“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS DEL CENTRO

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

INTERNO EN ENFERMERIA:

CARDENAS SOLANO, Katy Katiuska

SUPERVISORA DE PRACTICAS:

LIC. ENF. MORALES HUANCA, Pamela

DOCENTE:

SAMANIEGO DURAN, Carmen

CONCEPCION-PERÚ

2022
 CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON HIPOTENSIÓN
I. DATOS PERSONALES:
1. ANAMNESIS:
a. NOMBRES Y APELLIDOS: BARJA EZPINOZA, Zacarias
b. FECHA DE NACIMIENTO: 15 de septiembre de 1931
c. EDAD: 91 años
d. GENERO: Masculino
e. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 20414029
f. DOMICILIO: Jr. Mariscal sucre 799 cp. San Agustín de Cajas, Huancayo
g. TRABAJO: Desempleado
h. ESTADO CIVIL: Casado
i. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa
j. RELIGION: Sin religión
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente acude en compañía de su nieta, quien refiere que el paciente
presenta hematemesis en dos ocasiones por la mañana, por lo que es traído a
emergencia.
Al llegar presenta un:
- Talla: 145 cm
- Peso: 51 kg
- PA: 85/52 (Hipotensión arterial)
- T°: 36°C
- FC: 123 (Taquicardia)
- FR: 22
- Sat O2: 86%
Por lo que ingresa a trauma shock.
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Familiar refiere no presentar ninguna enfermedad
4. FACTORES DE RIESGO:
a) Edad avanzada del paciente.
b) Comorbilidades crónicas.
c) Antecedentes patológicos personales de hemorragia digestiva alta.
 d) Tabaquismo, alcohol
e) Infección por Helicobacter Pylori.Pandemia por la Covid-19
f) Fármacos: corticoides inhibidores de la recaptación de serotonina;
inhibidores de la aldosterona, anticoagulantes orales, antiinflamatorios no
esteroides (AINES)
5. TRATAMIENTO MÉDICO:
1. Tipo de tratamiento: Medicación general
▪ METRONIDAZOL 500 MG INY 100 ML - C/8h
▪ CEFTRIAXONA SODICA 1GR INYECTABLE - C/24h
▪ METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 5 MG/ML INY 2 ML -
CONDICIONAL A NAUSEAS O VOMITOS C/24h
▪ HEMOGLUCOTEST = 189 mg/dl
▪ Fecha de inicio: 11/01/2022 10:42
▪ OMEPRAZOL 40 MG INY - C/12h
▪ Fecha de inicio: 11/01/2022 10:41
▪ OMEPRAZOL 40 MG INY - 80 mg IV STAT
▪ SODIO CLORURO 900MG/100ML (0.9%) INYECTABLE INYECT 1L -
iniciar a 20 cc/kg en 30 min, luego a 80 cc/hra C/12h
2. Tipo de tratamiento: Dieta
▪ Nada por vía oral NPO
3. Tipo de tratamiento: Oxigenoterapia
▪ Tratamiento: OXIGENO MEDICINAL M3(1000Lts) 99.5 % GAS - X CBN
SI SATO2 < 88%: C/1h
II. EXPLORACION FISICA
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente adulto mayor de sexo masculino ingresa a emergencia por presentar
malestar general y familiar refiere que está vomitando sangre, así mismo ventila
espontáneamente a fio2=21% spo2=80 %; al examen físico, escala de Glasgow
13 pupilas isocóricas fotoreactivas 2/2mm, cabeza: normo cefálico, cuello:
cilíndrico y móvil, vías aéreas permeables mucosas orales semihúmedas, tórax
simétrico con ruidos cardíacos presentes no soplos, abdomen blando depresible
no doloroso a la palpación, genito-urinario con disuria, miembros superiores e
inferiores móviles activos., piel y anexos pálidos.
2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Normo cefálico, normo craneal.

Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, corneas sin
alteraciones
Oídos: Implantación adecuada, sin tapón de cerumen,
audición alterada.

Fosas nasales Posición central, simetría conservada, mucosas

semihidratadas.
Cavidad oral Labios sin alteraciones, mucosa oral semihidratada,
dentición incompleta, lengua semihidratada.
Cuello Posición central, cilíndrico y móvil, tumoración
ausente.

Aparato Respiratorio: tórax y pulmones

Inspección: Tórax cilíndrico, movilidad conservada, patrón respiratorio
conservado.
Palpación: Amplexación disminuida en ACP, no tirajes, no uso de músculos
accesorios.
Percusión: Timpanismo disminuido en AHT a predominio derecho.
Auscultación: MV (murmullo vesicular) disminuido en bases de ACP, se
auscultan roncantes difusos en ACP.
Aparato Cardiovascular:
Inspección: Área precordial sin alteraciones
Palpación: No se palpa choque de punta
Percusión: Sub nitidez cardiaca conservada
Auscultación: RCR (ritmo cardíaco regular) sin presencia de soplos
Abdomen
Inspección: Globuloso asimétrica
Palpación: Blando depresible no doloroso a la palpación
Percusión: Timpanismo conservado
Auscultación: RHA (Ruidos hidroaéreos) presentes.
Genitourinario
Inspección: No globo vesical
Palpación: Presencia de melena
 Extremidades:
Vascular periférico: Pulso periférico presente
Músculo esquelético: tono y fuerza muscular conservados y activos, con
presencia de fóvea en ambos miembros inferiores.
Neurológico:
Inspección: OTEP no signos meníngeos, no focalización
Estado mental: EG 13/15
Pares craneales: Conservados
Marcha: No evaluable

3. FUNCIONES VITALES:
- Talla: 145 cm
- Peso: 51 kg
- PA: 85/52 (Hipotensión arterial)
- T°: 36°C
- FC: 123 (Taquicardia)
- FR: 22
- Sat O2: 86%
- Glucosa: 183 mg/dl (Hiperglicemia)
4. EXAMENES AUXILIARES:
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

RESULTADO: PACIENTE ADULTO MAYOR CON ESCALA DE GLASGOW 13

ESCALA DEBRADEM PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Riesgo Bajo 15 puntos o más

Riesgo Moderado o Intermedio 13 o 14 puntos
Riesgo Alto o Elevado menos de 12 puntos

Resultado: Se obtuvo como resultado 14 puntos, lo que indica que hay un

riesgo moderado de que el paciente presente ulceras por presión.
HEMOGRAMA COMPLETO:

