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T13. Farmacología del Aparato Digestivo AMR

Farmacología (Universidad Complutense de Madrid)

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T13. Farmacología del Aparato

T13. FARMACOLOGÍA DEL

APARATO DIGESTIVO
INTRODUCCIÓN

Nos centramos en las enfermedades relacionadas con las secreciones. Enfermedades

ulcero lesivas del tracto gastrointestinal que están en contacto con la acción del
clorhídrico.

Estas enfermedades, independientemente de la localización que tengan, e

independientemente de la causa que las produzcan, lo que se persigue en el
tratamiento es restablecer el equilibrio perdido entre agentes agresores y mecanismos
defensivos de la mucosa.

Si nuestro agente agresor es el HCl, vamos a administrar por un lado:

- Fármacos que disminuyan la acción del agente agresor:

o Fármacos que inhiban la liberación de HCl (antisecretores)
o Fármacos que neutralicen el HCl (neutralizantes o antiácidos)
- Fármacos que potencien el mecanismo defensivo de la mucosa (Protectores
de mucosa)
- Fármacos erradicadores del Helicobacter Pylori

El mejor tratamiento es el erradicador, ya que tratamos el agente causal, pero no

siempre se conoce la causa. Con el resto de los fármacos hay que plantearse como
objetivos aliviar la sintomatología, cicatrizar las lesiones, prevenir las recidivas y
prevenir las complicaciones.

FÁRMACOS ANTISECRETORES

Estudiamos tres grupos de fármacos:

- Antihistamínicos H2
- Anticolinérgicos
- Inhibidores de la bomba de protones

ANTIHISTAMÍNICOS H2

Son los primeros en aparecer, alrededor de los años 70. Antiguamente se usaban
anticolinérgicos, antiácidos… Con los anticolinérgicos se necesitaban dosis muy altas y
tenían muchos efectos adversos, por lo que los pacientes dejaban de usarlos. No se
trataba la úlcera por lo que muchos pacientes morían con ellas.

ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |1

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MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción es bloquear de manera competitiva y reversible las acciones

de la histamina mediada por los receptores H2. Cuando ésta se une, una de las
acciones que tiene es estimular la secreción gástrica de HCl y pepsina, por lo que al
unirse el fármaco, compite con la histamina e inhibe esa secreción de HCl y pepsina.

Aquí encontramos: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Ebrotidina.

La primera fue la Cimetidina. Cada uno de ellos va a tener un poder antisecretor

diferente, pero como hay que ajustar la dosis, se consigue el mismo nivel con todos.

FARMACOCINÉTICA.

Si se administran VO se absorben bien. Los alimentos no modifican la absorción, pero si

la retrasan. Si se administran conjuntamente con antisecretores o protectores de
mucosa, la biodisponibilidad se reduce hasta un 30%. Existen preparados que
podemos administrar vía IM e IV de los dos primeros, que podremos administrar en bolo
muy lento, o perfusión. Se puede disolver en SSF, DX incluso bicarbonato.

Una vez en sangre sistémica tiene baja UPP. Se distribuye muy bien por todo el
organismo, llegando a SNC. El que más llega a SNC es la Cimetidina, el resto
atraviesan muy poco la BHE. Todas atraviesan la barrera placentaria y llegan a leche
materna.

El metabolismo es hepático, la mayoría de ellos en dos metabolitos inactivos, menos la

nizapidina, que lo hace en un metabolito activo. Todas se excretan
fundamentalmente por la orina (una parte también por heces). El 50% se elimina vía
renal sin metabolizar, por lo que hay que tener cuidado con pacientes con
insuficiencia renal en especial con nizatidina, ya que puede llegar a ser tóxico.

La cimetidina tiene una gran afinidad por el citocromo P450, siendo principalmente su
vía metabólica. El resto tiene menos afinidad (ranitidina 10 veces menos). Se
recomienda no usar la cimetidina en pacientes polimedicados.

