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    FM-002 Permiso para Trabajos en Altura (Rev. 0) - Ok

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    Willi Arana
    Este documento es un permiso de trabajo en altura que describe los requisitos de seguridad para una tarea. Incluye información sobre el proyecto, ubicación, descripción breve del trabajo, nombres de los trabajadores involucrados y la vigencia autorizada del permiso. Detalla los requisitos de seguridad personal como equipo de protección personal, comunicación, señalización y bloqueo de áreas de trabajo. También cubre requisitos para equipos como desenergización, limpieza, andamios y herramientas. El supervisor del trabajo autoriza

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    FM-002 Permiso Para Trabajos en Altura (Rev. 0) - Ok

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    FM - 997PM000A4 - 490 - 002

    Rev. 0; 28-02-13

    Día Mes Año Permiso Nº Hora


    PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

    INFORMACIÓN GENERAL
    NOMBRE DEL PROYECTO/TAREA: OT
    Área de Trabajo: 1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

    Ubicación / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso: en horas (No válido para más de un Turno)
    De: Hasta:
    DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (BREVE) NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS
    1.-
    2.-
    3.-

    4.-

    5.-
    6.-
    7.-

    REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
    1.- PERSONAL SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) SI NO N/A
    1.1. Autorizado 2.1. Equipo de Protección Especial
    1.2. Comunicación (Radio) 2.2. EPP requerido (Ver procedimiento)
    1.3. Señalero 2.3. Arnés de Seguridad y Línea de Vida
    3.- LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.- EQUIPOS SI NO N/A
    3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 4.1 Desenergizado
    3.2. Si no es Aplicable el Bloque desconectar 4.2. Limpio
    3.3. Aplicación de procedimiento 4.3.
    3.4. Parte inferior del trabajo señalizada 4.4.
    3.5. Limpio y Ordenado 4.5.
    5.- EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A 6.- EQUIPO DE APOYO SI NO N/A
    5.1. Cables 6.1. Grúa Puente
    5.2. Estrobos 6.2. Grúa Móvil
    5.3. Grilletes 6.3. Camión Grúa
    5.4. Ganchos 6.4. Camión Telescópico
    5.5. Técles 6.5. Grupo Electrógeno
    5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 6.6. Compresora
    5.7. Herramientas sujetadas 6.7. Máquina de Soldar
    5.8. 6.8. Retroexcavadora
    5.9. 6.9. Cargador Frontal
    5.10. 6.10. Otro
    7.- PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 8.- OTROS SI NO N/A
    7.1. Equipo de Rescate Disponible 8.1.
    7.2. Responsable de Seguridad Presente 8.2.
    AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas
    han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

    1) Supervisor de Construcción: 2) Supervisor de ÁREA 2) Supervisor HSE


    Nombre: Nombre: Nombre:
    Fecha: Fecha: Fecha:
    Firma:
    Empresa: Firma: Firma:

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