EXAMEN RESULTADO UNIDADES VALOR DE

REFERENCIA
NEUTROFILOS 83 % 40-70
MONOCITOS 2 % 0-8
PLAQUETAS 202 mm3x10^3 150000-450000
LEUCOCITOS 8.34 mm3x10^3 5000-10000
LINFOCITOS 4 % 20-40
BASOFILOS 0 % 0-1
ABASTONADOS 5 % 0-5
EOSINOFILOS 0 % 0-5
HEMOGLOBINA 12.8 g/dl 12-17
HEMATOCRITO 37.9 % 38.4-59.8

- PCR (ANEXO 2)
Inflamación significativa por resultado de PCR 96

- INR (ANEXO 3)
Se obtiene como resulta el tiempo de protrombina (14,7), tiempo de
trombina plasmática (19,2) y tiempo parcial de tromboplastina (31,6)
dentro de los valores normales.

- BIOQUIMICO (ANEXO 4)
Paciente hemodinámicamente estable, con resultados de laboratorio:

EXAMEN RESULTADO UNIDADES VALOR DE

REFERENCIA
ALBUMINA 2.99 g/dl 3.5- 5.7
BILIRRUBINA 0.26 mg/dl 0-0.4
CREATININA 3.79 mg/dl 1.55-1.18
DLH 280.88 IU/L 140-271
 FOSFATASA 111.26 IU/L 34-104
GAMAGLUTAMIL 37.13 IU/L 0-50
TRANSFERASA
GLUCOSA 235.29 mg/dl 74-106
UREA 236.68 mg/dl 15- 53.5
PROTEINAS 5.78 g/dl 6.4-8.9
TRANSAMINASA 61.09 U/L 0-38
GLUTAMINASA
OXALACETICO TGO
TRANSAMINASA 46.65 U/L 0-38
GLUTAMIL
PIRUVICA TGP

- PRUEBA CRUZADA (ANEXO 5)

Se obtiene como resultado la compatibilidad de la prueba Cruzada.

- ENDOSCOPIA (ANEXO 6)
Descripción:
Esófago: Mucosa tapizada por restos hemáticos. Distensibilidad y
motilidad conservada. Línea Z regular a 36 cm de ADS, pinzamiento a 37
cm de ADS.
Estomago: Lago con coágulos y restos hemáticos, se lava y aspira
parcialmente. Distensibilidad y motilidad conservada.
Cardias: competente, permeable
Fondo: Parcialmente evaluado, tapizada por restos hemáticos, no se
aprecia lesiones evidentes.
Cuerpo: En tercio medio, curvatura menor se aprecia ulcera ovalada de
aprox 15 mm con bordes regulares, elevados, congestivos con sangrado en
napa, lecho con restos hemáticos, fibrina y en la parte central vaso visible
de aprox 5 mm de diámetro, se procede a inyectar cuatro cuadrantes con
adrenalina diluida 1/10000, se realiza hemostasia mecánica con dos hemo
clips, aun evidenciando sangrado en napa, se procede a termo coagular
con APC cohibiendo el sangrado.
 Incisura: De bordes regulares, tapizado con restos hemáticos
Antro: Mucosa tapizado por restos hemáticos
Píloro: Céntrico, permeable
Bulbo: Sin alteraciones
Diagnostico endoscópico:
1.- HDA ACTIVA
2.- ULCERA EN CUERPO GASTRICO TIPO FORREST IB
3.- ENDOSCOPIA INCOMPLETA
Recomendaciones:
- NPO excepto medicación
- Sucralfato 2 gr (10 ml) cada 12 horas
- Omeprazol 8g/h (Omeprazol 80 mg en 100 cc ClNa 0.9%, pasar 10 cc/h)
- Hb - hcto seriado

- EXAMEN RADIOLOGICO DE TÓRAX (ANEXO 7)

Descripción:
Campos pulmonares: Ambos campos pulmonares ventilados, no
consolidación, no masas. Se evidencia tenue refuerzo de la trama bronco
vascular bilateral.
Hilios y Patrón Vascular: Refuerzo hiliar bilateral.
Mediastino: La tráquea está centrada, corazón y grandes vasos de
morfología habitual. Índice cardio torácico de 0.4
Estructuras óseas: Presentan densidad ósea conservada, sin lesiones
focales; no se identifican trazos de fractura.
Partes Blandas: Sin alteraciones
Senos costos diafragmáticos y costo frénicos libres.
Impresión diagnostica:
Radiografía de tórax sin hallazgos significativos por esta modalidad de
estudio

- ECOGRAFÍA RENAL (ANEXO 8)

Descripción:
 RIÑÓN DERECHO: De morfología conservada, bordes regulares y lisos
medidas conservadas, en sus diámetros longitudinal, antero posterior y
transversal respectivamente, Parénquima: 15mm. De buena diferenciación
cortico medular. Se evidencia en la región interpolar formación
hiperecogénica de bordes regulares que mide 15mm x 17mm.
RIÑÓN IZQUIERDO: De morfología conservada, bordes regulares y lisos
dimensiones adecuadas, en sus diámetros longitudinal, antero posterior y
transversal respectivamente, Parénquima: 14mm. De buena diferenciación
cortico medular. No presencia de lesiones solidas ni quísticas.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Quiste renal derecho, bosniak 1.

- TOMOGRAFIA DE CEREBRO (ANEXO 9)

