Últimos casos clínicos de anatomía

Situación de salud 2:

Infección urinaria Sofía de 25 años que acude a consulta de ginecología por presentar disuria, polaquiuria y tenesmo
vesical. En la exploración física se encontraron signos vitales normales: TA de 120/80, FC de 80 lpm, FR de 15 rpm,
temperatura de 36,5 °C. A la palpación abdominal profunda presentó dolor leve en hipogastrio y a la percusión se reporta
signo de Giordano dudoso; el resto de la exploración se presenta normal. Se le solicitaron exámenes de laboratorio que
informaron: biometría hemática completa (BHC) con leucocitosis de 10 500/mL y en el examen general de orina (EGO) se
apreciaron nitritos positivos y de 50 a 60 leucocitos/campo con abundantes bacterias. Se diagnostica infección de vías
urinarias bajas (IVUB), iniciándose el tratamiento médico.

A los 3 días de la consulta, la paciente fue llevada a urgencias porque presentó agudización de los síntomas, agregándose
dolor cólico intenso en hipogastrio y en región lumbar. A la exploración física, la paciente presentó hipertermia de 39 °C,
distensión abdominal, rebote positivo en hipogastrio y signo de Giordano positivo. Se le repitieron los exámenes de
laboratorio, y ahora se encontró leucocitosis de 18 000/mL, el EGO con más de 100 leucocitos/campo y hematuria
macroscópica. Se le solicitó una ecografía de vías urinarias, que reportó ambos riñones aumentados de tamaño, pero sin
colecciones perirrenales ni nefrolitiasis. Se diagnosticó pielonefritis aguda con cistitis hemorrágica.

Disuria: Micción dolorosa, normalmente debida a una infección bacteriana o a un proceso obstructivo del tracto urinario.
Se manifiesta con sensación de quemazón al orinar.

Poliquiuria: aumento del número de micciones en las cuales, la cantidad de orina emitida suele ser muy pequeña. La
polaquiuria es la necesidad de orinar muchas veces durante el día o la noche (nocturia), pero en volúmenes normales o
inferiores a lo normal. La polaquiuria puede estar acompañada por una sensación de necesidad urgente de orinar
(tenesmo vesical).

Tenesmo vesical (síntoma sensorial): Deseo de orinar, que puede presentarse incluso con la vejiga vacía, continuo o
frecuente, urgente, doloroso, acompañado de dificultad o imposibilidad para realizar la micción, y que no alivia ni aun
efectuada la misma.

Signo de Giordano: Dolor provocado, en la pielonefritis, por el choque del borde cubital de la mano contra la región lumbar
del paciente sentado y agachado hacia delante. La maniobra de Giordano es una maniobra semeiológica utilizada en
medicina para investigar la presencia de un dolor renal. Lleva el nombre del doctor Davide Giordano. Para realizar esta
maniobra, el paciente debe estar en posición sentada, con el tronco flexionado hacia adelante. En este punto el médico o
enfermera, con el borde cubital de la mano cortada, golpea la logia renal del paciente, ubicada en la región lumbar y en
particular en la zona conocida como el ángulo costovertebral. Si el paciente tiene sufrimiento renal, por ejemplo debido a
pielonefritis o tracto urinario calculoso, esta maniobra despierta dolor violento porque golpea directamente la zona
inflamada: en este caso se dice que la maniobra de Giordano es positiva.

El uroanálisis o análisis de orina puede detectar la presencia de nitritos en la orina. La orina normal tiene sustancias
químicas llamadas nitratos. Si entran bacterias al tracto urinario, los nitratos pueden convertirse en una sustancia química
con un nombre parecido, nitritos. Los nitritos en la orina pueden ser signo de una infección del tracto urinario (ITU). Un
resultado que informa nitritos positivos en el examen de orina indica que en fueron identificadas bacterias capaces de
convertir nitrato en nitrito, siendo señal de una infección urinaria, la cual debe ser tratada con antibióticos, como el
ciprofloxacino, por ejemplo, en caso de que existan síntomas asociados. Los nitratos son compuestos químicos inorgánicos
derivados del nitrógeno, (NO3-) que se encuentran de manera natural en pequeñas concentraciones en el suelo, los
alimentos y las aguas superficiales y subterráneas.

Los leucocitos, también llamados de piocitos, son los glóbulos blancos, nuestras células de defensa. La presencia de
leucocitos en la orina suele indicar que hay alguna inflamación en la vías urinarias. En general, sugiere infección urinaria,
pero puede estar presente en varias otras situaciones, como traumas, uso de sustancias irritantes o cualquier otra
inflamación no causada por un agente infeccioso. Podemos simplificar y decir que leucocitos en la orina significan pus en
la orina. Como también son células, los leucocitos pueden ser contados en la sedimentoscopia. Valores normales están
debajo de las 10.000 células por mL o 5 células por campo. Las infecciones del sistema urinario son las principales causas
del aumento de leucocitos en la orina, lo que indica que el sistema inmune está intentando combatir una infección por
hongos, bacterias o parásitos. Además de la presencia de grandes cantidades de leucocitos, Problemas en los riñones
como nefritis o piedras en los riñones también pueden llevar al surgimiento de leucocitos en la orina, pudiendo también
observarse en estos casos la presencia de cristales en la orina y, algunas veces, eritrocitos. Además, tanto la nefritis como
la presencia de piedra en los riñones pueden tener síntomas característicos, como dolor en la parte baja de la espalda,
dificultad para orinar y disminución de la cantidad de orina.

Dolor tipo cólico: este tipo de dolor viene en oleadas, por lo regular empieza y acaba repentinamente, y con frecuencia es
intenso. Los cálculos renales y biliares son causas comunes de este tipo de dolor abdominal. Cólico (calambre).- Dolor
producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso
peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.

