiencia de su uso en la población neonatal es limitada.
Chrysostomou y cols. publicaron un trabajo multicéntrico que evaluó la seguridad, la eficacia y el perfil
farmacocinético de la dexmedetomidina en recién nacidos prematuros (28 a 36 semanas de gestación; n =
18) y recién nacidos a término (36 a 44 semanas de gestación; n = 24). Dentro de cada grupo de edad, los
recién nacidos fueron asignados al azar para recibir dosis de carga de 0,05, 0,1, o 0,2 µg/kg por vía
intravenosa, seguida de infusiones continuas de 0,05, o 0,1, 0,2 µg/kg/hora, respectivamente durante un
período de 6-24 horas.
La dexmedetomidina proporcionó una sedación adecuada para la mayoría de los pacientes según los
puntajes de evaluación del dolor (N-PASS). Cuatro pacientes (10%) requirieron más sedación con
midazolam y 17 pacientes (40%) requirieron más analgesia con fentanilo o morfina, o ambos
medicamentos. Los recién nacidos prematuros tuvieron un aclaramiento plasmático disminuido y una vida

media de eliminación más larga. Tres participantes (7%) tuvieron un total de cuatro efectos adversos
relacionados con la dexmedetomidina: hipotensión diastólica, hipertensión y agitación significativa.
Su y cols. publicaron un trabajo cuyo objetivo fue determinar la farmacocinética de la dexmedetomidina en

neonatos y lactantes después de una cirugía a corazón abierto. Se incluyeron 23 neonatos (edad, 1 día–1
mes) y 36 lactantes (edad, 1 mes–24 meses). Se observó una disminución significativa del clearance en los
neonatos y un rápido aumento de este en las primeras semanas de vida, lo que refleja la inmadurez relativa
de los procesos metabólicos durante el período neonatal. Las infusiones continuas de hasta 0,3 µg/kg/h en
los neonatos y 0,75 µg/kg/h en los lactantes fueron bien toleradas.
Sellas y cols. publicaron recientemente un estudio de cohorte retrospectivo en el que se evaluó el impacto
del uso de dexmedetomidina en neonatos posquirúrgicos, ya sea sola o con infusión de opioides, para la
sedoanalgesia. Se calculó la dosis acumulada de opioides entre los neonatos que recibieron o no
dexmedetomidina. La administración de dexmedetomidina produjo una disminución significativa en la dosis
acumulada de opioides, pero se asoció con más episodios de bradicardia.
Otros trabajos también informaron casos de bradicardia o convulsiones asociados a la

dexmedetomidina y generan preocupación respecto de su uso en los recién nacidos.
Por lo tanto, debido a los datos limitados sobre su seguridad y eficacia, el uso rutinario de este medicamento no está recomendado
en neonatología hasta tanto estudios más grandes demuestren que es beneficioso y seguro en los recién nacidos.
Actividad
a. Justifique la importancia de contar con un protocolo para el manejo del dolor posquirúrgico en una unidad
de cuidados intensivos neonatales.
b. A partir de la Unidad didáctica trabajada y de su experiencia profesional elabore un esquema con las
dimensiones o aspectos que deberían incluirse en un protocolo para un adecuado manejo del dolor
posquirúrgico de un paciente pediátrico.
Caso clínico
Se encuentra de guardia y lo llaman para derivar a un paciente RNPT de 35 semanas de edad

gestacional de 2 días de vida que presenta un cuadro de suboclusión intestinal.
Al ingresar observa el abdomen distendido, no doloroso a la palpación y presenta un residuo

bilioso.
Solicita una radiografía de abdomen (frente y tangencial), donde no observa aire distal ni aire
libre.
Recibe los resultados de laboratorio: EAB, HMG y coagulograma dentro de los límites
normales.
Realiza una interconsulta con el servicio de cirugía y se decide la intervención quirúrgica.
Recibe al paciente que transcurre el período posquirúrgico inmediato de una anastomosis por

atresia intestinal.
Ejercicio de aplicación
a. ¿Cómo va a realizar la evaluación del dolor durante el período posoperatorio?
Respuesta
La evaluación del dolor debe realizarse utilizando escalas validadas para medir el dolor
posoperatorio. Debe utilizarse la escala con la que cada unidad se encuentre familiarizada
para estandarizar la evaluación, registro e interpretación de los resultados.
b. ¿Cuál es la mejor estrategia para el tratamiento del dolor de este niño?
Respuesta
Debe utilizarse una estrategia multidimensional que incluya medidas no farmacológicas de

confort y medidas farmacológicas.
c. ¿Qué fármacos le parecen la mejor opción para este paciente?
Respuesta
Los opioides deben ser los fármacos de primera línea para el manejo del dolor posoperatorio.
Asociar con paracetamol y evaluar con la escala de dolor.
d. ¿Qué efectos adversos esperables se pueden asociar a estos fármacos?
Respuesta
Los efectos adversos asociados a los opioides incluyen: bradicardia, depresión respiratoria,
íleo, retención urinaria, miosis.
e. ¿Cómo va a realizar el monitoreo y los cuidados del paciente?
Respuesta
El paciente debe ser ingresado en la UCIN, en asistencia ventilatoria mecánica, con monitor
multiparamétrico que permita evaluar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la
saturometría. Deben realizarse radiografías y estudios de laboratorio de control posoperatorios
y pautar la escala del dolor que va a utilizarse para evaluar si el esquema analgésico
instaurado es suficiente o se debe ajustar.

