Resumen Primera Parte

- Bacterias pueden ser sensibles (no-R), Multi-R,

Extremadamente-R o Pan-R
- Las MDR, XDR o PDR tienen condiciones para el
éxito
- Uruguay,
- Multi-R +++++
- XDR ++
- PDR +/-
- Presentes como agentes de infección hospitalaria
- en UCI
- en Cirugía, gral., vascular y osteo-articular
- otros (Trasplante, Quemados, Hemato-oncológicos)
- Pacientes en quienes sus consecuencias son mayores
Infecciones Nosocomiales en
UCI.
Dr. Henry Albornoz
 Definiciones
• Infección Nosocomial adquirida en UCI
– Infección que no estaba presente ni incubándose al momento
de la admisión a la UCI y se inicia luego de 48 hs de la misma.
– Si ocurre hasta 48 hs después del alta de la UCI, también se
considera adquirida en la UCI, especialmente si se asocia a
dispositivo o procedimiento realizado en UCI.
• Infección Nosocomial adquirida fuera de la UCI
(8 – 35% de ptes en UCI)
– Infección adquirida en otro sector del hospital,
– Infección vinculada a un procedimiento realizado fuera de la
UCI,
– Infección adquirida en otra UCI.
 Epidemiología
• Frecuencia muy variable
– Tipo UCI
– Población asistida
– Tipo de vigilancia y definiciones
– Unidad de medida e indicador epidemiológico
• Prevalencia de pacientes infectados (9 – 37%)
• Incidencia acumulada (7,3 – 34%)
• Tasa de incidencia o Densidad de incidencia
• Medida 20-50 infecciones/1000 dias -pte
 Tasa de Incidencia de IN en UCI.

Estudio Tipo UCI N° UCI N° Ptes Infecciones DI IN

Richards et al Medical 112 181,993 14,177 19.8
Eggimann et al Medical 1 1,050 145 34.0
Brooks et al Medical 1 180 12 12.3
Richards et al Pediatric 61 110,709 6,290 14.1
Raymond and Aujard Pediatric 5 710 168 16.6
Gastmeier et al Pediatric 72 515 78 15.3
Simon et al Pediatric 1 201 15 15.7
Gilio et al Pediatric 1 500 65 31.7
Legras et al Mixed 5 1,589 344 20.3
Kollef et al Mixed 2 2,000 286 32.3
Doebbeling et al Mixed 3 2,734 354 44.3
Barsic et al Mixed 1 660 688 57.1
Price et al Surgical 1 139 49 11.5
Kollef et al Surgical 1 327 54 47.2
Velasco et al Oncology 1 623 370 91.7
Richards et al Coronary 93 227,451 6,698 10.6
Wurtz et al Burn 1 57 36 32.3
Tomado de Eggiman P y Pittet D. CHEST 2001;120:2059-93
 IN en CTI en Uruguay
INBARCI 2004

• Estudio incidencia, 15 días en 85% unidades (47/55).

• Población: 393 pacientes
• Incidencia de pacientes con IN de CTI: 21,1% (83/393)
• Incidencia de IN de CTI: 33,1% (130/393)
• Tasa de Incidencia pacientes con IN :
31,1/1000 pac.día (83/2666 pac.día)
• Tasa de Incidencia de IN:
48.7/1000 pac.día (130/2666 pac.día)
 Impacto de IN en UCI
• Aumento de Mortalidad
– Mortalidad Atribuible: 16,7 – 44%
– RR muerte 2 – 4 veces mayor
– Mayor impacto para: Neumonía 1,9 veces
Bacteriemia 1,7 veces
Sepsis sin foco 3,5 veces
• Prolongación estadía: 14 – 23 días
• Días extra de ATB: 10 días
• Costo Atribuible: 3.500 a 45.000 dólares
Girou et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1151-1158
Eggiman P y Pittet D. CHEST 2001;120:2059-93
 Topografía de IN en UCI
Neumonía 23 – 47%
Infecc. Resp. Baja 12 – 18%
Infecc. Tracto Urinario 17,6 – 48%
Bacteriemia Confirmada Lab. 5 – 12%
Heridas 2 – 6,9%
Oído/Nariz/Garganta 2 – 5,1%
Piel/Partes Blandas 4 – 5%
Gastro-intestinal 2 – 4,5%
Cardiovascular 2,9 – 14%
Sepsis Clínica 1 – 2%
 INBARCI 04
TIPOS DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
N=128
18%
(23)

