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Síndrome mononucleósico
Jesús Ruiz Contreras y José Tomás Ramos Amador

Concepto La etiopatogenia de la mononucleosis por el

virus de Esptein-Barr es la que se conoce
El síndrome completo viene definido por las
mejor. El agente se trasmite a través de la sali-
siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, va, tras un contacto estrecho con un enfermo
faringitis, linfadenopatía y linfocitosis con linfoci-
o portador, y da lugar a una infección replica-
tos atípicos en sangre periférica. Otras manifes-
tiva (con replicación viral) en las células epi-
taciones menos constantes son: esplenomega- teliales orofaríngeas. Desde éstas, se infectan
lia, hepatomegalia, exantemas, edema palpebral,
los linfocitos B de forma no replicativa (sin
etc. En muchas ocasiones, la expresividad clí- replicación viral). Sin embargo, la infección
nica del síndrome es incompleta.
de los linfocitos B tiene consecuencias de
importancia primordial: la inmortalización y
Etiología la activación policlonal de los mismos. Los
La causa más frecuente del síndrome mono- linfocitos B infectados expresan diferentes
nucleósico típico es la primoinfección por el antígenos que desencadenan respuestas cito-
virus de Epstein-Barr. Otros agentes que pro- tóxicas por parte del huésped, a cargo de las
ducen este síndrome, más o menos completo, células natural killer (NK) y de linfocitos T
son: Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, CD8 citotóxicos específicos. Al final, la res-
Herpervirus hominis tipo 6 y 7, y primoinfec- puesta del huésped controla la infección
ción por el VIH. aguda, pero el virus de EB queda en estado
latente en el linfocito B. En el estado de
latencia, entre 1 y 50 linfocitos B por millón
Patogenia
albergan el ADN del virus EB que forma una
Varía, dependiendo del agente causal. En la estructura circular –a manera de episoma– en
primoinfección por herpesvirus, virus de su núcleo. El virus sólo expresa 10 proteínas
Epstein-Barr, citomegalovirus, y HHV 6 y 7, de las 100 posibles. La latencia depende, así,
la mayoría de las manifestaciones clínicas de un delicado equilibrio entre el virus y la
derivan de la activación y proliferación poli- respuesta citotóxica específica del huésped.
clonal de linfocitos CD4 y CD8 citotóxicos Las situaciones de inmunodepresión (tras-
que tratan de controlar la replicación viral y plantes de órganos y de médula ósea, VIH,
la viremia. El control de la infección aguda no inmunodeficiencias congénitas) que anulan
supone, sin embargo, la eliminación total del esta respuesta pueden dar lugar a activación y
herpes virus, que establece un estado de proliferación policlonal de los linfocitos B
latencia (en diferentes células según el virus) (hiperplasia policlonal) o monoclonal (linfo-
que persiste durante toda la vida. mas) de los linfocitos B.

231
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Clínica 2. Síndrome linfoproliferativo ligado al cromoso-

