Guia Ortogeriatria 2021

SOCIETAT CATALANA DE
GERIATRIA I GERONTOLOGIA
Guía
de Ortogeriatría
Actualización 2021
GRUPO DE TRABAJO DE ORTOGERIATRÍA DE LA SCGIG
www.scgig.cat
Guía de Ortogeriatría SOCIETAT CATALANA DE
Actualización 2021
Las fracturas asociadas a la fragilidad ósea y las caídas, que a menudo las provocan, son
dos de los problemas más graves que afronta nuestra población geriátrica. Es conocido que
Cataluña es una comunidad con una alta tasa de fracturas osteoporóticas en comparación con
otras comunidades de la misma latitud. Es en parte por eso que los últimos Planes de Salud de
Cataluña se han puesto como objetivo concreto la reducción de la tasa ajustada de fractura de
cadera en personas mayores de 65 años. El Plan director de las enfermedades reumáticas y del
aparato locomotor, publicado en septiembre de 2010, y en que participaron profesionales del
ámbito ortogeriátrico, concretó unos objetivos y proyectos para disminuir la variabilidad en la
atención de las fracturas y la morbilidad y mortalidad asociadas.
En este sentido, el Plan establecía como objetivos concretos conseguir un tiempo de cirugía
inferior a las 48 horas en la fractura de cadera y una atención multidisciplinar desde el inicio del
ingreso con la participación de los equipos de Ortogeriatría. Asimismo, en los últimos diez años
se han impulsado medidas, a través de proyectos concretos y objetivos de los proveedores, para
mejorar la tasa de prevención secundaria de fracturas.
También en los últimos años hemos visto crecer de manera exponencial el interés que suscita
la osteoporosis y la prevención de fracturas dentro del ámbito de la Geriatría. Esto se ha
concretado, entre otros, en la creación del Grupo de Ortogeriatría dentro de la Sociedad Catalana
de Geriatría y Gerontología, que ya editó una primera guía de Ortogeriatría en el año 2015 y
que ha sido muy activo en la docencia y en la investigación relacionada con la epidemiología
y el impacto de las fracturas osteoporóticas en nuestra comunidad. Asimismo, la participación
de sus profesionales ha sido clave en el desarrollo en muchos de los centros hospitalarios del
sistema sanitario público de Cataluña de unidades específicas para la gestión y prevención
secundaria de fracturas o “Fracture Liaison Services” (FLS). Estas unidades han contribuido a
la mejora de los indicadores.
A pesar de esta mejora, sabemos que aún tenemos mucho recorrido por hacer en los próximos
años y el Departamento de Salud continuará impulsando las medidas encaminadas a la
prevención de fracturas y en la mejora de la calidad de vida de las personas mayores con riesgo
de fractura o con fracturas incidentes.
Estamos seguros de que la segunda edición de la Guía de Ortogeriatría contribuirá en este

objetivo compartido y desde el Plan director de enfermedades reumáticas y del aparato locomotor
agradecemos el trabajo desinteresado de este grupo de autores en su elaboración.
Dr. Xavier Surís Armangué

Plan Director de las Enfermedades Reumáticas y del Aparato Locomotor. Departament de Salut.
Unidad de Reumatología. Hospital General de Granollers.
Área Asistencial CatSalut.
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Actualización 2021
Me complace presentar la actualización 2021 de la Guía de Ortogeriatría de la SCGiG, que refleja

el avance en la evidencia científica en el tratamiento y la prevención de las fracturas, respecto
a la anterior edición, del 2015.
Como es muy conocido en sanidad, pero diría, más bien, por la población general, la fractura de
fémur, en particular, representa una “epidemia” para las personas mayores. Se estima que, en
todo el mundo, la incidencia llegará a los 5 millones al año. Además, a menudo acaba siendo
el detonante de un empeoramiento funcional y de una pérdida de autonomía personal, que
puede acabar siendo un punto de no retorno para la persona mayor. Visto en positivo, cada vez
más estudios documentan los avances positivos en su tratamiento y prevención, tanto a nivel
del abordaje quirúrgico, como del tratamiento médico, así como de los modelos organizativos
integrados e integrales.
Por estos motivos la Ortogeriatría representa una disciplina de extremada actualidad y de
futuro. Se fundamenta sobre la colaboración interdisciplinar, pues ningún profesional o
especialista puede actuar solo ante los complejos problemas y necesidades de muchas personas
mayores. Y los geriatras, junto a traumatólogos, médicos rehabilitadores, médicos de familia,
internistas, enfermeras geriátricas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, nutricionistas
o trabajadoras sociales, tienen un rol clave, justamente por su formación y entrenamiento en
manejar la complejidad, y por su práctica en diferentes niveles asistenciales, desde la fase
aguda, a la rehabilitación, a la consulta y, cada vez más, en el territorio.
La primera edición de la Guía, validada también por revisores externos, tuvo un gran impacto a
nivel Catalán y Español, tanto que, caso diría único, llegó a ser colgada, en catalán, en la web de la
Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología, con la que mantenemos una buena colaboración.
Pero, por qué hacer una guía “local”, en tiempo de acceso rápido a un conocimiento cambiante y
dinámico? No sería más oportuno referirse directamente a guías de organismos internacionales,
que seguramente tienen una infraestructura más potente, y medios diferentes? Creo que el
esfuerzo del Grupo de trabajo de Ortogeriatría de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología
es de gran valor para la contextualización de la evidencia científica, analizado con la lupa
específica de quien conoce nuestro entorno, el sistema sanitario y nuestra cultura. De ahí el
valor añadido que aportará a los profesionales.
Este nuevo trabajo refuerza una vez más la proactividad de este grupo de trabajo, integrado por
profesionales con alto compromiso, motivación, dedicación y competencia, y que ha generado, en
los últimos años, otros diferentes documentos valiosos. Entre ellos, la guía para el “Seguimiento
telemático de pacientes fracturados desde una Frature Liaison Service (FLS)”, de gran impacto
en este tiempo de pandemia, que se generan dificultades de acceso a las consultas externas,
o los diferentes artículos derivados del estudio epidemiológico FEMCATALONIA, en colaboración
con el Departamento de Salud de Cataluña.
Y, dando un paso más allá, refuerza el dinamismo de los grupos de trabajo de nuestra Sociedad
en general: siempre más profesionales se apuntan para compartir inquietudes y conocimiento,
y para hacer un retorno a los profesionales y la ciudadanía. Aconsejo conocerlos y seguirlo en el
apartado específico de nuestra página web www.scgig.cat.
Por todos estos motivos, creo que se trata de un documento de referencia, y felicito a los autores
por este nuevo reto alcanzado y por su aportación constante en nuestra Sociedad.
Dr. Marco Inzitari
Presidente de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología 5
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Actualización 2021
ÍNDICE
1. PRESENTACIÓN
2. MODELOS DE ATENCIÓN ORTOGERIÁTRICA
2.1 Evolución histórica de la colaboración traumatología-geriatría
2.2 Descripción de los modelos de atención ortogeriátrica
2.2.1 Modelo tradicional de cuidados ortopédicas o de consulta
reactiva (interconsulta a geriatría)
2.2.2 Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica
2.2.3 Alianza ortogeriátrica y enfermería de fractura de fémur
2.2.4 Cuidados ortogeriátricos combinados o Unidades de Ortogeríatría
2.2.5 Alta precoz y rehabilitación ambulatoria
2.3. Cuidado ortogeriátrico “colaboracionista”
2.4. Evaluación del coste-efectividad de los modelos ortogeriátricos
2.5. Implementación del modelo FLS - Unidades de Coordinación de
Fracturas (Fracture Liaison Service)
3. LA FRACTURA DE CADERA POR FRAGILIDAD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
3.1 Intervención y detección de la población de riesgo
3.2 Diagnóstico de la osteoporosis
3.2.1 Definición
3.2.2 Factores de riesgo (FR)
3.2.3 Evaluación del riesgo: utilidad de escalas
3.2.4 Valoración clínica de la OP
3.2.4.1 La anamnesis y la exploración física (EF)
3.2.4.2 La analítica general
3.2.4.3 Marcadores de recambio óseo
3.2.4.4 La radiología convencional (RX)
3.2.4.5 Técnicas de valoración
3.2.4.6 Estimación del riesgo de fractura
3.3. Estrategias no farmacológicas de tratamiento
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4. PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD
4.1 Caídas: incidencia y etiopatogenia
4.3.1 Ancianos de la comunidad
4.3.2 Ancianos ingresados en centros
4.2. Caídas: detección y evaluación
4.3 Intervenciones en la prevención de caídas en ancianos
5. ATENCIÓN AL PACIENTE GERIÁTRICO CON FRACTURA DE CADERA
EN URGENCIAS
5.1 Diagnóstico de la fractura de cadera
5.1.1 Diagnóstico clínico
5.1.2 Diagnóstico radiológico
5.2 Evaluación preoperatoria
5.2.1 Perfil preoperatorio
5.2.2 Evaluación médica
5.2.2.1 Alergias
5.2.2.2 Antecedentes patológicos
5.2.2.3 Conciliación farmacológica
5.2.2.4 Enfermedad actual
5.2.2.5 Exploración física
5.2.2.6 Instauración del tratamiento
5.2.2.7 Valoración Anestésica
5.2.3 Valoración Geriátrica Integral y atención a los síndromes geriátricos
5.3 Interconsultas
5.4 Instauración del tratamiento
5.4.1 Profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular
5.4.2 Profilaxis de la gastritis y úlceras por estrés
5.4.3 Analgesia ajustada a necesidades
5.4.4 Laxantes osmóticos
5.4.5 Sueroterapia
5.4.6 Manejo del paciente diabético
5.4.7 Profilaxis del delirium
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Actualización 2021
5.4.8 Oxigenoterapia
5.4.9 Medidas no farmacológicas
5.4.9.1 Intervención nutricional precoz
5.4.9.2 Prevención de úlceras por presión
5.4.9.3 Sondaje urinario
5.4.9.4 Empleo de tracciones
5.5 Uso de anticoagulantes y antiagregantes en urgencias
5.5.1 Recomendaciones generales
5.5.2 Tratamiento antiagregante
5.5.3 Tratamiento anticoagulante
5.5.3.1 Manejo de los fármacos inhibidores de la vitamina K
(acenocumarol/warfarina)
5.5.3.2 Manejo de los nuevos anticoagulantes orales-
anticoagulantes de acción directa (ACODs)
5.6 Optimitzación preoperatoria en situaciones especiales
5.6.1 Alteraciones analíticas
5.6.2 Cardiopatía
5.6.3 Nefropatía
5.6.4 Patología respiratoria
5.6.5 Hepatopatía crónica y cirrosis
5.6.6 Patología neurológica y enfermedad de Parkinson
5.7Ingreso en planta de hospitalización
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE CADERA
POR FRAGILIDAD
6.1 Introducción
6.2 Tratamiento y tiempo de espera quirúrgico
6.3 Clasificación de las fracturas de cadera y tratamiento
6.3.1 Fracturas intracapsulares
6.3.1.1 Tratamiento de las fracturas intracapsulares no desplazadas
6.3.2 Fracturas extracapsulares
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7. MANEJO POSTOPERATORIO DE LA FRACTURA DE CADERA
POR FRAGILIDAD
7.1 Dolor
7.1.1 Analgesia sistémica
7.1.2 Bloqueo nervioso periférico
7.1.3 Analgesia epidural
7.1.4 Analgesia multimodal
7.2 Anemia
7.3 Delirium
7.3.1 Patogenia
7.3.1.1Importancia del delirium
7.3.2 Diagnóstico
7.3.2.1 Confusion Assessment Method (CAM)
7.3.2.2 Test 4AT
7.3.3 Prevención
7.3.3.1 Medidas no farmacológicas
7.3.3.2 Prevención farmacológica
7.3.4 Tratamiento
7.3.4.2 Tratamiento farmacológico
8. ROL DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON
FRACTURA DE CADERA
8.1 Evaluación inicial
8.2 Indicación de tratamiento farmacológico
8.3 Planificación del alta y coordinación con atención primaria
8.4 Consulta externa de ortogeriatría
9. MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS DESPUÉS DE LA FRACTURA
9.1 Introducción. Coordinación de recursos, atención y evaluación
postfractura
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Actualización 2021
9.3 Tratamiento farmacológico de la osteoporosis después de la fractura

9.3.1 Suplementos de Calcio y vitamina D
9.3.2 Bifosfonatos: Alendronato. Zoledronato. Etidronato. Ibandronato
9.3.2.1 Etidronat. Ibandronat
9.3.3 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS).
Raloxifeno
9.3.4 Ranelato de estroncio
9.3.5 Denosumab
9.3.6 Fármacos osteoformadores: análogos de la paratohormona.
Teriparatida
9.3.7 Nuevos fármacos
9.3.7.1 Fármacos antiesclerostina: Romosozumab y Blosozumab
9.3.7.2 Fármacos inhibidores catepsina K (antiresortivos): odana-
catib relacatib, balicatib.
9.3.7.3 Inhibidors de la SRC cinasa: saracatinib
9.4 Terapia combinada y secuencial
9.5 Marcadores de remodelado óseo
9.6 Áreas de futuro. Nuevas herramientas diagnósticas
10. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
10.1 Introducción
10.2 Consecuencias de una mala adherencia al tratamiento
10.3 Factores asociados a una mala adherencia al tratamiento
10.4 Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de la
osteoporosis
10.5 Impacto sobre la efectividad cuando la adherencia al tratamiento
es baja
10.6 Impacto de la pobre adherencia en los costes del sistema sanitario
10.7 Impacto potencial de la efectividad en la prevención de fracturas
secundarias
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GRUPO DE TREBAJO DE LA SOCIEDAD CATALANA DE ORTOGERIATRÍA
Coordinadores del grupo desde su composición
Dr. Enric Duaso ( 2012-2013 )
Dr. José Manuel Cancio ( 2014-2016 )
Dra. Anabel Llopis ( 2017- 2018)
Dr. José María Santiago (Desde 2019 a junio de 2021)
Dra. Leonor Cuadra (julio 2021 y actualmente)
Miembros del grupo:
Dr. José María Santiago Bautista. Hospital Sociosanitari de L’Hospitalet
(CSI). L´Hospitalet de Llobregat
Dra. Anabel Llopis. Consorci Sanitari del Maresme (CSM). Mataró
Dr. José Manuel Cancio. Centre Sociosanitari del Carme (BSA). Badalona
Dra. Cristina Pacho. Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona
Dra. Cristina Roqueta. Centre Fòrum. Parc de Salut Mar de Barcelona (IMAS)
Dr. Abelardo Montero. Hospital Universitari de Bellvitge (HUB).
L´Hospitalet de Llobregat
Dra. Marga Navarro. Hospital Clínic de Barcelona
Dra. Montse Barceló. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Dr. Mariano de Miguel. Hospital Santa Maria. Lleida
Dr. David Herrero. Consorci Sanitari de l’Anoia. Igualada
Dra. Leonor Cuadra. Hospital de Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa
Dra. Eugenia Sopena. Hospital Sociosanitari Francolí. Tarragona
Dr. Pablo Castillón. Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Dra. Teresa Casanova. Hospital Moisès Broggi (CSI). Sant Joan Despí
Dra. Alexandra Ivanov. Hospital Sant Antoni Abad. Vilanova i la Geltrú
Dr. Jordi Martín. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Dra. Aina Capdevila. Hospital Clínic de Barcelona

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Actualización 2021
En el año 2012, se crea dentro de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología

(SCGiG), el grupo de Ortogeriatría, que dentro de sus objetivos presenta la
necesidad de elaborar un documento matriz, consensuado entre los miembros
del grupo, sentando las bases de cómo creemos que se debería abordar el tema
de la Ortogeriatría en Cataluña, dada su diversidad actual.
El año 2015 consideramos adecuado elaborar la 1ª Edición de la Guía de
Ortogeriatría de la SCGiG, de manera conjunta entre los diversos profesionales
componentes del grupo en aquel momento. El objetivo principal fue dar una serie
de recomendaciones muy prácticas basadas en la evidencia científica disponible
y en el consenso, al que se llegó entre los profesionales, sobre el manejo de la
fractura de fémur por fragilidad desde su llegada a Urgencias hasta el alta
hospitalaria. De forma que sirva como herramienta de ayuda para el manejo
perioperatorio, así como para el alta con recomendaciones sobre la prevención y
el manejo de la osteoporosis.
Documento que pretendió facilitar una herramienta de ayuda con unos criterios
comunes que posibilitaran una actuación coordinada entre los diferentes
niveles asistenciales, y al mismo tiempo homogeneizar la práctica clínica
y el entendimiento entre los profesionales de los diferentes ámbitos y niveles
asistenciales.
Hemos valorado la necesidad de actualizar nuestra guía con la aportación de
nuevas visiones relacionadas con el tratamiento de la fractura de cadera desde
los ámbitos de Atención Primaria, Hospitalaria y Atención Intermedia.
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Actualización 2021
2. MODELOS DE ATENCIÓN ORTOGERIÁTRICA

Dr. Abelardo Montero Sáez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Dra. Mª Teresa Casanova Querol
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Comarcal del Baix Llobregat - Moisés Broggi,
Consorci Sanitari Integral. Sant Joan Despí, Barcelona.
Tal como se ha indicado en la introducción, con el paso de los años se han establecido
diferentes modelos de atención ortogeriátrica para fomentar la colaboración multidisciplinar
que requiere el tratamiento de la fractura de cadera. Estos modelos de cuidados han recibido
diferentes denominaciones que reflejan de alguna manera el diferente grado de intensidad
de esta colaboración. Así, se han denominado unidades ortogeriátricas, unidades ortopédicas
geriátricas, “orthopedic geriatric care” en los países de habla inglesa, o interconsultor o
consultor de Ortogeriatría.
Además del diferente grado de intensidad en la atención geriátrica, los diferentes modelos
abordan de formas diferentes la continuidad de los cuidados, hospitalarias y extrahospitalarias,
que requiere el proceso de la fractura de cadera. Estos pacientes experimentan frecuentemente
múltiples transferencias entre niveles asistenciales durante su asistencia: desde el hospital
a unidades de rehabilitación y desde estas al domicilio, aparte de reingresos. El número medio
de transiciones para un paciente durante el proceso por fractura de cadera es de 3,51. Estas
transiciones de cuidados representan puntos vulnerables a la trayectoria hacia la recuperación,
dado que pueden aparecer errores de prescripción y efectos adversos. Los clínicos deben asegurar
que las transferencias son precisas y completas y los servicios deben ser los adecuados al paciente
cuando éste se deriva a un nivel de atención de menor intensidad. De este modo se podrían prevenir
los reingresos, que frecuentemente se asocian a un riesgo elevado de dependencia y muerte.
2.1. Evolución histórica de la colaboración traumatología-geriatría
Se puede afirmar que la colaboración entre traumatología y geriatría se inició en los años
60 cuando el Reino Unido comenzaron a trabajar en equipo un cirujano ortopédico, Michael
Devas, y un geriatra, Bobby Irvine. Se estableció la colaboración en la fase subaguda entre
un servicio de ortopedia de un hospital quirúrgico, y una unidad de geriatría de un hospital
cercano. Es el conocido como “Modelo de Hastings”2. En este modelo, los pacientes más
complejos, clínica o funcionalmente, se derivaron una semana después de la cirugía a
una unidad donde se realizó atención geriátrica y de rehabilitación en una fase subaguda,
durante unas cinco semanas. Este modelo constituiría la base del modelo actual de las
unidades de media estancia (o convalecencia) geriátricas.
En líneas generales, se trataba de pacientes “intermedios”, es decir, sin recuperación
rápida pero candidatos a una recuperación funcional completa. El tratamiento se prescribía 15
diariamente por parte de un geriatra. Además, se realizaba un pase de visita semanal conjunto
que incluía un geriatra, un ortopeda, una enfermera, un fisioterapeuta y una trabajadora social.
Los objetivos comunes del equipo eran realizar la cirugía de forma precoz, la rehabilitación
inmediata, la atención médica especializada, la orientación de la atención a la recuperación
funcional y el retorno al medio habitual. La denominación propuesta por su iniciador fue: ... “a
falta de un nombre mejor, la llamé Unidad de Ortopedia Geriátrica”.
Con posterioridad, en los años 80, en los hospitales estadounidenses, aparecieron los
llamados “equipos consultores geriátricos”. En este caso, la colaboración se iniciaba en
la fase aguda de la fractura, con atención por parte del geriatra desde el ingreso. Los
niveles de atención eran desiguales desde visitas presenciales a sesiones conjuntas y
con frecuencias variables desde diarias a semanales. La actuación se realizaba en las
diferentes fases de atención, desde el preoperatorio, la fase post intervención quirúrgica,
durante la hospitalización con la prevención y el tratamiento de complicaciones hasta
finalmente la coordinación de la recuperación funcional y la planificación del alta3. Se ha
descrito que además precoz e intensa es la intervención geriátrica, se obtienen mejores
resultados4. Este es un modelo muy extendido en la actualidad, en que el enfermo está
hospitalizado en la planta de Traumatología y el especialista médico actúa como consultor.
En los últimos años se ha establecido un nuevo modelo de cooperación entre las
especialidades involucradas en la atención a los enfermos con fractura de cadera en
las llamadas unidades ortogeriátricas de agudos. En estas unidades estructurales,
los pacientes con fractura de cadera ingresan desde urgencias. Son unidades de
responsabilidad compartida entre geriatría y cirugía ortopédica de manera que el cirujano
toma las decisiones referentes al tratamiento y seguimiento de la fractura y el geriatra
realiza un control más intenso sobre el manejo clínico, facilita la recuperación funcional
más rápida, hace la planificación individualizada de la continuidad de cuidados y organiza
la derivación al nivel más adecuado. El ejemplo es el modelo Sheba, de Israel. Este es un
modelo en expansión que supone la máxima implicación de la geriatria5.
Para facilitar la atención estandarizada y los cuidados correctos y recomendadas, en
varios modelos de atención se han establecido las llamadas vías clínicas, que consisten
en un “mapa” de los cuidados que se deben aplicar al paciente y cuando realizar -las.
Además de asegurar que el paciente recibe los cuidados estándar recomendadas en el
tiempo apropiado, las vías clínicas sirven de registro médico del paciente. Han demostrado
utilidad en ciertos puntos como la optimización de la cirugía, la movilización precoz, la
comunicación con el enfermo o familiares y la planificación del alta.
Estos modelos de atención descritos no deben ser rígidos y uniformes: la situación ideal
es que deberían adaptarse a cada hospital, a la diferente tipología de los pacientes y
los profesionales disponibles. Tampoco son modelos excluyentes pues pueden coexistir
dentro del mismo hospital o servicio de Traumatología. Finalmente, aunque los modelos
ortogeriátricos de manejo de los pacientes ancianos con fracturas por fragilidad se
están generalizando y demostrando su eficacia con evidencias, hay todavía muy poca
16 información sobre otras fracturas por fragilidad en este mismo grupo de pacientes6.
Actualización 2021
2.2. Descripción de los modelos de atención ortogeriátrica

La asistencia al paciente anciano con fractura de cadera presenta una primera fase en los
hospitales de agudos que debe continuar en una segunda fase de recuperación y rehabilitación,
la cual puede hacerse en el mismo centro o transferirse a otros dispositivos asistenciales.
La atención a estos pacientes en los diferentes niveles sanitarios debe ser multidisciplinar,
en equipo y de calidad. Puede adoptar diferentes formas de actuación, pero siempre requiere
actitudes positivas, buena comunicación entre los profesionales implicados y compartir la
información entre ellos, una colaboración adaptable y flexible y un compromiso real de todos
los implicados para garantizar unos cuidados de calidad y unos buenos resultados. Es decir,
que la responsabilidad sobre el paciente debería ser colectiva y compartida.
En síntesis, se han descrito diferentes modelos de atención ortogeriátrica:
2.2.1 Modelo tradicional de cuidados ortopédicos o de consulta
reactiva (interconsulta a geriatría)
El paciente anciano con fractura de cadera ingresa en una unidad de traumatología.
El cirujano ortopédico y su equipo son los encargados de los cuidados y de la
rehabilitación posterior. La asistencia ortogeriátrica se realiza como apoyo, el
cual puede ser variable, desde un servicio de consultas reactivo a demanda, una
asistencia regular algunos días a la semana, o bien pases de visita multidisciplinares
del personal quirúrgico y médico. La asistencia geriátrica no es proactiva.
2.2.2 Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica
Son unidades multidisciplinares para los pacientes con mayor fragilidad y
dependencia, que no pueden hacer la rehabilitación de forma domiciliaria. Los
cuidados ortopédicos perioperatorios se continúan con la transferencia precoz,
en el postoperatorio, a una unidad de rehabilitación geriátrica. Allí, la atención
médica y la rehabilitación son lideradas por un geriatra, frecuentemente ayudado
por médicos generalistas. Es importante identificar correctamente los pacientes
candidatos por parte del personal traumatológico-ortopédico o ortogeriátrico
(médico o enfermería especializada). Además, las recomendaciones ortopédicas son
vitales si se quiere mantener la rehabilitación. De forma previamente establecida,
el cirujano puede realizar las visitas de control de forma que permita al equipo
multidisciplinar exponer las incidencias o preocupaciones sobre la evolución del
paciente en la unidad de rehabilitación. Una alternativa puede ser una enfermera
de enlace que hace de contacto con los cirujanos ortopédicos y que acude a las
unidades de rehabilitación para asesorar.
2.2.3 Alianza ortogeriátrica y enfermería de fractura de fémur
Son unidades geriátricas ordinarias con reuniones o encuentros entre el equipo
multidisciplinar. Esta forma de trabajo en equipo requiere una comunicación
efectiva entre el personal médico, quirúrgico y de anestesia. Se contrapone a los
pases de visita combinados por la unidad que son habitualmente poco prácticos
debido a las incompatibilidades de horario de los diferentes profesionales. 17
Sin embargo, es muy importante que el equipo encargado de la asistencia y
el personal médico y de anestesia puedan coincidir tras el pase de visita. Una
alternativa sería la creación del personal de enfermería especializada como enlace,
específicamente para coordinar los cuidados perioperatorios, la rehabilitación y la
prevención secundaria (como ya existe en el mundo anglosajón la “enfermera de
fractura de fémur”). Esta enfermera especializada tendría la responsabilidad de
los pacientes durante el curso de los cuidados, coordinando la evaluación inicial,
acelerando el abordaje preoperatorio, supervisando los cuidados postoperatorios, la
rehabilitación, la planificación del alta, la prevención secundaria y el seguimiento.
Este abordaje ofrece un tratamiento más cercano a través del complejo proceso de
los cuidados clínicos modernos y permite la identificación precoz de los problemas
médicos, ortopédicos, psicológicos y sociales. La implicación de la enfermería
debería permitir resolver los problemas según van apareciendo y su coordinación
con el personal médico, ortopédico o de otras especialidades.
2.2.4 Cuidados ortogeriátricos combinados o Unidades de Ortogeriatría
Es un modelo de cuidados conjuntos (“comanagement”) entre traumatólogos
y geriatras en unidades hospitalarias monográficas. En este modelo más
colaboracionista, el enfermo con fractura de cadera ingresa en una unidad
ortogeriátrica especializada bajo la supervisión de geriatras y cirujanos ortopédicos.
Aunque el pase de visita de cirujanos y geriatras puede ser independiente o
conjunto, es esencial el grado de colaboración en este concepto de “Programa
de fractura de fémur”. Se realiza una evaluación exhaustiva preoperatoria por el
equipo médico ortogeriátrico, focalizado en la funcionalidad, el estado cognitivo,
comorbilidades y riesgos del paciente. Además, es el equipo encargado de los
cuidados multidisciplinares post operatorios, la rehabilitación multidisciplinar y la
planificación precoz del alta hospitalaria. La rehabilitación de los pacientes puede
hacerse en esta misma localización o en una unidad de rehabilitación separada.
Los objetivos mayores del plan ortogeriátrico preoperatorio son: cirugía precoz
mediante el tratamiento máximo de las comorbilidades, profilaxis antibiótica,
profilaxis del tromboembolismo venoso, balance correcto de líquidos y electrolitos,
oxigenoterapia, tratamiento del dolor y prevención del delirium. Estas intervenciones
continúan en el período postoperatorio, que también incluye la movilización precoz
y fisioterapia, nutrición (suplementos proteicos), los cuidados de la herida y los
puntos de presión, la prevención de caídas y el tratamiento de la osteoporosis.
Dentro del modelo ortogeriátrico, a la hora de planificar la rehabilitación y el alta, el
ortogeriatra debe evaluar la función premórbida, el soporte social, las condiciones
clínicas, el estado mental y cognitivo, la evolución del peso en el postoperatorio,
los objetivos de la rehabilitación y las necesidades. Asimismo, se evaluará la
disponibilidad de la rehabilitación y el apoyo comunitario y social a nivel del paciente
de forma individualizada. Los pacientes frágiles y con alto nivel de dependencia,
18 que no se beneficiarán de una rehabilitación intensiva, deberían acabar su proceso
Actualización 2021
de hospitalización en agudos tan pronto como: recuperan la ingesta oral, se retira

la sonda urinaria, mantienen la saturación de oxígeno, la motilidad intestinal y las
condiciones médicas quedan estabilitzades7.
Este modelo es el recomendado en la actualidad por la British Geriatric Society
desde 2007 y la guía NICE diciembre 20118.
2.2.5 Alta precoz y rehabilitación ambulatoria
Este modelo se reserva para aquellos pacientes que probablemente se beneficiarán
más de un esquema de alta precoz con apoyo o “Cuidados intermedios en
domicilio”. Se trata de pacientes sin deterioro cognitivo, con menor discapacidad,
con patologías médicas estables, que ya se mueven en el postoperatorio y que
tienen buen apoyo familiar9. De manera creciente, la rehabilitación ambulatoria
se implantando y permite que los pacientes con fractura de cadera puedan ser
dados de alta directamente a su domicilio10. Como en otros modelos, es esencial la
valoración multidisciplinar para la selección de pacientes sea óptima. El programa
de rehabilitación duraría unas 4-6 semanas y se puede llevar a cabo por un equipo
ambulatorio o en un hospital de día geriátrico.
2.3. Cuidado ortogeriátrico “colaboracionista”
A la luz de las experiencias publicadas y las pocas evidencias existentes, el estándar
superior de manejo de los pacientes ancianos con fractura de cadera se consigue mejor
con un geriatra trabajando a tiempo completo en la unidad de fracturas, proporcionando
cuidados médicos a diario y aconsejando en el manejo perioperatori9. El médico debería
estar integrado completamente en el servicio de fracturas y ofrecer cobertura médica
diaria. La asistencia empezaría desde el ingreso, continuaría durante el perioperatorio y
el postoperatorio y finalmente en la rehabilitación, planificación del alta y la prevención
secundaria de las fracturas. Este modelo colaboracionista entre el cirujano ortopédico y el
geriatra en la unidad ortopédica aguda tiene ventajas para la evaluación rápida, efectiva
y la optimización de los pacientes frágiles. Las ventajas son:
1. Mejor asistencia médica
Con la asistencia diaria se consigue la continuidad en los cuidados de mejor manera
que con un servicio de consultoría, reactivo, a demanda, donde incluso cada día puede
pasar visita un médico diferente. En cambio, el ortogeriatra asignado de forma fija
puede identificar y tratar de forma precoz las complicaciones médicas y controlaría las
morbilidades o incluso evitaría el exitus del paciente. En concreto, la intervención diaria
geriátrica ha demostrado reducir el delirium en los pacientes mayores con fractura de
fémur11. Además, los temas éticos complejos como el consentimiento, estados de no
reanimación en caso de parada, dificultades para la nutrición o la posibilidad de cuidados
paliativos que pueden surgir en la asistencia a pacientes frágiles, son más fáciles de
resolver con la presencia del ortogeriatra12. La valoración de estos temas forma parte de
la capacitación de un geriatra, y estas habilidades se ponen a disposición del paciente,
de la familia y el equipo multidisciplinar. 19
2. La programación óptima de la cirugía
El ortogeriatra puede contactar con los anestesistas por los pacientes frágiles para ayudar
a coordinar el preoperatorio y optimizar médicamente al paciente, sobre todo en pacientes
de alto riesgo. De esta manera se podría prevenir posiblemente el deterioro agudo que
puede derivar en una demora quirúrgica6.
3. Mejorar la comunicación con pacientes y familiares
Dado que los cirujanos pueden no estar siempre disponibles, la presencia diaria del
ortogeriatra permite esta comunicación que reduce las quejas y preocupaciones de los
familiares, aumenta su colaboración y permite un ambiente menos hostil.
4. Mejor comunicación entre el equipo multidisciplinar
El manejo clínico de alta calidad de estos pacientes requiere la comunicación excelente
de todo el personal médico implicado, como el personal de enfermería, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y coordinadores del alta. El ortogeriatra
puede estimular este proceso además de permitir el inicio del proceso de rehabilitación en
la unidad de fractura inicial.
5. Facilitar la investigación, educación y la recogida de datos
Es importante considerar todos los problemas de los pacientes y no sólo su manejo
quirúrgico, por lo que se debe aconsejar la creación de registros prospectivos y su
posterior análisis, desde aspectos básicos como el tiempo de demora quirúrgica o tasas de
mortalidad, hasta otros más complejos relacionados con la aparición de complicaciones o
determinantes de recuperación funcional y pronósticos.
6. Reducción de efectos adversos
La presencia del ortogeriatra desde el momento del ingreso permite revisar los medicamentos
al ingreso, desarrollar protocolos para el manejo de casos de alto riesgo como los pacientes
diabéticos o en tratamiento anticoagulante y, en general, promover la seguridad clínica.
7. Inicio precoz de la rehabilitación, evaluación de la prevención secundaria y uso
efectivo de los recursos a alta
El ortogeriatra puede identificar a los pacientes tributarios de rehabilitación y asegurar
la transferencia desde el período perioperatorio en la fase de rehabilitación. Además,
puede investigar y tratar de forma precoz la osteoporosis y valorar de forma multifactorial
la prevención de nuevas caídas. Las opciones de continuidad de cuidados después de
la cirugía son diferentes según el contexto de cada paciente. Algunos pacientes serán
tributarios de un alta precoz en su domicilio, con los servicios de apoyo apropiados y
estructuras de rehabilitación adecuadas. Otros pueden ser dirigidos a sus residencias de
origen. Muchos se beneficiarán de un período de rehabilitación en los centros adecuados
con intervención precoz de un equipo multidisciplinar que incluya personal médico,
enfermería, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y trabajadores sociales.
Incluso los familiares se beneficiarán de este ingreso. Los pacientes con un nivel de movilidad
pre-fractura bueno y sin deterioro cognitivo se beneficiarán más de los esquemas de rehabilitación,
aunque hay que considerar las circunstancias geográficas, locales y de disponibilidad. La
transferencia de los pacientes a los servicios de rehabilitación parece que aumenta la estancia
20 media, pero puede ser el esquema más adecuado para los pacientes más frágiles.
Actualización 2021
2.4. Evaluación del coste-efectividad de los modelos ortogeriátricos