Descripción:
• Parénquima cerebral con adecuada densidad de la sustancia gris
cortical, así como de la sustancia blanca, se aprecia signos de hipotrofia
cerebral en relación a grupo etario, no se evidencian lesiones focales ni
cambios difusos en la atenuación. núcleos basales de adecuada
configuración.
• Hemisferios cerebelosos, vermis, bulbo, protuberancia y pedúnculos
sin alteraciones en su morfología y densidad. no se visualizan lesiones
focales en estas estructuras
• Surcos y cisuras con prominencia en relación a cambios por la edad.
• Cavidades ventriculares simétricas y de volumen conservado.
• Plexos coroideos y glándula pineal calcificada.
• Cisternas basales y senos venosos libres de ocupación patológica.
• No se evidencian colecciones yuxtadurales.
• Calota craneana y base de cráneo sin alteraciones significativas.
CONCLUSIÓN:
Estudio de encéfalo sin alteraciones significativas.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Definición:
La hemorragia digestiva (HD) es toda pérdida de sangre proveniente del tubo
digestivo. Constituye una enfermedad frecuente en los servicios de urgencias,
con una tasa de mortalidad entre el 5- 10%, dependiendo de la etiología del
sangrado, comorbilidad, edad, cuantía y ubicación.
Clínica:
Las formas de presentación de la HDA son variables, entre ellas se encuentran:
Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos. Sin
embargo, se debe descartar un origen respiratorio (hemoptisis) u
otorrinolaringológico, tratándose de sangre deglutida.
Melena: deposiciones negras, pastosas, pegajosas, fétidas, similares a
alquitrán. Es la forma más frecuente de presentación de HDA, sin embargo,
puede tratarse también de HDB con tránsito lento en que la hemoglobina ya
haya sufrido digestión y haya sido degradada por la flora entérica.
Etiologías:
Las causas más frecuentes son úlcera péptica gastroduodenal, várices
gastroesofágicas y lesiones erosivas de la mucosa gástrica.
Por otro lado, hay ciertas HDA en las que no se llega al diagnóstico etiológico
(indeterminadas), siendo principalmente debido a que la endoscopía fue
realizada tardíamente y las lesiones agudas dejaron de sangrar.
A modo general, las HDA se dividen en causa variceal y no variceal. Esta
diferenciación es importante debido a que implica un cambio en la conducta y
pronóstico y porque la prevalencia de HDA variceal ha aumentado en los
últimos años debido al aumento de pacientes con daño hepático crónico
(DHC). Se ha reportado que las causas no variceales son más frecuentes que
las variceales, sin embargo, las cifras de esta relación no son exactas.
Causas más frecuentes de la hemorragia digestiva alta:
Pruebas complementarias:
Orientados a determinar la severidad y la repercusión de la hemorragia en el
paciente, más que a definir la etiología. Grupo sanguíneo y factor Rh: Examen
fundamental para poder aportar hemoderivados cuando sea necesario.
Hemograma: la hemoglobina y hematocrito orientan al volumen de las
pérdidas, pero pueden estar falsamente normales si el sangrado es agudo (4
mmol/L, asociado a una relación lineal entre el incremento de este y la
mortalidad. Pruebas de función hepática: especialmente en pacientes con
antecedentes de hepatopatías y/o hipertensión portal. ECG y troponinas: en
pacientes de alto riesgo coronario para descartar cardiopatía isquémica,
debido a que pacientes con HDA pueden desarrollar isquemia sin dolor
torácico.
Descripción de la clasificación de Forrest
Escala nacida en 1974, a partir del artículo publicado en The Lancet, con
objetivo de describir hallazgos endoscópicos en pacientes con sangrado
digestivo relacionado con patología ulcerosa.
Estratificación y manejo del riesgo según hallazgos endoscópicos en
hemorragia digestiva ulcerosa.

