FORMATO ÚNICO DE VINCULACIÓN - SARLAFT

Colombia. Circular Externa 000009 del 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud

Documento para diligenciamiento electrónico, exceptuando ítem XII FIRMA Y HUELLA . Contiene campos de selección y lista desplegable.

DIA MES AÑO

FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN FUNDACIÓN HOSPITAL SAN
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
22 FEBRERO 2022 VICENTE DE PAÚL VICENTE DE PAÚL - RIONEGRO

I. PERSONA NATURAL
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DOCUMENTO Nro. FECHA DE EXPEDICIÓN SEXO F M

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD PAÍS

E-MAIL TELÉFONO CELULAR

OCUPACIÓN OTRA, CUAL? PROFESIÓN

MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO? GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO?

II. PERSONA JURÍDICA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPS NIT 806008394 DV 7

DIRECCIÓN BARRIO LA CONCEPCION, CTRA TRONCAL N 71B 105 CIUDAD CARTAGENA DEPARTAMENTO BOLIVAR

PAIS COLOMBIA TELÉFONO/PBX 6517393 EXT:. 101 CELULAR 6056517393

NOMBRES Y APELLIDOS DE CONTACTO Rosa María Lozano Jiménez CELULAR 3107336899

E-MAIL rlozano@mutualser.org TELÉFONO/PBX 6517393 EXT:.

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

MARTHA ELENA RIVERO RICARDO

TIPO DOCUMENTO CÉDULA DE CUIDADANÍA Nro. 45552565 FECHA DE EXPEDICIÓN 28 SEPTIEMBRE 2001 SEXO F M

FECHA DE NACIMIENTO 13 AGOSTO 1983 LUGAR DE NACIMIENTO OVEJAS SUCRE NACIONALIDAD COLOMBIANA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO LA CONCEPCION, CTRA TRONCAL N 71B 105 CIUDAD CARTAGENA PAÍS COLOMBIA

E-MAIL mutualser@mutualser.org TELÉFONO 6517393 CELULAR 6056517393

MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO? NO GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? NO

IV. SOCIOS Y/O ACCIONISTAS

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen mas del cinco (5%) de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que aparecen en la
siguiente relación: (Si necesita mas espacios, debe adjuntar relación)
Eejerce algún
Maneja Goza de
grado de
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO TIPO DOCUMENTO NÚMERO recursos reconocimiento
poder
públicos? público?
público?

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

V. INFORMACIÓN FINANCIERA
PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

INGRESOS ANUALES (Pesos): INGRESOS ANUALES (Pesos): 177.741.997.178

ACTIVOS (Pesos): ACTIVOS (Pesos): 614.751.970.966
PASIVOS (Pesos): PASIVOS (Pesos): 425.130.415.814
PATRIMONIO (Pesos): PATRIMONIO (Pesos): 189.621.555.152
OTROS INGRESOS (Pesos): OTROS INGRESOS (Pesos): 4.661.348.901

VI. INFORMACIÓN GENERAL DEL NEGOCIO

TIPO DE EMPRESA PRIVADA SECTOR ECONÓMICO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ACTIVIDAD ECONÓMICA SALUD

CODIGO CIIU 8430 GRAN CONTRIBUYENTE SI RÉGIMEN COMÚN PAÍS ORIGEN DE LA CUENTA BANCARIA PARA PAGOS: COLOMBIA

POSEE CERTIFCACIONES DE CALIDAD? CUÁL?

Versión 5. Fecha de aprobación: Enero 21 de 2020 1 de 2 Plantilla OyM-4838

 FORMATO ÚNICO DE VINCULACIÓN - SARLAFT
Colombia. Circular Externa 000009 del 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud
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VII. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI TIPO DE TRANSACCIÓN OTRA, CUAL? N/A

POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? NO INDIQUE EL PAÍS: N/A

VIII. INFORMACIÓN DE RELACIÓN COMERCIAL

RELACIÓN CON SAN VICENTE FUNDACIÓN: CLIENTE PROVEEDOR BENEFACTOR ESTUDIANTE

TIPO DE VINCULACIÓN CON SAN VICENTE FUNDACIÓN OTRA, CUAL?

