Código: F01-PA-SSOMA-013

FORMATO
Versión: 01
Aprobado: PD
REGISTRO DE INSPECCIÓN / OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
Fecha: 20/08/2019
AMBIENTE
Página: 1 de 2

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social : RUC: Domicilio: Actividad Economica N° de trabajadores en el centro laboral:

Pasaje Calango 158, San Juan de

TECSUR S.A 20206018411 Actividades de Arquitectura e Ingeniería
Miraflores, Lima

DATOS DE LA INSPECCIÓN / OBSERVACIÓN

TIPO: INSPECCIÓN ( ) OBSERVACIÓN ( X ) PLANEADA ( X ) NO PLANEADA ( ) OTRO ( )

DETALLAR:Carga de puntales metálicos. ui

SST: 3163243 EMPRESA CONTRATISTA: TECSUR SA……………………………………………………..

TAREA O ACTIVIDAD: ESTRUCTURAS DE FIERRO EMPRESA SUBCONTRATISTA: ………………………………………………..

DPTO. QUE INSPECCIONA: DLSO…………………………… CAPATAZ O ENCARGADO CONTRATISTA:SIXTO PRENDES ROJAS

DPTO. OBSERVADO: DLSO…………………………. SUPERVISOR CONTRATISTA: ..…………………………………………...……

SUPERVISOR TECSUR : ALEXANDER CHERO LIZANA FECHA: 29/03/2022………………………………...…

HORA: 17:50 …………………………..……...……....

OBJETIVO:CUMPLIMIENTO DEL PPSSOMA SET PROGRESO LUGAR: SET PROGRESO

Probabilidad
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN / OBSERVACIÓN Clasificación Peligro
N° Aspecto Ocurrencia Ver
(acción o condición subestándar o insegura) Ver (Nota 1)
(Nota 2)
Al momento de realizar el traslado de los puntales metálicos al camión el personal no transita por la zona
1 señalizada. SEG B B

CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CAUSAS BÁSICAS (FACTORES PERSONALES) N° CAUSAS BÁSICAS(FACTORES DE TRABAJO N°
Falta de conocimiento o Entrenamiento Supervisión y Liderazgo
Falta de habilidad Ingeniería Inadecuada
Capacidad física / Fisiológica inadecuada Deficiencia de las adquisiciones
Capacidad Mental / Psicológica inadecuada Mantenimiento Inadecuado
Stress físico ó mental Herramientas y equipos inadecuados
Stress mental o Psicológico Estandares deficientes de trabajo
Motivación deficiente Uso y desgaste
Otros, Especificar: Abuso y maltrato
Otros, Especificar: Cortar camino 2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

Situación
N° CONCLUSIONES, MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O APLICADAS
Ver (Nota 3)

1 Se recomendo al personal caminar por zonas señalizadas durante el traslado de materiales , levantando la observacion C

RECIBIDO POR (Responsable del Trabajo): RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos: SIXTO PRENDES ROJAS Nombres y Apellidos: ROGER CUCHO ROJAS…………………………………………………………

Cargo: CAPATAZ……………………………………………………. Cargo: SUPERVISOR SSOMA…………………………………………………………………

Firma: ………………………….……………………….. Firma: …………………………………………………………………

DNI: ………………………….…………………………..

NOTAS: 1.- Clasificación del peligro A (Alta) B (Media) C (Baja)

2.- Probabilidad de ocurrencia A (Alta) B (Media) C (Baja)
3.- Situación: A (Pendiente) B (En ejecución) C (Solucionada)
4.- Aspecto: (SEG: Seguridad / SA:Salud / MA: Medio Ambiente)
Original: Inspector TECSUR Copia: Supervisor responsable del equipo o cuadrilla de trabajo de Tecsur o, al supervisor, capataz o encargado que ejecuta la obra o servicio contratado

Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del Coordinador del SGI
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Código: F01-PA-SSOMA-013
Versión: 01
Aprobado: PD
REGISTRO DE INSPECCIÓN / OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD,SALUD Fecha: 20/08/2019
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Página: 2 de 2

GUÍA DE INFORME DE INSPECCIÓN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO MEDIO AMBIENTE
TIPO DE PELIGROS TIPO DE PELIGROS TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES

ITEM A ITEM B ITEM A ITEM C

Equipo/material/instalación que causa
Equipo/material/instalación que causa
No cuenta con herramientas aisladas contaminación del aire, agua o suelo con
No tiene Acta de Inspección contaminación del suelo con hidrocarburos
AS.1 BS.4 y/o materiales adecuados o en buen AM.1 compuestos orgánicos persistentes (COP): CM.1
Previa. o sustancias químicas que no comprometa
estado. DDT, clordano, heptacloro, dioxinas, furanos,
el agua subterránea.
clorofluorocarbonos (CFC´s).
Equipo/material/instalación que provoca
No cuenta con barras de Equipo/material/instalación que ocasiona
Bobinas no cuenta con tacos de agotamiento de recursos naturales
AS.2 protección contra energía BS.5 AM.2 afectación de especies animales o vegetales en CM.2
madera. (energía eléctrica, agua, papel,
eléctrica. vías de extinción o amenazadas.
combustibles) a baja escala.
Equipo/material/instalación que causa
No cuenta con esquema unifilar, Equipo/material/instalación que causa
contaminación del agua o suelo con aceite
Careta contra Arco Eléctrico y/o planos eléctricos u otros documentos contaminación acústica cuyos valores no
AS.3 BS.6 AM.3 dieléctrico cuyo contenido de bifenilos CM.3
accesorios en mal estado. necesarios para ejecución del sobrepasen los estándares de calidad
policlorados (PCB) esté contaminado o tenga
trabajo u obra. ambiental.
alta concentración (mayor o igual a 50 ppm).
Brazo hidráulico /Grúa no cuenta Equipo/material/instalación que ocasiona
Equipo/material/instalación que causa
con certificado de operatividad o No cuenta con las Hojas de contaminación del aire por potencial
AS.4 BS.7 AM.4 contaminación de océanos con productos a CM.4
dicho certificado no se encuentra Seguridad de Materiales (MSDS) incendio o explosión de
gran escala (miles de galones).
vigente. máquinas/equipos/unidades vehiculares.
No cuenta con linterna/alumbrado
Equipo/material/instalación que causa
de emergencia para trabajos Equipo/material/instalación que causa
AS.5 Eslingas de carga en mal estado. BS.8 AM.5 CM.5 contaminación del agua/suelo por fugas
nocturnos o zonas de poca deforestación a gran escala.
de aceites/grasas/productos químicos.
iluminación.

No cuenta con línea de puesta a No cuenta con polea ni soga de Equipo/material/instalación que ocasiona Equipo/material/instalación que causa
AS.6 tierra en buen estado o con BS.9 servicio para realizar trabajos en AM.6 afectación de áreas naturales protegidas/zonas CM.6 contaminación del agua/suelo por residuos
prueba vigente. altura. arqueológicas. no peligrosos.

Equipo/material/instalación que ocasiona Equipo/material/instalación que causa

No cuenta con manta dielectrica No cuenta con protector o capucha
AS.7 BS.10 AM.7 impactos visuales ocasionados por CM.7 pérdida del suelo/alteración del hábitat
en buen estado. ante lluvia o humedad excesiva.
construcciones/instalaciones a gran escala. generados por movimiento de tierra.

No cuenta con revelador de No cuenta con puentes peatonales Equipo/material/instalación que no cumple con Equipo/material/instalación que causa
AS.8 tensión, pértiga, pinza (volt) BS.11 con barandas para cruce de zanjas AM.8 los procedimientos y las disposiciones de CM.8 pérdida del suelo/alteración del hábitat
amperimétrica en buen estado. de propios y terceros. trabajo. generados por vibraciones.

No cuenta con Ropa de trabajo No cuenta con señalización completa

Equipos de cómputo que ocasionan
adecuada para la tarea ,( no se y/o adecuada ( mallas, parantes,
AS.9 BS.12 CM.9 contaminación del aire por emisión de
encuentra en buen estado o carteles, cintas, biombos,
radiaciones no ionizantes.
normalizada). tranqueras,etc.)

No cuenta con Seguro Instalaciones con fugas de agua/gas en

No se encuentra estacionado
AS.10 Complementario de Trabajo de BS.13
correctamente su vehículo.
ITEM B CM.10 las operaciones que generan agotamiento
Riesgo (SCTR). de recursos naturales.

