Guia Deteccion Temprana Mama Inc

Recomendaciones para la detección
temprana del cáncer de mama en Colombia
Guía Colombiana de Cancerología

República de Colombia
Ministerio de la Protección Social
Instituto Nacional de Cancerología
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

Instituto Nacional de Cancerología, Recomendaciones para la tamización y la detección temprana
del cáncer de mama en Colombia, Bogotá: INC, 2006.
Publicación del Instituto Nacional de Cancerología

Guías de práctica clínica (No. 1)
Noviembre 7 de 2006
Guía de práctica clínica (No. 1), noviembre 7 de 2006
Se sugiere la siguiente citación
Instituto Nacional de Cancerología, Recomendaciones para la tamización y la

detección temprana del cáncer de mama en Colombia. Bogotá: INC, 2006.
Este texto puede reproducirse siempre que se cite su procedencia y no se

vulnere su integridad.
Recomendaciones para la detección temprana del cáncer de mama en Colombia
Recomendaciones para la detección

temprana del cáncer de mama en
Colombia
República de Colombia
Ministerio de la Protección Social
Bogotá D.C.
Fecha de publicación: noviembre de 2006
Fecha de expiración de las recomendaciones: noviembre de 2008
Fecha para actualización: enero de 2009
Noviembre 7 de 2006
I. Introducción casos)2 y lobulilllar. Unos y otros, por su extensión

microscópica, se clasifican en no invasivos o in situ
Fundamentos y problema e invasivos o infiltrantes. El carcinoma lobulillar
in situ no se considera un verdadero cáncer, pero
El cáncer, en general, es una condición nosoló- constituye un factor de riesgo de aparición de
gica multicausal en la que suceden alteraciones no cáncer invasor.2
reparadas del ADN, dando lugar a un crecimiento
incontrolado de células en un órgano o tejido, con Aproximadamente 66% de las mujeres con
invasión local y posible extensión o diseminación cáncer de mama no tienen factores de riesgo
a distancia.1 Si bien se cuenta con un importante conocidos. 3 No obstante se han identificado
volumen de conocimiento científico relacionado algunos, como menarquia temprana, nulipari-
con su historia natural y su curso clínico, hay todavía dad o primiparidad luego de los treinta años
muchas facetas por resolver. de edad, no haber lactado, menopausia tardía,
utilización de terapia de reemplazo hormonal,
En términos generales, cualquiera de las cé- consumo regular de bebidas alcohólicas, obesi-
lulas de la glándula mamaria podría dar origen dad en la posmenopausia, radiación ionizante
a un tumor maligno. Sin embargo, los casos más sobre la pared anterior del tórax, antecedente
frecuentes en cuanto a su origen histológico y su de hiperplasia con atipias, antecedente personal
localización son los originados en las estructuras de cáncer de mama, historia familiar de cáncer
glandulares. Dentro de éstos, los tumores más de mama en primer grado de consanguinidad y
corrientes en todas las latitudes son los de tipo factores genéticos tales como la expresión de los
ductal (responsables de alrededor de 85% de los genes BRCA1 y BRCA2. 4

Según datos de la International Agency for Resear- quienes tengan una mayor probabilidad de presentar
ch on Cancer (IARC), el cáncer de mama representó el evento; pero, aunque suene redundante, intenta
22,8% de los cánceres de las mujeres en el mundo capturar a los individuos en estadios muy tempranos
en 2002, estimándose en más de un millón los casos para reducir la mortalidad. El propósito primordial
nuevos por año.5 En Colombia, para el año 2000, de un programa de tamización es definir un subgrupo
el cáncer de mama ocupó el segundo lugar de inci- de población en el que se justifique una valoración
dencia (5.526 casos nuevos estimados al año) y el posterior, ya que, en virtud del rendimiento operativo
tercero en mortalidad después del cáncer de cuello usual de estas técnicas, muchos de los casos seleccio-
uterino y el cáncer de estómago, con 1.542 muertes nados suelen ser individuos libres de la enfermedad
registradas, una edad media de muerte de 57 años bajo estudio (falsos positivos). Éste es el riesgo que
y, a diferencia de los países desarrollados, una clara se corre al intentar detectar lesiones más precoces
tendencia al incremento de la mortalidad en la última que las descubiertas mediante las estrategias de
década.5,6 El riesgo de muerte por regiones muestra detección temprana.5
una concentración de la mortalidad en los grandes
centros urbanos del país.7 Existen dos tipos de tamización: la tamización
aleatoria o de oportunidad y la tamización organizada.
Siendo el cáncer de mama un problema de La primera sucede fuera de un programa formal, y en
magnitud en Colombia, se requiere implementar ella el proveedor de salud envía una mujer sin sínto-
una estrategia de detección temprana que permita mas a realizarse una prueba (p. ej., mamografía). Si
disminuir la mortalidad por esta enfermedad. se detectan anormalidades, este proveedor asume la
responsabilidad de completar la valoración diagnós-
En el intento de detectar lesiones cada vez más tica. La segunda ocurre como parte de un programa
pequeñas y, por lo tanto, descubrir la enfermedad en masivo dirigido a una población específica e implica
estadios cada vez más tempranos se han planeado, en la obtención de recursos para realizar las pruebas de
los últimos cuarenta años, programas de tamización forma generalizada y hay que subrayarlo†asegurar la
que abarcan, entre otros, la realización de mamo- valoración diagnóstica de las mujeres en caso de que
grafías rutinarias anuales o bienales bajo la forma de se descubran anormalidades y, más aún, proporcio-
programas de tamización organizada y programas de narles el método terapéutico y de seguimiento más
tamización aleatoria o de oportunidad.8,9 adecuado y pertinente.
Se denomina detección temprana sin tamización Este tipo de tamización requiere la conformación
a la respuesta oportuna del personal de salud a los de un equipo responsable de la implementación y la
síntomas expresados por las mujeres en el momento coordinación del programa, la definición de estrate-
de consultar. Se pueden establecer programas de gias de inducción de la demanda, un programa de
detección temprana sin tamización basados en la aseguramiento de calidad y un sistema de informa-
educación oportuna y apropiada de la población y ción para la identificación de casos. Necesita además
de los profesionales de la salud con el fin de iden- la definición de normas que especifiquen el método
tificar signos y síntomas de alerta que permitan que se ha de usar, sus intervalos, los grupos de edad
diagnosticar la enfermedad en sus primeras etapas, que se deben examinar y el flujograma diagnóstico
es decir identificar el cáncer de mama en un punto y terapéutico.10
de su fase clínica sintomática en donde pueda ser
intervenido con medidas o técnicas que logren Para resumir digamos que, ya sean de tamiza-
entonces su máximo nivel de eficacia, efectividad ción o de detección temprana, ambas estrategias
y beneficios posibles en conjunción con un menor intentan descubrir la enfermedad en fases muy
impacto físico deletéreo y una mayor eficiencia del iniciales, y la diferencia entre ellas estriba en si
proceso diagnóstico y terapéutico.9 su hallazgo se realiza en fase asintomática o sin-
tomática.
La tamización implica el uso de ciertas técnicas
entre poblaciones sin signos o síntomas de la con- La evidencia experimental de reducción de
dición de interés, de forma tal que se identifique a las tasas de mortalidad por cáncer de mama en

virtud de la realización sistemática de programas de micrometástasis, la expresión genética de ADN

de tamización organizada mediante mamografía por microarreglos, etc.21
han sido calificados por algunos investigadores,
que resumieron la información disponible a tra- Sin embargo hay otros factores, muchos de ellos
vés de técnicas metanalíticas, de pobres e incluso de índole social, política y económica, que también
de inefectivos, 11,12 aunque otros los consideran afectan el pronóstico, ensombreciéndolo, como son
meritorios, ya que explican, según su concepto, el estadio avanzado de la enfermedad en el momen-
la reducción relativa de hasta 25% del riesgo de to del diagnóstico, la raza negra, la aparición de la
mortalidad de mujeres de 50 a 69 años.5 enfermedad antes de los cuarenta años de edad, la
pobreza, la inaccesibilidad de los servicios de salud
El diagnóstico definitivo del cáncer de mama y la aplicación de tratamientos inadecuados a las
se verifica mediante la biopsia y el estudio histo- necesidades clínicas de las pacientes.22,23,24,25 Estos
patológico de lesiones palpables o detectadas aspectos, que inciden negativamente en el pronóstico
radiológicamente como sospechosas, y su posible del cáncer de mama, son frecuentes en la mayoría de
extensión o diseminación se estima mediante los países subdesarrollados, si no en todos ellos.1
estudios complementarios como radiografía de
tórax, ecografía de hígado y gamagrafía ósea, entre Estados Unidos tuvo en 2002 una tasa de ocu-
otros. 13 De acuerdo con su aparente extensión rrencia estimada de 101/100.000 mientras que la
clínica o patológica y con los factores pronósticos, de Colombia fue de 30,3/100.0005, inferior a las
clínicos y patológicos involucrados, el cáncer de más bajas de Estados Unidos, incluso cuando se dis-
mama se agrupa en cinco estadios (de 0 a IV), criminan por grupo racial (hispanas: 89,8/100.000;
según las guías del American Joint Committee on aborígenes: 58,0/100.000).1 Sin embargo, la tasa de
Cancer (AJCC), teniendo en cuenta la clasificación ocurrencia se ha incrementado tanto en Colombia
TNM (T = tamaño de la lesión tumoral, N = nú- (de 33,2/100.000 entre 1972 y 1976 a 37,1/100.000
mero de ganglios comprometidos, M = presencia entre 1991 y 1996)26 cuanto en países desarrollados
de metástasis a distancia).14 como Estados Unidos, en donde se observa una ligera
tendencia al aumento de casos en los últimos diez
La complejidad de la enfermedad hace ne- años.27 Por el contrario, la tendencia de la mortalidad
cesario que, dependiendo del estadio en que se es diferente en los dos países, pues, mientras en Co-
encuentre y de las características de ésta y de la lombia la tasa se ha incrementado de 11,6/100.000
paciente, se planeen las intervenciones mediante entre 1984 y 1988 a 17/100.000 entre 1999 y 2003,
varias herramientas terapéuticas como cirugía, ra- en la mayoría de los países desarrollados la mortali-
dioterapia, quimioterapia, manipulación hormonal dad ha tenido una lenta pero sostenida tendencia al
y terapia biológica con anticuerpos monoclona- descenso en la última década.1
les.15,16,17,18,19,20
Además, la relación entre ocurrencia y mortalidad
Hay factores reconocidamente asociados con en nuestro país muestra que fallece una mujer por
el pronóstico de la enfermedad, esto es elementos cada tres casos nuevos de la enfermedad diagnostica-
que determinan la supervivencia y el desenlace dos en cifras: 30,3 o 43,3/12,5†(cálculo basado en
cuando se padece cáncer de mama. Tales factores los datos de ACS 2006, Globocan 2002, y Piñeros
representan aspectos relacionados con el cono- 2005)1,5,6 mientras que la razón ocurrencia/mor-
cimiento científico de la fisiopatología tumoral, talidad de los países desarrollados muestra que en
y entre ellos están la existencia de compromiso ellos fallece por esta causa una mujer por cada cinco
ganglionar axilar, el tamaño tumoral, el subtipo nuevos casos diagnosticados en cifras: 101/19 ,5 lo
histológico, la expresión de los receptores hormo- que indica que las mujeres colombianas tienen un
nales, la edad de la paciente, el grado histológico, pronóstico más desfavorable que las mujeres de
la invasión linfovascular, el activador del plasmi- países desarrollados, aunque la ocurrencia de la
nógeno, el inhibidor del activador del plasminó- enfermedad en estas últimas sea ciertamente tres o
geno, la ampliación del Her2neu, los índices de cuatro veces superior, y ubica la razón ocurrencia/
proliferación celular (como Ki67), la presencia mortalidad colombiana en un nivel similar al de la

