Caso Clinico-Psic. Jesq

FACULTAD DE HUMANIDADES
ESCUELA PROFESIONAL PSICOLOGIA
ESTUDIANTE:
PSIC. JULIANA ELIZABETH SERQUÉN QUISPE
DOCENTE:
MG. JOSÉ RAFAEL RODRÍGUEZ FALLA
PIMENTEL – PERÚ 2021
1
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : E.J.M.R

Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 25/07/2003
Edad : 18 años .
Grado de Instrucción : Secundaria completa.
Estado Civil : Soltero.
Evaluador : Psic. Juliana Elizabet Serquén
Quispe
Colegio profesional : Colegio de psicólogos del Perú
N° de colegiatura 30911
Informante : El residente
Fecha de la evaluación : 11 de Diciembre 2021.
MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Entrevista psicológica del curso de Psicopatología. Residente E.J.M.R.

de 18 años de edad refiere que se encuentra internado en la Comunidad
Terapéutica Novo Work de la ciudad de San Martín – Lima, hace
aproximadamente un año de internamiento por consumo de sustancias
psicoactivas, por decisión propia y con apoyo de su grupo primario de
2
apoyo (familia), tomó la decisión de internarse en la comunidad
terapéutica, debido a que no podía controlar su adicción a las drogas .
DESCRIPCION FISICA Y OBSERVACION DE CONDUCTAS :
Descripción Física: Mediante la entrevista al residente se evidencia

físicamente de contextura delgada , cabello color castaño oscuro, de
estatura promedio y en cuanto a su vestimenta viste de acorde a el
tiempo y la estación.
Observación de Conducta
Comportamiento y actividad motora: Al empezar la entrevista, el

residente mostró timidez, conforme fue pasando el tiempo se mostró
relajado, motivado y colaborador. En cuanto a su postura corporal se
encuentra sentado en una silla de forma recta, manos sobre las piernas,
aparentemente tranquilo.
Actitud hacia los examinadores: El residente muestra una actitud

colaboradora, responde a las preguntas de forma clara y precisa.
EVALUACIÓN PSICOPATOLOGICA
Conciencia: El residente se muestra orientado en sus cuatro esferas

referenciales (Tiempo, espacio, persona y situación )
Orientación, Atención: En cuanto a la concentración el evaluado mostró un

adecuado nivel de atención y concentración al responder de forma clara
y
3
precisa, como por ejemplo a las fechas importantes como la de su
cumpleaños, demostró capacidad para responder de forma correcta, así
como habilidad para responder adecuadamente a las interrogantes
emitidas por el examinador.
Memoria: Sus estados de memoria normales (inmediata, cortó plazo y

remota), esto se observó en el desarrollo de las preguntas, así como en
sus datos personales.
Pensamiento: Indica el curso de su pensamiento rápido, coherente, no

presenta pensamientos de delirio, obsesivos o cualquier otro
pensamiento intrusivo o irracional.
Lenguaje: Su discurso es fluido con un tono de voz adecuado, se

expresa de forma clara. Muestra capacidad en las actividades y para la
lectura. Su lenguaje es coherente, atiende las indicaciones. Su discurso
es normal, aunque por momentos se muestra emocional, fluido de
manera general, tono de voz adecuado, lenguaje expresivo.
DIAGNOSTICOS
Eje I: F10.6 trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol.
Eje II: Z03.2 Sin diagnostico
Eje III: Sin diagnostico
Eje IV: Problemas en la relación con los padres y los familiares

políticos más relativos al grupo primario de apoyo.
4
Eje V: EEAG 70 Presencia de dificultades leves, situaciones que le
generan ansiedad, relaciones interpersonales significativas.
CONCLUSIONES :
De acuerdo a la evaluación al residente de iniciales E.J.M.R de 18
años de edad, se concluye con e diagnostico siguiente:
Dx: F 10.6 trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol..
RECOMENDACIONES:
Fortalecer los vínculos con su familia.
 Terapia cognitiva conductual en prevención de recaídas.
 Trabajar técnica de atención y concentración ( memoria)
 Psicoterapia cognitiva conductual (individual o en grupo).
 Tratamiento integral para cada uno de sus trastornos.
 Técnicas para fortalecer la comunicación asertiva.
 Técnicas de Relajación para el control de ansiedad.
 Técnicas para Fortalecer su autoestima (Rasgos de

Autocontrol y autovaloración).

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ESCUELA PROFESIONAL PSICOLOGIA

PIMENTEL – PERÚ 2021

Nombres y Apellidos : E.J.M.R

Entrevista psicológica del curso de Psicopatología. Residente E.J.M.R.

DESCRIPCION FISICA Y OBSERVACION DE CONDUCTAS :

Descripción Física: Mediante la entrevista al residente se evidencia

Comportamiento y actividad motora: Al empezar la entrevista, el

Actitud hacia los examinadores: El residente muestra una actitud

Conciencia: El residente se muestra orientado en sus cuatro esferas

Orientación, Atención: En cuanto a la concentración el evaluado mostró un

emitidas por el examinador.

Memoria: Sus estados de memoria normales (inmediata, cortó plazo y

Pensamiento: Indica el curso de su pensamiento rápido, coherente, no

Lenguaje: Su discurso es fluido con un tono de voz adecuado, se

Eje I: F10.6 trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol.

Eje II: Z03.2 Sin diagnostico

Eje III: Sin diagnostico

Eje IV: Problemas en la relación con los padres y los familiares

De acuerdo a la evaluación al residente de iniciales E.J.M.R de 18

años de edad, se concluye con e diagnostico siguiente:

Dx: F 10.6 trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol..

Fortalecer los vínculos con su familia.

 Terapia cognitiva conductual en prevención de recaídas.

 Trabajar técnica de atención y concentración ( memoria)

 Psicoterapia cognitiva conductual (individual o en grupo).

 Tratamiento integral para cada uno de sus trastornos.

 Técnicas para fortalecer la comunicación asertiva.

 Técnicas de Relajación para el control de ansiedad.

 Técnicas para Fortalecer su autoestima (Rasgos de

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