No cuenta o mal estado del Equipo/material/instalación que causa

Sistema de Protección contra No tiene casco de seguridad contaminación del agua, aire o suelo con Emisión de fuentes fijas/móviles
AS.11 Caídas para trabajos en Altura BS.14 dielectrico en buen estado con BM.1 efectos remediables por tecnologías o procesos CM.11 (máquinas, unidades vehiculares) que
(arnés , línea de vida, eslinga de barbiquejo. básicos: PCBs con concentraciones menores a ocasionan contaminación del aire.
anclaje, estrobos). 50 ppm.

No cuenta con Supervisión

Permanente(Incumple la Directiva
Equipo/material/instalación que causa Instalaciones con efluentes domésticos
GGT-DO-OPE -001 y el No tiene chaleco de seguridad en
AS.12 BS.15 BM.2 contaminación del agua, aire o suelo por CM.12 que generan contaminación de
procedimiento GGT -PA-GG-002 buen estado.
materiales/residuos peligrosos no persistentes. agua/suelo.
Identificación de Peligros,
evaluación y control de riesgos).

No tiene guantes de seguridad de Equipo/material/instalación que causa

No cuenta con ventilación forzada acuerdo a la labor ejecutada, no se contaminación del suelo con hidrocarburos o
AS.13 BS.16 BM.3
en espacios confinados. encuentran en buen estado o tienen sustancias químicas que puedan comprometer
guantes no normados. el agua subterránea.
No cuenta con guantes Equipo/material/instalación que causa
No tiene protección ocular en buen
dieléctricos de acuerdo al nivel de contaminación acústica cuyos valores
AS.14 BS.17 estado o tienen protección ocular no BM.4
tensión requerida y prueba sobrepasen los estándares de calidad
normada.
dieléctrica. ambiental.

No tiene respirador en buen estado ,

No cuenta con escaleras en buen o el adecuado para realizar su Instalaciones con efluentes industriales que
AS.15 BS.18 BM.5
estado. actividad( en función al agente generan contaminación de agua/suelo.
expuesto).

No tiene el/los Permiso(s) de No tiene tapones auditivos u Equipo/material/instalación que ocasiona

AS.16 BS.19 BM.6
Trabajo. orejeras en buen estado. salinización del suelo.

No tiene Boleta de Liberación de

No tiene zapatos de seguridad
Circuito / Tarjeta de Seguridad de Equipo/material/instalación que provoca
AS.17 BS.20 dieléctricos en buen estado o tienen BM.7
personal no se encuentra llenada alteración de la capa de ozono.
zapatos de seguridad no normados.
correctamente.
No cuenta con la documentación de Equipo/material/instalación que produce
Otros peligros de clasificación
trabajo (Procedimientos, agotamiento de recursos naturales (energía
AS.18 alta , de acuerdo a la evaluación BS.21 BM.8
disposiciones de trabajo e eléctrica, agua, papel, combustibles) a gran
de la actividad.
instructivos). escala.

Equipo/material/instalación que causa

Extensiones y tomas eléctricas en
ITEM B BS.22
mal estado.
BM.9 impactos visuales ocasionados por
construcciones/instalaciones a baja escala.

No cuenta con equipos de

Eslingas de sujeción de herramientas
BS.1 comunicación el capataz o BS.23
en mal estado.
responsable de trabajo.

No cuenta con equipos de

emergencia(camillas, botiquín de Polea y soga de servicio, bolsas
BS.2 BS.24
emergencia, lava ojos, extintores), portaherramientas en mal estado.
según la evaluación del riesgo
realizada.

Otros peligros de clasificación media,

BS.3 No cuenta con equipos detección BS.25 de acuerdo a la evaluación de la PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
y alarma. actividad.

A: Alta probabilidad, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en

ITEM
C la empresa una y/o varias veces.

Otros peligros de clasificación baja,

No tiene su lugar de trabajo B: Probabilidad media, indica que el acontecimiento o evento desagradable(accidente/incidente) ha ocurrido
CS.1 CS.3 de acuerdo a la evaluación de la
ordenado y limpio. en alguna otra parte fuera de la empresa.
actividad.

No conoce y cumple con la Política

No cuenta con EPP para la
de Calidad, Seguridad, Salud en el C: Probabilidad baja, indica que el acontecimiento o evento desagrable (accidente/incidente) aún no ha
CS.2 CS.4 protección contra la exposición a la
trabajo y Medio Ambiente de la ocurrido o se desconoce o se carece de información al respecto.
radiación solar.
empresa.
Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del Coordinador del SGI
Personal caminando por zona no señalizada
Personal trasladandose por vía autorizada