9% 36% NAV
(11) (46)
IU asociadas a
SV
I. Asociadas a
14% CV
(18) Bacteriemias
Primarias
23% Otras IN
(30)
Informe Diciembre 2009
 IAAS en UCI MQ
Sitio de infección 2014 2015
N % N %

Bacteriemias Relacionadas a CVC 146 8,9 145 8,5

NAV 462 28,2 431 25,4
Traqueo bronquitis 395 25,7 510 26
ITU Sintomáticas 201 12,3 203 12
Bacteriurias asintomáticas 202 13,1 263 15,5
Infecciones gastrointestinales 58 3,8 44 2,6
Infecciones del Sistema Cardiovascular 78 4,9 48 2,8
Otras 35 2,2 51 3
Total 1577 100 1695 100

Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Intra-hospitalarias

Div. Epidemiologia - MSP
 Evolución Bacteriemia Relacionada a CVC
Período 2008 - 2015
EPISODIOS /1000 días- C. Venoso Central

Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Intra-hospitalarias

Div. Epidemiologia - MSP
 Evolución Neumonía Relacionada a ARM
Período 2008 - 2015
EPISODIOS /1000 días- ARM

Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Intra-hospitalarias

Div. Epidemiologia - MSP
 Evolución ITUS relacionada a C. Urinario
Período 2008 - 2015
EPISODIOS /1000 días- C. urinario

Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Intra-hospitalarias

Div. Epidemiologia - MSP
 Impacto de IN en UCI
• Aumento de Mortalidad
– Mortalidad Atribuible: 16,7 – 44%
– RR muerte 2 – 4 veces mayor
– Mayor impacto para: Neumonía 1,9 veces
Bacteriemia 1,7 veces
Sepsis sin foco 3,5 veces
• Prolongación estadía: 14 – 23 días
• Días extra de ATB: 10 días
• Costo Atribuible: 3.500 a 45.000 dólares
Girou et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1151-1158
Eggiman P y Pittet D. CHEST 2001;120:2059-93
Impacto de IN en UCI
 INBARCI 2004
Factores Asociados a Mortalidad.
P RR I.C. 95%
Edad > 60 Años 0,002 2,09 1.27 - 3.44
Infección al Ingreso 0,0012 2,20 1.41 - 3.45
A.R.M < 0.0001 12,50 5.89 - 26.87
Vía Venosa Central < 0.0001 9,30 4.12 - 21.11
Cateter Vesical < 0.0001 11,60 3.7 - 36.5
N.A.V 0,04 1,87 1.08 - 3.22
I.N.O.S 0,006 1,98 1.25 - 3.2
Ingreso por patología NO CV <0.0001 11,90 3.6-38.7
Sepsis Nosocomial 0,007 2,87 1.57 - 5.27
 Infecciones Nosocomiales UCI
No Clásicas
• Diarrea
• Sinusitis (Trauma MF/ SNG)
• Sistema Nervioso Central
– Derivación de LCR
– Monitorización de PIC
• Traquestomia
• Gastrostomía
• Quirúrgicas
– Cir. Abdominal (Laparostomía)
 Patogénesis Infección
• Huésped
– Mecanismos de defensa deteriorados
• Enfermedades de base
• Inmunoparálisis (DOM/Sepsis)
• Intervenciones médicas y quirúrgicas
• Desnutrición
– Dispositivos médicos y su manejo
– Alto requerimiento de cuidado y de
interacciones con equipo de salud
– Alta exposición a ATM y presión de selección
 Resumen Primera Parte
- Infecciones Hospitalarias son muy frecuentes en CTI
- Están asociadas a los procedimientos que realizamos
- Vías venosas y arteriales
- Intubación y Ventilación mecánica
- Sonda vesical
- Cuidado de heridas
- Otros
- Dependen más del cuidado que damos a los pacientes
que de la gravedad o las enfermedades por las que
vienen
- Tienen consecuencias en mortalidad agregada, estadía
y costo y uso de ATM
Microorganismos importantes en el CTI
• Cocos Gram Positivos:
- Staph. aureus
- S. aureus Resistente a Meticilina (SAMR)
- S. aureus Sensible
- Neumococo / - Streptococos
- Enterococos

