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1. Datos asegurable
Rut: 12.928.629-6 Asesorado por: 21745 - Paola A. Garcia Peschke
Nombre: Sandra Pamela Canales Leyton Email: paola.andrea.garcia@zurich.com
Edad: 46 años Código Plan: 55001
Sexo: Femenino Número Cotización: 317355730
Email: popitz@opitzycardenas.cl Fecha Cotización: 14-04-2022

Datos Contratante
Rut: 13.117.662-7 Nombre: Pablo Enrique Opitz Balbontin

2. Producto seleccionado - BUSINESS LIFE PLAN A

Tasa/Mil
Edad Prima
Capital (UF) ó
Asegurado Cobertura POL/CAD Tope Anual
(UF) Prima Fija
Cob. (UF)
(UF)
Sandra Pamela Canales Leyton
Titular - Femenino Fallecimiento POL 220160215 98 2.000,00 14,880 29,760
46 Años - 28/10/1975
Muerte Accidental CAD 320140232 64 4.000,00 1,200 4,800
Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF CAD 320210047 98 15.000,00 3,794 3,794
Antonia Opitz Leyton
Hijo - Femenino Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF CAD 320210047 23 15.000,00 1,260 1,260
17 Años - 18/06/2004
Bruno Opitz Leyton
Hijo - Masculino Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF CAD 320210047 23 15.000,00 1,260 1,260
15 Años - 23/05/2006
Vicente Opitz Leyton
Hijo - Masculino Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF CAD 320210047 23 15.000,00 1,260 1,260
17 Años - 18/06/2004
Prima Básica Anual 42,134
Aporte Inicial 0,000
Prima Proyectada Anual UF 72,000

El texto de las condiciones generales de la póliza y cláusulas se encuentran depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero, y
pueden ser consultadas en el sitio web: www.cmfchile.cl

En caso Plan A: En caso del fallecimiento del asegurado, el monto a pagar será el mayor valor entre el capital asegurado por
Fallecimiento fallecimiento y el valor póliza a la fecha del siniestro, incrementado en un 10% del capital asegurado por fallecimiento.

3. Forma de pago
✔ Prima mensual Prima trimestral Prima semestral
UF 6,000 UF 18,000 UF 36,000

Nota: el pago de primas de pólizas cotizadas en UF, deberá efectuarse en su equivalente en pesos de acuerdo al valor de la
UF del día en que efectuará el pago.

Esta cotización tiene una vigencia de hasta 30 días para ser presentada en la compañía para su evaluación

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4. Alternativa de inversión
✔ Fondos Mutuos Portafolio Conservador Distribución
Zurich Perfil Moderado 60 %
Zurich Perfil Conservador 40 %

Fondos Mutuos administrados por Zurich Chile Asset Management Administradora General de Fondos S.A. infórmese de las características
esenciales de la inversión en cada fondo mutuo, las que se encuentran contenidas en su reglamento interno y contrato de suscripción de
cuotas. La rentabilidad o ganancia obtenida en el pasado por estos fondos, no garantiza que ella se repita en el futuro. Los valores de las
cuotas son variables.

Reconozco y estoy de acuerdo con el resultado de mi perfil de riesgo ____________________, el cual fue obtenido a través de la
herramienta “Evaluador de necesidades” y acepto la distribución de fondos sugerida según Perfil de riesgo.

Reconozco y estoy de acuerdo con el resultado de mi perfil de riesgo ____________________, el cual fue obtenido a través de la
herramienta “Evaluador de necesidades”, sin embargo, deseo cambiar la distribución de fondos sugerida, por lo que la elección del
fondo o multifondo será de mi exclusiva responsabilidad.
En consecuencia, a través del presente documento, declaro que la prima destinada al valor póliza, que he pagado y pagare por el seguro de
vida que estoy contratando con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A, será distribuida en los siguientes fondos seleccionados por mí de
aquellos ofrecidos por la compañía:

Codigo Fondos Mutuos %

87 Zurich Perfil Agresivo Serie CUI
88 Zurich Perfil Moderado Serie CUI
89 Zurich Perfil Conservador Serie CUI
112 Zurich Rendimiento Nominal Serie CUI
113 Zurich High Yield Latam Serie CUI
114 Zurich Renta Chilena Serie CUI
115 Zurich Deuda Corporativa Chilena Serie CUI
116 Zurich Proyección E Serie CUI
117 Zurich Proyección C Serie CUI
118 Zurich Proyección A Serie CUI
119 Zurich Acciones Latam Serie CUI
120 Zurich Asia Serie CUI
122 Zurich Estados Unidos Serie CUI
123 Zurich Europa Serie CUI
125 Zurich Small Cap Latam Serie CUI
131 Zurich Select Global S/CUI
132 Zurich Patrimonio S/CUI

Este documento forma parte integrante de la cotización individualizada precedentemente y del seguro de vida, que en virtud de ella se
contrata. Esta solicitud de distribución produce efecto en la medida que la solicitud de seguro a la que accede se perfeccione en un contrato
de seguro.

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5. Proyección de su ahorro

Proyección Primas acumuladas Valores proyectados al 0,32% Valores proyectados al 3%

de su ahorro pagadas real anual real anual

Cuenta única de Monto a indemnizar en Cuenta única de Monto a indemnizar en

Final Edad inversión al final del caso de siniestro inversión al final del caso de siniestro
año asegurado Total (UF) periodo (valor de (no incluye cláusulas periodo (valor de (no incluye cláusulas
rescate total) (UF) adicionales) (UF) rescate total) (UF) adicionales) (UF)
1 47 72,00 20,30 2.000,00 20,55 2.000,00
2 48 144,00 49,15 2.000,00 50,30 2.000,00
3 49 216,00 81,70 2.000,00 84,61 2.000,00
4 50 288,00 119,76 2.000,00 125,44 2.000,00
5 51 360,00 172,17 2.000,00 181,75 2.000,00
6 52 432,00 216,05 2.000,00 231,15 2.000,00
7 53 504,00 262,15 2.000,00 284,16 2.000,00
8 54 576,00 308,62 2.000,00 339,07 2.000,00
9 55 648,00 355,83 2.000,00 396,31 2.000,00
14 60 1.008,00 581,78 2.000,00 698,98 2.000,00
19 65 1.368,00 781,39 2.000,00 1.028,15 2.000,00
24 70 1.728,00 969,20 2.000,00 1.421,24 2.000,00
29 75 2.088,00 1.119,96 2.000,00 1.901,72 2.101,72
34 80 2.448,00 1.205,48 2.000,00 2.449,28 2.649,28
La proyección se basa en el pago de prima a comienzo de cada período, según la forma de pago mensual.

Importante:
La cuenta única de inversión informada corresponde al valor de rescate total, que el asegurado puede retirar en cualquier momento del
tiempo, sin cargo alguno. En las condiciones generales de la póliza se establece la oportunidad en la que se valorizarán las inversiones y
calculará el monto a rescatar.
En este cuadro se muestra la cuenta única de inversión acumulada que podría retirar el asegurado, la cual ha sido estimada de acuerdo a lo
siguiente: no se consideraran primas adicionales a la prima proyectada, no se consideran rescates parciales, se ha utilizado una rentabilidad
anual real estimada de 0,32%.
Debe tenerse presente que la rentabilidad utilizada para esta proyección no se encuentra garantizada, por lo que la rentabilidad real podría
ser inferior a esta tasa.

Proyección basada en la rentabilidad mensual real anualizada observada para los 60 meses anteriores a la fecha de proyección
correspondiente a la alternativa de inversión seleccionada por el contratante.

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6. Cargos
Estos gastos no incluyen costos de cobertura por el riesgo de fallecimiento y coberturas adicionales, los que se encuentran detallados en esta
cotización y en las condiciones particulares de la póliza.