ACCIONES

- Inhibe la secreción gástrica, tanto basal como producida por cualquier otro
estímulo (alimentos, estrés…).
- Disminuye el volumen de secreciones gástricas al disminuir el volumen de HCl,
por lo que puede producir un efecto rebote ya que el organismo segrega
gastrina para estimular la producción de estas secreciones.
- Acelera la cicatrización de las lesiones.
- Administrados de forma continuada, previenen las recidivas.
- No interfieren en la velocidad del vaciamiento gástrico.
- La ebrotidina tiene además un efecto protector sobre la mucosa, ya que
modifica las características físico-químicas del moco, haciéndolo más espeso, y
favoreciendo o participando en la proliferación de células epiteliales.

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EFECTOS ADVERSOS

Son fármacos muy bien tolerados. EEAA poco importantes y todos reversibles. No suele
ser necesario suspender o modificar la dosis.

- Intolerancia digestiva leve: nauseas, vomitos, diarrea, epigastralgia.

- Cefalea, vértigos, erupciones cutáneas
- Dolor muscular
- Alteración de la función hepática, aumentando transaminasas

Según se vaya tomando la medicación, van desapareciendo los efectos.

A dosis altas o en tratamientos prolongados pueden aparecer otros efectos, que en un

principio solo se atribuían a la cimetidina, pero se ha visto que en el resto también
aparecen (salvo los efectos centrales, más habituales en cimetidina):

- Efectos antiatrogénicos. Ginecomastia, Galactorrea, disminución de la líbido,

impotencia.
- Efectos centrales. Agitación, alucinaciones, confusión, intranquilidad,
somnolencia, vértigos, cefalea. Más frecuentes en ancianos, insuficiencia renal
o insuficiencia hepática.
- Otros efectos.
o Efectos hematológicos. Los menos frecuentes. Anemia, Leucopenia,
Pancitopenia, tombocitopenia
o Efectos cardiovasculares. Al administrar vía IV de forma rápida.
Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV.
o Efectos hepáticos. Disminuye el flujo sanguíneo hepático. Hepatitis
inducida por fármacos.

Al suspender el tratamiento de forma brusca en tratamientos prolongados, en todos

aparece efecto rebote.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

- Interacciona con todos los fármacos que necesitan un pH ácido para poder
absorberse.
- Con todos los fármacos que necesiten la vía renal para eliminarse
- La cimetidina fundamentalmente con aquellos que necesiten el citocromo
p450 para su metabolismo.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Son posteriores a los antihistamínicos H2. Son el Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol,

Rabeprazol, Esomeprazol. El primero que se utilizo fue el Omeprazol. El resto tienen
características prácticamente idénticas a éste, por lo que el de referencia es éste a la
hora de definirlos.

FARMACOCINÉTICA

Se administra vía oral fundamentalmente, Se inactiva con pH ácido, por lo que se

administra en forma de solución tamponada o recubierto de cápsula con protección
entérica para que sea absorbido en intestino delgado.

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En forma de solución tamponada la concentración máxima aparece a los 30 minutos.

En capsula entre 1 y 2 horas. Existen formas también para administración vía
parenteral. Su UPP es de un 95%.

La vida media es muy pequeña, pero su efecto antisecretor dura entre dos y tres días
con una sola dosis de 20 mg. Se ha visto que son mucho mas efectivos cuando la
actividad de secreción de HCl está activada y cuanto mayor numero de bombas de
protones están activadas. Por tanto puede administrarse con los alimentos aunque
éstos retrasen su absorción.

Se metaboliza siguiendo la vía del citocromo p450 en dos metabolitos inactivos

eliminados fundamentalmente en orina (80%) y el restante por la bilis en heces. No hay
riesgo de producir efecto tóxico al ser metabolitos inactivos, salvo que el metabolismo
esté alterado. Se tendrá que tener en cuenta en pacientes polimedicados con
problemas renales.

ACCIONES TERAPÉUTICAS

Van a inhibir la secreción acida basal y la producida por otros estímulos, siendo más
rápidos que los antihistamínicos H2 en conseguir el alivio de la sintomatología y la
cicatrización de las lesiones.

Son efectivos en ulceraciones o erosiones en los que los antihistamínicos H2 no han

conseguido cicatrizar.

Van a prevenir recidivas en tratamientos a largo plazo con muchos menos efectos
adversos.

