REVASCULARIZACIÓN PULPAR EN DIENTES PERMANENTES INMADUROS:

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

DANIELA MORENO MILLÁN

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI 2018
REVASCULARIZACIÓN PULPAR EN DIENTES PERMANENTES INMADUROS:
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

DANIELA MORENO MILLÁN

Asesor metodológico
DR. LUIS ALFONSO ARANA G.
Asesor científico
DR. LUIS MIGUEL GARCIA A.

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI 2018
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5
2. JUSTIFICACIÓN 9
3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 11
3.1 General 11
3.2 Específicos 11
4. MARCOS DE REFERENCIA 132
4.1 Marco Teórico 132
4.1.1Diagnósticos Pulpares y Periapicales 298
4.1.2 Protocolo de Revascularización 409
4.1.2 Cambios histológicos de la nueva pulpa y hueso 40
4.2 Marco Conceptual 442
4.3 Contextual 47
4.4 Marco Ético-Legal 47
4.4.1 Principios Bioéticos 50
5. METODOLOGÍA 53
5.1 Enfoque de la investigación 53
5.2 Método 53
5.3 Tipo de Estudio 53
5.4 Población 53
5.5 Muestra 556
5.6 Criterios de Selección de los Artículos 556
5.7 Criterios de Exclusión 556
5.8 Técnicas e Instrumentos de Recoleccion de Informacion 55
5.9 Fases del Estudio 55
5.10 Estrategia de Búsqueda para la Identificación de los Artículos 586
5.11 Métodos de la Revisión 62
5.12 Análisis de la Informacion 63
5.12.1 Evaluación de la Calidad Metodológica 63
5.12.1 Extracción de los Datos 63
5.13 Resultados 64
6. DISCUSIÓN 777
7. CONCLUSIONES 81
8. RECOMENDACIONES 83

Lista de Tablas

Tabla 1. Las etapas morfológicas de la formación del germen dentario son 132
Tabla 2: Mapa de Selección de Datos en la Investigación 64
Tabla 3: Registro de las bases de Datos 64
Tabla 4 documentos seleccionados 667
 INTRODUCCIÓN

La necrosis pulpar de un diente inmaduro por caries o trauma dental son

frecuentes entre niños y adolescentes. En muchos casos, estas lesiones causan la
detención del desarrollo de la porción radicular del diente afectado, ocasionando
como consiguiente un ápice con formación incompleta y paredes dentinarias
debilitadas. La ausencia de ápice hace muy dificultoso o imposible el tratamiento
endodóntico tradicional, y por otra parte el debilitamiento de las paredes
dentinarias, hacen al diente muy susceptible a fracturas durante y después de
éste. Es por esta razón que el tratamiento de dientes inmaduros no vitales con
patología periapical presenta grandes desafíos (1). El tratamiento clásico
propuesto a los pacientes en estas situaciones clínicas se limitaba a la
apexificación, cuyo objetivo es promover la formación de una barrera apical para
cerrar el ápice abierto de un diente inmaduro con una pulpa no vital, de tal manera
que los materiales de relleno puedan estar contenidos dentro del espacio del
conducto radicular, para obliterar el foramen y contener el material endodóntico
(2).

La dificultad de este tratamiento es que no logra un desarrollo radicular normal, en

la formación de dentina radicular y generalmente corta en longitud. A la fecha
ningún material de restauración ha sido capaz de igualar todas las propiedades
físicas y mecánicas del tejido dentario, ya que si la regeneración de tejidos
dentarios fuese posible en esta situación, se facilitaría el depósito fisiológico de
dentina, devolviendo la integridad estructural al diente (3); también podemos
encontrar la ingeniería tisular en endodoncia como una alternativa interesante a
los métodos tradicionales para tratar el compromiso endodóntico de un diente (4).
La endodoncia regenerativa tiene el potencial para recuperar los tejidos pulpares y
dentinarios, pero el principal desafío es lograr un crecimiento espacial completo y
controlado del complejo pulpo-dentinario con un tamaño, morfología y aspectos
funcionales apropiados y este método debe ser eficiente, en relación con costo
beneficio y libre de riesgos para la salud o efectos colaterales para el paciente (5).

1
El uso del término de “revascularización” fue adaptado por Iwaya et al. (6) Para
describir la curación clínica de los abscesos periapicales y el desarrollo de raíces
en los dientes inmaduros con pulpa no vital, demostraron las ventajas de esta
modalidad de tratamiento, lo que dio lugar a un desarrollo radiográficamente
visible de toda la raíz, en comparación con el resultado de la formación de una
barrera calcificada en el ápice después del tratamiento convencional mediante
apexificación (6).

Los avances en la regeneración de tejidos surgen a partir de una nueva

concepción: la ingeniería tisular. La primera definición fue dada por Langer N y
Vacanti JP (1993) (2) indicando que es un campo interdisciplinario, donde se
aplican los principios de ingeniería y ciencia de la salud para el desarrollo de
sustitutos biológicos que restauren, mantengan o mejoren la función tisular. La
endodoncia regenerativa es la creación y formación de tejidos para reemplazar
pulpa enferma, desaparecida o traumatizada. A partir de estos conceptos, se
pueden aplicar los principios de la Medicina Regenerativa a la ingeniería tisular
endodóntica. Esta se basa en la manipulación y desarrollo de moléculas, células,
tejidos y órganos con el fin de reemplazar o soportar las funciones de diferentes
partes del cuerpo que son lesionadas o presentan algún defecto (7).

Murray et al. (3) en endodoncia señalan que los procedimientos de regeneración

pueden ser definidos como procedimientos biológicamente diseñados para
reemplazar estructuras dañadas, incluyendo dentina y estructuras radiculares,
como también células del complejo dentino-pulpar. Los autores señalan que los
procedimientos de regeneración dentaria tienen una larga historia (8). Los
procesos regenerativos dentales tienen una historia, desde 1952 cuando el Dr.
B.W Herman (4) reportó la aplicación de hidróxido de calcio en un caso de
amputación de pulpa vital (9). El mayor potencial de las estrategias de
regeneración está en el tratamiento de dientes cariados. La caries dental sigue
siendo una de las enfermedades más prevalente en los niños y adultos jóvenes.
Las evidencias indican que, si los odontoblastos se pierden por las caries, es
posible inducir la formación de nuevas células desde el tejido pulpar y estos

2
nuevos odontoblastos pueden sintetizar nueva dentina. Para Murray P (2007) (3)
la endodoncia regenerativa es la creación y reparto de tejidos para reemplazar la
enfermedad, pérdida o Pulpa traumatizada. Dentro de este nuevo campo de
estudio se encontró la aplicación con células Madre o Stem, biomoléculas y
biomateriales (10). También la revascularización pulpar se ha convertido en una
alternativa de tratamiento para los dientes permanentes inmaduros con formación
radicular completa y/o con resorción radicular externa inflamatoria sin matriz
apical, que por uno u otro motivo han sufrido algún tipo de lesión de etiología
bacteriana o traumática, y en los cuales no es viable el cierre apical, la
revascularización se ha demostrado mediante estudios clínicos, el continuo
desarrollo de la raíz con un engrosamiento de las paredes dentínales y el
completo cierre apical. Esta terapia promueve la migración de células madre
desde la región apical hacia el espacio del conducto radicular, promoviendo la
continuación de la formación radicular(11), el mecanismo de acción de la
revascularización se basa en la posibilidad de que existan células madre
mesénquimales en la papila apical, que quedan vitales en el extremo apical del
conducto radicular, estas células pueden proliferar en la matriz recién formada del
coágulo y diferenciarse a odontoblastos bajo la influencia de las células de la vaina
radicular epitelial de Hertwig, que son resistentes a la lisis incluso en un tejido
inflamado, los odontoblastos recién formados, empiezan a secretar dentina
atubular en el extremo apical favoreciendo la apexogénesis, lo que le da un
refuerzo a las paredes dentínales y a la porción dental radicular(12).

Durante años, el hidróxido de calcio (Ca(OH)2), ha sido el material de elección en

la formación de una barrera calcificada en el ápice, aun cuando este
procedimiento requiere de un tiempo prolongado, varias visitas al odontólogo, un
recambio de material, no garantiza el cierre apical y se puede causar fractura de la
raíz, lo que causa gran preocupación (13), es por esta razón que se viene a
conocer después el MTA (trióxido mineral agregado) que libera un ion de calcio
que reacciona con el fósforo del ambiente, esta reacción lleva a la formación de
cristales de hidroxiapatita en la superficie del MTA y en la interface con la dentina
por lo cual se considera que esta reacción es la responsable de la capacidad de

3
sellado y biocompatibilidad del MTA(14). Actualmente, los materiales basados en
silicato de calcio son reconocidos por su biocompatibilidad y por ser inductores de
tejidos mineralizados, sin embargo, sus propiedades mecánicas no son las
ideales. La Biodentina es un nuevo material basado en silicato de calcio, creado
para ser utilizado como un sustituto de la dentina dañada. Reúne grandes
propiedades mecánicas, es de fácil manipulación y tiene una excelente
biocompatibilidad, lo que lo hace un material indicado tanto para restauraciones
semipermanentes como para procedimientos endodóntico (15).

La Biodentina es un sustituto bioactivo de la dentina resultante de la innovación,

tiene propiedades mecánicas similares a la dentina sana y puede reemplazarlo
tanto en la corona y la raíz, sin ningún acondicionamiento preliminar de los tejidos
minerales contiene ingredientes minerales de alta pureza, libres de monómeros y
es altamente biocompatible. Crea las condiciones óptimas para el mantenimiento
de la vitalidad de la pulpa, proporcionando un sellado muy hermético en la
superficie de la dentina. Por lo tanto, reduce el riesgo de sensibilidad
postoperatoria y la longevidad de restauraciones en dientes vitales al ser bioactivo,
estimula las células de la pulpa para formar dentina reaccionaria. Los puentes de
dentina son creados más rápido y son más gruesos que con materiales dentales
similares y representan la condición necesaria para una curación óptima de la
pulpa ofrece un tiempo de fraguado inicial reducido a 12 minutos desde el inicio de
la mezcla, para un uso óptimo en la corona (16).

Así pues, en este trabajo se busca hacer un recorrido el cual permita determinar
en qué estado del desarrollo científico se encuentra el uso de la Biodentina en
procesos de revascularización pulpar en dientes inmaduros, esto con el fin de
dejar una evidencia clara, que permita analizar los alcances y límites que presenta
el uso de este compuesto en diferentes pacientes. Así, estimular el uso de los
métodos más convenientes de acuerdo al tipo de lesión dental.

Los resultados de esta investigación serán divulgados a través del repositorio de

trabajos de grado de la Universidad Santiago de Cali, además se firmará un
consentimiento el cual permita que se publique vía internet.

4
 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La revascularización pulpar actualmente es considerada un procedimiento

endodóntico aceptable, el cual bien manejado puede llevar a un éxito clínico a
través del tiempo, muchos artículos hablan sobre ello y proponen diversos
protocolos clínicos que muestran tasas interesantes de éxito siguiendo la guía de
manejo que cada autor utiliza. Esto nos muestra que la revascularización pulpar es
una herramienta muy útil cuando el caso lo amerite y puede permitir a un diente no
vital continuar con su desarrollo radicular y recuperar su vitalidad mediante la
creación de un nuevo tejido sensitivo (17). En dientes con desarrollo incompleto de
su raíz, ya sea causado por trauma, caries dental u otra patología pulpar, la
ausencia de una constricción natural hace que el ápice radicular represente un
desafío para el profesional al colocar un material de obturación, debido a que un
foramen abierto no proporciona una barrera anatómica (17). Como la pulpa es
necesaria para la formación de dentina, la pérdida de la vitalidad pulpar en un
diente permanente con desarrollo radicular incompleto trae como consecuencia
una raíz con paredes delgadas que dificultan mucho los procedimientos
endodóntico convencionales (18); esta pérdida, conlleva a que antes de finalizado
el crecimiento longitudinal de la raíz se ocasiona una mala relación corona-raíz. El
crecimiento se detiene en aquellos casos en los que la pulpa ha sufrido lesiones
irreversibles formando como consecuencia una raíz poco desarrollada (19), lo cual
puede causar que cuando los dientes inmaduros han sufrido un traumatismo que
provoca una necrosis pulpar con pérdida de vitalidad, esto conlleva a la detención
del desarrollo de estos dientes; lo que hace que el conducto presente unas
paredes paralelas o divergentes en el tercio apical y que el tope apical no se
produzca (20), esta circunstancia conduce a la imposibilidad de que el material de
obturación quede delimitado por el espacio pulpar. El cese total del desarrollo
radicular causado por un trauma o por una afectación pulpar presenta un desafío
endodóntico y restaurador, pues la forma apical divergente hace casi imposible
limpiar y conformar el conducto, y, sobre todo, obturarlo correctamente. Por ello en
la última década se ha buscado el método de conseguir aposición dentinaria, a

5
través de fenómenos luego descritos como maturogénesis y su posterior
revascularización (21).

La pulpa reacciona frente a cualquier agente patógeno sea físico, químico o

bacteriano, cuyos estímulos superen el límite de tolerancia fisiológica, aun
considerando que este límite puede estar alterado como en los casos de presencia
de caries dental. Ante estos factores irritantes se produce una respuesta
inflamatoria, la cual se caracteriza por el aumento de volumen de la pulpa y la
consiguiente la compresión de sus elementos estructurales, lo que determina la
aparición de las alteraciones pulpares (22). En función de la intensidad y duración
de los irritantes y de la resistencia del huésped, la patología pulpar puede variar
desde una inflamación temporal o pulpitis reversible, hasta una inflamación grave
y progresiva o pulpitis irreversible que evolucionará hacia la necrosis (23).

En los últimos años se han venido dando a conocer nuevos métodos y

medicamentos en terapia pulpar en dentición temporal. Entre ellos se encuentra la
Biodentina, que es un nuevo cemento de silicato de calcio con propiedades de
biocompatibilidad y bioactividad que, en contacto directo con el tejido pulpar,
induce el desarrollo de dentina reparativa y logra el mantenimiento de la vitalidad y
función del tejido (24).

La apexificación tiene como ventajas: Cierre apical de los dientes inmaduros. Los
iones calcio reduce la permeabilidad de los nuevos capilares formados en la
reparación del tejido y PH 12 produce lisis bacterial.

La apexificación con Ca (OH)2 se utiliza con menor frecuencia ya que requiere de

un largo tiempo en la duración del tratamiento. Varias citas, que significa una gran
exigencia para el paciente; aumento del riesgo de fractura del diente (25).

Entre las desventajas de la apexificación encontramos: La persistencia de Ca

(OH)2 en su estado puro y original el cual ejecuta a una cierta cantidad de tejidos
cuando se pongan en contacto directo con la pulpa en lugar de limitarse a
funcionar como un apósito biológico la reacción produce una necrosis superficial

6
de la pulpa. Los estudios también han demostrado que el Ca (OH) 2 es
extremadamente tóxico en el cultivo de tejidos (26).

Los cementos de silicato de calcio usados hasta el momento como el MTA, están
basados en los materiales del cemento portland (75% Silicato tricálcico: 3CaO-
SiO2, Aluminato Tricálcico: 3CaO-Al2O3, Silicato Dicálcico: 2CaO-SiO2, aluminato
férrico tetracálcico: 4 CaO-Al2O3-Fe203, 20% Oxido de bismuto: Bi2O3, 4.4%
Sulfato de calcio dihidratado: CaSO4-2H2O) y contienen bajas concentraciones de
impurezas metálicas, provenientes de los minerales naturales utilizados como
materia prima. Numerosos estudios de laboratorio e “in vivo” han demostrado la
excelente biocompatibilidad y sellado del MTA (Torabinejad & Parirokh, 2010)
siendo considerado como el material más prometedor para reparaciones de
perforaciones radiculares y del piso pulpar (Main et al, 2004), apexificaciones,
obturaciones a retro (Saunders, 2008; Mente et al, 2010), y en reparaciones de
reabsorciones internas y externas. Con el propósito de mejorar algunos
inconvenientes del MTA como pueden ser sus propiedades mecánicas,
manipulación y su largo tiempo de fraguado (Torabinejad, 1995,) (8) es que se han
desarrollado nuevos materiales basados en silicato de calcio (Asgary et al, 2008;
Gomes-Filho et al, 2009). Entre estos materiales se encuentra la Biodentina,
recomendado como material de restauración además de las indicaciones
endodónticas similares a las del MTA. El principal objetivo de la Biodentina era
desarrollar un material basado en silicato de calcio, con propiedades superiores a
los ya existentes. Esto fue logrado al producir su propio silicato de calcio,
controlando cada paso de la formulación del material a partir de las purezas de las
materias primas garantizando así la pureza final del producto. La dentina incorpora
los elementos liberados de los materiales bioactivo (Ca y Si), y este fenómeno
causa una modificación estructural de la dentina, con lo que la misma adquiere
mayor resistencia. Se ha demostrado que esta incorporación de materiales en la
dentina se da en mayor cantidad con el Biodentina que con el MTA (Han et al,
2011) (11)

7
Biodentina es un sustituto dentinario bioactivo que posee propiedades mecánicas
similares a la dentina sana y puede remplazarla tanto a nivel coronario como a
nivel radicular. Contiene principalmente elementos minerales de alta pureza,
exentos de monómero. Sus propiedades mecánicas y físicas permiten un
funcionamiento rápido, sin tratamiento previo de la superficie de los tejidos
calcificados. Biodentina proporciona las condiciones óptimas para conservar la
vitalidad pulpar, garantizando la hermeticidad (27).

El presente trabajo pretende responder y aportar información a la comunidad

estudiantil en relación con la siguiente pregunta:

¿Cómo se da la revascularización pulpar en dientes inmaduros según la revisión

de la literatura?

8
 2. JUSTIFICACIÓN

La terapia endodóntica en dientes permanentes inmaduros difiere de dientes

permanentes maduros. Para decidir la terapia correcta se debe evaluar
adecuadamente el caso clínico incluyendo el estado sistémico del paciente, las
características del agente causal, duración del estímulo negativo, exposición del
tejido, respuesta frente a pruebas de sensibilidad, entre otros, determinando con la
mayor precisión posible el diagnóstico del estado pulpar (28).

Estudios como los de S., & Valerio Rodriguez, A. (2015) y Thesleff I, Vaahtokari A,
Vainio S. (2011), entre otros consultados, han demostrado que el 25% de los niños
experimentan algún tipo de traumatismo dentoalveolar y un 25 a 65% de los niños
en etapa escolar presentan caries dental no tratada. Los tratamientos aplicados a
estos casos son variables y dependerán de cada caso clínico y de las capacidades
del profesional (29).

La endodoncia regenerativa se define como las terapias con fundamentos

biológicos diseñadas para remplazar en forma predecible estructuras dañadas,
enfermas o perdidas, incluyendo estructuras como dentina o cemento, así como
células del complejo dentinopulpar, a través de tejidos viables, preferentemente
del mismo origen, que permiten restaurar las funciones fisiológicas normales del
complejo dentino-pulpar (30).