Un absceso perirrenal es una cavidad de pus alrededor de uno o ambos riñones. Es causado por una infección.

Preguntas de reflexión

- ¿Qué estructuras anatómicas podríamos localizar topográficamente en el lugar donde presentó dolor la paciente
(hipogastrio)?

Vejiga. La vejiga urinaria se localiza topográficamente en el hipogástrio cuando se encuentra distendida

- ¿Cuál es el fundamento anatómico por el que una infección de vías urinarias bajas puede complicarse y causar cistitis?

Uretra corta. La uretra femenina es considerablemente más corta que en el varón, lo que predispone anatómicamente a
que las infecciones de las vías urinarias bajas puedan ascender y alcanzar la vejiga y, en casos complicados, hasta los
riñones

- Un diagnóstico diferencial posible fue urolitiasis. ¿Cuál es el nivel donde se encuentra el segundo estrechamiento del
uréter?

Al cruzar los vasos ilíacos en el reborde de la pelvis. Los uréteres son conductos musculares retroperito- neales, los cuales
discurren por la cara interna del psoas mayor e ingresan a la pelvis por el reborde pélvico al cruzar a la arteria ilíaca
primitiva; ya en la pelvis son cruzados por arriba por las arterias uterinas y los conductos deferentes, llegando hasta las
porciones superolaterales de la base de la vejiga. Presentan tres estrechamientos que, de arriba abajo, se encuentran en
la unión

- En caso de ser necesario realizar una cistoscopia, es importante conocer la porción más inferior y fija de la vejiga, esto
debido a la inserción de los ligamentos pubovesicales o puboprostáticos ¿Cuál es la porción de la vejiga a la que hacemos
referencia?

Cuello. El cuello vesical rodea el origen de la uretra en el punto donde se cruzan las dos superficies inferolaterales y la
base; es la parte más inferior de la vejiga y también la más fija. Se fija mediante dos bandas fibromusculares que conectan
el cuello y la porción pélvica de la uretra con la cara posteroinferior de cada hueso púbico. Las bandas se denominan según
el sexo: en la mujeres se llaman ligamentos pubovesicales y en los varones ligamentos puboprostáticos

- La uretra masculina y la femenina tienen diferencias evidentes. ¿A qué altura se localiza el esfínter estriado de la
uretra?

Espacio perineal profundo. La uretra membranosa es estrecha y atraviesa el espacio perineal profundo, sitio donde está
rodeada por el músculo esquelético del.
Santos: La uretra es un tubo musculomembranoso que conecta la vejiga urinaria con el exterior a través del meato uretral
externo (urinario). La uretra posee características diferentes en la mujer y el hombre.

La uretra femenina mide 5 cm de longitud (aproximadamente) y termina en el vestíbulo, justo posterior al clítoris y anterior
al orificio vaginal. Se localiza posterior al pubis y anterior a la vagina. No presenta el esfínter interno de la uretra.

La uretra masculina mide aproximadamente 20 cm de longitud v se describen cuatro porciones: intramural (preprostática),
prostática, intermedia (membranosa) y esponjosa. Tiene como característica importante dos curvaturas, una localizada
entre la porción intermedia y esponjosa y otra en la porción esponjosa.

Los riñones son órganos retroperitoneales que se localizan en la pared posterior del abdomen a nivel de los cuerpos
vertebrales de T12 a L3. A cada riñón se le describen dos polos y dos caras. En la porción medial de cada riñón se encuentra
el hilio renal, por donde entran y salen los vasos renales y la pelvis renal. El polo superior de ambos riñones está en relación
con las glándulas suprarrenales, mientras que el polo inferior está en relación con los ángulos cólicos derecho o izquierdo.

Pielonefritis-Robins
Concepto La pielonefritis aguda (también conocida como nefritis tubulointersticial infecciosa aguda) es
una inflamación repentina debida a una infección bacteriana que afecta sobre todo a la zona
intersticial y la pelvis renal y, con menor frecuencia, a los túbulos renales. La pielonefritis es una
de las nefropatías más frecuentes. De manera característica, los síntomas se desarrollan con
rapidez en pocas horas o días, y pueden desaparecer en cuestión de días, incluso sin
tratamiento. Sin embargo, puede haber infección bacteriana residual y causar recurrencia de
los síntomas más adelante. Con tratamiento y cuidados de seguimiento continuos, el pronóstico
es bueno y el daño extenso permanente es raro.
Etiologia La pielonefritis aguda es resultado de una infección bacteriana en los riñones. Las bacterias
causales suelen ser integrantes de la flora intestinal y fecal normal, que proliferan fácilmente
en la orina. El microorganismo causal más frecuente es Escherichia coli, pero especies de
Proteus o Pseudomonas, Staphylococcus aureus o Enterococcus faecalis (anteriormente
Streptococcus faecalis) también pueden causar esta infección.
Incidencia La pielonefritis se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, tal vez porque las bacterias
alcanzan fácilmente la vejiga a través de su uretra corta; el meato urinario está en proximidad
estrecha con la vagina y el recto, y las mujeres carecen de las secreciones prostáticas
antibacterianas del hombre
Fisiopatología Por lo general, la infección se extiende desde la vejiga hasta los uréteres, luego a los riñones,
como en el reflujo vesicoureteral. Este último puede deberse a la debilidad congénita en la
unión del uréter y la vejiga. Las bacterias enviadas por reflujo a los tejidos intrarrenales pueden
crear colonias infecciosas en 24-48 h. La infección también puede resultar de la instrumentación
(como sondeo, cistoscopia o intervención quirúrgica urológica), una infección hematógena
(como septicemia o endocarditis) o una infección posiblemente linfática.
La pielonefritis también puede ser resultado de la incapacidad para vaciar la vejiga (p. ej., en los
pacientes con vejiga neurógena), estasis urinaria u obstrucción urinaria por tumores, estenosis
o hiperplasia prostática benigna.
Signos y síntomas Urgencia miccional, polaquiuria y nicturia
Ardor durante la micción y disuria Hematuria, por lo general microscópica, pero también puede
ser macroscópica
Orina turbia y con olor a pescado o amoníaco
Fiebre de 38.9 ºC o mayor y sacudidas por escalofríos
Dolor del ángulo costovertebral o de flanco (unilateral, pero con malestar en ambos)
Náuseas y vómitos
Anorexia
Fatiga general
Resultado de El sedimento urinario revela la presencia de leucocitos aislados, en grupos y en los cilindros y,
pruebas diagnosticas posiblemente, algunos eritrocitos.
 El urocultivo revela más de 100 000 microorganismos/μL de orina.
El análisis de orina revela densidad y osmolaridad bajas, proteinuria, glucosuria y cetonuria.
El pH de la orina es ligeramente alcalino.
La tomografía computarizada de los riñones, uréteres y vejiga presenta cálculos, tumores o
quistes en los riñones y las vías urinarias.
La urografía intravenosa muestra riñones asimétricos.