Concepto Monto fijo mensual Forma de cálculo

1) Descuentos de primas pagadas
A) Por el Total de la prima pagada 0,00%
B) Adicionalmente
Por la primera prima básica anual 60,00%
Por la segunda prima básica anual 40,00%
Por la tercera prima básica anual 30,00%
Por la cuarta prima básica anual 15,00%
Por la quinta prima básica anual 10,00%
2) Gastos del asegurado
A) Porcentaje sobre el capital asegurado
Desde año Hasta año Máximo (por mil)
1 4 0,00
5 Fin póliza 0,00
B) Cargo fijo sobre póliza
Desde año Hasta año Máximo (UF)
1 4 0,28
5 Fin póliza 0,20
C) Porcentaje sobre valor póliza Máximo porcentaje anual
Durante la vigencia de la póliza 0,00%
3) Cargo por redistribucion de las inversiones 0,00 UF
4) Cargo fijo por cada rescate parcial 0,30 UF
5) Otros cargos 0,00 UF

Descuento de prima:
Son aquellos cobros efectuados al contratante con ocasión de la venta de la póliza.
Descripción gastos del asegurador:

Son aquellos cobros efectuados al contratante que tienen por objeto solventar los gastos de mantención y administración general del seguro.

Cargo por redistribución:

Son aquellos cobros efectuados por cada traslado de dinero entre distintos activos de inversión.
Cargo fijo por cada rescate parcial:
Este monto será cobrado al contratante, en el caso que éste solicite un rescate parcial de la póliza.

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7. Costos de cobertura
El costo de las coberturas será aplicado en base a la edad cronológica del asegurado, según tabla adjunta. Dichas tasas serán aplicadas al monto
asegurado en riesgo.
La forma de determinar el monto asegurado en riesgo se describe a continuación y corresponde al definido en las condiciones generales de la póliza:
Monto asegurado menos el valor de la póliza.
Costo mensual de las coberturas para el titular
Cobertura Fallecimiento
Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo)
46 0,382 56 0,728 66 1,655 76 3,782 86 8,642 96 19,660
47 0,382 57 0,790 67 1,798 77 4,108 87 9,386 97 21,334
48 0,382 58 0,857 68 1,952 78 4,462 88 10,192 98 23,147
49 0,412 59 0,930 69 2,120 79 4,847 89 11,067
50 0,447 60 1,010 70 2,303 80 5,265 90 12,017
51 0,484 61 1,096 71 2,501 81 5,718 91 13,047
52 0,525 62 1,191 72 2,717 82 6,211 92 14,165
53 0,570 63 1,292 73 2,951 83 6,746 93 15,377
54 0,618 64 1,403 74 3,205 84 7,327 94 16,691
55 0,671 65 1,524 75 3,482 85 7,958 95 18,116

Para determinar el costo mensual que la compañía cargará por la cobertura de riesgo de Fallecimiento, en cada edad, la tasa mensual señalada en la tabla se multiplica por
la diferencia entre el monto asegurado por Fallecimiento y el valor de la póliza dividido en mil
Cobertura Muerte Accidental
Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo) Edad Tasa (o/oo)
46 0,096 51 0,096 56 0,096 61 0,096
47 0,096 52 0,096 57 0,096 62 0,096
48 0,096 53 0,096 58 0,096 63 0,096
49 0,096 54 0,096 59 0,096 64 0,096
50 0,096 55 0,096 60 0,096
Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF
Edad Prima (UF) Edad Prima (UF) Edad Prima (UF) Edad Prima (UF) Edad Prima (UF) Edad Prima (UF)
46 0,393 56 0,509 66 0,809 76 1,126 86 1,791 96 2,707
47 0,398 57 0,512 67 0,809 77 1,126 87 1,791 97 2,707
48 0,406 58 0,515 68 0,809 78 1,126 88 1,791 98 2,707
49 0,408 59 0,517 69 0,809 79 1,126 89 1,791
50 0,449 60 0,635 70 0,870 80 1,433 90 2,201
51 0,451 61 0,649 71 0,870 81 1,433 91 2,201
52 0,452 62 0,662 72 0,870 82 1,433 92 2,201
53 0,454 63 0,678 73 0,870 83 1,433 93 2,201
54 0,457 64 0,694 74 0,870 84 1,433 94 2,201
55 0,508 65 0,809 75 1,126 85 1,791 95 2,707
Costo mensual de las coberturas para los hijos
Gasto Médico Mayor, Deducible 100 UF

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Edad Prima (UF) Edad Prima (UF)

15 0,127 20 0,149
16 0,127 21 0,149
17 0,127 22 0,150
18 0,127 23 0,151
19 0,127

Para determinar el costo mensual que la compañía cargará por la cobertura del riesgo de Muerte accidental, en cada edad, la tasa mensual señalada en la tabla se
multiplica por el capital asegurado de la cobertura dividido en mil.