La regeneración pulpar o revascularización; descrita como el reemplazo de la

pulpa necrótica por células mesenquimales y capilares, seguido por la aposición
de tejido duro en las paredes dentinarias promoviendo un mayor desarrollo
radicular y fortaleciendo la raíz ante la posibilidad de una fractura (31). La técnica
consiste en crear una hemorragia y formar un coágulo de sangre en el espacio
pulpar que sirva como sustento y fuente de factores de crecimiento para la
generación de nuevos tejidos, y un sellado hermético que impida la entrada de
bacterias al conducto, manteniendo el interior del mismo aislado del medio.
También se dan apósitos que se reabsorben fácilmente pasado un tiempo (10-14
días) lo que facilita la distribución de nutrientes y células a través de ellos,

9
acelerando la hemostasia y contribuyendo también al andamiaje para la
regeneración tisular (24). Al mismo tiempo, ayudan a controlar el sangrado y
estabilizan el coágulo de sangre que se habría formado. Lo cual trae como
beneficios el continuo desarrollo de la raíz, un aumento en la longitud y espesor
durante el periodo de seguimiento, el desarrollo radicular después de este
procedimiento no tradicional se observa principalmente en imágenes radiográficas
(32). La regeneración de una pulpa necrótica se considera posible sólo después
de la erupción de un diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz (33).
Esta terapia promueve la invaginación de células a partir de la región apical y a
diferencia de la apexificación, requiere de un tiempo de tratamiento más corto y
necesita menos tiempo para conseguir el cierre apical (34). Se ha demostrado
experimentalmente que la parte apical de una pulpa puede permanecer vital
después de la terapia, y ésta puede proliferar hacia coronal, en sustitución de la
porción necrótica. Además, el hecho de que, en la mayoría de los casos, la corona
de la pieza dentaria está intacta, asegura que la penetración de bacterias en el
espacio pulpar a través de defectos será un proceso lento. Por lo tanto, la
competencia por llenar el espacio pulpar que se da entre el nuevo tejido y la
infección favorece al nuevo tejido (35). En esta misma labor de investigación y
consulta se encontraron estos trabajos especiales titulados: ¨ Clinical alternatives
for treatment of traumatized immature teeth: an update review¨ (61), Regeneración
pulpar en diente permanente con ápice inmaduro (62) que dan algunos aportes.

El realizar esta revisión bibliográfica va a ofrecer a los profesionales mayor

claridad frente a la falta de conocimiento sobre el manejo de la Biodentina como
uno de los últimos materiales utilizados para sellado de ápice de los dientes
inmaduros.

La importancia de esta investigación radica en que al realizar una revisión sobre el

desarrollo científico y el uso de la biodentina en la revascularización pulpar dará
un compendio de información vital, el cual puede ser consultado por odontólogos
que estén interesados en aplicar tratamientos novedosos, en hacer
experimentaciones y a dar mayor importancia al desarrollo científico, abriendo así

10
un campo de posibilidades que podrían resultar de mayor beneficio que las que
actualmente se están utilizando en las afecciones dentales.

11
 3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 General

● Conocer cómo se da la revascularización pulpar en dientes permanentes

inmaduros usando la Biodentina.

3.2 Específicos

● Conocer el manejo de la Biodentina como material usado en el tratamiento

de revascularización pulpar.
● Comparar la efectividad de los tratamientos para la revascularización pulpar
en dientes permanentes inmaduros.

12
 4. MARCOS DE REFERENCIA

4.1 Marco Teórico

La odontogénesis se define como el proceso embriológico que dará lugar a la

formación del germen dental. En este proceso intervienen fundamentalmente los
tejidos embrionarios del mesodermo y ectodermo, separados ambos por una capa
basal de origen epitelial, junto con la contribución de la cresta neural (36). Cerca
de la cuarta semana del desarrollo embrionario, aparecen unas zonas de mayor
actividad y engrosamiento en las células internas del epitelio oral (ectodermo) que
darán origen a la lámina dental. A partir de este momento, comienza a
incorporarse en su estructura el mesodermo y ulteriores procesos de proliferación
e histodiferenciación que conducirán al desarrollo de los gérmenes dentarios. El
origen, por tanto, de los diferentes tejidos dentarios, está tanto en el mesodermo y
cresta neural (dando lugar a la papila dental y consecuentemente a los
odontoblastos, cementoblastos y fibroblastos) como en el ectodermo (que llevará a
la formación del órgano del esmalte y ameloblastos (36).

Tabla 1. Las etapas morfológicas de la formación del germen dentario son

Fuente: Wanda´s embriología Buco-Dental Internet. 2012 (actualizado el 2 de abr

2012, citado 11 de abrl 2012) Disponible. http://wandasembriologiabuco-
dental.blogspot.com/

13
Fuente: Patten B: Human embryology 3 a. ed., Nueva York, 1968, McGraw-Hill

Fuente: E.Ikeda y T. Tsuji.Growing bioengineered teeth from single cell: potential

for dental regenerative medicine. Expert Opin Biol Ther 2008; 8(6): 735-744

14
Estadios de nola

Nolla y cols. (37) publicaron en 1960 un estudio en el que describen los diferentes
estadios de calcificación, con el propósito general de determinar a qué edades
tienen lugar las sucesivas fases del desarrollo de cada uno de los dientes
permanentes. Este método considera todos los dientes permanentes de ambos
maxilares, superior e inferior, estableciendo diez fases de desarrollo para cada
diente observables en las radiografías, desde la presencia de cripta hasta la raíz
completada con ápice cerrado.

Para aplicar este método se efectúa la valoración radiográfica del grado de

calcificación de cada uno de los dientes permanentes de un cuadrante, con o sin
la presencia del tercer molar, asignándose un estadio de desarrollo que equivale a
una puntuación determinada. En el caso de encontrarse entre dos estadios, los
autores recomiendan añadir al estadio una fracción aproximada de su estado en
desarrollo:

∙ Si el diente se encuentra entre dos estadios se suma 0.5 al estadio inferior.

∙ Si sólo supera ligeramente un estadio, 0.2.

∙ Si el desarrollo del diente es ligeramente inferior al estadio siguiente, 0.7.

Los autores describen 10 estadios de maduración, que irían del estadio 0 en el

que no se aprecia signo de calcificación al estadio 10 en el que tendría lugar el
cierre apical. Los estadios descritos son los siguientes:

0. Ausencia de cripta.

1. Presencia de cripta.

2. Calcificación inicial.

3. 1/3 de la corona completo.

4. 2/3 de la corona completa.

5. Corona casi completa.

15
6. Corona completa.

7. 1/3 de la raíz completa.

8. 2/3 de la raíz completa.

9. Raíz casi completa. Ápice abierto.

10. Cierre apical completo.

A partir de los datos obtenidos, se describen curvas y tablas de maduración en las

que se especifican las edades de aparición de los diferentes estadios en cada uno
de los dientes tanto maxilares como mandibulares. La suma total de las
puntuaciones individuales de cada diente evaluado (lo que requiere la presencia
de todos los dientes en la hemiarcada correspondiente), se compara con la tabla
de edad, no apreciándose diferencias significativas entre las arcadas maxilar y
mandibular para un mismo tipo de diente, y tan sólo ligeras variaciones entre
hemiarcadas contralaterales. A partir de la determinación de la maduración, se
conoce la edad cronológica del niño (38).

En los últimos años, la investigación se ha dirigido a dilucidar el papel fisiológico

desempeñado por los restos de células epiteliales de Malassez dentro del
ligamento periodontal y el hueso alveolar circundante. Estas estructuras únicas se
consideraron, durante muchos años, restos quiescentes del desarrollo, pero ahora
están emergiendo como actores clave en el mantenimiento de la salud periodontal
y también están implicadas en la resorción ósea a través de la secreción de
mediadores de la resorción ósea (39). Las revisiones sobre este tema son
infrecuentes en la literatura dental y los avances notables con respecto al perfil de
citoquinas de los restos de células epiteliales de Malassez y sus funciones
autocrinas y paracrinas en los tejidos periodontales. Además, los experimentos
han establecido que los restos de células epiteliales de Malassez contienen
células madre que pueden experimentar transiciones de epitelio mesenquimales,
colocando estas células en el centro (40). La base biológica del mantenimiento de
la salud periodontal es indispensable para muchos aspectos de la odontología
clínica a fin de que se proporcione un tratamiento dental adecuado. Los restos de

16
células epiteliales de Malassez (ERM) están integrados en el ligamento
periodontal y se ha encontrado que secretan varios factores de crecimiento,
citosinas, quimosinas, moléculas de adhesión y proteínas asociadas (40).

Los restos de células epiteliales de Malassez se originan a partir de la

degeneración de la vaina de la raíz epitelial de Hertwig para formar restos
celulares inactivos que permanecen como las únicas células epiteliales en el
periodonto (41). Durante muchos años después de su descubrimiento se
consideraron restos inertes con poco o ningún papel fisiológico en el ligamento
periodontal. Los experimentos más recientes han elucidado su papel funcional en
el mantenimiento constante del ancho del ligamento periodontal y su papel
adicional en la regeneración de los tejidos periodontales (42).

Ahora vamos a la parte interna del diente donde encontramos la pulpa que es el
tejido blando del diente. Se localiza en el centro de la cavidad que forman las
estructuras mineralizadas y es por medio de la pulpa que el diente tiene vida. La
pulpa se origina de la papila dental que deriva del ectomesenquima (mesodermo)
durante la odontogénesis (formación dental) (43). Es el único tejido blando del
diente y se amolda interiormente a la forma dental. Es el tejido responsable de la
creación de la dentina y de estimular la formación del esmalte. Aquí se abordaran
las generalidades de la pulpa y su relación con la dentina (43).

La pulpa tiene como características:

La pulpa dental ocupa el espacio de la cavidad interna del diente o cavidad pulpar.
Al igual que el diente, tiene una porción coronaria y otra radicular, las cuales
presentan diferencias en forma dependiendo de la estructura dentaria (44).

La porción coronaria presenta techo con cuernos pulpares, según las cúspides de
la pieza y también tiene un piso, con uno, dos o tres conductos radiculares, cada
uno termina en un orificio denominados foramen apical o ápice radicular por donde
ingresan y salen los vasos sanguíneos y nervios propios del diente (44). Es una
zona llena de conductos y estructuras fibrilales por lo que deja poco espacio para
la variedad celular, notándose menor cantidad de células transitorias. La cavidad

17
disminuye con la edad por crecimiento dentinal que sucede invadiendo
paulatinamente la pulpa, por lo que la cavidad pulpar de un joven será más amplia
que la de una persona de la tercera edad (45).

Se denomina complejo dentino pulpar a la relación que se manifiesta entre la

pulpa y la dentina, ya que, al contener a los odontoblastos en la región más
externa de la pulpa, se convierte en la responsable del crecimiento y vitalidad de la
dentina. Recordemos que los odontoblastos son las células responsables de la
creación y mineralización de los túbulos dentínales de Tomes que forman la
dentina (45).

Las principales funciones de la pulpa son:

FUNCIÓN FORMATIVA: La formación de dentina ocurre a través de toda la vida

del diente con ritmos diferentes y en formas diversas. La dentina evolutiva es la
que se forma durante el desarrollo del diente. La dentina inicial, ortodentina o
dentina primaria es tubular y regularmente acomodada porque los odontoblastos
no están sobrepuestos y el diente está sujeto a mínimos estímulos (46). La dentina
del manto es la primera dentina formada y se encuentra situada inmediatamente
por debajo del esmalte o del cemento. A medida que las fuerzas y estímulos
funcionales se ejercen sobre el diente, la formación dentinaria aumenta a tal grado
que existe un encapsulamiento de la cavidad pulpar. Mientras los odontoblastos
secretan la matriz dentinaria, y se retraen hacia el centro de la cavidad pulpar, se
amontonan y su dirección se altera (46). La dentina producida se vuelve curvilínea
y contiene menos túbulos por unidad de superficie. Este tipo de dentina ha
recibido apropiadamente el nombre de dentina funcional, dentina secundaria o
dentina circumpulpar. La dentina circumpulpar se forma después del depósito de
la dentina del manto y constituye la mayor parte de la dentina evolutiva (47).

La estimulación excesiva produce un tipo de dentina atípico. Los procedimientos

operatorios, caries, abrasión, atrición y erosión producen episodios de formación
rápida de dentina. Este es un mecanismo defensivo para compensar la pérdida
dentinaria localizada de la superficie del diente (21).

18
FUNCIÓN NUTRITIVA: La pulpa dental debe mantener la vitalidad de la dentina
procurando oxígeno y nutrientes a los odontoblastos y sus prolongaciones, así
como procurar una fuente continua de fluido dentinario. El logro de la función
nutritiva es posible por la rica red capilar periférica (plexo capilar
subodontoblástico) y sus numerosas proyecciones a la zona odontoblástica (46).
Los sustratos metabólicos acuosolubles y los componentes plasmáticos se filtran a
través de la pared capilar. Esto ocurre cuando la presión dentro del capilar
proveniente del bombeo cardiaco (presión hidrostática) es mayor que la presión
tisular (presión osmótica) de la pulpa (47). El líquido tisular reentra al capilar en su
terminal venosa, cuando la diferencia de la presión osmótica que favorece la
reabsorción, excede la presión hidrostática que favorece la filtración (48-49).

FUNCIÓN NERVIOSA (Factor neurogénico): La pulpa dental como cualquier otro

tejido conjuntivo, requiere un aporte nervioso para proporcionar sus dos primarias
y relacionadas funciones: control vasomotor y defensa (50).

La inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la

pared de los vasos sanguíneos, que provoca expansión (vasodilatación) o
contracción (vasoconstricción). Dicho control regula el volumen sanguíneo y la
cantidad de fluido sanguíneo de una arteriola en particular (50). Esto, a su vez,
afecta el intercambio de líquidos entre el tejido y los capilares e influye en la
intensidad de la presión intrapulpar. Un envío persistente de impulsos nerviosos
hacia sistema nervioso central (aferente) y un retorno del flujo de impulsos desde
el sistema nervioso central (eferente) a las células musculares lisas de la pared de
los vasos sanguíneos (túnica media) pueden iniciar la primera fase de la
inflamación, una vasoconstricción transitoria seguida por vasodilatación (51).

Existen dos tipos de células nerviosas en la pulpa dental:

Las neuronas aferentes (sensitivas) denominada neurona pseudounipolar con dos

proyecciones. La proyección periférica (dendritas) se originan en la pulpa dental y
sus terminales son receptores en la periferia pulpar. El núcleo neuronal está
localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigémino). La segunda
proyección (axón) se dirige hacia el sistema nervioso central, donde termina

19
(sinapsis) en una isla de materia gris (núcleo) denominada el núcleo espinal del
quinto par craneal (51). Un segundo orden de neuronas entrecruza al otro lado y
llevan el impulso al tálamo, en lo cual se da la sinapsis con el tercer orden
neuronal (el cual termina en el giro pos central de la corteza cerebral). El sistema
eferente de células nerviosas del sistema nervioso central a la pulpa dental que
son neuronas multipolares (52). Tienen muchas proyecciones cortas (dendritas) y
una proyección de salida (axón) de longitud variable. Su núcleo está localizado en
el cuerno lateral de la materia gris de los niveles superiores torácicos de la médula
espinal (pre ganglionar) y en el ganglio cervical superior (pos ganglionar). La
neurona contiene los mismos organelos que otras células: mitocondrias, aparato
de Golgi, retículo endoplasmático y lisosomas (53). En términos fisiológicos, una
dendrita implica una proyección que lleva los impulsos hacia el cuerpo de la
neurona; axón implica una proyección neuronal que lleva impulsos fuera del
cuerpo celular. Sin embargo, puesto que tanto las dendritas pseudounipolares
como los axones del sistema aferente (sensitivo) son iguales morfológicamente, el
término axón se aplica frecuentemente de manera indistinta (54).

Los componentes de la pulpa son:

La pulpa está formada principalmente de tejido conjuntivo laxo, de tipo

mesenquimático en la porción central. Es un tejido único en el cuerpo ya que es
uno de los últimos sitios que mantienen reserva celular de células madre, o células
con poca diferenciación sin ser patológicas (55).

Entre los principales elementos que están presentes en la pulpa podemos

mencionar:

• Agua 75%

• Matriz orgánica 25% Entre los elementos de la matriz encontramos

◦ Células: encontramos a los Odontoblastos que son las células productoras de

dentina, fibroblastos y fibrocitos que son los encargados de la producción y
mantenimiento de la matriz extracelular, células madre o ectomesenquimáticas
que son células pluripotentes con la capacidad de diferenciación en odontoblastos,

20
fibroblastos, células endoteliales entre otras; macrófagos y células dendríticas
como células de defensa del Sistema Fagocítico Mononuclear; y células
transitorias o migratorias que generalmente corresponden a leucocitos (55).

◦ Matriz Extracelular: Fibras de colágeno I (55-60%) y III (40-45%), siendo la

colágena I más abundante y con dirección paralela en la región radicular y la
colágena III más abundante en la región coronal con dirección al azar excepto
alrededor del plexo de von Korff entre los odontoblastos dando refuerzo a la
membrana basal. También se puede encontrar colágeno VI y fibronectina en la
matriz extracelular y colágena IV y V en la lámina propia de los vasos sanguíneos.
Los demás elementos de la matriz extracelular están formados por proteoglicanos,
glicosa-aminoglucanos, en especial dermatán sulfato y ácido hialurónico
(hialuronano) que son los responsables de la nutrición por difusión y eliminación
de deshechos (55).

Profundizaremos un poco con las células productoras de dentina.

Odontoblastos: Forman un epitelio que reviste la cavidad pulpar por dentro. Es

cilíndrico pseudoestratificado en la región coronaria y cilíndrico simple en la
radicular, siendo en esta región menos abundantes que en la coronaria. Además
de ser las encargadas de la mineralización de la dentina (55). Se ha encontrado
que producen óxido nítrico (con acción de vasodilatador y neurotransmisor) y
tienen receptores de estrógeno en una superficie. Presentan retículo
endoplásmico rugoso (RER) en todo el cuerpo excepto en el cono de origen del
proceso odontoblastico. El contenido es filamentoso con gránulos o como imagen
de ábaco; también presenta mitocondrias abundantes. El citoesqueleto es
diferenciable, con microtúbulos y filamentos entre los que destaca la vimentina,
todos ellos sirven para mantener la forma especialmente en la prolongación
dentinal (55). La prolongación dentinal no está en todo el tubulillo dentinal,
generalmente solo llega a un tercio del mismo, pues durante la formación de los
túbulos dentínales, el odontoblasto se repliega hacia la pulpa y la prolongación
retrocede con él. El espacio dejado es llenado con el licor dentinal, que es un
exudado del plasma sanguíneo y por lo tanto similar al suero que juega un papel

21
importante en la sensibilidad y estabilidad del diente. Puede ser incluso que
algunos tubulillos no tengan ninguna prolongación y solo estén llenos del licor o
líquido dentinal (55). Los odontoblastos ya maduros pierden su capacidad de
división celular, por lo que el aparecimiento de nuevos odontoblastos depende de
las células mesenquimáticas presentes en la pulpa (55).