Las infecciones de las vias urinarias (IVU) siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio. Se estima que mas del 50%
de las mujeres sufren al menos un episodio de IVU a lo largo de su vida. En el nino y en el varon adulto joven, tanto la
bacteriuria como la infeccion sintomática son muy raras. A partir de los 50 anos, la prevalencia de IVU en los varones
aumenta paulatinamente en relacion con patologia prostática o la practica de exploraciones urologicas. En la mujer, la
prevalencia de IVU pasa del 1% en la edad escolar al 5% a los 20 anos, coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales
y los embarazos. A partir de esta edad sigue en aumento a razon del 1%-2% por cada decada de vida, de modo que a los
70 anos el 20% de las mujeres y el 10% de los varones tienen bacteriuria asintomatica. En ancianos de ambos sexos afectos
de una enfermedad debilitante cronica, ingresados en centros geriatricos u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria
supera el 25% de la poblacion. La IVU puede localizarse en la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis), la prostata (prostatitis) o
el rinon (pielonefritis). La uretritis se describe en el capitulo 311, Infecciones de transmision sexual.Con independencia de
su localizacion, la IVU se considera complicada en presencia de cualquiera de los siguientes factores: clinica de mas de 7
dias de evolucion, embarazo, diabetes, insuficiencia renal, inmunodepresion importante o existencia de una anomalía
funcional o anatomica de las vias urinarias.

Cistitis y pielonefritis – Farreras

En condiciones normales la orina y las vias urinarias son esteriles.

Solo la uretra distal esta colonizada por flora cutanea y/o vaginal constituida por Staphylococcus
coagulasa-negativa, difteroides, estreptococos del grupo viridans y Lactobacillus. Ocasionalmente, y
de forma transitoria, puede encontrarse un escaso número de Escherichia coli o de otras
enterobacterias. La mayoria de los episodios de IVU(infecciones de vías urinarias) se preceden de la
colonizacion periuretral significativa por estos microorganismos.

 Varios factores capaces de reducir la población de Lactobacillus de la flora vaginal temporal o

permanentemente, tales como el empleo de cremas espermicidas que contienen nonoxinol 9, el
tratamiento con antibioticos y la falta de estrogenos en la mujer posmenopausica, facilitan la
aparicion de E. coli en la flora vaginal.