Bacilos Gram Negativos
- Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter)
- Enterobacterias resistentes (BLEE +)
- Enterobacterias Resistente a Carbapenems
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter baumannii
• OTROS
• Clostridium difficile
• Hongos (Cándida sp)

Garnacho Montero J et al. Critical Care 2015;19:114.

 Agentes de I. Hospitalarias en UCI

• Endógenos: microorganismos que forman parte de

la flora normal o que colonizan al individuo como paso
previo a la infección.

• Exógenos: microorganismos que no forma parte de

la flora normal ni coloniza previamente al individuo y
accede directamente desde fuera del organismo al sitio
de la infección.
 Cadena epidemiológica de IH
Infección hospitalaria

Fuente endógena Fuente exógena

Reservorio Reservorio
Flora del propio
Animado inanimado
paciente

CADENA EPIDEMIOLOGICA
Personas
Endógena Endógena
Primaria Secundaria

Visitantes Otros Personal

pacientes de salud
 Staph. aureus
Agentes de I. Hospitalarias Streptococcus
Neumococo
H. Influenza
Flora Endógena Primaria Virus Influenza
Piel VRS y otros
Orofaringe Varicela
Tubo digestivo Virus Hepatitis
Periné Enterobacterias S
Enterococo S
Presión de colonización Presión de selección
(Transmisión, (ANTIBIÓTICOS)
Colonización desde amiente)

Flora Endógena Secundaria

Staph. aureus Met.R
Enterobacterias R (BLEE +, R a Carbapenem)
Acinetobacter
Ps. aeruginosa y no aeruginosa
Serratia sp
Enterococo Resistente a Vancomicina
Hongos (Cándida, otros)
Agentes de I. Hospitalarias
Staph. aureus
Flora Endógena Primaria
Streptococcus
Piel
Neumococo
Orofaringe
H. Influenza
Tubo digestivo
Enterobacterias S
Periné
Enterococo S
Presión de colonización Presión de selección
(Transmisión) (ANTIBIÓTICOS)

Flora Endógena Secundaria

Staph. aureus Met.R
Reservorio Enterobacterias R (BLEE, R a Carbapenem)
Acinetobacter
Ps. aeruginosa
Serratia sp
Enterococo Resistente a Vancomicina
Hongos (Cándida, otros)
 Agentes de I. Hospitalarias
Reservorio
Animado

• Contaminación Ambiental
Colonizado • Transmisión Indirecta
Huésped
Infección Eliminación depende de:
Sub-clínica Agente Sitio de colonización/infección
Traquoestomía
Infecc. Diarrea
Sonda Vesical
Clínica ATB

Modelo de Interacción Agente-Huésped

 11-35% de todas las Infecciones
Nosocomiales en UCI son atribuidas
a Transmisión Cruzada

Chetchotisakd P et al. Clin Infect Dis 1994;18:924-37.

Weist K et al. Nfect Control Hosp Epidemiol 2002;23:127-32
 Premisas

Proporción importante de infecciones por Multi-R
adquirida por transmisión cruzada en la UTI

Principal reservorio de los microorganismos
Multi-R en la UTI son los pacientes colonizados
 Críticos crónicos
 Ingresos colonizados/Infectados
• Las manos del personal de salud, los
dispositivos y el ambiente participan en la
cadena
 Ps. aeruginosa R-Imipenem
- Cohorte de 5 años, UTIs Médica y Quirúgica
- 7071 pacientes
- 2,1% (151 ptes) ingresaron colonizados con Ps aeruginosa R-Imipenem
- 2,1% (149 ptes) adquirieron Ps aeruginosa R-Imipenem
- 31% por transmisión pte-pte
- 19% por selección de flora endógena
- 50% no se determinó mecanismo