Conclusiones
Los recién nacidos tienen la capacidad de experimentar dolor. El dolor es una consecuencia de la cirugía;
por lo tanto, el manejo del dolor posoperatorio representa un desafío para todas las UCIN.
Es importante que se implementen protocolos locales que incluyan la valoración del dolor y las
estrategias de su manejo con la utilización de fármacos que tengan la mayor evidencia de eficacia y
seguridad en la población neonatal. Deben tener la suficiente flexibilidad para que la variabilidad
interindividual en la respuesta analgésica y la titulación de las dosis se efectúen junto con el control de los
efectos adversos, la evaluación regular del dolor y la enfermería segura.
Los opioides deben ser la base de la analgesia posoperatoria . El paracetamol debe utilizarse como
complemento de los opioides en el período posquirúrgico. A pesar del uso creciente de los agonistas del
receptor adrenérgico ?2 en las UCIN, existen datos limitados sobre su seguridad y eficacia; por lo tanto, no
se recomienda su uso rutinario hasta que estudios más grandes demuestren que son beneficiosos y
seguros en los recién nacidos.
La elección de la estrategia analgésica posquirúrgica dependerá del tipo de cirugía y de los antecedentes
clínicos del paciente; el abordaje es multimodal, mediante la utilización de diferentes técnicas analgésicas,
el uso de una combinación de fármacos y de métodos no farmacológicos. Este es el camino más eficiente
para lograr el objetivo de disminuir el estrés, optimizar el confort y obtener la pronta recuperación del
paciente.
Unidad vinculada
Ver el material en el sitio. Ciclo 17, módulo 3.
Información adicional
Ver el pdf en el sitio.
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MANEJO DEL DOLOR

Far. Mónica Travaglianti

Lic. Noelia Yanes

La implementación de estrategias de uso racional de analgésicos orientada a aquellos que presenten

Manejo del dolor posquirúrgico 1

Revisar las medidas farmacológicas y no farmacológicas de tratamiento del dolor posoperatorio.

MANEJO DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO

EVALUACIÓN DEL DOLOR

ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL DOLOR DURANTE EL PERÍODO

Manejo del dolor posquirúrgico 2

Implementar la propuesta analgésica y evaluar su ajuste en forma dinámica e individualizada. El

Manejo del dolor posquirúrgico 3

Evaluación del dolor

Manejo del dolor posquirúrgico 4

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y DE CONDUCTA PROVOCADOS POR EL DOLOR

Cambios fisiológicos Aumento/disminución de la frecuencia cardíaca

Aumento de la frecuencia respiratoria

Aumento de la tensión arterial

Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Aumento de la presión endocraneal

Sudoración palmar (en RNT)

Aumento del tono vagal

Cambios de conducta Respuesta motora (movimientos de retirada)

Expresión facial de displacer

Ausencia de movimiento corporal

Cambios de conducta complejos y alejados

Manejo del dolor posquirúrgico 5

COMPONENTES AJUSTE RANGO

PIPP-R (PIPP: 25-40 semanas Frecuencia Nivel de alerta, Sí 0-21

CRIES 32-60 semanas Tensión Llanto, No 0-10

COMFORT (y 0-3 años Respuesta Nivel de alerta, No 8-40

Manejo del dolor posquirúrgico 6

mPAT 24 semanas-6 Frecuencia Postura/tono, No 0-20

Estrategias de manejo del dolor durante el

Manejo del dolor posquirúrgico 7

Manejo del dolor posquirúrgico 8

En caso de no ser suficiente la analgesia implementada, considerar la administración de un opioide en

Cirugía mínimamente invasiva

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Los bloqueos nerviosos pueden ser centrales-neuroaxiales o periféricos. La utilización de ecografía ha

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Directa del fármaco sobre las neuronas inmaduras.

Manejo del dolor posquirúrgico 11

Manejo del dolor posquirúrgico 12

FÁRMACO PARACETAMOL MORFINA FENTANILO

i.v. No aplica Inicial: 1-2 µg/kg/h Inicial: 1-2 µg/kg/h

v.o./enteral* - RNPT 28-32 sem: Dosis = 2x dosis

- RNPT 28-32 sem:

- RNPT 33-37 sem:

Ajuste - Renal: no - Renal: sí - Renal: sí

- Hepático: sí - Hepático: sí - Hepático: no

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Efectos adversos Toxicidad hepática Apneas, Laringoespasmo,

*Se consideran las vías de administración más frecuentes.

IBM Micromedex DRUGDEX, 2020

Olischar (2014), en una cohorte prospectiva de 71 pacientes ? 32 semanas de edad gestacional

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Antiinflamatorios no esteroides y paracetamol

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