No altera la velocidad de vaciado gástrico

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben de forma no competitiva e irreversible la bomba hidrogenión-potasio-ATPasa

(H+/K+/ATPasa), que es la ultima responsable del paso de los hidrogeniones a la
mucosa gástrica.

EFECTOS ADVERSOS

Son fármacos bien tolerados, producen pocos efectos adversos, nauseas, vomitos,
cefaleas…

A dosis altas o en tratamientos continuados, producen hipergastrinemia (proliferación

de células que secretan gastrina). Cede al suspender el tratamiento.

No producen efecto rebote en supresión brusca, pero hay que evitar 2-3 días para que
se retire el efecto por la unión irreversible, al sintetizarse nuevas bombas de protones
(su vida es de unas 18h)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

- Los fármacos que usen citocromo p450 para su metabolismo

- Disminuye su efecto administrado junto a otros antisecretores.

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FÁRMACOS ANTIÁCIDOS O NEUTRALIZANTES

Son una serie de sustancias, generalmente inorgánicas, que van a neutralizar el HCl de
la cavidad gástrica. Esa neutralización tiene consecuencias: cuanto más altere el
pH, menos actividad péptica vamos a tener (la pepsina trabaja con pH ácido),
también se alterará absorción y biodisponibilidad de muchos fármacos o sustancias.

Los clasificamos según su grado de absorción:

- Absorbibles
o Bicarbonato Sódico
o Sales de calcio: Hidróxido de Calcio o Carbonato Cálcico (el
segundo mas usado)
- No absorbibles
o Hidróxido de Aluminio
o Sales de magnesio: Hidróxido de magnesio y trisilicato de magnesio
o Almagato
o Magadrato

ANTIÁCIDOS ABSORBIBLES

BICARBONATO SÓDICO

Es un antiácido muy potente de acción rápida, pero de corta duración, ya que

acelera el vaciado gástrico. No debe utilizarse durante mucho tiempo porque se
absorbe y lleva sodio y bicarbonato, por lo que puede producir alcalosis sistémica y
aumenta edemas, TA… Por lo que también hay que tener cuidado en pacientes con
HTA, insuficiencia cardíaca o renal.

SALES DE CALCIO

Pueden administrarse solas o conjuntamente con hidróxido de magnesio para

contrarrestar el efecto astringente de estas sales. Las mas usadas son el Carbonato
Cálcico, que es un antiácido potente, de acción gástrica y de corta duración porque
también acelera el vaciado gástrico. Produce estreñimiento.

El tratamiento continuado produce alcalosis sistémica y efecto rebote, por lo que no

se recomienda. A dosis altas puede producir hipercalcemia y una hipercalciuria, al
absorberse el calcio

ANTIÁCIDOS NO ABSORBIBLES

HIDRÓXIDO DE ALUMINIO

Es un antiácido débil de acción prolongada, ya que retrasa el vaciamiento gástrico.

Además de neutralizar el HCl, tiene un poder citoprotector de la mucosa, ya que
aumenta la secreción de moco y de bicarbonato.

Además adsorbe la pepsina (atrae hacia sí). Inhibe la musculatura lisa abdominal
por lo que también produce estreñimiento.

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Se une a los fosfatos de la dieta impidiendo que se absorba por lo que al paciente
podemos ocasionarle una hipofosfatemia

SALES DE MAGNESIO

El hidróxido de magnesio es un antiácido moderado que neutraliza rápidamente y de

duración moderada. Va asociado en muchos compuestos al aluminio para
compensar su efecto diarreico, ya que acelera la velocidad intestinal.

El trisilicato de magnesio es un antiácido moderado, pero su neutralización es mas

lenta. Tiene también un efecto protector de mucosa, y adhiere la pepsina

ALMAGATO Y MAGALDRATO

Son combinaciones de aluminio y magnesio en forma de gel insolubles en agua,

aunque mucha gente se empeñe en disolver el almax en agua. Muy usado. Rápidos
y duraderos, con escasos efectos secundarios.

PRECAUCIONES EN EL USO

Cuando sabemos que un paciente toma antiácidos, hay que indicarle que el efecto
de los antiácidos solo se realiza mientras el neutralizante esté en cavidad gástrica, una
vez sale no tiene efecto. Por lo que hay que administrarlo de forma periódica. Son
también más efectivos si se administran en forma de suspensión, y siempre una hora
después de las comidas.