 En el varon, la falta de circuncisión, el coito anal y, ocasionalmente, el coito con una mujer
colonizada por una cepa de E. coli uropatogena pueden originar la colonizacion de la uretra distal.
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus poseen asimismo
mecanismos especificos de fijacion al urotelio.
A partir del meato urinario los microorganismos pueden ascender a la vejiga. La uretra femenina es
corta y el paso de microorganismos al interior de la vejiga es probablemente un fenomeno frecuente,
en especial durante el coito. En cambio, en el varon, la mayor longitud
de la uretra y la presencia de una sal de cinc con actividad antibacteriana, secretada por la prostata
normal, evita el ascenso espontaneo de microorganismos a traves de la uretra. En el varon, la cistitis
obedece con frecuencia a la manipulacion instrumental de la uretra o a la existencia de una prostatitis
cronica o de una anomalia urologica anatómica o funcional.
Una vez los microorganismos han alcanzado la vejiga, el posterior desarrollo de infeccion esta en
relacion con la densidad de poblacion bacteriana presente en la orina y los factores de virulencia del
microorganismo (especialmente, con su capacidad de adherirse
Etiología E. coli es el microorganismo causal de mas del 80% de las IVU no complicadas. Le siguen en orden de
frecuencia otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae) y S. saprophyticus. P.
 mirabilis es particularmente frecuente en ninos varones no circuncidados, debido a que coloniza el
saco prepucial. S. saprophyticus causa cerca del 10% de los episodios de cistitis en mujeres de 15 a 25
anos, especialmente durante el verano. Estreptococos del grupo B pueden causar IVU en mujeres
embarazadas y en neonatos. La infeccion urinaria complicada esta producida por E. coli en el 50% de
los casos. El resto se debe a otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa o Enterococcus spp. La
IVU es polimicrobiana en cerca del 5% de los casos, especialmente en pacientes con vejiga neurogena,
sonda vesical o fistula vesicorrectal o vesicovaginal, entre otras causas. Corynebacterium urealyticum
y Proteus spp. producen una ureasa que descompone la urea en amonio. La orina se alcaliniza,
disminuye la solubilidad de los fosfatos calcico y magnesico y ambos pueden cristalizar y originar
calculos de fosfato calcico (apatita) y fosfato amonicomagnesico (estruvita). La estruvita es el
componente predominante de las incrustaciones que se forman en la superficie de la sonda vesical y
raramente en la mucosa vesical (cistitis incrustada por C. urealyticum). S. saprophyticus, K.
pneumoniae y, en menor graProvidencia, Morganella
y P. aeruginosa pueden producir ureasa. Aunque los virus rara vez causan cistitis, puede observarse
viruria asintomatica en el curso de muchas infecciones viricas. Ciertos serotipos
de adenovirus (particularmente el tipo 11) se han implicado en casos de cistitis hemorragica epidemica
en ninos y en receptores de un trasplante alogenico de progenitores hematopoyeticos. CMV y
poliomavirus BK pueden producir cistitis en pacientes con sida u otros estados de inmunodepresion
grave. La presencia de Candida spp. en la orina suele observarse en pacientes diabeticos y/o
portadores de una sonda vesical permanente y habitualmente indica colonizacion simple. La infeccion
ascendente por Candida spp. es excepcional en ausencia de obstruccion. La invasión del parenquima
renal suele producirse por via hematogena en el curso de un episodio de candidemia o de infeccion
sistemica. En estos casos, la infeccion es bilateral y cursa con la formacion de multiples microabscesos.
Anatomía La cistitis es, por regla general, una inflamacion superficial de la pared vesical, caracterizada por la
patológica aparicion de un infiltrado inflamatorio, edema e hiperemia de la mucosa. Si la infeccion progresa,
pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En la pielonefritis se observa un
infiltrado inflamatorio con predominio de leucocitos polimorfonucleares, generalmente localizado en
un lobulo renal. Si existe obstruccion ureteral puede afectarse todo el rinon y, en pocos dias, la accion
conjunta de infeccion e hidronefrosis puede originar una lesion irreversible del parenquima renal. En
los primeros años de vida, la infeccion asociada a reflujo vesicoureteral y/o intrarrenal puede originar
cicatrices con perdida de grosor de la corteza renal, deformacion de los calices y deterioro progresivo
de la función renal. Con el nombre de nefritis bacteriana aguda focal se designa una forma de
pielonefritis aguda que cursa con una intensa respuestainflamatoria local, ocasionalmente con
formacion de microabscesos.
Probablemente se trata de una fase flemonosa previa al desarrollo de un absceso intrarrenal.
Eventualmente, la rotura de un microabsceso cortical, a traves de la capsula renal, extiende la
infeccion a la grasa de la celda renal y origina un absceso perinefritico. En pacientes con
diabetes, uropatia obstructiva o nefritis intersticial (secundaria al abuso de analgesicos,
hipopotasemia, hiperuricemia o enfermedad vascular), la infeccion puede originar isquemia y necrosis
de las papilas renales
Cuadro clínico La cistitis se caracteriza por la aparicion de disuria, polaquiuria y miccion urgente (sindrome miccional
irritativo o sindrome cistitico). Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapubico, que puede aumentar con la miccion (estranguria). La fiebre y otras manifestaciones
sistemicas son muy raras. Su aparición indica la existencia de pielonefritis o de prostatitis. La orina
puede ser maloliente y turbia y ocasionalmente puede haber hematuria macroscópica (cistitis
hemorragica). La pielonefritis suele comenzar de forma subita con fiebre elevada, escalofrios y
afeccion del estado general. La distension de la capsula renal origina dolor en la fosa lumbar, a veces
con nauseas y vomitos. El dolor puede irradiar al flanco, a la fosa iliaca del mismo lado o al epigastrio.
La percusion de la fosa lumbar y la palpacion bimanual suelen ser dolorosas. El cuadro puede
acompanarse o ir precedido en 1 o 2 dias de un sindrome cistitico. En pacientes ancianos la infección
puede cursar con incontinencia urinaria, dolor abdominal vago,
confusion, disminucion de movilidad, caidas al suelo y deterioro de la funcion renal. En pacientes con
vejiga neurogena por lesion medular o esclerosis multiple la infeccion puede debutar con un aumento
 de la espasticidad muscular. Cerca del 20% de los pacientes con pielonefritis aguda presentan
bacteriemia y en torno al 5% sufren shock septico. En el paciente diabetico la pielonefritis puede
complicarse con el desarrollo de necrosis papilar o necrosis del parenquima renal y formacion de gas
(pielonefritis enfisematosa descrita mas adelante). La necrosis de una o varias papilas renales puede
causar hematuria, obstruccion ureteral con dolor semejante al de un colico nefritico y deterioro de la
funcion renal

Situación de salud 3: Exploración física de la pelvis

Don Mauricio de 52 años que acude al servicio de urología para valoración médica. Al iniciar la exploración física, se le
pide al paciente que se coloque en decúbito supino. Posteriormente, el clínico descubre que la vejiga no es palpable en el
hipogastrio; el paciente no refiere dolor durante la maniobra. Continuando con la exploración del pene, a la inspección no
se observan lesiones en la piel del cuerpo peneano, se observa que el prepucio se retrae libremente y no se advierten
lesiones en el glande. Se identifica el orificio externo de la uretra, ubicado en la punta del glande, sin secreciones evidentes.
A la palpación, no se localiza induración en los cuerpos cavernosos. En la exploración escrotal, a la inspección, se levanta
el escroto para observar la superficie posterior y no se detectan lesiones. El contorno escrotal es normal. A la palpación,
se encuentran ambos testículos de tamaño, forma y consistencia normales, y el epidídimo de características normales. El
paciente no refiere dolor a la palpación en la región suprapúbica ni la perineal. Se le pide al sujeto que se coloque en
bipedestación y que realice una maniobra de Valsalva; enseguida, se explora la región inguinal y genital en búsqueda de
hernias, y no se localizan abultamientos anómalos. Para finalizar, se le solicita que se acomode en posición de Sims; se
procede a realizar un tacto rectal y se palpa la próstata de superficie lisa, con simetría de ambos lóbulos, de consistencia
normal, sin aumento de tamaño y sin masas palpables.