Entre zonas de la Pulpa encontramos:

Las regiones de la pulpa son fácilmente diferenciables con microscopía de luz

estas son:

1. Zona odontoblástica

2. Zona oligocelular de Weil o basal

3. Zona rica en células

4. Zona central o tejido pulpar propiamente dicho.

ZONA ODONTOBLÁSTICA: Se localiza por debajo de la dentina, contiene a los

odontoblastos quienes presentan uniones celulares tipo ocluyentes y desmosomas
en la región coronal apical y uniones tipo nexo o GAP que aumentan cuando el
odontoblasto madura (55). Por debajo de los odontoblastos puede localizarse
algunas células denominadas células subodontoblasticas de Höhl que son el
resultado de las últimas mitosis formadoras de odontoblastos funcionales. Estas
células presentan apoptosis. En la región apical de los odontoblastos se pueden
localizar los elementos fibrilares de Von Korff como precursores fibrilares de la
dentina (55).

ZONA OLIGOCELULAR DE WEIL: Presenta pocas células por lo cual recibe su

nombre. Está bien definida en la región coronaria y pobremente definida o ausente
en la región radicular. No se observa en pulpas embrionarias pues tiende a ser
más amplia en pulpas maduras (55). Entre los componentes principales están los
nervios que reciben información directa de los odontoblastos y que forman un
plexo conocido como plexo nervioso de Raschkow. Además, se localizan los

22
capilares que nutren a los odontoblastos y por ende a la dentina. En esta zona se
pueden localizar células dendríticas (55).

ZONA RICA EN CÉLULAS: Es una región donde se localizan abundante variedad

celular entre el tejido mesenquimático. Entre estas células podemos encontrar
células ectomesenquimáticas o células madre de la pulpa, fibroblastos, fibrocitos y
algunos macrófagos (55).

ZONA CENTRAL DE LA PULPA: Presenta tejido conjuntivo laxo, con pocas fibras
y variedad celular, un poco más dispersas que la zona rica en células. Lo más
relevante son los vasos sanguíneos y nervios abundantes. En esta región se
presentan arteriolas centrales con poco músculo que responde a estímulos
simpáticos con vasoconstricción y vasodilatación (55). Con la dilatación aumenta
la permeabilidad y se produce edema en la pulpa; dado que es un espacio
cerrado, esto provoca dolor. El 95% de los capilares presentes en la pulpa son
continuos y solo el 5% son fenestrados. Llama la atención que en la región
coronaria se presentan el doble de irrigación que en la radicular. La inervación de
la pulpa puede ser a) sensitiva, con fibras tipo A (rápidas con mucha mielina) y tipo
C (amielínicas lentas) y b) autónoma con fibras tipo C provenientes del ganglio
cervical superior, cuya acción principal es vasomotora. Por lo general, las fibras
que transmiten el dolor agudo y bien localizado son de tipo A y tienen contacto con
el plexo de Raschkow en la zona oligocelular de weil o sea que identifican el dolor
de la dentina y el cambio en el licor dentinal, mientras que las que transmiten dolor
sordo mal localizado y prolongado son las fibras nerviosas tipo C que responden a
químicos como bradicinina, histamina y capsaicina (picante) que generalmente
están en la región oligocelular de weil (55)

Caries y afección de la pulpa

La caries es la causa más común de agresión al complejo dentinopulpar; Una vez

que la dentina se expone como resultado de la destrucción del esmalte o del
cemento por caries, los túbulos dentinarios pueden actuar como canales de
difusión de productos bacterianos hasta la pulpa. Por continuidad biológica, la

23
dentina y la pulpa responden al estímulo bacteriano de la caries básicamente a
través de tres mecanismos principales:

a) Reducción de la permeabilidad dentinaria

b) Formación de dentina terciaria

c) Respuesta inmune.

Las dos primeras reacciones implican la dentina y se realizan para reforzar las
barreras contra la invasión bacteriana, proporcionando protección adicional a la
pulpa. Todas las tres reacciones pueden desarrollarse simultáneamente y
presentan intensidad directamente proporcional a la intensidad de la agresión
causada por el avance del proceso carioso. Como la caries puede progresar
rápidamente o lentamente, o aún puede volverse inactiva, la reacción del complejo
dentinopulpar puede variar de acuerdo con cada situación.

Reducción de la Permeabilidad Dentinaria

La reducción de la permeabilidad dentinaria es un importante mecanismo de

defensa contra el avance bacteriano hacia la pulpa. En dientes con pulpa vital, el
movimiento del fluido dentinarios en dirección externa y la presencia de contenido
tubular vital influyen en la permeabilidad dentinaria y pueden retardar la invasión
bacteriana intratubular. Además, la pulpa puede hacer que la dentina expuesta se
vuelva aún menos permeable, por medio del aumento del flujo de fluidos hacia el
exterior, de la inducción del revestimiento de los túbulos con las proteínas
plasmáticas y la deposición de dentina esclerosada. Las moléculas de defensa del
cuerpo como los anticuerpos y componentes del sistema complemento, pueden
estar presentes en el fluido dentinarios de dientes vitales y auxiliar en la protección
contra la invasión bacteriana profunda de la dentina (56).

La esclerosis dental es un factor muy importante que contribuye a la reducción de

la permeabilidad y se ha reportado que se produce en lesiones cariosas en torno
de 95% de los dientes involucrados.

24
Formación de Dentina Terciaria

Otro importante mecanismo de protección pulpar contra la invasión por bacterias

del biofilm de la caries es la formación de dentina terciaria. Este mecanismo puede
considerarse como una forma de la pulpa retroceder en respuesta al avance de
una lesión cariosa en la dentina, retardando la exposición. Como se mencionó
anteriormente, la dentina terciaria puede ser reactiva o restauradora. Bacterias
presentes en el biofilm de la caries producen ácidos que desmineralizan la dentina
y provocan la consiguiente liberación de moléculas bioactivas previamente
aisladas en la matriz dentinaria. Muchas de estas moléculas bioactivas son
factores de crecimiento que tienen capacidad de estimular la formación de dentina
terciaria (56).

La dentina reactiva a menudo se forma debajo de las caries superficiales de

progresión lenta. Los productos bacterianos liberados del biofilm de la caries
inducen aumento focal de la producción de matriz por odontoblastos, resultando
en la formación de dentina reacción. Sin embargo, las lesiones cariosas más
avanzadas y agresivas pueden provocar la muerte de los odontoblastos
subyacentes. Los túbulos desprovistos de los procesos celulares odontoblásticos
se denominan tratos muertos. La pulpa reacciona por medio de la deposición de
dentina reparadora en el área adyacente a la dentina afectada, sellando así la
porción pulpar de los dientes tratos muertos, que son altamente permeables (56).
Por lo tanto, mientras que la dentina reactiva es producida por odontoblastos
primarios, originales y sobrevivientes, que aumentan la formación de dentina en
respuesta a un estímulo irritante relativamente suave / moderado, la dentina
reparadora, a su vez, es producida por células similares a odontoblastos, recién
formadas y originadas de células madre mesenquimales indiferenciadas, en
respuesta a un estímulo irritante más severo que resultó en la muerte de los
odontoblastos primarios.

La cantidad de dentina terciaria formada en respuesta a lesiones cariosas crónicas

de la progresión lenta es mayor que la producida en casos de lesiones cariosas de
progresión rápida. Se ha informado de que la dentina reparadora puede ocurrir en

25
aproximadamente el 64% de los dientes con caries, muchas veces en asociación
con la dentina esclerosada (56).

Respuesta Inmune - Inflamación Inicial

Como cualquier otro tejido conjuntivo en el cuerpo, la pulpa dental responde a la

injuria tisular por medio de inflamación. Las bacterias del biofilm de la caries
representan la fuente más común de antígenos y agresión a la pulpa. La
inflamación pulpar se desarrolla como una respuesta de baja intensidad a
bacterias y sus productos en lesiones cariosas, mucho antes de que la pulpa este
directamente expuesta e infectada (57).

Algunas alteraciones inflamatorias se observan en la región pulpar subyacente a

los túbulos afectados, tan pronto el proceso carioso destruya el esmalte y alcance
la dentina. Estos cambios son inducidos por productos bacterianos liberados por el
biofilm de la caries y no por las células bacterianas per se. Los productos
bacterianos se diluyen en el fluido dentinario y recorre toda la extensión tubular
hasta alcanzar la pulpa e induce una respuesta inflamatoria (57).

La inflamación pulpar inicial en respuesta a la caries involucra la acumulación focal

de células inflamatorias crónicas por debajo de la dentina afectada. Los
odontoblastos desempeñan un papel importante en la respuesta inicial. Por ser las
células de localización más periférica en la pulpa, los odontoblastos representan
las primeras en entrar en contacto con los productos bacterianos y con los
componentes bioactivos de la matriz dentinal liberados durante la
desmineralización. La odontoblastos pueden reconocer productos bacterianos y
liberar moléculas pro-inflamatorias que reclutan células dendríticas (y más tarde
otras células de defensa) a la región pulpar subyacente a la dentina afectada.

Las células dendríticas, así como los macrófagos y las células pulpares, participan
activamente del proceso no sólo por el hecho de que también producen citosinas
pro-inflamatorias, pero porque capturan antígenos y los llevan a los ganglios para
presentarlos a los linfocitos. A medida que la caries avanza hacia la pulpa, la
densidad del infiltrado inflamatorio crónico, en el tejido pulpar, aumenta. La rica

26
inervación pulpar puede influenciar la respuesta inmune a través de un proceso
que se denomina inflamación neurogénica. En este tipo de inflamación, las
neuronas aferentes responden a los productos bacterianos por liberación de
neuropéptidos, que son mediadores que pueden atraer células de defensa del
huésped e inducir cambios vasculares características de la inflamación (58).

La extensión de la inflamación pulpar en respuesta a la caries depende de la

profundidad de la invasión bacteriana intratubular, virulencia bacteriana, la
duración del proceso de enfermedad y el grado en que la permeabilidad dentinaria
fue reducida. En cuanto a la profundidad de la lesión cariosa, se ha comprobado
que cuando la distancia entre el biofilm de la caries y la pulpa es mayor que 1 mm,
la intensidad de la inflamación pulpar es casi insignificante. Conforme el biofilm
avanza y se sitúa a una distancia de 0,5 mm de la pulpa, la inflamación aumenta
significativamente y se vuelve aún más severa cuando la dentina terciaria formada
por debajo de la caries es invadida por las bacterias (58).

A pesar de que la reacción inflamatoria se desarrolla temprano en respuesta a la

caries superficial y las células bacterianas pueden ser observadas invadiendo los
túbulos dentinarios por alguna extensión, el tejido pulpar generalmente no es
infectado, mientras que la pulpa permanece vital o la capa de dentina remanente
debajo de la lesión cariosa no es muy fina. Las bacterias pueden alcanzar la pulpa
a través de los túbulos, incluso antes de una exposición real pulpar, pero no se
espera que se produzca un daño irreversible al tejido pulpar. Es concebible que la
pulpa vital puede eliminar bacterias y remover o inactivar productos bacterianos
que llegan a través de los túbulos.

Por lo tanto, la pulpa, bajo una lesión cariosa, raramente sufre alteraciones
deletéreas significativas debido a la inflamación (por ejemplo, la formación de
abscesos y necrosis), mientras que la caries está confinada a la dentina. En estos
casos, la inflamación pulpar (pulpitis) frecuentemente es se considera reversible,
ya que, si la caries se retira o se vuelve inactiva, la reparación del tejido y la pulpa
vuelve al estado normal. La remoción de la caries y el tratamiento clínico
adecuado generalmente llevarán a la resolución de la reacción inflamatoria, con

27
reducción de los niveles de células de defensa y de mediadores pro-inflamatorios,
preparando el medio para favorecer la reparación del tejido (59).

Como los otros tejidos el ligamento periodontal tiene células que intervienen con el
proceso inflamatorio como son los macrófagos y los mastocitos aumentan
considerablemente en cantidad durante la inflamación. Los osteoclastos
desempeñan un papel importante en la remodelación ósea. Otras células clásicas,
genéricamente llamadas "osteoclastos" por algunos autores, pueden estar
involucradas en la reabsorción radicular inducida por la infección endodóntica.

La inflamación es la respuesta principal de la pulpa y los tejidos perirradiculares a

una gama variada de estímulos que causan injuria tisular. La intensidad de la
respuesta inflamatoria variará según el tipo de agresión y, principalmente, su
intensidad. Una vez que la agresión rompe la integridad del tejido, la respuesta
inflamatoria tiene como objetivo localizar y preparar los tejidos alterados para la
reparación de la región afectada.

Muchas veces, cuando la agresión es persistente y no se resuelve por la

movilización de los mecanismos inespecíficos de defensa del huésped, se instala
un proceso crónico, caracterizado por la participación de la respuesta
inmunológica adaptativa, de carácter específico (57).

En este caso, si la respuesta inmune no puede eliminar el agente agresor, al

menos y en la gran mayoría de las veces, puede controlarlo, confinándolo al lugar
de agresión. En la persistencia del estímulo agresor, las propias respuestas de
defensa del huesped, específicas o inespecíficas, pueden generar el daño tisular.
En el caso de las enfermedades pulpares y perirradiculares, la destrucción del
tejido causada por las defensas del huésped en respuesta a una agresión
persistente parece ser más significativa que los propios efectos directos
proporcionados por los microorganismos, aunque éstos son los principales
agentes desencadenadores de todo el fenómeno. La agresión a la pulpa y al
ligamento periodontal apical y lateral puede ser de origen biológico, física (térmica
o mecánica) o química. A pesar que agresión física y la agresión química son
capaces de inducir la inflamación pulpar y perirradicular, estos tipos de lesiones

28
generalmente son transitorios. Por lo tanto, la inflamación se desarrolla, pero no
persiste. Una vez que los microorganismos representan una agresión biológica
que es a menudo persistente, la respuesta inflamatoria a la agresión microbiana
también es persistente. Por esta razón, los microorganismos son esenciales para
el desarrollo y la perpetuación de las patologías pulpares y perirradiculares. Esta
persistencia está relacionada con el hecho de que los microorganismos que
colonizan el canal radicular necrosado son, en general, protegidos de las defensas
del huésped localizadas en los tejidos perirpalulares. Sólo los microorganismos
que dejan el canal para alcanzar los tejidos perirradiculares inflamados son
efectivamente combatidos y eliminados. La respuesta inflamatoria en los tejidos
perirradiculares limita la propagación de la infección al hueso y otros lugares del
cuerpo. La lesión perirradicular generalmente se caracteriza por la reabsorción
ósea, que permite al hueso retroceder estratégicamente para lejos de la zona
infectada, siendo reemplazado por un tejido inflamado. La eficacia de estos
mecanismos para limitar la infección al canal radicular se atestigua por
observaciones de que Las bacterias raramente se encuentran en el cuerpo de la
lesión (excepto en los abscesos agudos) y que la osteomielitis es una
complicación extremadamente rara en casos de infecciones endodóntica (59).

4.1.1Diagnósticos Pulpares y Periapicales

Conociendo un poco más de las funciones pulpares y periapicales podemos
diagnosticar la enfermedad pulpar y periapical los cuales son:

Pulpitis Reversibles: En los casos de hipersensibilidad (16), la pulpa se encuentra

vital pero inflamada (con predominio crónico), y con capacidad de repararse una
vez que se elimine el factor irritante. Los cambios inflamatorios que ocurren (17)
son: vasodilatación, congestión, extasía, trombosis, aglomeración de leucocitos
dentro de los vasos sanguíneos, edema, ruptura de los vasos y hemorragia local.
Ocurre por factores externos que pueden dar lugar a un proceso inflamatorio
reversible de la pulpa, siempre y cuando eliminemos estos factores de agresión.
Entre ellos encontramos tallados dentarios generalmente con finalidad protésica,
túbulos dentinarios expuestos, heridas pulpares producidas por maniobras

29
iatrogénicas, micro filtración por mal sellado de los materiales de obturación y
caries poco profundas.

Pulpitis Irreversible

La pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aun

cuando se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado
inflamatorio. Generalmente son debidas a una pulpitis reversible no tratada. Las
bacterias alcanzan la pulpa (1) y allí se asientan, estableciendo formas
sintomáticas y asintomáticas. La reacción inicial de la pulpa es la liberación de
mediadores químicos de la inflamación. Se forma entonces un edema intersticial
que va a incrementar la presión intrapulpar, comprimiendo las fibras nerviosas, y
dando lugar a un dolor muy intenso, espontáneo y provocado. Si el edema
encuentra salida a través de los túbulos dentinarios, da lugar a formas
asintomáticas, que serán sintomáticas en el momento en que ocurra la obstrucción
de la cavidad, ya sea por impacto de alimentos, o por una restauración realizada
sin un correcto diagnóstico. En las formas serosas prevalece el exudado
inflamatorio, mientras que en las formas purulentas hay aumento de pus, debido a
los leucocitos que han llegado a resolver la inflamación (1)

Pulpitis Irreversible Asintomática

Se desarrolla a partir de una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la

fase aguda o en la que los estímulos externos son leves o moderados, pero
mantenidos en el tiempo, debido a un equilibrio entre las bacterias y las defensas,
dado que las células de defensa son capaces de neutralizar la agresión bacteriana
y hacer que permanezca asintomática. A veces se abre un drenaje hacia el
exterior por una comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa,
produciéndose un drenaje espontáneo del exudado seroso y evitando así la
formación de edema intrapulpar.

Pulpitis Hiperplásica o Pólipo Pulpar: Puede ocurrir en pacientes jóvenes, con una
cámara pulpar grande y una amplia cavidad de caries. La pulpa crece a través del
orificio carioso, dando lugar a una masa exofítica, granulomatosa, de color rosa-

30
rojizo y de consistencia fibrosa (12). El tejido hiperplásico es tejido de granulación
formado por fibras de tejido conectivo entremezcladas con numerosos capilares.

Necrosis Pulpar

Es la descomposición séptica o no (aséptica), del tejido conjuntivo pulpar que

cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y, en
última instancia, de las fibras nerviosas (12). Se observa un drenaje insuficiente de
los líquidos inflamatorios debido a la falta de circulación colateral y la rigidez de las
paredes de la dentina, originando un aumento de la presión de los tejidos y dando
lugar a una destrucción progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa. La
necrosis pulpar se puede originar por cualquier causa que dañe la pulpa.