IX. DOCUMENTOS MÍNIMOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

1. COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL O SUPLENTE.

1. COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN 2. COPIA DEL REGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO COMPLETO (RUT), ACTUALIZADO Y RECIENTEMENTE GENERADO.
2. COPIA DEL REGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO COMPLETO (RUT), ACTUALIZADO Y RECIENTEMENTE GENERADO. 3. CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL NO MAYOR A 60 DÍAS DE EXPEDICION A LA FECHA DE
ELABORACIÓN DEL ACUERDO DE VOLUNTADES.

NOTA: PARA PERSONAS O ENTIDADES EXTRANJERAS, APLICAN LOS ANTERIORES DOCUMENTOS O SUS HOMÓLOGOS EXPEDIDOS POR LA AUTORIDAD COMPETENTE DEL PAIS DE ORIGEN.
A necesidad, podrá ser solicitada documentación adicional tal como: Estatutos, Composición Accionaria, Declaración de Renta, Estados Financieros, Activos e Inversiones en el Extranjero, Certificados
Bancarios, entre otros.

X. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Cuando se habla de SAN VICENTE FUNDACIÓN, se hace referencia a la FUNDACIÓN HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAÚL y LAS ENTIDADES CREADAS POR ÉSTA.
Con el fin de dar cumplimiento a las normas legales vigentes y a los procedimientos de SAN VICENTE FUNDACIÓN sobre el Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo
SARLAFT, de manera voluntaria realizo las siguientes declaraciones:
1. Declaro (amos) que los recursos o bienes que utilizaremos en desarrollo de nuestros negocios con SAN VICENTE FUNDACIÓN provienen de actividades lícitas, de conformidad con las leyes vigentes.
2. Que no admitiré (mos) que terceros efectúen depósitos en mis (nuestras) cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano en cualquier otra norma que lo adicione; ni
efectuaré (mos) transacciones destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Que todas las actividades e ingresos que percibo (imos) provienen de negocios lícitos.
4. Que no me (nos) encuentro (encontramos) en ninguna lista de personas reportadas o bloqueados por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo, tráfico de armas o delitos asociados al turismo
sexual con menores de edad. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi (nuestra) contra no se adelanta ninguna investigación por ninguno de los hechos anteriores.
5. Las garantías y aseveraciones aquí contenidas estarán vigentes mientras existan negocios con SAN VICENTE FUNDACIÓN. Autorizo (amos) a SAN VICENTE FUNDACIÓN para terminar unilateralmente cualquier
acuerdo, beneficio, subsidio, negocio o contrato celebrado con SAN VICENTE FUNDACIÓN, sus representantes legales, administradores o directores en el evento de incumplir con las obligaciones de SARLAFT
establecidas o las presentes declaraciones, y además exonero (amos) a SAN VICENTE FUNDACIÓN y a los aquí mencionados, por toda la responsabilidad que se derive de la información errónea, falsa o inexacta que yo
(nosotros) hubiera (hubiéremos) proporcionado.
Los datos aquí consignados obedecen a la realidad, y declaro (amos) haber leído, entendido y aceptado libremente el presente documento.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.

XI. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN

Los datos personales solicitados en el presente formato de vinculación son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia y los estándares internacionales
para prevenir y controlar el lavado de activos y la finalización del terrorismo.
Conforme con lo dispuesto por el literal b) del Artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las
bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización
de su titular, la cual proviene de la ley. Los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo del lavado de activos y financiación del terrorismo, se recolectan mediante este formato y se trataran de conformidad
con la Ley Estatutaria 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008 y normativa complementaria y/o la que la modifiique o sustituya.

AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa e informada AUTORIZO el tratamiento de mis datos personales para las finalidades y en los términos que nos fueron informados en este documento.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales: SI NO

Autorizo el tratamiento de mis datos personales, incluyendo los sensibles: SI NO
Autorizo me contacten y envíen información por SMS, correo electrónico o cualquier otro medio físico o digital: SI NO

XII. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exácta en todas sus partes y firmo el presente documento.

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL Y SELLO

Huella Índice Derecho

XIII. VERIFICACIÓN (Espacio para diligenciamiento de SAN VICENTE FUNDACIÓN)

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN: APROBADO RECHAZADO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN: CARGO:

FECHA DE VERIFICACIÓN:

Versión 5. Fecha de aprobación: Enero 21 de 2020 2 de 2 Plantilla OyM-4838