ma X (síndrome de Duncan).
Las manifestaciones clínicas del síndrome
mononucleósico dependen, en gran medida, — Ocurre en pacientes varones con un
del agente causal y de la edad del niño. defecto inmunitario que les incapacita
para controlar la infección por el virus de
Mononucleosis por virus de Epstein-Barr Epstein-Barr.
(mononucleosis infecciosa) — Se produce una mononucleosis grave con
1. Mononucleosis en el niño sano grandes masas de adenopatías, afectación
hepática grave, pancitopenia, síndrome
— Fiebre que puede durar hasta 1 ó 2 sema- hemofagocítico, trastornos de la coagula-
nas (90-100% de los casos). ción y muerte hasta casi en el 60% de los
— Astenia marcada que, a veces, impide casos.
todas las actividades del niño. — Los pacientes que no fallecen tienen un
— Linfadenopatía (90-95% de los casos). Es riesgo muy elevado de desarrollar hipo-
difusa y afecta todos los grupos gangliona- gammaglobulinemia o linfomas de células
res, aunque es más prominente en las B.
cadenas cervicales anteriores y posteriores 3. Mononucleosis en pacientes inmunodeprimi-
y occipitales. dos (trasplantes de médula ósea, y de órganos
— Faringoamigdalitis y dolor de garganta sólidos, inmunodeficiencias celulares)
(45-55% de los casos). — Se produce por reactivación de la infec-
— Exudado faringoamigdalar (40-50% de los ción latente o por primoinfección.
casos).
— Muchas veces es el inicio de un síndrome
— Esplenomegalia (50-60%) de los casos. linfoproliferativo (hiperplasia policlonal
difusa de células B o linfomas B), que
— Hepatomegalia (30-50%).
requiere una actuación rápida (disminu-
— Rinitis, tos (15-50%). ción de la inmunosupresión) para revertir
— Exantemas maculares, petequiales, escar- el cuadro.
latiniformes o urticariales (20-30%). A
veces aparecen tras la administración de
ampicilina o amoxicilina. Mononucleosis por CMV
— Dolor abdominal (10-20%). — Ocurre a cualquier edad (lactantes, niños,
adolescentes y adultos).
— Edema palpebral (15%).
Influencia de la edad en los síntomas: la faringi- — Fiebre y síntomas constitucionales de 1 a 4
tis exudativa es menos frecuente en niños semanas de duración (93% de los pacientes).
menores de 4 años, mientras que la espleno- — La faringitis y la adenopatía cervical son
megalia, la hepatomegalia, la rinitis y la tos y menos frecuentes que en la mononucleosis
los exantemas son más frecuentes en este por virus EB (31% y 17% de los pacientes
grupo. respectivamente).

232
 Infectología

— La esplenomegalia (20% de los pacientes) - Este cuadro ha sido descrito fundamental-

es, también, menos frecuente que en la mente en adultos.
mononucleosis por EB.
- En ocasiones, hay signos y síntomas de
— Los exantemas son muy raros (6%). meningitis aséptica (cefalea, rigidez de
nuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).
— A veces (8-13%) hay mialgias y dolor
abdominal muy llamativos.
Diagnóstico diferencial (DD)
— En ocasiones existe el antecedente de
DD entre la mononucleosis por virus EB y la
transfusión de hemoderivados, lo que
mononucleosis por CMV (esta última repre-
supone una pista muy importante para el
senta el 75% de las mononucleosis producidas
diagnóstico.
por otros agentes distintos al virus EB):
comienzo más insidioso y evolución más sola-
Mononucleosis por HHV 6 y HHV 7. pada en la mononucleosis por CMV; la farin-
gitis y la linfadenopatía son menos frecuentes
— Se produce, sobre todo, en adultos que en la mononucleosis por CMV que en la
padecen la primoinfección, pero también mononucleosis por virus EB.
se ha descrito en niños.
DD con algunas leucemias: examen de sangre
— En general, es un cuadro con menor periférica.
expresividad clínica que la mononucleosis
por EB. DD de la faringitis exudativa de la mononu-
cleosis por virus EB con otras formas de farin-
gitis exudativa, como la estreptocócica y la
Mononucleosis por Toxoplasma gondii faringitis folicular por adenovirus.
— Representa menos del 1% de los síndro- — Con la faringitis estreptocócica: puede ser
mes mononucleósicos. dífícil ya que hasta en un 30% de las
— La manifestación clínica más frecuente es mononucleosis se aísla estreptococo A de
la linfadenopatía cervical asintomática. la faringe. En la faringitis estreptocócica
no suele haber adenopatías occipitales ni
— Casi nunca existe fiebre ni otros síntomas nucales y faltan la esplenomegalia y la
constitucionales, salvo astenia. hepatomegalia.
— La hepatosplenomegalia aparece en — Con la faringitis folicular por adenovirus:
menos del 10% de los pacientes. esta faringitis aparece más frecuentemente
— La linfocitosis atípica raramente excede el en niños menores de 4 años, no se acom-
10% de los linfocitos. paña de hepatosplenomegalia y el exuda-
do amigdalar consiste en pequeños folícu-
los de 1-2 mm de diámetro, a diferencia de
5. Primoinfección por el VIH las grandes membranas de la mononucleo-
sis por virus EB.
— La primoinfección por el VIH puede cursar
como un síndrome mononucleósico con DD de la mononucleosis por Toxoplasma gon-
faringitis, exantema, hepatosplenomegalia dii de otras formas de mononucleosis: la toxo-
y linfocitosis con linfocitos atípicos. plasmosis suele cursar en el paciente inmuno-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