Reabsorción Interna: Es producida por la acción de los odontoclastos, existiendo

una pulpa vital generalmente inflamada. Puede aparecer a cualquier nivel de la
cámara pulpar o de la pulpa radicular. Las causas pueden ser idiopáticas,
infecciosas y traumáticas (especialmente pulpotomía), siendo los traumatismos o
la pulpitis crónica persistente los responsables de la formación de odontoclastos,
los cuales van reabsorbiendo la dentina que rodea la pulpa

Hiperplasia Pulpar: Es una patología de naturaleza proliferativa, atribuida a un

proceso de irritación crónica de baja intensidad (11).

Tratamiento Previamente Iniciado

Es un hallazgo clínico que indica que el diente ha recibido un tratamiento

endodóntico parcial, pulpotomía o pulpectomía (9) apertura cameral en estado de
inicio variable. Relativa presencia de signos y síntomas clínicos (11).

Enfermedades periapicales:

Periodontitis Apical Asintomática: consiste en la inflamación y destrucción de los

tejidos perirradiculares en ausencia de sintomatología clínica, que se refleja
radiográficamente como un área radiolúcida periapical, causada por el encuentro
dinámico entre agentes de etiología infecciosa de origen endodóntico y la
respuesta inmune del hospedero (18). Se caracteriza por la formación de una

31
lesión osteolítica perirradicular que histológicamente puede corresponder a un
granuloma periapical o quiste radicular inflamatorio (19)

Periodontitis Apical Sintomatica: se define como una enfermedad inflamatoria de

los tejidos perirradiculares con sintomatología causada por una infección
microbiana persistente en el sistema de canales radiculares del diente afectado
(20).

Absceso Periapical Agudo: Es un cuadro en el que se produce una supuración de

forma rápida en el periapice. Se acompaña de una reacción severa localizada y en
ocasiones generalizada. Generalmente acusado por una invasión bacteriana del
tejido pulpar necrótico cuando también puede ser resultado de trauma o de
irritación química o mecánica. Algunos síntomas son dolor severo, pulsátil, con o
sin hinchazón facial, fiebre, dolor a la percusión, sensibilidad en el diente, se
produce osteítis, periodontitis, celulitis u osteomielitis. Puede aparecer fístula que
sana por granulación y presentarse lejos del diente afectado (21).

Absceso Periapical Crónico: La exacerbación del dolor en un estado crónico se

produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodóntica de un diente
asintomático. Es asintomático, se descubre al examen radiográfico, de evolución
lenta, fistula gingival o cutánea, es el trayecto final del conducto que va desde el
absceso al exterior, contenido seroso y purulento de forma continua, el paciente
solo nota que la fístula aumenta o disminuye de tamaño (21).

Osteítis Condensante: Esta lesión suele ser asintomática y se la vincula a una

inflamación crónica leve en el área perirradicular del diente (22). También, la
osteítis condensante puede estar asociada a una pulpa inflamada o necrótica en
donde los microorganismos tienen una baja virulencia y la respuesta inmune del
huésped es fuerte. Radiográficamente se presenta como una imagen radiopaca
bien delimitada que rodea el ápice de diente afectado, esta puede medir entre 2-
12 mm de diámetro, la lesión puede ser focal o multifocal y el ligamento
periodontal puede encontrarse ensanchado, con una actividad osteoblástica
importante, donde el área está compuesta por hueso denso y se asemeja a hueso
compacto (22).

32
Apexogénesis, Apexificación, Revascularización

Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de Hertwing

normalmente termina en su unción de formación del ápice radicular. En los
jóvenes, las pulpas de dientes anteriores son muy susceptibles al trauma, pero en
los dientes posteriores la causa principal es la caries avanzada (19). La
apexificación se define como el método de inducción del cierre apical por la
formación de osteocemento o un tejido duro similar con la continuación del
desarrollo apical de la raíz de un diente formado incompletamente en el cual la
pulpa no tiene vida. La mejoría del conducto y del entorno apical permite la
reanudación, una vez más, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y
cierre apical (19).

Apexogénesis se define como el tratamiento de una pulpa vital en un diente

inmaduro, para permitir el crecimiento radicular continuo y el cierre apical. La
pulpa vital de un diente inmaduro puede tener una exposición pequeña después
de traumatismo, mediante una pulpotomía superficial se permite que continúe la
formación normal de dentina en la raíz. El objetivo es mantener la vitalidad de la
pulpa radicular (19). La mayor parte de los dientes inmaduros con fracturas de
coronas y pulpas expuestas, tienen pulpas vitales en las cuales la inflamación se
limita a la superficie del tejido (19).

También está indicado el tratamiento que permite que la raíz continúe su

desarrollo cuando hay una exposición pulpar cariosa pequeña en dientes
inmaduros, el éxito depende de la extensión del daño pulpar y de la posibilidad de
restaurar al diente. Una exposición cariosa o traumática grande requiere
de pulpotomía en la constricción cervical para conservar la vitalidad pulpar
radicular (19).

La revascularización es una nueva opción de tratamiento para estos dientes no

vitales que no han concluido su formación radicular; este método consiste en la
desinfección del sistema de conductos radiculares, para posteriormente introducir
una matriz natural formada por el coágulo sanguíneo, el cual va a proporcionar

33
nuevas células que pueden crecer y producir el cierre del tercio apical, logrando la
formación fisiológica del conducto radicular.

Hidróxido de calcio, MTA, Biodentina

Los procedimientos de antisepsia en endodoncia cobran una significación

especial, la ausencia de gérmenes tiene una importancia capital en el buen
resultado de los tratamientos realizados en el campo de esta especialidad.
Numerosos han sido los medicamentos que se han empleado con este fin. Dentro
de esta amplia gama de agentes se encuentra el hidróxido de calcio (CaOH), cuyo
uso en odontología se ha despertado recientemente un interés. Aunque la
referencia más antigua sobre el CaOH se atribuye a Nygren en 1838, su desarrollo
en la práctica odontológica actual comienza en 1930 cuando BW Hermann lo
introdujo como agente para la pulpotomía y fue denominado Calxyl (1). En los
últimos dos decenios se ha hecho más popular en la endodoncia y ha tenido éxito
en diferentes situaciones clínicas. Actualmente constituye un medicamento
endodontico eficaz (4).

Se realizó una revisión de la literatura más actualizada, con el propósito de

describir los efectos del CaOH y exponer los diferentes procedimientos clínicos en
los cuales se utiliza, así como los resultados de su aplicación en la terapia
endodóntica (3).

Aplicaciones del CaOH en la práctica endodóntica:

Es uno de los mejores fármacos empleados durante las curas oclusivas o

temporales en forma de pasta. Para obturar herméticamente el conducto el único
material indicado es la suspensión de CaOH, por su biocompatibilidad,
estimulación de la actividad de los osteoblastos y desinfección. En experimentos
comparativos se ha encontrado que es más eficaz que el monoclorofenol
alcanforado y los resultados han demostrado signos precisos de curación de
periodontitis apical en más de 90% de los casos (4).

-Acción antinflamatoria: debido a su acción higroscópica, a la formación de

puentes de calcio- proteínas, la cual previene la salida de exudado desde los

34
vasos sanguíneos hacia los ápices, y por la inhibición de la fosfolipasa con lo cual
disminuye la lisis celular y consecuentemente la liberación de prostaglandinas (5).
-Control de la hemorragia: mediante el taponamiento con el CaOH en la superficie
hemorrágica, lo cual detiene con efectividad la hemorragia en unos minutos.
-Capacidad de desnaturalizar e hidrolizar proteínas: destruyendo dentro del
conducto el tejido blando remanente, haciéndolo más limpio (14).
-La solución irrigadora indicada (agua de cal) en las biopulpectomias porque no
irrita el cámara pulpar y de fácil recuperación. Es hemostático y no produce efecto
rebote en los vasos sanguíneos como pasa con la adrenalina y la noradrenalina
(14).
-Control de abscesos y de conductos húmedos con drenaje persistente de
exudado: debido a sus propiedades antibacterianas, a que favorece la reparación
y la calcificación, pudiendo influir la contracción de capilares, formación de una
barrera fibrosa o de un tapón apical (14), lo que ayuda a la curación de la
inflamación periapical. El CaOH que se encuentra en contacto con el tejido
conjuntivo vital en la zona apical produce el mismo efecto que cuando está en la
pulpa coronal, donde no se forma dentina sino un tejido parecido al cemento, ya
que están involucrdas celulas diferentes (13).
-Disminuye la filtración apical: lo cual mejora el pronóstico del tratamiento. Un
tapón apical de CaOH consigue un mejor sellado formando una matriz con la
gutapercha y el cemento sellador. Se ha demostrado que conductos obturados
con conos de CaOH o donde es usado el mismo como cura intraconducto
presentaron menos filtración apical que los obturados en forma convencional (16).
Es un estudio se encontró que para que las pastas de CaOH desempeñen sus
propiedades deben colocarse bien de forma que selle herméticamente (17).
-Tratamiento de dientes con desarrollo radicular incompleto: la inducción a la
formación del ápice radicular representa el empleo más importante del CaOH,
para lo que se deben tener en cuenta las indicaciones precisas (11).El CaOH junto
a la preparación mecánica, creará el ambiente adecuado para que las células
diferenciadas del periápice produzcan el cierre apical mediante la elaboración de
un tejido que posteriormente se remineraliza. (Osteocemento) (12).

35
Los restos celulares epiteliales de Malassez han sido implicados en la
apicoformación. Las células de la región periapical de un diente incompletamente
formado pueden ser consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentan
diferenciación en células capaces de formar tejido dentario normal después de ser
resuelta la reacción inflamatoria. El CaOH favorece el proceso de diferenciación
cuando es usado en el interior del conducto.
El agregado de trióxido mineral (MTA) ha sido estudiado ampliamente como
material para sellar las vías de comunicación entre el sistema de conductos
radiculares y los tejidos perirradiculares. El MTA y sus propiedades se han
valorado in vitro e in vivo ampliamente en la bibliografía, pero todavía no existen
estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy
prometedor para determinadas indicaciones. El MTA es un polvo que consta de
partículas finas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación
del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura. El material MTA
está compuesto principalmente por partículas de silicato tricálcico, aluminato
tricálcico, silicato dicálcico, aluminato férrico tetracálcico, oxido de bismuto, y
sulfato de calcio dihidratado.

El recubrimiento pulpar y la pulpotomía sólo están indicados en dientes con ápices

inmaduros cuando se expone la pulpa, y se quiere mantener su vitalidad. Estos
tratamientos están contraindicados si existe sintomatología de pulpitis irreversible.
El MTA ha demostrado que estimula la formación de puentes de dentina
adyacente a la pulpa dental. Esta formación de dentina puede ser debida a la
capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad o posiblemente a otras
propiedades del MTA (9).

La creación de una barrera apical con MTA está indicada en dientes con pulpas
necróticas y ápices abiertos. Varios materiales (hidróxido de calcio, fosfato
tricálcico, colágeno, fosfato de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como
barrera apical, para que la gutapercha pueda condensarse, y así prevenir una
posible extrusión de material durante el tratamiento de dientes con el ápice
abierto.

36
El MTA puede, por tanto, utilizarse como barrera apical en dientes con ápices
inmaduros y pulpa necrótica. Este material estimula la formación de tejido duro sin
producir infamación en el área adyacente al ápice de las raíces inmadura (10).

Un material de recubrimiento ideal debe ser altamente biocompatible, previene la

micro filtración bacteriana y promover la formación de tejido mineralizado (16). Se
utilizan diferentes materiales en la endodoncia tratamiento de dientes primarios y
permanentes, incluyendo hidróxido de calcio (CH), agregado de trióxido mineral
(MTA), y el recientemente lanzado Biodentine (BD) (16).

CH está compuesto de iones de calcio, que reaccionan con el dióxido de carbono

presente en los tejidos, produciendo calcita gránulos Este proceso conduce a la
acumulación de fibronectina, que permite la adhesión celular y diferenciación, lo
que resulta en la formación de tejido mineralizado (4). El MTA tiene la capacidad
de mantener la vitalidad de la pulpa y promover la cicatrización cuando está en
contacto con la pulpa dental o el tejido perirradicular (20). El efecto de la MTA
como agente de cobertura también puede verse en los conductos radiculares,
donde se produce una deposición de tejido mineralizada activa y un
estrechamiento u obliteración del canal ocurre (20). BD estimulación, la
diferenciación celular y promueve la mineralización en células dentales humanas
(14). Tiene propiedades fisicomecánicas superiores a las de la MTA y similares a
las de la dentina; también tiene un manejo más fácil y un tiempo de fraguado más
corto que el MTA2. Debido a estas características, MTA y BD han ganado una
gran atención para aplicaciones clínicas, tales como recubrimiento de pulpa,
pulpotomía, apexogénesis, apicectomía del extremo radicular y perforaciones y
resorciones de la raíz. Considerando que la naturaleza de la respuesta de las
células madre provocada por los diferentes materiales de cobertura tiene no se ha
definido y, especialmente, no se ha examinado el efecto del BD en SHED, una
población clave de células madre de dientes deciduos, el propósito de nuestro
estudio fue evaluar los efectos de MTA, CH y BD en la proliferación, viabilidad de
SHED Migración y diferenciación del fenotipo de tipo odontogénico in vitro.

37
Los tres materiales de recubrimiento (Biodentine, MTA y CH) mantuvieron la
viabilidad y estimularon la proliferación, la migración y la diferenciación del
fenotipo de tipo odontogénico en el SHED, lo que respalda la idea de que estos
materiales son adecuados para el tratamiento de pulpotomía de los dientes
primarios, donde el SHED son fuentes autógenas de vitalidad. Terapia de la pulpa.

Biodentina es el primer material que ofrece bioactividad y unas extraordinarias

propiedades de sellado para sustituir totalmente la dentina, tanto a nivel coronario
como radicular, con unos beneficios únicos: Preservación de la vitalidad pulpar,
prevención de fallos clínicos, el mejor sustituto de la dentina, también tiene una
plataforma tecnológica exclusiva de materiales biocompatibles y bioactivos que
favorecen la remineralización y la cicatrización de la pulpa (20). El silicato tricálcico
sintetizado en el propio laboratorio para garantizar una elevada pureza. Ausencia
de sensibilidad postoperatoria: ya que tiene una alta biocompatibilidad, con bajo
riesgo de reacción de la pulpa o el tejido.

Entre sus propiedades bioactivas están: La estimulación de las células de la pulpa.

Protección óptima de la pulpa gracias a la formación de puentes dentinarios.
Impulso de la cicatrización pulpar en caso de cavidades profundas y exposición
pulpar: como pulpitis reversible, trauma o exposición iatrogénica (20).

Posee propiedades de sellado duraderas como: tags minerales en los túbulos

dentinarios, alta estabilidad dimensional.

Un menor riesgo de percolación bacterial como el interfaz dinámica y biomimética

con la dentina, la remineralización de la dentina interfacial.

No hay la necesidad de un acondicionamiento ni adhesivo ya que tiene un anclaje

micromecánico natural en los túbulos dentinarios (20).

Biodentina muestra propiedades físicas inmediatas, como las de los ionómeros de

vidrio, lo que convierte a la restauración total de Biodentina + Composite en una
sola sesión en un procedimiento seguro. Al cabo de 12 minutos desde el inicio de
la mezcla, podrá adherir el composite sobre Biodentina, preferiblemente con un

38
adhesivo autograbador. Solo se necesita de 6 minutos para su fraguado en boca
lo cual facilita su manipulación (20).

Tiene una radiopacidad de aluminio de 3,5 mm, lo cual ayudara a la diferenciación

sencilla de la estructura dental para un fácil seguimiento a corto y largo plazo.

Entre sus componentes se encuentra una fase en polvo de silicato tricálcico con
adición de carbonato de calcio como relleno y óxido de zirconio como elemento de
radiopacidad (28). Y una fase líquida de cloruro de calcio, agua y un agente
reductor (21). Se caracteriza por ser inorgánico y no metálico (28). Las principales
propiedades del material se relacionan con mejores propiedades físicas y
biológicas tales como mejor manipulación, tiempo de fraguado rápido, resistencia
a la compresión mayor, densidad incrementada, porosidad disminuida y síntesis
temprana de dentina reparativa en comparación del MTA (21). La acción
antibacteriana del Biodentina está determinada por los componentes de calcio, los
cuales son convertidos en soluciones acuosas de hidróxido de calcio. La
disociación de los iones de calcio e hidróxilo aumenta el pH de la solución (34).
Además promueve un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano (35).
De acuerdo con los estudios Badana y col que demuestran mayores zonas de
inhibición para el grupo de Streptococcus mutans, Candida y E. coli, y E. Faecalis
(36). Además el incremento en el pH y la concentración del ion de calcio los cuales
mejoran la biocompatibilidad (36). Otras pruebas biológicas han demostrado que
este nuevo material no reporta citotoxicidad, genotoxicidad y mutagenicidad, lo
cual es de particular importancia clínica, ya que indica que el material se puede
colocar directamente en el tejido, donde la capa de odontoblastos ha sido
destruida parcialmente, sin ningún efecto adverso sobre el proceso de la
cicatrización pulpar. De hecho, con sus propiedades bioactivas, la presencia de
Biodentina en realidad podría promover la cicatrización y reparación pulpar (29).
En estudios in vivo, se ha demostrado que este material puede estimular la
dentina reparadora y completar la formación de un puente, sin signos de
inflamación después del recubrimiento pulpar en los dientes estudiados (29).

39
Biodentina favorece la cicatrización cuando es aplicado directamente sobre el
tejido pulpar aumentando la proliferación, migración y adhesión de las células
pulpares madre (stem), confirmando las características bioactivas y de
biocompatibilidad del material (30). La investigación realizada por Tran y
colaboradores en el 2012 (30) demuestra la inducción efectiva de dentina
reparativa utilizando el material directamente sobre el tejido pulpar expuesto
mecánicamente. En este estudio se encontró que la formación del puente dentinal
inducido por Biodentina presentó características bien definidas en el sitio de la
injuria. Igualmente la calidad de la dentina formada presentó túbulos dentinales
claramente visibles (31). Shayegan y colaboradores en el 2012 (31) evaluaron la
respuesta pulpar de un diente deciduo, cuando se utilizaba Biodentina como
material para pulpotomía, haciendo controles a los 7, 28 y 90 días. Los resultados
mostraron que a los 90 días, el tejido pulpar se encontraba sano, libre de
inflamación y un tejido calcificado bajo el sitio de la pulpotomía; concluyendo que
el Biodentina tiene propiedades bioactivas, fomenta la regeneración de tejidos
duros y no hay respuesta de inflamación pulpar (22).

4.1.2 Protocolo de Revascularización

Los protocolos propuestos en la literatura para revascularización son muy

variados, y aunque no hay un protocolo universal, la mayoría de lo publicado se
basa en los siguientes principios expuestos por el autor Mohsen et al (60):

1. Desinfección química del conducto sin llevar a cabo su instrumentación.

2. Entorno adecuado para un andamio que soporte al tejido en crecimiento.

3. Sellado hermético que evite la entrada de bacterias al conducto radicular.

4. Revascularización en tres sesiones y se recomiendan periodos de seguimiento

bastante largos (hasta dos años).