de los grupos étnicos norteamericanos con privación del cáncer, con una presentación distribuida así por
socioeconómica como los afroamericanos y los abo- estadios: in situ: 2,6%; I: 3,6%; IIA: 13,4%; IIB: 12,4%;
rígenes americanos.1 IIIA: 6,6%; IIIB: 31,5%; IIIC: 3,2%; IV: 9,8%; sin datos
(pacientes remitidas a otra institución): 16,8%,31 lo
Ahora bien: el pronóstico de supervivencia pro- que indica que el cáncer de mama llega a los centros
medio actual al cáncer de mama a cinco años en especializados estatales con una distribución inversa
países desarrollados con programas de tamización y y en estadios más tardíos que en los países desarrolla-
tratamiento adecuados es del orden de 88%.1 Esta dos, con las respectivas implicaciones de pronóstico
cifra se ve fuertemente modificada, además de por y económicas. En la Clínica San Pedro Claver, del
la raza, la etnia y las condiciones socioeconómicas Seguro Social, se observa, con una leve variación,
precarias, por un aspecto que posiblemente dependa la misma tendencia que en el Instituto Nacional de
de ellos: el estadio de la enfermedad en el momento Cancerología, pues el cáncer in situ representa 6,8%;
del diagnóstico. los estadios I y IIA, 35,3%, y los estadios IIB-IV,
39,6% de los casos.32 En contraste, en la Clínica del
El estadio y la supervivencia guardan entre sí, Country, que es un centro médico privado, el cáncer
a su vez, una relación inversamente proporcional. in situ representa 8,5%; los estadios I y IIA, 50,8%,
Así las cosas, según las estadísticas internacionales, y los estadios IIB-IV, 40,7% de los casos.33
la supervivencia a cinco años es de 97,5% para los
estadios de afectación local, de 80,4% para los es- La detección temprana del cáncer de mama es
tadios con compromiso regional y de 25% para los y ha sido del interés estatal, y a la fecha existe una
estadios avanzados,1 haciéndose claro que uno de reglamentación oficial en la que se contemplan
los principales factores pronósticos es la detección o no indicadores de cumplimiento y metas de cobertura
de la enfermedad en estadios incipientes (diagnóstico en los regímenes contributivo y subsidiado del Sis-
temprano o precoz), esto es en los estadios I y II de tema General de Seguridad Social de Colombia.34
la enfermedad. Dadas su ocurrencia creciente, su mayor presenta-
ción en estadios avanzados, su elevada mortalidad
Ya que las técnicas de tamización requieren una y el aumento de los costos del manejo de los casos
cantidad significativa de recursos, los países que avanzados en la mayoría de los escenarios del país,
adolecen de limitaciones deberían invertirlos en los esfuerzos de diagnosticar el cáncer de mama en
estrategias generales de detección temprana, diagnós- estadios tempranos se justifican plenamente.
tico y tratamiento.9 En este mismo sentido, los costos
totales de la atención inicial del cáncer de mama Para resumir: mientras no exista una cura defi-
aumentan según el estadio en el cual se capture nitiva para el cáncer de mama, la mejor estrategia
cada caso (cirugía, hospitalización, quimioterapia y para reducir la mortalidad es la combinación de
radioterapia), disminuyen durante el seguimiento y detección temprana y tratamiento adecuado. Mien-
se incrementan nuevamente al final del curso clínico, tras las condiciones económicas y de cubrimiento
antes de la muerte.28 El tratamiento del cáncer de en seguridad social y salud no alcancen las metas
mama en estadios tempranos es más sencillo y más estatales establecidas ni se implementen medidas
económico que el de los casos avanzados.29,30 preventivas económicamente viables y sostenibles
para controlarlo, se hace necesario explorar, investi-
En términos generales, en los países desarrollados gar y proponer estrategias tendientes al diagnóstico
que muestran las supervivencias mencionadas, la del cáncer de mama en estadios más tempranos con
frecuencia del cáncer de mama según el estadio tiene el objeto de reducir los costos de atención y mejorar
la siguiente distribución: localizado: 63,7%; regional: la calidad de vida de las pacientes.
27,9%; distante: 5,6%; sin estadio: 2,8%.1
De conformidad con el más reciente reporte

Propósitos y objetivos
del registro anual de casos nuevos publicado por el El objetivo primario de esta guía es proponer
Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, una serie de recomendaciones prácticas, sustenta-
la mama fue la segunda localización más frecuente das tanto en una evaluación crítica de la literatura

disponible como en el consenso de expertos y Para su desarrollo se crearon tres grupos. En

agremiaciones sociales, científicas y académicas, y primer lugar se formó un Comité Organizador
dirigidas a incrementar la detección y el diagnós- que tuvo a su cargo la dirección del proyecto, el
tico del cáncer de mama en mujeres colombianas diseño de los procesos y los aspectos administra-
en sus fases incipientes. tivos y logísticos. Se organizó luego un Comité
Metodológico que asesoró y lideró la selección de
Para los propósitos de las presentes recomen- los interrogantes que se plantearían en la guía y
daciones, dadas las connotaciones diagnósticas, de los trasformó en preguntas contestables, identificó
fisiopatología tumoral y, sobre todo, pronósticas los recursos, talentos, actores y líderes regionales
y de costos, se considera detección temprana el y nacionales, y adelantó los procesos de búsqueda
descubrimiento del cáncer de mama máximo en de la evidencia y apreciación crítica de la litera-
su estadio II. tura. Este comité brindó soporte al proceso de
capacitación de los expertos y los profesionales
La meta de tales recomendaciones es que, en que participaron en la selección de las preguntas,
virtud de ellas, se logren modificar algunas estruc- en la búsqueda de la literatura y en la apreciación
turas y ciertos procesos con miras a la detección crítica de la misma. Esta capacitación se obtuvo a
temprana de la enfermedad para que éstos, junto través de cursos y ejercicios formales de medicina
con el tratamiento más adecuado, determinen un basada en la evidencia y de apreciación crítica de
pronóstico del cáncer de mama en Colombia equi- la literatura.*
valente al mejor estándar internacional posible.
En tercer lugar se creó un Comité Operativo,
Las presentes recomendaciones se constituyen en seleccionado en el Instituto de Cancerología con
la base y el prerrequisito de otras que se elaborarán incorporación de todas las áreas disciplinarias
en el inmediato futuro, dirigidas al diagnóstico, el que de un modo u otro participan en aspectos
tratamiento y el seguimiento del cáncer de mama de prevención, diagnóstico temprano, atención
en Colombia. y rehabilitación de pacientes con cáncer de
mama. Este comité abordó la revisión crítica
de la literatura, la calificación de la evidencia y
II. Metodología la identificación de los desacuerdos, resumió la
La iniciativa de elaborar esta guía surgió de información, recogió las observaciones generadas
la Dirección General del Instituto Nacional de en la reunión de consenso y generó y ratificó las
Cancerología de Colombia, en cumplimiento de recomendaciones definitivas. Estas recomendacio-
la Resolución 1439 del 1o. de noviembre de 2002 nes, en últimas, tienen como soporte la evidencia
del Ministerio de la Protección Social, por medio existente y la opinión de los expertos del Comité
de la cual se establece la obligatoriedad de contar Operativo, moduladas permanentemente por las
con guías clínicas de atención,35 iniciativa que contó recomendaciones internacionales sobre progra-
con el permanente acompañamiento académico mas de tamización y detección temprana, por las
de la Facultad de Medicina de la Universidad Na- mediciones de la magnitud y la carga del cáncer
cional de Colombia. El proceso se inició en 2004 de mama en el país y por la aplicabilidad de esas
y generó unas recomendaciones preliminares en mismas recomendaciones en vista de los escasos
octubre del mismo año. Durante 2005, éstas fueron recursos disponibles en el actual Sistema General
objeto de revisiones y ajustes por parte de pares de Seguridad Social de Colombia.
nacionales e internacionales y de estamentos cien-
tíficos, políticos y sociales. Durante 2006, año de La metodología utilizada para generar estas re-
publicación del presente manuscrito, se realizaron comendaciones sigue los lineamientos y propuestas
reuniones de actualización, revisión y ratificación de los grupos norteamericanos36 y escoceses,37 pero
de las recomendaciones preliminares. con adaptaciones pertinentes para su desarrollo en
* Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina: Curso de Extensión en Epidemiología Clínica y Medicina Basada en Evidencias. Ciudad
Universitaria, Bogotá, 2004-2006.

nuestro país.38 En términos generales, el proceso pasó Proceso operativo

por tres fases principales. En la inicial, a través de
un proceso computacional y en ocasiones manual, Primera fase: Obtención de la
se buscó, encontró y obtuvo información de tipo información pertinente
primario y agregativo, recomendaciones internacio-
nales y opiniones de expertos, información que fue 1. Tema
objeto de análisis crítico, evaluación y síntesis y a
partir de la cual se enunciaron unas recomendaciones Después de consultar la opinión de los profesio-
preliminares. nales del Instituto Nacional de Cancerología a través
de encuestas escritas, y en función de la frecuencia
de las preguntas referidas a un tema dado, de la carga
Una vez acopiada esta información, y con el
de enfermedad predominante, de las dificultades y
propósito de valorar otras perspectivas, como las
de la variabilidad del ejercicio en dicha institución
de las ligas de usuarios, las pacientes, las organi-
y en el país, se decidió trabajar de forma prioritaria
zaciones no gubernamentales, las instituciones
en la elaboración de guías para el manejo del cáncer
oficiales, los medios de comunicación y otros
de mama.
grupos profesionales no directamente involu-
crados en la atención del cáncer de mama, en la 2. Pregunta y términos de búsqueda
segunda fase se realizó una reunión de consenso.
El jurado de dicho consenso tuvo la oportunidad Muy específicamente, como se ha referido en
de conocer las diversas opiniones de los expertos, la introducción, y para darle foco a la pregunta de
los niveles de evidencia disponibles y los puntos búsqueda, el interés de estas recomendaciones es
de vista de las sociedades científicas e introdujo aumentar el número de casos de cáncer de mama
una visión particular del problema a través de diagnosticados en estadios tempranos. En virtud
la formulación de recomendaciones generales de lo anterior se construyó la siguiente pregunta:
que habrían de tenerse en cuenta durante la ¿cuál es el mejor método o programa de tamización
elaboración de las recomendaciones finales por o diagnóstico temprano de cáncer de mama para
el Comité Operativo. Y con el fin de someter las instaurar en países en vías de desarrollo?
recomendaciones a un proceso de arbitraje inter-
nacional, el Comité Organizador estableció un “Mejor método” hace referencia a la eficacia,
grupo de pares internacionales hispanohablantes la efectividad, la eficiencia, el rendimiento opera-
que tuvieran vínculos profesionales con nuestro tivo, la factibilidad, la facilidad, la disponibilidad
país a fin de disminuir las barreras culturales que y la posibilidad de ejecución de programas, méto-
dos o procedimientos en el contexto, en principio,
podrían darse en otras condiciones.
de las sociedades con recursos limitados.
En la tercera fase, armado de la evidencia dis-
Los tres términos genéricos de búsqueda de
ponible ya sintetizada, el panorama general de las
información, por lo tanto, fueron los siguientes
recomendaciones internacionales, los resultados del
(los términos médicos ingleses de indexación y
consenso, la opinión de los pares internacionales y la
textuales utilizados para las búsquedas por inter-
normatividad nacional vigente y siempre consciente net aparecen en cursiva):
de los limitados recursos disponibles , el Comité
Operativo generó y ratificó las recomendaciones a. cáncer o neoplasias de la mama (breast neoplasms,
definitivas. breast cancer)
Por último, los comités conformados están de b. tamización o detección temprana (screening,
acuerdo en la necesidad de generar una metodología early detection)
de diseminación, implementación, seguimiento y me-
dición del impacto de las recomendaciones, aspectos c. programas, métodos, procedimientos (program*,
que no se contemplan en este documento. methods, procedures).