La evidencia sobre la efectividad y coste-eficacia de estos modelos es compleja y variable
debido sobre todo a que los múltiples estudios de investigación publicados, incluyendo
estudios de intervención aleatorizados, describen diferentes de cuidados. Son estudios
muy heterogéneos en cuanto a metodología, medidas de resultado y modelos de cuidados,
cada uno adaptado a su contexto y sólo unos pocos son de calidad suficiente. Por lo tanto,
resulta dificultoso extrapolar conclusiones.
Globalmente, la evidencia es fuerte en la demostración de la eficacia de estas intervenciones,
incluso con algún ensayo clínico aleatorizado que demuestra la eficacia de la combinación
de estas intervencions13,14. La eficacia de los programas de Ortogeriatría en términos de
prevenir la institucionalización a largo plazo y la reducción de la morbimortalidad es muy
limitada, probablemente debido a la naturaleza aguda de la intervención y los riesgos
a largo plazo de las patologías médicas crónicas y de la discapacidad, más que por las
complicaciones de la fractura7.
Otras revisiones más recientes como de la guía NICE8 y una revisión sistemática y
metaanálisis sobre los modelos de cuidados ortogeriátricos y resultados12 analizan los
diferentes modelos de atención y las evidencias publicadas. Como conclusión, se puede
decir que las intervenciones geriátricas tras una fractura de cadera son complejas dado
que las formas y objetivos están fuertemente influidas por las condiciones locales.
Además, los estudios comparativos entre diferentes tratamientos y estrategias son de
escasa-moderada calidad, de tal manera que resulta complicado extraer conclusiones
extrapolables de forma universal. La impresión es que las unidades ortogeriátricas mejoran
la calidad asistencial de los pacientes geriátricos con fractura de cadera pero que todavía
quedan muchos aspectos por investigar cómo son los procedimientos quirúrgicos, las
pautas de analgesia, los criterios de transfusión sanguínea o la evolución en los pacientes
con sarcopenia o institucionalizados6.
– Efectos sobre la mortalidad precoz y prolongado: La mortalidad intrahospitalaria es menor
en el modelo de tratamiento conjunto respecto a las consultas reactives12,13. En cuanto a la
mortalidad posterior al ingreso (entre 6 meses y 1 año), hay una tendencia a una mejora de
los datos con el modelo de cuidados conjuntos en varios estudios pero que no ha llegado
a la significación estadística12. En el metaanálisis de 2014 se objetivó una reducción
del riesgo pero sólo en un subgrupo de atención geriátrica rutinaria y no en los modelos
de atención integrada. En el caso de alta precoz a domicilio con apoyo multidisciplinar
en comparación a los cuidados habituales8, no hubo diferencias estadísticamente
significativas en la mortalidad a los 12 meses y el reingreso en el hospital a los 4 meses.
– Efectos sobre la morbilidad hospitalaria: Son múltiples los estudios que han constatado
que el manejo ortogeriátrico de las fracturas de cadera previenen las complicaciones
postoperatorias como delirium, infección, úlceras por presión, enfermedad tromboembólica
y descompensación de comorbilidades.
– Efectos sobre la demora quirúrgica: La valoración conjunta reduce el tiempo de espera
hasta la cirugía, con los beneficios que puede suponer respecto a disminuir las tasas de
morbilidad y mortalidad. 21
– Efectos sobre el tiempo de estancia hospitalaria: La atención compartida parece
que reduce el tiempo de estancia hospitalaria en reflejar probablemente la valoración
proactiva de estos pacientes y el reconocimiento precoz de los que se beneficiarían de
una rehabilitación intensiva y de los que tienen un mal pronóstico funcional4. Hubo una
reducción significativa clínica y estadística en la estancía hospitalaria, pero un aumento
en la estancia total de rehabilitación (hospital y domicilio) con los programas de alta
precoz a domicilio con apoyo multidisciplinar en comparación a los cuidados habituales8.
– Efectos sobre la evolución funcional: Aunque se ha demostrado en algunos estudios que
los cuidados ortogeriátricos pueden mejorar la recuperación funcional y el estado previo
de deambulación (como el modelo Sheba de Israel), sin embargo, el análisis global en
forma de metaanálisis no ha conseguido demostrarlo12,15. Hay un aumento significativo
clínico y estadístico de las medidas de independencia funcional con la alta precoz a
domicilio con apoyo multidisciplinar en comparación a los cuidados habituals4,8.
– Efectos económicos: Se ha publicado que tanto el modelo Sheba como el manejo conjunto
o la rehabilitación multidisciplinar que hace el modelo reactivo son coste-efectivos8,15,16.
Como estrategia global de rehabilitación después de una fractura de cadera o de otras
fracturas de extremidades inferiores, las Unidades de Rehabilitación Ortopédica Geriátrica
no son probablemente coste-efectivas, pero algunos pacientes frágiles se pueden
beneficiar respecto a reducir los reingresos y necesidades de centros de convalecencia.
Los “Programas de fractura de cadera” y “Programas de alta precoz con soporte” son
probablemente coste-efectivos ya que parece que acortan la estancia hospitalaria y están
asociados de forma significativa a mayores tasas de retorno al estatus residencial previo.
2.5. Implementación del modelo FLS - Unidades de Coordinación de
Fracturas (Fracture Liaison Service)
Los pacientes con fractura de cadera tienen un riesgo aumentado de segunda fractura y
con ello, mayor mortalidad. Por estas razones, y por el alto coste económico que supone
la asistencia médica y social de estos pacientes, es importante desarrollar mecanismos
de actuación que mejoren la supervivencia y la calidad de vida y que prevengan de una
segunda fractura en estos pacientes16,17. El abordaje integral del paciente con fractura de
fémur debe contemplar la asistencia a la prevención secundaria de la osteoporosis.
Esto implica que la atención sanitaria integral de estos pacientes no finaliza el alta de
la unidad de Ortogeriatría de agudos, ni tampoco en la consulta externa ortopédica. Hay
que desarrollar modelos asistenciales valoración y asistencia al alta de los dispositivos
asistenciales de agudos que valoren globalmente al paciente, los síndromes geriátricos
prevalentes, las comorbilidades post-alta, las expectativas de supervivencia y el
tratamiento de la osteoporosis y la prevención secundaria de otros fractures18,19.
En 2011 el Grupo de Trabajo del Comité de Asesores Científicos de la Fundación
Internacional de Osteoporosis (IOF) publicó un documento de posicionamiento y consenso
sobre los sistemas basados en modelos de coordinación para la prevención secundaria de
22 la osteoporosis en los pacientes con fracturas por fragilidad. Se trata que cada estructura
Actualización 2021
sanitaria, desarrolle un sistema de trabajo entre las diferentes especialidades que

atienden a pacientes afectos de fracturas, para detectarlas, tratarlas, valorar globalmente
y garantizar la prevención secundaria del osteoporosis20. Se define así que el modelo FLS
o Servicios de Enlace de Fracturas, adoptado y adaptado para cada realidad asistencial
concreta, es la intervención más eficaz para la prevención de fracturas secundarias.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Hung WW, Egoli KA, Zuckerman JD, Siu AL. Hip fracture management: Tailoring care for the
older patient. JAMA. 2012 May 23; 307 (20): 2185-94. doi: 10.1001 / jama.2012.4842.
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Gutiérrez S. Eficiencia de las unidades geriátricas de agudos en los hospitales españoles.
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10. Mas MA, Closa C, Santaeugènia SJ, Inzitari M, Ribera A, Gallofré M. Hospital-at-home
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11. Marcantonio ER, Flack JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a
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13. Vidán M, Sierra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric
intervention in older patients hospitalized for hip fracture: A randomized controlled trial. J
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Linera JL, Gil Garay E, García Cimbrelo E, Alonso Biarge J. La unidad de Ortogeriatría de
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17. Hawley S, Javaid MK, Prieto-Alhambra D, Lippett J, Sheard S, Arden NK, et al. The Refresh
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18. Mayor G, Ling R, Searles A, Niddrie F, Kelly A, Holliday E, Attia J, Bogduk N. The Costs of
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Hip Fracture Patients: A Population-Based Study. J Bone Miner Res. 2017 Feb; 32 (2): 203-
211. doi: 10.1002 / jbmr.2995.
24
Actualización 2021
3. LA FRACTURA DE CADERA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. José Manuel Cancio Trujillo
Unidad Ortogeriatría
Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos
Centro Sociosanitario El Carmen
Badalona Servicios Asistenciales
3.1 Intervención y detección de la población de riesgo
La osteoporosis (OP) es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países
occidentales. Se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la
microarquitectura del hueso, lo que origina una mayor fragilidad, con el consecuente
aumento en el riesgo de fractura, particularmente en columna vertebral, cadera, muñeca,
húmero y pelvis1.
Es la enfermedad metabólica del hueso más frecuente en los países occidentales. Afecta
entre el 25 y el 32% de las mujeres españolas mayores de 50 años, y en casi un 50% a
partir de los 75 años.
Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica más importante de esta
enfermedad, con una importante morbimortalidad y un gran impacto sociosanitario.
El abordaje fundamental de la osteoporosis por parte del médico de familia está en el
control de los factores de riesgo, para evitar la aparición de fracturas. Entre los múltiples
factores involucrados en el desarrollo de la osteoporosis, muchos están relacionados con
la masa ósea, y sólo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad
en diferentes estudios.
La preocupación por el manejo clínico de la osteoporosis con criterios de coste-efectividad
ha puesto de manifiesto la necesidad de mejorar la identificación de las personas
que pueden beneficiarse de tratamientos específicos. Esta inquietud ha estimulado el
desarrollo de procedimientos para evaluar el riesgo de fractura utilizando los principales
factores de riesgo.
El poder predictivo del cribado sistemático de la OP por densitometría es bajo, por otra
parte, la OP es asintomática hasta el desarrollo de fracturas, por lo que debe sospechar
la presencia de OP en mujeres que presenten alguno o varios de los factores de riesgo
más predictivos. Aunque es aceptado que el factor aislado que ofrece más información
pronóstica sobre el desarrollo de fracturas es la determinación de la DMO2, otros factores
de riesgo pueden ser más importantes que la propia medida de la masa ósea para la
predicción del riesgo de fractura, especialmente cierto en el caso de la edad o de los
antecedentes personales o familiares de fractura osteoporótica.
Por otra parte, también han sido objeto de estudio los factores de riesgo de baja DMO o
de pérdida acelerada de DMO. Entre estos se incluyen el sexo femenino, la raza blanca,
la edad, la menopausia y la menarquia prematuras, los períodos de amenorrea, el bajo
peso, los antecedentes familiares de UP, el tabaquismo, las fracturas previas, el uso de
25
corticosteroides, la baja ingestión de calcio, la reducción de la función muscular y la
cirugía gástrica.
El consumo de alcohol y café se ha asociado inconsistente mente con baja masa ósea,
mientras que el uso de diuréticos tiazídicos o la actividad física regular se asocian a
mayor DMO. Estos factores de riesgo para el desarrollo de baja masa ósea tienen un
valor limitado en la estimación de los valores de un sujeto concreto. La combinación de
diferentes factores de riesgo sólo explica un 20% al 40% de la variabilidad de la masa
ósea3, en cambio, los factores de riesgo de fractura si pueden resultar útiles para la
identificación de los sujetos con mayor riesgo
La estimación del riesgo de fractura es el enfoque más racional para la toma de decisiones
terapéuticas en el paciente con sospecha de fragilidad ósea. Por ello se han desarrollado
varias escalas de riesgo de osteoporosis y de fractura, que se explicarán más adelante,
para la identificación de la población de riesgo, con la identificación de la necesidad
de realizar la determinación de la DMO, y en función de su resultado la necesidad de
prescripción de una pauta terapeuta específica en pro de la prevención primaria de la
fractura por fragilidad.
El grupo de expertos en enfermedades metabólicas óseas que colabora con la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento para identificar a las personas
con un mayor riesgo de fracturarse en el período de 10 años subsiguientes a la evaluación.
El nuevo instrumento, denominado FRAX®, combina los principales factores de riesgo de
fractura con la alternativa de incorporar mediciones de densidad mineral ósea (DMO)
cuando estén disponibles.
BIBLIOGRAFÍA:
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perimenopausal women: A prospective study of clinical data using photon absorptiometry.
Ann Intern Med. 1990; 112: 96-101.
26
Actualización 2021
3.2 Diagnóstico de la osteoporosis

Dr. David Herrero Barrera
Servicio de Geriatria
Consorcio Sanitario del Anoia. Igualada
Dra. Marta García-Salmones
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
3.2.1 Definición
Como hemos comentado, la osteoporosis (OP) es una situación clínica que se define
como la alteración de la cantidad y calidad ósea (de predominio e inicio en el hueso
trabecular, para después afectar al hueso cortical, pudiendo producirse así la
fractura).
La posibilidad de desarrollar fracturas por fragilidad o de bajo impacto es lo que
establece la importancia de esta entidad. Se definen así aquellas que ocurren
espontáneamente, son provocadas por un traumatismo cuya fuerza habitualmente
no produciría fractura o se producen después de una caída desde una altura no
superior a la del paciente1.
3.2.2 Factores de riesgo (FR)
Los factores clínicos relacionados con la disminución de la densidad mineral ósea
(DMO) y el riesgo de fractura por fragilidad se dividen en:
– Criterios mayores (FR elevado, es decir FR con un riesgo relativo (RR) asociado a
fractura dos o más veces superior al de la población sin FR (RR ≥ 2):
- Fractura previa por fragilidad.
- Antecedente familiar de fractura de cadera.
- Edad ≥ 65 años.
- Índice de masa corporal (IMC) < 20.
- Trastornos de la conducta alimentaria.
- Malnutrición crónica y malabsorción.
- Tratamiento con glucocorticoides (5mg diarios de prednisolona o equivalentes
durante más de 3 meses).
- Fallo ovárico prematuro no tratado.
- Hiperparatiroidismo.
- Caídas último año
27
– Criterios menores (FR moderado, con un RR asociado a fractura entre una y dos
veces superior, 1>RR<2, al de la población sin FR):
- Consumo de 3 unidades de alcohol/día.
- Tabaquismo activo.
- Diabetes tipo 1 (insulinodependiente).
- Artritis reumatoide.
- Hipertiroidismo.
- Sexo femenino
- Menopausia precoz2.
3.2.3 Evaluación del riesgo: utilidad de escalas

Están desarrolladas escalas de estimación de masa ósea baja (OST, ORAI, SCORE,
ABONE, SOFSURF...) principalmente en mujeres postmenopáusicas, en función
de FR poblacionales establecidos como son la edad, el bajo peso, el uso o no
de terapia hormonal sustitutiva, la presencia de fractura previa o no, etc. que
intentan hacer una aproximación a la masa ósea (por tanto, sólo de uno de los
FR de fracturas). Suelen ser escalas con una elevada sensibilidad (85-95%), pero
con baja especificidad (45-55%), además de estar, algunas de ellas, pendientes
de validar en diferentes poblaciones3. La escala más práctica y que presenta
mejores resultados estadísticos de todas ellas (sensibilidad, especificidad y
valores predictivos positivo y negativo) es la Osteoporosis Self-Assessment Tool
(OST), desarrollada inicialmente para mujeres asiáticas postmenopáusicas, pero
posteriormente validada en mujeres caucásicas, negras y árabes y en hombres.
Nos puede ser útil para determinar la probabilidad de desarrollar OP en aquellas
poblaciones con dificultad de acceso a la absorciometría dual de rayos X (DXA)
o como cribado de la idoneidad de la realización de la DXA en poblaciones sin
dificultad de acceso. No es útil en pacientes con artritis reumatoide4,5,6.
Así, para valorar el resultado de salud que realmente más nos interesa, que
es quienes de nuestros pacientes diagnosticados de OP tienen más riesgo de
desarrollar fracturas en un futuro próximo, se crearon las escalas de valoración del
riesgo de fracturas como son FRAX, Garvan o el QFracture Index5,6.
De todas estas escalas, FRAX es la que más uso general tiene, debido, en gran
parte, a que su creación fue avalada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Nos da un porcentaje de riesgo de fractura mayor (vertebral y/o cadera) en
los próximos 10 años.
Los FR incluidos en esta escala son edad, sexo, IMC ≤ 18, antecedente personal
de fractura osteoporótica, antecedentes familiares de fractura osteoporótica (la
genética es uno de los FR no modificables más importantes), tabaquismo, consumo
de alcohol ≥ 3 unidades diarias, uso de glucocorticoides, artritis reumatoide, causas
28 de OP secundaria como la diabetes mellitus1, el hipogonadismo, la menopausia
Actualización 2021
precoz...) con o sin disponer de la DMO de cuello de fémur. Permite determinar el

riesgo de fractura en aquellas poblaciones que no tienen acceso a la DMO femoral,
aunque el valor predictivo de la escala aumenta si lo añadimos; el uso del FRAX sin
la DMO femoral equivale a la utilización de DXA periféricas7.
El FRAX se está utilizando como herramienta para decidir si iniciar o no tratamiento
en un determinado paciente (clasifica en riesgo bajo si el riesgo global de fractura
osteoporótica es <10% en 10 años, intermedio entre 10-20% y alto si >20%
en población norteamericana). Según el FRAX, con o sin DMO, habría que iniciar
tratamiento si el riesgo de fractura de cadera es ≥3% y/o si el riesgo de fractura
osteoporótica mayor es ≥20% y como herramienta para determinar si un paciente
en tratamiento debe seguir tomándolo o se pueden hacer vacaciones terapéuticas,
aunque esto último se ha visto que no tiene demasiada evidencia y está
especialmente desaconsejado en pacientes de riesgo elevado1. Según el consenso
de la Sociedad Española de Reumatología8, hay que considerar un riesgo >15%
de fractura global en población española como muy sugestivo de osteoporosis y se
recomienda el uso de la escala en personas ≥65 años, en personas a las que se esté
considerando realizar una DXA o en personas a las que se esté considerando iniciar
tratamiento. Se ha observado que la escala FRAX aplicada a la población española
infraestima el riesgo de fractura osteoporótica global (es decir, la probabilidad de
fracturas observadas/fracturas esperadas), teniendo en cuenta el FRAX original,
basado en otras poblaciones (especialmente norteamericana y escandinava donde
el riesgo de fractura osteoporótica global es más alto)9.
Recientemente, se han realizado estudios en España que intentan aplicar la
capacidad predictiva de los FR del FRAX basados en población autóctona (por
ejemplo FRIDEX o ECOSAP10), que permiten clasificar a los pacientes también en
bajo, medio y alto riesgo en función del riesgo de fractura mayor en 10 años, si
disponemos de DMO; así, serán de bajo riesgo si son <5%, medio entre ≥5 y <7.5%
y alto si >7.5%. En caso de no disponer de la DMO, se considera alto riesgo si es
≥10%. También en población española se determina que habría que tratar la OP si
el riesgo de fractura de cadera es ≥3%4,11.
Las limitaciones de la escala FRAX que más se alegan son el hecho de no utilizar
la DMO lumbar, el no ponderar los diferentes FR clínicos y de no tener en cuenta el
riesgo de caídas o el número de caídas o la presencia de fracturas recientes4-6,8,11.
Como indicábamos en este apartado, hay otras escalas de valoración del riesgo de
fractura, con diferente número de variables, pero se ha comprobado que escalas
de fracturas con pocos FR tienen una capacidad predictiva similar a escalas que
incluyen muchos de ellos, y aparentemente son 4 los FR más determinantes en
todas estas escalas: edad, DMO, índice de masa corporal (IMC) y la historia previa
de caídas4,12.
29
3.2.4. Valoración clínica de la OP
3.2.4.1 La anamnesis y la exploración física (EF)
La anamnesis y la exploración física nos pueden ayudar a diagnosticar la OP como,
por ejemplo, en la anamnesis, interrogar sobre la presencia de factores de riesgo
arriba mencionados, y en la exploración valorar la presencia de cifosis dorsal en
ancianos o de dolores axiales sin traumatismo previo. Es frecuente que días o
semanas previas a la fractura de fémur se inicie previamente un dolor mecánico
en la cadera afecta que va aumentando en intensidad, haciéndose frecuentemente
de reposo, para después aparecer la fractura y la caída posterior: este dolor es
la expresividad clínica de las líneas de Volkmann, consideradas las “grietas”
óseas que desarrollarán la línea de fractura posterior; frecuentemente este dolor
se relaciona con patología articular (artrosis) o tendinomuscular (trocanteritis,...),
llegando al diagnóstico previo a la fractura total solamente con un alto grado
de sospecha clínica y mediante la realización de pruebas radiológicas (TAC o
tomografía axial computerizada/RMN o resonancia magnética nuclear).
En nuestra población anciana, el riesgo de caídas es un factor de gran importancia
clínica. La valoración extensa del síndrome de caídas escapa totalmente a los
objetivos de esta revisión, pero simplemente mencionar la polifarmacia como factor
modificable muy importante a tener en cuenta dentro de este síndrome13 , tanto a
nivel cuantitativo (por ejemplo, los pacientes ≥ 50 años que toman ≥ 6 fármacos
tienen 3 veces más riesgo de caídas durante la hospitalización que los que toman
menos) como a nivel cualitativo (el grupo de fármacos con mayor riesgo son los
psicofármacos) (grado de recomendación A).
No hay evidencia científica que nos ayude con algunos casos particulares, pero
a modo de aproximación a la práctica clínica diaria, se podría afirmar que no se
deberían realizar pruebas diagnósticas de OP en ancianos dependientes que no
deambulan, dada su ineficiencia, y sí realizarlas en todo anciano frágil en el que
el síndrome osteopenia-sarcopenia (asociación frecuente entre situación de déficit
de DMO y pérdida de masa muscular esquelética, principalmente de aquellas
fibras relacionadas con los ejercicios de resistencia) tenga una importancia
etiopatogénica capital en las caídas, donde la vitamina D tiene un papel clave, así
como en ancianos sanos con FR de fractura (grado de recomendación D)7,14.
3.2.4.2 La analítica general
Nos ayuda a diferenciar la osteoporosis de otras enfermedades metabólicas
primarias como la osteomalacia, o secundarias como el hiperparatiroidismo o la
infiltración ósea tumoral, y sirve para estudiar los niveles basales de vitamina D
(determinados mayoritariamente mediante el 25 OH vitamina D3 o calcidiol) de gran
importancia en este cuadro, tanto en prevención primaria del anciano frágil como en
prevención secundaria. (grado de recomendación B)7-8,12,15. Así, se suele recomendar
como estudio analítico básico la determinación plasmática de los niveles de calcio
(Ca), fósforo (P), fosfatasas Alcalinas (FA), calcidiol (25OHD), hormona paratiroidea
30 (PTH) y Ca en orina.
Actualización 2021
La determinación de la vitamina D en plasma se hace, como hemos comentado

anteriormente, mayoritariamente mediante la medición del metabolito 25 OH
vitamina D3 o calcidiol, que aunque es un metabolito inactivo, su concentración es
más elevada en comparación con otros metabolitos de la vitamina D y además tiene
una vida media relativamente larga, alrededor de unas tres semanas. El metabolito
activo, 1-25 OH vitamina D3 ó calcitriol, tiene una concentración mil veces más baja
en plasma y se hidroxila en el riñón, por tanto su producción en casos de insuficiencia
renal con filtrados glomerulares (FG) <60 ml/min/mm3 estará disminuida, aún más
en FG< 30 ml/min/mm3, por lo que su determinación no tiene casi aplicación en
la práctica clínica, y por ello también los niveles de vitamina D en pacientes con
enfermedad renal crónica se realizan determinando el nivel de calcidiol16,17.
3.2.4.3 Marcadores de recambio óseo
Otros parámetros usados como medidores dinámicos de la masa ósea, únicamente
validados en la osteoporosis postmenopáusica son los biomarcadores4,18, la mayoría
protomoléculas o sustancias de degradación de la proteína más abundante en la
matriz ósea orgánica, que es el colágeno tipo I; otras son proteínas ó enzimas
relacionadas con este proceso dinámico.
Son útiles las proteínas relacionadas en el proceso formativo óseo (fosfatasa
alcalina, osteocalcina o péptidos del protocolágeno I (PINP i PICP)) o en el proceso
destructivo óseo (telopéptidos carboxiterminales (CTX) ó aminoterminales (NTX) del
colágeno, determinados en sangre y orina respectivamente).
Su utilidad radica en la valoración de la efectividad del tratamiento antiresortivo (el
más útil el CTX) como del tratamiento osteoformador (el más útil el PINP). Pese a
ser muy útiles en demostrar la velocidad o tasa de pérdida de masa ósea en la mujer
postmenopáusica (por tanto, utilizaremos los biomarcadores de resorción), no se ha
podido establecer todavía con certeza un punto de corte a partir del cual según la
intensidad de esta tasa se establezca la necesidad de iniciar un tratamiento preventivo
de la pérdida progresiva de masa ósea. A la vez, conjuntamente con la densidad
mineral ósea (DMO), se ha podido establecer que las mujeres postmenopáusicas con
una DMO baja y marcadores de resorción ósea elevados podrían tener más riesgo de
fracturas osteoporóticas (estudio EPIDOS en la fractura de cadera18).
No se consideran útiles como estimadores de la DMO debido a haber una correlación
poco sólida de la DMO y los biomarcadores a la hora de predecir la masa ósea en un
determinado momento, ya que son elementos dinámicos. Eso quiere decir que nos
explican bien la velocidad de pérdida de masa ósea que una mujer postmenopáusica
presenta, pero no que masa ósea tiene en un determinado momento, por lo cual
NO son útiles en el diagnóstico de la osteoporosis, basado actualmente en la DMO
transversal.
Debido a su elevado coste económico y a la dificultad de accesibilidad de muchos
laboratorios, aunque cada vez más extendidos en la práctica clínica, suelen
utilizarse más en la investigación clínica (grado de recomendación B). 31
3.2.4.4 La radiología convencional (RX)
Nos puede ser de utilidad para diagnosticar fracturas vertebrales, en muchas
ocasiones, asintomáticas. Existen una serie de signos radiológicos que nos ayudan
a pensar en OP cuando hay una fractura vertebral: 1) la visualización de una pérdida
del 25% o más de altura en cualquiera de los muros del cuerpo vertebral (posterior,
medio o anterior) según el denominado método de Genant19, 2) la preservación de
los pedículos vertebrales, 3) la ausencia de o mínimo desplazamiento del cuerpo
vertebral y 4) el respeto del espacio intervertebral. La ausencia de uno o más de
estos signos nos debe hacer pensar en fracturas secundarias (mieloma, metástasis
óseas, infecciones crónicas…), debiendo realizar otras pruebas radiológicas para
descartarlos (preferiblemente resonancia magnética nuclear o RMN). Las fracturas
osteoporóticas vertebrales más frecuentes son los aplastamientos del muro
anterior (longitud del muro posterior mayor que el muro anterior) y las localizadas
entre T7-T9 y T11-L1. La radiología convencional no se debe utilizar rutinariamente
para diagnosticar la osteoporosis (grado de recomendación A)7-8,12, aunque si
se recomienda su utilización para valorar la presencia de fracturas vertebrales
en pacientes de riesgo elevado o diagnosticados de OP que presenten cifosis,
disminución de altura significativa o dorsalgia/lumbalgia reciente4
3.2.4.5 Técnicas de valoración
Las técnicas de valoración de la densidad mineral ósea (DMO) como pruebas
recomendadas para el diagnóstico de osteoporosis. Estos miden la masa ósea
(gramos) en un determinado volumen óseo (cm3). Pese a tener el valor tan
significativo que tiene en el diagnóstico de este síndrome, es un valor estático, en
el sentido que sólo nos da una imagen transversal del hueso, una fotografía de un
instante, sin conocer la complejidad dinámica del metabolismo óseo, que sí nos
dan los biomarcadores.
De entre todas las técnicas existentes, la absorciometría dual de rayos X (DXA)
es aquella de elección en la cual se basa el diagnóstico de OP, ya que es la más
fiable en cuanto a la valoración de la masa ósea real y la que permite realizar el
seguimiento de la DMO en personas en tratamiento; los problemas de esta técnica
son: 1) emite radiaciones ionizantes al paciente (rayos X), 2) tiene una elevada
variabilidad inter observador, 3) diversas situaciones clínicas pueden sobreestimar/
distorsionar la medida de la DMO (por ejemplo: la espondiloartrosis lumbar severa,
placas metálicas) y 4) tiene un cierto coste7-8,12,14-15,20-21.
El parámetro que se utiliza en la población >50 años para realizar el diagnóstico
es la T score, que compara la DMO de nuestro paciente con las DMO de la población
adulta joven, expresando el resultado en desviaciones estándar (DE) de la DMO
respecto a esta población. En población >50 años, para evitar sobreestimaciones
de la DMO, se utiliza el Z score (que compara con gente de la misma edad y sexo).
32
Actualización 2021
La determinación del T score se realiza sobre el cuello femoral, fémur proximal total
y la columna lumbar (L1 a L4) (grado de recomendación A)7-8,12,14-15,20-21. La
determinación de estos ítems siempre ha de ser valorado en la misma localización
y con la misma máquina de DXA debido a la variabilidad existente entre ellas.
En base a estos resultados, se determinan 3 categorías:
Criterios diagnósticos de la Organitzación Mundial de la Salud

para mujeres posmenopáusicas de origen caucásico
Diagnóstico Criterios sobre DMO
(índice T o T-score
Normal DMO T ≥ -1 DE
Osteopenia o densidad ósea baja DMO T < -1 i > -2,49 DE
Osteoporosis DMO T ≤ -2,5DE
Osteoporosis grave DMO T ≤ -2,5DE + fractura
Índex T (T-score): comparación con el valor de DMO alcanzado en la población joven de
referencia. DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea.
Tabla extraída de Blanch Rubió J et al. GUÍA SEIOMM 2014 Actualizada abril 2015.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL.
La medida de la DMO en el cuello femoral y a nivel vertebral lumbar mediante

la DXA es un test útil para determinar el riesgo de fractura, tanto en mujeres
postmenopáusicas como en hombres (grado de recomendación A), aunque en estos
últimos los criterios son una extrapolación de los primeros.
En cuanto a que población se le ha de solicitar una DMO con DXA en prevención primaria
y secundaria en población ≥65 años, hay que tener en cuenta que7-8,12,14-15,20-21:
a) En prevención primaria, al ser uno de los FR más importantes en cuanto al
riesgo de fracturas, las recomendaciones de las guías son que se ha de realizar
en mujeres ≥65 años y en hombres ≥70 años con ≥2 factores de riesgo elevado
de fractura (grado de recomendación D). En caso de que la DMO fuese normal, se
puede repetir en 5-10 años y en caso de ser patológica y decidir iniciar tratamiento,
repetir cada 2 años o cada 6-12 meses en casos especiales, como los pacientes
en tratamiento crónico con glucocorticoides, antiandrógenos o inhibidores de la
aromatasa o en trasplantados/situaciones clínicas que pueden ser causa de OP
secundaria (grado de recomendación D).
b) En prevención secundaria, se recomienda en general repetir la primera DMO
tras inicio del tratamiento entre 1-2 años y posteriormente cada 2 años (grado de
recomendación D). 33
El valor de la DMO (que es una medida de la “cantidad” de hueso existente) hemos
de considerarlo en conjunto con el resto de factores de riesgo (FR) de osteoporosis
ya que, aunque es uno de los principales FR de determinación del diagnóstico de OP
y que, en general, a menor T score, mayor riesgo de fractura, su valor aislado tiene
un valor predictivo limitado a la hora de determinar el riesgo de fractura, ya que hay
personas que desarrollan fracturas que no están en rango de DMO diagnóstica de
OP por DXA y, en cambio, hay personas que no las desarrollan pese a estar en rango
de OP. Eso es debido a que también hemos de tener en cuenta de que “calidad”
es el hueso remanente, ya que la distribución de la cantidad ósea dentro de la
microestructura trabecular es la que determina finalmente la resistencia ósea.
Por tanto, la medida de la DMO representa ni más ni menos que otro FR de fractura
como pueden ser los epidemiológicos o clínicos, pero tiene un elevado peso dentro
de las diferentes escalas de valoración de riesgo de fractura, conjuntamente con la
edad; tener 5 ó más FR con DMO baja supone en mujeres < 70 años tener 12 veces
más riesgo de fractura que las que tienen una DMO normal y no tienen FR7. Así, se
recomienda que la valoración del riesgo de fractura no se realice exclusivamente
con la DMO, sino teniendo en cuenta los otros FR clínicos de fractura (grado de
recomendación B).
En cuanto a las densitometrías periféricas basadas en ultrasonidos (como la
del calcáneo, donde existe un predominio de hueso trabecular) son útiles para
valorar la densidad ósea y poder llegar, incluso, a un diagnóstico de OP, pero más
que realizar un diagnóstico a través de ellas sirven para cribar a las mujeres
postmenopáusicas (no está establecida su utilidad en hombres) que se pueden
beneficiar de la realización de una determinación de la DMO a través de DXA; por
tanto, son un método de cribaje de realización de DMO en zonas con dificultad de
acceso a la DXA ó en países con bajos recursos económicos. No son útiles para
realizar seguimientos del tratamiento4,7.
3.2.4.6 Estimación del riesgo de fractura
Recientemente, se ha incorporado un nuevo índice pronóstico no clínico, sino
radiológico, que, combinado con el FRAX, aumenta la capacidad predictiva de
fracturas, incluso independientemente de la DMO y de la puntuación del FRAX,
denominado Trabecular Bone Score (TBS). Es una herramienta basada en la
DXA lumbar que mide la cualidad del hueso trabecular (grado de conectividad
de las fibras, densidad de éstas, tamaño de los espacios intertrabeculares). La
combinación de DMO y TBS parece mejorar la capacidad predictiva de fracturas
por fragilidad, sobre todo en el rango de osteopenia. No se han de tomar decisiones
terapéuticas basadas sólo en este índice (grado de recomendación C) ni sirve para
realizar el seguimiento del tratamiento de la OP. Se trata de un intento de medir la
calidad del hueso12.
34
Actualización 2021
Anexo
Tablas resumen:
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD

Criterios mayores Criterios menores
- Fractura previa por fragilidad - Consumo de 3 unidades de alcohol/día
- Antecedente familiar de fractura de - Fumador activo
cadera - Diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
- Edad ≥ 65 años
- Artritis reumatoide
- IMC < 20
- Hipertiroidismo
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Sexo femenino
- Malnutrición crónica y malabsorción
- Menopausia precoz
- Tratamiento con glucocorticoides
- Fallo ovárico prematuro
- Hiperparatiroidismo
- Caídas último año
Recomendaciones para realización de la densitometría ósea
PREVENCIÓN
PRIMARIA:
mujeres ≥ 65 años SECUNDARIA:
hombres ≥ años + ≥2 FR
RESULTADO NORMAL: RESULTADO PATOLÓGICO: solicitar 1-2 años

repetir cada 5-10 - Iniciar tratamiento después del inicio del
años - Repetir a los 2 años tratamiento
(antes si casos de OP Repetir a los 2 años
secundaria)
35
VALORACIÓN CLÍNICA OSTEOPOROSIS
Anamnesis Exploración física
- Factores de riesgo - Neurológica, marcha, osteoarticular...
- Evaluación riesgo caídas
- Valoración dolor
Analítica general
Habitual Si sospecha causa secundaria
- Hormona paratiroidea (PTH) - TSH (hipertiroidismo)
- Calcio sérico en orina - Immunoelectroforesis (mieloma)
- Fósforo - Ac antitransglutaminasa (celiaquía)
- Fosfatasa alcalina - Cortisol urinario (enfermedad de
- Calcidiol (25OHD) Cushing)
- rutina: hemograma, función renal, - Triptasa sérica (mastocitosis)
hepática, proteinograma, albúmina. - Estudio de hormonas sexuales
(personas jóvenes)
- Estudio genético (osteogénesis
imperfecta, hipofosfatasia y otros)
Marcadores recambio óseo:

No rutinario Útil para seguimiento/ valoración
adherencia al tratamiento
Rx simple
No rutinario Sólo para descartar fractura vertebral
si riesgo elevado/OP + cifosis/pérdida
altura/dolor dorsolumbar reciente
DXA
Técnica elección para medir DMO
TBS
Medir calidad ósea Utilizado combinado con DMO y FRAX
36
Actualización 2021
BIBLIOGRAFIA
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38
Actualización 2021
3.3 Estrategias no farmacológicas de tratamiento