5. En la primera sesión se tendrá en cuenta: la anatomía, la percusión y

radiografía periapical.

6. Anestesia local con vasoconstrictor.

40
7. Aislamiento absoluto.

8. Limpieza del conducto con una lima. Eliminar microorganismos y el tejido

presente con 20 ml de hipoclorito sódico de 2.5-6% (NaOCl), ya que las altas
concentraciones pueden resultar dañinas para las células madre procedentes de
la papila apical (SCAP).

9. Desinfección del conducto con dicho NaOCl se realiza una inactivación a partir
de una solución salina estéril y se irriga con Clorhexidina al 2%.

10. Secar el conducto con puntas de papel.

11. Colocación de pasta triantibiótica, compuesta por ciprofloxacino, metronidazol

y minociclina (o cefaclor) con agua destilada y aplicada con un léntulo en el
conducto. O también pasta antibiótica constituida por metronidazol y
ciprofloxacina.

12. Esperar entre una y cuatro semanas hasta la próxima sesión.

13. Se aplica anestesia sin vasoconstrictor, aislamiento absoluto y se elimina el

agente antibacteriano, en el caso de haberlo colocado, con 20 ml de EDTA al
17%.

14. Extracción de 5-20 ml de sangre del paciente, que se centrifugan junto con una
sustancia activadora para obtener un plasma rico en plaquetas (PRP), que se
introduce en el conducto.

15. Obtener fibrina rica en plaquetas (PRF) centrifugando a baja velocidad sangre
del paciente sin ningún tipo de sustancia anticoagulante (se activa la
polimerización de fibrina y la activación plaquetaria).

16. Producción de sangrado sobre instrumentando 2 mm aproximadamente más

allá de la longitud de trabajo. Esperar unos minutos a la formación del coágulo.

17. Completado la parte del relleno del conducto con el conjunto biológico, se
coloca un tapón de MTA a la altura de la entrada del conducto radicular.

41
18. Se coloca material restaurador provisional para la porción coronal, como
puede ser el cemento de ionómero de vidrio, durante tres días y cuatro semanas
para finalmente, realizar la restauración definitiva.

19. Introducción de apósitos de colágeno en el conducto, quedando éstos situados

entre el coágulo sanguíneo o plasma rico en plaquetas y el MTA. Estos apósitos
se reabsorben fácilmente pasado un tiempo (10-14 días).

19. En la última y tercera sesión se realizaría la obturación definitiva, con resina

compuesta (composite) (60).

4.1.2 Cambios histológicos de la nueva pulpa y hueso

El proceso de revascularización ha sido reportado por la literatura, sin embargo, la
presencia de infección ha demostrado que interfiere con este proceso, aunque la
endodoncia regenerativa puede ser una realidad en dientes con necrosis pulpar y
patología periapical. Los dientes que se han sometido al proceso de
revascularización están limitados por la verificación clínica de que exista realmente
una nueva formación de tejido pulpar, aunque el aspecto radiográfico de cierre
apical y de engrosamiento de las paredes dentínales puede dar la impresión de
una pulpa regenerada. Existen diversos estudios en animales que examinaron la
naturaleza de los tejidos presentes en los conductos radiculares de los dientes
tratados con procedimientos de revascularización. El tejido conectivo, cemento y
hueso han sido reportados en estos dientes (51).

Por lo tanto, los componentes necesarios para el éxito de la revascularización

incluyen la ausencia de infección intraconducto, un selle coronal para prevenir la
reinfección, un andamio físico para promover el crecimiento y la diferenciación
celular, y moléculas de señalización para el crecimiento de las células madre (51).
En diferentes estudios de endodoncia regenerativa ha sido evidente el continuo
desarrollo de la raíz, un aumento en la longitud y espesor durante el periodo de
seguimiento, este continuo desarrollo puede ser atribuido a diferentes
mecanismos. Dentro de los cuales es postulado el que las células vitales de la
pulpa que permanecen en el extremo apical del conducto tienen la capacidad de

42
migrar, proliferar y diferenciarse en odontoblastos guiados tal vez por la vaina
radicular de Hertwing, la cual se cree es resistente a la destrucción incluso ante la
presencia de inflamación. Otra hipótesis está basada en que las células madre del
ligamento periodontal tendrían la capacidad de migración, proliferación y
diferenciación dentro del conducto radicular. También se habla que las células
madre de la papila apical (SCAPS) pueden sobrevivir a la infección y tienen la
capacidad de proliferar y diferenciarse en células formadoras de cemento o hueso.
Como último mecanismo se habla del propio coágulo de sangre el cual es rico en
factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de plaquetas,
factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento tisular. Los
cuales van a estimular la diferenciación, crecimiento y maduración de fibroblastos,
odontoblastos, cementoblastos a partir de precursores no diferenciados (46).

43
4.2 Marco Conceptual

1. ODONTOLOGÍA: La odontología es una de las ciencias de la salud que se

encarga del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades del
aparato estomatognático, el cual incluye además de los dientes, las encías,
el tejido periodontal, el maxilar superior, el maxilar inferior y la articulación
temporomandibular. Las principales enfermedades de las que se ocupa la
odontología son la caries dental, la mal oclusión y la enfermedad
periodontal.

2. REVASCULARIZACION PULPAR: La revascularización pulpar es un

tratamiento regenerativo alternativo, basado en tratar dientes inmaduros
con pulpa necrótica por caries o por trauma que permite el desarrollo
radicular y la deposición de tejido duro en el conducto.

3. MTA: El agregado de trióxido mineral (MTA) es un nuevo material

desarrollado para endodoncia. Las principales indicaciones del MTA, son el
tratamiento pulpar en dientes vitales (pulpotomias, recubrimiento pulpar
directo), apicoformaciones (barrera apical), cirugía endodóntica, reparación
de perforaciones furcales, laterales y las provocadas por las reabsorciones.
El MTA favorece la formación de hueso y cemento, y puede facilitar la
regeneración del ligamento periodontal sin provocar inflamación.

4. BIODENTINA: La biodentina es un cemento en base a silicato de calcio

que puede ser utilizado como reemplazo de dentina tanto a nivel coronario
como radicular. Se indica su uso como restauración definitiva de dentina y
temporal de esmalte, en tratamientos de recubrimiento pulpar directo e
indirecto, pulpotomías, reparación en perforaciones radiculares,
obturaciones a retro y apicectomías.

5. HIDROXIDO DE CALCIO: El hidróxido de calcio es un medicamento muy

utilizado en tratamientos odontológicos conservadores, especialmente en el
44
 caso de las endodoncias, por su acción bactericida y antifúngica. Además,
el hidróxido de calcio estimula la remineralización de la dentina y la
cicatrización de los tejidos. Esta sustancia química también reduce el
edema que se forma durante la intervención, permite sellar el sistema de
conductos y disminuye la sensibilidad dental.

6. PULPA DENTAL: La pulpa dental es un tejido conectivo único, situado

dentro de paredes rígidas de dentina mineralizada. A pesar de que la pulpa
dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conjuntivos del
cuerpo, su localización única le impone varias restricciones especiales
respecto a su desarrollo, mantenimiento y respuesta a la agresión.

7. RAIZ RADICULAR: raíz radicular a la estructura del diente que se localiza

en el hueso alveolar, fijada en el hueso de la mandíbula o en el hueso
maxilar. La corona dental envuelve a la raíz dental que sirve para sostener
el diente. Cada diente puede poseer una o varias raíces dentales, y está
rodeada por una barrera de protección: el cemento.

8. LIGAMENTO PERIODONTAL: El ligamento periodontal es un componente

del periodonto formado de tejido conectivo blando muy vascularizado y
celular que une el cemento radicular del diente con la lámina dura del hueso
alveolar de los maxilares. Está formado por un conjunto de fibras de
colágeno que rodean a la raíz del diente. Se continúa con el tejido conectivo
de la encía y se conecta con los espacios medulares a través de los
conductos vasculares del hueso maxilar. Se trata de un espacio entre el
hueso y la raíz del diente, de unos 0,3 milímetros. Gracias a este tejido los
dientes no están anquilosados al hueso como otras especies de animales.

9. HUESO ALVEOLAR: Se denomina hueso alveolar al hueso del maxilar o

mandíbula que contiene o reviste las cuencas o alvéolos, en las que se
mantienen las raíces de los dientes. Es un hueso fino y compacto con

45
múltiples y pequeñas perforaciones, a través de las cuales pasan los vasos
sanguíneos, los nervios y los vasos linfáticos.

46
4.3 Contextual

4.3.1 Reseña Histórica Universidad Santiago de Cali

La Universidad Santiago de Cali, es una corporación de carácter civil, privada, de

utilidad común, sin ánimo de lucro, fundada en el año de 1958, con personería
jurídica otorgada por el Ministerio de Justicia mediante la Resolución No. 2.800 del
02 de septiembre de 1959 y reconocida como Universidad por el Decreto No. 1297
de 1964 emanado del Ministerio de Educación Nacional, con domicilio en la ciudad
de Santiago de Cali, Departamento del Valle del Cauca, República de Colombia.

4.3.2 Misión Universidad

Formar profesionales integrales, éticos, analíticos y críticos, que contribuyan al

desarrollo sostenible y la equidad social, brindando para ello una educación
superior humanista, científica e investigativa, con perspectiva internacional y
criterios de pertinencia, calidad, pluralidad y responsabilidad social.

4.3.3 Visión Universidad

En 2024 la USC es una de las primeras universidades de docencia e investigación

de Colombia, reconocida y referente por la alta calidad en sus funciones
misionales, la pertinencia y relevancia de sus programas, el impacto social y el
aporte al desarrollo con equidad de la región suroccidental, con un modelo
educativo incluyente, centrado en valores humanistas, con perspectivas
pedagógicas y curriculares de carácter global, fortalecida en sus procesos de
internacionalización, con valiosas relaciones de cooperación y una administración
basada en principios de buen gobierno.

4.3.4 Reseña Histórica del Programa de Odontología

El Programa de odontología de la Universidad Santiago de Cali se crea el 3 de

Noviembre de 1.995, en reunión conjunta del Consejo Superior y Consejo
Académico mediante las Actas CS 026 y CA -037, como producto de los objetivos
alcanzados por el Alma Mater en la década de los años 90, donde “logró dotarse
de la infraestructura indispensable para cumplir adecuadamente sus tareas

47
educativas en relación con planta física y dotación de medios para la enseñanza,
espacios e implementos para la recreación y el deporte lo que permitió el
incremento significativo de programas y estudiantes, que permitieron fortalecer en
ese momento la calidad de la educación ofrecida” (Paz A. 2008).

El programa inicia sus labores en julio de 1.996, con un el pensum 606, el cual
estaba constituido por cursos, en ese entonces “asignaturas” específicas de la
disciplina que ocupaban la mayoría de la malla, completándose ésta con
asignaturas de las ciencias básicas y humanidades.

4.3.5 Misión

Formar profesionales integrales con competencias propias de la disciplina,

comprometidos éticamente con las necesidades reales de la sociedad y de su
entorno, que actúen con criterio en la solución de problemas soportados en el
espíritu investigativo y la adaptación a las nuevas tendencias de la Odontología”;
ésta se encuentra en coherencia con la Misión Institucional desde los aspectos de
la formación integral ética, investigativa con responsabilidad social, elementos
transversales en el plan de estudios que se desarrollan y se evidencian en todos
los escenarios de las prácticas formativas.

4.3.6 Visión

Ser reconocido a nivel nacional e internacional como un programa acreditado de

alta calidad, con compromiso académico y social, fundamentado en la capacidad
de investigación y en la búsqueda de innovación que aporte al desarrollo de la
profesión y el bienestar de la sociedad.

48
4.4 Marco Ético-Legal

DECLARACIÓN DE HELSINKI

Comités de ética de investigación

● El protocolo de la investigación debe enviarse, para consideración,

comentario, consejo y aprobación, a un comité de ética de investigación
antes de comenzar el estudio. Este comité debe ser independiente del
investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida.
El comité debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país
donde se realiza la investigación, como también las normas internacionales
vigentes, pero no se debe permitir que éstas disminuyan o eliminen ninguna
de las protecciones para las personas que participan en la investigación
establecidas en esta Declaración. El comité tiene el derecho de controlar
los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar
información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso
grave. No se debe hacer ningún cambio en el protocolo sin la consideración
y aprobación del comité.

Inscripción y publicación de la investigación y difusión de resultados

● Todo estudio de investigación con seres humanos debe ser inscrito en una
base de datos disponible al público antes de aceptar a la primera persona.
● Los investigadores, autores, auspiciadores, directores y editores todos
tienen obligaciones éticas con respecto a la publicación y difusión de los
resultados de su investigación. Los investigadores tienen el deber de tener
a la disposición del público los resultados de su investigación en seres
humanos y son responsables de la integridad y exactitud de sus informes.
Todas las partes deben aceptar las normas éticas de entrega de
información. Se deben publicar tanto los resultados negativos e inconclusos
como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público.
En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones
institucionales y conflictos de intereses. Los informes sobre investigaciones

49
 que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser
aceptados para su publicación.
● Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de
la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su
información personal y para reducir al mínimo las consecuencias de la
investigación sobre su integridad física, mental y social.

4.4.1 Principios Bioéticos

A lo largo de los años 70 se fue desarrollando la bioética o ética aplicada a la
biología, que, con metodología propia, nos ayuda a identificar, analizar y resolver
los conflictos o dilemas que se presentan en la práctica clínica. Los principios
éticos manejados por el “principalísimo”, los métodos más generalmente
aceptados son:

Autonomía:

Cada persona (adulta) posee el derecho irrenunciable a determinar y conducir su

vida por sí mismo, y no se le puede privar de vivir una vida plena y auto
determinada. Al actuar se encuentra en una situación particular, única e irrepetible,
que necesariamente influye en su acción, pero no necesariamente la determina.

Es verdad que en la vida familiar y de trabajo encontramos una

instrumentalización de la persona, tolerable únicamente si no impide su
responsabilidad y la realización plena de su vocación humana. Interpreta mal este
principio quien piense que la situación no influye en la acción del sujeto, o que es
el elemento único determinante.

El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como

una norma que tiene como objeto respetar con autonomía la salud del paciente.

Beneficencia:

Obligación de prevenir o aliviar el daño hacer el bien u otorgar beneficios, deber

de ayudar al prójimo por encima de los intereses particulares, en otras palabras,
obrar en función del mayor beneficio posible para el paciente y se debe procurar el

50
bienestar la persona enferma. Los elementos que se incluyen en este principio son
todos los que implican una acción de beneficio que haga o fomente el bien,
prevenga o contrarreste el mal o daño; adicionalmente, todos los que implican la
omisión o la ausencia de actos que pudiesen ocasionar un daño o perjuicio.

Promueve el mejor interés del paciente, pero sin tener en cuenta la opinión de
éste.

No maleficencia:

No hacer daño al paciente, es la formulación negativa del principio de beneficencia

que nos obliga a promover el bien. Los preceptos morales provenientes de este
principio son no matar, no inducir sufrimiento, no causar dolor, no privar de placer,
ni discapacidad evitable. Las obligaciones derivadas consisten en realizar un
análisis riesgo/beneficio ante la toma de decisiones específicamente en el área de
la salud y evitar la prolongación innecesaria del proceso de muerte (distanasia).
Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.

El análisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que

prevalezca el beneficio sobre el perjuicio. “no perjudicar innecesariamente a otros”.

Justicia:

Se deben de distribuir los bienes y servicios buscando proveer el mejor cuidado de

la salud según las necesidades y promover el interés público. Todos los seres
humanos son iguales, tienen los mismos derechos y obligaciones, y forman un
todo que podemos llamar familia humana. El axioma: “no hagas a otro lo que no
quieras para ti”, expresa la estricta reciprocidad en las relaciones humanas. Exige
una manera de pensar y de vivir.

Es evidente que la igualdad de que se trata es una igualdad de naturaleza y de

todo lo que de ella se deriva. El principio de igualdad se opone a las
discriminaciones raciales, de religión o de origen étnico, y la que se basa en la
diferenciación sexual.

51
Tratar a cada uno de los pacientes como corresponda, con la finalidad de
disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica,
etc.).

RESOLUCION Nº 8430 DE 1993

Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud.

ARTICULO 1. Las disposiciones de estas normas científicas tienen por objeto

establecer los requisitos para el desarrollo de la actividad investigativa en salud.

ARTICULO 2. Las instituciones que vayan a realizar investigación en humanos,

deberán tener un Comité de Ética en Investigación, encargado de resolver todos
los asuntos relacionados con el tema.

ARTICULO 8. En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad

del individuo, sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los resultados lo
requieran y éste lo autorice.

ARTICULO 10. El grupo de investigadores o el investigador principal deberán

identificar el tipo o tipos de riesgo a que estarán expuestos los sujetos de
investigación

ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento las investigaciones se clasifican

en las siguientes categorías:

Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de

investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos
sensitivos de su conducta.

52
CÓDIGO DEL ODONTÓLOGO

LEY No. 35 DEL 8 DE MARZO DE 1989

“Sobre Ética del Odontólogo Colombiano”

Concordada con el Decreto Reglamentario

No. 491, del 27 de febrero de 1990

El Congreso de Colombia

DECRETA

De conformidad con lo establecido en el artículo primero de la ley 35 de 1989, el

ejercicio de la odontología en Colombia comprende la realización de actividades
científico técnicas dentro del campo de la odontología, en sus funciones clínica,
docente e investigativa.

CAPÍTULO IX

Publicidad y propiedad intelectual

Artículo 51. La formación decorosa de la clientela debe cimentarse en la

capacidad profesional y en la honorabilidad.

El odontólogo tiene la obligación de elevar su reputación, gracias a su

cumplimiento, juicio y capacidades, y todo ello sólo por medio del servicio prestado
a sus pacientes y a la sociedad.

Artículo 52. La difusión de los trabajos odontológicos, científicos e investigativos,

podrá hacerse por conducto de las publicaciones científicas correspondientes. Es
contrario a la ética profesional hacer su divulgación en forma directa y anticipada
por medio de persona no especializada, radiotelefonía, televisión, prensa o
cualquier otro medio de información masiva.

Artículo 53. El odontólogo no auspiciará en ninguna forma la publicación de

artículos que no se ajusten estrictamente a hechos científicos debidamente
comprobados, o los que se presenten en forma que induzcan a error, bien sea por

53
el contenido o por el título de los mismos, o que impliquen una propaganda
personal.