Con el objeto de agotar la información referente 11. Resonancia magnética nuclear (en adelante, RMN)
a ellos y proveniente de los países pobres, de recursos (nuclear magnetic resonance [NMR])
limitados o en vías de desarrollo, en la primera bús-
queda se utilizaron los términos delimitadores limited 12. Biomarcadores (biomarkers)
resources, poor countries y developing countries.
13. Tamización genética (genetic screening).
Una vez encontrada la literatura referente a o pro-
veniente de los países de recursos limitados se amplió Con respecto al método, proceso o programa
la búsqueda eliminando esta última restricción, pero específico en cuestión no fueron elementos de in-
agregando a los términos de búsqueda la referencia clusión o exclusión los artículos que contemplasen
a las publicaciones de tipo secundario o agregativo o aspectos como momento de iniciación y culmina-
de resumen (guidelines, meta-analyses), así como a las ción, periodicidad, beneficios, riesgos, obstáculos
guías y recomendaciones de países latinoamericanos. o limitaciones, sino más bien los que contuvieran
En los artículos encontrados que resultaron bien criterios de análisis crítico.
pertinentes la pregunta se utilizó la opción related
articles para seleccionar allí, a su vez, otros artículos 3. Fuentes de información y criterios de prese-
francamente relacionados con el tema de búsqueda. lección de la información
Ya se tratara de programas de tamización orga- Mediante los términos de indexación y textuales

nizada o aleatoria o de programas de diagnóstico se consultaron, de manera sistemática y preferente,
temprano, los siguientes métodos o procedimientos la base de datos Medline (vía PubMed o Gateway)
relacionados específicamente con el cáncer de mama y, de manera secundaria, con los mismos términos
se exploraron en su momento: textuales, EmBase, Lilacs y Revisiones Sistemáticas
de Cochrane. Fue necesario ampliar la búsqueda
1. Programa de alerta y conciencia (awareness) inicial recurriendo a las referencias bibliográficas
de las fuentes encontradas originalmente, así como
2. Autoexamen de la mama (en adelante, AEM) efectuar la búsqueda manual de las referencias
(breast self-examination [BSE]) clásicas al respecto, no encontradas siguiendo el
método anterior.
3. Examen clínico de la mama (en adelante, ECM)
(clinical breast examination [CBE]) En una segunda búsqueda sistemática de ele-
mentos de información no detectados a través de la
4. Mamografía convencional (mammography) búsqueda inicial ya no restringida a los países en vías
de desarrollo†se intentó incluir guías o recomenda-
5. Mamografía digital o asistida por computador ciones de práctica y normas nacionales de atención
(digital mammography, computer-assisted mam- elaboradas en países con condiciones sanitarias simi-
mography) lares a las de Colombia, algunas de ellas obtenidas
de manera directa o cruzada en las publicaciones
6. Termografía mamaria (mammary thermogra- originales, forzando además la inclusión de métodos
phy) de tamización diferentes al autoexamen de la mama,
el examen clínico y la mamografía.
7. Ultrasonografía mamaria (mammary ultrasono-
graphy) Dadas las características inherentes a ese tipo de
información se indagó la existencia en los países la-
8. Ductoscopia (ductoscopy) tinoamericanos,39,40 tanto de guías o normas de prác-
tica clínica relativas a la tamización o al diagnóstico
9. Lavado ductal (ductal lavage cytology) temprano del cáncer de mama como de organizacio-
nes gubernamentales o agremiaciones científicas o
10. Biopsia aspirativa (aspirative biopsy, fine-needle académicas internacionales,5,41,42 mediante motores
biopsy) de búsqueda populares (Google).

Ya que existe poca información primaria re- Las dos búsquedas independientes iniciales
levante y pertinente en y acerca de los países en arrojaron una cifra de 109 fuentes que, después de
vías de desarrollo o de recursos limitados fue ne- una depuración por pertinencia, se redujeron a 49.
cesario acudir a las reseñas correspondientes a los Sus títulos y resúmenes se le presentaron al pleno
países desarrollados encontradas en la búsqueda, del Comité Operativo, que procedió a elegir, por
así como a la información primaria clásica perti- consenso, los artículos que tuviesen absoluta perti-
nente que reposaba en los archivos del Comité nencia a la pregunta o que contuviesen los términos
Operativo. textuales en su título o resumen. De las 49 fuentes
localizadas en primera instancia se pasaron a una
Ya fuese en las bases de datos científicas o en revisión por extenso doce artículos que se detallan
Internet, el proceso de preselección inicial eligió más adelante.
e incluyó cualquier artículo que en principio
contuviese los términos genéricos de búsqueda, En virtud de la ausencia de estudios primarios
ya fuera en el título o en el resumen, o que apare- de buena calidad referidos a o realizados en países
ciese en una publicación originaria de o referente en vías de desarrollo fue necesario extender la bús-
a un país pobre, de recursos limitados o en vías queda a las referencias bibliográficas de los artículos
de desarrollo. elegidos, privilegiando la inclusión de aquellas de
reconocimiento mundial relacionadas con la ta-
4. Proceso de búsqueda y selección mización o el diagnóstico temprano del cáncer de
de la información mama. Éstas podían ser de índole observacional,
experimental o agregativa (metanálisis, revisiones
Durante el primer semestre de 2004 (con ac- sistemáticas, guías), y, después de hacer su análisis
tualización en mayo de 2006), los miembros del crítico, se evaluó su aplicabilidad en el territorio
Comité Asesor y del Comité Operativo realizaron colombiano. El cuerpo de evidencia de estos estu-
dos búsquedas independientes con la siguiente sin- dios estuvo constituido finalmente por veintiséis
taxis de búsqueda: artículos científicos más sus estudios primarios
constitutivos†que igualmente se especifican más
Search: adelante.
(((Breast Neoplasms[MESH]) OR (“Breast Como ya se dijo, esta búsqueda se enriqueció

Tumo*”) OR (“Breast Carcin*”)) AND ((“Poor Coun- indagando en Internet la existencia de guías o normas
tries”) OR (Developing Countries[MESH]) OR (“Li- relacionadas a los países en vías de desarrollo.
mited Health Resources”)) AND ((“Clinical Breast
Examination”) OR (“Breast Self-Examination”) OR Un tercer proceso de búsqueda independiente
(“Mammography Mass Screen”) OR (“Mammogra- basada en la sintaxis original y no restringida a los
ph* Mass Screen”) OR (Mass Screening[MESH]) OR países en vías de desarrollo forzó la inclusión de
(Mammography[MESH]) OR (((Diagnosis[MESH]) tecnologías, métodos y procedimientos de detección
OR (Early Diagnosis[MESH]) OR (“Early De- o diagnóstico temprano diferentes al autoexamen,
tection”))))) AND (Radiographic Image Inter- al examen clínico y a la mamografía, lo que arrojó
pretation, Computer-Assisted[MESH] OR Diag- un número de 165 fuentes, de las que quince fueron
nostic Imaging[MESH] OR “Ductal Lavage” OR objeto de análisis, con una exploración específica de
Methods[SH] OR Laboratory Techniques and su rendimiento operativo y su posible aplicabilidad
Procedures[MESH] OR Genetics[MESH_NOMAP] futura en el territorio colombiano.
OR Genetic Screening[MESH] OR (Ultrasonogra-
phy, Mammary[MESH] OR Magnetic Resonance Por lo anterior, los artículos principales que
Imaging[MESH] OR Mammography[MESH] OR contienen la evidencia sustentadora de estas reco-
Breast Self-Examination[MESH] OR Biopsy, Fine- mendaciones son 60 y se derivan de información
Needle[MESH] OR “Ductal Lavage” OR Ductos- relacionada con o proveniente de los países en vías
copy OR Biomarker OR “Ductal Lavage Cytology” de desarrollo y de estudios primarios o agregativos
OR Thermography[MESH])) de reconocimiento internacional referidos a países
10 Instituto Nacional de Cancerología

desarrollados y a nuevas tecnologías de detección Niveles de evidencia en función de la calidad

temprana del cáncer de mama. metodológica o la validez de la información
obtenida (SIGN)
5. Análisis crítico y calificación de la evidencia Nivel de la Características de la evidencia
evidencia
Dada la heterogeneidad de la información dis-
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisio-
ponible fue sumamente difícil encontrar formatos
nes sistemáticas de ensayos clínicos
de análisis o listas de control estandarizadas que controlados y asignados aleatoria-
pudiesen utilizarse de manera homogénea para mente (ECA) o ECA con muy bajos
evaluar críticamente información tan heteróclita. riesgos de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisio-
Sin embargo, cuando fue pertinente se utilizaron nes sistemáticas de ECA o ECA con
los criterios de evaluación crítica y valoración pro- riesgo bajo de sesgo.
puestos por la serie The Medical Literature: User’s 1– Metaanálisis, revisiones sistemáticas
Guides de la revista JAMA (1993), los utilizados por de ECA o ECA con alto riesgo de
la Red Intercolegiada de Guías de Escocia (Scottish sesgos.
Intercollegiate Guidelines Network), así como por el 2++ Revisiones sistemáticas de alta cali-
centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford dad de estudios de cohortes o ca-
sos-controles. Estudios de cohortes
(Inglaterra).43 o casos-controles con riesgo de
sesgo muy bajo y alta probabilidad
La información seleccionada fue evaluada de que la relación sea causal.
por al menos dos examinadores y presentada al 2+ Estudios de cohortes y casos-con-
pleno del Comité Operativo, cuyos miembros le troles bien realizados y con bajo
asignaron los niveles de evidencia y grados de re- riesgo de sesgo y probabilidad
comendación correspondientes. En el caso de que moderada de que la relación sea
causal.
existiesen discrepancias sobre ello, la asignación
del nivel de evidencia se resolvió por consenso en 2– Estudios de cohortes y casos-con-
troles con riesgo de sesgo alto
el seno del Comité Operativo.
y riesgo significativo de que la
relación no sea causal.
En términos generales, la graduación de la evi-
3 Estudios no analíticos (ej. serie de
dencia se registró en una escala numérica de 1 a casos), guías de práctica clínica
5. En esta escala, una valoración de 1 se le asigna válidas.
a la información proveniente de estudios prima- 4 Opinión o consenso de expertos,
rios o agregativos* de la mayor validez y calidad guías de práctica clínica inválidas.
posibles.
Por otro lado, el nivel de evidencia 5 está rese van introduciendo en el estudio errores o sesgos,
presentado por producción bibliográfica de índole con lo que se incrementa el número en la escala y
anecdótica, opiniones de expertos o jurados de se determina, en virtud de la magnitud de dichos
consenso, consenso de expertos, investigación errores, un nivel de evidencia de 2, 3 o 4, según la
en bancos de datos, con base en la fisiología o
tabla siguiente (SIGN):
en “principios primarios lógicos o tradicionales”
(CEBM y SIGN).
Los grados de recomendación, que van en escala
Partiendo del nivel máximo de validez, y según literal A, B, C y D, son una medida de la fuerza de
el tipo de diseño utilizado, una información va per- la recomendación, determinada por la calidad y la
diendo calidad metodológica en la medida en que validez de la evidencia disponible.
* El término agregativo hace referencia a las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y las revisiones narrativas o históricas de la bibliografía.
Guía de práctica clínica (No. 1), noviembre 7 de 2006 11

De esta manera, la evidencia fuerte, de nivel 1, de evidencia (que se reproducen abreviadamente a

generará una recomendación en ese mismo sentido continuación), en las que se detallan aspectos sobre
(de grado A) y, en el otro extremo, la evidencia el año de publicación, el diseño metodológico, el país
débil, de nivel 4, generará una recomendación de de origen o referencia, el método de tamización o
menor fortaleza (de grado D). detección temprana y el nivel de evidencia asignado.
En el caso de la búsqueda de nuevas tecnologías se
Toda la información objeto de búsqueda, locali- agregan además aspectos del tamaño de muestra,
zación y obtención se resumió finalmente en tablas grupo etario incluido y rendimiento operativo.
Grados de recomendación en función de la calidad de la evidencia disponible (SIGN)

Grado de Características de la validez de la evidencia que sustenta la recomendación
recomendación
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a
la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a
la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana
y que demuestren consistencia global en los resultados.Evidencia extrapolada de estudios de nivel
1++ o 1+.
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que
demuestre consistencia global en los resultados.Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.