Dra. Laura Alexandra Ivanov
Unidad Convalescencia. Fracture Liasion Service
Consorcio Sanitario Garraf (CSG)
Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre la prevención primaria y secundaria de
OP incluyen una serie de recomendaciones consideradas universales que se deberían
fomentar a nivel poblacional general.
Entre estas, cabe destacar: reforzar hábitos de vida saludable, actuar sobre los factores
de riesgo modificables (tabaco, alcohol, consumo excesivo de café, ingesta inadecuada
debida a la anorexia con la correspondiente malnutrición proteico-calórica, la inactividad,
y el uso de fármacos perjudiciales para el paciente mayor, entre otros), además de
recomendar programas de ejercicio físico multicomponente adaptadas a la funcionalidad
previa y las comorbilidades asociadas.
Reforzar la eliminación de hábitos tóxicos
– Tabaco: induce la disminución de la activación osteoblástica y altera la absorción
intestinal de calcio (grado de recomendación B).
– Alcohol: disminuye la activación osteoblastos altera el metabolismo de la vitamina D y
predispone a caídas (grado de recomendación C).
– Café: consumo de más de 4 tazas diario favorece la eliminación urinaria de calcio
(grado de recomendación C).
– Evitar el exceso de sal que favorece la excreción urinaria de calcio (grado de recomendación C).
Calcio y vitamina D
Actualmente existe controversia acerca del posible aumento de riesgo cardiovascular
asociado a los suplementos de calcio, particularmente si se excede la dosis diaria
recomendada o se administran dosis altas en toma única diaria1-3.
Existe casi unanimidad entre las guías en la conclusión de que la vitamina D o los
suplementos de calcio administrados en monoterapia son insuficientes para prevenir la
fractura osteoporótica, incluso perjudiciales4-7. Pero la mayoría de los estudios consideran
que son fundamentales para la salud ósea y muscular, y coinciden en conceder a los
suplementos de calcio administrados de forma conjunta con la vitamina D un efecto positivo
en reducción del riesgo de fractures, en algunos estudios de hasta 20%6-10,19,20,32-33.
Otros consideran escasa y marginal la eficacia de los suplementos de Ca y vitamina D
sobre las fracturas, excepto en población institucionalizada35.
La sociedad científica internacional está dividida entre estos dos polos, algunos que apoyan
la suplementación conjunta de Ca y vitamina D6-10,20,32-34,38, otros que consideran fútil el
screening y tratamiento poblacional con Ca y vitamina D, a no ser en pacientes con déficit
y factores de riesgo/antecedentes de fractura, o en pacientes institucionalizados35-37.
Hasta que se aporten pruebas concluyentes, es aconsejable intentar que el aporte de
calcio proceda en su mayor parte de la dieta, y en el caso de usar suplementos, evitar 39
dosis superiores a 500 mg en cada administración, preferiblemente después de las
comidas (pH- dependiente, dosis únicas mayores se asocian con una saturación de la
absorción y la consiguiente disminución de la misma)12-14. Si se administra en dosis única
de 500-600mg/día es preferible en la cena para evitar el pico nocturno de PTH11.
La vitamina D no es una vitamina en el sentido estricto de la palabra, sino que es una
hormona del metabolismo del fósforo y el calcio. Y no es un componente esencial de la
dieta, dado que la obtenemos esencialmente de la exposición solar, ya que se sintetiza en
la piel por la influencia de los rayos ultravioleta (UV) solares. Para ser funcional precisa
de dos hidroxilaciones una al hígado, donde se convierte en 25 (OH) D (ver Figura 1) y la
otra principalmente en el túbulo renal, pero también en lugares extrarrenales como son las
células inmunitarias y el cerebro, donde se convierte en 1,25 dihidroxivitamina D3 -1,25
(OH) 2D o calcitriol, la verdadera hormona D, con acciones fisiológicas en los individuos de
todas las edades. Más allá del papel de la vitamina D en el metabolismo fosfocálcico, la
evidencia generada en las últimas décadas demuestra que la vitamina D es una hormona
con acciones pleiotrópicas y sistémicas más allá del efecto óseo21.
Específicamente, la vitamina D es un esteroide que necesita ser activado por 2 hidroxilaciones,
siendo el paso limitante la 1-alfa-hidroxilación de las células renales. Desde el descubrimiento de la
amplia distribución de la enzima 1-alfa-hidroxilasa1 se ha podido documentar los efectos sistémicos,
genómicos y no genómicos, en varios órganos y tejidos con un receptor de vitamina D (VDR)22.
La síntesis cutánea no es la única forma en que el organismo obtiene vitamina D, ya que
ésta se encuentra también en muchos alimentos, tanto de origen vegetal (ergocalciferol)
como animal (colecalciferol). Un 10% de la vitamina D se adquiere a través de la dieta,
siendo los alimentos principales el pescado azul, la yema del huevo y la mantequilla.
Asimismo, el hígado y otras vísceras también son fuentes ricas de vitamina D, pero su
consumo es reducido. Además, aunque la vitamina D se conserva de forma muy estable
en los alimentos, en general, su aportación es muy baja24.
En consecuencia, enriquecer o fortificar con colecalciferol con o sin calcio de los
alimentos básicos como son los lácteos y los cereales, es práctica habitual en muchos
países donde la dieta está fundamentalmente constituida por alimentos funcionales.
En general, se fortifican con ergocalciferol o colecalciferol. También se puede realizar la
“Biofortificación”, consiste en aumentar el contenido en vitamina D de estos alimentos
sin una adición exógena directa de ésta. Algunos ejemplos son alimentar las gallinas
productoras de huevos con pienso enriquecido con vitamina D -y / o 25 (OH) D o aumentar
los niveles de vitamina D en el pienso de los peces de piscifactoría para que la carne de
estos tenga un mayor contenido en vitamina D25.
Y la última opción son los suplementos de vitamina D considerados fármacos, los
comercializados actualmente en España son el colecalciferol (vitamina D3), el ergocalciferol
(vitamina D2) y el Calcifediol (25-OH-D)
En España, la hipovitaminosis D tiene una alta prevalencia que no parece justificada, dado el alto
grado de insolación. Niveles insuficientes o incluso franca deficiencia de vitamina D determinada
40 como 25-hidroxivitamina D constituye una “epidemia” en todo el mundo que afecta a más de
Actualización 2021
la mitad de la población, descrita en niños, jóvenes, adultos, mujeres posmenopáusicas y

ancianos; sobre todo si tienen fracturas osteoporóticas, donde la prevalencia de niveles bajos de
25-hidroxivitamina D alcanza el 100%26. Aunque esta elevada prevalencia de niveles bajos de
vitamina D pasa por una inadecuada exposición al sol, en ancianos españoles se han descrito
niveles más bajos en los meses de verano, debido a que las elevadas temperaturas que ocurren en
ciudades de sur de España como Murcia o Córdoba durante esta época, donde frecuentemente se
sitúan entre los 30 y 40ºC; las personas ancianas evitan estar en el sol y prefieren estar al interior
de las casas donde la temperatura es más confortable27.
En España, las recomendaciones más ampliamente aceptadas establecen que las
concentraciones óptimas de vitamina D deberían ser ≥ 30 ng/ml. Así, se considera
insuficiencia cuando los valores se sitúan entre 20-29 ng/ml, deficiencia en valores <20 ng/
ml, deficiencia grave en valores <10 ng/ml y toxicidad en valores> 150 ng/ml28.
Entre las consecuencias clínicas de la deficiencia de vitamina D en algunas poblaciones,
como las mujeres menopáusicas sanas con valores de 25 (OH) D inferiores a 30 ng/ml, está la
osteoporosis. Así pues, se ha constatado que el riesgo de padecer osteoporosis es cuatro veces
mayor en este grupo respecto a las personas con niveles superiores29. En un estudio reciente
de C. Mateu-Pascual et al30, indica que prevalencia de insuficiencia vitamínica (≤ 30 ng/ml)
estimada en la población asciende al 86,3% (IC 95%: 83,0- 89,5) siendo máxima en invierno
(90,2% de) y mínima en verano (65,0%). Considerando recomendable poder determinar, desde
Atención Primaria, los niveles de vitamina D en sangre en los mayores de 65 años.
Las recomendaciones actuales relacionadas con la suplementación son:

Calcio:
En mujeres y varones con OP (mayores de 50 años), pacientes fracturados y en tratamiento
con corticoides, se recomienda una ingesta de 1.000-1.200 mg/día11,19,20. Si con la dieta
no se alcanzan niveles adecuados, deben añadirse suplementos. Hay que tener en cuenta
que los pacientes con malabsorción, gastrectomizados o con síndrome de intestino corto
pueden necesitar dosis superiores (que se debe ajustar en función de los niveles de Ca, P,
FA, Ca en orina, calcidiol y PTH)12,15.
Vitamina D:
– En población de riesgo (hipovitaminosis D en pacientes con osteoporosis, obesidad,
pacientes fracturados o que reciben tratamiento con corticoides, y en ancianos sanos)
se recomienda una aportación media de 800-1.000 UI/día, aunque según las guías y el
perfil del paciente se aceptan hasta 2000 UI/día.
– En población sin riesgo (menores de 50 años) se sugiere 600 UI/día.
– Se recomienda exposición moderada al sol ya que tras una toma única con aparición de
eritema mínimo, se consiguen niveles plasmáticos de vitamina D estables hasta 2-3
días posteriores de hasta 32 ng/ml16 (grado de recomendación B).
Se recomienda suplementar con colecalciferol o calcifediol), y mantener unos niveles séricos de
vitamina D entre 30-50 ng/ml (valores inferiores a 20ng/ml se asocian con disminución de la 41
fuerza muscular, caídas, sarcopenia, mientras que valores superiores a 50 ng/ml pueden ser
tóxicos)10,11,13,17,19,33. Además, respecto a la consolidación del callo óseo, la administración de la
vitamina D aumenta la formación del colágeno, induce una mayor vascularización del callo, y
mejora la consistencia y la resistencia del mismo, fundamentalmente en el hueso esponjoso32.
Algunas guías recomiendan la administración diaria en gotas (más fisiológica, no produce
una estimulación en ¨picos¨, pero se llega al objetivo terapéutico más lento y con menos
adhesión) vs los pulsos periódicos (más cómodo de administrar, hay que monitorizar
niveles de calcio sérico y en orina cada 3-4 meses, pero se llega a los niveles terapéuticos
de manera más rápida)17,18.
Se recomienda suplementación con calcio y vitamina D en todos los pacientes que reciben
tratamiento específico para la osteoporosis y en los pacientes institucionalizados (grado
de recomendación A)
Tabla 1. Cuándo es recomendable el screening y tratamiento con vitamina D.
Población con patologías crónicas o tratamientos que afectan la absorción o el
metabolismo de la vitamina D
• Enfermedad renal crónica severa (con filtrados glomerulares bajos, grado IV o V)
• Enfermedad hepática crónica.
• Osteoporosis
• Patología metabólica ósea (raquitismo/osteomalacia, Enfermedad de Paget).
• Síndromes de malabsorción (Cirugía bariátrica, Celiaquía, Enfermedad de
Crohn, Fibrosis quística).
• Pacientes tratados con medicamentos que afectan la absorción y/o el me-
tabolismo de la vitamina D como los anticonvulsivantes, glucocorticoides,
antiretrovirales, antifúngicos o colesteramina.
• Hipoparatiroidismo o hiperparatiroidismo.
• Hipocalcemia o hipercalcemia / hiperfosfatemia o hipofosfatemia.
• Valores elevados de manera inexplicada de fosfatasa alcalina sérica.
• Sospecha de toxicidad: pacientes que toman altas dosis de vitamina D durante
largos períodos de tiempo, con alteraciones analíticas (hipercalcemia, inhibi-
ción de la PTH) o sintomatología asociada.
Tabla 2. Cuándo NO es recomendable el screening y tratamiento con vitamina D.

Población general sin factores de riesgo
No hay evidencia que justifique la determinación de niveles séricos de
calcidiol (25(OH)D).
Población general con factores de riesgo de presentar déficit de vitamina D sin
patologías que afecten la absorción y/o el metabolismo de la vitamina D:
• Personas obesas (IMC≥30 kg/m2).
• Personas de piel oscura (originares de África, Caribe o del Sudeste asiático).
• Personas con poca exposición al sol (por razones culturales, estilo de vida,
42 necesidades de protección solar, etc.).
Actualización 2021
Diuréticos
Pueden modificar el balance del calcio. Los diuréticos de asa aumentan la excreción de
calcio, mientras que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector
frente a la aparición de la pérdida de masa ósea.
Proteínas
Durante la última década ha habido un cambio significativo con respeto a las funciones
del musculo esquelético (estructural y mecánica), reconociendo el papel metabólico a
través del reservorio de proteínas (mioquinas). La pérdida de síntesis proteica muscular
asociada a la edad, condiciona una disminución de síntesis de mioquinas (que predispone
a insulino-resistencia, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, y estado de
proinflamación). Además, modifica la estructura corporal por la pérdida de masa magra,
con disminución de fuerza y resistencia muscular, que deteriora la calidad de vida del
individuo, aumentando su fragilidad y morbimortalidad.
Se recomienda suplementar la dieta con 1-1.5 g proteínas/kg peso corporal/día (incluso
hasta 2g/kg peso/día según la situación de estrés metabólico), y que la administración
sea muy cerca o después de las sesiones de ejercicio (grado de recomendación A)36,37.
Está demostrado que la suplementación proteica en pacientes frágiles acelera la
recuperación funcional, disminuye la incidencia de Úlceras de presión, mejora la inmunidad
y la anemia severa.
Ejercicio físico
La inactividad física y la sarcopenia son unos de los principales factores de riesgo en
el desarrollo de la fragilidad. La identificación y el tratamiento precoz del síndrome de
fragilidad puede revertir esta situación clínica y evitar sus consecuencias como son las
caídas, la discapacidad, hospitalización y finalmente la muerte38,39.
Actualmente el profesional médico tiene herramientas para detectar la fragilidad en
personas mayores, mediante test funcionales como son el SPPB y velocidad de la marcha40,41,
y puede prescribir programas de ejercicio físico multicomponente individualizado y adaptado
a la capacidad funcional del individuo, con el fin de prevenir o revertir la fragilidad y reducir
el riesgo de caídas (proyecto Vivifrail® desarrollado bajo el auspicio de la OMS)40,41.
El ejercicio físico es beneficioso para la salud ósea (estimulo mecánico que activa los
osteocitos, células responsables de la reparación de las micro fisuras), aumenta la
resistencia y la fuerza muscular, previene la aparición de las caídas, mejora la tolerancia
al esfuerzo y tiene efecto positivo sobre la salud mental.
La recomendación es realizar el ejercicio de forma constante y regular, aumentando
progresivamente la intensidad y duración, según la capacidad del paciente (grado de
recomendación B).
Revisión de fármacos
La realizar la revisión y adecuar el tratamiento en pacientes ancianos, teniendo en cuenta
la situación de fragilidad, la expectativa y la calidad de vida del individuo. 43
Valorar la deprescripción especialmente en pacientes mayores polimedicados, con
demencia o múltiples patologías crónicas con expectativa de vida limitada.
Realizar la revisión en cada visita los siguientes fármacos que predisponen a caídas:
– Psicofármacos: benzodiacepinas, Inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, hipnóticos
(actúan a nivel central, alteran los reflejos y se asocian a hipotensión al permanecer en
bipedestación).
– Vasodilatadores: IECAs, bloqueantes de calcio, nitratos, alfa y beta-bloqueantes
(venodilatación y disminución de la resistencia vascular).
– Diüréticos: deplección de volumen.
– Antihistamínicos y los relajantes musculares musculares (actúan a nivel central, efecto
sedante, alteran el sensorio).
– Antiarítmicos: amiodarona, flecainida, sotalol (TV asociada con intervalo QT prolongado).
– Digoxina: arritmias cardiacas, intoxicación.
– Opioides: hipotensión postural, somnolencia, confusión, mareos.
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Actualización 2021
4. PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD

Dr. José Manuel Cancio Trujillo
Unidad Ortogeriatría. Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos
Centro Sociosanitario El Carme. Badalona Serveis Assistencials
Badalona, Barcelona
Dra. Maite Trullols Cardona
Unidad Ortogeriatría. Servicio de Geriatria y Cuidados Paliativos
Centro Sociosanitario El Carme. Badalona Serveis Assistencials
Badalona, Barcelona
Dra. Montserrat Barceló
Servicio de Geriatría
Hospital Sant Pau
Barcelona
4.1 Caídas: incidencia y etiopatogenia

¿Qué es una caída?
La OMS define las caídas como eventos involuntarios que hacen perder el equilibrio y que
el cuerpo impacte con el suelo o con otra superficie que se interponga. Las caídas son uno
de los temas que más preocupan a las personas mayores.
Los factores que provocan las caídas de las personas mayores pueden ser tanto internos
como externos. Las causas internas son aquellas que tienen su origen en la persona, en su
estado de salud o en sus habilidades; las externas están relacionadas con las condiciones
del entorno (espacio público y privado).
Las caídas en personas mayores suelen ser el resultado de una combinación de causas
internas y externas. Por ejemplo, si hay un desperfecto en la calle y lo vemos a tiempo y
reaccionamos con agilidad, no vamos a caer. En cambio, si nos falla la vista o la agilidad,
este desperfecto del pavimento nos puede hacer caer e impactar con el pavimento.
Siguiendo la literatura científica existente, aproximadamente una de cada tres personas
mayores de 65 años se caen anualmente, y esta cifra puede llegar al 50% en el caso de
los mayores de 80 años; además, la mitad de las personas que se caen presentan más
de una caída1,2. Entre el 5 y el 20% de las personas que se caen tienen lesiones graves,
incluyendo fracturas, traumatismo craneoencefálico o lesiones importantes de partes
blandas, pero además, las caídas pueden causar largas estancias en el suelo (long lie
syndrome), con graves consecuencias para los accidentados3.
Las caídas son un determinante importante de restricción de la movilidad, de deterioro
funcional, de institucionalización y causan, con frecuencia, un síndrome de miedo a caer,
que contribuye a restringir la actividad4-6.
Aproximadamente el 10% de las consultas a urgencias de las persones mayores de 65
años están motivadas por los daños asociados a una caída y la mitad de estos pacientes
requieren ingreso. 47
Las caídas, por tanto, suponen un grave problema de salud pública. Afortunadamente,
se ha demostrado que varios tipos de intervenciones pueden reducir la incidencia de las
caídas y de sus consecuencias7, pero para establecer las políticas adecuadas de salud
pública es importante disponer de datos locales, actualizados y fiables sobre el tema. En
España, hay pocos estudios prospectivos de suficiente duración y tamaño muestral como
para aportar datos epidemiológicos precisos sobre el problema de las caídas, y ninguno
de ellos es de ámbito nacional8-10.
Tampoco son muchos los estudios que reportan el uso de recursos sanitarios asociados a
caídas, y muchos tienen importantes limitaciones metodológicas11.
Un reciente editorial de JAMA Internal Medicine, firmado por ME Growdon et al12, vuelve a
colocar en el centro del debate sobre gestión clínica y gestión general de los hospitales
la prevención de caídas y la relación riesgo-beneficio con la posible restricción de la
movilidad que esto puede conllevar. En resumen, argumenta, con evidencia, que los
esfuerzos actuales para disminuir caídas intrahospitalarias están basados sobre una
asunción errónea: que reducir la movilidad de los pacientes, prevendría las caídas.
De hecho, eso prácticamente ha provocado una “epidemia de inmovilidad”. Algunos de los
argumentos de soporte de esta tesis:
– En los hospitales de agudos de EE.UU. los pacientes pasan en la cama más del 95% del
tiempo.
– La inmovilidad en el hospital es uno de los principales factores que se encuentran detrás
del “síndrome posthospitalización”, un estado transitorio de vulnerabilidad que sigue
la hospitalización, y que determina más riesgo de descenso funcional, acontecimientos
adversos y reingresos. Es bien sabido que, en personas mayores, la inmovilidad provoca
con mucha rapidez lesiones de la piel, desorientación y pérdida de masa muscular.
Incluso en experimentos sobre adultos sanos voluntarios, 10 días de inmovilidad en
la cama, a pesar de seguir una dieta adecuada, reducían la fuerza muscular hasta
un 14%. La relación entre pérdida de fuerza, dificultad de deambulación y caídas es
intuitiva.
– A pesar de las medidas de prevención de caídas impulsadas en los hospitales, en EEUU,
entre 2007 y 2010, las caídas no se han reducido.
– La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir caídas en los hospitales
es débil, más que en la comunidad. Es un hecho que programas que incluyen elementos
como la identificación de pacientes de riesgo (incluido a través de “marcaje”), la revisión
de los factores de riesgo, sobre todo extrínsecos (del entorno), la educación a pacientes
y cuidadores, el acompañamiento en el lavabo y la utilización de sensores y alarmas,
han dado resultados exiguos. En nuestro contexto, todavía demasiado a menudo esto
puede ir incluso asociado al uso de contenciones físicas, desde barandillas de la cama
hasta otros medios de sujeción en la silla o en la cama. ¿Por qué no funcionan? Una
de las razones es que en nuestros hospitales se concentran pacientes de alto riesgo,
en general mayores, a menudo con comorbilidad y cierto grado de limitación funcional
48 y discapacidad. Otras pueden ser las limitaciones metodológicas de la evaluación de
Actualización 2021
estas intervenciones complejas. Y no descartaría los mismos efectos adversos sobre la

movilidad de estos programas de prevención.
La encuesta nacional de salud pública contempla las caídas dentro de su apartado de
accidentes, pero no es suficientemente detallada y sus resultados pueden subestimar
la prevalencia debido a un importante sesgo de memoria, ya que es retrospectiva12.
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49
4.2. Caídas: detección y evaluación
Si la densidad mineral ósea es el mejor predictor del riesgo de fractura, en los ancianos
las caídas siguen siendo los mejores predictor de fractura de cadera.
La Guía de práctica clínica de la Sociedad Americana / Británica de Geriatría recomienda
preguntar a los mayores de 65 por el riesgo de caída anualmente1, pues a menudo se
olvidan de las caídas previas o no las comunican, a no ser que hayan tenido alguna
consecuencia sería. Además, se debe realizar una evaluación multifactorial de riesgo
de caídas de forma individualizada por un equipo de profesionales con habilidades y
experiencia apropiadas para detectar los factores de riesgo de caída, así como realizar
una exploración física y funcional.
A. Valoración de los factores de riesgo y de las consecuencias de las caídas
Anamnesis de la caída: Para valorar el riesgo de caída se preguntará:
- Si ha sufrido alguna caída en el último año que haya necesitado atención sanitaria.
- Si ha caído 2 o más veces en el último año.
- Si tiene dificultad para caminar o trastorno del equilibrio2,3.
Determinar el número de caídas que el paciente ha tenido en el último año.
También hay que realizar una descripción detallada de las circunstancias de la caída:
lugar, actividad que se estaba realizando, mecánica de la caída, clínica acompañante,
como por ejemplo palpitaciones, disnea, dolor torácico, debilidad, vértigo, mareo, pérdida
de conocimiento, convulsiones, movimientos anómalos, o relajación de esfínteres.
Identificar situaciones o factores extrínsecos relacionados como la iluminación, las
condiciones del suelo, la presencia de algún objeto o animal y el tipo de calzado.
Además, hay que valorar las consecuencias: el tiempo que el paciente estuvo en el suelo,
si pudo levantarse solo, la necesidad de atención médica, las lesiones, la repercusión
funcional posterior y el síndrome post-caída. En caso de caídas inexplicables o recurrentes
tendremos que preguntar a los cuidadores o a los testigos que nos podrán orientar sobre
la etiología de los factores de riesgo incriminados4.
Revisión de todo el tratamiento farmacológico, valorar si las dosis son adecuadas, valorar
polifarmacia y la automedicación5.
Los fármacos que actúan a nivel del sistema nervioso central como las benzodiacepinas,
otros hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, analgésicos opioides, y anticolinérgicos, son
los medicamentos que con más frecuencia se han asociado con caídas en las personas
mayores6, ya que producen hipotensión y sedación.
Otros fármacos que también se relacionan con las caídas son los antihipertensivos,
betabloqueantes, antiarrítmicos, inotrópicos, anticonvulsivantes, hipoglucemiantes,
corticoides, anticoagulantes1.
Evaluación de los factores de riesgo intrínsecos relevantes: Los problemas
médicos agudos o crónicos (enfermedades cardiovasculares, neurológicas, osteo-
musculares,neurosensoriales y osteoporosis), y los síndromes geriátricos asociadas a
50 caídas como la incontinencia urinaria y alteraciones de los sentidos.
Actualización 2021
Evaluación sociofamiliar: Apoyo familiar, convivencia, condiciones de la vivienda y

recursos sociales de que dispone el paciente.
B. Examen físico, debe ser sistemático por aparatos.
Aparato cardiovascular:
– Frecuencia y ritmo cardíaco: Descartar taquicardia en reposo, bradicardias, arritmias.
– Tensión arterial: Descartar hipotensión postural. Se explora mediante el test de
Schellong7, se considera positivo si hay una disminución de ≥ 20 mmHg de la tensión
arterial (TA) sistólica o ≥ de 10 mmHg de la TA diastólica a los dos minutos de pasar de
decúbito a bipedestación.
– Auscultación cardiaca: descartar soplos cardíacos y/o carotídeo.
– Masaje del seno carotideo para identificar hipersensibilidad de este (hay que monitorizar
y canalizar una vía). Está indicado en el estudio de síncope de etiología desconocida
mediante la monitorización continua de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial
presionando alternativamente ambas carótidas durante 10 segundos en decúbito
supino y en bipedestación. Se llama Síndrome del seno carotideo positivo si aparece
asistolia ≥3 segundos y / o disminuye TA ≥ 50 mmHg.
Exploración neurológica:
– Pares craneales.
– Pruebas cerebelosas.
– Sistema motor: fuerza, tono muscular, reflejos osteotendinosos. Valorar reflejos
patológicos como el reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es anormal en los
ancianos e indica una lesión de la neurona motora superior, a menudo, una espondilosis
cervical con compresión medular parcial; o un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar
una afección (p. ej. ciatalgia).
– Sistema sensitivo: sensibilidad superficial y profunda.
– Evaluación cognitiva: Mini examen cognitivo de Lobo (MEC-35)8 (Las personas con
deterioro cognitivo moderado o grave tienen alto riesgo de caídas).
– Evaluación afectiva: Cuestionario de Yesavage abreviado9.
Exploración de la marcha y del equilibrio:
para ello contamos con elementos de evaluación subjetiva y algunos test más objetivos.
La evaluación subjetiva incluye mirar como camina el paciente, las características del
paso (longitud, frecuencia y simetría), movimiento de cadera y pelvis, movimiento de los
brazos, postura del tronco, base de sustentación, regularidad en el apoyo del pie y uso de
ayudas técnicas.
Respecto los exámenes objetivos:
– Test de velocidad de la marcha10: Se mide el tiempo que tarda el paciente en recorrer 6
o 8 metros en línea recta. Se aconseja repetir cuatro veces y considerar el mejor de los
tiempos. Los puntos de corte más utilizados para determinar el margen de riesgo de
caída suelen situarse entre 1-0,8 metros/ segundo, siendo esta última la cifra de corte
más extendida en los diferentes estudios y recomendaciones de consenso. 51
– Test de soporte unipodal4,11: Se mide el tiempo máximo que el paciente mantiene el
equilibrio sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se aconseja
repetir 3 veces y considerar el mejor de los tiempos. Se considera correcto mantener el
equilibrio al menos 5 segundos.
– Test “Timed up and go”4,12: El paciente debe estar sentado en una silla con respaldo
y con la espalda apoyada en el mismo; puede utilizar las ayudas técnicas que utiliza
habitualmente (bastón por ejemplo). Se le pide que se levante de la silla, si es posible
sin apoyar los brazos, que camine 3 metros, gire, vuelva a la silla y se vuelva a asentar
nuevamente. Se aconseja hacer una vez a modo de prueba y luego dos veces, la prueba
es cronometrada y se considerará el mejor tiempo.
Se considera correcto si lo hace en 10 segundos o menos; en caso de tardar 20 segundos
o más se considera que el anciano tiene un elevado riesgo de caídas, siendo éste el
umbral más habitual para detectar la fragilidad.
– Prueba del alcance funcional4,13: mide la distancia que el paciente puede llegar con
su brazo extendido mientras permanece de pie sin desplazar los pies. Este test prevé
caídas cuando la distancia es menor de 10 cm.
– Test de Tinetti del equilibrio de la marcha14: Es muy completo; evalúa 13 pruebas y
permite valorar el equilibrio estático y dinámico. Puntúa según 3 valores: normal,
adaptado y anormal. Los puntos de corte van también por graduación: <19: alto riesgo,
19-24: riesgo medio, 25-28: riesgo bajo de caída. La puntuación máxima es 28 puntos y
el punto de corte para riesgo de caída es de 20 puntos. Debe ser realizado por personal
entrenado y dura de 10 a 20 minutos.
– Test de Romberg4,10: El paciente se pone en bipedestación, quieto y con los ojos cerrados.
La duración máxima de la prueba es de 30 s.; se valora la caída rápida o lenta hacia
un lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrás. Los pacientes con déficits
vestibulares y propioceptivos pierden estabilidad al cerrar los ojos.
Exploración de la movilidad y fuerza muscular:
– Exploración de los arcos de movilidad del cuello, columna vertebral y extremidades
(especialmente piernas y pies). Valorar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la
movilidad articular.
– Exploración de la fuerza muscular de los extensores y aductores de la cadera y los
flexores plantares.
Examen visual11,15-16:
Se interrogará sobre visión borrosa, luces brillantes, etc., así como antecedentes de cirugía
o traumatismo ocular. Se valoran la agudeza visual, la visión cercana y el campo visual.
– Agudeza visual: Optotipo de Snellen14 (cuartilla con letras), se examina cada ojo por
separado; el paciente que utiliza gafas debe llevarlas puestas
– La campimetría por confrontación: Tanto el paciente como el examinador deben mirarse
a los ojos mientras el examinador mueve un objeto hacia los lados. Si el examinador
52 es capaz de ver un objeto más allá que el paciente, puede que éste tenga un defecto
Actualización 2021
del campo visual: cuadrantanopsias, hemianopsias y la disminución concéntrica del

campo visual (glaucoma crónico).
– El examen del fondo de ojo permite detectar la presencia de retinopatía diabética o
hipertensiva.
Examen auditivo11,15-16:
Preguntar si utiliza audífonos, si tiene mareos o alteraciones del equilibrio.
– Realizar otoscopia para descartar cuerpo extraño o tapón de cera en el conducto auditivo
externo. Hay que explorar la percepción a través de la vía aérea y de la vía ósea y comparar
las dos.
– Percepción de la vía aérea. Mide la transmisión del sonido en el conducto auditivo
externo. Para evaluar la audición, el examinador susurra 3 a 6 palabras o letras al
azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite
correctamente al menos la mitad de las palabras que ha escuchado en cada sentido, se
considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas.
– Percepción ósea. Se utiliza un diapasón de 128 Hertz que se coloca en la línea media del
cráneo. Cuando la audición es normal se siente igual por los 2 lados. Si hay una sordera
unilateral de transmisión (por afectación de la vía aérea), el paciente oirá mejor en el
lado sordo. Si hay una sordera de percepción (por afectación neurosensorial) oirá mejor
en el oído sano.
– Comparación de la percepción aérea y ósea. Se coloca el diapasón delante del pabellón
auricular y cuando deja de oírse se coloca en la línea media del cráneo. En condiciones
normales, la percepción aérea es mejor que la ósea: es lo que se llama Rinne positivo.
Cuando se trata de una sordera de transmisión, el paciente siente mejor por la vía ósea
que por la vía aérea: Rinne negativo. Si el paciente tiene una sordera de percepción, se
afecta tanto la vía ósea como la aérea, y si la relación entre ambas se mantiene normal:
es el llamado Rinne positivo patológico.
Derivar al otorrinolaringólogo en caso de sordera para realizar una audiometría y pruebas
del VIII par craneal en el caso de que el paciente presente vértigo.
Examen del calzado:
Comprobar que los zapatos se ajusten bien, con interiores y solas resistentes, suelas
antideslizantes; también hay que comprobar la altura y la amplitud de los talones.
C. Evaluación funcional
– Evaluación de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Índice de Barthel17.
– Evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Test de Lawton Brody18.
– Evaluación de la percepción que tiene el individuo de su capacidad funcional. Preguntar
por el miedo a caer (Sdme. post-caída). El Short Falls Efficacy Scale- International
(Short FES-I)19 es una versión abreviada de la escala FES: Autoinforme de 7 ítems de la
preocupación de caer en situaciones específicas: 1. Vestirse o desvestirse. 2. Tomando
un baño o ducha. 3. Entrar o salir de una silla. 4. Subiendo o bajando escaleras 5. 53
Conseguir algo por encima de tu cabeza o en el suelo. 6. Subiendo o bajando una cuesta
7. Salir a un evento social (por ejemplo, servicio religioso, reunión familiar o reunión
de club). Los ítems respuesta se califican en una escala de 4 puntos desde 1 (nada
preocupado) a 4 (muy preocupado). Las puntuaciones posibles van de 7 a 28. Las
puntuaciones más altas indican una mayor preocupación por la caída. Este instrumento
mide los cambios en la vida del entrevistado después de la experiencia de la caída.
D. Evaluación nutricional
Mini Nutritional Assessment (MNA)20: Evalúa la disminución del apetito y del peso, la
existencia de enfermedades agudas y mentales y el Índice de Masa Corporal (IMC).
E. Evaluación de la vivienda y del entorno
: Identificar situaciones o factores extrínsecos relacionados con la caída como iluminación,
tipo de suelo, escaleras, alfombras, objetos a nivel bajo, funcionalidad del mobiliario,
accesibilidad al baño, la presencia de objetos o animales que interrumpan el paso,
existencia de rampas y ascensores, etc.
F. Evaluación del riesgo de fractura por fragilidad
La OMS, mediante un equipo de expertos de la Universidad de Sheffield, publicó la
herramienta Fracture Risk Assessment Tool 1 (FRAX1)21. Se trata de un algoritmo, mediante
una aplicación “online”, que permite calcular el riesgo absoluto de fractura principal
osteoporótica a 10 años en la población entre 40 y 90 años; además cada país necesita
los parámetros para su validación. A pesar de que existen estudios que demuestran que
el FRAX infravalora el riesgo en determinados grupos de población, por el momento su
uso aporta una mayor racionalización del diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis22.
G. Exploraciones complementarias
No existe un protocolo rutinario cerrado de exploraciones complementarias a realizar. Las
pruebas vendrán condicionadas por los hallazgos de la anamnesis y la valoración efectuada.
– Analítica general: Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, ionograma,
proteínas, albúmina, TSH, T4, vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D; en el
estudio de demencia añadiremos la serología luética. Los resultados pueden ayudar a
descartar causas potencialmente tratables de caídas, como la anemia, deshidratación,
diselectrolitemia, insuficiencia renal no diagnosticada, hipoglucemia o hiperglucemia,
demencia15,23. En cuanto a la vitamina D, ésta influye en el mantenimiento del tono
muscular, de especial importancia en la prevención de las caídas; los valores <20 ng/ml
se han asociado a un aumento del balanceo corporal, baja propiocepción de las
extremidades y un mayor desplazamiento del centro de gravedad que altera el control
de la marcha24; en caso de <12 ng/ml se produce una disminución marcada de la
fuerza muscular, y < 8ng/ml se establece una sarcopenia de localización proximal,
generalmente en extremidades inferiores25. Esta miopatía por deficiencia de vitamina
D, puede contribuir a un aumento del riesgo de caídas, y en consecuencia, la producción
54 de una fractura.
Actualización 2021
– Urocultivo y radiografía de tórax si buscamos sepsis ocultas o en curso sin tratamiento.