Johnson JK, et al. J Inf Dis 2009;15:900-905

 Colonización por Multi-R al ingreso a UTI

13-35% de los ingresos a UTI
 Colonización digestiva por BGN- Multi-R

Hisopado rectal o peri-anal

Hisopado inguinal
 Colonización naso-faríngea por S. aureus Resistente Meticilina
 Colonización rectal por Enterococo Resistente a Vancomicina
 Colonización urinario por BGN- Multi-R

Urocultivo ptes con cateter urinario


Frecuencia relativa
 Enterobacterias multi-R
 S. aureus Resistente Meticilina
 Otros BGN multi-R (Pseudomonas/Acinetobacter)
 Enterococo Resistente a Vancomicina
 Factores de Riesgo para colonización por
Multi-R al ingreso a UTI

Factores comunes para diferentes microorganismos

Asociación de factores aumenta el risego

Factores
 Uso previo de ATM.

Amplio espectro (Cef 3era, Carbapenem, Inhib/B-lactamicos, Quinolonas)
 Hospitalización previa
 Duración hospitalización (> 5 (7) días)
 Edad avanzada
 Cirugía reciente
 Dispositivos invasivos/Heridas crónicas
 Residencia Instituciones (cuidados crónicos, residenciales ancianos, presidio)
 Enfermedad renal crónica
 Género masculino
Esquema de adquisición y transmisión
de Bacterias en CTI
admisión
admisión
colonizado

Pte. No Pte.
Colonizado Colonizado

egreso
egreso
colonizado

Contaminación
Ambiental
Trabajador libre Trabajador
de ERV contaminado con ERV
Austin D. 1999 Proc Natl Acad Sci. USA;96:6908-13
 Contaminación de Ambiental
e Instrumental
Cultivo de Guantes, Túnica y Estetoscopios
En alguno de ellos: 67%
Guantes 63%
Túnica 37%
Estetoscopios 31% Alcohol 70% 2%
Los tres sitios 24%

Termómetros Rectales Sillas

Barandas de la cama Teléfonos
Mesas de luz Teclados de computadoras
Llave de Canillas del baño Oxímetros de Pulso
Llave de la luz Monitores
Zachary et al. 2000. 4th Decennial Conf.
 El ambiente inanimado es un
reservorio de patógenos
X representa a un cultivo positivo a
Enterococcus

Los microorganismos son ubicuos

~ Las superficies contaminadas aumentan la transmisión cruzada. ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
 El ambiente inanimado es un
reservorio de patógenos
Recuperación de MRSA, VRE, C.diff, Staph. coag. neg.
y BGN Resistentes

Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75

Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197
Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002
Walther et al. Biol Review, 2004:849-869
 El ambiente inanimado es un
reservorio de patógenos
Recuperación de MRSA, VRE, C.diff, Staph. coag. neg.
y BGN Resistentes

Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75

Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197
Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002
Walther et al. Biol Review, 2004:849-869
 El ambiente inanimado es un
reservorio de patógenos
Recuperación de MRSA, VRE, C.diff, Staph. coag. neg.
Recovery of MRSA,
y BGN VRE, CNS. C.iff and GNR
Resistentes

Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75

Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197
Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002
Walther et al. Biol Review, 2004:849-869
 Zona del paciente
- Es la zona blanca del esquema, contenida dentro de la
línea punteada
- En esta zona se deben diferenciar dos tipo de riesgos:
1. Para el paciente:
- la entrada de dispositivos, material, manos o cualquier elemento
que ingresen a esa zona no debe introducir microorganismos desde
otras áreas, pues llegarán al paciente.
- la transferencia de microorganismos de cualquier sector contaminado
a un sitio limpio (ej. desde la piel al sitio entrada del catéter o al
puerto de acceso a sistema de infusión, etc.)