Maniobra de Valsalva. Intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas con el fin de
incrementar la presión intraabdominal; en caso de una hernia inguinal, este incremento de presión proyectaría el saco
hemiario hacia el escroto, pudiendo ser palpable por el clínico.

Posición de Sims. Posición en la que normalmente se realiza el tacto rectal. Consiste en que el paciente repose en decúbito
lateral; la pierna que queda en contacto con la cama de exploración se flexiona y la opuesta queda extendida.

Sims, Semiprona, Posición de. Seguridad o. de Recuperación

Posición adecuada para pacientes inconscientes, para facilitar la eliminación de secreciones y prevenir la obstrucción de
la vía aérea por la caída de la lengua hacia la faringe. También adecuada para técnicas de enfermería como administración
de enemas, curas.

Preguntas de reflexión

- En condiciones normales, la vejiga no es palpable en el hipogastrio. ¿Qué estructura anatómica se sitúa anterior a la
vejiga y no permite su palpación?

Pubis. La vejiga no distendida no es palpable en el hipogastrio, lo cual se debe a que esta se localiza posterior a la sínfisis
del pubis y los cuerpos del pubis, estructuras que sirven de protección para la integridad de esta viscera. En relación
inferior con la vejiga se encuentra el músculo elevador del ano y obturador interno. Posteriormente se encuentra el
tabique vesicorrectal y superiormente el peritoneo parietal

- Durante la exploración física testicular, el clínico identifica el epidídimo para detectar alguna anomalía. ¿Dónde se
debe buscar el epidídimo en relación con la bolsa escrotal?

Posterior y lateral. En situación posterolateral al testículo hay una masa alargada palpable de tejido que puede distinguirse
como un abultamiento: la cabeza del epidídimo; en continuidad con la cabeza del epidídimo sigue una porción de diámetro
uniforme que constituye el cuerpo epididimario, el que imperceptiblemente termina en la cola. Desde la cola del epidídimo
nace el conducto deferente, cuya palpación es similar a un cordón de superficie lisa y firme.

- En la exploración del pene, el clínico observa que el prepucio se retrae libremente. ¿Cuál estructura anatómica tiene
como función fijar el prepucio y mantenerlo retraído?

Corona del glande. Al retraer el prepucio, se queda mantenido en su lugar por una expansión del glande, es decir, la
corona del glande o balánica. Los dos extremos laterales de la corona se unen en su porción inferior al rafe ubicado en la
línea media del glande. La depresión situada por detrás de la corona corresponde al cuello balánico. Normalmente hay un
pliegue de piel en el cuello balánico que continúa en sentido anterior con la fina piel que se adhiere firmemente al glande
y en sentido posterior con una piel más gruesa que se inserta más holgadamente en el cuerpo. Este pliegue, denominado
prepucio, se extiende hacia delante para cubrir el glande

- Al realizar el tacto rectal, el clínico introduce un dedo por el conducto anal, y palpa la mucosa de la pared anterior del
recto para advertir el contorno prostático. ¿Cuáles son las estructuras que se encuentran entre el dedo del clínico y la
próstata?

Muscular de la mucosa, capa muscular circular, capa muscular longitudinal, tabique vesicorrectal y cápsula prostética. En
relación anterior con el recto se encuentra la próstata, situación anatómica que es aprovechada para poder palparla. Es
importante reconocer alguna induración o aumento de tamaño de la próstata para establecer un diagnóstico oportuno

- El clínico, tras realizar el tacto rectal, informa que percibió una simetría de ambos lóbulos de la próstata. ¿A cuáles
lóbulos se refiere?

Dos lóbulos laterales. La próstata se divide anatómicamente en cinco lóbulos, a saber: anterior, medio, posterior y dos
laterales. Urológicamente se reduce esta clasificación a tres zonas (periférica, central y transicional o periuretral). Eso es
relevante debido a que el carcinoma se encuentra principalmente en la zona periférica, mientras que la hiperplasia
prostética benigna afecta la zona transicional o periuretral.

Santos : La pelvis corresponde a la parte inferior del tronco y se continúa hacia arriba con el abdomen (fig. 72-1). Se le
describen paredes y una cavidad pélvica. Las paredes óseas forman parte de la cintura pélvica y están formadas por los
huesos coxales, sacro y cóccix, así como por sus respectivas articulaciones.

Para su estudio, la pelvis se divide en mayor y menor. La pelvis mayor consiste principalmente en la región inferior del
abdomen, la región inguinal y el hipogastrio, de tal forma que las visceras abdominales ocupan esta región. Por otro lado,
la pelvis menor es más estrecha que la mayor, y sus paredes están formadas por huesos y músculos.

Dentro de la pelvis menor encontramos las siguientes visceras: a) en el varón: vejiga, vesículas seminales, próstata y recto;
b) en la mujer: vejiga, útero y vagina, ovarios y recto. Limitando inferiormente la pelvis menor se encuentra el diafragma
pélvico, inferior al cual se encuentra el periné.