– Electrocardiograma para descartar arritmias o isquemias coronarias.
– Ecocardiograma (o derivar al cardiólogo) en caso de auscultar algún soplo cardíaco que
evalúe la importancia hemodinámica, o para diagnosticar una mi cardiopatía hipertrófica.
También solicitar un Holter de 24 horas para descartar arritmias o hipertensión15,26.
La evaluación de un síncope se ha de considerar en personas mayores que presentan
caídas inexplicables o recurrentes, por lo tanto, se aconseja consultar al cardiólogo para
realizar un Holter y un ecocardiograma27.
– Encefalograma si hay convulsiones o se sospecha de ellas11.
– A parte de la densitometría, no hay ningún otro estudio radiográfico que sea necesario
realizar de manera rutinaria. Sin embargo, en función de los signos y síntomas, como
la evidencia de lesión en la cabeza o un nuevo déficit neurológico focal, puede estar
indicada la tomografía computerizada o la RMN cerebral26.
– Si se sospecha sangrado oculto, especialmente del tracto digestivo, realizar test de
sangre oculta en heces o una endoscopia digestiva. No olvidar que muchas neoplasias
ocultas pueden sintomáticamente debutó con caídas11.
– Posturografía: Es la técnica de evaluación objetiva del control postural a través del
estudio del movimiento del centro de presiones.
Permite conocer el estado funcional del paciente en el control del equilibrio a través de
información cuantificada sobre el funcionamiento de los diferentes sistemas sensoriales
que intervienen (visual, vestibular y somatosensorial). También aporta información sobre
la destreza que realiza el paciente para mantener el movimiento, detectar los componentes
anormales de la movilidad a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria.
Así mismo, demuestra una correlación entre la presencia del síndrome postcaída y el
resultado de las pruebas de control postural28.
Los resultados de la evaluación y rehabilitación realizadas mediante posturografía
potencian la confianza del paciente inestable y fomentan su autosuperación; contribuyen
a orientar y seleccionar mejor un tratamiento rehabilitador mediante técnicas de
retroalimentación basadas en el déficit concreto en el control postural mediante el
desarrollo de planes de prevención de riesgo de caídas29.
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57
4.3 Intervenciones en la prevención de caídas en ancianos
Existen un gran número de publicaciones sobre estudios realizados para la prevención de
caídas en ancianos, tanto para los que viven en la comunidad como para los que están
ingresados en residencias u hospitales. Hay por lo tanto un gran interés por parte de los
profesionales sanitarios en este campo.
4.3.1 Ancianos de la comunidad
La última revisión Cochrane del 2015 nos resume las principales publicaciones de
estos últimos años en la prevención de caídas en los ancianos de la comunidad1. En
las intervenciones se evalúan programas de ejercicios, programas educacionales,
intervenciones farmacológicas e intervenciones ambientales.
Ejercicio
En general el ejercicio es una intervención efectiva para reducir el riesgo y la tasa de
caídas y parece ser beneficiosa tanto en los pacientes con un alto riesgo de caídas como
a los de bajo riesgo. La evidencia actual es para los pacientes de la comunidad y no para
todos los pacientes con caídas recurrentes. Hay tres enfoques de ejercicios diferentes que
parecen tener efectos beneficiosos importantes y en conjunto reducen el riesgo de fractura:
– Los ejercicios en grupo o individuales de entreno en el equilibrio comparados con un
grupo control muestran una reducción significativa de la tasa de caídas pero no del
riesgo de caer. Los ejercicios de entreno en fuerza/ resistencia no mostraron beneficios
respecto al grupo control en la reducción de la tasa de caídas o el número de caídas.
– Tai Chi; los estudios que comparan los ejercicios de Tai Chi realizados en grupo con
controles muestran en general una reducción de la tasa i el riesgo de caídas y parecen
ser más efectivos a las personas que no tienen un alto riesgo de caer.
– Los ejercicios prescritos, de forma individual, realizados en el hogar, reducen la tasa y
el riesgo de caídas, no así los ejercicios de actividad física general (caminar).
Intervenciones multifactoriales
Las intervenciones multifactoriales consisten en más de una categoría de intervención
con una valoración individual de cada participante para identificar los factores de riesgo
de caídas y son efectivas para reducir la tasa, pero no el riesgo de caídas. De todas formas
hay una gran variabilidad entre los estudios. No existen pruebas de que las intervenciones
multifactoriales sean más efectivas para los participantes seleccionados como los de alto
riesgo de caídas.
Evaluación e intervención ambiental
En general, las intervenciones de seguridad en el hogar reducen la tasa y el riesgo de
caídas pero no son eficaces en la reducción del riesgo de fractura. También se ha visto
que estas medidas son más efectivas en los participantes con un mayor riesgo de caídas.
Estas intervenciones parecen ser más eficaces cuando son realizadas por un terapeuta
58 ocupacional.
Actualización 2021
También se recomienda la revisión del pie y del calzado. Algunas lesiones o malas
posturas de los pies pueden predisponer a las caídas. Es necesario que el calzado esté
bien ajustado y evitar talones altos. Un dispositivo antideslizante para el calzado, en
suelos con hielo reduce de forma significativa las caídas que se producen en exteriores
en invierno2.
Intervenciones farmacológicas
Un metaanálisis que analiza los ensayos clínicos realizados entre 1960 y 2004 encontró
que la suplementación con vitamina D reducía el riesgo de caídas en los ancianos de la
comunidad y de los que viven en instituciones en más de un 20%3, pero en el global de
estudios realizados para evaluar la eficacia de la vitamina D comparados con controles no
se ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa en la tasa ni en el riesgo
de caídas. Incluso algunos autores aconsejan no dar altas dosis de vitamina D por el
riesgo de aumento de caídas4,5. En un análisis realizado en un subgrupo de pacientes con
niveles bajos de vitamina D sí que se demostró una gran reducción de la tasa y del riesgo
de caídas. A los pacientes con problemas de deambulación o equilibrio sería necesario
considerar la suplementación con vitamina D.
Un estudio sobre la retirada gradual de medicación psicotrópica muestra una reducción en
la tasa de caídas pero no del riesgo de caer. No obstante, la recomendación de los expertos es
suspender la medicación psicotrópica o si no se puede, intentar reducir la dosis. También los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parece que podrían aumentar el riesgo
de caídas aunque que son más seguros que los antidepresivos tricíclicos6.
Un programa educativo para los médicos de familia con un farmacéutico clínico combinado
con la autoevaluación de los propios pacientes mostró una reducción significativa en el
riesgo de caidas.
Prevención de caídas en las personas con problemas de salud particulares
– Visión deficiente
En las personas con deterioro visual grave, existe un ensayo sobre la efectividad de una
intervención de seguridad en el hogar, pero no de una intervención con ejercicios. La
efectividad de otras intervenciones para el deterioro visual en las personas ancianas es
incierta, aunque la cirugía de cataratas para el primer ojo, reduce de forma significativa
la tasa de caídas pero no del riesgo de caída o fractura; no se ha comprobado que la
cirugía de catarata en el segundo ojo reduzca la tasa de caídas. Las personas de edad
avanzada pueden presentar un mayor riesgo de caídas en el periodo de adaptación a
unas gafas nuevas o cambios importantes en la prescripción de nuevas graduaciones.
La corrección óptica reduce las caidas en los pacientes que pasan más tiempo en el
exterior, pero aumentan las caidas en enfermos frágiles7.
– Trastornos cardiovasculares:
La hipotensión postural se ha asociado a un aumento de caídas. Puede ser debida
a medicaciones, deshidratación o neuropatía autonómica. Es necesario revisar la
medicación que podría causarla y valorar medidas como aumentar la hidratación,
medias elásticas o pautar medicaciones como la fludrocortisona. 59
Las pruebas de un único estudio indican que la estimulación cardiaca con marcapasos
en las personas con hipersensibilidad del seno carotídeo y antecedentes de síncope o
caídas reduce la tasa de caídas8.
– Trastornos neurológicos:
En la enfermedad de Parkinson no se ha demostrado que la fisioterapia realizando
ejercicios de fuerza o equilibrio reduzca la tasa de caídas o la proporción de pacientes
que caen9. Los análogos de vitamina D no fueron efectivos para reducir la tasa de
caídas en las personas con enfermedad de Parkinson aunque algunos autores han
encontrado una disminución de las caídas en el parkinsonismo vascular10.
Las personas ancianas con deterioro cognitivo tienen un alto riesgo de caída tengan o no
asociados problemas de movilidad. No hay evidencia para recomendar intervenciones
multifactoriales en estos pacientes11.
4.3.2 Ancianos ingresados en centros
Los ancianos ingresados en centros tienen un riesgo de caer más alto que los de la
comunidad. Existe una revisión de la Cochrane sobre las medidas en prevención de
caídas en centros donde se incluyen 60 ensayos: 47 en centros de rehabilitación y 17
en hospitales12, a pesar de ello la evidencia en la recomendación de intervenciones es
limitada.
Algunos programas para la prevención de caídas, en centros de cuidados, dirigidos a
múltiples factores de riesgo individual (clasificados como intervenciones multifactoriales)
pueden ser efectivos. Hay más confianza para recomendar programas multifactoriales en
centros de cuidados proporcionados por un equipo multidisciplinario.
La prescripción de vitamina D en los centros de rehabilitación es efectiva, probablemente
porque los pacientes tienen unos niveles bajos de vitamina D al ingreso.
En los centros de cuidados la revisión clínica de la medicación, por un farmacéutico,
puede ser efectiva para reducir la tasa de caídas.
Los programas de prevención de caidas que incluyen ejercicios para los residentes
tendrían que evaluar cuidadosamente la idoneidad de cada individuo, ya que existe la
posibilidad que los programas con ejercicios aumenten el riesgo de caídas. Parece ser que
las intervenciones que incluyen ejercicios aumentan las caídas en los ancianos frágiles y
las disminuyen en los que no son frágiles.
Los programas multifactoriales para la prevención de caídas en los hospitales reducen la
tasa de caídas. El ejercicio en ámbitos hospitalarios de atención de afecciones subagudas
parece efectivo. Un estudio sugiere que no son efectivos hasta los 45 días de ingreso. En
los centros de rehabilitación los resultados sugieren posibles beneficios, pero la evidencia
no es concluyente.
60
Actualización 2021
INTERVENCIONES:
En resumen, las intervenciones según el grado de evidencia13
A=recomendación fuerte
B= recomendado
C=no se puede hacer ninguna recomendación a favor o en contra
D=no se recomienda como intervención rutinaria en pacientes asintomáticos I=evidencia
insuficiente
PERSONAS MAYORES QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD:
La evaluación multifactorial del riesgo de caídas tiene que ser seguida por intervenciones
directas de la medida de los factores de riesgo identificados y de un programa de ejercicios
adecuado. [A]
Una estrategia para reducir el riesgo de caídas tiene que incluir la evaluación multifactorial
de los factores de riesgo conocidos y del manejo de los factores de riesgo identificados. [A]
Los componentes más comúnmente incluidos en las intervenciones más eficaces fueron
los siguientes:
– La adaptación o modificación del entorno del hogar [A].
– La retirada o reducción, al mínimo, de los psicofármacos [B].
– La retirada o la reducción, al mínimo, de otros medicamentos [C]
– Tratamiento de la hipotensión postural [C].
– Manejo de problemas en los pies y en el calzado [C].
– Programa de ejercicios para potenciar el equilibrio, la fuerza, y la marcha [A].
– A todos los adultos mayores que están en riesgo de caer hay que ofrecer la incorporación
a un programa de ejercicios para potenciar el balance articular, la reeducación de la
marcha y el entrenamiento de fuerza. La potenciación de la flexibilidad y el entrenamiento
de resistencia también han de ser ofrecidos, pero no como únicos componentes del
programa [A].
– La intervención multifactorial tiene que incluir, un componente educativo que
complementa y permite el abordaje de los problemas específicos de la intervención que
se está realizando. Siempre, adaptado a la función cognitiva y lenguaje del paciente [C].
– El profesional de la salud o el equipo que realiza la evaluación del riesgo de caídas
tendría que implementar directamente las intervenciones. Al menos, debería asegurarse que
las intervenciones se llevan a cabo por otros profesionales de la salud cualificados [A].
– Los fármacos psicoactivos (incluyendo sedantes hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos)
y antipsicóticos (incluyendo los nuevos antidepresivos o antipsicóticos) se han de
reducir al mínimo o retirar de forma adecuada [B].
– Una reducción en el número total de medicamentos o de la dosis individual de cada uno
de ellos debe ser valorada. Todos los medicamentos han de ser revisados, y reducir al
mínimo la su dosis o retirados [B].
– El ejercicio se ha de incluir como un componente de les intervenciones multifactoriales
para la prevención de caídas en la comunidad donde residen las personas mayores [A]. 61
– Un programa de ejercicios que se dirige a potenciar la fuerza, la marcha y el equilibrio,
como el Tai Chi o la terapia física, se recomienda como una intervención efectiva para
reducir les caídas [A].
– El ejercicio se puede realizar en grupos o de forma individual (en casa), ya que ambos
son eficaces en la prevención de caídas [B].
– Los programas de ejercicio tiene que tener en cuenta las capacidades físicas y
tolerancia al esfuerzo de la persona mayor, y ser prescritos por profesionales de la salud
cualificados o entrenadores físicos [I]
– El programa de ejercicios debería incluir una revisión periódica, con valoración de la
progresión y el ajuste de la prescripción del ejercicio, según corresponda [I].
– En las mujeres mayores, en qué está indicada la cirugía de cataratas, la cirugía debe
ser avanzada, ya que se reduce el riesgo de caídas [B].
– No hay pruebas suficientes a favor o en contra para recomendar la inclusión de
intervenciones multifactoriales en relación a la visión dentro de las intervenciones de
prevención de caídas [I].
– No hay pruebas suficientes para recomendar la evaluación de la visión y la intervención
como única actuación para reducir las caídas [D].
– Hay que advertir a los ancianos de no usar lentes multifocales, mientras camina,
especialmente en las escaleras [C].
– La evaluación y tratamiento de la hipotensión postural se ha de incluir como componente
de las intervenciones multifactoriales para prevenir las caídas en personas mayores [B]
– La colocación de marcapasos tiene que ser considerada para los ancianos con
hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotídeo y que sufren caídas recurrentes
inexplicables [B].
– La administración de suplementos de vitamina D, de al menos 800 IU por día, ha de ser
proporcionada a los ancianos con déficit probado de vitamina D [A].
– Los suplementos de vitamina D, de al menos 800 IU por día, deben ser considerados
para las personas con sospecha de deficiencia de vitamina D o que están en mayor
riesgo de caídas [B].
– La identificación de problemas en los pies y su tratamiento adecuado debe incluirse en
las evaluaciones e intervenciones multifactoriales de riesgo de caídas para la gente
mayor que viven en la comunidad [C].
– La gente mayor tiene que saber que caminar con zapatos de talón bajo y superficie de
contacto amplia puede reducir el riesgo de caídas [C].
La evaluación del entorno del hogar y la intervención llevada a cabo por un profesional de
la salud deben ser incluidos en una evaluación e intervención multifactorial para las
personas mayores que han caído o que tienen factores de riesgo de caer [A].
– La intervención debe incluir la reducción de los peligros identificados en el hogar y la
evaluación de las intervenciones para promover el ejercicio seguro de las actividades
diarias [A].
62
Actualización 2021
Los programas de educación e información deben ser considerados a parte de una

intervención multifactorial para la gente mayor que viven en la comunidad [C]. La
educación no tiene que ser efectuada como una única intervención para reducir las caídas
en personas mayores que viven en la comunidad. [D].
PERSONAS MAYORES QUE VIVEN EN CENTRO RESIDENCIAL
– Las intervenciones multifactoriales se deben considerar en la atención en centros
residenciales para reducir las caídas. [C]
– Para reducir las caídas en personas mayores que viven en centros residenciales, los
programas de ejercicio tienen que ser considerados con precaución dado el riesgo de
lesiones por su fragilidad. (C)
– Los suplementos de vitamina D de al menos 800 IU por día tienen que ser administrados
a las personas mayores que viven en centros residenciales con sospecha o confirmación
de hipovitaminosis D. [A]
– Los suplementos de vitamina D de al menos 800 IU por día deben ser considerados en
personas mayores que viven en centros residenciales con alteración de la marcha o el
equilibrio o que están en mayor riesgo de presentar caídas. [B]
PERSONAS MAYORES CON DETERIORO COGNITIVO

No existen pruebas suficientes a favor o en contra para recomendar las intervenciones
multifactoriales o simples para prevenir las caídas en personas mayores con demencia
conocida que viven en la comunidad o en centros residenciales. [I]
63
BIBLIOGRAFÍA
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prevention of falls in older persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics
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64
Actualización 2021
5. ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA EN URGENCIAS

Dra. Cristina Pacho Pacho
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Dra. Mª Teresa Casanova Querol
Hospital Comarcal del Baix Llobregat - Moisés Broggi
Consorci Sanitari Integral. Sant Joan Despí, Barcelona
Dr. Mariano de Miguel Artal
Hospital Santa María. Lleida
En la atención al paciente con fractura de cadera, una intervención precoz y adecuada desde el
primer momento de la asistencia contribuye a reducir las complicaciones y mejorar el pronóstico
global del paciente.1 Por este motivo, su asistencia en el servicio de Urgencias, no solo va
dirigida a proporcionar un diagnóstico rápido de la fractura sino también a evaluar las causas
de la caída, completar la realización de exploraciones complementarias urgentes y estabilizar la
situación médica del paciente en el menor tiempo posible.
5.1 Diagnóstico de la fractura de cadera
5.1.1 Diagnóstico clínico:
La sospecha clínica de la fractura se realizará ante la presencia a la exploración
de un acortamiento, rotación externa y dolor a la movilización de la extremidad
afectada. Sin embargo, el 15% de las fracturas no son desplazadas y pueden no
presentar el acortamiento y rotación externa característicos.
5.1.2 Diagnóstico radiológico
El estudio radiológico inicial debe incluir:
– Radiografía de pelvis centrada en el lugar de sospecha de la fractura
– Radiografía anteroposterior del fémur para descartar otras fracturas y poder
valorar adecuadamente las líneas de fractura.
Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 4,4% de las fracturas no son
evidentes en el estudio radiológico inicial y serán necesarios otros estudios
adicionales como:
– Radiografía axial de la cadera afecta y pelvis 100%
– TAC o RMN. Con la consideración que la TC tiene un elevado rendimiento para
la evaluación radiológica del hueso pero tiene menor sensibilidad para detectar
alteraciones de la médula ósea y partes blandas. La RMN tiene mayor resolución
para el diagnóstico de lesiones de partes blandas que podrían simular una
fractura de cadera, y estaría indicada su realización en su cribaje.
65
5.2 Evaluación preoperatoria
El objetivo de la evaluación preoperatoria es conseguir una optimización clínica que
favorezca una intervención quirúrgica precoz. En este punto, la colaboración del equipo
médico (geriatra, internista…) de la Unidad de Ortogeriatría es importante para facilitar
un abordaje global del paciente2. La gran mayoría de pacientes, sin contraindicaciones
por causas médicas, se benefician de una intervención quirúrgica el mismo día de su
llegada3,4 resultando recomendable no demorar la intervención más allá de las 48 h de su
llegada al hospital5,6,7.
5.2.1 Perfil preoperatorio
Las exploraciones complementarias básicas para la evaluación del paciente en
Urgencias son:
– Analítica general con bioquímica, hemograma, pruebas de coagulación y reserva
de sangre. Se puede valorar realizar la analítica de estudio de ingreso desde
urgencias (si la infraestructura lo permite): Calcio, fósforo, función hepática,
vitamina D, hormonas tiroideas, fólico, vitamina B12, metabolismo férrico.
– Radiografía de tórax: La limitación funcional del paciente justifica su realización
en proyección anteroposterior y decúbito.
– Electrocardiograma.
– Ocasionalmente puede resultar necesaria la realización de otras exploraciones
complementarias dirigidas a evaluar patología aguda urgente o descartar
daños colaterales por la propia caída (por ejemplo, TAC craneal en el caso de
traumatismo craneoencefálico en paciente anticoagulado).
5.2.2 Evaluación médica
A través de la anamnesis y la exploración física se evaluarán los antecedentes y la
situación clínica actual del paciente con especial atención a:
5.2.2.1 Alergias
5.2.2.2 Antecedentes patológicos
Que justifiquen un elevado riesgo quirúrgico (eventos cardiovasculares recientes,
cardiopatías con fracción de eyección deprimida, valvulopatías severas,
neumopatías evolucionadas, cirrosis hepática, hemodiálisis…). En segundo
término, se evaluarán aquellos antecedentes que puedan asociarse con las caídas
de repetición y las fracturas, como los antecedentes de osteoporosis o fracturas por
fragilidad previas.
5.2.2.3 Conciliación farmacológica
E. Se registrará toda la medicación habitual con la finalidad de mantener el
tratamiento habitual respetando dosis y horario con excepción de los fármacos
contraindicados para la intervención (p.e antiagregantes o anticoagulantes).
66 Será preciso ajustar dosis de antihipertensivos y diuréticos a las necesidades
Actualización 2021
hemodinámicas del paciente. SE planteará la retirada de fármacos anticolinérgicos

y otros fármacos implicados en las caídas. Se evaluará la necesidad de mantener o
modificar la pauta de benzodiacepinas y otros psicotrópicos.
5.2.2.4 Enfermedad actual
La anamnesis irá dirigida a identificar las causas y motivos predisponentes a la
caída y descartar causas sincopales que puedan estar relacionadas con patología
cardiológica o neurológica aguda. Será preciso interrogar sobre el estado general
del paciente, pudiendo orientar sobre la presencia de otras patologías agudas (p.e
infecciones) y la necesidad de otras exploraciones complementarias urgentes.
5.2.2.5 Exploración física
Dirigida a la evaluación de órganos y sistemas contemplando la valoración de otras
lesiones secundarias al propio traumatismo (contusiones, heridas o laceraciones y
otras fracturas).
5.2.2.6 Instauración del tratamiento
(Ver apartado 4.4).
5.2.2.7 Valoración Anestésica
A la llegada del paciente, es imprescindible dar aviso al servicio de Anestesiología
para valoración anestésica. En caso de demora quirúrgica superior a 48h, precisará
nueva revaloración.
5.2.3 Valoración Geriátrica Integral y atención a los síndromes geriátricos
La valoración geriátrica integral irá dirigida a conocer no solo la comorbilidad del
paciente sino también su estado funcional, cognitivo, nutricional y social por tal
de identificar situaciones de riesgo y poder aplicar un tratamiento individualizado.
En todos los casos, siempre que sea posible, hay que identificar un familiar/cuidador
principal, eso nos permitirá dejar constancia de la situación del paciente y registrar
esta información en forma de escalas, que facilitarán realizar una valoración
de manera homogénea. Es recomendable iniciar su evaluación en Urgencias y
completarla y registrarla durante las primeras 24h de ingreso hospitalario8,9:
– Funcional: Índice de Barthel, FAC (Functional Ambulation Classification).
– Cognitiva: Pfeiffer.
– Riesgo de delirium: CAM, 4AT.
– Riesgo de úlceras per pressió: EMINA, NORTON.
– Comorbilidad: Charslon.
– Nutrición: MNA.
Durante la toma de contacto con el paciente y la familia será importante la
evaluación de los síndromes geriátricos recogiendo información relacionada con:
– Movilidad habitual del paciente, empleo de ayudas técnicas y caídas.
– Riesgo de presentar delirium durante el ingreso, deterioro cognitivo de base,
episodios de desorientación o existencia de delirium en ingresos previos.
67
– Continencia de esfínteres.
– Hábitos nutricionales habituales y deglución.
– Trastornos del ánimo y presencia de insomnio.
– Problemas de los sentidos, especialmente auditivos y visuales.
– Grado de soporte social.
5.3. Interconsultas
Según los protocolos hospitalarios de cada centro, en el momento en que se solicita
el ingreso del paciente, se realizarán las interconsultas pertinentes a los diferentes
especialistas implicados en la atención postoperatoria precoz (Rehabilitación, Trabajo
Social, Nutrición, etc.).
5.4.Instauración del tratamiento

5.4.1 Profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular
– Enoxaparina sódica 40 UI cada 24 h sc.
– Bemiparina 3500 UI cada 24 h sc.
En pacients amb pes <40Kg i/o FG <30 ml/min considerar dosis ajustades:
– Enoxaparina sódica 20UI cada 24h sc.
– Bemiparina 2500 UI cada 24 h sc.
5.4.2 Profilaxis de la gastritis y úlceras por estrés
– Omeprazol 40 mg/d iv y pasar a 20 mg vo cuando se reinstaure la vía oral.
– Pantoprazol 40 mg/d iv y pasar a 40 mg vo cuando se reinstaure la vía oral.
5.4.3 Analgesia ajustada a necesidades (Ver capítulo 7)
– Plantear la posibilidad de realizar bloqueo nervioso periférico10.
– Analgesia sistémica:
– Paracetamol 1g/8 h iv.
– Metamizol 2g/8 h iv alterno con las precauciones:
Posibilidad de agranulocitosis
Evitar en caso de alergia a AINES, cirróticos e hipotensión
Evitar el uso más de 7 días consecutivos
– Tramadol 50mg/8 h iv coincidiendo con la dosis de Paracetamol con las
precauciones:
Preferible a dosis de 50mg/8 h iv a 100mg/8 h iv en población anciana.
Contraindicado en la enfermedad de Parkinson por sus efectos extrapiramidales.
– Cloruro mórfico 2-3 mg/6-8 h como rescate con las precauciones:
Vigilar su uso especialmente en pacientes con insuficiencia renal o hipercapnia.
Peligro de sedación excesiva, desorientación, retención urinaria.
– Asociar pauta antiemética con ondansetron 4mg/8h iv si precisa por aparición
68 de nauseas.
Actualización 2021
– Asociar siempre pauta laxante con el empleo de opiáceos.

– Evitar siempre el uso de AINES, especialmente en situaciones de insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca, hipertensión mal controlada y gastropatía.
– Intentar anticipar la administración de analgesia a los procesos dolorosos, como
las movilizaciones o las exploraciones radiológicas.
5.4.4 Laxantes osmóticos
Es preciso plantear el empleo de laxantes considerando la inmovilización, el uso de
opiáceos, la falta hidratación y el ayuno.
– Polietilenglicol 13,8 g sobres.
1 sobre cada 24 h a 1 sobre cada 8 h según necesidades.
– Lactitol 10 g sobres o lactulosa 10 g sobres.
1 sobre cada 24 h a 1 sobre cada 8 h según necesidades.
De elección en caso de cirróticos, hiperpotasemia o elevado riesgo de
broncoaspiración.
5.4.5 Sueroterapia
No hay evidencia científica para la recomendación de una pauta estándar11. Se
evaluarán medicamente las necesidades de fluidoterapia contemplando una correcta
restitución y mantenimiento de la volemia, el estado de ayuno y la necesidad de
aportes de glucosa; contemplando por otro lado, el riesgo de sobrecarga de volumen.
5.4.6 Manejo del paciente diabético
En el contexto de una intervención quirúrgica será preciso el inicio de una pauta de
insulina12 en las siguientes circunstancias:
– Paciente no diabético conocido con dos determinaciones >150 mg/dL de glicemia
capilar.
– Paciente diabético sin tratamiento antidiabético habitual o con dieta que presente
una determinación de glicemia capilar >150 mg/dL.
– Paciente diabético con tratamiento habitual con antidiabéticos orales. En este
caso, se retirarán los antidiabéticos orales, sustituyéndolos por una pauta de
insulina. Se iniciará a dosis media de 0,3UI por Kg de peso.
– Paciente diabético en tratamiento con insulina
– Paciente diabético controlado con insulina y antidiabéticos orales: recordar
incrementar un 20% el cálculo de requerimientos de insulina
Se instaurará la pauta de insulina según el protocolo hospitalario. Generalmente
se acepta que una vez calculadas las necesidades de insulina diarias (UI/d) según
la tabla siguiente, se fraccione la administración del 50% en forma de insulina
basal y el otro 50% en forma de bolos (antes del desayuno, comida y cena) o cada
8h en situación de ayuno:
– 50% en forma de Insulina Glargina administrada a las 23 h.
– 50% en forma de Insulina Aspart administrada a las 8 h, 13 h y 19 h. 69
La hiperglicemia simple por sí misma no justifica una demora quirúrgica excepto
en situación de acidosis/cetosis y se considerarán óptimas las cifras de glicemia
inferiores a 180 mg/dL13.
5.4.7 Profilaxis del delirium
Valorar siempre las medidas no farmacológicas como opción principal en el
control del delirium en los pacientes con fractura de cadera. Analizar las causas
orgánicas desencadenantes del delirium (control del dolor, fiebre, impactación
fecal, retención aguda de orina…). Se debe considerar en aquellos pacientes con
antecedentes de delirium en ingresos previos, deterioro cognitivo de base, edad
avanzada y alteración sensorial importante14.
– Risperidona 0,5 mg y 1mg comprimidos 0,5 mg a 1mg v.o por la noche.
– Quetiapina 25 mg comprimidos 12,5 mg a 25 mg v.o por la noche. De elección en
la enfermedad cerebrovascular y el parkinsonismo.
5.4.8 Oxigenoterapia
La oxigenoterapia aplicada durante las primeras 48 h del postoperatorio podría
ayudar a una correcta recuperación postquirúgica, por lo que debe aplicarse para
garantizar saturaciones de oxígeno ≥92%. La patología de base del paciente
puede modificar esta indicación según el criterio médico15.
5.4.9 Medidas no farmacológicas
5.4.9.1 Intervención nutricional precoz
Se dejará instaurada la dieta oral siempre que no sea posible la intervención quirúrgica
en las siguientes 24 h. Se recomienda realizar una primera valoración nutricional
de los pacientes cuando se realiza la valoración geriátrica integral del paciente. Se
recomienda el uso del MNA como instrumento de cribado para hacer una primera
valoración nutricional, si es posible desde urgencias. Si se detecta una situación
de malnutrición o de riesgo (MNA ≤ 23) o bien se sospecha disfagia se valorará
intervención nutricional e interconsulta al equipo de Nutrición correspondiente de cada
centro. También se valorará la suplementación nutricional oral perioperatoria, pues
ayuda en la recuperación funcional de estos pacientes y reduce las complicaciones16.
5.4.9.2 Prevención de úlceras por presión
Desde que el paciente llega a urgencias se velará en todos los casos para que estén
sobre superficies adecuadas para prevenir las lesiones por presión, especialmente
sacro y talones. A todos los pacientes se les debe aplicar la protección de talones
mediante el uso de taloneras y ácidos grasos hiperoxigenados17.
5.4.9.3 Sondaje urinario
No se recomienda el sondaje rutinario preoperatorio. En caso de retención aguda
de orina en el preoperatorio en pacientes previamente continentes es preferible el
sondaje intermitente con intención de facilitar la recuperación del vaciado normal
70 de la vejiga urinaria18.
Actualización 2021
5.4.9.4 Empleo de tracciones

No se recomienda el empleo rutinario de la tracción preoperatoria en las fracturas
de cadera. Es preciso evitar su empleo en las fracturas proximales de femur1.
5.5. Uso de anticoagulantes y antiagregantes en urgencias
5.5.1 Recomendaciones generales:20,21
– Los pacientes que recibían previamente tratamiento anticoagulante con
antivitamina K, acenocumarol y warfarina no han de recibir heparina profiláctica
hasta que el INR no sea ≤ 1.4
– La terapia puente con heparina de bajo peso molecular subcutánea se recomienda
únicamente en pacientes de alto riesgo tromboembólico y anticoagulación oral
con fármacos antivitamina K.
5.5.2 Tratamiento antiagregante
El manejo perioperatorio de los antiagregantes tiene en consideración el riesgo
trombótico del paciente. (Figura 1)
RIESGO TROMBÓTICO
Bajo Moderado Alto
Profilaxis primaria >3m SCA, ACTP, stent <3m SCA, ACTP, stent
convencional, cirugía convencional, cirugía
coronaria coronaria
>12m SFA <12m SFA
Vasculopatía periférica
Suspender AAG Mantener AAG (AAS) Decisión
Retirar IADP multidisciplinària
– Se recomienda retirar el tratamiento antiagregante que está pautado como

profilaxis primaria.
– Los intervalos de suspensión mínimos para proceder a la cirugía son los
siguientes:
- AAS. Trifusal i Dipiridamol: No precisan intérvalo de seguridad. Dosis de 300 mg
de AAS y de Trifusal de 600mg se recomienda modificarlas por 100 mg y 300 mg,
respectivamente.
- Cilostazol: suspender 48 h.
- Clopidogrel: suspender 48 h (si anestesia neuroaxial 5 días).
- Prasugel: suspender 7 días.
- Ticagrelor: suspender 5 días.
– En profilaxis secundaria, dependerá del riesgo trombótico. (Figura 1): en riesgo
trombótico moderado, se mantendrá el tratamiento antiagregante en forma de 71
AAS 100 mg. Si el paciente recibía un IADP (Clopidogrel, Prasugel o Ticagrelor)
se debe retirar y sustituir por AAS 100mg. En riesgo trombótico alto, será
necesario el consenso multidisciplinar (Cardiología, Neurología, Anestesiología,
Traumatología y equipo de Ortogeriatría).
– En pacientes con tratamiento dual (AAS+Clopidogrel): consenso multidisciplinar,
en general se trata de mantener AAS 100 mg/día y valorar interrumpir el
Clopidogrel 3-5 días antes de la intervención.
– La reintroducción del tratamiento antiagregante en el postoperatorio se realizará
tan pronto como sea posible (6-48 h).
5.5.3 Tratamiento anticoagulante
El riesgo trombótico se describe según la patogía que indica la anticoagulación y
se utiliza la escala CHA2DS2-VASC para calcular el riesgo de eventos trombóticos
en paciente con fibrilación auricular no valvular.
MOTIVO DE LA ANTICOAGULACIÓN
Válvulas
cardiacas Fibrilación Tromboembolismo
RIESGO mecánicas auricular venoso
Posición mitral CHA2DS2-VASC 7-9 TEV reciente (<3meses)
Posición tricuspídea Ictus/AIT <3meses Trombofilia grave
(incluído biológicas) Valvulopatía (homocigosis factor
Posición aórtica reumática mitral V Leiden, 20210
ALTO (prótesis monodisco) protrombina, déficits
Ictus/AIT <6 meses de proteína C, S o
antitrombina, defectos
múltiples, síndrome
antifosfolipídico)
Posición aórtica + CHA2DS2-VASC 5-6 TEV 3-12meses previos
1FR: FA, ictus/AIT Ictus/AIT > 3 meses Trombofilia no grave
previo >6meses, DM, (heterocigosis para
IC, edad>75 años factor V Leiden o
MODERADO
mutación 20210 A de
la protrombina) TEV
recurrente
TEV+cáncer activo
Posición aórtica CHA2DS2-VASC 1-4 TEV > 12 meses
BAIX
sin FR
72
Actualización 2021
5.5.3.1Manejo de los fármacos inhibidoresdelavitaminaK(acenocumarol/warfarina)