Tablas de evidencia
Artículos seleccionados y analizados en la búsqueda inicial
N Cita Año Tipo de diseño País de publicación Método o Nivel de
o referencia proceso evidencia
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estudios primarios
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publicación o proceso eviden-
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Segunda fase: Consenso de expertos cusiones al respecto, comprendemos que el cáncer

mamario es un problema de salud pública en Co-
Se realizó una apertura del proceso al ámbito lombia y en otras regiones del mundo, derivándose
nacional con la finalidad de comunicar los resulta- de allí la importancia de diseñar, desarrollar y poner
dos de la búsqueda y respuesta a la pregunta y las en práctica estrategias para detectar la enfermedad
recomendaciones preliminares. Con el apoyo de la aún en personas sanas y sin sospechas de la misma.
Universidad Nacional, a través del Centro de Teleme- Por la información recibida, por la experiencia
dicina de la Facultad de Medicina, el 1o. de octubre adquirida con la práctica médica o por las carac-
de 2004 se estableció una plataforma audiovisual terísticas propias de la entidad, los miembros del
con participación de 260 expertos nacionales de Jurado opinamos:
ocho ciudades del país. Esta sesión tuvo cubrimiento
nacional y en ella participaron representantes de los 1. Son definitivas la educación y la sensibilización
medios de comunicación hablada y escrita. en torno a la importancia que tiene el cáncer ma-
mario y el riesgo de sufrirlo, con el fin de que las
El jurado escuchó la opinión de expertos, los mujeres aprendan a practicarse el autoexamen de
resultados de la revisión crítica de la literatura, los sus senos y accedan oportunamente a los servicios
puntos de vista de algunas sociedades científicas que de detección temprana.
a través de documentos fijaron su posición frente
al tema y las preguntas de la audiencia formuladas 2. Es indispensable capacitar a los profesionales
desde las diferentes ciudades del país. médicos y paramédicos por intermedio de las
entidades docentes y las instituciones de salud
Texto elaborado por el jurado del acerca de la práctica correcta del examen clínico
consenso del seno.
Los miembros del Jurado de la Conferencia de 3. Toda acción y determinación en torno a los pro-
Consenso sobre el cáncer del seno realizada en las gramas de tamización y prevención del cáncer
horas de la mañana del 10 de octubre e 2004, en mamario deben fundamentarse en los principios
el auditorio “Alfonso López Pumarejo” de la Uni- de Equidad Integralidad y Universalidad.
versidad Nacional de Colombia, después de leer
el material entregado y de escuchar las distintas 4. Toda prueba que se adopte respecto a la detección
ponencias presentadas por los expertos y las dis- del Cáncer mamario debe tener alta sensibilidad,

ser de fácil uso, no tener efectos secundarios y ser empresas privadas (EPS, ARS, etc.) para que la
de bajo costo. práctica clínica sea eficiente.
Con base en las premisas anteriores, los miembros c. Adelantar campañas de movilización social y
del Jurado consideran que es perentorio desarrollar educación para la detección temprana a través de
políticas de Estado que permitan educar a la co- medios masivos de comunicación y alternativos
munidad acerca de los signos y síntomas del cáncer dirigidos a la comunidad y a los copartícipes del
mamario y los métodos de detección temprana SGSSS.
incluyendo el autoexamen, el examen clínico y la
ecografía. Toda acción al respecto debe cumplirse Se considera que tanto el autoexamen como el
de tal modo que involucre y comprometa la parti- examen clínico son importantes para la detección
cipación de todos los estamentos sociales y demás temprana del cáncer.
entidades públicas asesoradas por el Ministerio de
Protección Social. III. Mamografía: La mamografía como método
de tamización debe ser utilizada cada dos años
Respecto a la pregunta central del consenso, en a partir de los 40 años y hasta los 50 años y, de
el sentido de determinar cual es la mejor forma de los 50 años en adelante, se debe recomendar su
tamización del cáncer mamario para un país como uso cada año. El autoexamen, el examen clínico
Colombia, los miembros del Jurado concluyen que y eventualmente la ecografía se deben realizar
no puede darse una respuesta única sino que plan- como elementos de diagnóstico temprano. Ade-
tean las siguientes: más:
I. Autoexamen: Debe recomendarse para todas las a. Educar e informar a las usuarias de los entes
mujeres a partir de la menarquia para lo cual se de salud acerca de la importancia de la detección
requiere: temprana del cáncer del seno.
a. Incluir las instrucciones de su práctica den- b. Educar y capacitar a los prestadores de ser-
tro del pénsum escolar como parte integrante de vicio de salud cualquiera sea su nivel de atención,
la cátedra de educación sexual y en los servicios ARS, EPS y, desde luego, organismos oficiales.
de salud que les sean brindados a los estudian-
tes. c. Propiciar campañas de información, divul-
gación y sensibilización entre los profesionales
b. Capacitar al personal de salud. de la salud y la comunidad.
c. Adelantar campañas de movilización social Finalmente, tanto el autoexamen como el

y educación para la detección temprana a través examen clínico deberán llevarse a cabo con mayor
de los medios masivos de comunicación y otros asiduidad y aún la mamografía ocasionalmente
alternativos y dirigidos a la comunidad y a los antes de los cuarenta años, en casos excepcionales
participantes en los programas del SGSSS. según las condiciones individuales de las mujeres y
en aquellas con factores de riesgo establecidos.
II. Examen clínico: A partir de los 30 años y una
periodicidad anual debe ser incluido como parte Tercera fase: Elaboración de las
del examen físico periódico de salud para lo cual recomendaciones
se requiere:
El Comité Operativo, habida cuenta que son un
a. Adelantar campañas y estrategias tendientes grupo de expertos de naturaleza multidisciplinaria y
a impartir educación a las usuarias. que labora en el Instituto Nacional de Cancerología,
elaboró las presentes recomendaciones basadas en
b. Capacitar a los profesionales de la salud la evidencia científica disponible, la situación social
prestadores de servicios en entidades oficiales y del país, la opinión de las pacientes y las mujeres a

través del consenso y las características del sistema 2. Vigencia y duración de las recomendaciones
general de seguridad social en salud; también se tu-
vieron en cuenta las recomendaciones de los pares Dada la naturaleza del tema, el tiempo prudente
internacionales. para verificar el impacto del mismo, la existencia en
la actualidad de estudios pertinentes en fase de con-
Esta guía está dirigida a todos aquellos profesio- ducción, el Comité Operativo considera prudente
nales comprometidos en programas de promoción que estas recomendaciones se reevalúen o actualicen
de la salud, prevención de enfermedades y atención durante el primer semestre de 2009.
primaria; a todos los profesionales relacionados con la
salud de la mujer y demás miembros de la comunidad Declaración de conflictos de interés
que se vean beneficiados; a especialistas en salud de
la mujer (mastólogos, oncólogos, ginecólogos, ciruja- Los recursos necesarios para el desarrollo y pu-
nos); a los médicos familiares, médicos ocupacionales, blicación de las recomendaciones, proceden del Ins-
profesionales en formación y estudiantes de ciencias tituto Nacional de Cancerología y de la Facultad de
de la salud; a las instituciones prestadores de servicios Medicina de la Universidad Nacional de Colombia
de salud y a las entidades promotoras de salud; a los como parte de su misión institucional. No se acepta-
alcaldes municipales y a los comités comunitarios ron aportes económicos, donaciones o participación
de salud; a maestros, profesores de educación básica de la industria, grupos profesionales o privados.
secundaria y universitaria, y a las mujeres usuarias.
III. Resultados
El Comité Operativo sintetizó los materiales,
resultados y recomendaciones y elaboró una versión
preliminar para discusión, revisión por pares y arbi-
Panorama global de la evidencia
traje externo. Las observaciones fueron discutidas e disponible
incorporadas a la versión final en reunión conjunta del
Se obtuvieron 60 referencias pertinentes a las
Comité Operativo y los asesores metodológicos.
preguntas de búsqueda, 12 en la exploración inicial,
33 en las referencias cruzadas y 15 específicamente
La estructura y el contenido de cada una de las
relacionadas con métodos de detección temprana de
recomendaciones tienen la misma secuencia: reco-
cáncer de mama, diferentes al autoexamen, el exa-
mendación, nivel de evidencia, sustento y discusión men clínico o mamografía (ver tablas de evidencia
de dicha evidencia. Para facilitar la lectura de las previamente desplegadas). Son citadas y analizadas
recomendaciones, éstas se han sombreado en gris. 100 referencias cruzadas adicionales, que junto con
las precedentes conforman el cuerpo de evidencia
Todos los materiales impresos y electrónicos, de las presentes recomendaciones.
comunicaciones, actas, etc., así como las grabaciones
de los programas radiales y de la teleconferencia, Los artículos revisados fueron publicados entre
hacen parte del soporte documental de la guía. És- 1989 y 2006. Siete de ellos fueron producidos en
tos pueden consultarse libremente y reposan en países en vías de desarrollo. El diseño general de los
la Subdirección de Investigaciones del Instituto estudios fue muy heterogéneo; se seleccionaron 11
Nacional de Cancerología. estudios integrativos (metanálisis o revisiones siste-
máticas) de los cuales 6 eran sólo de mamografía,
1. Talento humano 1 de examen clínico, 2 de autoexamen, 1 combinó
los tres métodos y 1 evaluó examen clínico con au-
La composición de cada uno de los grupos, así toexamen; y 10 ensayos clínicos controlados, 8 de
como los nombres de todas las personas y entida- mamografía sola o combinada con examen clínico,
des que participaron activamente en el diseño, la 1 de examen clínico de la mama y 2 de autoexamen
discusión y la elaboración de estas primeras reco- La gran mayoría de información encontrada fue
mendaciones sobre cáncer de mama, se encuentran de índole observacional (21), opinión de exper-
detallados en la parte final del presente texto. tos (2), consenso de expertos (7), revisiones no

sistemáticas (3), análisis secundario de datos (2), metanálisis de la IARC y de Humphrey (US Task
guías y normas (3). Force) encontraron las mismas deficiencias pero se
consideró que mediante métodos estadísticos en el
análisis de datos, estas se habían logrado controlar
Síntesis global de los resultados de manera satisfactoria, con excepción del estudio
Existe poca y pobre evidencia sobre los be- de Edimburgo, el cual fue excluido de tres de los
neficios potenciales, para los países pobres, con metanálisis (IARC,Task Force y Holanda). Además,
limitados recursos o en vías de desarrollo, de la el metanálisis de la IARC excluyó los estudios de
incorporación de programas generales o estrate- Canadá y el del Health Insurance Plan, debido a que
gias específicas, organizadas o aleatorias, para la éstos no utilizaron la mamografía como prueba única
detección temprana, el diagnóstico temprano o la sino que la asociaron al examen clínico de la mama.
tamización del cáncer de mama que reduzcan la La revisión de Smith incluyó los 8 ensayos clínicos,
mortalidad por dicha patología. La mayoría de las aunque consideró que ninguno era perfecto.79
evidencias son de nivel 3 y 4.
En todas las revisiones, los beneficios reportados
Los programas de tamización (organizada o alea- son inferiores en mujeres menores de 50 años, en
toria) para cáncer de mama, constan de estructuras virtud de que en ellas existe menor ocurrencia de la
y procesos que contienen, de manera fundamental, enfermedad, poseen mayor densidad mamaria y los
elementos de educación, concientización, autoexa- tumores son en general de muy rápido crecimiento
men de la mama, examen clínico y mamografía (evidencia de nivel 3).79,104
(niveles de evidencia 1-4).
Un aspecto poco rebatible, es que la tamización
La tamización, en especial con mamogra- mamográfica detecta cánceres de mama en tamaños
fía, se recomienda desde hace más de setenta más pequeños, así como con aspectos biológicos e
años,100 existiendo evidencia de tipo experimen- histológicos más favorables, que los detectados por
tal desde las décadas de 1960 a 1980.101,102,103 otros métodos fuera de la tamización (evidencia de
Se revisaron cinco metanálisis de mamografía nivel 3).105,106 De manera usual, las pacientes ya sea
y tres revisiones sistemáticas desarrolladas en accidentalmente o durante su autoexamen, detectan
el intento de sintetizar la información concer- lesiones tumorales mayores de 25 mm, el examen
niente a la eficacia de la tamización a través de clínico lo hace en diámetros mayores a 10 mm y
mamografía (con o sin examen clínico) para la la mamografía lesiones de 5 a 10 mm, aspecto que
reducción de la mortalidad por cáncer de mama. da convicción de la superioridad de la mamografía
Cuatro metanálisis (IARC, Gøtzsche, Task For- sobre los demás elementos de la tamización (niveles
ce, Koning, Holanda) hicieron valoración de la de evidencia 1+, 2++ y 3).107
calidad de los estudios.
Dentro de los efectos adversos de la mamografía se
Existen ocho ensayos clínicos controlados prove- encuentran dolor mamario a la compresión, falsos po-
nientes de Suecia, Escocia, EU y Canadá) Anderson sitivos alrededor del 11% (sólo 3% resultan en cáncer),
(Malmö),54 Frisell (Estocolomo),55 Shapiro (HIP),56 exposición a radiación (aunque el beneficio sobrepasa
Alexander (Edinburgh),60 Tabar (Swedish),63 Nys- los riesgos), y sobre-diagnóstico de carcinoma ductal
trom (Swedish Update),69 Miller (Canadian 1),65 in situ, el cual en Estados Unidos pasó del 5% antes
Miller (Candian 2),62 y Bjurstam (Gothenberg),71 . de la tamización a representar del 20%-40% después
Estos ensayos evaluaron la tamización con mamo- de la misma teniendo como referencia que del 10%
grafía organizada, de manera exclusiva o asociada al 60% de estos tumores progresan a un cáncer inva-
con examen clínico, comparada con examen clínico sor.8,108 La gran mayoría (cerca del 95%) de aquellas
o ninguna intervención. En el metanálisis de Olsen mujeres que son encontradas con anormalidades, a
y Gøtszche, tan sólo dos de ellos (Miller, Ander- través de los métodos de tamización, finalmente no
son) fueron considerados de mediana calidad, al tienen cáncer de mama (nivel de evidencia 2++).81 Por
igual que en el metanálisis de Koning, como para cada 100 dólares americanos invertidos en la tamiza-
ser incluidos en el resumen agregativo final. En los ción (con mamografía y examen clínico) se requieren