Artículo 54. El odontólogo tiene la obligación de participar los resultados de sus

investigaciones. La patente y derechos de impresión pueden ser adquiridos por un
odontólogo siempre y cuando éstos y la remuneración que se obtenga con ellos no
se usen para restringir la investigación, la práctica o el proceso profesional que se
deriven del material patentado o impreso. En igual forma, se ajustará a las
reglamentaciones sobre propiedad intelectual.

Modificado por la Corte Constitucional en sentencia número C355/94 de 11 de

agosto de 1994.

54
 5. METODOLOGÍA

5.1 Enfoque de la investigación

Cualitativo

5.2 Método

Hermenéutico, definiendo que la hermenéutica puede ser asumida a través del

método dialéctico que incorpora al texto y al lector en un proceso de apertura y
reconocimiento. Por lo tanto, el texto ha de ser asumido en el proceso de
interpretación del discurso, relacionándolo con la realidad, con lo cual se produce
entonces un proceso que está en permanente de construcción

5.3 Tipo de Estudio

El tipo de estudio es revisión de la literatura, esto en la medida que se trata de una

revisión documental, así pues, en el proceso de elaboración del proyecto se
analizó de manera sistemática, además de describir el contenido y extraer la
información pertinente para cumplir los objetivos de este trabajo. Además, con la
idea de avanzar en los procesos clínicos odontológicos este estudio hace una
propuesta, la cual constara de una guía que servirá como insumo para nuevas
investigaciones.

5.4 Población
Artículos publicados en revistas científicas especializadas y otras fuentes
bibliográficas sobre revascularización pulpar en dientes permanentes inmaduros
encontrados en la literatura mundial, entre los años 2015 - 2019. Se incluyeron
estudios descriptivos, estudios de caso, experimentales, observacionales,
evaluativos, revisiones sistemáticas, artículos de reflexión y revisión, artículos
publicados que contemplan protocolos de intervención, también tesis doctorales y
de maestría, fuentes que reposaban en bibliotecas virtuales y bases de datos de
revistas en salud.
55
5.5 Muestra
15 referencias bibliográficas relacionados con los instrumentos de medición en la
revascularización pulpar en dientes permanentes inmaduros que han sido
utilizados en investigaciones reportadas en la literatura mundial, entre los años
2015 - 2019 que cumplieron los criterios de inclusión.

5.6 Criterios de Selección de los Artículos

Artículos de reporte de investigación relacionados con los instrumentos de

medición del tipo: artículos científicos, revistas indexadas y artículos con nivel de
evidencia I, II, III Y IV, estudios descriptivos, estudios de caso y controles, ensayos
clínicos controlados y aleatorizados, reportes de casos, evaluativos. Otras
publicaciones como artículos de reflexión y revisión, revisiones sistemáticas,
artículos publicados que contemplaban protocolos de intervención, también tesis
doctorales y de maestría.

Los fuentes bibliográficas debieron haber sido publicados entre el periodo enero
2015 a abril del 2019.

Publicados en revistas científicas que reposan en bases de datos Pubmed,

Science Direct,Scielo, Trip, Lilacs de acuerdo a la consulta a los descriptores
DECS( Pulp Revascularization , Pulp Revascularization in immature theeth,
Biodentine), MECS (Revascularizacion pulpar, Revascularización pulpar en
dientes inmaduros , Biodentina).

5.7 Criterios de Exclusión

● Literatura Gris
● Estudios con seguimientos de menos de 1 año
● Estudios en animales
● Estudios In vitro
● Artículos publicados antes del año 2015

56
5.8 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Información

Las técnicas de investigación documental son procedimientos orientados a la

aproximación, procesamiento y recuperación de información contenida en
documentos, independientemente del soporte documental en que se hallen. Para
este estudio en particular se utilizó la técnica de análisis de contenido.

5.9 Fases del Estudio

La investigación científica está dotada de amplio contenido crítico y metodológico,

es necesario enfocarse a partir de ese compendio las herramientas y técnicas a
utilizar en el actual diseño estratégico investigativo de carácter cualitativo,
descriptivo y teórico- conceptual, por ello teniendo se tendrá en cuenta las
necesidades que surgen en los procesos de recolección de datos, la herramienta
imprescindible para una construcción metodológica efectiva es el análisis
documental, dicha figura está centrada en la indagación exhaustiva, sistemática y
rigurosa, comparando los atisbos teóricos frente a las categorías empíricas.

De esta manera el análisis documental frente al objetivo principal, se aglomera,

gestiona, relaciona y estructura el seguimiento científico y literario necesario que
generen lineamientos efectivos. El modelo procedimental respectivo de la
investigación iniciara con la selección precisa de importantes aportes teórico-
conceptuales en relación con la temática, seguido de la sistematización
conceptual, en donde se precisara sobre las categorías analíticas y la respectiva
clasificación de los tipos de textos seleccionados en la bibliografía, desde artículos
científicos, libros y principios legislativos, hasta tesis doctorales.

1ª Fase Preparatoria: en la cual se eligió el tema, se discernió la problemática, se

delimitó la justificación y se establecieron los objetivos, posteriormente se
seleccionaron los documentos a trabajar, a los cuales se les dio una revisión
previa teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.

2ª Fase Metodológica: en donde se establece el método con el cual se va a

trabajar y darle desarrollo a la investigación, se reconfirman algunos parámetros

57
de búsqueda y se aclaran los enunciados teóricos y conceptuales para determinar
las palabras claves y el enfoque del trabajo.

3ª Fase selección de la literatura: se busca la literatura, se discrimina y clasifica de

acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.

4ª Fase análisis de los datos encontrados: En esta fase se expuso la información

seleccionada individualmente de cada uno de los documentos consultados,
también se indagaron los principios teóricos que corresponden a la
revascularización pulpar, además se definieron conceptos y se relacionaron las
principales evidencias al aplicar distintos tratamientos, lo que permitirá cruzar
información para el desarrollo de una guía práctica en su implementación.

5ª Fase Discusión y Conclusiones: donde se presentan las conclusiones más

relevantes, además se abre la discusión para que los pares académicos hagan
sus correspondientes críticas, igualmente se plantean las recomendaciones

5.10 Estrategia de Búsqueda para la Identificación de los Artículos

Los artículos se identificaron mediante los siguientes pasos:

● Búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos: Los datos se

obtuvieron de las bases de datos: PUBMED, SCIELO, TRIP, SCIENCE
DIRECT, LILACS. La búsqueda de los artículos se hizo desde el año 2015
al 2019.

La búsqueda en PUBMED se realizó con la siguiente estrategia:

- PULP REVASCULATION
(("dental pulp"[MeSH Terms] OR ("dental"[All Fields] AND "pulp"[All Fields]) OR
"dental pulp"[All Fields] OR "pulp"[All Fields]) AND revascularization [All Fields])
AND ("2015/01/01"[PDAT] : "2019/04/10"[PDAT])
- PULP REVASCULARIZATION IN IMMATURE THEETH

58
(Pulpal [All Fields] AND revascularization [All Fields] AND immature [All Fields]
AND ("tooth"[MeSH Terms] OR "tooth"[All Fields] OR "teeth"[All Fields])) AND
("2015/01/01"[PDAT] : "2019/04/10"[PDAT])
- BIODENTINE
("tricalcium silicate"[Supplementary Concept] OR "tricalcium silicate"[All Fields] OR
"biodentine"[All Fields]) AND ("2015/01/01"[PDAT] : "2019/04/10"[PDAT])

Para la búsqueda en SCIELO se usó la siguiente estrategia:

- PULP REVASCULATION

- PULP REVASCULARIZATION IN IMMATURE TEETH

59
- BIODENTINE

60
Para la revisión en SCIENCE DIRECT se realizó con los siguientes criterios de
búsqueda:
- PULP REVASCULARIZATION

61
62
Para la revisión en TRIPDATABASE se realizó con los siguientes criterios de
búsqueda:

63
 Para la revisión en DCS se realizó con los siguientes criterios de búsqueda:

Búsquedas adicionales:

No se realizaron búsquedas manuales debido a que los límites de la búsqueda

eran de 2015 a 2019 y los artículos desde el 2015 ya están on-line, no fue
necesaria la búsqueda manual.

5.11 Métodos de la Revisión

● Selección de estudios

Una vez realizada la estrategia de búsqueda anteriormente descrita en PUBMED,

la sintaxis y los términos MeSH, se modificaron para realizar la búsqueda en las
bases de datos anteriormente mencionadas. De esta búsqueda, los artículos
duplicados se excluyeron, así como también, los artículos en los cuales la lectura
del título y/o del resumen permitió concluir que no cumplían con los criterios de
inclusión definidos. Se procedió a conseguir los textos completos de las demás
investigaciones, examinando en cada uno de ellos que cumplieran los criterios
64
establecidos en el protocolo. La información de las referencias bibliográficas de las
revisiones identificadas se revisó de forma manual, identificando aquellas que se
consideraron relevantes y no fueron arrojados en las búsquedas de las bases de
datos establecidas.

5.12 Análisis de la Información

A continuación se presentan los resultados de la información obtenida y se detalla

su análisis, con base en los objetivos propuestos y las categorías de análisis
establecidas:

5.12.1 Evaluación de la Calidad Metodológica

Para el estudio de la serie de casos se utilizó la Plantilla de lectura crítica de
OSTEBA

5.12.1 Extracción de los Datos

Descriptiva General:
Estudios: Tipo de estudios incluido, Número de estudios, Número de pacientes
totales (número entero), Calidad metodológica de los estudios, Conclusiones de
los autores, Efectos Adversos.

65
5.1.3 Resultados

Teniendo en cuenta las palabras clave seleccionadas al realizar la búsqueda se

encontraron 1784 títulos, de esos artículos, después de revisarlos se
seleccionaron 643 artículos, de los cuales finalmente se escudriñaron 15 que
quedaron para el trabajo final.

15

Tabla 2: Mapa de Selección de Datos en la Investigación

Tabla 3: Registro de las bases de Datos

BASE DE TÍTULOS ARTÍCULOS REPETIDOS SELECCIÓN
DATOS SELECCIONADOS FINAL

PUBMED 773 5 0 5

SCIELO 25 3 0 3

SCIENCE 474 8 1 6
DIRECT

TRIP 218 1 0 1

Los reportes e investigaciones seleccionados han sido Quince en total. Las Revista
Científicas utilizadas fueron PUBMED con cinco (5) aportes como se evidencian en el
cuadro anterior, sigue SCIENCE DIRECT con seis (6) revistas seleccionadas para
describir los procesos de Biodentina en dientes inmaduros, el aporte de SCIELO a esta

66
investigación fue de tres (3) fuentes documentales enfocadas en los procesos
odontológicos con biodentina y finaliza TRIP con un aporte a la actual investigación,
generando así un cuerpo documental de Quince (15).

Tabla 4 documentos seleccionados

NR TÍTULO AUTORES FECHA REVISTA

O.

1 Clinical and radiographic Mariam Mohsen Aly Sherine Ezz El‐Din Taha Enero 2019 INTERNATIONAL
evaluation of Biodentine and Manal Ahmed El Sayed Randa Youssef JOURNAL OF
Mineral Trioxide Aggregate in Hany Mahmoud Omar PEDIATRIC
revascularization of non‐vital DENTRISTY
immature permanent anterior
teeth (randomized clinical
study)

2 Pulp Revascularization: A de Souza Araújo, Barreto Silva,dos Santos 31 de Enero BENTHAM OPEN:
Literature Review. Neto, Almeida de Arruda, Recco Álvares, del año The Open
Sobral,Alves Júnior, Leão,Braz da Silva, 2017 Dentistry Journal
Sampaio

3 Cytotoxicity and osteogenic Eduardo A.BortoluzziaLi-naNiubChithra Diciembre Dental Materials

potential of silicate calcium D.PalanicAhmed R.El-AwadycBarry 2015
cements as potential protective D.HammondcDan-danPeidFu-
materials for pulpal congTianeChristopher W.CutlercDavid
revascularization H.PashleycFranklin R.Tay

4 Yu‐Po Chen, Maria del Mar Jovani‐Sancho, 15 de Dental

Is revascularization of immature Chirag C. Sheth Septiembre Traumatology
permanent teeth an effective de 2015
and reproducible technique?

5 The effectiveness of pulp Antunes,sandro. Salles, Gomes,Thamara B. 10 de Marzo Acta

revascularization in root Andrade, Delmindo &Lívia A. A. Antunes de 2015 Odontologica
formation of necrotic immature Scandinavica
permanent teeth: A systematic
review

6 Histologic and LishanLeiMDS∗†YueminChenBDS∗†RonghuiZ Julio 2015

Immunohistochemical houBDS∗†XiaojingHuangDDS, Journal of
Findings of a Human PhD∗†ZhiyuCaiMDS Endodontics
Immature Permanent Tooth
with Apical Periodontitis
after Regenerative
Endodontic Treatment

67
7 Dental Pulp Revascularization of El Ashiry, Eman A, Farsi, Najat M, Abuzeid, 2016 Journal of Clinical
Necrotic Permanent Teeth with Sawsan T, El Ashiry, Mohamed M, and Pediatric
Immature Apices Bahammam, Hammam A Dentistry

8 Pulp Revascularization on Yu Wang, DDS, Xiaofei Zhu, DDS, Chengfei Septiembre Journal Of
Permanent Teeth with Open Zhang, DDS, PhD de 2015 Endodontics
Apices in a Middle-aged
Patient

9 Clinical and Radiographic LingLiDDS, MSc∗YihuaiPanDDS, Febrero

Outcomes in Immature PhD†LiqinMeiDDS, PhD∗JunLiDDS, MSc† 2017 Journal of
Permanent Necrotic Endodontics
Evaginated Teeth Treated
with Regenerative
Endodontic Procedures

10 Bezgin and Sönmez 6 de Mayo Dental

Review of current concepts of de 2015 Traumatology
revascularization/revitalization

11 Revascularization in Immature López Carmen,Mendoza Asunción, Solano 2 de Mayo Himdawi: Case

Permanent Teeth with Necrotic Beatriz, and Yáñez-Vico Rosa de 2017 Reports in
Pulp and Apical Pathology: Dentistry
Case Series

12 Large Periapical or Cystic Sarang Sharma MDS, Passi MDS, Srivastava Enero 2018 Journal Of
Lesions in Association with MDS, Shibani Grover,, Ranjan Dutta, MDS Endodontics
Roots Having Open Apices
Managed Nonsurgically
Using 1-step Apexification
Based on Platelet-rich
Fibrin Matrix and
Biodentine Apical Barrier:
A Case Series

13 Alternativas clínicas para el Andrea Cardoso Pereira 1,a, Daniel Rodrigo 2016
tratamiento de dientes Herrera Morante 1,b, Ana Carolina Correia Revista
traumatizados con rizogénesis Laurindo de Cerqueira Neto 1,a, Juliana Yuri Estomatológica
incompleta: una visión Nagata 2, Thiago Farias Rocha Lima 3, Herediana
actualizada. Adriana de Jesus Soares 1,c

14 Regenerative Endodontic Gamze Topçuoğlu, DDS, PhD. Septiembre Journal Of

Therapy in a Single Visit PhD del año Endodontics
Using Platelet-rich Plasma , Hüseyin 2016
and Biodentine in Necrotic
and Asymptomatic
Immature Molar Teeth: A

68
 Report of 3 Cases

15 Management of necrotic DS MoodleyI; C. PeckII; T MoodleyIII; N PatelIV Abril 2017

pulp of immature South African
permanent incisor tooth: A Dental Journal
regenerative endodontic
treatment protocol: case
report

1. El presente artículo titulado “Clinical and radiographic evaluation of Biodentine

and Mineral Trioxide Aggregate in revascularization of non-vital immature
permanent anterior teeth (randomized clinical study) escrito por Mohsen Aly y
demás autores, tiene como objeto evaluar clínica y radiográficamente los efectos o
resultados al aplicar dos tipos distintos de materiales de sellado en los protocolos
de revascularización de dientes inmaduros necróticos o no vitales, por medio de la
evaluación a 26 dientes anteriores permanente inmaduros necróticos aplicando la
revascularización, donde el resultado fue que la Biodentina presenta máximos
beneficios y componentes bioactivos y biocompatibles para el tratamiento, este es
un artículo importante en la defensa a los casos donde la Biodentina es utilizada.

2. En el artículo titulado “The Pulp Revascularization: A Literature Review”, escrito

por De Sousa Araujo y demás autores, está enfocado en la descripción de
protocolos y beneficios del proceso de Revascularización Pulpar para dientes con
formación incompleta de raíces, en reemplazo de otros procesos que han sido
usados tradicionalmente como la apexificación por medio de un revisión en la
literatura del tema. Los resultados fueron claros, la revascularización y su proceso
de intervención generan restablecimiento del flujo sanguíneo de manera rápida y
un desarrollo efectivo de la raíz para la recuperación del diente con formación
incompleta.

3. En el artículo titulado “Cytotoxicity and osteogenic potential of silicate calcium

cements as potential protective materials for pulpal revascularization” redactado
por Bortoluzzi y demás autores, se ha establecido con fin máximo estudiar El
69
presente estudio evaluó los efectos de los cementos de silicato de calcio
recientemente introducidos tal como la biodentina y el hidróxido de mineral, sobre
la viabilidad y la diferenciación osteogénica de las células madre de pulpa dental
humana comparándolas con el Angelus MTA, utilizando el ensayo XTT y la
citometría de flujo. Los resultados de dicho estudio arrojaron que los efectos
citotóxicos de la biodentina y el trióxido de mineral varían dependiendo el tiempo y
la concentración, la diferenciación se observó en la aplicación de la Biodentina y
sus bajos índices citotóxicos en el proceso, contrario a la aplicación del trióxido de
mineral el cual presento mayores probabilidades de adquirir pulpa necrótica.

4. El artículo titulado “Is revascularization of immature permanent teeth an effective

and reproducible technique?” escrito por Yu-Po Chen y demás autores, tiene como
objetivo proponer un tratamiento alternativo mejorado para la pulpa
irreversiblemente dañada de dientes inmaduros, ya que se ha demostrado que
preserva la posibilidad de un crecimiento continuo de la raíz en los dientes
tratados, revisando los casos clínicos de revascularización en humanos para
evaluar su utilidad y reproducibilidad. Los resultados son irrefutables, noventa y
siete de 101 dientes (96.0%) fueron tratados exitosamente con la técnica de
revascularización. El rango de variaciones técnicas disponibles para irrigación,
desinfección e inducción de coágulos de sangre tiene un impacto insignificante en
las variables de resultados clínicos probadas en el presente análisis.

5. El artículo titulado “The effectiveness of pulp revascularization in root formation

of necrotic immature permanent teeth: A systematic review”, realizado por Antunes
y colaboradores, está dirigido a una revisión sistemática para analizar la
efectividad de la revascularización de la pulpa en la formación de raíces de dientes
permanentes inmaduros necróticos, así como el nivel de evidencia científica con
respecto a este tema, por medio de búsquedas en bases de datos electrónicas
como Web of Science, Pubmed, BVS (Medline, Scielo, Lilacs y BBO), Scopus y
Cochrane, incluidas búsquedas manuales de las referencias enumeradas en los
estudios encontrados. Los resultados no fueron contundentes pero siempre se
tienen acercamientos sobre el proceso como la capacidad de la técnica de

70
revascularización para estimular el desarrollo del cierre apical y el engrosamiento
de la dentina radicular.