Tratamiento:
- Endoscopia
Los protocolos específicos para el manejo de la HDA deben incluir la
disponibilidad de una endoscopia urgente, de un endoscopista capacitado en
la realización de técnicas hemostáticas endoscópicas y además una enfermera
entrenada en la realización de endoscopias urgentes
La endoscopia debe especificar la presencia y el tipo de estigma de hemorragia
reciente ya que predicen el riesgo de persistencia o de recidiva hemorrágica y
determinan la indicación o no de tratamiento hemostático endoscópico. El
tratamiento endoscópico no estará indicado en pacientes con estigmas de
bajo riesgo (úlcera con base de fibrina o con mancha de hematina) dado el
buen pronóstico de estas lesiones con una probabilidad de recidiva inferior al
5%. Cuando se detecta un coágulo adherido en una úlcera se deberán realizar
lavados para desprenderlo y hacer si es necesario tratamiento endoscópico de
la lesión subyacente. En el caso que el coágulo no se desprenda el tratamiento
endoscópico aplicado en la base del coágulo es seguro y puede reducir la tasa
de recidiva hemorrágica particularmente en los pacientes con mayor riesgo
hemorrágico (edad avanzada, presencia de comorbilidades, etc.), aunque no
existe evidencia que este tratamiento sea superior al uso de altas dosis de IBP.
Los pacientes con sangrado activo (chorro o babeo) o con vaso visible no
sangrante tienen indicación de tratamiento endoscópico (GR: fuerte, CE: alta).
El objetivo del tratamiento endoscópico consiste en obtener la hemostasia
permanente es decir conseguir el control inicial de la hemorragia y prevenir el
resangrado.
Epidemiología:
La HDA es alrededor de 4-6 veces más frecuente que la baja, con una
prevalencia mundial de 48-160 por cada 100.000 personas al año. Es dos veces
más frecuente en hombres que en mujeres y predomina en edades avanzadas,
siendo la tasa de mortalidad similar en ambos sexos. El origen gastroduodenal
es actualmente el más frecuente. La HDA tiene una mortalidad del 6-10%,
estando directamente relacionada con la causa del sangrado y las
comorbilidades del paciente. También se evidenciaron que el 80% de los
pacientes con HDA por úlcera péptica fallecían por causas no asociadas a la
hemorragia. En el caso particular de las úlceras pépticas, se ha constatado una
mortalidad del 5- 10%, siendo la edad y comorbilidades los principales
determinantes. Los pacientes con hemorragias por várices gastroesofágicas,
por su parte, reportan mortalidades de hasta 20% por evento en Estados
Unidos. En un estudio canadiense se estimó una tasa de mortalidad a 6
semanas por episodio de hemorragia variceal de 16%, cifra muy distinta al 42%
de mortalidad previo a los avances endoscópicos, uso de antibióticos y terapia
farmacológica.
 INSUFICIENCIA RESIRATORIA AGUDA TIPO 1
La insuficiencia respiratoria aguda es la disfunción del sistema respiratorio que
altera el intercambio gaseoso normal y es potencialmente mortal. Cada
elemento de esta definición es importante. El término aguda implica un inicio
relativamente brusco (de horas o días) y un cambio sustancial de la situación
basal del paciente. La disfunción de las vías respiratorias señala que el
intercambio anormal de gases puede ser causado por entidades pulmonares o
extrapulmonares que repercuten, directa o indirectamente, en el normal
funcionamiento del sistema en mención.
Clínica:
El cuadro clínico de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica puede
dividirse en:
1. Síntomas iniciales inespecíficos: tos, expectoración, disnea.
2. Examen clínico:
a. Signos de dificultad respiratoria o evidencia de aumento del trabajo
respiratorio: taquipnea (FR > 30 x min) y disnea (percepción de falta de aire).
Esto puede ser variable entre un observador y otro, hasta en 35%. Similar
limitante existe entre hipoxemia y frecuencia respiratoria; así, hasta 44% de
los pacientes con saturación arterial menor a 90% presentan frecuencia
respiratoria dentro de límites normales. Adicionalmente, puede haber aleteo
nasal, uso de músculos accesorios y retracciones intercostales.
b. Cianosis con suplencia de oxígeno: la presencia de cianosis distal en
pacientes que reciben suplemento de oxígeno superior al 40% es un buen
predictor de insuficiencia respiratoria aguda.
c. Signos de fatiga muscular: en los músculos respiratorios el trabajo excesivo
causa fatiga; sin embargo, el concepto de esta última es difícil de identificar
en la práctica clínica. Una de las pocas manifestaciones clínicas de fatiga
muscular son los movimientos paradójicos abdominales o la respiración
paradójica.
d. Otros: mientras que la hipertensión y la taquicardia son signos de respuesta
inespecífica, la presencia de diaforesis, hipotensión, bradicardia y alteración
de conciencia son signos de insuficiencia respiratoria aguda y se asocian con
mal pronóstico.
Las entidades particulares tienen hallazgos que pueden orientar a su
diagnóstico. Así, los signos clásicos de neumonía como ruidos respiratorios
disminuidos, estertores, roncus, broncofonía, pectoriloquia y matidez pueden
tener una alta variabilidad; no obstante, su presencia asociada con los
síntomas y signos de una buena historia clínica, facilitarán el enfoque
diagnóstico y terapéutico a seguir. El edema, la ortopnea, los estertores y el
aumento en el pulso venoso sugieren edema pulmonar cardiogénico.
Enfermedades como la EPOC y el asma tienen signos clínicos similares, pero
una historia clínica completa permitirá esclarecer el dictamen. En el
diagnóstico diferencial deben incluirse patologías como: neumotórax
espontáneo, atelectasias y tromboembolismo pulmonar.
En el caso de la insuficiencia respiratoria aguda hipercapnia el cuadro clínico
dependerá de la enfermedad de base. A esto se asociarán signos y síntomas
ocasionados por la retención de CO2 tales como cefalea, vasodilatación facial
y conjuntivas hiperémicas. En cuadros severos puede haber asterixis,
somnolencia y coma.
Diagnóstico:
- Evaluación de la oxigenación
El monitoreo de esta variable se puede hacer en forma discontinua con
determinación de gases arteriales, o continua mediante oximetría de pulso.
Como valores limítrofes a obtener con suplencia de oxígeno, se aceptan:
saturación arterial de oxígeno (SaO2 ) mayor a 90%-92%, PaO2 mayor a 60 mm
Hg y PaO2 /FiO2 mayor a 200 mm Hg.
- Evaluación de la ventilación
El monitoreo de la ventilación se realiza mediante la toma de gases arteriales,
procedimiento invasivo e intermitente, o por el registro continuo del CO2
espirado medido por un capnógrafo. Anteriormente, un nivel aislado de PaCO2
era un dato suficiente para diagnosticar falla ventilatoria; sin embargo, dada
la creciente cantidad de pacientes retenedores crónicos de CO2 (EPOC), se
considera necesaria la asociación de hipercapnia con un pH menor a 7,30; esto
último definiría la agudización.
- Radiografía de tórax
Ésta se ha evaluado en múltiples estudios que incluyen pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, y si bien puede haber una amplia variabilidad
dependiente del observador, es clara su utilidad:
1. Diagnóstico primario: la radiografía de tórax permite el diagnóstico de
patologías como edema pulmonar cardiogénico, neumotórax, atelectasia
y derrame pleural. En pacientes con politraumatismo es fundamental en el
diagnóstico de fracturas costales o de lesiones de otras estructuras de la
pared torácica, así como hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar,
entre otras.
2. La radiografía de tórax normal en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda a descartar diagnósticos diferenciales ya mencionados. Igualmente
debe hacer pensar en las pocas patologías que ocasionan insuficiencia
respiratoria aguda con radiografía de tórax normal, entre éstas el asma y
el tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda consiste en controlar la
causa de la insuficiencia en combinación con un soporte en oxigenación y
ventilación.
El abordaje inicial del paciente permitirá:
- Corregir los gases arteriales, hipoxemia y/o hipercapnia sin que esto genere
riesgos.
- Determinar el requerimiento de ventilación no invasiva.
- Establecer la necesidad de intubación e iniciar ventilación invasiva.
- Fijar la etiología mediante estudios paraclínicos dirigidos de acuerdo con los
hallazgos en interrogatorio y examen.
- Formular un plan diagnóstico cuando la etiología no sea evidente.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Concepto
Se denomina insuficiencia renal a la reducción del filtrado glomerular, con el
consiguiente incremento de los productos nitrogenados séricos,
representados principalmente por la urea y la creatinina. En general, se asocia,
en fases avanzadas, a trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
acidobásico. En la insuficiencia renal aguda (IRA), el deterioro de la función
renal se produce de forma brusca, en horas o días, y generalmente es
reversible.
Clasificación
Dependiendo de la causa de la IRA se distinguen tres tipos; prerrenal,
parenquimatosa y posrenal.
Insuficiencia renal prerrenal o funcional
Se produce un descenso del filtrado glomerular como consecuencia de una
disminución de la presión de perfusión renal o de una vasoconstricción renal
intensa. Analíticamente se caracteriza por presentar una fracción de excreción
de sodio (FeNa) inferior al 1% y un sodio urinario inferior a 20 mEq/1. La
función renal suele normalizarse al desaparecer la causa desencadenante.
Insuficiencia renal parenquimatosa
El descenso del filtrado glomerular es debido a una lesión del tejido renal
(glomérulos, túbulos, intersticio o vasos sanguíneos). La forma de
presentación más frecuente es la necrosis tubular aguda. Analíticamente se
caracteriza por una FeNa superior al 1% y por un sodio urinario superior a 20
mEq/1.
Insuficiencia renal posrenal u obstructiva
Se produce una disminución del filtrado glomerular secundaria a la
obstrucción del flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario.
Analíticamente se comporta como una insuficiencia renal parenquimatosa.
Causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda
- Prerrenal
Hipovolemia
Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, aspiraciones, fístulas,
hemorragias, etc.
Pérdidas renales: diuréticos, diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal,
diuresis osmótica, nefritis intersticial, diabetes insípida, etc.
Pérdidas cutáneas: quemaduras, diaforesis, fibrosis quística, etc.
Secuestro en el tercer espacio: obstrucción intestinal, pancreatitis, etc.
Insuficiencia cardiovascular
Fallo miocárdico agudo (infarto, taponamiento, arritmias, etc.), hipertensión
arterial grave, sepsis, anafilaxia, acidosis, etc.
Síndrome hepatorrenal
Estados hipervolémicos
- Insuficiencia cardíaca
- Cirrosis hepática
- Síndrome nefrótico
Hipoxia
Tratamiento con AINE
Administración de lECA a pacientes con estenosis bilateral
de las arterias renales o con riñón único
- Parenquimatosa
Isquemia (necrosis tubular aguda)
Glomerulopatía primaria o secundaria
Nefropatía tubulointersticial
Antibióticos: aminoglucósidos, cefalosporinas, anfotericina B, vancomicina,
etc.
Anestésicos
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimus
Contrastes radiológicos
Pigmentos: mioglobina, hemoglobina
Metales: mercurio, plomo, arsénico, bismuto, etc.
Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, tuberculosis, síndrome de Sjogren,
mieloma múltiple, etc.
- Posrenal
Obstrucción intrínseca
Coágulos, cristales (oxalato, ácido úrico, xantina), cilindros (mieloma)
Obstrucción extrínseca
Enfermedad prostática, fibrosis retroperitoneal, neoplasias, etc.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones esenciales en urgencias ante un paciente con posible IRA
son las siguientes:
- Bioquímica sanguínea
Debe incluir la determinación de los siguientes parámetros: urea, creatinina,
glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas totales, creatincinasa (CK),
aspartato aminotransferasa (AST) y filtrado glomerular. Los valores de
creatinina
son más fiables que los de urea plasmática para detectar una insuficiencia
renal, ya que la urea está influida por otros factores no relacionados
exclusivamente con afección de la función renal, como catabolismo,
hemorragia gastrointestinal, ingesta de esteroides, insuficiencia hepática, etc.
Siguiendo los criterios de las guías KDIGO, la IRA puede definirse por uno de
los siguientes factores:
1. Aumento de los valores de creatinina > 0,3mg/dl en 48 h.
2. Aumento de los valores de creatinina >1,5 veces el nivel basal en los últimos
7 días.
3. Volumen de orina <0,5 ml/kg/h, mantenido durante más de 6 horas.
- Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios
Es de gran valor en el diagnóstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal
crónica (IRC). La anemia normocítica normocrómica es un hallazgo común en
la IRC. La leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda puede sugerir
que un proceso infeccioso sistémico es la causa de la IRA.
Tratamiento
Insuficiencia renal aguda prerrenal
Medidas generales
• Asegurar un adecuado aporte de nutrientes. Los requerimientos dependen
el cuadro desencadenante de la IRA y del estado nutricional previo del
paciente. En general, los pacientes con procesos leves o moderados y que no
requieren diálisis necesitan menos aportes calóricos y proteicos (0 ,8 - 1 , 2
g/kg/día) que los pacientes críticos o que precisen diálisis ( 1 ,2 -1,5 g/kg/día,
o más).
• Monitorización de la presión arterial y del ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Vigilancia de la aparición de sobrecarga volumétrica; ingurgitación yugular
durante la inspección, ritmo de galope o crepitantes basales en la auscultación
cardiopulmonar.
• Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con un catéter
central de inserción periférica (catéter PICC), para la administración de
sueroterapia y fármacos y, si es necesario, monitorizar la presión venosa
central (PVC). Se ajusta el aporte de líquido para obtener una PVC de entre +3
y +8 cmH20.
• Medición de diuresis horaria. Solo si el paciente no orina espontáneamente
se colocará una sonda vesical.
• Corrección de las alteraciones electrolíticas. Puede aparecer hiponatremia,
hipopotasemia, hiperpotasemia o hipocalcemia; esta solo se trata si es
sintomática.
Epidemiología y pronóstico
La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuficiencia renal
aguda complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades críticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
fármacos y contrastes yodados. En unidades de críticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuficiencia multiorgánica. En conjunto, más
de la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre
 el 15% de la insuficiencia renal aguda en la comunidad y más del 50% de los
que precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la función
renal. Sin embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal aguda grave
(10-20%) continuará precisando tratamiento sustitutivo renal al alta. De ellos
algunos recuperan la función lo suficiente para abandonar la diálisis, aunque
es frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insuficiencia renal
crónica terminal.