33 dólares adicionales en la evaluación de los falsos Recomendaciones

positivos (niveles de evidencia 1+ y 2++).109
Las siguientes recomendaciones son resultantes
La sensibilidad de la mamografía como prueba de la evaluación crítica de la literatura previamente
de detección varía entre 68% y 90%, y la espe- citada (con el nivel de evidencia y el grado de reco-
cificidad entre 90% y 95% de acuerdo con los mendación que cada una de ellas supone), junto con
diferentes estudios. El valor predictivo positivo la opinión de los expertos y de los representantes de
es 12%.8 Posiblemente por lo anterior, de manera grupos sociales y de usuarios reunidos en el consenso,
muy especial en lo corrido del milenio (ver tabla de tomando en cuenta la existencia de recursos limita-
evidencia), la investigación científica ha invertido dos y el marco de la normatividad vigente.
esfuerzos en la exploración de métodos diferentes
a los convencionales o variantes mejoradas de ellos Recomendación general
para la tamización del cáncer de mama, aun cuando
a este respecto sólo la tamización con mamografía Se recomienda implementar en el territorio
ha sido aprobada por entidades de control como colombiano, a través de los diferentes estamentos
la FDA (Food and Drug Administration de Estados de salud, una estrategia organizada de detección
Unidos).110 En este sentido, la mamografía digital temprana para cáncer de mama en mujeres sintomá-
de campo completo, sola o asistida por computador ticas independientemente de su edad, basada en la
(computer-aided detection [CAD]), la resonancia educación, la concientización sobre el cuidado de las
magnética nuclear y el ultrasonido están liderando mamas, el autoexamen y el examen clínico de la mama.
el flujo de información, como quiera que existe evi- La estrategia se debe acompañar de tamización de
dencia clínica de ellos en la actualidad la mayoría oportunidad (aleatoria no organizada), periódica, en
pertinente de índole observacional†pero ninguna mujeres asintomáticas mediante el examen clínico y la
de ella proveniente o dirigida hacia los países po- mamografía a partir de los 50 años.
bres o en vías de desarrollo (niveles de evidencia
2– y 3). Sin excepción, las nuevas estrategias han Esta recomendación debe estar complementa-
pretendido establecer un rendimiento operativo da con un oportuno sistema de referencia para la
en el sentido de mejorar su sensibilidad y reducir confirmación diagnóstica (mamografía diagnóstica,
la tasa de “rellamado”* de éstas en relación con la ecografía diagnóstica y biopsias), el tratamiento
mamografía convencional, así como en el estable- adecuado de los casos y un sistema estandarizado
cimiento de su confiabilidad (niveles de evidencia de registro y estadificación.
2++ y 4).81 Aunque aun no hay estudios de costos,
todos suponen una mayor inversión económica, Esta recomendación se debe introducir mediante
en infraestructura y en entrenamiento del talento la creación de centros piloto que sean debidamente
humano, que aquello dispuesto o disponible con la evaluados y que permitan ajustar los programas.
mamografía convencional, sobre todo en países con
recursos limitados (nivel de evidencia 4).8 Se recomienda el diseño y desarrollo de áreas
demostrativas de un programa de tamización orga-
Otras estrategias como la ductografía, la gamma- nizada en aquellas zonas geográficas con mayor carga
grafía, y el estudio genético, biológico o bioquímico de la enfermedad.
de los elementos obtenidos en el lavado o aspirado
ductal†se encuentra en niveles muy básicos de ex- Esta guía no contempla a las pacientes de alto
ploración, no como estrategias de tamización, y en riesgo, quienes deben considerarse de manera indi-
su mayoría se han evaluado en poblaciones de alto vidual.111
riesgo, lo que supone, por el momento, un compás
de espera en la obtención de resultados (niveles de Recomendación basada en los niveles 2– y 4
evidencia 2– y 4). de evidencia
* La tasa de rellamado (del inglés recall) es el porcentaje de mujeres que, tamizadas por mamografía, se consideran positivas y se las requiere para
segundas evaluaciones

El grueso de la información específica disponible, Educación para la alerta y la

proviene de agremiaciones académicas, científicas y concientización sobre el cuidado de las
consensos internacionales referidos a países en vías mamas
de desarrollo (nivel 4 de evidencia).8,49,84
Se deben diseñar programas educativos sobre el
La evidencia acerca de la efectividad de la mamo- cáncer de mama, dirigidos a las mujeres y a aquellas
grafía como prueba única de tamización es contradic- personas relacionadas con la salud de la mujer como
toria. Los metanálisis que incluyen sólo los ensayos enfermeras, médicos, promotoras y trabajadoras
clínicos considerados de calidad mediana o superior sociales.
no muestran ventajas del método, mientras que los
metanálisis que incluyen ensayos considerados defi- Estas estrategias de comunicación deberían utili-
cientes pero con correcciones estadísticas en el análisis zar medios masivos populares como radio, prensa y
de datos encuentran una reducción significativa de televisión, sin que los individuos que sean blanco de
la mortalidad con el uso de mamografía. No existe los mensajes se vean forzados u obligados a participar
ningún ensayo clínico realizado en países en vías en el proceso educativo.
de desarrollo. Además, hasta el momento no existe
evidencia a nivel general, ni en el caso específico de Los aspectos muy específicos que deben resal-
países en vías de desarrollo, en el sentido de que una tarse son:
estrategia diferente de la mamografía sea efectiva o
eficaz mediante su aplicación aislada como método 1. La información sobre los signos y síntomas usua-
de tamización en la reducción de la mortalidad por les de presentación del cáncer de mama.
cáncer de mama, así como tampoco hay evidencia de
una estrategia de tamización organizada para cáncer 2. Aclarar que usualmente el cáncer de mama se
de mama que satisfaga todas las exigencias y requeri- presenta sin dolor.
mientos de un programa en este tipo de países.
3. Resaltar el hecho de que el cáncer de mama diag-
Un exitoso programa de tamización basado en nosticado y tratado de manera temprana tiene un
centros de atención fue implementado en Ucrania buen pronóstico.
(nivel 2– de evidencia),74 obteniendo una caída
importante en la detección en estadios tardíos. El 4. Aclarar que la mayoría de las molestias de la
programa se sustentó en la educación al público, el mama, incluyendo las masas, no son cáncer.
entrenamiento de los proveedores del cuidado de
salud en el examen clínico de la mama, mamografía 5. Precisar que todas las lesiones de la mama se diag-
aleatoria, acompañados con el diseño de centros nostican con biopsia y no mediante mastectomía.
para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los cánceres detectados y el fomento en la creación 6. Enfatizar la necesidad de búsqueda de ayuda
de grupos de soporte. médica inmediata ante cualquier anormalidad,
problema o hecho inusual en las mamas.
Como se mencionó, los programas de tamización
y control de cáncer involucran no sólo la disponibili- 7. La recomendación a las mujeres de solicitar pe-
dad de una prueba (como la mamografía, por ejem- riódicamente la realización, por parte de personal
plo) sino también el acceso a pruebas confirmatorias, competente, de un examen físico de las mamas
tratamientos integrales, seguimiento, rehabilitación y y, ante la disponibilidad de recursos, de una ma-
sistemas de información, entre otros elementos cuya mografía convencional.
disponibilidad en Colombia es limitada.9
Recomendación basada en los niveles 1+, 3 y
Un mayor sustento de evidencias de esta reco- 4 de evidencia
mendación general, será referido a continuación
con cada uno de sus elementos constitutivos en No existe evidencia primaria, así como secun-
particular. daria de buena calidad, que haya explorado estra-

tegias docentes, pedagógicas o de comunicación Autoexamen de la mama

tendientes a examinar sus efectos en países pobres
o en vías de desarrollo. Las anteriores recomen- No se recomienda el autoexamen como un
daciones son basadas en su mayoría en la reunión método de tamización. Si este se promociona se
de consenso del grupo expertos del programa debe hacer dentro de una estrategia de detección
Breast Health Global Initiative (BHGI) 2002 y temprana que incluya el examen clínico y la
2005.49,84 El BHGI es un programa respaldado mamografía y su promoción debe darse como un
por el Fred Hutchinson Cancer Research Center elemento de autoconocimiento de la forma normal
y la Susan G Komen Breast Cancer Foundation y de las mamas, de sensibilización y de concienti-
busca desarrollar guías basadas en la evidencia que zación. La realización periódica y sistemática del
sean factibles desde el punto de vista económico autoexamen de la mama, se hace a partir de los
y culturalmente apropiadas. El último consenso se veinte años de edad. Dadas las características del
llevo a cabo en Bethesda, Maryland, y contó con procedimiento, la gran mayoría de las lesiones
sesenta expertos internacionales provenientes de detectadas suelen ser de tipo benigno y de buen
33 países con diferentes niveles de recursos (nivel pronóstico. Debido a que las lesiones muy peque-
4 de evidencia). ñas no suelen revelarse por esta vía, se recomienda
informar a las mujeres acerca de los beneficios y
Las actividades de educación en salud deben limitaciones del autoexamen; específicamente, de-
promover la conciencia de la salud de las mamas berían ser advertidas de los falsos positivos, falsos
urgiendo a las mujeres a que conozcan su sensación negativos, e incurrimiento en biopsias innecesarias
y su apariencia y a que busquen cuidado médico ya que no toda masa palpable es cáncer.
en el evento de que detecten cambios en ellas
como masas, ganglios o descargas por el pezón. El autoexamen debe ser practicado ocho días
Esto puede lograrse igualmente mediante mate- después del primer día del ciclo menstrual y si la
rial impreso y medios masivos de comunicación mujer ya no menstrúa se debe hacer en un día fijo
(evidencia de nivel 4).9,49,84 de cada mes.
La conciencia o la concientización sobre las La manera recomendada y evaluada, de realizar el

