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Temas redactados

3º Visión Binocular y Rehabilitación Visual

Grado en Óptica y Optometría

Facultad de Farmacia
US - Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su
totalidad.
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TEMA 16- ENDOTROPIA.

-Definición de estrabismo.

Pérdida del paralelismo de los ejes oculares, estando el ojo no fijador desplazado en el eje
vertical u horizontal.

-Tropias o estrabismos manifiestos.

-Según el sentido de la desviación.

-Horizontales: endotropia (esotropia) y exotropia.

-Verticales: hipertropia e hipotropia.

-Torsionales: inciclotropia y exciclotropia.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
-Según el ángulo de desviación.

-Concomitante: mismo ángulo en todas las posiciones de la mirada.

-Incomitante: el ángulo se modifica en las distintas posiciones de la mirada.

-Según la etiología.

-Estrabismo no paralitico.

 Endotropia.
-Congénita o idiopática (60-65%).
-Adquirida > 18 meses-8 año.
-acomodativa (15-20%).
-parcialmente acomodativa.
-no acomodativa.
-microtropias.
-estrabismo cíclico.
-estrabismo del adulto.
-endotropia consecutiva/residual.
 Exotropia.
-Constante.
-Intermitente.
 Estrabismos verticales.
-Hiperacción de oblicuos.
-DVD y DHD.
-Síndromesalfabéticos

-Estrabismo paralitico.

-III par: exotropia y ptosis.


-IV par: hipertropia y tortícolis torsional.
-VI par: endotropia y torticolis horizontal.

-Síndromes restrictivos.

-S. Duane
-D.Brown
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-Estrabismos sensoriales.

Lesión orgánica.

-Endotropia o estrabismo convergente.

Desviación de uno o dos ojos a la convergencia.

-Endoforia (E), desviación latente controlada por mecanismos fusionales (visión binocular).

-Endotropia intermitente E (T), control intermitente.

-Endotropia manifiesta constantemente ET (endotropia/esotropia/estrabismo convergente).

-concomitante (la misma medida en todas las posiciones diagnósticas y lejos y cerca).
-incomitante (diferentes medidas en 9 posiciones y lejos/cerca).

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
-Endotropia.

-Clasificación.

Endotropia congénita (8,1%).


Endotropia comitante adquirida (16,6%).
Endotropia acomodativa: pura y parcialmente acomodativa.
Endotropia adquirida del adulto: tipo Franceschetti y tipo Bielchowsky.
Microtropia.
Endotropia cíclica.
Endotropia sensorial.
Endotropia consecutiva.

-Exploración

-Anamnesis: AF, AP, forma de presentación y evolución.

-Inspección: tortícolis, morfología facial, ojo fijador.

-Reflejo de Hirschberg.

-Test de estereopsis: Lang, TNO, Titmus.

-Cover test: simple en bebés. Simple, cover-uncover, cover alterno, prisma cover-test en niños
mayores.

-AV: binocular y monocular (fijarnos en la tortícolis).

-Ducciones y versiones: 9 posiciones diagnósticas.

-Ciclopejia y retinoscopio de franja.

-Estudio de la desviación.

-Sentido: reflejo corneal (Hirschberg), cover test, prisma cover test, ducciones y versiones.

-Dominancia o alternancia: cover test y cerrar los ojos.

-Constancia o variabilidad: en visión lejano/cercana, tras acomodación, con/sin corrección.

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-Refracción.

Prescribir la corrección total restando la distancia de trabajo para relajar la acomodación y así
la convergencia acomodativa.

En miopes con estrabismo convergente prescribir restando la distancia de trabajo y 1D por la


acomodación bajo ciclopejia.

-Endotropia congénita.

Frecuencia: 8.1% de los estrabismos.

Aparece en los 2-6 primeros meses de vida.

Son de gran ángulo y se denominan síndrome de Ciancia, pseudoparálisis en abducción.

Frecuentemente es bilateral.

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Los casos monoculares se dan en sujetos con malformación ocular grave.

La endotropia intermitente que se presenta antes de los 6 meses y de pequeño ángulo, no


implica evolución hacia endotropia constante.