Al ingreso hay que interrumpir el tratamiento y lograr INR<1.5 previo a la cirugía.
Valorar la administración de vitamina K iv (10mg) y pedir INR de control a partir de
las 6h de su administración.
El uso de terapia puente en el perioperatorio (antes y después de la cirugía)
con heparina de bajo peso molecular subcutánea se recomienda únicamente en
pacientes con riesgo tromboembólico alto en tratamiento con fármacos inhibidores
de la vitamina K.
Si el riesgo tromboembólico es bajo o moderado, se pautará Enoxaparina a dosis
profilácticas (revisar función renal y/o peso extremo). Si riesgo tromboembólico
alto, se iniciará terapia puente con Enoxaparina a dosis terapéuticas. La dosis de
la tarde del día anterior a la intrvención quirúrgica se debe suspender.
Los intervalos de seguridad de las HBPM s.c para la cirugía son de 12 h si recibe
una dosis profiláctica y de 24h si recibe una dosis terapéutica. Hay que ecordar
que la dosis de Enoxaparina profiláctica de 40 mg/24 h/s.c pasa a ser de 20 mg/24
h/sc en caso de insuficiencia renal con FG <30 y/o peso extremo <40 kg.
Se recomienda reiniciar la anticoagulación oral a las 24h de la cirugía (48-72h si
riesgo hemorrágico alto), en ausencia de sangrado postoperatorio.
5.5.3.2 Manejo de los nuevos anticoagulantes orales-anticoagulantes de acción
directa (ACODs)
Los pacientes en tratamiento con ACOD precisan una suspensión prequirúrgica de
48 horas sin terapia puente, siempre que mantengan una función renal normal.
Si FG<30 ml/min, deben retirarse 7 2h antes.
Días hasta la IQ
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Día IQ
X=última dosis ACO
Dabigatran X X X Cirugía
RH bajo FG<50 FG 50-79 FG>80 procedimiento
RH X X X Cirugía
medio-alto FG<50 FG 50-79 FG>80 procedimiento
Rivaroxaban X X Cirugía
RH bajo FG 15-30 FG>30
Apixaban procedimiento
Edoxaban RH X X Cirugía
medio-alto FG 15-30 FG>30 procedimiento
No se dispone de tests cuantitativos para medir la actividad de los ACODs. Se

evaluará el Tiempo de Tromboplastina Activado (TTPa) en el caso de Dabigatran y
el tiempo de Trombina (TP) en el caso de Rivaroxaban. Valoraremos TTPa<1,2 e INR
<1,5, respectivamente. Para Apixaban y Edoxaban se valorará un cumplimiento
terapéutico correcto.
73
Con la evidencia disponible, se recomienda únicamente el uso de terapia puente
con heparina para pacientes con riesgo tromboembólico alto.
– en lo referente a los AVK, es suficiente iniciar HBPM cuando INR<2.
– en el caso de los ACODs, no se recomienda el uso de terapia puente (a pesar de
que consideran su empleo tras la omisión de 2-3 dosis del fármaco).
5.6 Optimitzación preoperatoria en situaciones especiales
5.6.1 Alteraciones analíticas22
– Anemia: La anemia preoperatoria se encuentra presente en el momento del
diagnóstico en aproximadamente un 40% de los pacientes como consecuencia de la
hemorragia post-traumática, hemodilución, malnutrición u otros trastornos crónicos.
Dado su impacto en la anemia postoperatoria, hay que considerar la trasfusión
preoperatoria si las cifras de hemoglobina son <9g/dL o <10g/dL en situación de
cardiopatía isquémica para lograr una reposición rápida, además del soporte con
hierro intravenoso (ver capítulo anemia).
– Leucocitosis: Es frecuente encontrar leucocitosis y neutrofilia a la llegada del
paciente a Urgencias (45% y 60% respectivamente), que suele reactiva al
traumatismo más que indicativa de infección. Sin embargo, ante su presencia, y
especialmente con cifras de leucocitosis> 17x109/L, será preciso realizar cribado
de infección (especialmente urinaria y respiratoria).
– Plaquetopenia: Un recuento plaquetario entre 50 y 80 x109/L constituye una
contraindicación relativa para la anestesia raquídea. Habrá que valorar su origen
y reversibilidad: hemopatías de base, hepatopatía crónica o plaquetopenia para
consumo secundaria al sangrado (relativamente frecuente). Si hay evidencia
de plaquetopenia inducida por heparina, habrá que valorar otros tratamientos
profilácticos (por ejemplo Fondaparinux) previo contacto con el servicio de
Hematología.
Será preciso cursar reserva de plaquetas a la llegada del paciente con
recuentos plaquetarios <80-100x109/L, considerando que las cifras <50x109/L
habitualmente requerirán de trasfusión de plaquetas preoperatoria, que deberá
realizarse de manera coordinada con el servicio de Anestesia.
– Diselectrolitemias: La hipokaliemia se asocia a fibrilación auricular rápida de
debut durante el preoperatorio y la hiperkaliemia puede estar asociada a fracaso
renal o a la presencia de rabdomiolisis, por lo que será necesaria su corrección. Por
otra parte, alrededor de un 17% de los pacientes podrían presentar hiponatremia
a su llegada, lo que hará necesario el estudio de la causa y muy frecuentemente
la retirada de diuréticos tiazídicos.
5.6.2 Cardiopatía23
– Fibrilación auricular con frecuencias ventriculares rápidas: Habrá que valorar y
74 corregir potenciales causas de la arritmia como las diselectrolitemias, la anemia,
Actualización 2021
el dolor mal controlado, una situación de hipovolemia, sepsis o hipoxemia. Se

iniciará el tratamiento frenador más adecuado (Digoxina, betabloqueantes o
antagonistas del calcio) para alcanzar FVM <100 bpm antes de la intervención.
– Insuficiencia cardiaca: La optimización del paciente con insuficiencia cardiaca
se basa en la consideración de la clase funcional habitual del paciente. Hay
que valorar la tolerancia al decúbito y considerar la corrección de la hipoxemia
utilizando flujos bajos de oxígeno con cánulas nasales. Será preciso ajustar el
tratamiento, especialmente diuréticos y vasodilatadores, así como el control de
parámetros con la anemia o la frecuencia cardíaca.
– Indicaciones de ecocardiografía transtorácica: La solicitud de ecocardiografía
prequirúrgica puede estar indicada para la evaluación de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) ante un paciente con disnea clase funcional III-IV
no habitual, así como para la evaluación de un soplo (especialmente eyectivo
aórtico) previamente no conocido. Sin embargo, es inaceptable la demora
quirúrgica a la espera de ecocardiografía; en este caso, habrá que asumir el
riesgo y procedimientos anestésicos propios de la FEVI reducida o estenosis
aórtica severa.
– Situaciones que requieren evaluación cardiológica específica previa a la
intervención.
– Los síndromes coronarios agudos (angor inestable, infart agut de miocardi amb
elevació de l’ST o sense).
– Bloqueos AV avanzados o bradicardias sintomáticas sintomáticas donde se
valorará la implantación prequirúrgica de marcapasos.
– Estenosis aórticas severas / criticas sintomáticas (área <1 cm2 o> 40 mmHg)
para valorar sustitución valvular.
5.6.3 Nefropatía
Pacientes en hemodiálisis:
A la llegada del paciente a urgencias será preciso el contacto con Nefrología
para coordinar la intervención quirúrgica y establecer el plan de sesiones de
diálisis durante el ingreso. En el caso necesario, hay que considerar siempre la
conveniencia de realizar las transfusiones durante las hemodiálisis para evitar
complicaciones derivadas de la sobrecarga de volumen.
En ausencia de alteraciones hidroelectrolíticas o inestabilidad hemodinámica, no
está justificada la demora quirúrgica en espera de diálisis.
5.6.4 Patología respiratoria
En el caso de identificar una situación de insuficiencia respiratoria aguda a la
llegada del paciente a urgencias, estaría indicada la realización de gasometría
basal y la corrección de la situación de base. En el caso de sepsis respiratoria o
la presencia de neumonía, la intervención quirúrgica se llevará a cabo una vez 75
iniciado el tratamiento antibiótico, y en situación de estabilidad hemodinámica
(paciente afebril, presión arterial y frecuencia cardiaca controladas) con
requerimientos bajos de oxigenoterapia.
Habrá que mantener la oxigenoterapia habitual y la aplicación de CPAP o VNI en
aquellos pacientes de uso crónico.
5.6.5 Hepatopatía crónica y cirrosis24
Durante el ingreso, el paciente cirrótico tiene riesgo de desarrollar
descompensaciones ascítico-edematosas y cuadros hepatorrenales asociados a
los cambios volémicos; presentar cuadros de encefalopatía hepática asociados
a estreñimiento y el uso de fármacos; y la presencia de hipoalbuminemia
puede interferir en la correcta evolución de la herida quirúrgica y la adecuada
recuperación funcional.
Ante un paciente cirrótico será imprescindible evaluar su situación de estabilidad
clínica y valorar su estado de coagulación. Aunque el INR en estos pacientes no
resulta completamente predictivo de complicaciones hemorrágicas, será necesario
valorar el estado de coagulación y la cifra de plaquetas. Se realizará reserva de
plasma fresco y plaquetas antes de la intervención aunque no están recomendadas
las transfusiones profilácticas de plasma de manera rutinaria. Se intentará
mantener su tratamiento de base -incluyendo el uso de profilaxis antibiótica- y
ajustar la pauta diurética si es preciso. Habrá que tener especial precaución para
evitar la aparición de estreñimiento con el uso de laxantes orales (tipo Lactitol/
lactulosa cada 8 horas) con el fin de conseguir deposiciones diarias. En el caso de
no resultar factible la vía oral, se planteará el uso de enemas de lactitol/lactulosa.
En relación con el control del dolor, se recomienda no superar los 2 gramos de
paracetamol diarios y será necesario valorar descenso de dosis y frecuencia en
la administración de opioides. Hay que recordar que en estos pacientes está
especialmente contraindicado el uso de antiinflamatorios, incluyendo el Metamizol.
5.6.6 Patología neurológica y enfermedad de Parkinson
Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan un riesgo incrementado
de caídas y fractura de cadera y presentan complicaciones postoperatorias
frecuentes.25 En el momento del ingreso es importante mantener la dosis y
frecuencia habitual de sus fármacos antiparkinsonianos (anticolinérgicos,
inhibidores de la COMT, inhibidores de la MAO y agonistas dopaminérgicos). En el
caso de los agonistas dopaminérgicos (levodopa, ropirinol, pramipexol, pergolide
o bromocriptina), existe la posibilidad de sustituir su administración oral por una
dosis equivalente administrada de forma transdérmica cada 24h con parches de
Rotigotina.
Por el riesgo de aparición de clínica extrapiramidal, en estos pacientes está
76 contraindicada la administración de fármacos de uso habitual con elevada carga
Actualización 2021
anticolinérgica. Algunos de estos fármacos son la Metoclopramida que puede

sustituirse por Domperidona, el Haloperidol en lugar del que se puede administrar
Quetiapina o el Tramadol que habrá que evitar buscando una pauta analgésica
alternativa26.
5.7 Ingreso en planta de hospitalización
La atención en Urgencias de los pacientes con fractura de fémur por fragilidad ha
de ser lo más rápida posible. Protocolizar y agilizar el ingreso en planta, teniendo
en cuenta que es inevitable, disminuye el riesgo de úlceras por presión, de delirium
y consigue mejorar el control de dolor.
CIRCUNSTANCIAS DE DEMORA QUIRÚRGICA
Aceptables Inaceptables
Concentraciones de hemoglobina <8 g/dL Disponibilidad de quirófano
Concentraciones de sodio plasmático Realización de ecocardiografía.
<120 mmol/L o >150 mmol/L
Falta de personal quirúrgico experto
Concentraciones de potasio plasmático
< 2,8mmol/L o >6 mmol/L Alteraciones hidroelectrolíticas menores
Diabetes mal controlada
Insuficiencia cardiaca izquierda mal
controlada o de debut
Arritmia cardiaca corregible con frecuen-
cias ventriculares>120 bpm.
Infección respiratoria con sepsis
Coagulopatía reversible
Fuente: Traducido de AAGBI Safety Guideline “Management of Proximal Femoral Fractures 2011”
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terapéutica del CatSalut. Departament de Salut. BIT. Vol.29, núm.8. 2018.
Abreviatures:
AAG = antiagregant plaquetari
AAS = Àcid acetilsalicílic
ACODO = Anticoagulants orals d’acció directa
ACTP = Angioplàstia coronària transluminal percutània
AINES = Antiinflamatoris no esteroides
AIT = Accident isquèmic transitori
AVK = Antagonistes de la vitamina K
CAM = Confussional Assessment Method
CPAP = Pressió positiva contínua de la via aèria
FAC = Functional Ambulation Classification
FEVI = Fracció d’ejecció del ventricle esquerre
FG = Filtrat glomerular
HBPM = Heparina de baix pes molecular
IADP = Antiagregants inhibidors i antagonistes del receptor plaquetari
I.V = Via intravenosa
MNA = Mini Nutritional Assessment
NACO = Nous anticoagulantes orals
RH = Risc hemorràgic
RMN = Ressonància magnètica nuclear
S.C = Via subcutània
SCA = Síndrome coronària aguda
SFA = Stent farmacoactiu
TC = Tomografia computada
TEV = Tromboembolisme venós
VNI = Ventilació no invasiva
V.O = Via oral 79
6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE CADERA POR
FRAGILIDAD
Dr. Pablo Castillón Bernal
Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Mútua de Terrassa
6.1. Introducción
Las fracturas de fémur proximal por fragilidad se han convertido en el barómetro
internacional de la osteoporosis, porque están muy relacionadas con la disminución de la
densidad mineral ósea, tienen un elevado coste de reparación, y provocan dependencia
con mayor frecuencia que cualquier otro tipo de fractura osteoporótica1.
La tasa de mortalidad se eleva durante el primer año, de un 8,4% a un 36%, tanto en
mujeres como en hombres, comparado con la tasa de mortalidad en la población control
que no ha sufrido una fractura de cadera2.
A los dos años de la fractura, el 50% de los pacientes presentan una discapacidad
substancialmente mayor para realizar actividades de la vida diaria, que la naturalmente
atribuible a su edad3.
Estos son los motivos por los que se requiere un tratamiento de calidad de los pacientes que
sufren este tipo de fracturas: que salve vidas, disminuya las complicaciones y las estancias
hospitalarias, y disminuya el grado de dependencia. Pero, ¿cuál es el tratamiento ideal? y
en particular, ¿cuál es el momento ideal para intervenir quirúrgicamente a estos pacientes?4
6.2. Tratamiento y tiempo de espera quirúrgico
La mayor parte de las guías clínicas, a lo largo del mundo, consideran que el “tratamiento
ideal” de estas fracturas es el tratamiento quirúrgico y debe realizarse de forma precoz.
Se define cirugía precoz como aquella que se realiza el día del ingreso o el día siguiente, o
bien en las primeras 48 horas tras el ingreso5.
Es lógico pretender intervenir quirúrgicamente a estos pacientes sin demora, para
solucionar una situación que produce dolor e inmovilización y que puede provocar con
frecuencia estasis venoso, trombosis y úlceras por decúbito.
Sin embargo, puesto que la mayor parte de los pacientes presenta comorbilidades
significativas, una demora corta en el tratamiento quirúrgico, con el objetivo de mejorar
las comorbilidades reversibles ha sido sugerida por algunos autores6.
La evidencia a favor de intervenir los pacientes precozmente procede de metaanálisis y
revisiones sistemáticas muy heterogéneas y con datos prospectivos de escasa calidad.
Puesto que la mayor parte de los pacientes con fractura de cadera requieren de un
tratamiento quirúrgico para sobrevivir, los estudios aleatorizados a este respecto son
difíciles de justificar, especialmente si en un grupo de pacientes se prolonga el dolor y
el sufrimiento. A pesar de ello recientemente se ha publicado un estudio piloto, en el que
los pacientes recibían un tratamiento estándar (<48 horas de demora para intervención)
o un tratamiento quirúrgico acelerado (<6 horas). Se produjeron menos complicaciones
mayores en el grupo de pacientes aleatorizados al grupo de cirugía acelerada7.
80
Actualización 2021
Teniendo en cuenta estas consideraciones y a pesar de la falta de evidencia que permita

establecer una recomendación fuerte a favor de la cirugía precoz, consideramos que:
– A menos que un paciente se encuentre en situación de muerte inminente, cualquier fractura
de cadera ha de ser intervenida quirúrgicamente. La cirugía permite solventar el dolor
severo y permite que se realicen los cuidados de enfermería de forma confortable y digna.
– Los principales predictores de mortalidad son el grado ASA (cuanto mayor es el ASA peor
evolución), el sexo masculino y la edad avanzada. Si ajustamos los datos de acuerdo
con estos factores de mal pronóstico se reduce o elimina la significancia inducida por
la demora quirúrgica8.
Por ello en el caso de que existan comorbilidades reversibles una pequeña demora para
mejorarlas puede ser considerada, sin que se asocie a un incremento de la mortalidad,
aunque puede provocar un aumento de las complicaciones, la estancia hospitalaria y
los costes9,10.
– Los pacientes cuyas comorbilidades no puedan ser revertidas, y principalmente los
pacientes sanos, se benefician de una cirugía precoz, no necesariamente por una
disminución de la mortalidad, pero sí por la disminución de las complicaciones y el
dolor. En estos pacientes la demora quirúrgica es injustificable11,12.
6.3. Clasificación de las fracturas de cadera y tratamiento
Les fractures de maluc es divideixen en dos grans grups, d’acord amb la localització de la
fractura respecte a la càpsula articular (Figura 1).
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA

Intracapsular Extracapsulares
área azul área roja y naranja
81
6.3.1. Fracturas intracapsulares
También conocidas como fracturas del cuello femoral. Se localizan entre el final
del cartílago articular de la cabeza femoral y la región intertrocantérica. (Figura 1).
En estas fracturas puede estar comprometida la vascularización de la cabeza
femoral, como consecuencia de la disrupción de la arteria circunfleja. La ausencia
de aporte sanguíneo aumenta el riesgo de pseudoartrosis y también el de necrosis
avascular de la cabeza femoral.
El sistema de clasificación de las fracturas del cuello femoral, más extendido
actualmente, fue descrito por Garden13. Según el grado de desplazamiento cervico-
cefálico se pueden distinguir cuatro tipos de fractura:
– Fracturas tipo I: Mínimo desplazamiento e incompletas. (La cortical medial está
respetada). Presentan impactación de la cabeza femoral en valgo.
– Fracturas tipo II: Fracturas completas, pero no desplazadas.
– Fracturas tipo III: Fracturas completas con un desplazamiento de la cabeza
femoral en varo. El contacto cervico-cefálico es superior al 50%.
– Fracturas tipo IV: Fracturas completas con un desplazamiento de la cabeza
femoral en varo. El contacto cervico-cefálico es inferior al 50%.
A pesar de ser el sistema más extendido, se trata de una clasificación en la que
existe una gran variabilidad interobservador14. Sin embargo, esta variabilidad
disminuye si dividimos los 4 tipos de fractura en 2 grupos:
– Fracturas no desplazadas (tipo I y II de Garden).
– Fracturas desplazadas (tipo III y IV de Garden).
La clasificación de Pauwels15, descrita en 1935, es la primera clasificación
biomecánica de las fracturas del cuello femoral y calcula el ángulo entre la línea
de fractura y la horizontal, para determinar si existe un predominio de fuerzas de
compresión o bien de cizallamiento sobre el foco de fractura. Se pueden distinguir
tres tipos de fractura:
– Fracturas tipo I (<30º): Dominan las fuerzas de compresión.
– Fracturas tipo II (30º-50º): Existen fuerzas de cizallamiento que pueden tener un
efecto deletéreo en la consolidación.
– Fracturas tipo III (>50º): Dominan las fuerzas de cizallamiento, que favorecen el
desplazamiento de la fractura y el colapso en varo.
6.3.1.1 Tratamiento de las fracturas intracapsulares no desplazadas
La técnica quirúrgica recomendada ha de individualizarse en cada caso y está
condicionada por el tipo de fractura.
– Tratamiento conservador: Es muy poco frecuente que esta opción terapéutica se
tenga en consideración hoy en día, a pesar de que las fracturas intracapsulares
no desplazadas, son inherentemente estables. Si comparamos el tratamiento
conservador con el tratamiento quirúrgico se observa que los pacientes
82 intervenidos están menos tiempo ingresados, realizan deambulación con carga
Actualización 2021
total antes que los pacientes no intervenidos y presentan una tasa menor de
desplazamiento16.
– Tratamiento quirúrgico: El tratamiento de elección es la osteosíntesis de la
fractura bien con tornillos canulados de rosca parcial o bien con sistemas de
tornillo-placa deslizante.
El objetivo principal de la osteosíntesis es prevenir el desplazamiento de una
fractura estable17.
Si comparamos ambos sistemas, los tornillos canulados de rosca parcial presentan
las siguientes ventajas respecto al tornillo-placa deslizante: técnica quirúrgica
mínimamente invasiva, menor pérdida sanguínea y tiempo quirúrgico más corto.
Por ello se han convertido en la osteosíntesis más frecuentemente utilizada en este
tipo de fracturas de patrón estable18.
La técnica quirúrgica consiste en la introducción de 3 tornillos de 6,5 o 7 mm de
diámetro, canulados y de rosca parcial, paralelos uno respecto al otro y en una
configuración de triángulo invertido (inferior, anterosuperior y posterosuperior).
Se recomienda que el punto de entrada del tornillo inferior se localice por encima
del trocánter menor con el objetivo de evitar un aumento de las fuerzas de estrés
a nivel subtrocantérico, que podrían aumentar el riesgo de fractura peri-implante
a este nivel. La rosca de los tornillos debe sobrepasar la línea de fractura en su
totalidad y alojarse en la cabeza femoral, para conseguir el efecto de compresión
deseado, y aproximadamente 5 mm por debajo del límite óseo subcondral19.
A pesar de ser fracturas no desplazadas se han publicado tasas de revisión
quirúrgica del 10% debido a pseudoartrosis, necrosis avascular de la cabeza
femoral y fracaso en la fijación de la fractura20.
El tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con tornillo placa deslizante, es
también una opción terapéutica, y es superior a los tornillos canulados en los
casos en los que el trazo de fractura es más vertical (Pauwels tipo III) o cuando se
localiza en la porción basicervical del cuello femoral21.
Tratamiento de las fracturas intracapsulares desplazadas:
– Tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis: Es el tratamiento de elección
en pacientes jóvenes y también en pacientes ancianos que presentan
comorbilidades severas que contraindican un procedimiento quirúrgico mayor,
como puede ser una artroplastia.
El éxito del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis interna de una
fractura desplazada reside en la reducción previa de la misma. Una reducción
insuficiente de la fractura provoca complicaciones en la consolidación, disminuye
el grado de recuperación funcional y es un factor de riesgo para reintervención22.
Se considera que una fractura está bien reducida cuando el ángulo cervico-
cefálico está comprendido entre 130º y 150º y presenta entre 0º y 15º de
anteversión femoral. La desviación en valgo (hasta 15º) se considera aceptable, 83
puesto que aumenta la estabilidad de la fractura. Por el contrario, la deformidad
en varo y la retroversión son factores que aumentan de forma significativa el
riesgo de pseudoartrosis, pérdida de reducción y osteonecrosis de la cabeza
femoral23,24.
Una vez reducida la fractura, las técnicas y principios de la fijación interna
mediante la utilización de tornillos canulados o sistemas tornillo-placa se
aplican de la misma forma que hemos explicado previamente para el tratamiento
de las fracturas no desplazadas.
– Tratamiento quirúrgico mediante artroplastia: Es el tratamiento de elección,
para la mayor parte de los cirujanos ortopédicos, para fracturas intracapsulares
desplazadas, bien mediante la implantación de una artroplastia total de cadera
(en la que se reemplaza la cabeza femoral y el acetábulo) o bien mediante la
implantación de una hemiartroplastia (en la que se reemplaza únicamente la
cabeza femoral).
El objetivo del tratamiento quirúrgico en estos pacientes es conseguir un alivio
inmediato del dolor, una movilización precoz y una recuperación de su situación
funcional previa a la fractura. El implante ideal ha de permitir cumplir estos
objetivos y además debe asociarse a un riesgo bajo de sufrir complicaciones y
revisiones quirúrgicas, de tal forma que no sea necesario reintervenir a estos
pacientes el resto de su vida.
Existe suficiente evidencia para recomendar el tratamiento mediante artroplastia
respecto a la osteosíntesis, porque presenta una menor tasa de revisión, mejores
resultados funcionales y una calidad de vida superior25.
Estudios randomizados y revisiones sistemáticas de la literatura comparan
la hemiartroplastia con la artroplastia total de cadera en el tratamiento de
estas fracturas. De forma constante la artroplastia total de cadera se asocia a
resultados funcionales superiores en seguimientos de 12 a 48 meses26. Los meta-
análisis publicados sugieren una tasa similar de reintervenciones quirúrgicas,
mortalidad al año y complicaciones mayores y menores con artroplastias totales
de cadera y hemiartroplastias27,28. Pero la artroplastia total de cadera se asocia
a un porcentaje mayor de luxaciones. A pesar de los beneficios aparentes de la
artroplastia total de cadera, la mayor parte de los cirujanos ortopédicos tienen
preferencia por la utilización de la hemiartroplastia en el tratamiento de las
fracturas intracapsulares desplazadas del anciano29.
6.3.2. Fracturas extracapsulares
También conocidas como fracturas pertrocantéricas. Se localizan en la porción
intertrocantérica del fémur proximal y pueden extenderse distalmente hasta la
región subtrocantérica. (Figura 1).
Los diferentes sistemas de clasificación de estas fracturas se basan en el concepto
84 de estabilidad30. Una fractura estable es aquella que resiste el desplazamiento
Actualización 2021
secundario tras la reducción y fijación de ésta. Generalmente se trata de fracturas

pertrocantéricas en 2 fragmentos con la cortical posteromedial íntegra. Las
fracturas inestables son aquellas que presentan una tendencia a colapsarse a
pesar de una reducción y fijación correctas. Se han definido como inestables los
siguientes patrones de fractura:
– Comminución posteromedial.
– Trazo de fractura oblicuo inverso.
– Extensión subtrocantérica del trazo de fractura.
– Fractura de la cortical lateral.
– Inestabilidad rotacional.
Probablemente el sistema de clasificación más utilizado en la actualidad es el
descrito por la Asociación de Traumatología y Ortopedia (AO)31. Esta clasificación
ofrece un lenguaje descriptivo y universal para definir las fracturas:
– 31-A1: Fractura de trazo único, en la que se dividen dos fragmentos y que se
extiende hasta la cortical medial.
– 31-A2: Múltiples trazos de fractura, que separan varios fragmentos, siendo uno
de ellos el trocánter menor.
– 31-A3: Fracturas subtrocantéricas, que rompen la cortical lateral distalmente a
la inserción del vasto externo y la cortical medial distalmente al trocánter menor.
Cada uno de los 3 grupos se divide a su vez en 3 subtipos de fractura. Los patrones
de fractura comprendidos entre el 31-A1.1 y el 31-A2.1, ambos incluidos, se
consideran estables. Mientras que los comprendidos entre el 31-A2.2 y el 31-A3.3
se consideran inestables.
Las características del paciente (edad, comorbilidades o densidad ósea) así
como el patrón de fractura, son factores que escapan al control del cirujano. Sin
embargo, comprender la fractura, reducirla correctamente, seleccionar el implante
apropiado y colocarlo de forma correcta, son todos factores dependientes del
traumatólogo32.
Tratamiento de las fracturas extracapsulares estables:
– Tratamiento quirúrgico: El tratamiento de elección es la reducción y osteosíntesis
de la fractura bien con un sistema de tornillo-placa deslizante o bien mediante
un enclavado endomedular anterógrado.
Actualmente no existe una evidencia fuerte que permita recomendar la utilización
de un implante sobre otro.
El coste del enclavado endomedular supera al tornillo placa deslizante en un 20-
40%, por lo que, si ambos sistemas son apropiados para tratar una determinada
fractura, debería utilizarse el más económico.
A pesar de que ambos sistemas presentan resultados similares, el enclavado
endomedular anterógrado se está convirtiendo en el implante de elección para
la mayor parte de los cirujanos, que consideran que es más fácil de implantar, 85
se asocia con resultados funcionales más satisfactorios y precoces o que es
biomecánicamente superior al tornillo-placa33. La diferencia entre lo que nos
muestra la evidencia científica y lo que realmente se hace en la práctica clínica
se atribuye a diversos factores entre los que se incluyen tanto consideraciones
económicas como la experiencia y formación del traumatólogo33.
Independientemente del sistema utilizado existen 2 factores fundamentales a
tener en cuenta34:
– En primer lugar, es fundamental la reducción apropiada de la fractura evitando
principalmente la angulación cervico-cefálica en varo. Para ello durante la
reducción y durante la cirugía se ha de comprobar que la punta del trocánter
mayor y el centro de la cabeza femoral son coplanares. La reducción en varo
provoca un aumento del brazo de palanca y por lo tanto de la carga que se
aplica sobre el implante; y también condiciona la posición del tornillo cefálico
en la cabeza femoral, normalmente superior a su posición ideal. Ambos factores
aumentan el riesgo de fracaso del implante y de la fijación cefálica.
– En segundo lugar, existe un indicador de la posición ideal (subcondral y central)
del tornillo cefálico en el interior de la cabeza femoral, que se conoce como
distancia tip-apex y que fue descrita por Baumgaertner y colaboradores35.
Esta es probablemente la medición más importante a tener en cuenta en el
momento de colocar el tornillo cefálico y permite predecir el éxito o el fracaso del
tratamiento. La posición ideal del tornillo cefálico se considera que ha de estar
centrada tanto en una proyección anteroposterior, como en una proyección axial
y 10 milímetros subcondral. Una distancia tip-apex menor de 25 generalmente
se asocia a un resultado satisfactorio.
Tratamiento de las fracturas extracapsulares inestables:
Al referirnos a fracturas extracapsulares inestables conviene diferenciar
las fracturas subtrocantéricas (31-A3 de la clasificación de la AO) de las
pertrocantéricas inestables (31-A2.2 y 31-A2.3).
– Tratamiento quirúrgico de las fracturas subtrocantéricas (31-A3): Existe una
evidencia fuerte con un grado de recomendación 1A para la utilización de enclavados
endomedulares anterógrados largos en el tratamiento de fracturas subtrocantéricas
(31-A3.3), siendo este sistema de estabilización superior a cualquier sistema de
tornillo-placa y al enclavado endomedular anterógrado corto36.
En lo que respecta a la técnica quirúrgica de un enclavado endomedular largo
se han de tener en cuenta los mismos factores, que ya hemos mencionado
previamente, para la colocación del tornillo cefálico, pero además se recomienda
tener en consideración el diseño del enclavado (radio de curvatura y arco anterior)
y la morfología del fémur del paciente. Los enclavados endomedulares largos
que no reproducen la anatomía del fémur del paciente pueden comprometer la
integridad de la cortical anterior del fémur a nivel distal y provocar una fractura
86
Actualización 2021
periimplante (1,5%)37. En el caso de producirse, estas fracturas son complejas

de tratar, especialmente teniendo en cuenta su localización y la presencia de un
implante previo endomedular, que puede dificultar la adaptación de un nuevo
sistema de osteosíntesis.
– Tratamiento quirúrgico de las fracturas pertrocantéricas inestables (31-A2.2, 31-A2.3):
Existe una evidencia moderada con un grado de recomendación 1B para la
utilización de enclavados endomedulares anterógrados en el tratamiento de
fracturas pertrocantéricas inestables (31-A2.2 y 31-A2.3), siendo este sistema
de estabilización superior al sistema tornillo-placa36.
Tanto los dispositivos intramedulares (enclavados) como los extramedulares
(tornillo- placa), permiten un deslizamiento controlado que tiene como objetivo
mantener el contacto a nivel del foco de fractura y facilitar así la consolidación.
El deslizamiento o colapso controlado a nivel del foco de fractura se asocia
inevitablemente a un acortamiento más o menos significativo. El traumatólogo
debe tener siempre en consideración el grado de acortamiento que puede
producirse, cómo afectará este acortamiento a la función y a la deambulación y
las alternativas para disminuir el colapso de la fractura.
Haidukewych ha recalcado que el sistema tornillo-placa deslizante no debería ser
utilizado en ningún caso en el que la cortical lateral del fémur no se encuentre
intacta34. De no ser así se producirá un deslizamiento no controlado y un colapso
de la fractura con medialización de la diáfisis. El enclavado endomedular, por el
contrario, actúa como un soporte metálico lateral, que impide un colapso excesivo
de la fractura y la medialización diafisaria38.
En cuanto a la longitud del enclavado endomedular, si bien en fracturas con
extensión subtrocantérica (31-A3) existe una recomendación fuerte para la
utilización de enclavados largos, en el resto de las fracturas pertrocantéricas no
hay una evidencia de que el enclavado largo sea superior al corto. Históricamente
los primeros enclavados eran demasiado cortos y se asociaban con fracturas
a nivel del extremo distal con una incidencia del 8-11%, por lo que se propuso
utilizar enclavados largos en todas las fracturas pertrocantéricas. Los enclavados
largos presentan una incidencia de fractura alrededor de la porción distal de un
1,5%, como consecuencia del impacto o el estrés que provoca la punta del mismo
sobre la cortical anterior del fémur. Actualmente los nuevos modelos de enclavados
cortos y largos ya no presentan diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a la aparición de fracturas periimplante al año, dos años o cinco años
tras la colocación del enclavado. El tiempo quirúrgico, las pérdidas estimadas de
sangre y la tasa de transfusión son estadísticamente menores con la utilización
de clavos cortos39.
87
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90
Actualización 2021
7. MANEJO POSTOPERATORIO DE LA FRACTURA DE CADERA