mamas, su cuidado, sus signos de alarma y los mo- autoexamen es como sigue: En posición en pie, con
tivos de consulta inmediata aumenta el diagnóstico un brazo detrás o sobre la cabeza, frente a un espejo,
del cáncer de mama en estadios tempranos y, en usar la mano contraria y efectuar un movimiento
algunas ocasiones, es un prerrequisito absoluto en circular de adentro hacia fuera, usando las yemas de
el evento de incorporar el autoexamen, el examen los dedos segundo, tercero y cuarto (índice, corazón y
clínico y la mamografía dentro de un programa or- anular), palpando el pezón, palpando bajo los brazos
ganizado formal (evidencia de nivel 1+ y 3).58,68 y prestando atención ante la existencia de hoyuelos,
bultos o decoloraciones. En posición acostada realice
Evidencia de tipo observacional, de adecuado la misma palpación.
nivel, en países en vías de desarrollo, ha demos-
trado que las enfermeras, a través de estrategias y Esta recomendación sólo es útil en la medida en
programas educativos, pueden jugar un papel muy que las usuarias tengan la oportunidad de buscar cui-
importante incrementando la detección temprana dado médico inmediato ante cualquier anormalidad
de cáncer de mama (evidencia de nivel 3).112 Si detectada, y siempre que exista la disponibilidad de
los programas educativos no son obligatorios, o los los recursos necesarios para progresar en la estrategia
participantes no son forzados a ingresar en ellos, diagnóstica y terapéutica.
y más bien son utilizados medios masivos abier-
tos y populares (como la radio), es más probable Recomendación basada en niveles de evidencia
que los mensajes puedan llegar exitosamente a la 1+ a 4
población blanco, como ha sido documentado en
países en vías de desarrollo (evidencia de niveles El autoexamen de la mama es una estrategia
3 y 4).8,113 que cuenta con poca evidencia de su rendimiento

operativo, aceptación y efectividad en cuanto a la formación disponible proviene de modelos fisiológicos,

reducción de la mortalidad por cáncer de mama. en poblaciones de alto riesgo y a través de la opinión
de expertos (niveles de evidencia 3 y 4).46,114
La evidencia de nivel 2+ muestra que el autoexa-
men muestra una pobre sensibilidad (20%-30%), Si bien lo anterior en todos los estudios, donde
lo que lo haría, por supuesto, muy poco útil en los la mujeres disponían de acceso médico inmediato,
programas de tamización. Intentos de incrementar la mayoría de los cánceres detectados mediante
dicha sensibilidad a través de diferentes métodos autoexamen fueron descubiertos en estadios más
educativos (nivel 1– de evidencia) lo han obtenido tempranos,68 de manera llamativa ese incremento de
pero en función de una disminución significativa de detección temprana se verificó por igual tanto en el
la especificidad y por lo tanto en un incremento de grupo intervenido como en el grupo control, lo que
los falsos positivos, solicitud de servicios y biopsias sugiere que el alertamiento o la conciencia sobre
adicionales negativas (niveles 2++, 2+ y 1+).114,115 el cuidado de las mamas, aspecto central en las pa-
cientes incluidas en los ensayos clínicos, podría ser el
Por otro lado, evidencia de tipo observacional ha aspecto central para el diagnóstico temprano.9,49,68
mostrado asociación entre una técnica inadecuada
del autoexamen de la mama (examen incompleto) y Examen clínico de la mama
la probabilidad de cáncer metastático y muerte por
cáncer de mama (nivel de evidencia 3).116 Se recomienda la realización del examen clí-
nico de la mama como parte del examen clínico
Dos ensayos clínicos controlados en Shangai68 y general de la mujer, por lo menos una vez al año
en San Petersburgo (Rusia)107 no lograron demostrar con un método estandarizado y por parte de
un efecto en la reducción del riesgo de morir por médicos debidamente entrenados, asegurando
cáncer de mama, y más allá se incrementó el número la referencia inmediata y oportuna a un sistema
de biopsias innecesarias atribuibles a dicha actividad de diagnóstico adecuado, en el evento de haber
como ha sido documentado por otros (nivel de evi- detectado lesiones sospechosas.
dencia 1+).
Se recomienda la implementación de escena-
Dos revisiones sistemáticas realizadas sobre rios para la enseñanza del examen clínico de la
autoexamen han encontrado información primaria mama, con el fin de generalizar y estandarizar la
deficiente, colmada de sesgos, que hacen poco válidas técnica.
las estimaciones agrupadas del efecto de dicha ma-
niobra en la reducción de la mortalidad por cáncer de El examen clínico debe estar disponible en los
mama.77,117 Así, Kösters y Gøtzsche (nivel de evidencia niveles básicos de atención en salud.
1–), concluyeron que no hubo diferencias significa-
tivas en la mortalidad por cáncer de mama entre La introducción de cualquier programa con
quienes practicaron autoexamen en comparación con examen clínico en una región, debe contar con
quienes no lo hicieron (RR: 1,05; IC 95% 0,9-1,24), sistemas de información del estadio de la enfer-
con un resultado clínica y estadísticamente similar al medad y mortalidad por cáncer de mama, para
obtenido por la revisión de Hackshaw (RR: 1,01; IC poder realizar evaluaciones del impacto de las
95% 0,92-1,12) (nivel de evidencia 1–). intervenciones de detección.
La IARC concluyó que no hay evidencia suficien- Se transcribe a continuación la propuesta

te acerca de que el autoexamen, por sí solo, reduzca hecha por Barton y colaboradores con respecto a
la mortalidad por cáncer de mama.8 la metodología a seguir en el examen clínico de
la mama:
No existe evidencia que responda sustentadamente
a partir de qué edad debería recomendarse su práctica, El examen clínico de la mama, debe contemplar
así como el mejor método de autoexamen y en qué los siguientes aspectos específicos: posición de la
momento específico del ciclo debería hacerse. La in- paciente, límites mamarios, patrón de exploración,

posición de los dedos, movimiento y presión, y du- A pesar de la popularidad que ostenta este mé-
ración del examen. todo en el área clínica en todo el mundo, existen
muy pocos datos, provenientes de estudios clíni-
Inspección: Se realiza con la mujer de frente al cos controlados, del beneficio neto de éste como
examinador, los brazos descansando a los costados. elemento aislado de tamización y su efecto en la
Se examinan entonces las mamas buscando anor- reducción atribuible de la mortalidad. La mayoría
malidades, como bultos, formación de hoyuelos y de sus evaluaciones han estado incluidas en estu-
retracciones de la piel. dios que evalúan de manera central el efecto de
la tamización mamográfica. No hay evidencia de
Posición de la paciente: La exploración clínica de la tipo experimental que haya comparado el examen
mama requiere la palpación de los tejidos mamarios clínico contra el autoexamen, la mamografía o con
contra el tórax de la paciente; la paciente debe estar ninguna intervención (nivel de evidencia 1+).8 No
en posición supina (“boca arriba”) durante el examen. hay evidencia de este tipo en países pobres o con
Para la región lateral de la mama, la paciente debe girar recursos limitados.
sus piernas contralateralmente a la mama a examinar,
permitiendo que a su vez los hombros descansen sobre En la investigación agrupada de tipo experimen-
la superficie de examen, y colocar su mano ipsilateral tal,118 proveniente de países desarrollados, la sensibi-
sobre su frente. Para examinar la región medial, la mujer lidad del examen clínico de la mama es el orden del
debe estar completamente en posición supina y elevar 54% (IC 95% 48%-60%) y su especificidad 94% (IC
su codo hasta el nivel del hombro ipsilateral. 95% 90%-97%) (nivel de evidencia 1–). El reporte
de sensibilidad es más bajo (28% a 36%) en estudios
Límites mamarios: Para asegurar que todo el de índole observacional de base comunitaria (nivel
tejido sea examinado, lo mejor es cubrir un área de evidencia 2–),64,67 rendimiento que podría incre-
rectangular con los siguientes límites: lateralmente mentarse si el examen clínico invierte más tiempo y
desde la línea media axilar, a nivel superior desde la si éste se hace de manera sistemática estandarizada
clavícula, medialmente desde el esternón y a nivel (niveles de evidencia 1+ y 1–).119
inferior desde el surco mamario.
A pesar de que el examen clínico cumple ciertos
Patrón de exploración: Usando las yemas de los requisitos ideales de una prueba de tamización (bajo
dedos 2, 3 y 4 (índice, corazón y anular). Cada área se costo y complejidad, fácil aplicabilidad, amplia co-
palpa haciendo 3 círculos pequeños sobre cada pun- bertura y fácil enseñanza), su deficiente sensibilidad,
to, usando 3 presiones diferentes superficial, media, más evidente en escenarios de baja ocurrencia, lo
y profunda para asegurar la palpación en todos los hacen poco adecuado como método de tamización
niveles de tejido. Para la región lateral, la exploración masivo.9,49,84 Existen claras dificultades en la realiza-
comienza en la axila. Inicialmente el examen se ex- ción e interpretación del examen clínico de la mama
tiende en línea recta desde la línea media axilar hasta como son las mujeres obesas, muy jóvenes y usuarias
la línea del surco inferior mamario, posteriormente de terapia hormonal de reemplazo (evidencia de
los dedos del examinador se mueven medialmente, y nivel 3).120
la palpación continúa sobre la mama de forma linear
hacia la clavícula. De esta manera se cubre toda la Paradójicamente, y en el mismo sentido del
mama palpando de arriba hacia abajo entre la clavícula autoexamen y la mamografía, dado su rendimiento
y la línea inferior del surco mamario, dejando poco operativo, el examen clínico es una estrategia más
espacio entre cada línea vertical de exploración. adecuada como elemento de aproximación diag-
nóstica que de tamización, en el intento detectar
Duración: Un examen cuidadoso de una mama lesiones más pequeñas, del orden de 10 mm (niveles
de tamaño promedio toma por lo menos 3 minutos de evidencia 1+, 2++ y 3).68,106
(6 minutos para ambas mamas).
Por otro lado, el estudio canadiense de tamiza-
Recomendaciones basadas en niveles de evi- ción de cáncer de mama,62 considerado por todas las
dencia 1+ a 4 revisiones sistemáticas (nivel de evidencia 1+) como

de mediana calidad, realizado en mujeres de 50 a 59 con síntomas mamarios y podría tener un papel en
años, comparó las diferencias entre dos estrategias: la tamización aleatoria de las mujeres asintomáticas
examen clínico estandarizado anual con duración (nivel de evidencia 4).9,49,84
de 10 a 15 minutos más mamografía cada dos años
frente a examen clínico anual solamente. Éste no Hay controversia acerca de la edad de inicio del
encontró diferencias en las tasas de mortalidad, así examen clínico de mama, ante la ausencia de eviden-
como en la detección de carcinoma invasivo entre cia al respecto. La mayoría de la literatura revisada,
ambos grupos. de nivel 4 de evidencia, propone una edad de 20-
30 años. La guía de la Sociedad Norteamericana de
Pisani, en Manila (Filipinas),82 inició un estudio Cáncer recomienda que éste sea parte del cuidado
controlado con asignación aleatoria del examen periódico de salud para las mujeres con edades de
clínico de la mama entre 1996 y 1997 con 340.000 20-30 años, preferiblemente con una frecuencia
mujeres, que fue cerrado luego de la primera ronda de cada 3 años.72 La norma mexicana recomienda
porque la mayoría de las mujeres se negaron al segui- que el examen sea realizado por un médico o una
miento. De 3.479 mujeres con resultados positivos enfermera capacitada a las mujeres con edad mayor
a la tamización sólo el 35% completó los estudios. o igual a 25 años.
El estudio mostró una sensibilidad de 53,2% para el
examen anual y 39,8% para el examen bianual y se La introducción del examen físico periódica-
documentó un estadio más temprano en las mujeres mente una vez al año y de manera estandarizada
examinadas. (nivel de evidencia 1–). independientemente de los síntomas, implica su
comportamiento como una prueba de tamización
Un análisis secundario, de los datos obtenidos del y por tanto debe tomar en cuenta la disponibilidad
ensayo clínico controlado sueco de los Dos Condados de recursos para la realización de pruebas diagnós-
encontró que la utilización de una estrategia menos ticas derivadas de los hallazgos del mismo y para el
sensible que la mamografía, como el examen clínico, suministro de los tratamientos correspondientes.
podría conferir una reducción en la mortalidad por Por ello, y debido al nivel de evidencia que respalda
cáncer de mama en 11%, equivalente a la mitad de la este método (eficacia, edad de inicio, etc.), las reco-
observada con mamografía, y además una reducción mendaciones sobre su práctica deben ajustarse a las
significativa en el número de ganglios positivos (nivel condiciones del SGSSS.
de evidencia 3).121,122
Mamografía
La revisiones sistemáticas existentes,121 reportes
regionales de impacto,64 información de tipo obser- En este momento, no se recomienda la imple-
vacional67 y los consensos de expertos8,9,49,84,123 dan mentación de un programa de tamización organi-
muestra del beneficio limitado del examen clínico zado con mamografía a nivel nacional; sin embargo,
de la mama, en la reducción de la mortalidad, como organizaciones o entes territoriales que dispongan de
prueba única de tamización, pero de clara utilidad los recursos y la infraestructura requerida podrían
diagnóstica que podría incrementar la detección tem- implementarlo, siempre y cuando se incluya dentro
prana en sitios con alta ocurrencia y presentaciones de un programa de detección, diagnóstico y trata-
avanzadas. Aunque el examen clínico es incapaz de miento oportunos de cáncer de mama.
detectar lesiones muy pequeñas, que pueden ser sólo
vistas en mamografía, podría potencialmente mejorar Se recomienda realizar tamización aleatoria de
la situación donde la mayoría de cánceres se detectan oportunidad (no organizada)* mediante mamografía
en estadios III y IV (niveles de evidencia 1+ a 4). de dos proyecciones, cada dos años, en mujeres asin-
tomáticas, de 50 a 69 años de edad, siempre incluida
El examen clínico, podría estar disponible en los dentro de un programa de detección, diagnóstico y
niveles más básicos de atención en salud para mujeres tratamiento oportunos de cáncer de mama.
* En cualquier momento en el que una mujer mayor de cincuenta años acuda al sistema de salud.