IV. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS POR VIRGINIA HENDERSON:

1. NECESIDAD RESPIRATORIA: Paciente ventila con cánula binasal a fiO2

24%
2. NECESIDAD ALIMENTICIA: Alterada debido a náuseas y
vómitos(hematemesis), con dieta prescita
en NPO.
3. NECESIDAD DE ELIMINACION: Alterada por presentar melenas,
hematemesis, disminución de la diuresis por
pérdida de líquidos. Oliguria, tendencia a
edemas.
4. NECEDIAD DE MOVERSE Y MANTENER Necesidad alterada por inmovilidad
BUENA POSTURA:
5. NECESIDAD DE DORMIR Y REPOSAR: Alterada por problemas de eliminación,
dolor abdominal, puede padecer insomnio.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE: Sin alteraciones significativas.
7. NECESIDAD DE TEPERATURA No presenta cuadro febril, ni de hipotermia
CORPORAL:
8. NECESIDAD DE LIMPIEZA/ASEO Necesidad alterada por inmovilidad
CORPORAL:
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS: Sin alteraciones significativas
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Al planteamiento de preguntas, no
responde con claridad
11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN No manifiesta tener alguna religión
CREENCIAS Y VALORES:
12. NECESIDAD DE OCUPARSE POR Actualmente su condición laboral es de
SENTIRSE REALIZADO: desempleado
13. NECESIDAD DE DISTRACCION: Adulto mayor no refiere realizar ninguna
actividad recreativa
14. NECESIDAD DE APRENDER: Siente curiosidad o necesidad de conocer su
situación.
 V. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA /PRIORIZACION

1. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

2. NAUSEAS y VÓMITOS
3. DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
4. DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA- DISURIA
5. DOLOR AGUDO
6. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
7. RIESGO DE INFECCIÓN
8. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

VI. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS DE NOC NIC

ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES
00032 PATRÓN 0415 ESTADO RESPRATORIO 3320 OXIGENOTERAPIA
RESPIRATORIO INEFICAZ 041508 saturación de oxigeno Actividades:
RELACIONADO A LA ▪ Paciente mejorara ▪ Eliminar secreciones bucales y
FATIGA DE LOS saturación de oxigeno nasales.
MÚSCULOS pasando de la ▪ Mantener la permeabilidad de
RESPIRATORIOS puntuación DIANA las vías aéreas.
EVIDENCIADO POR USO 3(moderada) a ▪ Preparar el equipo de oxigeno y
DE OXIGENO 5(normal). administrar a través de un
041532 vías aéreas permeables sistema calefactado y
▪ Paciente mantendrá vías humidificado.
aéreas permeables ▪ Administrar oxigeno
pasando de una suplementario según orden
puntuación DIANA médica.
2(sustancial) a 4(leve). ▪ Vigilar el flujo de litros de
oxígeno.
▪ Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia.
▪ Instruir al paciente acerca de la
importancia de dejar el
dispositivo de aporte de oxígeno
encendido.
3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
Actividades:
▪ Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 ▪ Evaluar el movimiento torácico
y auscultar si las respiraciones
producen estridor o roncantes.
▪ Monitorizar los patrones de
respiración: bradipnea,
taquipnea, hiperventilación,
respiración de Kussmaul, de
Cheyne- Stokes, Biot y patrones
atáxicos.
▪ Monitorizar los niveles de
saturación de oxígeno
continuamente.
00134 NAUSEAS 2107 SEVERIDAD DE LAS 1570 MANEJO DEL VÓMITO
RELACIONADO CON NÁUSEAS Y VÓMITOS Actividades:
IRRITACIÓN GASTRICA 210717 hematemesis ▪ Valorara el color, la consistencia,
EVIDENCIADO POR ▪ Paciente disminuirá la presencia de sangre y la
SENSACIÓN NAUSEOSA hematemesis de una duración de la emesis, así como
puntuación DIANA el grado en que es forzado.
1(grave) a 4(leve). ▪ Medir o estimar el volumen de la
210707 frecuencia de los emesis.
vómitos ▪ Conseguir un historial completo
▪ Paciente disminuirá previo al tratamiento.
frecuencia de vómitos ▪ Identificar los factores
de una puntuación (medicación y procedimientos)
DIANA 2(sustancial) a que pueden causar o contribuir
5(ninguna). el vómito.
210701 frecuencia de las ▪ Asegurarse que se han
náuseas administrado antieméticos
▪ Paciente disminuirá eficaces para prevenir el vómito.
frecuencia de náuseas ▪ Colocar al paciente de forma
de una puntuación adecuada para prevenir la
DIANA de 3(moderado) aspiración.
a 5(ninguna). ▪ Proporcionar apoyo físico (como
1618 CONTROL DE NÁUSEAS Y ayudar ala persona a inclinarse o
VÓMITOS sujetarle la cabeza).
161812 informa de náuseas, ▪ Controlar el equilibrio
esfuerzos para vomitar y hidroelectrolítico.
vómitos controlados. ▪ Aumentar gradualmente la
▪ Paciente mejorará al ingesta de líquidos si durante un
informar de náuseas y periodo de 30 minutos no se han
vómitos controlados de producido vómitos.
una puntuación DIANA 1450 MANEJO DE LAS NAUSEAS
de 2(raramente ▪ Realizar una valoración
demostrado) a completa de las náuseas,
4(frecuentemente incluyendo la frecuencia,
demostrado). duración e intensidad.
▪ Identificar los factores
(medicación o procedimientos)
que pueden causar o contribuir
a las náuseas.
▪ Controlar los factores
ambientales que puedan
 provocar náuseas (malos olores,
sonido y estimulación visual
desagradable).
▪ Asegurarse de 2ue se han
administrado antieméticos
eficaces para evitar las nauseas
siempre que haya sido posible.
00027 DÉFICIT DE 0601 EQUILIBRIO HÍDRICO 4022 DISMINUCIÓN DE LA
VOLUMEN DE LÍQUIDOS 060107 entradas y salidas HEMORRAGIA: DIGESTIVA
RELACIONADO CON equilibradas ▪ Evaluar la reacción psicológica
PÉRDIDA ACTIVA DE ▪ Paciente mejorara del paciente a la hemorragia y su
VOLÚMEN DE LÍQUIDOS equilibrio hídrico de una percepción de la situación.
EVIDENCIADO POR FALLO puntuación DIANA de ▪ Mantener la vía aérea
DE LOS MECANISMOS 2(sustancialmente) a permeable, si es necesario.
COMPENSADORES 4(levemente ▪ Monitorizar los factores
comprometido. determinantes del aporte tisular
060119 hematocrito de oxigeno (Pao2, Sato2,
▪ Paciente mejorara los hemoglobina y gasto cardiaco) si
niveles de hematocrito se dispusiera de ellos.
de una puntuación ▪ Monitorizar si hay signos o
DIANA síntomas de hemorragia
3(moderadamente persistente.
comprometido) a 5(no ▪ Vigilar el estado hídrico, incluida
comprometido). entradas y salidas, según
corresponda.
▪ Administrar líquidos EV, si es
oportuno.
▪ Vigilar los signos de shock
hipovolémico (hipotensión
arterial, taquicardia, taquipnea,
diaforesis, inquietud, piel fría y
sudorosa).
▪ Realizar análisis de sangre oculta
en todas las excreciones y
observar si hay sangre en el
vómito, esputo, heces, orina,
drenaje nasogástrico, según
corresponda.
▪ Registrar el color, cantidad y
características de las heces
(melena).
▪ Monitorizar los estudios de
coagulación, hemograma
completo con recuento
leucocitario y fórmula.
▪ Evitar la administración de
anticoagulantes.
▪ Valorar el estado nutricional del
paciente.
▪ Establecer una relación de
apoyo con el paciente y la
familia.
 ▪ Instruir al paciente y/o familia
sobre los procedimientos
(endoscopia, esclerosis y
cirugía), si es preciso.
▪ Instruir al paciente y/o a la
familia sobre la necesidad de
transfusión de sangre, si es
apropiado.
2080 MANEJO DE LÍQUIDOS,
ELECTRÓLITOS
▪ Monitorizar los cambios del
estado respiratorio o cardiaco
que indiquen una sobrecarga de
líquidos o deshidratación.
▪ Administrar líquidos si esta
indicado.
▪ Asegurarse de que la solución EV
que contenga electrolitos se
administre a un ritmo constante.
▪ Llevar un balance hídrico
estricto.
▪ Observar si hay signos o
síntomas de retención de
líquidos.
▪ Observar si hay perdida de
líquidos (hemorragia, vómitos,
diarrea y transpiración).