6. En el actual artículo titulado “Histologic and Immunohistochemical Findings of a

Human Immature Permanent Tooth with Apical Periodontitis after Regenerative
Endodontic Treatment escrito por Lishan y demás autores, se establece como
objetivo principal describir los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos de
tejido formado en el espacio del canal de un diente humano inmaduro permanente
con periodontitis apical después de RET, tomando como referencia el caso de un
paciente que se presentó con un diente permanente inmaduro con periodontitis
apical. Los resultados fueron óptimos entorno al tiempo designado a seguir el caso
que fue de 10 meses y los exámenes revelaron la solución completa de la lesión
peri apical, se identificó la regeneración nerviosa.

7. El artculo titulado “Dental Pulp Revascularization of Necrotic Permanent Teeth

with Immature Apices”, Escrito por Ashiry heman y demás autores, se estructuro
con el fin de presentar a la revascularización pulpar como técnica alternativa a
procesos complejos dentro de la odontología endodontica y pediátrica como lo son
la periodontitis apical en reemplazo de la tradicional apexificación, por medio del
análisis a veinte pacientes que se inscribieron para el procedimiento de
revascularización de la pulpa mediante la desinfección del conducto radicular. Los
resultados son evidentes, todos los pacientes fueron asintomáticos. Tres casos de
periodontitis apical crónica mostraron desaparición clínica del tracto sinusal 2
semanas después del tratamiento. La radiografía reveló una resolución de
radiolucencia periapical progresiva en los primeros 12 meses.

8. En el artículo titulado “Pulp Revascularization on Permanent Teeth with Open

Apices in a Middle-aged Patient” realizado por Yu Wang y compañía, tiene como
objetivo principal presentar a la revascularización pulpar como la técnica idónea en
la intervención a dientes inmaduros o de desarrollo incompleto con periodontitis
apical o pulpa necrótica, esto se observó por medio de exámenes radiológicos peri
apicales y tomografía computarizada de haz cónico para revisar los cambios en

71
las lesiones apicales y la configuración del ápice de la raíz. Los resultados en el
presente artículo no fueron tan contundentes pero si revelaron que en pacientes
de mediana edad la revascularización es más efectiva o presento mayores índices
de efectividad.

9. En este artículo titulado “Clinical and Radiographic Outcomes in Immature

Permanent Necrotic Evaginated Teeth Treated with Regenerative Endodontic
Procedures, redactado por Ling y demás colaboradores, Este artículo tiene como
objetivo evaluar el tiempo de resolución de los síntomas clínicos y los cambios
radiológicos en las dimensiones de las raíces en dientes necróticos permanentes
inmaduros con dens evaginatus, en este sentido para llevar dicho estudio, se
recopilaron datos clínicos y radiográficos de 20 dientes tratados con un protocolo
de revascularización durante 1 año. La supervivencia de los dientes y la tasa de
éxito se analizaron, y se cuantificaron los cambios radiográficos en el área
radicular radiológica, el diámetro apical y la longitud de la raíz. Los resultados
fueron concisos, los 20 dientes tratados (100%) sobrevivieron y cumplieron con los
criterios clínicos para el éxito durante todo el período de estudio.

10. En el artículo titulado “Review of current concepts of

revascularization/revitalization” realizado por Bezgin y Sonmez, está centrado en
los conceptos actuales sobre la terapia de revascularización / revitalización. Los
procedimientos de revascularización / revitalización realizados de acuerdo con los
protocolos actuales han logrado resultados clínicos y radiográficos exitosos para
dientes permanentes inmaduros con pulpas no vitales. El estudio conceptual arroja
resultados claros en torno al proceso de la revascularización pulpar logrando éxito
clínico en la intervención a dientes permanentes inmaduros necróticos pero hacen
falta aportes metodológicos que puedan dilucidar con exactitud los puntos a favor
y sus formas de llevarse a cabo.

11. En este estudio de caso titulado “Revascularization in Immature Permanent

Teeth with Necrotic Pulp and Apical Pathology: Case Series, realizado por López y
demás autores, tiene como objetivo crucial la presentación y discusión como
72
también el análisis a cinco casos clínicos que utilizaron como protocolo técnico a
la revascularización pulpar teniendo en cuenta el uso de material MTA, en este
punto se trata de reflejar los resultados del MTA en la revascularización. Los
resultados del estudio de los casos arrojaron que después de 3 semanas, el
canal se limpió para la revascularización de la pulpa, ello deja en evidencia
discusiones sobre los posibles materiales a utilizar en dicho protocolo.

12. En este artículo titulado “Large Periapical or Cystic Lesions in Association with
Roots Having Open Apices Managed Nonsurgically Using 1-step Apexification
Based on Platelet-rich Fibrin Matrix and Biodentine Apical Barrier: A Case Series,
escrito por Sharman y Colaboradores, tiene como objetivo presentar tratamientos
alternativos a dientes con vértices abiertos ya que estos presentan un desafío para
los profesionales en Odontología y los tratamientos endodónticos, esto teniendo
en cuenta tres casos como base para la realización de dicho proceso. Los
resultados ofrecen un abanico de materiales con sus respectivos componentes,
dejando a la Biodentina como la sustancia con mayores beneficios codeándose
con el MTA.

13. En este artículo titulado “Alternativas clínicas para el tratamiento de dientes

traumatizados con rizogénesis incompleta: una visión actualizada, escrito por
Cardoso Pereira y demás autores en colaboración, el enfoque está dirigido a
reiterar como la necrosis pulpar en dientes con ápice abierto son un constante
desafío para los profesionales en Odontología debido a lo complejo de los casos,
por ello proponen diferentes tipos de protocolos que se han utilizado junto con los
beneficios y resultados, posterior a ello proponen a través de un seguimiento a la
literatura del tema cuales materiales para los protocolos resulta efectivo en los
procesos de regeneración pulpar y biocompatibilidad para los dientes
traumatizados con rizogénesis incompleta.

14. En el presente artículo titulado “Regenerative Endodontic Therapy in a Single

Visit Using Platelet-rich Plasma and Biodentine in Necrotic and Asymptomatic
Immature Molar Teeth: A Report of 3 Cases” redactado por Gamze Topçuoğlu, la

73
intención investigativa está centrada en describir 3 casos exitosos de terapia
endodóntica regenerativa que utilizan plasma rico en plaquetas (PRP) y Biodentine
(Septodont, Saint Maurdes Fossés, Francia) para 3 dientes molares mandibulares
inmaduros, todos con pulpa necrótica, en 2 niños de 8 años y 1 de 9 años. Los
resultados fueron concisos, ya que los exámenes radiográficos mostraron un
engrosamiento continuo de las paredes del conducto radicular y el cierre apical del
ápice radicular de cada diente, la terapia endodontica puede considerarse efectiva
en dientes permanentes inmaduros necróticos, esto en compañía de la Biodentine
puede contribuir como andamio a los procesos endodónticos regenerativos.

15. En este último artículo titulado ¨Management of necrotic pulp of immature

permanent incisor tooth: A regerative endodontic treatment protocol: case report¨
redactado por DS MoodleyI; C. PeckII; T MoodleyIII; N PatelIV, donde nos dan a
conocer sobre la revascularización realizada en un incisivo permanente inmaduro,
en el cual dio un buen resultado utilizado la pasta triantibiótica y desinfectado muy
bien el conducto con hipoclorito, y un tapón de MTA, lo cual dio un buen resultado
para la endodoncia regenerativa.

Teniendo en cuenta el contenido explicativo anterior, podemos llegar a una serie

de constantes que permiten visualizar de manera clara cuales fueron los criterios
de selección para investigar la temática del protocolo de revascularización pulpar
en dientes permanentes inmaduros. La revascularización Pulpar es presentada
como uno de los protocolos más confiables dentro de todas las opciones de
tratamiento, a pesar de no tener un acercamiento profundo por su novedoso
protagonismo.

El limitado avance científico e información acerca de los beneficios identificados

de la revascularización pulpar frente los protocolos de apexificación son concisos
en sus resultados, dando razones claras de la ventaja que tiene la
revascularización en la recuperación del diente, los beneficios a la raíz y su pronta
recuperación son evidencia de esta defensa. En este sentido los veintitrés
artículos seleccionados para explicar las grandes diferencias entre dichos
procedimientos dan cuenta de una constante clara: La revascularización pulpar es

74
un método innovador, prometedor y muy efectivo, cabe resaltar que influye de
manera directa también el tipo de material a utilizar en dicha intervención, pero la
revascularización aplicada con materiales clásicos como el hidróxido de calcio
sigue presentando muchos beneficios frente a la apexificación.

Las cavidades pulpares y la raíz en los procesos de intervención son las más
afectadas o dañadas. Dichas partes dentales son cruciales en el proceso de
recuperación, la apexificación presenta desde el contenido informativo graves
problemáticas en el tratamiento a las cavidades con vértice abierto o expuesto y
promueven consecuencias nocivas para el diente y su posterior regeneración, la
Revascularización se presenta como un protocolo alternativo que promueve
grandes beneficios en los procesos de sanación, contribuye a una rápida, optima y
exitosa bioregeneración, incentivando el crecimiento y desarrollo de la raíz dental
sin consecuencias en las cavidades pulpares, como también la ausencia de
necrosis.

Lo anterior es una constante a resaltar en el contenido investigativo recopilado en

el presente trabajo, la revascularización, sus beneficios y la evidente superioridad
frente a los protocolos de apexificación. Para complementar dicha idea
consolidada, se debe incluir también cuál de las técnicas o materiales para realizar
el sellado contribuyen como componente bioactivo en el protocolo de
revascularización. Es decir, son muchos los protocolos como también muchos los
materiales a incluir, pero en esta instancia es de relevancia destacar después de
identificar a la revascularización como detentor de múltiples beneficios, se debe
establecer de los materiales entre hidróxido de calcio, trióxido de mineral o
Biodentina, es el mejor referenciado por los autores compilados en la presente
investigación.

Son tres los componentes o materiales para los protocolos presentados en la

investigación con el fin de incentivar la discusión o debate. El hidróxido de calcio,
es el tradicional compuesto químico utilizado para los procesos de apexificación,
históricamente ha sido un compuesto de recuperación lenta, bajos niveles de
bioactividad y biocompatibilidad, los limitantes de esta sustancia frente al MTA y la

75
Biodentina son muchos más evidentes, ya que este no contribuye de manera
contundente en las intervenciones a dientes permanentes inmaduros con síntomas
no vitales o necróticos, quedando rezagado frente al MTA y mucho más atrás de la
Biodentina.

El Trióxido de mineral, es un material estándar, protegido y defendido por

diferentes expertos en la disciplina, en muchos estudios relacionados con el
tratamiento a dientes inmaduros permanentes poniéndolo en semejanza con la
misma Biodentina. Pero las diferencias radican en los niveles de bioactividad y
biocompatibilidad, es decir, que El trióxido de mineral no es tan efectivo cuando se
trata de los componentes de citotoxicidad que promueven la necrosis pulpar o un
síntoma no vital en el diente. Dicho material aun es considerado como idóneo en
la revascularización.

Contrario al Trióxido de mineral, La Biodentina resalta por sus beneficios

completos al diente en recuperación, considerado un reemplazo bioactivo o
biocompatible a sustancias claves del diente como la dentina, que permite una
adaptación pulpar y celular rápida, una solución a las constantes presentaciones
necróticas de la pulpa en algún procedimiento de intervención. La Biodentina en la
actualidad detenta una influencia débil por los pocos aportes a su defensa en la
disciplina, aunque se encuentren muchos aportes experimentales no se convierte
en algo oficial para el uso en procesos de revascularización pero sus característica
contributivas a la recuperación dental son claras, demuestran un gran avance en
materiales de sellado en procesos endodónticos.

76
 6. DISCUSIÓN

De acuerdo a la teoría expuesta (1,6,11,15,16,17,19,20,22,23,27,29) la cual

describe las variables que afectan la pulpa dental y también sobre la conveniencia
de la utilización y efectividad de tres compuestos sobre dichas afecciones:
HIDRÓXIDO DE CALCIO, MTA y BIODENTINA. En dicho sentido se pudo hacer
un rastreo documental, en el cual, haciendo un análisis sistemático de la
información expuesta por cada uno de los artículos seleccionados, los cuales
representa la evidencia empírica actual, sobre cómo se está empleando la
biodentina y cuáles han sido sus resultados, dicha evidencia se enfrentará con la
teoría. este ejercicio y al realizar estas aproximaciones especialmente
experimentales, permiten comparar, contrastar, analizar, evaluar y comprender los
alcances y limitaciones, tanto de los estudios investigados, como la de la hipótesis
que en este trabajo se plantea sustentar.

Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario recordar que los procesos de

regeneración pulpar están sometidos a una cantidad de variables indeterminadas,
sin embargo, los documentos consultados revelan, que en diferentes
circunstancias los compuestos con los cuales se busca mitigar consecuencias
necróticas en el proceso de recuperación, terminan reaccionando de maneras
distintas a las esperadas. Es ahí donde se complica la certeza de determinar a
ciencia cierta cuál de las técnicas es mejor. Aun así, algunas investigaciones han
demostrado la efectividad de unos procesos de sellado y sus materiales
bioregenerativos, variando de un caso a otro.

Con el fin de contrastar las evidencias empíricas con la teoría, en este capítulo se
expondrán los principales hallazgos empíricos, haciendo un entramado que logre
poner en relieve los resultados de la utilización de la biodentina en el tratamiento
de las afecciones de la pulpa dental.

Cabe mencionar que al momento de seleccionar los artículos se encontraron

diferentes limitaciones, entre ellas, el poco número de estudios específicos y
estudios de casos encontrados en las bases de datos, además el criterio de
77
inclusión, exclusión y validez de los artículos dificultó su inclusión en este trabajo,
sobre todo en relación con la biodentina. De tal modo, se debe empezar
distinguiendo lo que mencionan Mohsen et al, (61) pues ellos señalan que los
procedimientos en endodoncia regenerativa se están fortaleciendo en gran
medida, pues tienden a fortalecer las paredes a lo largo de la raíz y la disposición
del tejido duro, lo que posibilita el desarrollo de una morfología apical normal. En
lo que coinciden autores como Mohsen et al, (61) y de Sousa et al. (62) Es el de
poder mantener el espacio pulpar libre de microorganismos y prevenir la
recurrencia infecciosa.

En Consecuencia, Bortolucci et al (63) recomienda el Silicato Tricálcico ya que,

según ellos, es uno de los materiales que históricamente presenta altos índices de
biocompatibilidad, pero siempre defiende a la Biodentina como el material con
menor citotoxicidad y adaptación pulpar. Ya que uno de los temas centrales en la
presente discusión es la regeneración biológica pulpar y este aporta índices de
efectividad a dicho proceso biológico, aunque el foco de reflexión en este apartado
sea posicionar a la Biodentina como un material nuevo y de constante ascenso en
su uso como un elemento de sellado óptimo en la regeneración de la pulpa. El
MTA y el Hidróxido de Calcio son materiales que han sido aceptados y se han
convertido en los comunes para las intervenciones relacionadas a la
revascularización pulpar.

En dicho sentido, Mohsen Aly et al (61) aún observa con buena pinta la aplicación
y Biocompatibilidad del MTA frente al Silicato tricálcico. A partir de los diferentes
acercamientos de cada autor se puede discernir una serie de contradicciones
necesarias para solidificar la discusión aquí expuesta, como la observación de Yu-
Po Chen et al (64), el cual expresa que al aplicar el Silicato tricálcico para cubrir la
parte pulpar, puede incentivar la reparación biológica de la dentina, previniendo
así vestigios necróticos .

Así se puede trazar una observación clara entorno a los materiales y su

efectividad en el proceso de revascularización pulpar, en específico la Biodentina
frente al MTA y el Silicato, ya que la rapidez en la biocompatibilidad determina si

78
los resultados son óptimos o insignificantes. Presentándose de esta manera la
Biodentina como el material con mayores beneficios en torno a las bajas
evidencias de pulpa necrótica y alta biocompatibilidad con la dentina en los
procesos de revascularización pulpar en dientes inmaduros. Yu-Po Chen et al (64)
Mohsen et al, (61)

De tal modo, se puede ver que la Biodentina ha demostrado ser un componente

bioactivo, los daños en la células pulpares parecen ser inexistentes, además, este
puede estimular la creación de dentina nueva que repare el diente enfermo. La
Biodentina es un recubrimiento con propiedades de dureza, baja solubilidad y
produce un fuerte sellado, superando las falencias que cuentan otros compuestos
como el CaOH y el MTA (61). La Biodentina al liberar los elementos bioactivos
modifica la estructura de la misma con lo que adquiere mayor resistencia. La
Biodentina se tiene en cuenta como un material apto para llevar a cabo los
procesos de regeneración del complejo dentino-pulpar, así como también en las
protecciones directas. Botorlcci et al (63) Sharma et al (79)

Las evidencias expuestas que apoyan el uso de Biodentina dentro del proceso de
sellado en la revascularización pulpar se sustentan en la comprobación de los
materiales activos biológicos de adaptación con las cavidades pulpares Mohsen et
al (61), ya que, al entrar en contacto con la pulpa genera proteínas como la BMP
(Proteína Morfogenética de Hueso), la TBF-B1 (Transforming Growth Factor: Beta
One) (63). La Biodentina provoca o incentiva la segregación de estas proteínas y
estas son las causantes de nuevas formaciones de tejidos calcificados. El
prominente avance en los procesos con Biodentina radica en la estimulación de
respuestas celulares a nivel molecular que tiene como consecuencia la
regeneración de tejidos vivos.

Ahora bien, se ha establecido mediante la comparación y contrastación de los

diferentes documentos e investigaciones, que la revascularización pulpar es un
procedimiento viable ya que estimula el desarrollo radicular y el engrosamiento de
las paredes dentinarias (64). La revascularización propone una serie de beneficios
en la recuperación del diente a intervenir, esto en apoyo del material biocompatible

79
para el sellado, se puede observar como en las diferentes contribuciones a la
investigación por medio de casos destacan a la Biodentina y después al MTA
como los materiales idóneos para aplicar en un proceso de revascularización
pulpar, descartando componentes como el Hipoclorito de Sodio, así lo expone Yu-
Po Chen (64), cuando explica que en diferentes estudios previos a denotado una
constante en el hecho de que el NaOCL y la Clorthexidina (CHX) son buenos en la
disolución de tejido orgánico y necrótico, pero presenta altos grados de
citotoxicidad, de esta manera refleja cómo estos materiales son nocivos en la
Biocompatibilidad y recuperación de células madre.