-Clínica.

Dificultad de la abducción con nistagmo horizontal en resorte (SLA).

Tortícolis horizontal (fijan con el ojo en adducción) o torsional (cabeza inclinada fijando en add
e hiper).

80% desviación vertical (DVD).

Fijación alternante (menos ambliopías 50%).

Hipermetropía no significativa (<3D).

Ambliopía moderada. Frecuente hiperfunción de oblicuos inferiores.

-Tratamiento.

-Corrección óptica.

-Oclusión: para evitar ambliopía si dominancia en la fijación.


-alterna para evitar contractura de los rectos medios

-Toxina botulínica: a partir de los 9 meses y hasta los 2,5 años. Puede resolver el estrabismo o
al menos relajar la contractura muscular.

-Cirugía:
-edad: polémica. Operar cuando buena AV o alternantes.
-precoz (6meses-2años).
-no precoz si parálisis cerebral, hipermetropía >4D o ambliopía profunda.
-retroceso de ambos rectos medios.

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-Endotropia comitante adquirida.

Es la forma de estrabismo más frecuente. Alta incidencia familiar.

1er y 3er año de vida. Comienzo brusco (enfermedad sistémica o alteración emocional)
aunque también puede ser intermitente.

Frecuentemente es monocular. Desarrolla con frecuencia ambliopía. Al principio guiña un ojo

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
por diplopía.

La hipermetropía no es alta y su corrección no corrige el ángulo de desviación.

<45-50D.

Asociado a síndrome alfabético.

-Tratamiento.

Graduar, recuperar la ambliopía y cuando alterne operar: retroceso bimedial en RMs o


retroceso RM + resección RL en un ojo.

Para ángulos variables (diferente medida entre el lejos y cerca) realizar la cirugía del hilo o
faden operación.

-Endotropia acomodativa.

Prevalencia del 1-2% de la población individual.

-Tipos.

 Pura
La desviación desaparece totalmente con la corrección óptica.
Desarrollan buena amplitud de fusión y visión binocular.
Poco a poco controlarán desviación sin gafas.
 Parcialmente acomodativa.
La desviación disminuye pero no desaparece totalmente con su corrección óptica.
No desarrollan visión binocular.

-Clínica.

Se inicia entre los 2-4 años. Inicio intermitente, desviación más al mirar de cerca.

Alteración de la estereopsis en 50%.

Puede tener hipermetropía elevada o relación CA/A elevada.

Se puede asociar a hipermetropía en aducción y patrón en V.

Puede pasar que primero sea pura y luego se deterioran y ya son parcialmente acomodativas
(más si ambliopía, mayor incomitancia y menor edad de inicio).

También se pueden desarrollar después de una endotropia congénita.

-Tratamiento

Corrección óptica bajo ciclopejia. Reevaluar al mes y medir estrabismo.


Repetir ciclopejia hasta poner de manifiesto la hipermetropía latente.
El efecto de la gafas no es inmediato.
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Si tras 2-3 meses con gafas desvía al cerca y de lejos está en ortotropia, probar bifocales
(empezar con +3 e ir bajando hasta que sea la mínima adición que corrija desviación de cerca).
Efecto de bifocal inmediato.

Si tras gafas, desvía de cerca mucho y algo de lejos, se debe revaluar e ir pensando en cirugía.

Intentar no ocluir, debemos favorecer la visión binocular. Si la ambliopía es importante se


sacrificará la visión binocular por recuperar AV monocular.

-Tratamiento quirúrgico.

Acomodativa pura: cirugía refractiva en adultos (verificar antes la visión binocular).

Parcialmente acomodativa: cirugía muscular del componente no acomodativo. Realizarla con


más edad. Retrocedo de RM o faden.

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-Evolución.

Se considera que con el crecimiento la hipermetropía tiende a desaparecer pero en un 25%


persiste en la edad adulta.

En la edad adulta, en los que desarrollaron visión binocular y buena amplitud de fusión, en
momentos de esfuerzo acomodativo, puede ocurrir.