La cintura pélvica corresponde al esqueleto óseo de la pelvis y está formada por los huesos coxales, sacro y cóccix, así
como por las articulaciones entre ellos. Tiene por función transmitir el peso del tronco hacia los miembros inferiores y
servir de inserción a músculos que actúan sobre la cadera y el miembro inferior; además, protege visceras pélvicas que
incluyen los genitales internos femeninos y algunos masculinos.

Los huesos coxales están formados por la fusión de tres huesos: ilion, isquion y pubis. En los niños estos huesos están
unidos por un cartílago tripartita en forma de “Y” que se encuentra a nivel del acetábulo, y no es hasta los 21 años
(aproximadamente) que se fusionan en el hueso único del adulto. El sacro representa la fusión de cinco vértebras sacras
en el adulto y transmite el peso de la columna hacia los coxales. El cóccix suele estar formado por la fusión de cuatro
vértebras rudimentarias. Algunas características óseas palpables pueden ser utilizadas como referencia para la exploración
física o la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Las referencias palpables son: cresta ilíaca, sínfisis
púbica, tuberosidades isquiáticas, sacro y cóccix. Si se trazan líneas imaginarias que unan la sínfisis del pubis, las
tuberosidades

Situación de salud 7: Trabajo de parto

Karen de 17 años estudiante, primigesta, acude a emergencias con embarazo de 39 4/7 semanas, con 2 CPN (controles
prenatales), uno a las 12 semanas y el otro a las 22, aquejando dolor hipogástrico tipo cólico que se irradia a región
lumbar, de 5 horas de evolución, que ha aumentado de intensidad y frecuencia en las últimas horas asociados a expulsión
de moco con sangre de su vagina. Al examen físico el médico encuentra: talla: 145 cm, peso: 130 lb, signos vitales estables,
abdomen con altura del fondo uterino de 36cm.

Debido a su talla y a la altura uterina encontrada el médico sospecha una probable desproporción cefalopélvica y envía
una pelvimetría para descartarla. La radiografía muestra un diámetro transverso obstétrico de 12 cm y un diámetro
promontoretropúbico de 11.5 cm. El ginecoobstetra de turno realiza valoración y decide llevar a cabo el parto vaginal. A
la hora del expulsivo el médico realiza episiotomía medio lateral, naciendo producto con buen peso y sin ninguna
complicación.

mujer embarazada por primera vez".

Desproporción Cefalopélvica (CPD) se produce cuando la cabeza o el cuerpo de un bebé es demasiado grande para pasar
por la pelvis de la madre.

Preguntas de reflexión

- ¿Cuáles son los tipos de pelvis óseas?

Ginecoide:
1. Es la más frecuente en la mujer (50% de casos femeninos) y la que propicia las rotaciones clásicas de feto en el
momento del parto, es la considerada más adecuada para la evolución espontanea del parto vaginal.
2. Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma redondeada o ligeramente ovalada. El diámetro transverso
del estrecho superior tiene una longitud igual o superior que el diámetro antero-posterior.
3. Las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
4. Las espinas ciáticas no son prominentes.
5. La escotadura sacrociática es redondeada.
6. El sacro tiene una longitud e inclinación adecuadas y su cara anterior es cóncava. El arco subpúbico es amplio, con
un ángulo de alrededor de 90º.
7. La presentación se introduce en la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro transverso o con uno
de los diámetros oblicuos del estrecho superior; el parto evoluciona con rotación interna a posición occípito-
anterior.
Androide o infundibuliforme:
1. Es una pelvis que recuerda a la pelvis masculina. Todos los diámetros son insuficientes. Es una pelvis estrecha
transversalmente, el diámetro transverso máximo queda muy atrás, muy cerca del promontorio, por lo que no es
aprovechable para el encajamiento.
2. El sacro es largo y las paredes convergen en forma de embudo.
3. Las espinas ciáticas son prominentes, las escotaduras ciáticas cerradas y el ángulo subpúbico es agudo, siendo el
diámetro biisquiático reducido haciendo que el descenso fetal sea más lento y que el feto se pueda encajar en
transverso u occipitoposterior con posibilidad de parto instrumentalizado o cesáre.
Antropoide:
1. Es también una pelvis estrecha transversalmente. En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor
que el transverso.
2. Las escotaduras ciáticas son grandes y el sacro estrecho, resultando una pelvis larga. Las paredes laterales de la
pelvis son paralelas.
3. Las espinas ciáticas no son prominentes, pero puede existir cierta reducción del diámetro interespinoso por la
morfología general de la pelvis.
4. El ángulo subpúbico es normal o algo reducido.
Platipeloide:
1. Existe una disminución de los diámetros antero-posteriores con un aumento relativo de los transversos. Se
caracteriza por su forma ovalada con predominio transversal. El diámetro transverso es largo y mayor que el
diámetro antero posterior que es reducido, al que corta cerca de su punto medio;
2. La escotadura sacrociática es estrecha.
3. El sacro suele ser plano y recto, de longitud normal y algo inclinado hacia delante, por lo que el diámetro antero-
posterior del estrecho superior es algo más corto que el estrecho inferior. El ángulo subpúbico es obtuso.
4. No favorable para el trabajo de parto, posible encajamiento transverso con gran asinclitismo. Generalmente
retraso en progreso del estrecho superior y cesárea.

- ¿Cuál es la diferencia entre el diámetro transverso anatómico y el diámetro transverso obstétrico? - ¿Cuáles son las
diferencias anatómicas entre la pelvis masculina y la pelvis femenina?