Para determinar el costo mensual que la compañía cargará por la cobertura del riesgo de gasto médico mayor, en cada edad, corresponde al monto en UF señalado en la
tabla.

Adicionalmente, la compañía al momento de la renovación, las tarifas de gasto médico mayor antes mencionadas procederá a multiplicarlas por dos veces la variación
porcentual de los últimos 12 meses del Índice de Precios al Consumidor de la división de salud (IPC Salud) otorgado por el Instituto Nacional de Estadística de Chile en su
boletín estadístico: Índice de Precios al Consumidor. De esta forma, se establecerá el valor de la prima al momento de la renovación conforme al siguiente método de
cálculo:

Prima Renovación Neta (UF) = Tarifa de cobertura por edad según tabla anterior x [1+2x (Variación % IPC Salud)]

A modo de ejemplo, si la Variación % de 12 meses del IPC de Salud es 3,0% la tarifa de cobertura por edad se multiplicará por el siguiente factor: [1+2x (3,0%)]= 1,06.

Si el Índice de Precios al Consumidor de la división de salud otorgado por Instituto Nacional de Estadística de Chile en su boletín estadístico: Índice de Precios al
Consumidor dejare de existir, se aplicará en su lugar aquel que oficialmente lo reemplace, a menos que el contratante no aceptare el nuevo Índice y lo comunicare así a la
aseguradora, dentro de los treinta días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de Índice, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del
contrato.

Se deja constancia que la cobertura gasto médico mayor tendrá vigencia anual renovable.

Premio a la permanencia
Se abonará al valor póliza un premio a la permanencia correspondiente al 30% de la prima básica anual inicial. Este beneficio se abonará
una vez que se hayan cumplido los siguientes requisitos copulativos:
• Haber abonado un 87% de las primas proyectadas una vez transcurrido un periodo de tiempo igual a 56 meses.
• Mantener las condiciones iniciales contratadas.
• La suma de las primas pagadas menos los rescates parciales deben ser mayor o igual a las primas proyectadas al mes 60.
• 100% de las primas proyectadas una vez transcurridos un periodo de tiempo igual a 60 meses desde el inicio de vigencia de la
póliza. En el caso de que no se hayan pagado la totalidad de las primas proyectadas al mes 60, se da un plazo hasta el mes 72
desde el inicio de vigencia de la póliza para regularizar los pagos.

Este premio no se abonará en caso de terminación del presente seguro antes de transcurrir el plazo que da derecho a su pago.
8. Rentabilidad de la cuenta única de inversión
Definición de rentabilidad:
La rentabilidad del valor de la póliza está asociada a la variación en el valor de las cuotas de los activos de inversión que ha elegido el
contratante.
La valorización de dichas cuotas está definida por el operador de los fondos mutuos y su valor es público. La periodicidad en que se abona la
rentabilidad a la póliza se calcula en forma diaria (días hábiles).

Algoritmos de aplicación
La rentabilidad diaria de cada activo de inversión se determina según la siguiente formula:

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RAIT = (VCT / VCT - 1) -1

Donde:
RAIT = Rentabilidad diaria de un activo de inversión
VCT-1 = Valor cuota del día hábil precedente a la valuación
VCT = Valor cuota al día de la valuación

La rentabilidad diaria del valor de la póliza se determinará en proporción, al día precedente a la valuación, de los distintos activos de
inversión que la conforman:

RVP = RAI1*(AI1/VP) + RAI2*(AI2/VP) + .........+ RAIN*(AIN/VP)

Donde:
RVP = Rentabilidad diaria del valor póliza.
AI = Saldo, al día hábil precedente a la valuación, de un activo de inversión.Es decir numero de cuotas del activo de inversión por el
valor de la cuota al día hábil precedente a la valuación.
VP = Valor de la póliza al día hábil precedente a la valuación.

9. Saldo de la cuenta única de inversión

Determinación del valor del fondo acumulado

Valor Póliza(T) = Valor Póliza(T-1) + Prima y/o Aporte del Periodo +- RVP - Costos de Cobertura - Gastos - Rescates Parciales

Donde Valor Póliza(T) = Valor de Póliza acumulado en el período T.