00016 DETERIORO DE LA 0502 CONTINENCIA URINARIA 0610 CUIDADOS DE LA INCONTINEENCIA

ELIMINACIÓN URINARIA 050206 micción > 150ml cada URINARIA
RELACIONADO CON vez. Actividades:
TRASTORNO MECÁNICO ▪ Paciente mejorará ▪ Identificar las causas
EVIDENCIADO POR micción espontanea multifactoriales que producen
DISURIA mayor a 150 ml de una incontinencia.
puntuación DIANA ▪ Proporcionar intimidad para la
2(raramente evacuación.
demostrado) a ▪ Explicar la etiología del
4(frecuentemente problema y el fundamento de las
demostrado). acciones.
050209 vacía la vejiga ▪ Monitorizar la eliminación de
completamente orina, incluyendo frecuencia,
▪ Paciente vaciará vejiga consistencia, olor, volumen y
completamente de una color.
puntuación DIANA de ▪ Limpiar la zona dérmica genital a
2(raramente intervalos regulares.
demostrado) a ▪ Programar la administración de
4(frecuentemente diuréticos.
demostrado). ▪ Monitorizar la efectividad de los
0503 ELIMINACIÓN URINARIA tratamientos.
050301 patrón de eliminación 0570 ENTRENAMIENTO DE LA VEJIGA
▪ Paciente mejorara URINARIA
patrón de eliminación Actividades:
 de una puntuación ▪ Determinar la capacidad de
DIANA 1(gravemente reconocer la urgencia de la
comprometido) a eliminación urinaria.
4(levemente ▪ Animar al paciente a miccionar
comprometido). diario.
050312 incontinencia urinaria ▪ Mantener un registro especifico
▪ Paciente disminuirá de continencia durante 3 días
incontinencia urinaria para establecer el patrón de
de una puntuación eliminación urinaria.
DIANA 2(sustancial) a ▪ Ayudar al paciente a identificar
4(leve). los patrones de incontinencia.
▪ Revisar la micción a diario con el
paciente.
0590 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN
URINARIA
Actividades:
▪ Monitorizar la eliminación
urinaria incluyendo, frecuencia,
consistencia, color y olor.
▪ Observar si hay signos y
síntomas de retención urinaria.
▪ Identificar los factores que
contribuyan a episodios de
incontinencia.
▪ Obtener una muestra a mitad de
la micción para el análisis de la
orina, según corresponda.
▪ Remitir al medico si se producen
signos y síntomas de infección
del tracto urinario.
▪ Restringir líquidos si procede.
▪ Enseñar al paciente a observar
signos y síntomas de infección
del tracto urinario.
00132 DOLOR AGUDO 1605 CONTROL DEL DOLOR 1400 MANEJO DEL DOLOR
RELACIONADO CON 160502 reconoce comienzo del Actividades:
AGENTE LESIVO dolor. ▪ Realizar una valoración
BIOLOGICO ▪ Paciente reconocerá exhaustiva del dolor que incluya
EVIDENCIADO POR SU inicio de dolor de una la localización, características,
MANIFESTACION puntuación DIANA 3(a aparición/duración, frecuencia,
VEERBAL veces demostrado) a calidad, intensidad o gravedad
5(siempre demostrado). del dolor y factores
160501 reconoce factores desencadenantes.
causales. ▪ Observar signos no verbales de
▪ Paciente reconocerá los molestias, especialmente en
factores causales de su pacientes que no pueden
dolor de una puntuación comunicarse eficazmente.
DIANA 3(a veces ▪ Asegurarse de que el paciente
demostrado a 5(siempre reciba los cuidados analgésicos
demostrado). correspondientes.
160511 refiere dolor controlado ▪ Utilizar estrategias de
comunicación terapéuticas para
 ▪ Paciente disminuirá reconocer la experiencia del
dolor y este será dolor y mostrar la aceptación de
controlado de una la respuesta del paciente al
puntuación DIANA dolor.
2(raramente ▪ Determinar el impacto de la
demostrado) a experiencia del dolor sobre la
4(frecuentemente calidad de vida (sueño, apetito,
demostrado). actividad, función cognitiva,
2102 NIVEL DEL DOLOR estado de ánimo, relaciones,
210206 expresiones faciales del trabajo y responsabilidad de
dolor. roles).
▪ Paciente disminuirá ▪ Explorara con el paciente los
expresiones faciales de factores que alivian/empeoran
dolor de una puntuación el dolor.
DIANA 2(sustancial) a ▪ Ayudar al paciente y a la familia
5(ninguno). a obtener y proporcionar apoyo.
▪ Proporcionar información
acerca del dolor, como causas
del dolor, el tiempo que durará y
las incomodidades que se
esperan debido a los
procedimientos.
▪ Controlar los factores
ambientales que puedan influir
en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y
ruidos).
▪ Disminuir o eliminar los factores
que precipiten o aumenten la
experiencia de dolor (miedo,
fatiga y falta de conocimientos).
▪ Proporcionar a la persona un
alivio del dolor optimo mediante
analgésicos prescritos.
00002 DESEQUILIBRIO 1008 ESTADO NUTRICIONAL: 001100- MANEJO DE LA NUTRICIÓN.
NUTRICIONAL INGESTA ALIMENTARIA Y DE AYUDAR O PROPORCIONAR UNA DIETA
RELACIONADO CON LÍQUIDOS EQUILIBRADA DE SÓLIDOS Y LÍQUIDOS
DIETA ABSOLUTA EN LA 100801 ingestión alimentaria Actividades:
FASE AGUDA oral. ▪ Determinar en colaboración con
MANIFESTADO POR ▪ Paciente mejorara el nutricionista, si procede el
DOLOR ABDOMINAL E ingesta oral de una número de calorías y tipo de
INCAPACIDAD SUBJETIVA puntuación DIANA nutrientes necesarios para
PARA INGERIR LOS 1(inadecuado) a satisfacer las exigencias de
ALIMENTOS. 5(completamente alimentación.
adecuado). ▪ Dar comidas ligeras, en puré y
100804 administración de blandas a partir del quinto día.
líquidos iv. ▪ Realizar una selección de
▪ Paciente mejorara comidas.
administración de ▪ Proporcionar información
líquidos i.v. de una adecuada acerca de necesidades
puntuación DIANA
 3(moderadamente nutricionales y modo de
adecuado) a satisfacerlas.
5(completamente ▪ Determinar la capacidad del
adecuado). paciente para satisfacer las
necesidades nutricionales.
00004 RIESGO DE 1924 CONTROL DEL RIESGO: 6540 CONTROL DE INFECCIONES
INFECCIÓN PROCESO INFECCIONSO Actividades.
RELACIONADO A 192426 identifica los factores de ▪ Limpiar el ambiente
PROCEDIMIENTOS riesgo de infección. adecuadamente después de
TERAPÉUTICOS ▪ Paciente disminuirá cada uso por parte del paciente.
INVASIVOS riesgo de infección al ▪ Cambiar el equipo de cuidados
identificar los factores del paciente según el protocolo
de riesgo de una del centro.
puntuación DIANA ▪ Mantener técnicas de
2(raramente aislamiento apropiadas.
demostrado) a ▪ Limitar el numero de visitas,
4(frecuentemente según corresponda.
demostrado). ▪ Enseñar al personal el correcto
192405videntifica signos y lavado de manos.
síntomas de infección. ▪ Ordenar alas visitas que se laven
▪ Paciente reducirá riesgo las manos al entrar y salir de la
de infección al habitación del paciente.
identificar ▪ Lavarse la mano antes y después
oportunamente los de cada actividad de cuidados
signos y síntomas de con el paciente.
infección de una ▪ Usar guantes según lo exigen las
puntuación DIANA normas de precaución universal.
2(raramente ▪ Limpiar la piel del paciente con
demostrado) a un agente antibacteriano
4(frecuentemente apropiado.
demostrado). ▪ Mantener un ambiente aséptico
para cualquier procedimiento
invasivo.
▪ Utilizar un sondaje intermitente
para reducir la incidencia de
infección de la vejiga.
▪ Administrar un tratamiento
antibiótico cuando sea
adecuado.
1876 CUIDADOS DEL CATETER URINARIO
Actividades:
▪ Determinar la indicación del
catéter urinario permanente.
▪ Mantener una higiene de manos
antes, durante y después de la
inserción o manipulación del
catéter.
▪ Mantener un sistema de drenaje
urinario cerrado, estéril y sin
obstrucciones.
▪ Mantener la permeabilidad del
sistema del catéter urinario.
 ▪ Realizar cuidados rutinarios del
meato uretral con agua y jabón,
durante el baño diario.
▪ Limpiar la zona circundante con
regularidad.
▪ Vaciar el dispositivo de drenaje
urinario con regularidad a los
intervalos especificados.
00047 RIESGO DE 1101 INTEGRIDAD TISULAR 3540 PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
DETERIORO DE LA 110113 integridad de la piel PORPRESIÓN
INTEGRIDAD CUTÁNEA ▪ Paciente disminuirá Actividades:
R/C ALTERACIÓN DEL riesgo de deterioro de la ▪ Registrar el estado de la piel
ESTADO NUTRICIONAL integridad cutánea de durante el ingreso y luego diario.
una puntuación DIANA ▪ Vigilar estrechamente cualquier
3(moderadamente zona enrojecida.
comprometido) a 5(no ▪ Eliminar la humedad excesiva de
comprometido). la piel causada por la
110122 palidez transpiración, incontinencia
▪ Paciente disminuirá fecal o urinaria.
grado de palidez de una ▪ Aplicar barreras de protección,
puntuación DIANA como cremas o compresas
2(sustancialmente absorbentes para eliminar el
comprometido) a exceso de humedad.
4(levemente ▪ Cambiar de posición
comprometido). continuamente cada 1-2 horas,
según corresponda.
▪ Colocar al paciente en posición,
ayudándose con almohadas
para elevar los puntos encima
del colchón.
▪ Vigilar las fuentes de presión y
fricción.
▪ Controlar la movilidad y la
actividad del paciente.
VII. CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva es un síndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad,