Esos diámetros son:

– Diámetro conjugado anatómico: es anteroposterior, sacropúbico, se extiende desde el promontorio hasta el borde
superior de la sínfisis del pubis (aproximadamente, 11 cm).
– Diámetro conjugado verdadero [promontosubpúbico mínimo]: se extiende desde el promontorio hasta la cara posterior
de la sínfisis del pubis, a 1 cm por debajo de su borde superior (mide 10,5 cm). Según Dardenne, el valor promedio normal
de este diámetro es de 117 mm (serie de radiopelvimetrías). En series de partos distócicos, este diámetro es de 111 mm,
y en las series de cesáreas se comprobó un valor de 103 mm.
– Diámetro transverso máximo: tiene la mayor dimensión transversal de la pelvis, intercepta al precedente en la unión de
sus dos tercios anteriores con el tercio posterior (mide aproximadamente 13,5 cm).
– Diámetro transverso: es equidistante de la sínfisis y del promontorio, y también perpendicular al diámetro conjugado
(mide de 12,5 a 13 cm).
– Diámetros oblicuos: derecho e izquierdo, extendidos desde la eminencia iliopúbica hasta la articulación sacroilíaca del
lado opuesto (aproximadamente, 12,5 cm)
- ¿Cuáles son los puntos de referencia anatómica para trazar los diámetros: transverso, oblícuo, conjugado anatómico,
conjugado verdadero?

El diámetro transverso mide 13 cm. El diámetro oblicuo se extiende oblicuamente desde la articulación sacroilíaca hacia

delante, por encima de la eminencia iliopúbica del lado opuesto y mide 12,5 cm. El conjugado anatómico es la distancia

desde el borde anterosuperior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio. El conjugado verdadero (obstétrico, diámetro

anteroposterior mínimo de la pelvis menor) o conjugata vera es la distancia entre el borde posterosuperior de la sínfisis

del pubis y el promontorio.

- ¿Qué estructuras conforman el canal del parto?

CANAL DEL PARTO Formado por el canal duro y el blando.

Canal óseo o duro: Es la pelvis, formada por los huesos coxales ( isquion, íleon y pubis), el sacro y el cóccix. La línea
innominada la divide en pelvis mayor y menor: - Pelvis mayor o falsa: por encima de la línea innominada, carece de interés
obstétrico. - Pelvis menor o verdadera: por debajo de la línea innominada. Es la que conforma el canal del parto. El canal
óseo es un cilindro curvo irregular.

Las dimensiones pélvicas más importantes desde el punto de vista obstétrico con: - Diámetro transverso del estrecho
superior de 13.5cm - Diámetro interespinoso, ente ambas espinas ciáticas, mide unos 10cm, siendo el diámetro más
pequeño de la pelvis.

La sínfisis y las articulaciones sacroilíacas tienen cierto grado de movilidad que se incrementa durante el embarazo, como
consecuencia de cambios hormonales. A lo largo de la gestación se observa una separación de la sínfisis púbica de unos 4
mm, que incrementa el diámetro transversal (más en multíparas). En cambio, durante el parto, incluso durante las
contracciones uterinas, el ensanchamiento de la sínfisis púbica tiene mucha menor importancia. El deslizamiento de las
articulaciones sacroilíacas es facilitada por la relajación de los ligamentos sacrociáticos que puede forzarse con la
hiperflexión coxofemoral, lo que provoca una ascensión de la sínfisis pubiana permitiendo una ampliación del estrecho
inferior. También se produce, durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior una retropulsión del coxis que permite
ampliar hasta 2 cm el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Los planos de entrada y salida de la pelvis son
diferentes: el estrecho superior tiene su diámetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la cabeza fetal, para
entrar en el canal, tiene que hacer coincidir su diámetro máximo (el antero-posterior) con este diámetro mayor; y el
estrecho inferior tiene el diámetro mayor sagitalmente, por lo que para salir, la cabeza fetal tiene que hacer coincidir su
diámetro mayor con éste. Entonces el feto, en su paso a través de la pelvis va a tener que realizar movimientos de rotación
sobre su propio eje.

Canal blando

Está constituido por: segmento uterino inferior, cuello, vagina y periné. Formación de segmento uterino inferior : Por la
acción de las contracciones durante el trabajo de parto se producen una serie de cambios anatómicos diferenciándose
dos segmentos anatómicos: – Segmento superior o activo: posee capacidad contráctil, pues se corresponde con paredes
gruesas y musculosas, retrayéndose y expulsando el feto. – Segmento inferior o pasivo: deriva del istmo del útero ingrávido
y se forma de manera gradual a medida que avanza el embarazo adelgazándose más durante el trabajo de parto. Este
segmento junto con el cuello uterino responderán a la fuerza de contracción del segmento superior dilatándose y
conformando un tubo fibromuscular expandido que facilitará el paso del feto hacia la vagina. Con cada contracción las
fibras musculares del segmento superior se retraen y elongan sin volver a la longitud anterior. En consecuencia, el
segmento superior va aumentando de grosor y el inferior adelgaza. La frontera entre ambos segmentos forma un reborde
en la superficie interna uterina denominado anillo fisiológico de retracción. En caso de adelgazamiento extremo del
segmento inferior, el anillo se encuentra muy exagerado.
l canal del parto o excavación pélvica, es un túnel óseo curvado y orientado de forma oblicua, que va a conformar el
espacio por dónde el bebé deberá ir girando y rotando durante el parto, hasta salir al exterior.

Dentro de esta excavación pélvica se sitúan los tres estrechos (estrecho superior, medio e inferior), muy mencionados
durante las clases de preparación al parto, que son tres barreras o estrechamientos óseos dentro de la excavación pélvica
que el bebé deberá atravesar hasta salir al exterior, constituyendo las zonas clave para el paso del feto:

El estrecho superior, es la entrada al canal del parto y por tanto es la primera barrera que el feto debe franquear durante
el mismo. Abarca desde la parte anterior del sacro hasta el borde superior del pubis, pasando por las líneas innominadas
de la pelvis situadas a ambos lados de a misma. Es en esta zona donde se produce el encajamiento (momento en el que
el feto atraviesa el estrecho superior). Para franquear este estrecho, es necesario que el feto gire la cabeza y se quede
mirando, normalmente, hacia la derecha. Una vez superada esta primera barrera, el feto se dispondrá a atravesar el
estrecho medio, un camino más estrecho y complicado.