10. Exclusiones
Estipuladas en Condiciones Generales, que rigen para la Cobertura Principal, este seguro no cubre el riesgo de muerte si el fallecimiento del
asegurado fuere causado por:
1. Suicidio, auto mutilación o auto lesión, a menos que, de acuerdo al N° 8 del Artículo 524 del Código de Comercio, se acredite que el
asegurado actuó totalmente privado de la razón, correspondiendo a la compañía aseguradora, en todo caso, acreditar el hecho del
suicidio, auto mutilación o auto lesión.
No obstante, la compañía aseguradora pagará el monto asegurado a los beneficiarios, si el fallecimiento ocurriera como consecuencia de
suicidio, siempre que hubieran transcurrido dos (2) años completos e ininterrumpidos desde la fecha de contratación del seguro, desde su
rehabilitación o desde el aumento del capital asegurado. En este último caso el plazo se considerará sólo para el pago del incremento del
capital asegurado.
2. Pena de muerte o por participación en cualquier acto delictivo.
3. Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cómplice, por un beneficiario, o quién pudiere reclamar la cantidad asegurada o la
indemnización. En el evento de existir más de un beneficiario la compañía pagará a los restantes beneficiarios, no comprendidos en esta
causal.
4. Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no, declaración de guerra,
guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín, o hechos que las leyes califican como delitos contra la ley de seguridad
interior del Estado.
5. Participación activa del asegurado en un acto terrorista. Para estos efectos, se entiende por acto terrorista toda conducta calificada como
tal por ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo motivado por causas
políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población,
o a cualquier segmento de la misma.

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6. La práctica de cualquier deporte objetivamente riesgoso. Serán consideradas riesgosas actividades tales como: competencias o
ejercitación de tipo federado, de liga o club: equitación: carreras de caballos; lanchas: deportes mecánicos; así como los conocidos como
deportes extremos y/o de contacto físico, tales como parapente, benji, montañismo o escalada, buceo o inmersión subacuática,
paracaidismo, alas delta, artes marciales u otros del mismo género, y en general aquellas actividades que requieren el uso de protecciones
y medidas especiales de seguridad para garantizar la integridad física de quien lo práctica.
7. La práctica o el desempeño de alguna actividad, profesión u oficio objetivamente riesgosa, que hayan sido declaradas por el asegurado y
que las partes hayan acordado excluir de la cobertura, al no aceptar el contratante un recargo en las primas o de los costos de cobertura
asociados, o que no haya sido declarado por el asegurado al momento de contratar la presente Póliza o durante su vigencia. En el primer
caso deberá dejarse constancia de las exclusiones en las condiciones particulares de la póliza.
8. La participación del asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente
peligrosa, entendiendo por tales aquellas en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas.
9. Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
10. Conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad. Dicha circunstancia se acreditará
mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. Para los efectos de la presente exclusión, se considerará que
el asegurado se encontraba en estado de ebriedad, cuando la concentración de alcohol en la sangre sea superior al límite legal
establecido en la legislación vigente al momento del siniestro.
11. Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad
competente.
12. Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo
comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario.
13. Exclusiones señaladas en la Cláusula Adicional CAD320140232 Cláusula De Muerte Accidental.
Exclusiones señaladas en la Cláusula Adicional CAD320210047 Cláusula De Prestaciones Médicas Mayores-Safe.

11. Termino de contrato

(i) Por fallecimiento del asegurado; (ii) solicitud por parte del contratante des rescate total del valor de la póliza; (iii) cuando el asegurado
cumpla 99 años de edad quedando obligado a solicitar el rescate total del Valor Póliza; (iv) si no cumple con el pago de la prima de primer
año de periodo estipulada y de acuerdo al procedimiento establecido en el artículo 11 de las Condiciones Generales; (v) Cuando el
asegurado le ponga término anticipado sin expresión de causa, salvo las excepciones legales; (vi) Cuando el asegurador le ponga término
anticipado con el consentimiento del asegurado; (vii) Cuando por efecto del no pago de prima el Valor Póliza sea igual a cero y permanezca
en dicho estado hasta la culminación del periodo de gracia establecido en las Condiciones Generales; (viii) Por las demás causales
contempladas en las Condiciones Generales.