el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje
frecuentemente este tipo de situaciones; para ello se crean los protocolos de
actuación en nuestros equipos de hospitalización, para dar una mejor atención
profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos.

Es de vital importancia que el personal de enfermería realice una valoración integral

del paciente de forma que incluya tanto al individuo como a su entorno más cercano
que van a asumir el rol de cuidadores.

Son muchas las investigaciones que hacen hincapié en que se debe de atender
desde un primer momento a factores tales como el mantenimiento de una
hidratación y alimentación adecuadas, y a factores como la movilidad, la percepción
del dolor y la preservación de la capacidad funcional.

El uso de un lenguaje normalizado posibilita la recopilación necesaria para la toma

de decisiones y el control del desarrollo y la efectividad del plan de cuidados.
Mediante el uso de los diagnósticos, las intervenciones y los resultados enfermeros
se facilita la gestión por procesos.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina9.html
2. https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/article/view/520/355
3. https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf
4. http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a13v27n4
5. https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/266/c.php
6. https://www.diagnosticosnanda.com/desequilibrio-nutricional-por-defecto/
IX. ANEXOS
ANEXO 1
HEMOGRAMA
ANEXO 2
PCR

ANEXO 3
IRN
 ANEXO 4
BIOQUIMICO
 ANEXO 5
PRUEBA CRUZADA
 ANEXO 6
ENDOSCOPIA
 ANEXO 7
EXAMEN RADIOLOGICO DE TÓRAX
 ANEXO 8
ECOGRAFÍA RENAL

ANEXO 9
TOMOGRAFÍA DE CEREBRO