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    Solicitud de Transfusion Actualizada

    Cargado por

    Marcela Salamanca Valenzuela
    Este documento es una solicitud de transfusión de sangre para un paciente que incluye la información del paciente, el diagnóstico y las razones para la transfusión, así como los productos sanguíneos solicitados y las secciones para la revisión y aprobación de la solicitud por el personal médico y de la unidad de medicina transfusional.

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    Marcela Salamanca Valenzuela
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    *Quien recepciona: ________________________

    *Solicitud cumple con todos los requisitos:

    Sí _________ No _________
    *Hora rechazo: __________
    -
    *Hora de segunda recepción: __________
    SOLICITUD DE TRANSFUSION
    (USO MEDICO EXCLUSIVO)

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

    RUT Sexo Peso Edad

    Servicio Cama FECHA Y HORA DE LA SOLICITUD

    DIAGNOSTICO (s):

    MOTIVO DE LA TRANSFUSION

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    Condición Clínica: Requerimiento O2……………. VMNI:…………..…VMI:………….….DVA:…………..…
    ( Marque SI o NO )
    Valores Hematológicos: Hto/Hb…………………………..Plaquetas:………………………….. Otros:………………………………….

    .................................................................................................................................................................................

    Nombre Legible y Firma Médico Solicitante

    (Cualquier solicitud ilegible o incompleta será rechazada por UMT)

    PRODUCTO Y CANTIDAD CARÁCTER DE LA TRANSFUSION

    Glóbulos Rojos : _____________________ Inmediata (Sin Compatibilidad) : _____________________

    Plasma Fresco : _____________________ Urgente (Entre 1 y 4 Horas) : _____________________

    Plaquetas : _____________________ Dentro del día : _____________________

    Crioprecipitados : _____________________

    ¿Transfusiones Previas?: Si_________ NO___________ ¿Reacciones Adversas?: Si________NO________

    Nombre legible del responsable de la toma de muestra : _____________________________________________

    RESERVAS:

    a) Pabellón : Fecha :_________________________________________Hora :____________________________


    b) Diálisis : Fecha :_________________________________________Hora :____________________________

    USO EXCLUSIVO UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL: (Indicador GCL1.7)

    A) REVISION DE INDICACION:
    a) SE AJUSTA A PROTOCOLO TRANSFUSIONAL : SI_____________ NO________________

    b) NOMBRE MEDICO REVISOR :____________________________________Fecha :_____________

    c) OBSERVACIONES: (acciones a realizar )


    _____________________________________________________________________________________
    USO UNIDAD MEDICINA TRANSFUSIONAL:

    *Recibida por:………………………………………………….Fecha:………………………………………………Hora:………………….

    *Fecha clasificación sistema informático: ____________________________________Grupo y Rh: _____________________

    *Transfusiones anteriores: SI_______________NO:____________

    *Verificación de Indicación médica en Ficha clínica: ____________________Ficha Digital:…………………………………….

    *Verificación Identidad Paciente: Brazalete _____________________Ficha:……………………… Otros:……………………


    (Marque con una cruz)

    Recontrol ABO: Clasificación pretransfusión : ____________________ Fecha :________________Hora :______________

    HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS:

    Componente Sanguíneo: Componente Sanguíneo:


    Fecha Hora N Unidad Grupo Vol Responsable Fecha Hora N Unidad Grupo Vol Responsable

    Hemovigilancia
    Control Pre-Transfusional Control Post-Transfusional

    Presión Arterial: Presión Arterial:


    Observaciones:

    Pulso: Pulso:

    Temperatura: Temperatura

    Presenta reacción adversa a la transfusión (RAT):


    SI___________ NO_________________

    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________

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