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    Cerco Epidemiologico

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    Mildriz Cristancho
    Este documento presenta un formato de cerco epidemiológico para el seguimiento de pacientes con síntomas de COVID-19. Contiene secciones para registrar datos personales del paciente, síntomas presentes, antecedentes de riesgo y exposición, contactos estrechos, y el responsable de la investigación. También incluye preguntas sobre pruebas realizadas y tratamiento médico recibido.

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    Título original

    CERCO EPIDEMIOLOGICO

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    FORMATO DE CERCO EPIDEMIOLOGICO PARA SEGUIMIENTO DE COVID-19

    CODIGO: TH-ST-F-11
    VERSION: 01
    EMISIÒN: 31-07-2020 VIGENCIA: 03-08-2020
    1.DATOS PERSONALES DEL PACIENTE CON SINTOMAS DE SOSPECHA DE COVID-19
    FECHA DE LUGA REGISTRO N°:
    DILIGENCIAMIENTO R
    NOMBRE DEL PACIENTE N° IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO

    SEXO EPS EDAD

    DIRECCIÓN TELEFONO

    DEPARTAMENTO MUNICIPIO BARRIO

    CORREO
    2. SINTOMAS PRESENTES FRENTE AL COVID-19
    1.¿Ha tenido fiebre?(mayor o igual a 38°c si No No está seguro

    2. ¿Se ha tomado la temperatura con un termómetro? SI NO No tiene termómetro

    3. ¿Si se ha medido la temperatura con un termómetro, cuánto le Resultado de grado centígrado

    marco?
    4. ¿Has presentado tos seca? SIN TOS POCA TOS PERSISTENTE
    TOS
    5. ¿sientes que te cansas con el mínimo esfuerzo? SI NO NO ESTA SEGURO

    6. ¿Ha tenido malestar general? SI NO NO ESTA SEGURO

    7. ¿Sientes que te duelen los músculos? SIN DOLOR POCO FUERTE DOLOR
    DOLOR
    8. ¿Le duele la cabeza? SIN DOLOR POCO FUERTE DOLOR
    DOLOR
    9. ¿Sientes que respiras normal? SI NO NO ESTA SEGURO

    10. ¿Siente alguna molestia en el pecho? NINGUNA POCA FUERTE


    MOLESTIA MOLESTIA MOLESTIA
    11. ¿Ha tenido la nariz tapada o fluido nasal? SI NO NO ESTA SEGURO

    12. ¿Ha tenido dolor de garganta? SIN DOLOR POCO FUERTE DOLOR
    DOLOR
    13. ¿Siente que ha dejado de percibir olores y/o sabores? SI NO NO ESTA SEGURO

    14. ¿Ha tenido diarrea? SI NO NO ESTA SEGURO

    15. ¿Ha tenido contacto estrecho (mínimo a 2 mts) en los últimos 14 SI NO NO ESTA SEGURO

    días o vive con alguien sospechoso o confirmado de tener COVID-19?


    3.ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
    1. Fecha de inicio de síntomas? DD MM AA
    2. Desplazamiento en los últimos 14 días? SI NO NO RECUERDA

    País Ciudad Periodo de estancia


    País Ciudad Periodo de estancia
    País Ciudad Periodo de estancia
    4.contactos estrechos
    1. Ha tenido contacto estrecho (Distancia Nombres y apellidos Celular parentesco
    menor a 2mts por más de 15 min) con varios
    personas del trabajo y/o estudio y/o casa?
    Mencione

    5.RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
    NOMBRE ENTREVISTADOR MILDRIZ MARTINEZ CRISTANCHO CELULAR 3163667201
    CEDULA 39462701 CORREO ELECTRONICO dusakawiepsisgsst@gmail.com
    MUNICIPIO VALLEDUPAR DEPARTAMENTO CESAR

    FIRMA

    REVISÓ
    ELABORÓ
    DIRECCION DE PARTICIPACIÓN APROBÓ
    SEGURIDAD Y SALUD EN EL
    INTERCULTURAL- COORDINACIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
    TRABAJO
    CALIDAD
    FORMATO DE CERCO EPIDEMIOLOGICO PARA SEGUIMIENTO DE COVID-19
    CODIGO: TH-ST-F-11
    VERSION: 01
    EMISIÒN: 31-07-2020 VIGENCIA: 03-08-2020
    PREGUNTAS SI NO FECHA DE TOMA DE FECHA DE RESULTADO
    MUESTRA RESULTADO
    Se realizó toma de
    muestra el paciente?

    DATOS DE UNIDAD MÉDICA

    PREGUNTAS SI NO SI RECIBIO ALGUN FECHA DE INGRESO RESULTADO


    TRATAMIENTO
    MEDICO
    MENCIONELO
    Ingresó a una unidad
    médica?

    6.CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Autorizo a que la información suministrada, será tratada por DUSAKAWI ESPIS de conformidad a su Política de Privacidad de Datos. El titular de los datos podrá, en cualquier momento, solicitar que la
    información sea modificada, actualizada o retirada de las bases de datos de la empresa, elevando tal solicitud al correo: dusakawiepsisgsst@gmail.com

    SI NO

    ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN

    MILDRIZ MARTINEZ CRISTANCHO YULIANA OÑATE ARISTIDES


    LOPERENA
    Profesional de Seguridad y Salud Coordinadora de Calidad
    MINDIOLA
    en el Trabajo
    Representación
    Legal.

    REVISÓ
    ELABORÓ
    DIRECCION DE PARTICIPACIÓN APROBÓ
    SEGURIDAD Y SALUD EN EL
    INTERCULTURAL- COORDINACIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
    TRABAJO
    CALIDAD

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