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    Examen Medico

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    Alejandro Sánchez
    Este formulario de examen médico solicita información personal del alumno como nombre, fecha de nacimiento y dirección. Luego pregunta sobre la historia médica, exámenes físicos y de laboratorio realizados, y si el alumno tiene alguna limitación. El médico debe llenar los resultados del examen físico y certificar que el alumno es apto para continuar sus estudios. Por último, se pide la firma del alumno y sus padres autorizando el uso y compartición de datos personales.

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    Examen Medico

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    Alejandro Sánchez
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    Este formulario de examen médico solicita información personal del alumno como nombre, fecha de nacimiento y dirección. Luego pregunta sobre la historia médica, exámenes físicos y de laboratorio realizados, y si el alumno tiene alguna limitación. El médico debe llenar los resultados del examen físico y certificar que el alumno es apto para continuar sus estudios. Por último, se pide la firma del alumno y sus padres autorizando el uso y compartición de datos personales.

    Título original

    Examen Medico (3)

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    Este formulario de examen médico solicita información personal del alumno como nombre, fecha de nacimiento y dirección. Luego pregunta sobre la historia médica, exámenes físicos y de laboratorio realizados, y si el alumno tiene alguna limitación. El médico debe llenar los resultados del examen físico y certificar que el alumno es apto para continuar sus estudios. Por último, se pide la firma del alumno y sus padres autorizando el uso y compartición de datos personales.

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    Formulario de examen

    médico
    Fecha (dd/mm/aa)

    Nombre del alumno Matrícula

    Fecha y lugar de nacimiento Edad Género

    Calle Colonia

    Estado Código postal

    Historia médica

    Si No
    1. ¿Ha presentado crisis epilépticas?

    2. ¿Ha presentado crisis asmáticas?

    3. ¿Usa lentes?

    4. ¿Fuma habitualmente?

    5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente?

    6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año?

    7. ¿Ha tenido cirugías, enfermedades o lesiones médicas serias?

    8. ¿Alguna vez se ha desmayado o perdido el conocimiento?

    9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?

    10. ¿Está bajo tratamiento médico?

    11. ¿Tiene alguna limitación para su participación en las clases o talleres?

    12. ¿Tiene alguna limitación médica?

    13. ¿Sufre de depresión, irritabilidad o alguna enfermedad mental?

    Si alguna o varias respuestas de las preguntas 6 a la 13 es afirmativa, favor de especificar cada una:
    Examen físico

    Peso Estatura Presión arterial Ritmo cardiaco

    Exámenes de laboratorio: (Favor de anotar los números, no frases como “normal” o “anormal”. No anexar los resultados).

    Química sanguínea (en cantidades).

    Glucosa Urea Ácido úrico Grupo sanguíneo RH

    Química sanguínea (en cantidades).

    Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos


    Para ser llenado por el médico

    Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente y lo considero


    apto para continuar con sus estudios académicos y actividades físicas en UNARTE.

    Nombre del alumno Firma

    Cédula profesional Reg. SSA

    Para ser llenado por el médico

    En caso de emergencia médica puedo ser trasladado al hospital:

    Comunicarse con Al teléfono

    Nombre del alumno Firma

    Por la presente, expresamente manifiesto que estoy de acuerdo que, derivado de la pre-
    sente solicitud, mis datos personales serán utilizados exclusivamente para los fines relacio-
    nados a UNARTE y a los servicios que la caracterizan, y expresamente autorizo a UNARTE
    a que los comparta y revele a mis padres o tutores, según sea el caso, sin necesidad de
    solicitar mi consentimiento previo.
    De la misma forma manifiesto expresamente que he leído y comprendido el Aviso de
    Privacidad de Alumnos y Padres de Familia y/o tutores de UNARTE, disponible para su lec-
    tura en el departamento de Sistemas de UNARTE, y que acepto y estoy de acuerdo con sus

    Este formato deberá ser firmado por el alumno y por los padres y/o tutores

    Nombre del alumno

    Firma

    Nombre del padre o tutor

    Firma

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