El estrecho medio, situado por debajo del estrecho superior, delimita un espacio compuesto, a nivel lateral, por las espinas
ciáticas (dos salientes óseos que disminuyen el diámetro lateral de este estrecho y que, en caso de sobresalir de forma
exagerada, pueden dificultar el parto natural), a nivel anterior por la zona media de la sínfisis del pubis y a nivel posterior
por el sacro (un poco por encima del coxis). Es en este nivel donde el feto gira alrededor del pubis para orientar el diámetro
más grande de su cabecita con el diámetro más grande del estrecho medio (diámetro anteroposterior), por lo que se
quedará mirando hacia la curvatura cóncava del sacro. Este plano es de gran importancia ya que también es en el lugar
donde se inserta el plano profundo del suelo pélvico, por lo que el bebé deberá también flexionar su cabecita y disminuir
así al máximo su diámetro, para dañar lo menos posible las estructuras de este suelo pélvico.

El estrecho inferior, es el más bajo de los tres estrechos y va a conformar la salida del canal del parto, siendo la última
barrera ósea que atraviesa el feto antes de nacer. Este estrecho se extiende lateralmente desde el borde inferior de los
isquiones, pasando por la parte inferior de la rama púbica en su cara anterior y por el coxis posteriormente. Cuando el
bebé franquea este estrecho, se produce la coronación.

Paso del bebé por el canal del parto

La fuerza y empuje para que el bebé avance a través del canal del parto proviene de las contracciones uterinas y, en las
últimas fases del parto, también de la contracción voluntaria de la prensa abdominal.

El paso del bebé por el canal del parto comienza con la dilatación del cérvix por efecto hormonal. La dilatación y las
contracciones empujan al bebé hasta que entra en el canal del parto y se encaja en el estrecho superior.

Para pasar por el estrecho medio y por el inferior, el bebé realiza movimientos de giro y torsión para adaptar su cabeza y
diámetro a la forma y orientación de cada estrechamiento óseo. El cuerpo del bebé adopta una forma prácticamente
cilíndrica que simplemente sigue a la cabeza.

Para que un parto vaginal sea posible, las medidas de la entrada pélvica y el diámetro de la cabeza del bebé deben ser
adecuadas, siempre teniendo en cuenta que los huesos del cráneo del bebé aún no están soldados, y también que los
huesos del anillo pelviano de la madre también muestran cierta flexibilidad por la acción de las hormonas del parto, por
lo que bebé y canal del parto tienen cierta capacidad de adaptación el uno al otro.

- ¿Qué músculos se seccionan en una episiotomía medio lateral?

Episiotomía medio lateral. La incisión empieza 1 ó 2 cm desde la línea media, en el anillo del himen, y se extiende unos 4
cm lateralmente y hacia abajo, en la dirección de la tuberosidad isquiática ipsilateral (lado de elección según manejo y
destreza del Obstetra) con una trayectoria diagonal, en un ángulo al menos de 45° respecto a la línea media vertical

- ¿Qué músculos se seccionarían en caso de una episiotomía media?

Episiotomía mediana/ medial/ de la línea media. La incisión parte en dirección oblicua (ángulo 45°) desde la horquilla
vulvar, abarcando mucosa vaginal, piel y musculo del periné. Se secciona o corta el musculo bulbocavernoso y haces del
musculo transverso superficial del periné, incluida en su totalidad la fascia puborrectal del elevador del ano.

Episiotomía

La episiotomía es la incisión de la vulva y la perineotomía es la incisión del periné. Sin embargo, en la práctica cotidiana
los términos episiotomía y perineotomía suelen emplearse como sinónimos. La incisión se puede realizar en la línea media
(episiotomía mediana) o comenzar en la línea media pero extenderse hacia afuera y abajo en la dirección opues ta al recto
(episiotomía mediolateral). Las diferencias de los tipos de incisión son: la episiotomía mediana es de reparación quirúrgica
más fácil, es raro que presente una curación deficiente, el dolor posoperatorio es mínimo, los resultados anatómicos son
excelentes, hay menos pérdida de sangre y la dispareunia es rara. En la episiotomía mediolateral la reparación quirúrgica
es más difícil, la curación es más deficiente, es frecuente el dolor posoperatorio, los resultados anatómicos suelen ser
insatisfactorios, hay más pérdida de sangre y la dispareunia es rara. La episiotomía se debe utilizar de manera selectiva
con indicaciones apropiadas como las fetales (p. ej., distocia de hombro, presentación de nalgas, uso de fórceps o
extracción por aspiración) o los casos en los que es evidente que la abstención de la episiotomía conducirá a la ruptura
del periné.

- ¿Qué arteria irriga los músculos del periné?

Transverso Superficial del Periné: 2. IRRIGACIÓN. Arterias perineal profunda y pudenda interna.

Coccígeo o Isquiococcígeo: 2. IRRIGACIÓN. Arteria sacra lateral.

Elevador del Ano. IRRIGACIÓN. Arteria pudenda interna y vesical inferior.

Bulboesponjoso o Bulbocavernoso. 2. IRRIGACIÓN. Arteria perineal profunda y dorsal del pene.

Esfínter Externo del Ano: 2. IRRIGACIÓN. Arterias hemorroidal o rectal inferior y hemorroidal o rectal media.