Asociación Diocesana de Scout Católicos

Diócesis San Justo

Grupo Scout Ntra Sra de Las Gracias

Ficha Médica
Fecha Ha padecido o padece si no Aparato genito-urinario si no
Apellido y Nombre
Completar con letra de imprenta clara

Aparato Cardiovascular Orina con sangre

Arritmia Infección urinaria frecuente
DNI Patología congénita (solo contestan mujeres)
Edad Presión alta Edad 1er menstruación
Sexo Fiebre reumática Alteraciones menstruales
Infec. vulvovaginales frec.
Inmunizaciones si no fecha (solo contestan hombres)
BCG Aparato Respiratorio secreciones del pene
Sabín Bronquitis frecuentes úlceras y/o lesiones genit.
Sarampión Asma
Rubéola Expectorac. con sangre Patología endocrina
Doble Resfrío frecuente Hipotiroidismo
Triple Alergias respiratorias Hipertiroidismo
Antitetánica Diabetes
Otras Aparato Digestivo
Diarrea frecuente Sistema nervioso
Antec. Familiares Diarrea de larga durac. Convulsiones febriles
Enf. del corazón Acidez Epilepsia
Hipertensión arter. Hemorroides Convulsiones post-traumat.
Anemia Dolor de cabeza intenso
Tuberculosis Sistema sanguíneo
Tras. nerviosos Anemia Aparato visual-auditivo
Diabetes Cicatrización anormal Otitis
Gota Hematomas con facilidad Conjuntivitis

¿Tuvo alguna fractura Alimentación Teléfonos de urgencia

o traumatismo? Especifique si recibe algún tipo Teléfono Parentesco
¿Dónde? de alimentación especial

Fecha
Tratamiento

Medicación habitual Declaro que los datos y antecedentes

Antecedentes alérgicos Especifique si recibe algún consignados son verídicos y me
A medicamentos tipo de medicamento especial comprometo a informar cualquier
modificación al respecto

Firma del Padre o Tutor

Alimentos Obra Social
Nro Afiliado
En caso de accidente atender
en Clínica/Hospital Firma del Madre

Observaciones Dirección

Firma y matrícula del Médico