En la endotropia acomodativa que no desarrollaron visión binocular puede evolucionar a


exotropia.

-Microestrabismo.

Desviación menor de 8º y visión binocular anómala (fusión periférica y reflejos fusionales


anómalos).

Diagnóstico tardío ya que no es una desviación muy aparente. Ambliopía.

Puede descompensarse tras tratamiento de ambliopía o por hipermetropía no corregida.

-Tipos.

-Primario: microestrabismo verdadero asociado a anisometropía, con componente hereditario


importante y CRA que va a mantener estable el microestrabismo.

-Secundario: por disminución de un estrabismo de mayor ángulo después del tratamiento


(hasta 10DP).

-Tratamiento: ambliopía.

Tras corregir un estrabismo de mayor ángulo vigilar ambliopía por microestrabismo


secundario.

Además tienen alta tendencia a recidivar. Vigilancia estrecha.

Ocluir hasta recuperar AV 0.5-0.6.

Nunca operar por CRA que siempre volverá a tomar como centro un punto extrafoveal.

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-Endotropia adquirida del adulto.

De forma aguda, con diplopía (edad adulta).

Por:
-descompensación de una endoforia.
-descompensación de un microestrabismo.
-asociada a miopía.
-parálisis de la divergencia, solo en mirada de lejos (orto de cerca).

Prueba de imagen (posible tumor intracraneal).

Tratamiento quirúrgico con buen pronóstico (buena AV y buena visión binocular).

Hacer diagnóstico diferencial con parálisis del VI par, parálisis de la divergencia y espasmos de
convergencia.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
-Tipo Bielchowsky.

-miopes 1º en visión lejana y 2º también en cercana.


-en neuróticos mejora tras mejoría emocional.
-patogenia desconocida.
-la mayoría necesitan cirugía: resección de RL.

-Tipo Francheschetti.

-en adultos jóvenes tras oclusión de un ojo. Es comitante y casi siempre ha existido
endoforia.
-Tratamiento: cirugía moderada con buena respuesta.

-Endotropia y miopía.

Es una endotropia de ángulo variable, ambliopía significativa, que aparece tardíamente, y de


carácter progresivo.

Es frecuente que la endotropia con miopía significativa (>10D) curse con anomalías oculares y
generales (síndrome de Down, alteración del NO).

La miopía suele ser de tipo axial.

En miopías severas existe limitación de la abducción por agrandamiento del globo, con pobre
respuesta a la cirugía y tendencia a la hipocorrección.

En miopías de 1-4D, se opera sobre los parámetros habituales.

Por encima de 10D, se deben realizar retrocesos mayores (incluso de 7-8mm para los RM y 8-
9mm para los RL).

-Endotropia cíclica.

Es aquella que muestra periodos en que no existe desviación (examen sensorial y motor
normal) y otros en que sí (supresión), siguiendo un régimen horario.

Después de 1-1.5 años pueden convertirse en permanentes.

Puede ser congénita, presentarse durante la infancia o tras un accidente en adultos.

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El tratamiento es quirúrgico, y se opera independientemente de la fase en que este del ángulo


que presente durante la endotropia.

-Endotropia sensorial.

A causa de un déficit visual profundo.

Cuando la pérdida visual es precoz es frecuente la endotropia y cuando es de mayor edad,


causa exotropia.

Tratamiento quirúrgico por estética. Puede recidivar.


Siempre actuar sobre el ojo afecto.

-Endotropia consecutiva.

Resulta de una hipercorrección quirúrgica de una exotropia primaria.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Se aparece en postoperatoro inmediato hipercorregia la hipermetropía o hipocorregir la
miopía si la presenta.

Si produce diplopía podemos poner prismas e incluso, ejercicios de abducción.

Si continúa tras el primer mes, plantear reintervención.

-Endotropia residual.

Resulta de una hipocorrección quirúrgica de una endotropia primaria >10DP.

Si aparece en postoperatorio inmediato corregir al máximo la hipermetropía o hipocorregir la


miopía si la presenta.

Si continúa tras el 1 mes, plantear botox.

Si persiste más tiempo y >20DP, plantear reintervención.

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