competente como linfadenopatía cervical VCA), mientras que en la infección latente

asintomática. son positivas la IgG VCA y los anticuerpos
anti-EBNA y la IgM es negativa.
La mononucleosis fulminante o síndrome hemo-
fagocítico del síndrome de Duncan puede con-
fundirse con la leishmaniasis visceral (kala- Mononucleosis por CMV
azar). Ambas entidades comparten las
La infección aguda viene definida por la posi-
siguientes manifestaciones: fiebre y síndrome
tividad de anticuerpos específicos de clase
constitucional; pancitopenia; hepatospleno-
IgM frente al virus, determinados por inmu-
megalia; alteraciones de la coagulación (la
nofluorescencia o ELISA, ya que habitual-
hipofibrinogenemia es más precoz en el sín-
mente persisten 6 semanas, aunque pueden
drome de Duncan), y hemofagocitosis en
hacerlo hasta 3 meses o más. En los pacientes
MO. El DD se realiza mediante la visualiza-
inmunodeprimidos la IgM puede positivizarse
ción o aislamiento del parásito en MO.
por reactivación de la infección latente. El
aislamiento del CMV en faringe u orina tiene
menos valor ya que puede persistir meses o
Diagnóstico de laboratorio años después de la infección aguda. En los
Mononucleosis por EB pacientes inmunodeprimidos, la serología es
menos fidedigna, siendo necesarios otros
Hemograma. Linfocitosis absoluta (≥ 50% de métodos como la antigenemia, la PCR o la
linfocitos), linfocitos atípicos (> 10% del histología para demostrar el efecto citopático.
total de los leucocitos).
Elevación moderada de transaminasas en el Toxoplasmosis
50% de los pacientes.
El diagnóstico de la toxoplasmosis se hace por
Anticuerpos heterófilos. Los pacientes con demostración de la IgM específica frente a
mononucleosis por virus EB desarrollan anti- toxoplasma mediante inmunofluorescencia
cuerpos que aglutinan los eritrocitos de car- (IgM-IFA), ELISA y aglutinación-inmunoab-
nero, buey y caballo. Estos anticuerpos se sorción (ISAGA). Los anticuerpos IgM apa-
detectan mediante la reacción de Paul- recen en la primera semana de la infección,
Bunnell u otros tests comerciales como el alcanzan su cénit al mes y pueden persistir
Mono-Spot. La mayoría de los adultos y más hasta 1 año o más. Las técnicas de ELISA e
del 80% de los niños mayores de 4 años con ISAGA son mucho más sensibles para detec-
mononucleosis por EB desarrollan anticuer- tar la IgM antitoxoplasma que la IFA.
pos heterófilos, pero sólo lo hace el 20-30%
En niños mayores de 1 año y adultos, la nega-
de los niños menores de esta edad. Su positi-
tividad de la IgM excluye la toxoplasmosis,
vidad indica, la mayoría de las veces, pero no
sin embargo su positividad no afirma con
siempre, ya que pueden persistir más de un
absoluta certeza la infección aguda, debido
año, infección aguda por el virus EB
a su prolongada persistencia. En ocasiones,
Serología específica para el virus EB. Es el méto- para hacer el diagnóstico puede ser necesario
do de elección. La infección aguda se caracte- recurrir a determinaciones seriadas de IgG
riza por la positividad de la IgM e IgG frente demostrando su incremento o al test de avidez
a la cápside del virus (IgM VCA e IgG de anticuerpos (una avidez alta sugiere que la