Por tanto los fármacos hay que administrarlos o dos horas antes o dos horas después,
para evitar alteraciones en la absorción.

PROTECTORES DE MUCOSA

A día de hoy no hay ningún protector de mucosa que supere el efecto cicatrizador y
alivio sintomático de los antisecretores.

Aquí tenemos el Sucralfato, Sales de Bismuto Coloidal, Acexamato de zinc, Derivados

prostaglandínicos, carbenoxolona.

SUCRALFATO

Se administra vía oral antes de las comidas (1 hora). Es insoluble en agua y alcohol, por
lo que prácticamente no se absorbe. De ahí que el 97% de la dosis que administramos
permanezca en la luz intestinal y finalmente se elimine por las heces. El 3% absorbido
se elimina por orina sin sufrir metabolización. Los efectos secundarios por tanto van a
ser prácticamente nulos.

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MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONES TERAPÉUTICAS

- Favorece la cicatrización de las lesiones mucosas sin modificar el volumen de

las secreciones y sin modificar el pH intragástrico. Para ello crea una película
protectora impidiendo la acción del agente agresor (HCl, sales biliares…).
- Otra forma es actuar como un antiácido local liberando iones de bicarbonato
y aluminio para neutralizar el poco HCl que pueda quedar.
- Adsorbe pepsina
- Estimula todos los mecanismos defensivos de la mucosa. Por tanto aumenta el
flujo sanguíneo de la mucosa, aumenta la secreción de moco y bicarbonato y
participa en la formación de tejido de granulación de la zona que está
lesionada.

EFECTOS ADVERSOS

Generalmente estreñimiento y sequedad de boca. Puede aparecer erupción cutánea

en pacientes intolerantes, así como dolor digestivo, molestias… pero son muy poco
frecuentes.

FÁRMACOS PROTECTORES DE MUCOSA

Su efecto cicatrizador y de alivio sintomático no supera al de los antisecretores.

Tenemos:

- Sufralfato
- Sales de bismuto coloidal
- Acexamato de zinc
- Derivados prostaglandínicos
- Carbanoxolona

SUFRALFATO

FARMACOCINÉTICA

Administración vía oral una hora antes de las comidas. Presenta gran afinidad por la
mucosa, especialmente la dañada, y esa afinidad es tanto mayor cuanto más bajo es
el pH.

Se absorbe muy poco, es insoluble en agua y en alcohol. El 97% de la dosis permanece

en el tracto gastrointestinal realizando su efecto tópico, el 3% restante se absorbe y no
sufre ningún tipo de metabolismo.

Se elimina fundamentalmente con las heces, el 3% con la orina.

MECANISMO DE ACCIÓN

Favorece la cicatrización de la mucosa sin alterar el volumen ni el pH de las

secreciones gástricas:

- Forma una barrera física protectora impidiendo la acción del ClH, la pepsina y
los ácidos biliares.

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- Actúa como un antiácido local, liberando iones de aluminio en la proximidad

de la mucosa dañada y adsorbiendo pepsina.
- Estimula los mecanismos defensivos de la mucosa: aumenta el flujo sanguinéo,
la producción y secreción de moco y bicarbonato, participa en la proliferación
del tejido de granulación de la zona lesionada.

EFECTOS ADVERSOS

Infrecuentes por su mínima absorción:

- Estreñimiento (el más frecuente), náuseas, vómitos, epigastralgias

- Sequedad de boca
- Erupciones cutáneas

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

- Altera la absorción y biodisponibilidad de los fármacos, por ello habrá que

administrarlos 2 horas antes o después del protector.
- No administrar conjuntamente con antiácidos, si fuera necesario hacerlo 11
horas antes o después del protector.

SALES DE BISMUTO COLOIDAL

En España, la única sal de bismuto comercializada como protector de mucosa es el

dicitrato tripotásico de bismuto.

FARMACOCINÉTICA

Administración vía oral una hora antes de las comidas. Presenta gran afinidad por la
mucosa, especialmente la dañada, y esa afinidad es tanto mayor cuanto más bajo es
el pH.