También se puede establecer que tanto la Biodentina como el MTA resultan ser
tratamientos poco invasivos, que conserva y fortalece la raíz contra la fractura,
permitiendo el desarrollo radicular, el cual es mucho más completo con estos dos
elementos que cuando se utiliza el Hidróxido de Calcio. En casos en los cuales se
está atendiendo un diente inmaduro, los resultados de la contrastación arrojan que
es mucho más efectivo el tratamiento con MTA, que con los otros dos. Tal como lo
han referenciado. (61) (63)

De esta manera incluyendo una visión comparativa, son muchos los componentes
utilizados en la historia para realizar procesos de sellado dental , la diferencia
radica en los beneficios que se pueden llegar a adquirir en la recuperación
bioactiva que pueda tener el diente, es por eso que en este caso se pueden
resaltar los resultados óptimos que se desglosan del uso de la Biodentina como
material de sellado en la Revascularización pulpa, dientes los cuales 97 de 101
dientes tratados para la revascularización pulpar con Biodentina fueron tratados
exitosamente conforme a lo anterior Mohsen Aly (61) refuerza dicha idea al indicar
que “ la mayoría de los casos fueron clínicamente exitosos (96%) con (100%).
para el grupo Biodentine) y (91.66% para el grupo MTA). Donde evidencian
grandes aportes a la solución de problemáticas relacionadas con el proceso de
recuperación como “dolor al morder”, “dolor en la percusión”, “movilidad” e
“hinchazón”.

80
La evidencia enseña que cuando se aplica Hidróxido de Calcio en el tejido tiende
a aparecer una Necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamación del tejido
contiguo(62) (61) También el uso de este compuesto hace que se forme un
puente de dentina en la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar vital
inflamado, Esto hace que el Hidróxido de Calcio para el interés de la actual
investigación sea de poca efectividad, ya que resulta invasivo y no es un
compuesto que promueva la formación de nueva dentina por medio de un proceso
activo.
En los diferentes casos de estudio introducidos para cimentar la discusión se
genera un mismo resultado como constante, el uso de la Biodentina como el
material perfecto en la revascularización pulpar, demostrando así que dicha
capacidad de adaptación a la pulpa dental y componentes bioactivos son
características muy importantes en el proceso de selección, y de esta manera la
técnica de revascularización mostró un aumento en la longitud, el ancho y el cierre
apical de la raíz. (64)

Bortolucci (63) contribuye al diálogo y discusión con la defensa a la Biodentina,

comparándola con el MTA y el Silicato de Calcio modificado con resina,
demostrando que su viabilidad celular es mucho mayor a estas dos sustancias, la
Biodentina y el MTA son similares pero en temas de Biocompatibilidad la
Biodentina se traza un camino prometedor, ya que como expresa el autor
anteriormente citado “para Biodentine, se logró una viabilidad celular del 95%,
mientras que para el Silicato de Calcio dio en un reducido 90%”. Las conclusiones
de esta discusión son contundentes en tratar de evidenciar los grandes beneficios
que puede traer el uso de la Biodentina en la Revascularización pulpar.

En dicho sentido, se tiene que decir que el debate sobre el uso de HIDRÓXIDO
DE CALCIO, MTA o la BIODENTINA, está abierto. Además, al ser el HIDRÓXIDO
DE CALCIO y el MTA que son los compuestos que más han sido empleados a lo
largo de la historia de los procesos de revascularización pulpar, lo que ha

81
generado un ismo o paradigma, en donde no se sale del uso de estos, dejando a
un lado la Biodentina, lo que ha atrasado la experimentación y en consecuencia la
evolución en el uso de esta. Se finaliza la discusión procurando exponer que entre
los tres componentes la Biodentina muestra prometedoras intervenciones,
resultados satisfactorios en la revascularización y la regeneración dentinarias,
cabe destacar que, en su mayoría, las opiniones posicionan esta práctica como un
irrefutable reemplazo para el MTA y el Hidróxido de calcio.

82
 7. CONCLUSIONES

 Los materiales como la Biodentine y el MTA son prometedores ya que

crean un sello hermético para evitar la invasión de bacterias en el conducto
pulpar antes de que ocurra la revascularización, son dos materiales que
evidencian amplios beneficios en la prevención de necrosis pulpar, esto
como constante dentro del compendio bibliográfico seleccionado. Tanto la
Biodentina como el MTA se presentan como materiales de sellado óptimos
para el procesos de revascularización pulpar atribuyendo ventajas en la
regeneración biológica principalmente en pacientes que cubren los rangos
entre las edades de siete años a veintitrés años de edad, es decir de
adolescente a joven adulto.

 De acuerdo a los estudios bibliográficos se puede decir que el MTA es el

material pionero en la revascularización pulpar de dientes inmaduros,
aunque la Biodentine se presenta como otro protagonista dentro del marco
de los protocolos para tratar dichos dientes, es decir que anteriormente el
MTA o trióxido de mineral ha incidido de manera significativa pero se han
evidenciado diferencias mínimas entre ambas sustancias, como la
decoloración presentada en la aplicación del MTA en los procesos de
revascularización frente a la Biodentine que bajo la luz del método
experimental no ha presentado indicios de decoloración dejando a este
material bioactivo como uno de los idóneos para empezar a aplicar de
manera general en los procesos odontológicos que intervienen los dientes
inmaduros permanentes.

 Finalmente podemos decir que la Biodentina es un material irrefutable con

componentes satisfactorios para la regeneración dentinaria dentro de la
revascularización pulpar, aunque se encontraron limitantes importantes en
la búsqueda de información experimental que permitan observar distintos
casos de revascularización aplicando la biodentina como material de
sellado, esto reduce el campo o espectro empírico por el cual se comparan

83
las diferentes fuentes que pueden consolidar un resultado confiable o
conclusión verídica en los beneficios que puede contribuir dicho material a
la disciplina Odontológica.

84
 8. RECOMENDACIONES

En esta investigación se incluye diferentes artículos, sobre la regeneración pulpar

con diferentes materiales cada uno de ellos con sus diferentes componentes,
permitiendo una aceptación en el campo odontológico. De acuerdo a lo anterior se
deben realizar más estudios experimentales in vitro que nos aporten mayor
información y eficacia en los resultados del uso de la Biodentina como también
ampliar el foco o espectro de investigación para incluir mayores bases de datos
con sus respectivos articulos y de esta manera reforzar la idea de la Biodentina
como un material prometedor dentro de la disciplina en procesos endodonticos,
con ello se aporta a la endeble idea de la información reducida para realizar
mejores acercamientos a la discusión que ponen de relieve a la Biodentina frente
al hidróxido de calcio y trióxido de mineral o MTA.

Una recomendación esencial después de consolidar el presente trabajo de

investigación es el de contribuir en la ausencia documental que rodea a este
material aparentemente innovador, que se presenta en los procedimientos
odontologicos , ya que la historia documental de una disciplina y su contenido
documental generan un panorama del estado actual de dicha profesión como
también un seguimiento a sus antecedentes, sintetizar lo viejo y lo nuevo en un
aporte científico representa en avance y es por ello que al notar una falencia en la
información que puede extraerse de la Biodentina puede representar un aspecto
negativo en los procesos de desarrollo avance y evolución de las técnicas
odontológicas

A la postre como recomendación final, el protocolo representa un proceso de

intervención, es por ello que se insinúa el abismo existente en los beneficios
identificados entre el hidróxido de calcio y la Biodentina, el primero con niveles
altos en citotoxicidad y provocación necrótica pulpar mientras el otro altos niveles
en bioactividad, adaptación y biocompatibilidad. En ese sentido la recomendación
está centrada en la Biodentina como material idóneo a aplicar en los procesos
endodonticos de revascularización pulpar en dientes permanente inmaduros.

85
 BIBLIOGRAFÍA

1. Estrela C. (2005): Ciencia Endodóntica.Cap.4: Tratamiento de la pulpa

inflamada. Pp 88-112
2. Trope M. Regenerative Potential of Dental pulp, Journal of Endodontics,
Vol. 34.Issue 7,pages 13-17,July 2008
3. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative Endodontics: a
review of current status. J Endod 2007; 33:377-390
4. Banchs F, Trope M, Revascularization of Inmature Permanent Teeth With
Apical Periodontitis: New Treatment Protocol? J. Endod. 2004; 30:196-200
5. Estrela C. (2005): Ciencia Endodóntica.Cap.12: Hidróxido de Calcio. Pp
457-474
6. Da Silva L, Nelson-Filho P, Bezerra R, Silva Herzog D, Heilborn J, Johnson
J, Cohenca N (2010): Revascularization and periapical repair after
endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus
conventional irrigation plus triantibiotic intracanal dressing in dog´s teeth
with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2010; 109:779-787.
7. Torabinejad, M., Watson, T.F. & Pett, F.T.R. (1993). Sealeng ability of
Mineral Trioxide aggregate when used as a root – end filling material.
Journal of Endodontics. 19(12) 591-5.
8. Soares A, Lins F, Nagata J, Almeida B, Zaia A, Ferraz C, Almeida J and
Souza F. Pulp Revascularization after Root Canal Decontamination with
Calcium Hydroxide and 2% Chlorhexidine Gel. J Endod 2013;39:417–420
9. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate
material use in endodontic treatment: A review of the literature. Dent Mater
2008; 24:149-64.
10. Huang G (2009): Pulp and dentin tissue engineering and regeneration:
current progress. Regen Med 2009, septiembre; 4(5):697-707.
11. Gómez de Ferraris Campos Muñoz HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA
BUCODENTAL, 3a. Dr. Julio César Urla X. 6 Dra. Ana María Interiano C.
FOUSAC Histología General 1108 Módulo IV Aparato Estomatognático
Edición Editorial Médica Panamericana España 2002 ISBN:978-607-774
12. 3-01-9
13. E.J.E.R. Electronic Journal of Endodondicts Rosario//Año 09//Volumen
02//Oct. 2010.
14. Soares A, Lins F, Nagata J, Almeida B, Zaia A, Ferraz C, Almeida J and
Souza F. Pulp Revascularization after Root Canal Decontamination with
Calcium Hydroxide and 2% Chlorhexidine Gel. J Endod 2013;39:417–420
15. Trope M. Regenerative Potential of Dental Pulp. J Endod 2008;34:S13-S17
16. Estrela C. (2005): Ciencia Endodóntica.Cap.12: Hidróxido de Calcio. Pp
457-474.
17. Una Nueva Alternativa Biocompatible: Número 1 / Julio 2014 BIODENTINA
Cedrés, C; Giani, A; Laborde, JC ISSN 1510-8139 Volumen XI /
18. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M (2001). Revascularization of an immature
permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Endod Dental
Traumatol; 17:185.
86
19. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic
failures. Crit Rev Oral Biol Med, 2004; 15(6): 348-381.
20. Liapatas S, Nakou M, Rontogianni D. Inflammatory infiltrate of chronic
periradicular lesions: An immunohistochemical study. Int Endod J, 2003;
36(7): 464-471.
21. Cohen S, Hargreaves K. Vías de la Pulpa. Editorial Elsevier España 9a
edición, capítulo 14, 2007.
22. Diagnóstico pulpar y periapical, Departamento de Restauradora,
Departamento de Medicina Oral. 1987. Moderador: Dr. Guillermo León
Valencia R.
23. Yeh Wen H., Yang Chen Ch., Hsuan Chen P., et al. Frequency and
distribution of mandibular condensing osteitis lesion in a Taiwanese
population. Journal of Dental Sciences. February 2015; 10: 291-295
24. Takayama S, Murakami S, Shimabukuro Y, Kitamura M, Okada H.
Periodontal regeneration by FGF-2 (bFGF) in primate models. J Dent Res
2001; 80:2075–9.
25. www.Ces.edu.co Revista/odontológica/Revascularización/Pulpar 2010;
23(1)45- 48.
26. Kaigler D, Mooney D. Tissue engineering´s impact on dentistry. Journal of
Dental Education 2001; 65(5):456-462
27. ala [Internet]. Mexico: Iztacala; 2011 [a Iztacctualizado 2 de enero de 2011;
citado 10 de oct 2018]. Disponible en: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas
28. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005;21:1–8
29. Petrino J, Boda K, Shambarger S, Bowles W and McClanahan S.
Challenges in Regenerative Endodontics: A Case Series. J Endod
2010;36:536–541
30. Protocolo clínico actual para restauraciones profundas, José de Jesús
Cedillo, José Eduardo Cedillo. Agosto 2013
31. Bhaskar SN. Orban’s oral histology and embryology. 11°Edición.St. Louis:
Mosby-Year Book; 1991.p 180- 202.
32. Basrani E, Di Nallo R.Endodoncia en dientes permanentes jóvenes. En:
Basrani E. Endodoncia Integrada. Actualidades medicas
odontológicas.1999.
33. Leonardo MR, Comelli R. Alteraciones pulpares. Semiología, diagnóstico
clínico e indicaciones del tratamiento. En: Leonardo MR, Leal JM
34. Endodoncia tratamiento de los conductos radiculares, 2° edición. Buenos
Aires: Editorial Panamericana; 1994.p.33-57.
35. Pumarola J, Canalda C. Patología de la pulpa y el periápice. En:
Canalda C, Brau E. Endodoncia técnicas clínicas y bases científi cas.
1ra Edición. Barcelona: Editorial Masson; 2001.p. 56-69.
36. Hincapié S, Valerio AL. Biodentina: una nueva propuesta en terapia pulpar.
Univ Odontol. 2015; 34(73): 69-76.
http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.uo34-73.bmtp
doi:10.11144/Javeriana.uo34-73.bmtp
37. Salgado Sousa T, Andrade Deonizio M, Batista A, Kowalczuck A, Sydney
G. Regeneração endodôntica: existe um protocolo ? Rev Odontol Bras

87
 Central. 2013 [citado 29 Jun 2014]; 22(63). Disponible en:
http://www.robrac.org.br/seer/index. php/ROBRAC/%20article/view/804
38. Nolla CM. The development mandibular of permanent teeth. J Dent Child.
1960;27:254-266.
39. Maroto M, Barbería E, Planells P, Vera V. Treatment of a non-vital immature
incisor with mineral trioxide aggregate (MTA). Dent Traumatol. 2003;
19(3):165-9.
40. Nuevo sustituto bioactivo de la dentina: Silicato tricálcico purificado, Cedillo
J Espinosa R, Curiel R, Huerta A. Mayo 2013
41. Tarabinejad, Walton; Endodoncia Principios y Práctica; 4ta Edición; Editorial
Elsevier; Año 2010; págs. 29 – 34 John Ingle, Endodontics, 5ta Edición;
Editorial BC Decker; Año 2002; págs. 881 – 885 Stephen Cohen; Vías de la
Pulpa; 8va Edición; Editorial Elsevier; Año 2004; págs. 829 – 841
42. Constanza Chartier C. Postgrado Endodoncia 2013, Universidad de
Valparaíso Prof. Coordinador: Dra. Alicia Caro Fecha: Noviembre 2011
43. Huang G (2009): Pulp and dentin tissue engineering and regeneration:
current progress. Regen Med 2009, septiembre; 4(5):697-707.
44. Hargreaves K, Diogenes A and Teixeira F. Treatment Options: Biological
Basis of Regenerative Endodontic Procedures. J Endod 2013;39:S30–S43
45. Kling M, Cvek M, Mejare I, Rate and predictability of pulp revascularization
in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol.
1986; 2(3):83-9.
46. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp
revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod.
2007; 33(6):680-9.
47. Soares A, Lins F, Nagata J, Gomes B, Zaia A, Ferraz C, et al. Pulp
revascularization after root canal decontamination with calcium hydroxide
and 2% chlorhexidine gel. J Endod. 2013; 39(3):417-20.
48. Nakashima M, Akamne A. Te application tissue engineering to regeneration
of pulp and dentin in endodontics. J Endod 2005; 31(10):711-718.
49. Thesleff I, Vaahtokari A, Vainio S. Molecular changes during determination
and differentiation of the dental mesenchymal cell lineage. J Biol Buccale
1990; 18:179-88.
50. Ohshima M, Yamaguchi Y, Micke P, Abiko Y, Otsuka K. 1. In vitro
characterization of the cytokine profile of the epithelial cell rests of
Malassez. J Periodontol 2008; 79 (5): 912-9.
51. Wang Y, Linlin Lv, Yu X, 5. et al. The characteristics of epithelial cell rests of
Malassez during tooth eruption of development mice. J Mol Hist 2014; 45: 1-
10.
52. Camp J. Pulp therapy for primary and young permanent teeth. Dent Clin
North Am. 1984; 28(4)651-668.
53. Pumarola J, Canalda C. Patología de la pulpa y el periápice. En: Canalda C,
Brau E. Endodoncia técnicas clínicas y bases científi cas. 1ra Edición.
Barcelona: Editorial Masson; 2001.p. 56-69
54. Banchs F, Trope M. Revascularization Of Immature Permanent Teeth With
Apical Periodontitis: New Treatment Protocol? J Endod 2004; 30:196 –200.

88
55. Tesis de grado de FAJARDO AGUILERA, Cecilia y LONDOÑO VARGAS,
Eduardo: Afecciones histopatológicas de la pulpa dental, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, 1959.
56. Gómez de Ferraris Campos Muñoz HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA
BUCODENTAL, 3a. Edición Editorial Médica Panamericana España 2002
ISBN:978-607-7743- 01-9.
57. Kim S Trowbridge H, Suda H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los
procedimientos operatorios. En: Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa. 8va
edición. Editorial Mosby Capitulo 15.2002.
58. Mjör L. Dentin-Predentin complex and its permeability pathology and
treatment overview. J Dent Res.1985; 64:621-627.
59. Wakisaka S. Neuropeptides in the dental pulp: distribution, origins, and
correlation. J Endod.1990.16 (2):67.
60. Mohsen et al, Clinical and radiographic evaluation of Biodentine and Mineral
Trioxide Aggregate in revascularization of non‐vital immature permanent
anterior teeth (randomized clinical study). internationational journal of
pediatric dentristy First published: 31 January 2019
61. de Sousa et al. Pulp Revascularization: A Literature Review Open Dent J.
2017; 10: 48–56.
62. Bortoluzzi et al Cytotoxicity and osteogenic potential of silicate calcium
cements as potential protective materials for pulpal revascularization. Dental
Materials Volume 31, Issue 12, December 2015, Pages 1510-1522
63. Yu-Po Chen et al Is revascularization of immature permanent teeth an
effective and reproducible technique? Dental Traumotology Volume31,
Issue6 December 2015 Pages 429-43
64. Sharma et al Large Periapical or Cystic Lesions in Association with Roots
Having Open Apices Managed Nonsurgically Using 1-step Apexification
Based on Platelet-rich Fibrin Matrix and Biodentine Apical Barrier: A
CaseSeries. Journal of endodonticsJanuary 2018Volume 44, Issue 1, Pages
179–185

89