2. Para el personal de salud: Zona del paciente

- entrar en contacto con sangre u otros fluidos corporales Sitio limpio
potencialmente contaminados con patógenos transmisibles
- exposición a aerosoles o gotitas, en caso de infección por un
agente transmisible

Sitio de fluido corporal

Zona de Asistencia Sanitaria

Sax H, et al. J Hosp Infect. 2007;67:9-21
Cinco Momentos para la Higiene de
Manos

Sax H, et al. J Hosp Infect. 2007;67:9-21

 Premisas

Utilización de ATM predispone a la
colonización e infección por Multi-R
 Presión de selección

 Aumenta susceptibilidad

colonización por Multi-R adquirida por transmisión
cruzada en la UTI

colonización de alta carga bacteriana
 Dispersor más eficiente
 Utilización de ATM UCI

70% o más de ptes en UCI reciben ATM

Alto uso empírico

Sobre-utilización
– ATM amplio espectro sobretodo en
tratamientos
– Aspiración vía aérea
– Profilaxis prolongadas
• Traumatizados
 Medidas de Prevención y Control para
evitar trasmisión de Bacterias
admisión
admisión
colonizado

Pte. No Restricción ATB Pte.

Colonizado Colonizado

Aislamiento o
Cohorte egreso
egreso
colonizado

Contaminación
Higiene Ambiental
Ambiental
Trabajador libre Trabajador
de ERV Higiene Manos
contaminado con ERV
Guantes y Sobretúnica

Austin D. 1999 Proc Natl Acad Sci. USA;96:6908-13

 Resumen Segunda Parte
• Pacientes pueden estar colonizados o infectados, relación
entre 3-5:1.
• Pacientes son el principal reservorio.
• Transmisión por contacto indirecto
- Vehículos
• Manos personal de salud, otros (ropa)
• Dispositivos, instrumentos
- Contaminación ambiental juega un papel primordial
• La secuencia está predeterminada, la decisión es dónde
actuar. Cuánto más temprano, más eficiente
• Cortar la cadena es tarea de todos los días
• Higiene manos
• Precauciones estándar
• Identificar y aislar a los colonizados con Multi, Extremada o Pan-
resistentes
 Prevención de IN en UCI
Medidas Generales
• Vigilancia Epidemiológica
• Cuidado general de paciente
• Interrupción de la transmisión
– Higiene de Manos
– Precauciones estándar y uso adecuado de Equipo de protección individual
– Aislamiento según mecanismo de transmisión
• Higiene Ambiental y Arquitectura Hospitalaria
• Uso Racional de ATB (Profilaxis y Tratamiento)
• Recursos Humanos
• Educación y formación continua
• Trabajo en equipo
– Listas verificación
– Lista de objetivos diarios
• Descontaminación / Descolonización
• Mejoría continua de procesos
• Catéteres
• Intubación y VM
• Sonda vesical
• Otros dispositivos
 Prevención de IN en UCI
Medidas Generales
• Cuidado general de paciente
– Higiene diária y ante cambios en el estado
• Baño con jabón (Antisépticos)
• Higiene bucal
– Cuidados de dispositivos
– Cuidado de piel y áreas de apoyo
– Cuidado ocular
– Cuidado heridas
• Traumáticas extensas/tejido desvitalizado: en BQ
• Traumáticas chicas, granulando: en UCI
• Uso de precauciones estándar
– Respeto del área del pte/Instrumentos y dispositivos
– Uso adecuado de guantes: Limpios/Estériles
– Higiene de manos
 Higiene de Manos
• Incluye:
– Lavado Higiénico (social)
– Lavado Quirúrgico
– Higiene con Alcohol-gel (Desinfección)
• Cumplimiento generalmente bajo (28-51%)
• Múltiples factores: - No prioridad
- Tiempo
- Desconocimiento
- Falta de ejemplo
- Lesión de la piel
 Cuanto tiempo le consume a una
enfermera de UCI el lavado de
manos durante un turno de 8 hs?

1. 15 minutos
2. 30 minutos
3. 1.5 horas
4. 2.5 horas