Esta recomendación no aplica para mujeres sin- extremadamente densas, a 87% en mamas casi
tomáticas, en quienes, independiente de la edad, se completamente grasas, y 69%, en mujeres entre los
deben utilizar estrategias diagnósticas adecuadas, 40 a 49 años, a 83% en mujeres entre 80 y 89 años.
las cuales podrían incluir una mamografía. Después de 10 mamografías el riesgo acumulado
de un falso positivo es de 49%. La especificidad
Las mujeres tamizadas deberán tener el con- ajustada fluctúa entre 89%, en mujeres con mamas
sentimiento informado que supone conocer los extremadamente densas, y 97% en mamas casi com-
beneficios y los riesgos, en que se incurre con la pletamente grasas.104
mamografía.
Estas estimaciones son sumamente variables e
Las mujeres deberán conocer que, independiente inestables, de región a región, existiendo aspectos
del resultado, éste no es un examen adecuado para la adicionales a los anteriores, claramente determinan-
confirmación ni para descartar de manera definitiva tes de dicha variabilidad: la probabilidad preprueba
la enfermedad, pero es el mejor método disponible y y el espectro del cáncer de mama a nivel local; la
accesible en la actualidad para la detección temprana calidad de los equipos y el entrenamiento de los
del cáncer de mama. técnicos; la verificación de lecturas mamográficas
únicas o dobles por lectores experimentados úni-
La tamización mamográfica aleatoria, junto con cos o dobles (de manera abierta o enmascarada)
el examen clínico, el autoexamen y la concientiza- y el sistema de salud reinante con sus sistemas de
ción del cuidado mamario, constituyen el programa calidad, auditoría e incentivos financieros (nivel de
de tamización aleatoria que debería intentar, en evidencia 3).124,125
el territorio colombiano, incrementar la detección
y el diagnóstico del cáncer de mama en estadios Como se refirió previamente, ocho ensayos
tempranos. clínicos, durante 20 años, han reportado la utilidad
de la tamización organizada con mamografía en la
Si se implementa una estrategia de tamización reducción de la mortalidad por cáncer de mama en
organizada o aleatoria, se recomienda adoptar me- países desarrollados que en su orden cronológico
canismos que aseguren la calidad de los métodos fueron: Health Insurance Plan o estudio HIP (Nueva
diagnósticos y el cumplimiento de estándares para York 1963),56 el estudio de Malmö (Malmö, Suecia,
su control (en infraestructura y entrenamiento hu- 1976),54 el estudio de dos condados (Kopparberg
mano) para todos los centros que realicen examen 1977 y Östergotland, Suecia, 1978),63 el estudio de
clínico de la mama y mamografía (de tamización y Edimburgo (Edimburgo, Escocia, 1978),60 el estudio
diagnóstica), dentro del marco legal vigente. canadiense (Canadá 1980),62,65 el estudio de Esto-
colmo (Estocolmo, Suecia 1981),55 y el estudio de
Recomendación basada en niveles de evidencia Gotemburgo (Göteborg, Suecia, 1982).71
1+ a 4
A lo largo de este tiempo, las capacidades
No existe evidencia de primer orden que haya técnicas y tecnológicas, aplicadas a la mamogra-
explorado los beneficios de utilización de la ma- fía, al igual que la estandarización del reporte
mografía como método de tamización organizado mamográfico (Birads) han progresado en forma
en países con recursos limitados. Existen dos res- importante. 126 Por ejemplo, en el estudio de
tricciones prácticas que dificultan su utilización en Estocolmo se emplearon mamografías en una
países pobres o con limitados recursos: los costos y proyección y en el estudio HIP, casi veinte años
la complejidad técnica (evidencia de nivel 4).9 atrás, se utilizó mamografía en dos proyecciones
junto con examen clínico de la mama.
El rendimiento operativo de la mamografía
convencional, en un mismo sentido que el examen En el estudio de Gotzche y Olsen el análisis de
clínico, se ve fuertemente influenciado por la edad, datos no mostró que la tamización con mamografía
la grasa y la densidad mamaria. La sensibilidad produjera una reducción significativa de la mortali-
ajustada fluctúa entre 63%, en mujeres con mamas dad por cáncer de mama 0,97 (IC 95% 0,82-1,14)

a 13 años.11,121 En el estudio de la IARC se encontró primer grado, con cáncer de mama, antes de los 45
un riesgo relativo de 0,75 (IC95% 0,67-0,85) en años, o aquellas portadoras de mutaciones en BRCA
la mortalidad por cáncer de mama con el uso de 1 o BRCA 2.* La edad mas baja recomendada para
tamización con mamografía en las mujeres de 50 a el inicio de la tamización masiva con mamografía,
69 años, pero no hubo una reducción significativa de proviene de una opinión de expertos, quienes acon-
la mortalidad en el grupo de 40 a 49 años (0,81 IC sejan empezar con mamografía anual a la edad de
95% 0,65-1,01).8 El metanálisis de la US Task Force 25-35 años en las mujeres de alto riesgo (nivel de
encontró una reducción de la mortalidad para todos evidencia 4).111
los grupos de edad de 0,84 (IC 95% 0,77-0,91).42 En
el estudio holandés, el riesgo relativo fue de 0,75 IC La guía de práctica clínica de la Asociación Nor-
95% 0,72-0,89) para el grupo mayor de 50 años. El teamericana de Cáncer (nivel de evidencia 3) reco-
metanálisis de Smith reportó un RR 0,80 (IC95% mienda el examen con mamografía desde los 40 años
0,73-0,86) en las mujeres de 50 a 74 años.79 de edad.72 Otras recomendaciones tienen en cuenta
la presencia de factores de riesgo. La Norma Oficial
En resumen, los cinco metanálisis y los dos Mexicana (nivel de evidencia 4) aconseja el examen
estudios de revisión sobre la efectividad de la con mamografía cada 1 o 2 años para mujeres entre
tamización mamográfica en la reducción relativa los 40-49 años que tengan 2 o más factores de riesgo,
de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres y anual a partir de los 50 años, si se tiene la indica-
de 50 a 69 años, arrojan un resultado global que ción médica y si se cuenta con los recursos.46 Con
fluctúa entre 0% y 25% (OR 1 a 0,75, respecti- respecto a la fecha de culminación de la tamización,
vamente). la Guía de la Asociación Norteamericana de Cáncer
(nivel de evidencia 3) recomienda que la mujer
Existe controversia con respecto a la edad de siga siendo tamizada con mamografía si posee un
inicio de los programas de tamización mamográfi- estado de salud razonablemente bueno y pueda ser
ca, debatiéndose si iniciar a los 40 años o a los 50 candidata a tratamiento.72 Fletcher y Elmore sugieren
años, pero no tanta con respecto a su terminación que la mamografía se podría continuar hasta que la
(69 años). De los metaanálisis que evaluaron la expectativa de vida sea por lo menos 10 años (nivel
calidad de los estudios, 3 evaluaron la efectividad de evidencia 4).73
de la mamografía en el grupo de 40 a 49 años y
sólo uno encontró una reducción significativa de Respecto a la periodicidad del examen también
la mortalidad con RR 0,85 (IC 95% 0,73-0,99); hay discrepancia, y ausencia de evidencia, al as-
sin embargo, este metaanálisis incluyó el estudio pecto, el consenso de Brasil (nivel de evidencia 4)
del HIP, el cual no utilizó la mamografía como recomienda la mamografía con una periodicidad
prueba única sino en combinación con el examen máxima de 2 años para las mujeres entre 50-69
clínico de la mama. Adicionalmente, el estudio años de edad, y anual para las de alto riesgo clínico
plantea que la utilidad del inicio de la tamización a partir de los 35 años. De acuerdo con la Asocia-
a los 40 años se empieza a observar luego de 11 ción Norteamericana de Cáncer, en ausencia de
años, lo que ha generado inquietudes sobre sus evidencia, es posible que las mujeres con alto riesgo
ventajas frente al inicio de la tamización a los de cáncer de mama se beneficien con la iniciación
50 años. temprana de la tamización y a intervalos cortos (nivel
4 de evidencia).72
Antman (nivel de evidencia 4) recomiendan
que las pacientes con factores de riesgo inicien los En Colombia la normatividad vigente (actual-
exámenes con mamografía entre los 40-45 años y mente en revisión) que regula la tamización y el
aquellas sin factores de riesgo entre 45 y 50 años.127 proceso diagnóstico del cáncer de mama y expresada
Estos autores concluyeron que no existen estudios en las Resoluciones 412 y 3384 del 2000 estipula
clínicos para quienes tienen varios familiares en lo siguiente:34,128
* BCRA 1 y 2: genes pertenecientes a los cromosomas 17 y 13, respectivamente, y que normalmente ayudan a suprimir el crecimiento celular. Su
mutación incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama, ovario o próstata.