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 Infectología

infección ha ocurrido al menos 4 meses cas (trombocitopenia, anemia hemolítica,

antes). síndrome hemofagocítico), y osteoarticulares
(artralgias, artritis).
Mononucleosis por HHV 6 y 7
Toxoplasmosis
El diagnóstico se lleva a cabo detectando la
IgM específica, y el incremento de los títulos Las complicaciones son extremadamente
de IgG, mediante cultivo del virus en células raras en el paciente inmunocompetente.
mononucleares de sangre del cordón del
recién nacido (díficil y no empleado el la
práctica clínica habitual) o por PCR. Pronóstico y evolución
Es bueno, cuando no existen complicaciones,
Primoinfección por VIH en todos los síndromes mononucleósicos,
excepto, por razones evidentes, en la pri-
Durante la primoinfección puede existir un moinfección por el VIH.
período ventana en el que los anticuerpos
frente al VIH son negativos. En este caso el En la mononucleosis por virus EB los sínto-
diagnóstico se hace por detección del antíge- mas de la enfermedad pueden prolongarse
no p24 o, mejor, por demostración del geno- hasta 2 ó 4 semanas. La fiebre se resuelve
ma viral por PCR o por determinación de la habitualmente en 2 semanas pero, en ocasio-
carga viral. nes, dura más tiempo. La astenia persiste, en
algunos casos, varias semanas y la espleno-
megalia hasta 3 meses.
Complicaciones
Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr Tratamiento
Respiratorias (obstrucción de la vía aérea, La mayoría de los casos de mononucleosis por
neumonía), neurológicas (convulsiones, virus EB en personas sanas no necesitan tra-
meningitis, meningoencefalitis, alucinacio- tamiento, salvo medidas sintomáticas y líqui-
nes, parálisis facial, síndrome de Guillain- dos abundantes. Cuando existe obstrucción
Barré), hematológicas (trombocitopenia, ane- grave de la vía aérea o estridor por agranda-
mia hemolítica), hepáticas (ictericia), renales miento amigdalar o adenopatías paratraquea-
(glomerulonefritis) y genitales (orquitis). les, está indicado un tratamiento corto con
esteroides (1-2 mg/kg/día de prednisona) para
Mononucleosis por CMV mejorar los síntomas. Mientras persista la
La mayoría de las compplicaciones tienen esplenomegalia el paciente debe evitar los
lugar en la infección congénita. En la mono- deportes u otras actividades físicas que impli-
nucleosis del niño sano han sido descritas las quen riesgo de rotura esplénica. Los fármacos
siguientes: neurológicas (síndrome de antivirales no están indicados.
Guillain-Barré, meningoencefalitis), hepáti- En la mononucleosis por CMV, toxoplasma y
cas (hepatitis, hepatitis granulomatosa), car- HHV 6 y 7 en pacientes sanos, únicamente
díacas (miocarditis, pericarditis), hematológi- está indicado el tratamiento sintomático.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Información a los padres 2. Cohen JI. Epstein-Barr virus infections. N Engl

J Med 2000; 343: 481-492.
Los padres deben conocer que el pronóstico
3. Horwitz CA, Henle W, Henle H, et al. Clinical
de los síndromes mononucleósicos en el niño and laboratory evaluation of cytomegalovirus-
sano es bueno, y que la persistencia de los sín- induced mononucleosis in previously healthy
tomas constitucionales y la esplenomegalia individuals. Report of 82 cases. Medicine 1986;
durante algunas semanas forman parte de la 65: 124-134.
evolución normal. Es importante que se les 4. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infec-
informe de los mecanismos de contagio y el tious mononucleosis in children. I. Clinical and
peligro de que una mujer embarazada suscep- general laboratory findings. Pediatrics 1985; 75:
tible a CMV (probablemente menos del 10% 1003-1010.
en nuestro medio) se contagie por este agen- 5. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infec-
te a partir de su hijo, enfermo o portador. Se tious mononucleosis in children. II. Heterophil
insistirá en el lavado riguroso de manos al antibody and viral-specific responses. Pediatrics
cambiar los pañales al lactante con infección 1985; 1011-1019.
por CMV y en evitar el contacto con la sali- 6. Sumaya CV. Epstein-Barr virus. En: Feigin RD,
va o secreciones respiratorias. Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric
Infectious Diseases. 4th edition. Philadelphia.
W.B. Saunders Company. 1998. 1751-1764.
Bibliografía
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NOTAS

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