12. Toma de conocimiento

Acerca de los aportes extraordinarios:
El contratante podrá realizar en cualquier momento, aportes extraordinarios por el monto que este determine, estando la compañía
facultada para aceptar o rechazar tales aportes extraordinarios sin expresión de causa en un plazo no mayor a 10 días hábiles desde la
realización del aporte respectivo. En caso de que la compañía rechace el aporte extraordinario, la compañía estará obligada a poner a
disposición del contratante la suma respectiva en un plazo no superior a 10 días hábiles contados desde que comunique su decisión en tal
sentido al contratante.

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Resolución 4/2015 del Consejo de Autorregulación de las Compañías de Seguros sobre riesgo asegurado significativo en seguros de cuenta
única de inversión.
Conforme a lo acordado e instruido por el consejo de autorregulación señalado anteriormente, la presente póliza de seguro está sujeta a
mantener como riesgo asegurado una relación mínima de un 5%, entre el valor póliza, y el capital asegurado en riesgo efectivo para la
aseguradora en la cobertura de fallecimiento. Conforme a lo anterior, en caso de que esta relación no cumpla con el mínimo indicado,
cualquiera sea su causa, la aseguradora comunicará esta situación al contratante, de la forma establecida en la póliza para las
comunicaciones entre las partes del contrato, con el objeto que se opte por alguna de las siguientes alternativas:

A. Aumentar el capital asegurado de modo de volver a mantener la relación mínima del 5% exigida para
toda la vigencia del contrato
B. Efectuar un rescate por un monto tal que permita volver a la relación indicada.

En caso de optar por la opción a), el asegurado deberá acreditar su buena salud, y deberá someterse al cumplimiento de los requisitos de
asegurabilidad que solicite la compañía para el caso de aumento de la cobertura de riesgo. Para lo anterior, dispondrá de un plazo máximo
de 15 días luego de recibida la notificación de parte de la compañía aseguradora para efectuar la regularización de su capital. En caso de no
efectuar lo indicado, o en caso que la compañía no acepte el aumento de capital, se deberá recurrir a la opción b) de manera forzosa.

Advertencia Tributaria

Por medio de la presente, declaro haber sido informado por la Compañía acerca de la interpretación dada por el Servicio de Impuestos
Internos a través del Oficio N° 1535 de fecha 6 de Julio de 2017 y de sus Suplementos Tributarios, en relación a la tributación que afectaría
a las rentabilidades netas positivas obtenidas en los seguros de vida con ahorro. De acuerdo a dicha interpretación, las rentabilidades netas
positivas obtenidas en los rescates de los seguros de vida con ahorro se encuentran afectas a impuestos a la renta en los términos tratados
en dichas circulares y oficio. Asimismo, en caso de fallecimiento del asegurado, parte de la indemnización que pague la Compañía a los
beneficiarios en cumplimiento del seguro de vida podría quedar afecta a Impuesto a la Herencia y Donaciones. Declaro expresamente haber
sido informado por la Compañía y tener pleno conocimiento de la interpretación del Servicios de Impuestos Internos en esta materia, por lo
que en este acto declaro (i) conocer y aceptar que de acuerdo a dicha interpretación soy responsable y obligado del pago de los impuestos a
la renta que me correspondan o me pudieren corresponder, sin perjuicio que la Compañía podrá retener y pagar el impuesto de primera
categoría que fuera aplicable; y (ii) liberar a la Compañía de toda responsabilidad presente o futura por esta materia.

13. Firma - Aceptación de condiciones

Acepto las condiciones detalladas en esta cotización. Esta cotización tiene una vigencia de hasta 30 días para ser presentada en la compañía
para su evaluación.
Importante: Esta cotización no es un contrato de seguros. Los valores están expresados en Unidades de Fomento (UF).

Firma Contratante Firma Asegurable

Pablo Enrique Opitz Balbontin Sandra Pamela Canales Leyton

13.117.662-7 12.928.629-6

Fecha: 14 de abril de 2022 Fecha: 14 de abril de 2022

317355730