Practicar mamografía (de cuatro proyecciones) otros, directamente proporcional a la prevalencia

cada dos años, por encima de los 50 años de edad, de la enfermedad e inversamente proporcional a la
independiente de la presencia o no de signos o síntomas cobertura y adherencia a dicha intervención.129 La
en la mama. La mamografía debe ser realizada por un decisión sobre la aplicabilidad de una intervención,
técnico con entrenamiento certificado y la lectura debe se da en función del ajuste de los resultados, sobre
estar a cargo de un especialista en imágenes, certificado todo, a las prevalencias locales, las capacidades de
con entrenamiento en mamografía o un mastólogo titu- aplicación y a las preferencias sobre los riesgos y
lado y certificado con un entrenamiento en mamografía, beneficios potencialmente obtenibles.
no menor de seis meses.
Una reducción relativa del riesgo del 25% (como
La misma Resolución establece que toda mujer medida de efectividad) de un programa formal de
con mamografía sospechosa debe tener acceso a tamización con mamografía, colocado en un escena-
los servicios de diagnóstico definitivo mediante rio de baja prevalencia de mortalidad por cáncer de
biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) y al mama, y con muy limitados recursos que dificultan
tratamiento consecuente. Por su parte, la Resolución adecuada cobertura y adherencia, puede tornarse
3384, fija las metas de cumplimiento y precisa (en la inexistente en estas condiciones. Éste es, sin sorpre-
ficha IC-11-01) como objeto la detección temprana sas, el escenario real existente en países en vías de
asistida por la toma y lectura de biopsia: desarrollo como Colombia.
La matriz de programación tiene en cuenta la ma-

Según el metaanálisis de la US Task Force se
mografía de cuatro proyecciones y la toma y lectura
necesita tamizar 838 (IC 95% 494-1676) mujeres
de la biopsia, como procedimientos de referencia en la
durante 14 años para prevenir una muerte por
detección temprana del Cáncer de Seno. La población
cáncer de mama en las mayores de 50 años, y 1792
base de programación corresponde al total de mujeres
(IC 95% 764-10540) mujeres en las menores de
de 50 años o más existentes en la aseguradora. Dado
50 años.42
que el procedimiento se realiza una vez cada dos años
(0,5 anual), no se tiene en cuenta la distribución por
tiempo de aseguramiento, ni otro criterio técnico de
Recomendaciones sobre investigación y
fraccionamiento o ajuste. La matriz de programación registro
aplica tanto para el régimen contributivo como para el
En virtud de la ausencia de evidencia local,
régimen subsidiado” (nivel de evidencia 4).
se recomienda realizar los esfuerzos necesarios
El aspecto medular de todo este contexto teóri- para recopilar información esencial sobre el
co y empírico, en su totalidad construido en países comportamiento de la enfermedad en el país en
desarrollados con programas masivos de tamización los siguientes aspectos: ocurrencia, mortalidad,
mamográfica, es su posible aplicabilidad en países factores de riesgo, estadio clínico en el momento
con recursos limitados. del diagnóstico, supervivencia, oportunidad diag-
nóstica y oportunidad terapéutica.
Asumamos, en gracia de la discusión, que un
programa de tamización masivo (que incluya ma- Se debe fortalecer el sistema de registro, noti-
mografía), con excelentes niveles de adherencia y ficación y consolidación de la información, sobre
cobertura (arriba del 85%) determina una reducción morbilidad, mortalidad, utilización de estudios
significativa de la mortalidad por cáncer de mama, radiológicos y aspectos económicos de la atención a
del orden del 25%, tal y como ha sido estimado por pacientes con cáncer de mama.
algunos autores mediante técnicas metaanalíticas, y
que esa reducción opera, de manera consistente, a lo No existe un registro nacional, al interior del Siste-
largo de todo el período de tamización.8,73 ma General de Seguridad Social en Salud (Ministerio
de Salud, EPS e IPS), donde repose información actual
La efectividad o eficacia de una intervención y válida en relación con la carga de enfermedad y el
(en este caso diagnóstica o de tamización) es, entre estadio en el diagnóstico de cáncer de mama.

La ausencia del conocimiento de los indicadores ciones e intervenciones dirigidas a modificar la carga
basales, impiden estimar el impacto de recomenda- de la enfermedad.
Composición de los grupos
Comité Organizador
Dr. Carlos Vicente Rada Escobar Especialista en Gerencia de Organizaciones de Salud. Director Gene-
ral. Instituto Nacional de Cancerología
Dr. Alejandro Garrido Serrano. Especialista en Medicina Interna y Hemato-oncología Clínica. Subdi-
rector General de Atención Médica y Docencia. INC
Dr. Rafael Tejada Cabrera. Especialista en Medicina Interna y Hemato-oncología Clínica. Coordi-
nador Grupo Área de Servicios Diagnósticos y Terapéuticos. INC
Dra. Daisy Vargas Puentes Especialista en medicina Interna y Oncología. Epidemióloga Clínica.
Coordinadora Grupo de Investigación Clínica. Grupo Área de Investi-
gaciones. INC
Dra. Natasha Ortiz Ortiz Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Epidemiolo-
gía. Miembro del Grupo de Investigación Clínica. INC
Dr. Rodrigo Pardo Turriago. Director del Instituto de Investigaciones Clínicas Facultad de Medici-
na de la Universidad Nacional de Colombia
Comité Asesor Metodológico
Dr. Jairo Echeverry Raad Profesor Departamento de Pediatría y miembro Instituto de Investigaciones Clínicas. Facul-
tad de medicina Universidad Nacional de Colombia
Dr. Rodrigo Pardo Turriago Director Instituto de Investigaciones Clínicas.
Facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia
Dr. Enrique Ardila Ardila Especialista en Medicina Interna y Ph. D. (c) Endocrinología Universidad de Paris. Postdoc-
toral research fellow en Metabolismo óseo. Especialista en Periodismo y en Evaluación de
la Calidad en medicina. Profesor Departamento de Medicina Interna y miembro del Institu-
to de Investigaciones Clínicas Facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia
Dr. Ricardo Sánchez Profesor departamento de Psiquiatría y miembro Instituto de Investigaciones Clínicas.
Pedraza Facultad de medicina Universidad Nacional de Colombia

Comité de Expertos Temáticos

Dr. Oswaldo Sánchez Castillo Oncólogo Clínico. INC
Dra. Sandra Díaz Casas Cirujana oncóloga mastóloga. INC
Miembro del grupo de mama y tejidos blandos INC
Dr. Raúl Murillo Subdirector de investigaciones. INC
Magíster en Salud Pública
Dr. Jairo Echeverry Raad Profesor Departamento de Pediatría y miembro Instituto de Inves-
tigaciones Clínicas. Facultad de medicina Universidad Nacional de
Colombia
Dra. Marion Piñeros Petersen Magíster en Salud Pública. Coordinadora Grupo Área de Salud Públi-
ca. INC
Dra. Aidé Báez Especialista en entrenamiento. Radiología oncológica
Dr. Jaime Calvache Cerón Especialista en entrenamiento. Cirugía oncológica
Dr. Carlos Duarte Torres Cirujano oncólogo mastólogo. INC
Miembro del grupo de mama y tejidos blandos INC
Dra. Gloria Hurtado Grimaldo Radióloga Oncóloga. Coordinadora Grupo de Imágenes diagnósticas.
INC. Asociación Colombiana de Radiología
Dr. Rafael Tejada Cabrera Especialista en Medicina Interna, Hematología-Oncología Clínica.
Coordinador Grupo Área de Servicios Diagnósticos y Terapéuticos.
INC
Dra. Carolina Wiesner Ceballos. Magíster en Salud Pública. Coordinadora Grupo de planificación y
gestión de Programas de prevención. INC
Dr. Fernando Mejía Piñeres. Especialista en radiología Oncológica. Magíster en Educación. Profe-
sor Departamento de imágenes diagnósticas .Facultad de medicina
Universidad Nacional. Grupo de imágenes diagnósticas INC
Dra. Daisy Vargas Puentes. Especialista en medicina Interna y Oncología.
M. Sc. en Epidemiología Clínica. Coordinadora Grupo de Investig-
ación Clínica. Grupo Área de Investigaciones. INC
Comité de Comunicaciones
Prof. Clemencia Cuervo Echeverri Profesora Departamento de Comunicación Humana y sus
Desórdenes. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colom-
bia
Dr. Enrique Ardila Ardila. Profesor Departamento de Medicina Interna y miembro del Instituto
de Investigaciones Clínicas Facultad de medicina.Universidad Nacio-
nal de Colombia. Periodista
Dr. Pío Iván Gómez Sánchez. Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia, miembro del
Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de medicina Universi-
dad Nacional de Colombia. Experto en Políticas públicas
Dr. Ricardo Sánchez Pedraza Profesor departamento de Psiquiatría y miembro Instituto de Inves-
tigaciones Clínicas. Facultad de medicina Universidad Nacional de
Colombia
Juan Carlos González Politólogo. Miembro del Grupo de Políticas y Movilización Social. INC

Revisores internacionales
Experto temático
Dr. Gabriel N. Hortobagyi Profesor y Presidente del Departamento de Oncología Médica de
Mama. Director de Programa de Investigación en Cáncer de mama
Universidad de Texas. Anderson Cancer Center, Houston, TX
Experto metodológico
Dr. Ignacio Marín León Coordinador de Redeguìas (Red Española para Investigación en
Guías de Práctica Clínica). España
Experto en Políticas de Promoción y Prevención
Dr. Juan Manuel Acuña Miembro del CDC (Center for Disease Control and Prevention) Atlan-
ta, Georgia
Experto en difusión
Dr. Luis Gabriel Cuervo Amore Magíster en Epidemiología Clínica. Jefe de la Unidad de Promoción
y Desarrollo de la Investigación, Organización Panamericana de la
Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Miembros del jurado – Conferencia de consenso
Dr. Ismael Roldán Médico psiquiatra, Profesor Universidad Nacional de Colombia. Ase-
sor científico Escuela de comunicación social y periodismo. Universi-
dad Sergio Arboleda. Bogotá
Dra. Sandra Ceballos Representante a la cámara. Senado de la República de Colombia.
Sobreviviente de cáncer de mama
Dr. Elías Quintero Cirujano Oncólogo. Coordinador científico Liga Colombiana de
Lucha contra el Cáncer
Dr. Jesús Alberto Gómez Especialista en Ginecología y Obstetricia. Director científico Clíni-
ca de la mujer Profesor Universidad del Rosario y Universidad del
Bosque. Profesor Titular y Honorario de la facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia
Prof. Beatriz Sánchez Decana- facultad de Enfermería de la Universidad Nacional
Dra. Amparo Silva Odontóloga. Universidad de Antioquia. Sobreviviente de cáncer de
mama
Prof. Maria Emma Wills Licenciada en ciencias Políticas, profesora asociada e investigadora
adscrita al IEPRI (Instituto de Estudios Políticos y Relaciones Interna-
cionales). Universidad Nacional. Miembro del grupo Mujer, Género y
Desarrollo
Dra. Luz Elena Monsalve Ríos Médica pediatra. Directora Departamento de Promoción y Preven-
ción. Viceministerio de Salud. Ministerio de la Protección Social
Dr. Germán Gamarra Hernández Médico internista y nefrólogo. Maestro en Epidemiología Clínica. Uni-
versidad Industrial de Santander
Periodista Gloria Moanack Periódico Portafolio. Casa Editorial El Tiempo

Coordinadores expertos regionales - Conferencia de consenso
Dr. Jorge Madrid Especialista en Cirugía Oncológica. Profesor Universidad de Antio-

quia. Medellín. Antioquia
Dr. Rodolfo Gómez Especialista en Oncología Clínica. Clínica de las Américas . Medellín.
Antioquia
Dr. Jaime Marín Grisales Especialista en Ginecología Oncológica. Profesor Universidad Tecno-
lógica de Pereira. Risaralda
Dr. Germán Olarte Especialista en Ginecología Oncológica. Profesor Universidad de
Caldas. Manizales
Dr. John Jairo Franco Profesor Universidad del Valle. Cali
Dr. Daniel de León Especialista en Ginecología Oncológica. Armenia. Quindío
Dr. Jesús Insuasty Especialista en Oncología Clínica. Hospital Ramón González Valencia.
Bucaramanga. Santander
Dr. Haroldo Estrada Especialista en Oncología Clínica. Miembro Sociedad Colombiana de
oncología y hematología clínica. Cartagena Bolívar
Dr. José Fernando Robledo Especialista en Cirugía de mama. Clínica del Country Bogotá D.C..
Dr. Gilberto Martínez Especialista en Ginecología. Clínica la Carolina Bogotá D.C.
Dr. Jaime de la Hoz Especialista en Cirugía General. Profesor Honorario Facultad de Me-
dicina Universidad Nacional. Sociedad Colombiana de Cirugía. Miem-
bro del Comité Editorial Revista Colombiana de Cirugía. Bogotá D.C.
Dr. Carlos Castro Especialista en Oncología. Centro Médico Javeriano Bogotá D.C.
Dr. Javier Gutierrez Especialista en Ginecología .Clínica de Letícia, Amazonas
Dr. Diego Davis Especialista en Ginecología .Hospital Timothy Britton, San Andrés.
San Andrés y Providencia
Grupo de Apoyo Logístico
Dra. Pilar Aguirre Lemus Odontóloga.Servicio Social Obligatorio en Investigación. INC

Dra. Lorena Acevedo Monitora Académica. Facultad de Medicina
Dra. Lina Bermeo Residente en Cirugía General
Ana Maria Martínez Becaria Académica. Departamento de Historia
Dr. Gabriel Castellanos Médico. Servicio Social Obligatorio en Investigación INC
Nixon Fandiño Psicólogo. Asistente Instituto de Investigaciones

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disponible como en el consenso de expertos y Para su desarrollo se crearon tres grupos. En

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