Dra. Cristina Pacho Pacho
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Dra. Leonor Cuadra Llopart
Consorci Sanitari de Terrassa
Dr. Enric García Restoy
Consorci Sanitari de Terrassa
Dra. Anabel Llopis Calvo
Consorci Sanitari del Maresme, Mataró
7.1 Dolor
El control adecuado del dolor tiene una importancia capital porque, además de mejorar el
bienestar del paciente, disminuye el riesgo de delirium y favorece la movilización precoz.
De este modo, se reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y
digestivas, se facilita la recuperación funcional y se acorta la estancia hospitalaria1,2.
Su tratamiento tiene el objetivo de proporcionar confort en el preoperatorio y restaurar la
funcionalidad durante el postoperatorio. Es importante realizar una correcta evaluación y
registro del dolor de forma sistemática. Durante su evaluación tendremos que considerar
que la ausencia de dolor en reposo no siempre traduce un control analgésico óptimo. A
pesar de la estandarización de las diferentes escalas analógica visual, de calificación
numérica o verbal, será necesario el uso de herramientas de valoración apropiadas en
aquellos pacientes con dificultades de comunicación o con deterioro cognitivo, como es la
escala validada PAINAD-SP3 que contempla el uso de indicadores no verbales.
Actualmente existen diferentes opciones para el control del dolor en la fractura de cadera
que incluyen el tratamiento con fármacos sistémicos orales o intravenosos, el uso de los
bloqueos de nervios periféricos y la analgesia multimodal.
7.1.1 Analgesia sistémica
Se recomienda el inicio templado de una pauta analgésica sistémica fija, con analgesia
de primer escalón y pautar siempre analgesia de rescate4. El paracetamol intravenoso
administrado de manera regular (1g/8h) constituye el pilar de primera línea con
seguridad5,6. Hay que evitar los AINEs7 por el riesgo de eventos cardiovasculares8,
insuficiencia renal, de retención hídrica y de lesiones de la mucosa1. Entre ellos, el
metamizol puede resultar un fármaco eficaz para el uso hospitalario a corto plazo con
pocos efectos gastrointestinales pero hay que tener en cuenta que además de la temida
agranulocitosis, puede producir hipotensión por lo que debe utilizarse con precaución en
pacientes en situación de hipovolemia y no debe administrarse en pacientes hipotensos. 91
El siguiente escalón analgésico está constituido por los opioides débiles7. El más empleado
en nuestro medio es el tramadol, con dosis seguras de inicio entre 25 y 50 mg cada 8h.
El tramadol puede producir náuseas y vómitos por lo que habrá que evaluar el uso de un
antiemético y está asociado con cierto riesgo incrementado de delirium9. Sus principales
contraindicaciones relativas son el tratamiento concomitante con antidepresivos ya que
incrementa el riesgo de síndrome serotoninérgico10 así como la enfermedad de Parkinson,
favoreciendo el empeoramiento de la sintomatología extrapiramidal11. Una pauta
recomendable sería utilizar paracetamol en una pauta fija (1 g / 8 h) y tramadol (37,5-
50 mg/8h) de rescate si existe dolor, inicialmente intravenoso y luego por vía oral, pero
siempre haciendo coincidir las dosis de paracetamol y tramadol.
A menudo será necesario incorporar un tercer escalón analgésico asociando un opiáceo
que permita conseguir un buen control con dosis bajas12. En cuanto al cloruro mórfico, se
calculará la dosis en función de la edad y el filtrado renal (eliminación renal) considerando
el riesgo de náuseas, depresión respiratoria, sedación, estreñimiento o retención urinaria12.
Durante las primeras 48 horas del postoperatorio puede resultar de utilidad la
administración analgesia intravenosa continua con infusores elastómeros que no
dificultan la movilización del paciente (por ejemplo, tramadol / droperidol 400mg / 2,5mg
cada 48h) o bien la administración de analgesia intravenosa controlada por el paciente
-PCA- (generalmente fentanilo o cloruro mórfico combinado con un antiemético) que ha
demostrado un mejor nivel de analgesia que los bolos intravenosos independientemente
de la edad del paciente13,14,15.
7.1.2 Bloqueo nervioso periférico
El empleo de la analgesia regional como tratamiento del dolor durante el pre y el
postoperatorio de la fractura de cabeza y cuello de fémur está ganando aceptación aunque
su uso no se encuentra universalmente extendido. Esta técnica permite un óptimo control
del dolor desde el primer momento de la atención sanitaria y permite la administración
de fármacos anestésicos en inyección única o en perfusión continua. Hay un alto nivel de
evidencia de su efectividad disminuyendo el dolor al movimiento a partir de los 30 minutos
del bloqueo así como evidencia moderada en la disminución del tiempo hasta la primera
movilización, reducción de coste del régimen analgésico y disminución en la incidencia
de neumonía16. Dada su baja tasa de complicaciones y la ausencia de efectos sistémicos,
es un tratamiento atractivo en pacientes de edad avanzada y deterioro cognitivo, ya que
disminuye de manera significativa los requerimientos de opiáceos17,18 por lo que habrá que
considerar esta opción analgésica cuando la analgesia sistémica sea inadecuada o se
desee limitar el uso de este escalón analgésico19. Las principales técnicas empleadas son
el bloqueo del nervio femoral, el bloqueo de la fascia ilíaca y el bloqueo “3 en 1” (nervios
femoral, cutáneo-femoral lateral y obturadores)12,19.
El bloqueo de la fascia ilíaca es un procedimiento sencillo y fácilmente aplicable
en el momento de la primera evaluación médica19,20,21,22 durante el preoperatorio, en
quirófano23,24, o en el postoperatorio25,26. Está emergiendo como el bloqueo de elección en el
92 paciente anciano con fractura de cadera27 ya que su corta curva de aprendizaje y la técnica
Actualización 2021
de administración sencilla la convierten en un procedimiento idóneo aplicable a la llegada

del paciente con sospecha de fractura de cadera en Urgencias, incluso de manera previa
la realización de pruebas de imagen. En este ámbito ha demostrado eficacia analgésica
precoz a partir de los 15 minutos, con las ventajas de poder ser aplicada de manera
inmediata por el personal facultativo habitual del servicio de Urgencias, sin necesidad de
ecografía22, y con una elevada tasa de éxito y pocos efectos adversos28. Evidentemente,
la administración del bloqueo guiada por ecografía, así como la colocación de catéteres
de infusión continua, podrían mejorar la efectividad y la duración de la analgesia, pero
también significarían incrementar la complejidad de la técnica y podrían limitar su uso
en algunos casos.
En cuanto al bloqueo femoral, tradicionalmente se ha considerado capaz de proporcionar
una analgesia superior al bloqueo de fascia ilíaca29,30, especialmente con su uso en
artroplastias y durante el postoperatorio. Sin embargo, ambos parecen proporcionar un
efecto analgésico similar cuando son aplicados con guía ecográfica en pacientes ancianos
con fractura de cadera31. Por sus características anatómicas, el bloqueo femoral menudo
se realiza bajo guía ecográfica o estimulación nerviosa por lo que su uso podría encontrarse
limitado por su coste y la necesidad de experiencia en su práctica, lo que implicaría un
mayor número de especialistas. Tampoco parecen existir diferencias de eficacia entre
el bloqueo de fascia ilíaca o compartimentales “3 en 1”32. Una de las precauciones a
considerar en la aplicación de esta técnica es la toma de fármacos anticoagulantes. Entre
las complicaciones más habituales, cabe mencionar las neuroapraxias (reversibles), la
infección bacteriana a partir del lugar de punción y el riesgo de presentar un síndrome
compartimental silente12.
7.1.3 Analgesia epidural
Administrada durante el postoperatorio inmediato a través de un catéter epidural, parece
obtener un control óptimo del dolor en comparación con la PCA con menor riesgo de
eventos cardiacos12,15 existiendo dispositivos que pueden ser controlados por el paciente
(PCA epidural). Sin embargo, se trata de una modalidad de analgesia controvertida en la
población anciana dada la limitación de la movilidad durante su uso, así como el riesgo de
hipotensión, retención urinaria y bloqueo motor12.
7.1.4 Analgesia multimodal
La analgesia multimodal implica el uso de diferentes modalidades anestésicas y
analgésicas combinadas estratégicamente para bloquear la percepción del dolor en
diferentes niveles del sistema nervioso central y periférico.33 Incluye el uso del paracetamol,
AINES, anticonvulsivantes, dexametasona, anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos
así como infiltraciones locales y bloqueos regionales.34 Se ha mostrado eficaz en el control
del dolor postoperatorio, disminuyendo la intensidad del mismo, la necesidad de mórficos
y la incidencia de complicaciones asociadas al dolor y su tratamiento, como es el caso del
delirium. Puede mejorar la recuperación funcional, disminuye la estancia hospitalaria y
el coste del proceso34. 93
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95
7.2 Anemia
En los pacientes con fractura de cadera, la anemia es una de las complicaciones más
frecuentes. La prevalencia de la anemia en este grupo de pacientes, oscila entre el 20
y el 45%, dependiendo de la definición de anèmia1. La incidencia en el postoperatorio
afecta a más del 90% de los pacientes y entre el 30 y el 70% precisarán transfusión de
concentrados de hematíes2.
Muchos de estos pacientes presentan anemia previa, ya que es una patología que
aumenta con la edad. La anemia se relaciona con resultados negativos en las personas
mayores, ya que se asocia con retraso en la mejora funcional (tanto por debilidad muscular
como tardanza en el inicio de la rehabilitación), aumento de la incidencia de delirium,
insuficiencia cardíaca y de la mortalidad; así como con una estancia hospitalaria más
prolongada, entre otras muchas complicacions3-6.
Tras la fractura y preoperatoriamente se produce una hemorragia significativa, variable
según su localización anatómica; habitualmente superior a las fracturas extracapsulares,
porque no está contenida y puede extenderse a tejidos circundantes. Durante la cirugía, la
hemorragia es cuantitativamente diferente según la técnica quirúrgica:
– Fractura subcapital tratada con tornillo canulado, es la que menos sangra (hemorragia
media de 226 ml).
– Fractura subtrocantérica tratada con clavo endomedular, es la que más sangra
(hemorragia media de 1.618 ml).
– Fracturas trocantéricas y basicervicales (extracapsulares) tratadas con DHS (Dynamic
Hip Screw) (hemorragia media de 1.236 ml)7.
La cifra de hemoglobina (Hb) suele descender progresivamente desde el ingreso y durante
el postoperatorio inmediato una media de 4 g/dl. Sin embargo, la hemorragia conlleva una
pérdida de 200-800 mg de hierro, que se añade, en muchos pacientes el posible déficit de
hierro previo a la fractura8.
HEMORRAGIA SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA

Hemorragia Hemorragia
Hemorragia 24h (g/dL) Caída Hb
cirugía (g/dL) postoperatoria (g/dL)
Pertrocantérica 2,5 - 3 1 1 4-5
Subcapital - 2-3 1,5 4
Subtrocantérica 4 2-3 1-2 7-9
Finalmente, la inflamación que genera la agresión quirúrgica produce un déficit funcional

de hierro, que puede empeorar la anemia. Todo ello conduce a un escenario de anemització
o de agravamiento de la anemia preexistente, que se traduce en que un 30-80% de
pacientes reciben una transfusión sanguínea.
96
Actualización 2021
Es bien sabido, que la anemia y la transfusión son importantes factores de riesgo

independientes de morbilidad y mortalidad postoperatòria6,7,9. En consecuencia, es
primordial detectar pre y perioperatoriamente todos los factores relacionados para tratar
adecuadamente la anemia
En el momento del ingreso, se recomienda realizar una primera analítica que incluya:
– Función renal, hemograma básico, con especial atención a la hemoglobina (Hb), el
volumen corpuscular medio, el ancho de distribución eritrocitaria y la proteína C reactiva
(PCR) -estado inflamatorio- que proporcionan información útil sobre la situación basal
del paciente.
– Metabolismo del hierro (ferritina, saturación de transferrina), vitamina B12, ácido fólico
y reticulocitos, sobre todo si el paciente está anémico.
Se recomienda realizar hemograma de control a las 6, 24 y 48 horas, en el 5º y 7º día de la
intervención y los 30 días, o antes del traslado a otro nivel asistencial.
Tratamiento con hierro:
El tratamiento con hierro por vía oral no se ha demostrado eficaz (sugerencia GRADE 1B)
en la recuperación de la anemia, probablemente porque hay un bloqueo del metabolismo
del hierro secundario al proceso inflamatorio.
En los últimos años se han publicado varios estudios que evalúan la eficacia del
tratamiento con hierro endovenoso (ev) para recuperar la anemia y disminuir la necesidad
de transfusions10-12. La administración de 200 mg de hierro endovenoso puede elevar la
hemoglobina (Hb) 1 g/dL en una semana.
En el Documento Sevilla de Consenso, el tratamiento con Hierro (ev) en pacientes con
fractura de fémur es una sugerencia GRADE 2B (evidencia de calidad moderada)13. 97
Indicaciones de hierro endovenoso:
- Hb normales, pero con expectativa de pérdida de> 1.500 ml (equivalente a una
disminución de Hb 3-5 g/dL de la cifra de Hb)
- Hb <12g/dl en mujeres
- Hb <13g/dl en hombres
Y que, además, presente alguno de los siguientes parámetros:
- Ferritina <100 ng/ml (si la PCR es superior a 5mg/L,, el valor de la ferritina se puede
ampliar hasta valores de 200 ng/ml)
- Saturación de transferrina <20%
Pauta recomendada:
– 200 mg de hierro sacarosa cada 48 horas, 3 dosis a la semana, hasta completar un total de
600 mg11.
- 2 viales de 100 mg de hidróxido de hierro sacarosa ev, diluido en 100 ml de solución
salina al 0,9%.
- Se realizará una dosis de prueba en la primera administración: los primeros 25 ml (=
25 mg) se infundirá en 15 minutos. En caso de no producirse ninguna reacción adversa,
el volumen restante se administrará en 30 minutos como mínimo. Las siguientes
administraciones podrán infundir a un ritmo no superior a 50 ml en 15 minutos14.
Si se detecta anemia ferropénica al ingreso (Hb <11 g/dl con ferritina <30 ng/ml
y saturación de transferrina <15%) se recomienda aumentar el número de dosis
(hasta 5) y ajustar tratamiento según los controles analíticos. En estos casos se puede
plantear la administración de hierro carboximaltosa de 1 g ev, que es un complejo muy
estable de liberación lenta y libre de dextrano (por lo que no requiere de dosis de prueba).
En cuanto al riesgo de infección relacionado con el hierro ev hay controversia en la
literatura. En el metaanálisis de Litton10 apunta un potencial incremento de infecciones;
pero este riesgo no queda claro en otros estudios15. El metaanálisis sería criticable dado
que no era una variable objetivo, había gran heterogeneidad de estudios y no se ha podido
demostrar relación dosis-efecto a diferencia de otros estudios en los que sí se incluyó esta
variable y en el que no se demuestra incremento de la tasa de infección.
Tratamiento con hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis:
En la fractura de cadera se produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
que bloquea la producción de eritropoyetina (rHuEPO) y inhibe su efecto en el tuétano.
El tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis incrementa la acción
eritropoyética del hierro ev que tarda de 7 a 10 días en hacer efecto.
En algunos estudios16,17 ha descrito que los pacientes se benefician del tratamiento con
hierro ev con o sin una dosis única de 40.000 UI rHuEPO, y un protocolo transfusional
restrictivo reduciendo tasa de transfusiones y la morbimortalidad postoperatoria. En los
pacientes con fracturas extracapsulares y Hb basal <13 g/dl, o fractura intracapsular y
Hb <12 g/dl, Muñoz et al.11,18, recomiendan la administración de hierro endovenoso (600
98 mg sacarosa hierro) y una única dosis de rHuEPO (40.000UI) preoperatoria el día del
Actualización 2021
ingreso, mostrando disminución de la tasa de transfusiones sin aumento de la incidencia

de trombosis, infecciones, mortalidad ni de la estancia hospitalaria.
Según el informe Público Europeo de Evaluación y Comité de Medicamentos de Uso
Humano19, entre las indicaciones aprobadas de rHuEPO en Europa está reducir la
necesidad de transfusión sanguínea con anemia leve que deben ser sometidos a una
cirugía ortopédica mayor (sugerencia GRADE 1A).
De todos modos, conviene recordar que el uso rHuEPO está limitado en ficha técnica en la
cirugía ortopédica electiva en pacientes con Hb preoperatoria entre 10 y 13 g/dl, por lo que
su uso en la cirugía reparadora de fractura de cadera se consideraría en la modalidad de
“utilización de medicamentos autorizados en las condiciones diferentes a las establecidas
en la ficha técnica”.
En caso de que se valore administración de rHuEPO (40.000UI EPOα o 30.000UI EPOβ),
se recomienda ajustar dosis individualmente asegurando el hierro en médula ósea y
proporcionando profilaxis antitrombótica adecuada.
Otras recomendaciones:
– Folinato cálcico 12 mg ev + cianocobalamina 1 g intramuscular (si presenta valores bajos
o no se han solicitado), para garantizar la respuesta eritrocitaria pre y postoperatoria20.
Tratamiento con transfusión de hemoderivados
Los pacientes de edad más avanzada y más frágiles son los que presentarán más
complicaciones, entre ellas mayor riesgo de anemización con probabilidad de precisar
soporte transfusional, que pueden contribuir a aumentar la morbilidad y mortalidad. Las
transfusiones no están exentas de complicaciones, de ahí que la tendencia es aplicar
estrategias transfusionales más restrictivas. Entre los motivos que indican la conveniencia
de transfundir menos se encuentran: el recurso limitado de la sangre humana; los elevados
costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos y
los efectos adversos de la transfusión como las reacciones hemolíticas agudas por errores
de identificación, la transmisión de enfermedades infecciosas, el daño pulmonar agudo,
la sobrecarga circulatoria, la inmunomodulación, entre otros15.
En líneas generales se debería adoptar un umbral de transfusión (Hb <8 g/dl), siempre
que no haya clínica de anemia. Últimamente, se habla más que de estrategia restrictiva
“de uso óptimo adecuado” que consiste en individualizar teniendo en cuenta la edad, la
comorbilidad y la evolución de la hemorragia, además de la tolerancia a la anemia.
En el estudio FOCUS publicado por Carson2, se comparan dos estrategias de indicación de
transfusión en pacientes en el postoperatorio de fractura de fémur que tenían antecedentes
de cardiopatía o factores de riesgo cardiovascular. A la estrategia “liberal” indicaba
transfusión en todos los pacientes con Hb <10 g/dl y la estrategia “restrictiva” se indicaba
transfusión en todos los pacientes con Hb <8 g/dl y en aquellos que presentaban síntomas
secundarios a la anemia. No se encontraron diferencias entre los 2 grupos en cuanto a
la recuperación funcional ni en la mortalidad a los 2 meses; en el grupo de estrategia
“restrictiva” el número de transfusiones fue significativamente menor. 99
En el metaanálisis reciente publicado por Gu21, se evalúa la eficacia y seguridad de la
transfusión restrictiva sanguínea en pacientes >65 años sometidos a cirugía ortopédica.
Se muestra que la transfusión restrictiva aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares
independientemente de enfermedad cardiovascular previa. Es importante destacar que
el riesgo era mayor en el grupo de pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera.
En el estudio de Gregersen22, los pacientes evaluados tienen una edad media 85,4 y
87,2 para la estrategia restrictiva y liberal, respectivamente. En los ensayos clínicos
revisados se recomienda estrategia restrictiva de transfusión; pero en las publicaciones
de los últimos años parece que hay mejor resultado de la estrategia liberal en pacientes
con enfermedad cardiovascular previa y perioperatoria. No hay evidencia del umbral de
transfusión el paciente mayor frágil23, aunque parece que la estrategia liberal mejora
la supervivencia post-intervención quirúrgica, reduce el delirium a los 10 días de la
intervención quirúrgico y presentan mayor recuperación de las actividades básicas de la
vida diaria en los supervivientes.
Según la Guía Sobre la Transfusión de Componentes Sanguíneos y derivados plasmáticos
(2015) valorar transfusión en base a criterios:
– Clínicos de mala tolerancia a la anemia para hipoxia tisular y/o hipovolemia.
En ancianos es común la presentación atípica de la intolerancia a la anemia. Así a
nivel cardiovascular se puede manifestar por hipotensión; normotensión en hipertensos;
ortostatismo; a nivel cognitivo manifestarse en forma de delirium y a nivel funcional
como una mala tolerancia a la sedestación o a la deambulación.
– De hipoxia tisular, que se puede presentar en forma de agitación, nerviosismo, angor,
cefalea, disnea, palpitaciones y somnolencia.
– De hipovolemia, que se presenta con hipotensión arterial (TA sistólica < 90 mmHg),
taquicardia (FC > 100 lpm), hipotensión ortostática, así como signos de mala perfusión
periférica (frialdad cutánea). En este caso se precisa de reposición inmediata de la masa
eritrocitaria.
– Criterios analíticos, según la cifra de hemoglobina (Hb):
- si la Hb es inferior a 8 g/dl, estaría indicada siempre
- si la Hb está entre 8 y 10 g/dl, valorar transfusión si antecedentes cardiovasculares
- si la Hb es superior 10 g/dl, estaría indicada la transfusión si antecedente reciente
de infarto agudo de miocardio
Ácido tranexámico (TXA)
Es un antifibrinolítico que se utiliza para reducir la hemorragia prequirúrgica y las
necesidades transfusional24, pero los estudios publicados presentan resultados variables.
Hay evidencia de calidad moderada de que el TXA reduce la necesidad de transfusión en
la cirugía de fractura de cadera, con evidencias de baja calidad que sugiere que no hay
mayor riesgo de eventos trombòticos25-27. El estudio del Grupo TRANEXFER28, realizado en
nuestro medio, muestra que el uso de FS y TXA tópico en pacientes con fractura subcapital
de fémur no redujo el sangrado post-operatorio. Pero cuando se evaluaba el uso de TXA
100 tópico mostraba una reducción significativa del sangrado total.
Actualización 2021
Teniendo en cuenta la evidencia disponible se recomienda actitud de prudencia respecto

al uso de TXA en cirugía ortopédica de fractura de cadera29.
Patient Blood Management (PBM)15,30
La introducción del concepto de PBM supone un cambio de paradigma. El enfoque del PBM
es multidisciplinar y multimodal y se centra en la identificación y provisión de los cuidados
necesarios para la continuidad asistencial de los pacientes, donde la comunicación y
coordinación entre las diferentes disciplinas pueden no sólo reducir la probabilidad de que
un paciente requiera TSA, sino también mejorar su resultado clínico y reducir los costes
de tratamiento.
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones del Documento Sevilla de Consenso
Estrategia Recomendación
Tolerancia a la anémia
- Criterio restrictivo de transfusión GRADE 1A
Estimulación de la eritropoyesis
- Ferroterapia oral preoperatoria GRADE 2B
- Ferroterapia oral postoperatoria GRADE -1B
- Ferroterapia iv preoperatoria GRADE 2B
- Ferroterapia iv perioperatoria GRADE 2B
- Eritropoyetina recombinante preoperatoria GRADE 1A
Reducción del sangrado
- Àcido tranexàmico perioperatorio GRADE 2A
- Selladores y geles de fibrina No disponible
Uso de sangre autóloga
– Donación preoperatoria de sangre autóloga
- Cirugía con TSA ≤ 2U GRADE -1B
- Cirugía con TSA ≤ 3U GRADE 1C
(con rHuEPO + hierro)
– Hemodilución aguda
- Normovolémica GRADE -1B
– Recuperación intraoperatoria de sangre autóloga
- Artroplastia de cadera GRADE 1B
- Cirugia de columna GRADE 1C
– Recuperación postoperatoria de sangre autóloga
- Artroplastia de cadera o rodilla GRADE 1B
- Cirugía de columna GRADE 1C
TSA, transfusión de sangre alogénica, rHuEPO, eritropoyetina humana recombinante 101
La revisión de la eficacia de los métodos de optimización del empleo de hemoderivados
muestra que su uso se traduce en una tendencia generalizada hacia la mejora de
los resultados clínicos (menor incidencia de TSA, complicaciones postoperatorias y
mortalidad, menor duración de la estancia hospitalaria o mejora de la calidad de vida).
Sin embargo, la evidencia científica disponible procede de estudios muy heterogéneos
respecto a su diseño y calidad, lo que influye significativamente en la fortaleza de las
recomendaciones sobre el uso de estas estrategias recogidas en diferentes documentos
de consenso y guías de práctica clínica (tabla). Además, esta evidencia procede
mayoritariamente de estudios en los que se evalúa la eficacia y/o seguridad de una
estrategia concreta (junto a la aplicación de criterios restrictivos de transfusión en los
más recientes). Finalmente, hay que tener en cuenta que, aunque una técnica determinada
pueda ser eficaz, el objetivo de realizar procedimientos quirúrgicos mayores, sin el uso de
TSA y sin exponer al paciente al riesgo de complicaciones, puede ser más fácilmente
alcanzado mediante la integración de varias de estas estrategias en un algoritmo definido.
Tabla 2. Resumen de recomendaciones prácticas del manejo de la anemia en el perioperatorio

Preoperatoria (20-45%) Peri i Postoperatoria Al alta (75-90%)
EVALUACIÓN: VALORACIÓN CIRUGÍA Asegurar alta con
MÉDICA INICIAL - Ácido tranexámico (???) Hb optimizada de cara
- Hº, EF exhaustiva, - Manejo de fluidoterapia a conseguir mejores
revisión de fármacos resultados de salud:
ESTRATEGIA RECOMENDADA
Analítica: - Mejora funcional
TSA restrictiva*
- Hemograma, perfil hierro - Menor mortalidad y
(Hb < 8 g/dL) + Fe Ev complicaciones
(ferritina y Sat TF),
vitamina B12, folatos, (sacarosa 200mg x 3 dosis/
función renal y PCR semana)
Mantener Fe oral, si
+/-
DETECTAR SI RIESGO DE ferropenia previa
ANEMIZACIÓN rHuEPO
- Anemia preIQ También: vitamina B12 i Valorar si hay que mantener
- Tipo de fractura y cirugía folatos suplementación con
- Antiagregación y
vitamina B12 y folatos
anticoagulación
* ATENCIÓN CON PACIENTE
Si disponemos de datos y FRÁGIL!!!
tiempo:
PREVENCIÓN
- Déficit funcional de Fe ev
+/- EPO (?)
- Inestabilidad clínica: TSA
102
Actualización 2021
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105
7.3 Delirium
El síndrome confusional agudo o delirium es un síndrome de base orgánica, a menudo reversible,
que se caracteriza por la coincidencia de trastornos de la conciencia, de la atención, de la
percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, del ciclo sueño-vigilia y
por tener un inicio agudo y un curso fluctuante1. Es muy frecuente en pacientes con fractura de
cadera, con una prevalencia que puede llegar al 61%2.
Además de ser un importante motivo de sufrimiento para el paciente y para sus familiares, el
delirium se asocia a ingresos hospitalarias más prolongados, a un aumento del riesgo de muerte
y de institucionalización al alta2,3 y a un peor pronóstico funcional4.
7.3.1 Patogenia
El delirium en pacientes con fractura de cadera es un síndrome complejo y de naturaleza
multifactorial en el que a menudo no es posible identificar de forma clara los factores
causantes. Puede presentarse tanto antes como después de la cirugía. Edlund et al
valoraron de forma prospectiva 101 pacientes, 49 de los cuales presentaron delirium;
30 en el periodo preoperatorio y 19 en el periodo postoperatorio 5. El principal factor de
riesgo independiente de delirium preoperatorio era el antecedente de demencia, mientras
que en el grupo de pacientes con delirium postoperatorio destacaba el haber presentado
episodios de hipotensión perioperatoria. La duración del cuadro fue menor y el pronóstico
funcional fue mejor en el grupo de pacientes que presentaron sólo delirium postoperatorio
respecto a los pacientes que presentaron delírium también antes de la cirugía.
7.3.2 Diagnóstico
7.3.2.1 Confusion Assessment Method (CAM)6
Probablemente ha sido hasta ahora el instrumento más utilizado en el diagnóstico del
delírium. Se basa en los puntos siguientes: (Annexo 1)
1. Inicio agudo y curso fluctuante.
2. Dificultad para mantener la atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración del nivel de conciencia
El diagnóstico de Delírium según el CAM, requiere la presencia de los puntos 1 y 2 y al
menos uno de los puntos 3 y 4
7.3.2.2 Test 4AT
Recientemente se ha validado y recomendado el uso del test 4AT. Es un nuevo instrumento
diagnóstico rápido, sencillo y de fácil utilización. Se basa en la evaluación del estado
de conciencia, un test mental abreviado de 4 ítems, valoración de la atención y de
cambios agudos o curso fluctuante7-9. Está disponible una traducción al castellano
(https://www.the4at.com).
106
Actualización 2021
7.3.3 Prevención
La estrategia más importante frente al delirium es la prevención, sin embargo, no hay
ninguna actuación que de forma aislada pueda prevenirlo. Por otra parte, hay que tener
en cuenta que factores de riesgo con un peso importante en la patogenia del delírium,
como son el deterioro cognitivo previo y la comorbilidad, no pueden modificarse. Varios
estudios han demostrado que se puede reducir la incidencia, intensidad y duración
de los episodios de delírium optimizando el tratamiento médico y quirúrgico mediante
intervenciones multifactoriales y multidisciplinarias en las cuales la valoración y la
intervención geriátrica son fundamentales2,10-13. En la tabla 1 se resumen las medidas no
farmacológicas para la prevención del delírium postoperatorio.
– Acompañamiento del paciente. Informar a los familiares del riesgo de delírium y de
cómo puede manifestarse. Recomendar que el paciente esté acompañado el mayor
tiempo posible.
– Control del dolor. Se ha demostrado que es importante el adecuado control del dolor,
incluso con opioides. Se desaconseja el uso de meperidina por el elevado riesgo de
delírium que comporta14. Tanto el dolor intenso mal controlado como los opioides pueden
ser causa de delírium. Es por ello, que hay un creciente interés en técnicas de anestesia
regional como el bloqueo de la fascia ilíaca, que podrían minimizar el efecto de ambos
factores y de esta forma el riesgo de delírium15. Sin embargo, el efecto de estas nuevas
técnicas anestésicas en la prevención del delírium en pacientes con fractura de cadera
no está aún bien establecido. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo que
incluyó 207 pacientes con riesgo medio o alto de presentar delírium, el bloqueo de la
fascia ilíaca con bupivacaína redujo la incidencia de delírium en el grupo de riesgo
medio, pero no en el grupo de pacientes con riego elevado16.
– Anestesia espinal o epidural. El efecto del tipo de anestesia sobre el riesgo de delírium
postoperatorio está controvertido. Algunos estudios atribuyen a la anestesia regional
una modesta reducción de la incidencia de delírium postoperatorio17. Sin embargo,
otros estudios no lo han confirmado18,19.
– Profundidad de la sedación durante la anestesia espinal. Se ha recomendado evitar
una anestesia demasiado profunda9,13. Sin embargo, recientemente el estudio STRIDE,
aleatorizado ya doble ciego ha analizado el efecto de la profundidad de la sedación en
200 pacientes intervenidos para la reparación de fractura de cadera bajo anestesia
espinal y sedación con propofol y no ha demostrado que la sedación superficial
se asocie a una menor incidencia de delirium postoperatorio, excepto en el análisis
predeterminada del subgrupo de pacientes con baja comorbilidad (Índice de Charlson
de 0)20. Tampoco se ha demostrado ningún efecto de la profundidad de la sedación
sobre la mortalidad y la recuperación de la marcha un año después de la intervención21.
107
7.3.3.2 Prevención farmacológica
Hay poca evidencia sobre la eficacia de la prevención farmacológica del delírium con
neurolépticos. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con riesgo
de presentar delirium, no se demostró que 1,5 mg al día de haloperidol, administrado de
forma profiláctica, disminuyera la incidencia de delirium postoperatorio, aunque redujo
su la gravedad y la duración22. Actualmente, la evidencia de que disponemos no permite
recomendar el uso rutinario de antipsicóticos, melatonina o agonistas de la melatonina
en la prevención de la delírium13,23-26. Podría considerarse la indicación de prevención
farmacológica del delírium en pacientes con riesgo elevado, después de una cuidadosa
valoración de los potenciales riesgos y beneficios26.
En pacientes intervenidos por fractura de cadera, estudios con citicolina27, donepezilo28 o
melatonina29 no han demostrado su utilidad en la prevención del delírium postoperatorio
de la reparación de fractura de cadera.
Tabla 1. Medidas no farmacológicas en la prevención

y tratamiento del delírium 9,30,31
Hemodinámicas, metabólicas y oxigenación
- Mantener una saturación de oxígeno correcta
- Mantener presión arterial sistólica > 90 mm Hg.
- Mantener hematocrito > 30%.
- Mantener o restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
- Evitar y corregir la hipoglucemia.
- Valoración nutricional y evitar la desnutrición
Adecuado tratamiento del dolor
Menor profundidad de la sedación durante la cirugía (?)
Función vesical e intestinal
- Funcionamiento vesical: Detección precoz de retención urinaria aguda.
Retirada precoz de sonda urinaria.
- Evitar el estreñimiento
Atención a la comorbilidad
- Tratamiento adecuado de patologías crónicas y de complicaciones agudas
- Valoración de los tratamientos farmacológicos que puedan causar delírium
o deprivación
Medidas ambientales
- Estimulación ambiental: Cama incorporada 30-45º, relojes, calendarios,
iluminación, compañía de familiares
- Medidas para mejorar la higiene del sueño y mantener el ritmo sueño- vigilia.
- Habitación individual y evitar traslados, siempre que sea posible.
108
Actualización 2021
7.3.4 Tratamiento
7.3.4.1 Medidas no farmacológicas9,30
– Identificar y tratar las posibles causas precipitantes del delírium, teniendo en cuenta
que a menudo puede haber varios factores desencadenantes.
- Hipotensión
- Hipoxemia
- Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas, etc)
- Dolor no controlado
- Infecciones
- Sonda urinaria, retención aguda de orina
- Estreñimiento
- Deprivación farmacológica
– Contacto personal tranquilizador.
– Iluminación y tranquilidad ambiental intentando que el paciente esté acompañado, pero
con control del número de visites.
– Comunicar el diagnóstico al familiares y cuidadores y animarlos a que colaboren en el
manejo del paciente.
– Reservar las medidas de contención física para situaciones en que esté amenazada
la seguridad del propio paciente, de otros pacientes, de acompañantes o del equipo
asistencial y mantenerlas el menor tiempo posible hasta que el tratamiento farmacológico
sea efectivo. Siempre que sea posible, se acordará la indicación de contención física con
los familiares y se dejará constancia escrita.
7.3.4.2 Tratamiento farmacológico
Es un tratamiento sintomático que tiene el objetivo de evitar conductas potencialmente
peligrosas, revertir los síntomas psicóticos y tranquilizar al paciente si las medidas
no farmacológicas no han sido efectivas o no es posible aplicarlas. No está indicado
el tratamiento farmacológico con antipsicóticos ni benzodiacepinas si el paciente
no presenta agitación ni alteración de la conducta que ponga en peligro a sí mismo o
a otros23. Es necesario prescribir los fármacos a la menor dosis efectiva y durante el
menor tiempo posibles23. Se recomienda la prescripción de tratamiento neuroléptico
condicionado a la aparición de síntomas en los pacientes con riesgo de presentar delírium
(edad avanzada, deterioro cognitivo previo, antecedentes previos de delírium, déficits
sensoriales, deshidratación, etc).
Neurolépticos
Podemos utilizar haloperidol, por vía oral o parenteral, o antipsicóticos atípicos como
risperidona o quetiapina que tienen la limitación de estar disponibles sólo por vía
oral. Se ha atribuido a haloperidol una mayor incidencia de efectos extrapiramidales
y distonías en comparación con los antipsicóticos de segunda generación, si
embargo, puede haber influido que en los ensayos analizados las dosis de haloperidol
administradas habían sido relativamente altas9,32,33. 109
– Risperidona, 0,5 - 1 mg / 12-24 horas, vía oral
– Quetiapina, 25 mg/12-24 horas, vía oral. Especialmente en pacientes con
enfermedad de Parkinson y/o demencia de Cuerpos de Lewy en quienes debe
evitarse el uso de haloperidol y de risperidona.
– Haloperidol, en el caso que no sea factible la vía oral (2,5 mg/12-24 horas,
intramuscular o subcutáneo). Está contraindicada su utilización junto a otros
fármacos que pueden alargar el intervalo QTc.
Benzodiazepinas
– Lorazepam 0.5-1 mg por vía oral en aquellos pacientes con posible abstinencia a
benzodiacepinas y/o a alcohol.
– Antidepresivos: Trazodona, 25-50 mg por la noche, vía oral. Ha sido probada sólo en
estudios no controlados.
ANEXO 1. CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM). ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL

MÉTODO DE VALORACIÓN DE LA CONFUSIÓN6
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Esta característica usualmente es obtenida de un miembro de la familia o enfermera y se
evidencia por una respuesta afirmativa a las siguientes preguntas:
– ¿Existe evidencia de un cambio agudo del estado mental en comparación con el estado
basal?
– ¿Esta conducta anormal fluctúa durante el día, es decir, aparece y desaparece o
aumenta y disminuye de severidad?
2. Inatención
Esta característica se evidencia por una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta:
¿El paciente tiene dificultad para enfocar la atención, por ejemplo, es fácil de distraer, o
es muy difícil que retenga lo que se estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
Esta característica se evidencia por una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta:
– ¿El paciente presenta un pensamiento desorganizado o incoherente, como una
conversación sin sentido o irrelevante, flujo de ideas no claras e ilógicas o cambios súbitos
de tema a tema?
4. Nivel de consciencia alterado
Esta característica se evidencia por cualquier respuesta que no sea “ALERTA” a la siguiente
pregunta: ¿En general, cómo describiría el nivel de conciencia del paciente? Alerta
(normal), vigilante (hiperalerta), letárgico (somnoliento), estupor (difícil despertarlo) o
como (incapacidad de despertarlo).
Para el diagnóstico de delirium mediante el CAM se requiere la presencia de los puntos 1
y 2, además del 3 o 4
110
Actualización 2021
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Actualización 2021
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113
8. ROL DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON
FRACTURA DE CADERA
Dra. Aina Capdevila Reniu
Medicina Interna. Unidad de Ortogeriatría. Hospital Clínic de Barcelona
Dra. Marga Navarro López
Medicina Interna. Unidad de Ortogeriatría. Hospital Clínic de Barcelona
Sra. Anna Isabel Jordan Agud
Enfermera especialista en Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic de Barcelona
INTRODUCCIÓN
Los profesionales de enfermería son, dentro el equipo sanitario, los que establecen una relación
más próxima con el enfermo y su entorno para conocer sus necesidades específicas y organizar
las curas que precisa el paciente, por ello son fundamentales en la correcta evolución de los
pacientes ingresados.
La enfermería especializada en ortogeriatría es una rama emergente y altamente especializada
de enfermería para adultos que requiere habilidades tanto en el cuidado de la persona mayor
como los conocimientos en ortopedia y traumatología.
La enfermera de la unidad de ortogeriatría se responsabilizará de los pacientes durante
el transcurso de su atención clínica; coordinará la evaluación inicial, agilizará el trabajo
preoperatorio, supervisará la atención postoperatoria y detectará precozmente complicaciones
medico/quirúrgicas. Así como, participará en la rehabilitación, ayudará en la planificación del
alta y realizará la educación del paciente en la prevención de caídas y curas de las heridas.
En este capítulo se revisan los principales objetivos asistenciales de la enfermería de la unidad
de ortogeriatría; desde el ingreso hospitalario hasta el momento del alta y su seguimiento
ambulatorio. También se revisarán el uso de las medidas para prevenir las complicaciones, y
el tratamiento de los problemas habituales. Para lograr todo esto, es imprescindible el equipo
interdisciplinar, que nos permitirá conseguir un objetivo común; la recuperación funcional precoz
del paciente.
Objetivos generales de los cuidados enfermeros:
- Proporcionar la mejor calidad y seguridad en los cuidados enfermeros. Identificación del
paciente en cada proceso que se lleve a término.
- Detectar precozmente síndromes y síntomas que puedan derivar en complicaciones que
puedan agravar el estado de salud.
- Proporcionar el soporte necesario para el autocuidado y la independencia del paciente.
- Salvaguardar la dignidad del paciente en todo el proceso asistencial.
Objetivos específicos:
- Evitar el desplazamiento de la fractura.
- Evitar complicaciones secundarias a la inmovilización.
- Disminuir la morbimortalidad asociada a la fractura de cadera. Controlar los signos y síntomas (estado
de la piel, sangrado, confusión, dolor...) que puedan derivar en complicaciones médicas.
114 - Prevención de nuevas caídas durante el ingreso y al alta hospitalaria.
Actualización 2021
8.1 EVALUACIÓN INICIAL

El equipo de enfermería establecerá el primer contacto con el paciente y su entorno familiar,
realizará la introducción a la unidad y informará de los principales procesos que se producirán
durante el ingreso (cirugía, rehabilitación...).
Se realizará la valoración geriátrica del paciente, centrándose en la funcionalidad previa a la
caída y la valoración del deterioro cognitivo. Evaluará los principales síndromes geriátricos para
establecer un plan de cuidados y evaluará el entorno social del paciente para sí precisa, un
contacto precoz con Trabajo Social.
Tabla 1: Valoración geriátrica al ingreso
VALORACIÓN GERIÁTRICA - Escala Barthel (ABVD) previo a fractura y actual.
INTEGRAL - Escala de Pfeiffer (Estado cognitivo) al ingreso.
- Escala de Braden o Norton (valoración UPP).
- Valoración riesgo de caídas en el ingreso.
- Valoración social.
8.2 INGRESO HOSPITALARIO

Durante el periodo preoperatorio la enfermería participará activamente en la atención al
paciente para asegurar una correcta preparación para la cirugía y evitar demoras quirúrgicas
por complicaciones médicas.
Comprobará que el paciente tiene las pruebas preoperatorias realizadas (Electrocardiograma,
analítica de ingreso y radiografía de tórax). Se asegurará de disponer de reserva de sangre en el
momento de la cirugía. Informará precozmente al equipo médico de las principales necesidades
del paciente y familia.
Valorará la hidratación y nutrición del paciente, evaluará la presencia de los principales
síndromes asociados a la inmovilización (Ulceras por presión, dolor, estreñimiento, delirium y
retención urinaria, etc.). (Tabla 2)
Establecerá el tipo de dieta que precisa el paciente (consistencia y características) y ajustará
según el programa quirúrgico establecido para cada paciente. Contacto precoz con dietista si se
detecta malnutrición o riesgo de malnutrición durante el ingreso.
Tabla 2: Detección de problemas e intervenciones a realizar por el equipo de enfermería
Problema Intervenciones
ÚLCERAS - Programar cambios posturales.
PER PRESIÓN - Examinar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al menos
una vez al día.
- Detección precoz en fases iniciales para evitar progresión. Curas localizadas
especializadas.
- Registrar las características de la herida y cura realizada para un seguimiento
de la evolución.
- Asegurar una nutrición adecuada, priorizando el aporte proteico 115
Problema Intervenciones
ESTREÑIMIENTO - Registrar deposiciones diarias y características.
- Alertar al equipo médico cuando se detecte estreñimiento. Evaluar ingesta
hídrica adecuada.
- Preservar la intimidad y confortabilidad del paciente. Promover el uso precoz del
baño cuando sea posible y disponer de ayudas técnicas (alzas, asideros…).
DOLOR - Evaluación en cada turno del dolor mediante escala analógica visual (EVA) y adecuar
esta valoración en la población con deterioro cognitivo o hipoacusia severa.
- Promover que el médico disponga una pauta escalonada de analgesia según
necesidades del paciente.
- En ocasiones el dolor puede estar producido por problemas no relacionados con
la fractura, por lo que hay que hacer una evaluación psicosocial precoz si se
detectan problemas en esta esfera.
DELIRIUM - Detección precoz de cambios conductuales para advertir al personal médico.
- Se dará información a familiares para estimular la orientación del paciente.
- Promover el descanso del paciente, sobre todo nocturno y evitar las
interferencias durante este periodo.
- Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que aumenten la activación sensorial
(gafas, audífonos…).
- Informar en todo momento de los procesos que se llevaran a término en la
unidad en un lenguaje adecuado a cada paciente.
- Promover su autonomía y estimular que pueda realizar los rituales propios que le
ayuden a disminuir la ansiedad.
- Diagnostico precoz de retenciones urinarias. Control del dolor. Intentar minimizar
el uso catéteres o sondas.
- Evitar contenciones físicas innecesarias.
RETENCIÓN E - Control de diuresis por turno.
INCONTINENCIA - Evaluar si presenta incontinencia urinaria y realizar cambios programados y a
demanda del paciente, de absorbentes o pañal.
URINARIA - Asegurar una adecuada hidratación.
- Evaluar su presencia si se presenta un cuadro de delirium.
- Si se detecta retención, realizar sondaje precoz y valorar retirada cuando
disminuya el inmovilismo. Realizar sedimento de orina para descartar infección
concomitante.
- Preservar la intimidad y confortabilidad del paciente. Promover el uso precoz del
baño cuando sea posible y disponer de ayudas técnicas (alzas, asideros…).
CAIDAS - Evaluar el riesgo de caídas del paciente en el medio hospitalario y decidir qué
medidas preventivas realizar.
- Valorar el uso de barandillas cuando el paciente no esté acompañado.
- Educar en la prevención de caídas en el entorno para el regreso a domicilio.
DESHIDRATACIÓN - Controlará el balance hídrico del paciente y adecuará según programación del quirófano.
- Evaluar estado de piel y mucosas diariamente
TROMBOSIS - Control diario de las extremidades del paciente y detectar cambios clínicos
VENOSA precoces (aumento de tamaño, dolor, cambio de coloración, etc).
- Control de la administración del tratamiento antitrombótico diario. Promover la
movilización precoz.
- Educar al paciente o cuidadores en la administración del tratamiento.
116
Actualización 2021
En el periodo post-operatorio la enfermera, igual que el resto del equipo médico, tendrá como
objetivo primordial la precoz movilización del paciente. Para ello tendrá un papel fundamental
en la detección precoz de procesos que podrían retrasarla.
Además de la detección precoz de los problemas anteriormente descritos (tabla 2), se realizará:
- Cura de la herida y detección precoz de complicaciones asociadas:
Control del exudado de la herida, así como valorar cambios cutáneos que puedan sugerir
infección o intolerancia a material de sutura de la herida. Programar curas según evolución de
la herida, mínimo 1 cura diaria y siguiendo protocolo de cada centro.
Comentar diariamente con el equipo médico el estado de la herida y su evolución.
- Promover y colaborar en la rehabilitación:
Estimular que el paciente se encuentre en condiciones físicas para inicio precoz de movilización.
Detección precoz de hipotensión, control del dolor y signos de anemia.
Promover la colaboración familiar en la rehabilitación.
8.3 PLANIFICACIÓN DEL ALTA Y COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA

La enfermera referente del paciente es la responsable de elaborar el Informe de Alta de Enfermería
y de realizar la gestión de la Pre-Alta Hospitalaria, esto último en el caso de que el paciente sea
dado de alta a domicilio. De este modo se garantiza la continuidad asistencial y de las curas de
enfermería con el siguiente nivel asistencial al que es derivado el paciente al alta.
8.4 CONSULTA EXTERNA DE ORTOGERIATRÍA

La enfermera de consultas externas de la unidad de ortogeriatría tendrá un papel fundamental
en la educación sanitaria de los pacientes.
Participará en la reeducación en la prevención de caídas, principalmente en el entorno
domiciliario, en la adherencia terapéutica de los pacientes y reforzará la educación nutricional
enfocada a mejorar la masa muscular y la salud ósea. También realizará la valoración
geriátrica integral. Todos estos procedimientos estarán enfocados a detectar las carencias en la
recuperación funcional para mejorarla.
Además, se podrán realizar sesiones grupales enfocadas en cada uno de los principales pilares
participantes en la recuperación funcional.
117
BIBLIOGRAFÍA
1. C. Mata García, A. López-Espinosa Plaza. “Estudio del riesgo de caídas en pacientes
ortogeriatricos” Revista Enfermería Docente 2017; enero-junio (108): 12-15. ISSN 2386-
8678
2. Hertz K, Santy-Tomlinson J (2017) The nursing role. In: Falaschi P, Marsh D (eds)
Orthogeriatrics. Springer, Cham, pp 131–144
3. M. Garcia Hernandez, R. Martinez Sellarés. Enfermería y envejecimiento. Elsevier Masson
4. Brent L et al. Nursing care of fragility fracture patients. Injury 2018. Aug;49(8):1409-1412.
5. Drozd M et al (2007) The inherent components of the orthopaedic nursing role: an exploratory
study. J Orthop Nurs 11(1):43–52
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7. K. Hertz, J. Santy-Tomlinson (eds.), Fragility Fracture Nursing, Perspectives in Nursing
Management and Care for Older Adults.
118
Actualización 2021
9. MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS DESPUÉS DE LA FRACTURA

Dr. José Maria Santiago Bautista
Hospital Sociosanitari de l´Hospitalet
Barcelona
Dra. Eugènia Sopena Bert
Hospital Sociosanitari Francolí
Tarragona
9.1 Introducción. Coordinación de recursos, atención y evaluación postfractura
Las fracturas suponen un aumento de la morbilidad, disminución de la calidad de vida
y aumento de la mortalidad, estimada en un 25% durante el primer año, y suponen un
predictor principal de la aparición de nueva fractura1.
A pesar del problema, la indicación y el cumplimiento de tratamiento antiosteopórotico
tras fractura de fémur es baja (estimado del 25% durante los tres primeros meses tras
el alta en España, 11% en EE.UU.)2. Incluso, esta brecha de tratamiento al alta ha ido
aumentado, como demuestra un estudio multinacional, entre 2005 y 2015 en Reino Unido,
Cataluña y Dinamarca, encontrando que varía del 80% al 90%, con un aumento en todas
las regiones3.
En nuestro medio, el estudio FEMCatalonia, sobre las fracturas de fémur en pacientes
ancianos del 2011 al 2013, encuentra una tasa anual de 5,93 por 100.000 habitantes,
más frecuente en el grupo de mayor comorbilidad, entre 85 a 89 años, y con una mortalidad
anual del 24%. Entre sus conclusiones, insiste en la necesidad de mejorar el abordaje
preventivo al alta4.
El Pla de Salut de Catalunya 2016-2020, mediante el programa piloto APROP (de
prevención secundaria de fractura osteoporótica), reconoce el problema y pretende
mejorar el tratamiento y la incidencia de nuevas fracturas5.
Como ya se recoge en un capítulo de esta guía, no deben olvidar las medidas no
farmacológicas en prevención secundaria, orientado a un estilo de vida saludable
teniendo en cuenta ejercicio físico regular, alimentación equilibrada, evitar consumo de
tóxicos (alcohol, tabaco), y las medidas de prevención anticaídas6.
La necesidad de tratamiento antirresortivo tras la fractura la recogen todas las guías
actuales. Según las recomendaciones del Libro Azul de la NHFD (National Hip Fracture
Database) del Reino Unido y de su Informe anual 20167, en todos los pacientes mayores
de 60 años con fractura por fragilidad se tendría que evaluar la necesidad de tratamiento
antirresortivo preventivo de nuevas fracturas. Recomienda la realización sistemática
de una densitometría ósea, hasta los 75 años, edad a partir de la cual la evidencia
permite obviar dicha exploración e iniciar un tratamiento para la osteoporosis (aunque
la recomendación está referida específicamente a mujeres postmenopáusicas). En este
sentido, en la cohorte de Framingham (2013)8, con edad media de 75 años, demuestra que
la realización de DMO a los cuatro años no aumenta la predicción de nueva fractura, por
lo que podría prescindirse al valorar el riesgo en pacientes infratratados. 119
En 2011 el Grupo de Trabajo de Fracturas de la International Osteoporosis Foundation (IOF)
publicó un documento de posicionamiento sobre sistemas de coordinación de recursos
para la prevención secundaria de fracturas. Según la evidencia de este grupo, el modelo
más eficiente es el “Fracture Liason Service” (FLS), diseñado para la identificación y
manejo de pacientes con una nueva fractura, ya sea de forma ambulatoria o ingresados9,10.
Los estudios sobre dicho modelo demuestran la reducción en el riesgo de refractura, de
mortalidad, aumento de la ganancia de DMO, aumento del inicio de tratamiento y su
adherencia11. La búsqueda proactiva de casos mediante un FLS es el método más efectivo
para poder efectuar una buena prevención secundaria12.
Todo paciente intervenido es valorado al alta por traumatología a nivel quirúrgico, pero
no existe evidencia sobre seguimiento específico en consulta monográfica post fractura.
Aun así, sobre todo en algunos centros en nuestro ámbito que disponen de servicio de
Ortogeriatría, una consulta propia parece optimizar tratamiento y mejorar adherencia,
además de identificar perfiles geriátricos13,14,15.
Las recomendaciones tanto de la National Osteoporosis Foundation (NOF) americana,
como de la británica National Osteoporosis Guideline Group (NOGC) coinciden con la guía
NICE en las indicaciones de inicio de tratamiento médico, siempre con la presunción de
unos niveles de Vitamina D y calcio correctos:
1. Con fractura por fragilidad (vertebral, humeral o cadera).
2. Valor de T score igual o inferior a -2.5 en columna, cuello femoral o cadera.
3. Con un riesgo absoluto de fractura a los 10 años mayor del 20% o de cadera
superior al 3%, medido con el FRAX. (Aunque este criterio difiere levemente entre
las sociedades).
Las guías más recientes en nuestro entorno, como son la revisión de la Sociedad Española
de Reumatología (SER, 2019)16, las guías de la SEIOMM (con actualización 2016) y la Guía
de práctica clínica de la osteoporosis del SNS (Servicio Nacional de Salud)17,18, y fuera
de nuestro entorno la revisión de la guía NICE del 201219 o la de la AACE americana del
202020, establecen unas indicaciones de tratamiento farmacológico para osteoporosis,
basado en tres grupos:
– Pacientes con riesgo bajo de fractura de cadera cadera (mujeres <65 años, DMO en
cuello femoral> -2.5 ST, sin fractura previa): iniciar con SERMs (moduladores selectivos
del receptor estrogénico) (raloxifeno, bazedoxifeno).
– Pacientes con riesgo elevado de fractura vertebral (2 o más): recomiendan iniciar
con Teriparatide (análogo de la PTH 1-34), hasta 2 años, continuar con tratamiento
estándar.
– Pacientes de alto riesgo de fracturas (no vertebral): hombres con osteoporosis,
tratamiento prolongado con glucocorticoides, y prevención secundaria con fractura
previa por fragilidad: se recomienda alendronato/risedronato vía oral. En casos
120 especiales, tratamiento parenteral con ácido zoledrónico o denosumab.
Actualización 2021
Como segunda elección, se puede usar ibandronato, ranelato de estroncio (con

restricciones), o los SERMs.
Por tanto, en personas mayores en prevención secundaria, con fractura de fémur previa,
se recomienda iniciar tratamiento directamente, inicialmente con bifosfonatos si no hay
contraindicaciones.
En cuando a la aplicación de escalas de evaluación de riesgo para iniciar tratamiento
(FRAX, SCORE, OSIRIS, QFracture), son una herramienta de decisión, (con las reservas
propias de la idoneidad en nuestro medio), para tratar en caso de riesgo elevado sin
fractura previa, pero no aumenta la sensibilidad en prevención secundaria de fémur18,21,
por lo que no se recomiendan su uso de forma sistemática.
Respecto al riesgo, la guía de la AACE/ACE americana 2020 diferencia entre alto riesgo sin
fractura, iniciando con bifosfonatos, y muy alto riesgo/con fractura previa, dónde plantean
posibilidad de inicio con zoledronato, teriparatida, denosumab o incluso romosozumab o
abaloparatida20.
9.2.1 Momento de inicio
El mejor momento para iniciar un tratamiento es antes del alta hospitalaria22. Hoy
por hoy existen índices muy bajos de tratamiento correcto intrahospitalario, en
parte por la preocupación por los efectos negativos en la remodelación ósea23. Este
efecto es más teórico que real y significativo en la práctica clínica, aunque no se
puede recomendar en fractura aguda, o en todo caso, hasta iniciar la carga. Una
revisión demuestra la seguridad de la teriparatida como alternativa en fractura
aguda, por su efecto en la remodelación ósea24.
Las características de la población geriátrica, con problemas de interacciones
medicamentosas por polimedicación, comorbilidades, posible disfagia, inmovilidad,
insuficiencia renal, dificultad de acceso o asegurar un cumplimiento estricto,
condicionan la elección del fármaco.
9.3 Tratamiento farmacológico de la osteoporosis después de la fractura

9.3.1 Suplementos de Calcio y vitamina D
La administración de suplementos de calcio y de vitamina D tiene unos beneficios
explicados previamente en nuestra guía en el apartado de Atención Primaria.
Como prevención secundaria, antes de tratamiento se han de evaluar los niveles de
Calcio y vitamina D. Se recomienda su administración juntamente con el tratamiento
principal de la enfermedad osteoporótica (Grado de Recomendación B). Si no es
suficiente el aporte dietético, se recomienda suplementación. La recomendación es
de 1000-1200 mg/día de calcio y 800 UI/día de vitamina D25.
Es frecuente la deficiencia de 25-hidroxi-colecalciferol (25-OH vitamina D) en
ancianos, y casi universal tras una fractura de fémur. Se recomienda llegar a
niveles iguales o mayor de 30 ng/ml (70 mmol/l), suplementando con calcifediol 121
266 mcg (16.000 UI) a la semana durante 4-5 semanas o con colecalciferol 50.000
UI a la semana durante 4-6 semanas, y posteriormente pauta de mantenimiento
(calcifediol 16.000 UI mensual o colecalciferol 25.000-50.000 UI mensual). Se
recomienda control analítico a los 3 meses de inicio de la suplementación y valorar
ajuste de tratamiento.
Se ha especulado sobre el posible aumento de la mortalidad cardiovascular con la
suplementación de calcio26, aunque los grandes metaanálisis no han encontrado
diferencias en la mortalidad por causa (Cochrane, 2014). Los efectos secundarios
más frecuentes son gastrointestinales, en general leves27.
9.3.2 Bifosfonatos: Alendronato. Zoledronato. Etidronato. Ibandronato.
Los bifosfonatos son análogos de los pirofosfatos naturales, por lo que presentan
una gran afinidad por la hidroxiapatita del hueso, incorporándose en la matriz ósea
y persistiendo durante años. No son degradados por los osteoclastos, impidiendo
por lo tanto la degradación ósea.
Los bifosfonatos son recomendados en todas las guías, tanto desde la NICE19 hasta
las sociedades de nuestro entorno17,18 como tratamiento de primera línea. (nivel
evidencia 1, grado de recomendación A).
Dichas guías coinciden:
– Alendronato oral, risedronato oral y zoledronato intravenoso han demostrado su
eficacia en mujeres con osteoporosis postmenopaúsica, en fracturas vertebrales,
no vertebrales y de cadera (grado de recomendación A).
– En el caso de la fractura vertebral, el ibandronato oral e intravenoso y el etidronato
también han demostrado su eficacia (grado de recomendación A) así como en
algunas fracturas no vertebrales en mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, no
hay evidencia suficiente para recomendarlos en fracturas de cadera.
– La elección entre alendronato o risedronato dependerá de la tolerabilidad, objetivo
de efectividad y efectos secundarios.
La adherencia es clave en nuestro entorno para su efectividad, como se tratará
en un capítulo posterior. En un estudio con 2 años de seguimiento, las mujeres
con adherencia correcta (43%) presentaban una reducción de fractura del 21%
respecto al resto28. Casi la mitad de los abandonos se refieren a intolerancia
gastrointestinal. Un régimen semanal con bifosfonatos presenta mejor adherencia
que el tratamiento diario (75.4%.0 vs. 63.5%)29.
En caso de intolerancia a bisfosfonatos orales se recomienda zoledronato intravenoso
(dosis anual) o denosumab subcutáneo (semestral) como antirresortivo. También
en el caso de querer asegurar un buen cumplimiento, como por ejemplo en deterioro
cognitivo avanzado o dificultad de acceso a recursos.
Como alternativa también estaría indicado teriparatide como tratamiento de
segunda línea, o de primera si se le asocian fracturas vertebrales. También ranelato
122 de estroncio como alternativa en casos seleccionados valorando riesgo-beneficio.
Actualización 2021
No existen recomendaciones categóricas, especialmente en prevención secundaria,

sobre la duración del tratamiento antiosteoporótico. Se ha planteado la estrategia
“Treat- to-Target30, basada en objetivos tanto clínicos (presencia de fracturas),
densitométricos, o disminución de riesgo por FRAX (y en casos concretos, según
marcadores de recambio óseo). Pero dada la presencia de fractura mayor, la edad
y por lo tanto valorando la expectativa de vida y de funcionalidad, recomendamos
valorar el mantener tratamiento individualizando según cumplimiento, tolerancia,
presencia o no de nueva fractura y de efectos secundarios.
En cuanto a la duración, se recomienda un tratamiento de entre 6 y 10 años,
límites establecidos en los ensayos FLEX (alendronato, 10 años), HORIZON-PFT
(zoledrónico, 6 años) y VERT-MN (risedronato, 7 años).
Con alendronato el estudio FIT (5 años) y su extensión FLEX (Fracture Intervention
Trial Long-Term Extension, 5 años más)31, no tuvo problemas de seguridad y
demostró eficacia en la prevención de fracturas, al igual que en resto de fosfonatos,
según una revisión de la FDA americana32.
En general, la duración máxima en otros tratamientos podría ser: para risedronato 7
años, etidronato 7 años, ibandronato 3 años, raloxifeno 8 años, Zoledronato 6 años,
denosumab 10 años33, teriparatide y PTH (1-84) 2 años24.
Una conclusión extraida del estudio FLEX fue que la discontinuidad del tratamiento
más allá de 5 años no suponía un incremento del riesgo de fracturas. Este efecto
introduce el concepto de vacaciones terapéuticas, o suspensión temporal del
tratamiento con bifosfonatos, atribuido a las características de adhesión del
fármaco al hueso, que le permiten ejercer su acción años después de su finalización.
A raíz de la descripción de fracturas atípicas en tratamiento prolongados, se
plantearon introducir dichas “vacaciones”. Según la Task Force de la ASMBR34,
sólo se recomiendan de forma general, sin evidencia concreta en ancianos (>65
años), en el caso de falta de adherencia, comorbilidad, efectos secundarios,
individualizando causas y tiempo. En general, el alendronato se podría discontinuar
a los 5 años, y zoledronato endovenoso a los 3 años, sin riesgo de fractura durante
1-2 años, pero limitado a grupos de bajo riesgo de fractura (sin fractura en los años
previos, con DMO en cuello femoral > - 2,5 DS)18,20.
El riesgo de presentar fracturas atípicas sigue siendo mínimo con respecto al riesgo
de nueva fractura, ya sea vertebral o femoral: por cada efecto secundario grave se
pueden prevenir hasta 35 fracturas vertebrales, considerándose coste-efectivo35.
Se recomienda la suplementación de Calcio y Vitamina D.
No están indicados con filtrado glomerular <30 mg/dl, o en todo caso, de ser
necesarios, a mitad de dosis.
Los efectos secundarios más frecuentes son leves, molestias gastrointestinales y
esofagitis, incluso hemorragias, menos frecuentes en formulaciones semanales,
y muy raro con la forma correcta de ingesta (con agua, y entre 30 y 60 minutos
erguidos). Dicho efecto es inexistente en el caso de bifosfonatos endovenosos. Es 123
por ello que se recomienda evitar en paciente con patología digestiva superior,
disfagia o esófago de Barret.
No hay datos concluyentes sobre la presencia de cáncer de esófago. Tampoco
hay datos que confirmen la asociación de fibrilación auricular con zoledronato
endovenoso.
Los bifosfonatos pueden provocar una hipocalcemia leve, sin significación en la
mayoría de los casos. En el caso de tratamiento endovenoso, la presencia de déficit
de vitamina D, hipomagnesemia o enfermedad de Paget, el riesgo es elevado y
obliga a una monitorización de la calcemia y la vitamina D.
Los efectos secundarios más graves se refieren a la osteonecrosis del maxilar y
fracturas atípicas de fémur.
La necrosis del maxilar se encuentra entre 1/10.000 y 1/100.000 pacientes/
año/tratamiento, asociados en su mayoría a extracción dental previa en bocas
en mal estado y casos oncológicos con tratamientos endovenosos (zoledronato,
pamidronato)36.
La AEMPS (Agencia española del medicamento y productos sanitarios) recomienda
mantener una buena higiene dental durante el tratamiento y mantener una actitud
conservadora respecto a las intervenciones bucodentales37. Conjuntamente con las
recomendaciones de la guía de la SER (Sociedad española de Reumatología), no hay
evidencia para recomendar hacer un descanso preventivo previo a una intervención
dental (grado recomendación B)38.
La asociación de fracturas atípicas se supone provocada por el acúmulo de fosfonatos
en zonas de estrés, disminuyendo el turnover oseo. Se trata de una complicación
muy infrecuente, en todo caso, se recomienda interrumpir el tratamiento en caso de
fractura, hasta evaluar el riesgo-beneficio individual (grado de recomendación B)39.
La ASBMR excluye las fracturas periprotésicas de la clasificación de fracturas
atípicas. Sin embargo, se atribuye una asociación por el uso y duración del
tratamiento con fosfonatos, con mayor efecto en alendronato que en risedronato,
pero se tratan de estudios con un número muy limitado de casos40,41. Se recomienda
cambio de tratamiento.
Respecto a su coste-efectividad los estudios demuestran que la mitad de las
fracturas de cadera presentaban algún tipo de fractura previa.
Alendronato en prevención secundaria tiene un coste inferior al resto de fosfonatos
y es coste-efectivo42.
La administración endovenosa de zoledronato e ibandronato condiciona su uso
hospitalario o ambulatorio, aunque sin diferencias en coste-efectividad respecto a
alendronato43, y menor coste que denosumab.
Etidronato fue el primer bifosfonato, y ha demostrado reducción del riesgo de
fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas a dosis de 400 mg/día, aunque
esto no se ha demostrado en fracturas no vertebrales (nivel de evidencia 1)44,45.
124
Actualización 2021
Ibandronato, tanto oral como endovenoso tampoco ha demostrado reducción del

riesgo en fracturas no vertebrales, por eso no son indicados en el tratamiento de
pacientes tras fractura de cadera46.
9.3.3 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS).
Raloxifeno
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERMs), con
acción agonista sobre el tejido óseo y la mama, antagonista al resto.
El tratamiento con 60 mg/día en mujeres posmenopáusicas y en prevención
secundaria ha demostrado una disminución del riesgo de fracturas tanto vertebrales
como no vertebrales (metanálisis guía NICE, evidencia 1a)47.
Su indicación en prevención secundaria sería en caso de intolerancia o
contraindicación de fosfonatos.
Es un tratamiento bien tolerado, que no aumenta la mortalidad a largo plazo, la
enfermedad coronario ni cáncer de endometrio.
Hay que tener en cuenta el incremento del riesgo de trombosis venosa profunda, que
contraindica la administración en mujeres con factores de riesgo, ni se recomienda
prolongar el tratamiento más allá de 8 años (estudio CORE)48.
Otro fármaco de la familia de los SERMs es el bazedoxifeno, con un perfil similar a
raloxifeno.
9.3.4 Ranelato de estroncio
Ranelato de estroncio tiene una acción mixta, inhibiendo la resorción ósea y con acción
osteoformadora. Es el único fármaco que ha demostrado con el estudio TROPOS,
prevención en fracturas vertebrales y no vertebrales en mayores de 80 años (NE 2b)49.
Ha demostrado eficacia en fractura vertebral y no vertebral en mujeres postmenopáusicas
osteoporóticas, con grado de recomendación A, (nivel de evidencia 1b).
A pesar de su eficacia, la agencia Europea del Medicamento (EMA) y de la AEMPS
han alertado del aumento del riesgo de infarto de miocardio y de tromboembolismo
venoso.
Las últimas recomendaciones de ambos organismos, en abril 2014, permiten su
uso pero sujeto a restricciones50:
– Solo indicado en mujeres postmenopáusicas o en hombres con alto riesgo de
fractura, donde no sea posible otra alternativa.
– Contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica conocida, história de
tromboembolismo venoso, arteriopatía periférica o hipertensión arterial mal controlada.
Otras complicaciones, poco frecuentes, son las cutáneas, con riesgo de reacción
grave (DRESS, “Drug rash with eosinophilia ans Systemic symptoms”, la síndrome
de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica).
125
Estas alertas han limitado mucho su uso cuando se trata de población geriátrica, y
en todo caso, con una estricta valoración riesgo-beneficio.
No se recomienda prolongar el tratamiento más de 8 años.
Su utilización no permite hacer un seguimiento densitométrico, que, en cualquier
caso, podría no ser necesario en la mayoría de casos (>75 años, fractura mayor
previa, indicadores DMO bajos previos).
9.3.5 Denosumab
Denosumab es un fármaco que simula la acción de la osteoprotegerina. Se ha
elaborado en forma de anticuerpo monoclonal Ig G2 humano. Se une con una gran
especificidad al RANKL (ligando del receptor activador para el factor nuclear Kappa
B) y esto le impide la unión con el RANK (presente en la superficie de los precursores
de los osteoclastos y osteoclastos), reduciendo así la formación, el número, la
función y la supervivencia de los osteoclastos lo que provoca una disminución de la
resorción ósea en el hueso trabecular y cortical.
El tratamiento se administra por vía subcutánea, con una biodisponibilidad del
78% para esta vía. La dosis recomendada son 60 mg que se administran en una
única inyección subcutánea cada 6 meses.
No es necesario ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal ni tampoco en
pacientes de edad avanzada (>65 años). Durante el tratamiento con denosumab se
debe asegurar niveles correctos de Calcio y vitamina D51.
Los estudios actuales son a 8 años de tratamiento con extensión a 10 años (estudio
FREEDOM52). En este estudio de Denosumab vs placebo, disminuyó tanto el riesgo
de fracturas vertebrales a los 3 años (en un 68%), como de fracturas no vertebrales
(un 20%, específicamente fracturas de cadera en un 40%). La reducción del riesgo
fue estadísticamente significativa en mujeres con DMO de base de cuello de fémur
con T score <2,5E, un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 25 kg/m2 y
aquellas mujeres con fracturas vertebrales prevalentes.
El fármaco es bien tolerado y su posología se acompaña de un alto nivel de
cumplimiento. En casos aislados se ha observado hipocalcemia, y muy raramente,
osteonecrosis de mandíbula (Nivel de Evidencia 3)53, aunque las guías no
contraindican la intervención dental y no suspender el tratamiento (en especial
por el riesgo de fractura vertebral tras la discontinuidad, como se explica más
adelante). Las reacciones adversas más frecuentes son infección del tracto urinario
e infecciones del tracto respiratorio superior, ciática, estreñimiento y erupciones
cutáneas y las poco frecuentes son diverticulitis y celulitis.
El estudio DATA54 y su extensión DATA-Switch55, un ensayo clínico que incluye
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y elevado riesgo de fractura analizó los
resultados del tratamiento con teriparatide y denosumab solos, o su combinación.
Como resultado, la combinación de ambos aumentó más la DMO a 12 meses que
126 el tratamiento por separado. Y a destacar que la secuencia inicial de teriparatide
Actualización 2021
seguida de Denosumab mantiene el incremento de DMO, mientras que al contrario

se produce una disminución.
La comparación con alendronato se muestra en el estudio DECIDE56, aleatorizando
el tratamiento en mujeres postmenopáusicas entre alendronato 70 mg y denosumab
60 mg, muestra un resultado de no inferioridad respecto a los cambios de DMO a
los 12 meses.
Denosumab es un fármaco de primera línea en el tratamiento de mujeres
postmenopáusicas con riesgo elevado de fractura (grado de Recomendación A) con
una duración de hasta 8 años según los estudios, aunque con un uso limitado por
su precio.
Se recomienda como primera elección en caso de contraindicación de los
bifosfonatos o intolerancia. También es seguro en casos de neoplasia prostática o
de mama metastásica.
Recientemente surgió una alerta de la AEMPS (Agencia Española del Medicamento y
Productos Sanitarios) sobre la presencia de fracturas vertebrales tras discontinuar
el tratamiento57. Dicho efecto de pérdida de DMO se recoge en ficha técnica, como
resultado del retorno a los valores normales que corresponderían si no hubiera
recibido tratamiento58. En caso de discontinuidad se recomienda planificar la
estrategia de tratamiento secuencial previamente. Las guías internacionales
recomiendan reevaluar el tratamiento con denosumab a los 5 años: en caso de alto
riesgo de fractura se recomienda denosumab hasta 10 años de tratamiento. En
caso de bajo riesgo, plantear retirada con bifosfonatos como alternativa59.
9.3.6 Fármacos osteoformadores: análogos de la paratohormona.