Se absorbe muy poco, sus moléculas son muy grandes. La mayor parte de la dosis
permanece en el tracto gastrointestinal realizando su efecto tópico, lo poco que se
absorbe (1-2%) está muy por debajo de lo que se consideran los niveles tóxicos
mínimos para el bismuto. La administración con antisecretores aumenta su absorción.

Se elimina fundamentalmente con las heces, el 1-2% con la orina.

MECANISMO DE ACCIÓN

Favorecen la cicatrización de las lesiones de la mucosa y Evitan la acción de los

agentes agresores: ClH, pepsina. Ayudan a erradicar el Helicobacter Pylori.

- Formando una barrera física protectora impidiendo la acción del ClH, la

pepsina y los ácidos biliares.
- Forma coágulo blanquecino insoluble que se fija sobre la superficie de la
mucosa dañada.
- Estimulando los mecanismos defensivos de la mucosa: aumenta el flujo
sanguinéo, la producción y secreción de moco y bicarbonato, participa en la
proliferación del tejido de granulación de la zona lesionada.
- Tienen actividad antibacteriana ( Helicobacter Pylori).

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EFECTOS ADVERSOS

Infrecuentes por su mínima absorción:

- Oscurecen la lengua.
- Decoloran las heces.
- El dicitratro tripotásico se prescribe poco por temor a la encefalopatía tóxica
que han generado otros compuestos de bismuto. Con él no se ha descrito
ningún caso.
- No administrar más de 8 semanas, y con mucha precaución en gestantes y
pacientes con insuficiencia renal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

- No administrar con antiácidos.

ACEXAMATO DE ZINC

No es un protector puro de mucosa:

- Estimula la producción de moco y prostaglandinas

- Aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa
- Inhibe moderadamente la secreción ácida

Se absorbe poco y se elimina rápidamente.

No se conocen efectos tóxicos importantes ni teratogénicos a dosis terapéuticas.

DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS

Se sintetizan buscando el efecto reparador y protector de mucosa de las

prostaglandinas fisiológicas.

En España, el único comercializado con este fin es el Misoprostol, cuyos efectos son:

- Reparador y protector de mucosa

- Inhibidor moderado de la secreción ácida

Sólo dosis altas consiguen la cicatrización de las úlceras gastroduodenales originando

frecuentes efectos secundarios: diarrea, dolores cólicos, calambres absominales,
contracciones uterinas.

No administrar en mujeres gestantes, y con precaución en mujeres en edad fértil.

Sólo se utilizan a corto plazo para prevenir las lesiones gástricas inducidas por AINEs

CARBENOXOLONA

Derivado sintético del ácido glicirrínico (compuesto del regaliz). Eficaz en el

tratamiento de la úlcera péptica.

Se utiliza poco por la gran cantidad de efectos adversos que origina.

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Su mecanismo de acción no se conoce muy bien:

- Aumenta la secreción y la viscosidad del moco gastrointestinal.

- Origina hipopotasemia.
- Retiene Na originando edemas y aumento de la TA

TRATAMIENTO ERRADICADOR DEL HELICOBACTER PYLORI

Para conseguir la erradicación del H.P. es importante la elección correcta del

fármaco, de la dosis, y del tiempo que ha de administrarse. El éxito o el fracaso del
tratamiento radica en SU PERFECTO CUMPLIMIENTO.

A día de hoy, la mejor pauta terapéutica está por llegar. Las existentes hasta ahora, se
van modificando a medida que se obtienen evidencias nuevas sobre la utilización de
distintos tratamientos.

Las pautas terapéuticas actuales combinan:

- 2 o 3 antimicrobianos orales con antisecretores (generalmente IBP) y con sales

de bismuto coloidal.
- Los antimicrobianos pueden administrarse a la par o secuencialmente.

Según el número de fármacos administrados se habla de terapia triple o cuádruple.

La utilización de una u otra pauta terapéutica se determina por:

- Las resistencias locales a los antibióticos y por tanto a las tasas erradicadoras
existentes para el H.P.
- El coste del tratamiento.
- Disponibilidad de los fármacos

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