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    Uso Empelador / Idependiente: Formato de Recepción para Radicacion de Incapacidades Y/O Licencias

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    Luis Fernando Alvarez Varela
    Este documento es un formato de recepción para la radicación de incapacidades y/o licencias que incluye secciones para registrar la información de la empresa, el funcionario de contacto, el trabajador, detalles de la jornada laboral, el tipo y origen de la solicitud, la fecha de inicio y número de días, los documentos presentados y un espacio para observaciones. El formato también incluye notas sobre los documentos requeridos dependiendo de si el certificado fue generado por un médico adscrito o no adscrito a la EPS del trabajador.

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    Título original

    RECEPCINPARARADICACINDEINCAPACIDADESYOLICENCIAS (1)

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    FORMATO DE RECEPCIÓN PARA RADICACION DE INC

    Razon Social Tipo de Aportante TI


    CC
    NIT
    Funcionario de Contacto Cargo Telefo

    Uso Empelador / Idependiente


    Jornada Laboral Orig
    Número Telefono
    TI Nombre y Apellidos AFP Pactada la S
    identificación Trabajador
    1 2 3 EG AT

    TOTAL DE CERTIFICADOS RECIBIDOS:

    Origen de la Solicitud
    EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad laboral
    LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad
    Jornada Laboral Pactada:
    1: Lunes a Viernes 2: Lunes a Sábado 3: Domingo a Domingo

    Espacio Exclusivo de SOS EPS


    Nombre no firma persona que recepciona Fecha recepción Observació
    ACION DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

    Numero Ciudad ARL

    Telefono/Celular Dirreción Correo Electronico

    Uso exclusivo
    ependiente EPS
    Confirmar
    Origen de Fecha de Documentos
    N°de recepcion de
    la Solicitud Inicio Presentados
    Dias documentos
    EL LM LP Dia Mes Año 1 2 3 4 5 6 SI NO

    ECIBIDOS:

    Documentos Presentados
    1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido Vivo
    4: Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6:
    Solicitud de Licencia de Maternidad por Adopción
    NOTA 1: Radicación certificado generado por medicos adscritos a la EPS, no se requiere historia
    clinica.
    NOTA 2: Transcripción certificado generado medico no adscrito a la red de la EPS, se requiere
    trabajador aporte su historia clinica.
    NOTA 3: En licencias se solicita historia clinica de la usuaria que tuvo parto o aborto.
    sivo de SOS EPS
    Observación: Sello firma recepción

    FT-GES-UMT-058

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