Teriparatida
La teriparatida [rh 1-34 PTH] (TPTD) es un análogo de la hormona paratiroidea
humana (PTH) y está formado por su porción activa, concretamente por la secuencia
de aminoácidos 1-34. Se trata de un inductor óseo que tiene efectos positivos en
la microarquitectura del hueso, promoviendo el aumento de su densidad y fuerza.
Estimula la formación del hueso e incrementa la absorción intestinal, reabsorción
tubular de calcio y la excreción de fosfatos por el riñón.
Su acción es claramente anabolizante, osteoformadora, y disminuye el riesgo
de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales 60. La dosis de fármaco
recomendada son 20µg diarios administrados por vía subcutánea. Inicialmente la
duración aconsejada del tratamiento fue de 18 meses, pero estudios posteriores
consideraron más adecuada una duración actual de 24 meses.
La primera indicación para la teriparatida ha sido el tratamiento de la osteoporosis
establecida en mujeres postmenopáusicas. De los diferentes estudios existentes
sobre este fármaco, en los que se analiza la disminución de fracturas destaca
el denominado Fracture Prevention Trial, en mujeres postmenopáusicas con
seguimiento a 18 meses, en el que se establece que dosis de 20 µg/día reducía 127
el riesgo de fractura vertebral alrededor del 65% y en no vertebral un 35%61.
Otros estudios, como el VERO (“VERtebral fracture treatment comparisons in
Osteoporotic women”)62 en el que se compara teriparatida frente a risedronato en
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis grave se establece una disminución
del riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales de teriparatida frente
a risedronato. El estudio MOVE, además de los mismos hallazgos, también indica
la mejora de la funcionalidad medida con los tiempos del Timed Up and Go Test63.
Esta reducción de incidencia de nuevas fracturas no queda bien establecida en el
caso de la fractura de cadera por ficha técnica, aunque un metaanálisis publicado
en 2019 sobre 23 ensayos clínicos mostró la eficacia de teriparatida para reducir
las fracturas de cadera en un 56% en pacientes con osteoporosis64.
También se ha encontrado un acortamiento del tiempo de consolidación en fracturas
atípicas por uso de bifosfonatos65.
Su mecanismo de acción osteoformador y el efecto sobre al microarquitectura sugieren
que se pueden administrar en fase aguda66. Este efecto sobre la arquitectura se
evidencia en el ensayo SHOTZ, estudio longitudinal de histomorfometría esquelética. Se
realizó en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis en tratamiento con teriparatide
o ácido zoledrónico, demostrando que a los 24 meses los niveles de formación ósea eran
mayores a favor de teriparatide, y persiste al menos durante 2 años67.
Por su efecto en la disminución de la actividad osteoblástica, en el caso de la
osteoporosis corticoidea (referida cómo 5 mg de prednisona o su equivalente
durante al menos 3 meses), se observa mayor ganancia ósea con teriparatide
versus alendronato68.
Recientemente se dispone de fármacos biosimilares de la teriparatide. Son fármacos
biológicos (utiliza sistemas biológicos u organismos vivos en su elaboración, a
diferencia de los compuestos químicos) y contienen una versión del principio activo
de un medicamento biológico original previamente autorizado. Aprobados por la
EMA en 2019, muestran unaestructura, una pureza y una actividad biológica muy
similares a las del original, con igual biodisponibilidad. En general se consideran
seguros y con la misma efectividad que el original, resultando coste-efectivos.
Existe otro análogo de la paratohormona 1-34, Abaloparatide, con similar eficacia
en prevención de la fractura vertebral, pero al parecer con mejor resultado en
prevención de la fractura no vertebral respecto a teriparatide (42 vs 38%), (aunque
pendiente de aprobación en Europa por la EMA)69.
Las recomendaciones para el uso de fármacos osteoformadores en mujeres
posmenopáusicas cuando se indica tratamiento farmacológico, según la Guía de
práctica clínica del SNS, son actualmente:
1. En fractura vertebral, han demostrado eficacia. Teriparatida también lo ha
demostrado en la fractura no vertebral. Su uso se reservaría en caso de mujeres
128 con osteoporosis grave (puntuación T <-2,5) y al menos una fractura por
Actualización 2021
fragilidad, donde los otros tratamientos no han sido tolerados, o han demostrado
ser ineficaces (aparición de nuevas fracturas).
2. No hay una clara evidencia sobre su efecto en la prevención de la fractura de
cadera, por lo que las guías sólo recomiendan su uso en muy alto riesgo de
fractura o contraindicaciones a tratamiento antirresortivo.
3. No se recomienda en caso de radioterapia previa. Los niveles de calcemia deben
controlarse en el caso de PTH (1-84).
4. La duración del tratamiento debe ser de 24 meses (grado de la recomendación
D). Se ha descrito en modelos animales el desarrollo de osteosarcoma más allá
de ese tiempo.
5. La teriparatide es eficaz frente a bifosfonatos en el tratamiento prolongado con
corticoides, en el caso de fractura vertebral (Grado de recomendación B) así como
en la reducción de fractura vertebral y no vertebral en hombres con osteoporosis
(grado de recomendación A).
Las nuevas guías internacionales AACE 2020 (American Association of Clinical
Endocrinologists), NOGG 2017 (National Osteoporosis Guideline, UK), o la NOF
2014 (NOF, National Osteoporosis Foundation, EE.UU.) ya recomiendan de inicio
tratamientos anabólicos como teriparatide o romosozumab en el caso de pacientes
con muy alto riesgo de fractura (fractura mayor con presencia de fractura vertebral
concomitante, DMO cadera T Score <-3; FRAX cadera >4,5%)70,71.
Se trata de un fármaco seguro, con escasos efectos secundarios en los que se
incluyen mareo, cefalea, o calambres, y que cómo en el resto, obliga a tener niveles
normocalcémicos en sangre previo al tratamiento. Contraindicado en condiciones
de hipercalcemia (Paget, hiperparatiroidismo, radioterapia ósea, metástasis óseas)
o insuficiencia renal severa, con filtrado glomerular inferior a 30 mL/min.
9.3.7 Nuevos fármacos
9.3.7.1 Fármacos antiesclerostina: Romosozumab y Blosozumab
Romosozumab. es un fármaco aprobado por la EMA en octubre 2019, para el
tratamiento de la osteoporosis con muy alto riesgo de fractura.
Se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico que inhibe la actividad de la
esclerostina con un efecto dual: aumenta la formación de hueso y por otro lado,
aunque menor, disminuye la resorción ósea72.
Romosozumab consigue disminución del riesgo de fractura tanto vertebral como no
vertebral superior a alendronato73,74.
Su indicación ya en EE.UU, es para el tratamiento de la osteoporosis grave en
mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura se recogen en las nuevas
guías de osteoporosis (AAC, IOF, NOG)70,71.
La dosis recomendada es de 210 mg/mensual (se administra en dos inyectables
subcutáneos de 105 mg), durante 12 meses, periodo tras el cual se recomienda
tratamiento secuencial. A destacar que al inicio del tratamiento se observó un 129
descanso del nivel del calcio que posteriormente, aproximadamente al mes, se
normalizaron, al incrementar por un mecanismo de compensación la PTH y el calcio
sérico, por lo que como en el resto de los tratamientos se recomienda, corrección de
niveles de Calcio y Vitamina D previamente.
No está formalmente contraindicado en paciente con insuficiencia renal crónica
grave (FG 15-30 ml/min) o en diálisis, aunque precisa de monitorización más
estrecha de los niveles de calcio.
Su lanzamiento fue inicialmente pospuesto por el riesgo cardiovascular. En los estudios
aleatorizados y controlados se observó un aumento de eventos graves (infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular) en los pacientes tratados con romosozumab
en comparación con los grupos de control, por lo que están contraindicados en
paciente con antecedentes de infarto agudo de miocardio o ictus previo59.
Diversos estudios avalan su indicación:
FRAME (Estudio deFRActuras en Mujeres postmenopáusicas con ostEoporosis) es
un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se evaluó
a 7.180 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. En el estudio se evaluó la
eficacia del tratamiento con romosozumab (210 mg), en comparación con placebo,
en la reducción del riesgo de nuevas fracturas vertebrales en 12 meses72.
ARCH (Active-contRolled fraCture study in postmenopausal women with osteoporosis
at High risk of fracture) Estudio de fracturas controlado con medicamento activo
en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fractura) es un estudio de
romosozumab aleatorizado, doble ciego y controlado con alendronato en 4.093
mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y riesgo elevado de fractura teniendo
en cuenta los antecedentes de fracturas73.
Blosozumab. es un anticuerpo monoclonal antiesclerostina, con perfil similar al
Romosozumab, en cuanto a efectividad como perfil de seguridad. Tiene finalizado
estudio en fase II, con 154 mujeres (edad media 65 años), con una DMO baja, que
recibieron blosozumab versus placebo subcutáneo a dosis variables 180/279 mg cada
2/4 semanas, durante 12 meses. Al final del estudio la DMO en la columna lumbar se
incrementó en un 17,7% y la DMO de cadera total se incrementó en un 6,2%, en el
grupo que se administró dosis más alta. El fármaco tuvo una buena tolerabilidad74.
Queda por determinar sus efectos a largo plazo sobre el incremento de masa ósea
en zonas no deseadas, como en el cráneo, los huesos de la cara o la columna
lumbar, y al igual que romosozumab, sus efectos cardiovasculares75.
9.3.7.2 Fármacos inhibidores catepsina K (antiresortivos): odanacatib relacatib,
balicatib.
La catepsina K es una enzima lisosomal que abunda en los osteoclastos, osteoblastos,
osteocitos, macrófagos, células del músculo liso de lesiones ateroscleróticas,
fibroblastos, células de tejido adiposo blanco, células de tejido de mama y próstata.
130 Es encuentra de forma inactiva, preprocatepsina K y en un medio ácido se libera la
Actualización 2021
forma activa, actuando como colagenasa y en las proteínas de la matriz ósea.

Hay tres fármacos inhibidores catepsina K. Todos tienen un mecanismo de acción
antirresortivo. La biodisponibilidad oral de los inhibidores de la catepsina K es más
alta que la de los bifosfonatos.
Odanacatib. Es actualmente el inhibidor más potente de la catepsina K y el más
avanzado en desarrollo clínico. Se metaboliza por enzimas del citocromo P450 y
puede tener interacciona con otros medicamentos.
En el estudio fase II (OCEAN), se evaluaron 399 mujeres con osteoporosis y riesgo de
fractura con dosis orales semanales (50 mg). Después de 24 meses de tratamiento,
se observó que es incrementó la DMO de columna lumbar en un 5,7% y de cadera
total en 4,1%, en comparación con placebo76.
Dentro de las reacciones adversas hay que destacar lesiones cutáneas similar
a la esclerodermia, cefalea, síntomas catarrales. odinofagia, trastornos de la
alimentación, xerostomía y molestias abdominales.
El Estudio fase III (LOFT) en mujeres de 65 años o más con DMO T-score ≤-2,5 en la
cadera o cuello femoral o con una fractura vertebral y un T-score ≤-1,5, se comparó
odanacatib con placebo. El estudio se cerró antes de tiempo para la eficacia del
fármaco y un perfil favorable riesgo / beneficio77,78,79.
El odanacatib es un compuesto lipofílico con una solubilidad baja, por lo que una
ingesta rica en grasas incrementa la secreción de bilis y esto puede provocar un
incremento de la absorción del fármaco.
Relacatib, es un inhibidor no selectivo de la catepsinas K, L y V. Los ensayos
clínicos de este fármaco, después de la fase I, se suspendieron por la frecuencia de
interacciones farmacológicas, sobre todo con ibuprofeno y atorvastatina.
Balicatib. es un fármaco inhibidor de la catepsina K altamente selectivo. Se realizó
un estudio fase II con 675 mujeres con osteoartritis y / o osteopenia u osteoporosis,
el tratamiento durante un año con dosis orales diarias de 5, 10, 25 o 50 mg versus
placebo. El tratamiento con balicatib 50 mg diario se asoció a un incremento
significativo de la DMO de un 4,5% en la zona lumbar y un 2,2% en cadera total. El
estudio se tuvo que suspender por los efectos adversos sobre todo los relacionados
con la piel (erupciones y esclerodermia like)80.
9.3.7.3 Fármacos Inhibidores de Src quinasa: Saracatinib
La SRC Quinasa es una enzima que pertenece a la familia de la de las proteínas
quinasas y participa en varias de las diferentes vías responsables de la
supervivencia de los osteoclastos, de la motilidad y activación a través del RANKL.
Los inhibidores como el Saracatinib tienen efecto antirresortivo. Actualmente hay
estudios centrados en metástasis óseas, pero ningún estudio del fármaco en la
osteoporosis81.
131
9.4 Terapia combinada y secuencial
El tratamiento ha de revisarse continuamente, asegurar adherencia y sobre todo,
resultados en caso de cumplimiento.
El fallo del tratamiento debe valorarse en el caso de tratamiento con buen cumplimiento
durante 12 meses y presentarse 2 o más fracturas, o descenso significativo de la DMO
(>3% en columna lumbar, >5% en cadera)82.
Se recomienda plantear asimismo el cambio de tratamiento en los pacientes que superen
los años de tratamiento recomendados, o en aquellos que NO alcanzan un objetivo de
DMO.
La terapia combinada va dirigida a un objetivo, y en todo caso, no se recomienda en
ningún caso combinar dos bifosfonatos.
Los resultados del estudio DATA extension, sobre tratamiento combinado durante dos años
con teriparatide y denosumab, encuentran mayor reducción de fracturas tanto vertebral
como no vertebral, pero no se recomienda de forma habitual dado que no incrementa
significativamente la DMO y se pierde el efecto anabólico de la teriparatide54,55.
La terapia secuencial puede planificarse al comienzo del tratamiento. Esta estrategia
puede encontrarse en los siguientes casos:
– Bifosfonatos o denosumab después del final de los 24 meses de tratamiento con
teriparatida.
– Después del final del tiempo de tratamiento con bifosfonatos (10 años con alendronato,
risedronato, 3-6 con zoledronato) con aumento de DMO:
- Si hay ganancia en el DMO mantenido o sin aparición de factores que han aumentado
el riesgo, puede iniciar Denosumab. También puede tomar dos años de vacaciones
terapéuticas, evaluando el posible riesgo de fractura atípica.
- Si el riesgo es alto persiste, se recomienda cambiar a un medicamento antirresortivo
a osteoformador, en este caso, teriparatida82.
La terapia secuencial puede encontrarse en otras situaciones, y el abordaje puede
plantearse de la siguiente manera71:
– Objetivo no logrado, fallo de tratamiento:
- Antirresortivo seguido por antirresortivo
- Antirresortivo seguido por osteoformador
– Mantenimiento de la ganancia de DMO:
- Osteoformador seguido por antirresortivo
– Reducir la perdida ósea tras tratamiento con Denosumab:
- Denosumab seguido de bifosfonato
132
Actualización 2021
9.5 Marcadores de remodelado óseo

Destacan los marcadores de formación ósea (osteocalcína, fosfatasa alcalina y
propéptidos del procolágeno 1 (PICP y P1NP). De la resorción ósea resalta loso telopéptidos
del colágeno I (CTX, NTX en orina), fosfatasa ácida tartrato-resistente 5b (FATR 5b)18.
La IOF recomienda P1NP y CTX como marcadores de formación ósea y resorción,
respectivamente. No se recomienda la determinación o el diagnóstico sistemáticos, aunque
podrían ser útiles como marcadores de respuesta temprana en casos seleccionados83.
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138
Actualización 2021
10. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Dra. Cristina Roqueta Guillén
Servicio de Geriatria
Centre Fòrum. Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Barcelona
10.1 Introducción
Una mala adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas puede reducir la
efectividad del mismo.
Una buena adherencia incluye1,2:
– La toma de la medicación de forma correcta (por ejemplo: en el caso de tomar los
bifosfonatos vía oral: después de un ayuno nocturno, con agua para deglutir el
comprimido, y retrasar cualquier comida, bebida o medicación).
– Cumplimiento de la medicación: es el grado en que un paciente actúa de acuerdo con
el intervalo prescrito y la dosis de un régimen de dosificación [porcentaje de dosis
prescrita tomada, según la dosis prescrita total en un periodo de tiempo (Ratio Posesión
Medicación: RPM)].
– Persistencia (duración del tratamiento desde el inicio al final o porcentaje de pacientes
que siguen el tratamiento en un momento determinado).
Menos de un 20% de las mujeres y un 10% de los hombres con fracturas osteoporóticas reciben
tratamiento farmacológico. La mitad de los pacientes no siguen el tratamiento prescrito (bajo
cumplimiento) y el 47% lo abandonan durante los primeros seis meses (falta de persistencia)3.
Varios estudios han demostrado que el cumplimiento y la persistencia de la terapia
con bifosfonatos por vía oral son bajos4. Aproximadamente la mitad de las mujeres
postmenopáusicas abandonan el tratamiento de la osteoporosis durante los primeros seis
meses, y dos tercios durante el primer año. Este abandono se atribuyó a los efectos adversos
gastrointestinales de los bifosfonatos. Los pacientes que recibían bifosfonatos con menor
frecuencia de administración abandonaban menos el tratamiento5,6. Así pues, el régimen de
terapia semanal con bifosfonatos respecto el diario presenta mejor adherencia (76% versus
64%) y mayor persistencia (249 versus 208 días) al tratamiento5. De todas formas, las cifras
de abandono del tratamiento siguen siendo elevadas.
En los últimos años se han introducido nuevas pautas de tratamiento de bifosfonatos
inyectables que podrían mejorar el cumplimiento al evitar los efectos secundarios
gastrointestinales asociados a los bifosfonatos orales. Asimismo, existen otras
opciones de medicación inyectable como la teriparatide y el denosumab. Se esperó que
la administración de un fármaco con menor frecuencia podría favorecer el incremento
en la persistencia y el cumplimiento, tal como se había demostrado con la pauta de
administración de los bifosfonatos orales. En un estudio publicado el 2017, compararon
las cifras de abandono del tratamiento entre teriparatide, ácido zoledrónico y denosumab.
A los 12 meses de iniciar la pauta de tratamiento, las cifras de abandono de las terapias 139
inyectables fueron del 67,1% teriparatide, 59,2% zoledrónico y 48,8% denosumab. A los
24 meses, estas cifras aumentaron: 87,9%, 79,8% y 64,3%, respectivamente. En esta
muestra de pacientes estudiada, el fármaco con menos abandono fue el denosumab2.
También se ha llevado a cabo otros estudios sobre la adherencia al tratamiento de la
osteoporosis con otros fármacos. Por ejemplo, un estudio publicado el 2013 sobre la
adherencia al tratamiento con teriparatide en mujeres postmenopáusicas en Italia, se
observó una persistencia del 89,79% a los 6 meses, del 87,75% a los 12 meses y del
86,85% a los 18 meses, con un buen cumplimiento. Estos datos sugieren que puede haber
diferentes factores que podrían jugar un papel importante en la influencia de una buena
adherencia y elevada persistencia al tratamiento, como la calidad de la información al
paciente sobre el fármaco, las visitas frecuentes, motivaciones al paciente y la oportunidad
de contactar vía telefónica con el médico7.
Factores asociados a una buena adherencia y a una elevada persistencia al tratamiento
de la osteoporosis:
- Calidad de la información al paciente sobre el fármaco
- Visitas frecuentes
- Motivaciones al paciente
- Contacto telefónico con médico
- Medida previa de la densidad mineral ósea
- Historia previa de caídas.
10.2 Consecuencias de una mala adherencia al tratamiento
Una baja adherencia al tratamiento, especialmente una baja persistencia, comporta
serias consecuencias. La eficacia del tratamiento de la osteoporosis se reduce debido a la
pobre adherencia. Diversos estudios publicados han demostrado que una baja adherencia
en el tratamiento de la osteoporosis comporta un aumento en el número de fracturas8-11 y
un incremento del uso de recursos sanitarios y de los costes2,10,11,12.
10.3 Factores asociados a una mala adherencia al tratamiento
Existen diversas razones para una mala adherencia al tratamiento farmacológico de la
osteoporosis. Es importante identificar los factores que provocan esta baja adherencia. En
algunos estudios se observó que los pacientes con muy baja adherencia al tratamiento
mostraban preocupación por los efectos secundarios de los fármacos, presentaban
polifarmacia, y además consumían alcohol regularmente1,12. Por otro lado, en otro estudio
publicado se observó que el bajo cumplimiento terapéutico en hombres se relacionaba con
la prescripción por primera vez del fármaco por parte de un traumatólogo (OR = 2,3; 95% IC
= 1,26-4,22, p = 0,007). Los pacientes con menor riesgo de baja adherencia al tratamiento
fueron los que sufrieron artritis reumatoide y los que se les midió previamente la densidad
mineral óssea13. En otro estudio llevado a cabo en atención primaria, observaron que
una mala adherencia se asociaba a que el principal prescriptor del fármaco fuera un
médico especialista, la edad de los pacientes al iniciar el tratamiento fuera inferior o igual
140 a 65 años y la presencia de más de once consultas durante el primer año de tratamiento.
Actualización 2021
Por otro lado, la edad avanzada se consideró un factor asociado a una buena adherencia al
tratamiento14. Otros factores que se han asociado a una baja adherencia han sido la falta
de conciencia de enfermedad, la baja percepción del riesgo de sufrir fracturas y, como en
otros estudios, la preocupación por los efectos secundarios de los fármacos3. El ayuno y
la espera de 30 minutos para comer y beber, necesarios para mejorar la biodisponibilidad
de los bifosfonatos orales, son considerados para los pacientes factores que favorecen un
mal cumplimiento terapéutico3. También, los intervalos de dosificación de los bifosfonatos
orales son considerados un inconveniente y una barrera para la adherencia3.
En un estudio de 187 participantes de edad avanzada, observaron que un 33,2% de los
pacientes no acudieron a administrarse la dosis de infusión del ácido zoledrónico al año. Los
factores predictores de falta de seguimiento del tratamiento detectados en este estudio fueron
la presencia de depresión y la mayor carga de fármacos con propiedades anticolinérgicas15.
En una revisión sistemática publicada en el año 2018 se observó que los factores
que se asociaban a una baja adherencia al tratamiento de la osteoporosis eran el
desconocimiento sobre la enfermedad, mayor frecuencia de dosificación, mayor número de
efectos secundarios de los fármacos, seguimiento por parte de profesionales de diferentes
especialidades médicas, ausencia de educación sanitaria, la polifarmacia y a diferencia
de otros estudios comentados anteriormente la edad avanzada. Por otro lado, la historia
previa de caídas se asoció a una elevada adherencia al tratamiento16.
Factores asociados a una mala adherencia al tratamiento de la osteoporosis:
- Efectos secundarios de los fármacos.
- Polifarmacia.
- Falta de conciencia y desconocimiento de la enfermedad.
- Baja percepción del riesgo de sufrir fracturas.
- Ausencia de educación sanitaria.
- Mayor frecuencia de dosificación.
10.4 Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de la osteoporosis
Se deberían encontrar estrategias para conseguir una mejoría de adherencia en el tratamiento
de la osteoporosis y diseñar un plan terapéutico según las herramientas actuales disponibles
en el diagnóstico y tratamiento de forma individualizada para cada paciente17.
Ante la posibilidad que un paciente tenga una falta de adherencia al tratamiento con
bifosfonatos orales o sea intolerante, se han de tener en cuenta una serie de cuestiones
prácticas. Por ejemplo, en caso de que la sintomatología gastrointestinal sea la molestia
principal, cambiar de bifosfonato oral no sería la mejor solución, ya que podría ocasionar
los mismos síntomas. Asimismo, se debería considerar el tratamiento con un bifosfonato
de diferente formulación (en formato efervescente o endovenoso) o administrar otro tipo de
tratamiento para la osteoporosis. Tener en cuenta que la administración endovenosa del
bifosfonato tiene la ventaja que se administra anualmente, de manera que los pacientes
no tienen que recordar tomar la medicación vía oral. Por contra, al administrarse por vía
endovenosa, precisa de la infrastructura necesaria para su administración17. 141
El ayuno y la espera de la ingesta alimentaria o de líquidos se pueden minimizar con las
presentaciones de bifosfonatos de liberación prolongada o evitar con la infusión parenteral
de ácido zoledrónico o administración subcutánea de denosumab3. Estas podrían ser unas
opciones terapéuticas óptimas para los pacientes que son incapaces de realizar un ayuno, tienen
deterioro cognitivo o son identificados por sus médicos como pacientes poco cumplidores3.
Una alternativa a la toma de los bifosfonatos orales es la administración anual de
bifosfonatos intravenosos (ácido zoledrónico) o la administración cada 6 meses del
denosumab subcutáneo. Algunos pacientes manifestaron mayor satisfacción con el
tratamiento con el ácido zoledrónico o el denosumab, en comparación con los bifosfonatos
semanales3. La administración de los fármacos con menor frecuencia puede favorecer un
mejor cumplimiento. Pero a causa de la fobia a las agujas, las reacciones en fase aguda,
los costes en el centro que se lleve a cabo la infusión y los recordatorios de programación,
la persistencia no está garantizada3. Los médicos deberían optimizar el régimen de
dosificación basándose en las características y las preferencias del paciente. También
deberían procurar maximizar el beneficio del tratamiento mediante un equilibrio entre el
tiempo de aparición de la eficacia del fármaco y sus efectos secundarios3. Por ejemplo,
en pacientes de edades avanzadas y más frágiles, con elevado riesgo de fractura y con
esperanza de vida corta, el objetivo principal del tratamiento debería ser una dosificación
simple y un inicio de eficacia precoz, en comparación con la durabilidad del tratamiento3.
El olvido de la toma del fármaco se puede resolver utilizando sistemas de recordatorio.
De hecho, los sistemas electrónicos de recordatorio han demostrado ser efectivos en la
mejora en el cumplimiento del tratamiento. Por otro lado, algunos pacientes escogen
no tomar la medicación. La principal razón es por la manifestación asintomática de la
enfermedad (enfermedad silente) y por la subestimación del riesgo de fracturas. De hecho,
el Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women observó que únicamente la mitad
de las mujeres con osteoporosis, múltiples factores de riesgo y que recibían tratamiento
eran conscientes de tener un riesgo elevado de sufrir fracturas3.
En una revisión sistemática sobre los efectos de la educación sanitaria a los pacientes en la
prevención y tratamiento de la osteoporosis, se observaron muchas variaciones en referencia
a la adherencia entre el grupo intervención y el grupo control. La proporción de una adherencia
variaba entre 16 y 92% en el grupo de intervención, y entre 22 y 80% en el grupo control18.
En otra revisión sistemática, la simplificación del régimen de dosificación, las decisiones
compartidas con el paciente, la prescripción electrónica y la educación sanitaria fueron
las intervenciones más efectivas para ayudar a mejorar la adherencia y la persistencia del
tratamiento de la osteoporosis19.
Las Fracture Liaison Services (FLS) son equipos coordinados y multidisciplinares que se
crearon con el objetivo de mejorar el manejo de la prevención secundaria de fracturas.
Sus tareas principales son la identificación de los pacientes que han sufrido una primera
fractura, el diagnóstico de screening con densitometría ósea, pruebas de laboratorio,
educación sanitaria al paciente, inicio del tratamiento de la osteoporosis, prevención de
142
Actualización 2021
caídas y mejorar la adherencia al tratamiento a largo plazo. Las FLS han demostrado
reducir el riesgo de nuevas fracturas y el riesgo de mortalidad en pacientes con fracturas
de fémur. También son coste-efectivas en comparación con los cuidados habituales para
la prevención de futuras fracturas. Se requieren más estudios para evaluar su influencia
en la mejoría de la adherencia al tratamiento de la osteoporosis20.
Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de la osteoporosis:
- Diseñar un plan terapéutico de forma individualizada para cada paciente.
- Administración de fármacos con menor frecuencia/simplificación del régimen de
dosificación.
- Optimizar el régimen de dosificación basándose en las características y las preferencias
del paciente.
- Maximizar el beneficio del tratamiento mediante un equilibrio entre el tiempo de aparición
de eficacia del fármaco y sus efectos secundarios.
- Sistemas electrónicos de recordatorio para evitar el olvido.
- Toma de decisiones compartidas con el paciente.
- Educación sanitaria sobre la enfermedad para mejorar la conciencia de la misma.
- Fracture Liaison Services (FLS).
10.5 Impacto sobre la efectividad cuando la adherencia al tratamiento es baja
La baja adherencia reduce la efectividad del tratamiento de la osteoporosis, produciendo
una disminución en la ganancia de la densidad mineral ósea y consecuentemente un
mayor número de fracturas. Un metanálisis21 sugirió que el riesgo de fracturas es un 46%
más elevado en pacientes no cumplidores (RPM<80%) del tratamiento con bifosfonatos
comparados con los buenos cumplidores. El aumento del riesgo de fractura en pacientes
no cumplidores fue más bajo para fracturas no vertebrales (16%) y de fémur (28%)
que para fracturas vertebrales sintomáticas (43%). Otro metanálisis publicado sobre
la adherencia de la terapia con bifosfonatos mostró que el riesgo de fractura aumentó
aproximadamente un 30% en pacientes no cumplidores (RPM<80%) comparado con los
cumplidores.
Los pacientes con falta de persistencia al tratamiento también presentan mayor número
de fracturas en comparación con los que tienen una correcta persistencia. Un metanálisis
mostró que los no persistentes tenían un riesgo elevado para todas las fracturas entre un
30-40% versus los persistentes22.
10.6 Impacto de la pobre adherencia en los costes del sistema sanitario
La adherencia en el tratamiento de la osteoporosis ha surgido como una importante
perspectiva en los análisis del coste-efectividad. Se ha demostrado que la adherencia al
tratamiento de la osteoporosis es pobre y subóptima, cosa que comporta una reducción en
la efectividad del tratamiento. Como a consecuencia, la baja adherencia altera la eficacia
de los costes del tratamiento farmacològico22.
La falta de adherencia reduce el coste de la terapia, pero incrementa los costes del
sistema sanitario en disminuir la efectividad del tratamiento e incrementarse el número 143
de fracturas4,23. En un estudio llevado a cabo en EEUU sobre las consecuencias de la falta
de cumplimiento terapéutico en mujeres, se observó un aumento en un 13% de los costes
médicos en las pacientes no cumplidoras23.
Es importante destacar que el impacto global de la no adherencia en los costes del sistema
de salud dependerá del riesgo de fractura de la población. Así pues, las poblaciones
con riesgo elevado de fractura generan un coste más elevado cuando se fracturan en
comparación con los costes del tratamiento preventivo22. Por otro lado, la rentabilidad de
los fármacos para la osteoporosis mejora substancialmente con un aumento del riesgo de
fractura y la edad de la población, y este último hecho, en parte es debido al aumento de
las tasas de ingreso evitadas en residencias. Otros estudios muestran que la rentabilidad
varía en diferentes poblaciones con diferentes riesgos de futuras fracturas22.
Es una tarea importante asegurar un buen seguimiento y promoción del cumplimiento
terapéutico de los pacientes por parte del personal sanitario.
10.7 Impacto potencial de la efectividad en la prevención de fracturas secundarias
La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública, especialmente en el
mundo occidental. Se estima que unos 27,5 millones de personas tienen osteoporosis en los
27 países de la Unión Europea. En el año 2010, aproximadamente 3,5 millones de nuevas
fracturas se van a producir en estos países. El impacto económico de estas fracturas se
estimó en casi unos 37 mil millones de euros22. En los EE.UU., la osteoporosis es responsable
de más de 2 millones de fracturas cada año, y éstas se asociaron a un coste estimado de
19 mil millones de dólares el año 2005. Estas cifras se consideran que aumentarán a 25,3
mil millones de dólares el año 201522.
El coste-efectividad de los fármacos de la osteoporosis varía substancialmente entre
diferentes países. Los costes derivados de la fractura, de los fármacos y de la adherencia
al tratamiento podrían ser diferente entre los países, cosa que podría afectar en el coste-
efectividad del tratamiento farmacológico. El coste de la medicación anual en seis países
europeos oscila entre 325 a los 540 euros, mientras que los costes por fractura de fémur
entre 10142 y 18923 euros (valores en año 2008)22.
Estudios en UK24, EE.UU.25 y Australia26 han demostrado de forma consistente que al
menos la mitad de los pacientes con fractura de fémur sufren previamente una fractura
osteoporótica que precede al episodio de fractura de fémur. Por eso, la importancia de
asegurar una correcta prevención secundaria después de sufrir cualquier fractura
osteoporótica, para reducir la elevada incidencia de fracturas de fémur.
En un estudio publicado en 2016, se compararon un total de 9076 pacientes adherentes
al tratamiento con bifosfonatos vía oral (MPR>80%) con 8694 pacientes no adherentes
durante un año de seguimiento. Se observó que los pacientes con edad superior o igual a 75
años no adherentes presentaron un 13,4% más de costes de los servicios de salud respecto
a los adherentes (p=0,002)27.
Finalmente recordar que, en el caso de la población anciana, al ser muy heterogénea,
recomendamos individualizar en la decisión de iniciar tratamiento farmacológico preventivo.
144
Actualización 2021
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2. MODELOS DE ATENCIÓN ORTOGERIÁTRICA

2.2. Descripción de los modelos de atención ortogeriátrica

de hospitalización en agudos tan pronto como: recuperan la ingesta oral, se retira

2.4. Evaluación del coste-efectividad de los modelos ortogeriátricos

sanitaria, desarrolle un sistema de trabajo entre las diferentes especialidades que

3. LA FRACTURA DE CADERA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

3.2 Diagnóstico de la osteoporosis

3.2.3 Evaluación del riesgo: utilidad de escalas

precoz...) con o sin disponer de la DMO de cuello de fémur. Permite determinar el

La determinación de la vitamina D en plasma se hace, como hemos comentado

Criterios diagnósticos de la Organitzación Mundial de la Salud

La medida de la DMO en el cuello femoral y a nivel vertebral lumbar mediante

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD

Recomendaciones para realización de la densitometría ósea

RESULTADO NORMAL: RESULTADO PATOLÓGICO: solicitar 1-2 años

Marcadores recambio óseo:

3.3 Estrategias no farmacológicas de tratamiento

la mitad de la población, descrita en niños, jóvenes, adultos, mujeres posmenopáusicas y

Las recomendaciones actuales relacionadas con la suplementación son:

Tabla 2. Cuándo NO es recomendable el screening y tratamiento con vitamina D.

4. PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD

4.1 Caídas: incidencia y etiopatogenia

estas intervenciones complejas. Y no descartaría los mismos efectos adversos sobre la

Evaluación sociofamiliar: Apoyo familiar, convivencia, condiciones de la vivienda y

del campo visual: cuadrantanopsias, hemianopsias y la disminución concéntrica del

– Urocultivo y radiografía de tórax si buscamos sepsis ocultas o en curso sin tratamiento.

Los programas de educación e información deben ser considerados a parte de una

PERSONAS MAYORES CON DETERIORO COGNITIVO

5. ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA EN URGENCIAS

hemodinámicas del paciente. SE planteará la retirada de fármacos anticolinérgicos

5.4.Instauración del tratamiento

– Asociar siempre pauta laxante con el empleo de opiáceos.

5.4.9.4 Empleo de tracciones

– Se recomienda retirar el tratamiento antiagregante que está pautado como

5.5.3.1Manejo de los fármacos inhibidoresdelavitaminaK(acenocumarol/warfarina)

No se dispone de tests cuantitativos para medir la actividad de los ACODs. Se

el dolor mal controlado, una situación de hipovolemia, sepsis o hipoxemia. Se

anticolinérgica. Algunos de estos fármacos son la Metoclopramida que puede

21. Sierra P, Gómez-Luqueb A, Llauc JV, Ferrandis R, Cassinello C, Hidalgo F. Recomendaciones

Teniendo en cuenta estas consideraciones y a pesar de la falta de evidencia que permita

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA

secundario tras la reducción y fijación de ésta. Generalmente se trata de fracturas

periimplante (1,5%)37. En el caso de producirse, estas fracturas son complejas

7. MANEJO POSTOPERATORIO DE LA FRACTURA DE CADERA

de administración sencilla la convierten en un procedimiento idóneo aplicable a la llegada

HEMORRAGIA SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA

Finalmente, la inflamación que genera la agresión quirúrgica produce un déficit funcional

Es bien sabido, que la anemia y la transfusión son importantes factores de riesgo

ingreso, mostrando disminución de la tasa de transfusiones sin aumento de la incidencia

Teniendo en cuenta la evidencia disponible se recomienda actitud de prudencia respecto

Tabla 2. Resumen de recomendaciones prácticas del manejo de la anemia en el perioperatorio

Tabla 1. Medidas no farmacológicas en la prevención

ANEXO 1. CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM). ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL