1

Manual de Semiología
Autor: Dr. Ricardo Gazitúa

Profesor Adjunto
Departamento de Medicina Interna
Profesor encargado del Curso de Semiología
 2

Índice

Nota: Los capítulos indicados con (*) no han sido actualizados desde el año 2004 (están en proceso de revisión).

Prólogo

Introducción a la Semiología

La historia clínica:

 La entrevista médica
 La historia clínica
 Ejemplo de una historia clínica
 Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica
 Algunos síndromes frecuentes de encontrar en la práctica clínica. (*)
 La ficha clínica del hospital
 Esquema de cómo ordenar la información clínica

El examen físico:

 Técnicas usadas para efectuar el examen físico

El examen físico general:

1) Posición y decúbito
2) Marcha o deambulación
3) Facies
4) Examen Mental
5) Constitución y estado nutritivo
6) Examen de la piel y sus anexos
7) Sistema linfático
8) Pulsos arteriales
9) Respiración
10) Temperatura
11) Presión arterial
 3

Examen físico segmentario:

 Examen de la cabeza:
- Examen de los ojos
- Examen de la nariz
- Examen de la boca y faringe
- Examen de los oídos
 Examen del cuello
 Examen del tórax:
- Examen de los pulmones
- Examen del corazón
- Examen de las mamas
 Examen del abdomen
 Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata (*)
 Examen de la columna y articulaciones (*)
 Examen vascular periférico. (*)

Exámenes especiales:

 Examen ginecológico (*)

 Examen neurológico (*)

Ejemplo de presentación de la información de un examen físico (*)

Formulación de una hipótesis diagnóstica (*)
Glosario de términos (*)
 4

Prólogo

El Manual de Semiología se desarrolló en el año 2000 como material docente para los alumnos del curso de
Semiología de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, para ser utilizado en el
momento que comienzan su práctica clínica.

En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) de
la Vicerrectoría Académica.

Este Manual pretende ser una guía de los principales aspectos que los alumnos deben conocer al momento de
aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con ellos, obtener sus historias clínicas, efectuar un
examen físico completo, ordenar la información y, finalmente, plantear hipótesis diagnósticas, por lo menos a
nivel de síndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a interactuar
con pacientes y que sean guiados por docentes clínicos.

Desde diciembre del año 2000, este material ha estado disponible en Internet a través de la página Web de la
Escuela de Medicina. Durante los años que han transcurrido, hemos tenido la satisfacción de enterarnos que han
servido de referencia a numerosos cursos de alumnos, tanto a nivel nacional como de otros países.

En el afán de ir mejorándolos, hemos continuado revisando sus distintos capítulos. En esta oportunidad, se han
actualizado varios temas y nuestra intención es seguir permanentemente revisando su contenido. Este es un
proceso dinámico y esperamos ofrecer un producto cada vez mejor.

Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo de este Manual y en
forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores y alumnos.

Dr. Ricardo Gazitúa H.

Octubre, 2007.

Agradecimientos:

Colaboradores de la primera edición (año 2000):

En la edición o revisión de capítulos:

- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardióloga)

- Jaime Court Lobo (neurólogo)
- Dr. Eugenio Maúl de la Puente (oftalmólogo)
- Dra. Monserrat Molgó Novell (dermatóloga).

En el desarrollo del Manual:

- Dr. Beltrán Mena Concha (Jefe Oficina de Educación Médica)

- Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete (Pedagoga de la Oficina de Educación Médica)
- Sr. Manuel Correa Aguilera (computación)
- Srta. Beatriz Gaete Mella (dibujos)

Una colaboración fundamental fue la del Sr. Andrés Cambiaso Despouy, quien en forma desinteresada y con un
gran espíritu de colaboración, participó como modelo en muchas las fotografías.
 5

Colaboradores de la segunda edición (año 2003):

En la revisión de los textos de modo de hacerlos más didácticos:

- Sr. Smilian Astudillo Mihovilovic (alumno de Medicina)

- Srta. Constanza Saint-Jean Riquelme (alumna de Medicina).

En la edición o revisión de capítulos:

- Dra. María Angélica Rivera (médico internista)

- Dra. Marcela Cisternas Martínez (reumatóloga)
- Sr. Diego García-Huidobro (alumno de medicina)

Colaboradores de la tercera edición (año 2007):

En el desarrollo del Manual:

- Dr. Beltrán Mena Concha (como Ex Director del Centro de Educación Médica y actual Jefe de la Oficina
Editorial de la Escuela de Medicina)
- Sr. Hernán Bustamante Ibarra (Diseñador Web)

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

 6

Introducción a la semiología

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se entienden las
molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden
las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un
aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis
mitral).

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome
febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es
posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad
corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de
síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa,
pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden
manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al

diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:

a) Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca

b) Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base de la forma de
presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse
con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia
de hacer algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas
planteadas.

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus conocimientos
y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la
historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de
plantear las hipótesis diagnósticas más probables.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el paciente
(la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se
confecciona la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar
con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene
mediante la entrevista médica, se agrega la información que aporta el examen físico.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

 7

LA HISTORIA CLINICA

La entrevista médica y la relación con el paciente.

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta
relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer
de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital.
No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún
conocido para preguntarle sobre sus síntomas.

En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el lugar
tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto profesional”. Es
normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber
acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo
se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde
el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe estar
debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de
llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del
tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague
sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la
historia clínica.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para
ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una
preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su
problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita
estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un
médico aspectos muy importantes de su persona.
 8

La entrevista médica.

Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace
sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al
momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como:
¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir
cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a

las circunstancias. Con personas adultas con las que no
hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato
formal, en el que la relación es de “usted”. Con niños o
personas conocidas resulta mejor un trato más informal.
El resultado final depende mucho de la personalidad del
paciente, su edad, su situación, y también de la
personalidad del médico y las circunstancias en las que
está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar
una actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es
mejor una relación más formal, que incluso puede pasar
a un trato más informal si surge espontáneamente. En
todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos
lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación

caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener
para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay
que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente quiera
distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya
que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil para
el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer
el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma
más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se
pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado:
“Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza
del paciente, es una habilidad que conviene tener.
 9

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y
se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y
más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles.

Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes.
Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que
consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De
esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.

Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica
del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas
que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si
existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más
conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la
evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse
una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha
disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras
transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el
paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener
acceso otras personas.

¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel
borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por
ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado,

especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por
otras personas,. El médico debe mantener reserva de la
información que se le ha confiado. Si la persona está
consultando en una Institución, la responsabilidad de
guardar la privacidad del paciente involucra a todas las
personas que de una u otra forma participan en la
atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).

Otro aspecto importante tiene relación con las

implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha
clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado
por los tribunales de justicia. El médico debe dejar
constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados.
 10

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de
la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del
examen físico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la
mala fama de la “letra de médico”).

Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida,
bien hilvanada, ajustada a los hechos.

Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita
conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de
mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una
buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es
interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de
lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También
las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero
hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se
desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado.
Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de
seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos,
irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.

Los alumnos de medicina cuando están comenzando a

ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién

están comenzando a ver pacientes es la sensación que no
tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto
no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos.
Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se
les muestra y la compañía que se les entrega. Además,
los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren
aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir
resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas.
 11

El examen físico.

Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del
paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa
interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una
auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se
debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal
agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas
y otras más toscas.

En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los
instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que
toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y
deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda
transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada
enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).

El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente.

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa.
Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha
clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el
pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario
preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.
 12

El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma

de entregar la información, especialmente en el caso de
diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la
sensibilidad suficiente para producir el mínimo de
alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica
un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo.
En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un
cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa,
podría ser más adecuado trabajar con los familiares más
cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su
enfermedad.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y

criterio del médico también se van a reflejar en la
cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las
derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se
acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

 13

La Historia Clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus
familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está
ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido

que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro
la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante
incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en
forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o
“…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se
mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se
da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se
presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es
conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se
ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

 14

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características.
Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a
presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo
turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se
usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se
agregó...”, etc.
 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”,
algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una
enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan
mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está
tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis
Próxima, toda la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas.
No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que
un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la
siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican
aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más
detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

 15

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la
mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos,
abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de
2.500 gramos.
 16

 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo

intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser
por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión
sexual, histerectomía).

Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada
día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que
fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por
ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias
por 10 años)
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación
de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que
contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g
en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos,
también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los
pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo:
Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 17

 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no
está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro
febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de
medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se
deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina,

medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas
cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se
debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe
que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar
visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es
evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar,
de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el
caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o
profesión, previsión o seguro de salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para
enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.
 18

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los
aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a
enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de
distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.:
depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y
las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se
identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente
ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión,
coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente
hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún
método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han
explorado da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en
la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían
sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la
anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan
sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La
extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración
nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
 19

 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de

extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación,
melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros
sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia
completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más
importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea
paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía,
melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias,
parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia,
pirosis?

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a
veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
ISAPRE: Las Instituciones de Salud Previsional son un sistema privado de seguros de salud, actualmente conformado por trece Asegura doras (7 abiertas y 6 cerradas).
 20

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma
irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado
de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a
notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y
cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos
al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el
análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados.
Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo
constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes
que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir
síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:

La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

 21

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan
según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de
peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los
hechos mismos no deben ser alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes
mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria.

Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender y,
finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas son
cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se
hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

 22

Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica.

Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
náuseas, vértigo).

El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo
lo que al paciente le ocurre.

Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de enfermedades
específicas.

Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente
distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración
mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiración, presenta
disnea.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:

 qué es lo que siente.

 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se
trata de un dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado el síntoma.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter).
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más
importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

 23

Carácter del dolor:

 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es
característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar,
colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).
 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).
 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incómodo.
 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).
 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).
 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino).
 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la
inspiración).
 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes
dorsal).
 terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad
diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones
que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos
requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al
10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo: cólico
renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo.
En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo: en la
úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el
dolor se presenta varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo: una úlcera duodenal activa,
que luego sana y tiempo después, reaparece).

Algunos ejemplo:

 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial, opresivo, en
relación a un esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte
minutos. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo”.
 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más
localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y
sensación febril”.
 24

 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene presentando en
los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del cráneo, de carácter opresivo
o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las
menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se
alivia o desaparece”.

Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardíaco.

Tos:

 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).

 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)
 factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).
 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

Expectoración:

 mucosa: tiene aspecto claro

 mucopurulenta: de color amarillento.
 expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre.
 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del árbol
bronquial.
 broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.
 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una
colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico).

Descargas por la nariz:

 rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el

resfrío), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
 descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensación de falta de aire al respirar:

 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del
corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea se
presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las
escaleras o con mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está
limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de
escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
 25

 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no

tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los
pulmones logran descongestionarse en alguna medida.
 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las
noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque así respiran
mejor. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema
cardiovascular.

Dolor precordial:

 dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a esfuerzos físicos, se

puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en
relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si
se presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de
reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cualquier momento de un infarto
al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular).
Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores
anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto
al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa también para
referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).
 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
 dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa
en él una vez que se ha descartado un problema coronario.
 dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede aumentar con la
inspiración.

Dolor costal:

 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiración.
Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar en neumonías y
afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire
que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmón)
 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en
el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
 dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de
un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico y disnea.

 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al
respirar.
 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores y nicturia.
 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de “muerte
inminente”, disnea.
 26

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación. En este sentido
conviene tener presente:

 dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido
a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica aparece cuando el estómago está vacío y se
calma con los alimentos). También el páncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta
zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma popular
algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal).
Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de “acidez” se denominan pirosis.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del hipocondrio derecho): las
afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los cólicos biliares se
presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de vómitos. Un
hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del hipocrondrio izquierdo):
en esta región se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplénico), dolores
provenientes del colon (ángulo esplénico), y también afecciones del páncreas (aunque en estos casos el
dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior).
 dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona.
También afecciones de la aorta abdominal.
 los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de
los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado (riñón,
colon descendente).
 por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan los cólicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una
cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
 hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el apéndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon
sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter
izquierdo.
 hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la
cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta forma, en un cólico renal es frecuente
que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco
del mismo lado, en dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran
inquietud, y muchas veces de vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada como una
orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del
abdomen).

Síntoma relacionados con el sistema digestivo.

 odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

 disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Personas mayores
muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinación de la
musculatura faríngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esófago, como que se
le “atragantan” a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando la dificultad se presenta
primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la
enfermedad, la dificultad aparece también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si esta
 27

relación no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas
peristálticas del esófago).
 anorexia: es la falta de apetito.
 náuseas: es el deseo de vomitar
 vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Los vómitos
pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros
de obstrucción intestinal.
-fecaloídeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). La sangre proviene
de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estómago, esófago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la
hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del árbol bronquial).
 •respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el
aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (término que también se
usa para expresar la defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos relacionados con la
defecación se presentan a continuación:

-constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada varios días
y con dificultad

-diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua.

-disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaña de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación de querer seguir
evacuando) ytenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté vacía). Se
presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatógena¸ shigellas,
salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maíz.

- deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los
alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de
grasa. Se observa en cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancreática
exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposición con sangre
roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el
ano, salvo que el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del sangramiento pueda ser de
segmentos más altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a
alguna fisura en la región anal y que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las
deposiciones al momento de obrar.

-melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe
a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones
más oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).
 28

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de
la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es delgado, con menos
potencia.
 disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.
 poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.
 Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.

-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no
orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva, como podría ser en el caso de un
cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente con insuficiencia
cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en el día).

 cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a un máximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra
una posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos.
 Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a simple vista), o
microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscópica, se distingue
por presentar un color como “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glóbulos
rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que
la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que
presentan una espuma de color blanco).

- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una
hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente
porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por ejemplo, un paciente
con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria).
- una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en disolución. En el
caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más fuerte, que le llama la atención al paciente.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas posibilidades

diagnósticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza,
muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Es más frecuente en
mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.

- cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales
(como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día.
 29

- cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y

con frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana
y va cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado.

- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e

intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia.

 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El término “mareo” es
más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar “como flotando en el
aire”, sentir que el piso se mueve, etc.
 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.
 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado. Habitualmente
se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).
 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente. Habitualmente
se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.

Síntomas generales:

 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres
que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía
entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.
 pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha
ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posiblemente esteatorrea(deposiciones con más
grasa) y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual), intolerancia al
calor y nerviosismo.
- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc.

 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introducción a
la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis,
diagnóstico, diplopía, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración hemoptoica, fotofobia, hematemesis,
hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias,
polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
 30

4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?

5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales síndromes clínicos.

Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se presentan a
continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos.

Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son formas de
presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome anémico podrá tener
fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas de sangre, hemólisis o falla
medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un abanico de
posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.

 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres
que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía
entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia hacia
la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de
duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia con el
reposo.

 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen
físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular,
cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en
pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen
físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, taquicardia,
respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de
laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
 31

Relacionados con el Sistema endocrino

 Síndrome hipertiroideo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja de peso,
apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad. También nerviosismo,
intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres se presentan
alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se puede encontrar
taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las
manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroideos, y en los ojos puede haber
exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

 Síndrome hipotiroideo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga, disminución del
apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las mujeres
menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie
poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La
lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El
paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El
pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de
relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de
laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroidea, hipercolesterolemia, hiponatremia y
anemia.

 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa,
debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteración de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen físico destaca una tendencia a la
obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se
acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrófica y
frágil, las vénulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar
petequias y equímosis (púrpura); en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es frecuente
que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de
presión arterial se registran elevadas (hipertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio
muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia con los
alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o
duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.

 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los que
se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan náuseas y dolor en la mitad
superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo que la
desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en la región del epigastrio,
al sacudir al paciente.

 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosidades y

sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

 Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y presenta

deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a
distensión abdominal.
 32

 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas. Es frecuente
que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. En otros puede
ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen físico se
puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia parotídea, disminución del vello
corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada en
la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del hígado,
esplenomegalia, fetor hepático, equimosis, ginecomastia, disminución de las masas musculares. La
orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar
ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática
puede haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las pruebas hepáticas y
de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido
cefalorraquídeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riñones:

 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección estreptocócica y que
una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen físico el paciente
presenta una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e hipertensión arterial. Los exámenes
de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos.
Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.

 Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede
llegar a la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una proteinuria en orina
de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con
valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El
síndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no están).

 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, náuseas,
vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico se puede encontrar palidez,
edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas
("escarcha urémica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se
encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor urémico). La respiración es de tipo
acidótica. Existe tendencia a las equímosis. En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del
nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción:

 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del calibre y de
la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos, sensación de micción
incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados, un "globo"
vesical.

Relacionados con el sistema hematológico:

 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad
fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y
de las condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel y de las
mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente,
edema periférico. En los exámenes de laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina
disminuidos.
 33

 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura).

También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria,
metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas
las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento de las
plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:

 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómitos (que
pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En general, el paciente está
decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más específicos son
la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se confirma con el estudio del
líquido cefalorraquídeo que está alterado.

 Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos y

compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de
ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclonías, púrpura

Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la piel con
formación de petequias y equimosis.

Equimosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se le conoce

como moretón.

Petequia: Son pequeños derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler. “punticos
rojos” en la piel que no desaparecen cuando se les aplica una presión.

Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o un grupo de

músculos.

Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?

2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Agosto 2004.

 34

La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias
secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión, etc.
También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por
ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en
un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante de la

hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información generada durante la hospitalización).

También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los diagnósticos,
fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carné de Alta, en
las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad física
que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos como tratamientos
kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en
la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).

-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.

-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las
indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.
 35

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y órdenes de examen
que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de ocurrencia. Debido a
esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir revisarla de atrás hacia delante,
deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica de la última
hospitalización, en la sección antecedentes, deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha
tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia).

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

Esquema de cómo ordenar la información clínica

A continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la historia clínica y el examen
físico:

Historia Clínica y Examen Físico:

Identificación del paciente.

Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
b) Ginecoobstétricos en mujeres
c) Hábitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
Breve revisión por sistemas.
 36

Examen Físico General.

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Examen Físico Segmentario.

 Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).

 Cuello.
 Tórax:
- Caja torácica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazón.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vísceras abdominales:
 Hígado.
 Bazo.
 Riñones.
 Genitales externos.
 Columna y Extremidades.

Exámenes específicos:

 Tacto rectal y de próstata.

 Ginecológico.
 Examen neurológico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
 37

3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).

4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial,
discriminación de distintos estímulos).
5) Signos de irritación meníngea.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

Hipótesis diagnósticas.

El examen físico:

 Técnicas usadas para efectuar el examen físico

El examen físico general:

1. Posición y decúbito.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación con la
posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En
algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente
hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo);
la pierna, a su vez, permanece en extensión.
 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera
de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que
los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.
 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas y
separadas. Facilita el examen ginecológico.

2. Marcha o deambulación
 38

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se
altera en distintas enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es
necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para
apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los
equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una

imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie
por debilidad de los músculos tibiales anteriores y
extensores de los dedos, la persona debe levantar la
pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie.
Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del
pié y luego el resto de la planta. Se encuentra en
pacientes con polineuritis o polineuropatías periféricas.
Esta forma de caminar también se ha llamado marcha
equina o steppage, por remedar el trote elegante de
algunos caballos.

Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser

inestable y el paciente mira el suelo como una forma
de compensar. La coordinación está alterada de modo
que en cada paso la extremidad inferior es levantada
con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se
puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal.
Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se
presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el
pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico
permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra
pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.
 39

 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo,
etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad.
Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal,
rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra
en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroidea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera
retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos
oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al
paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de
Graefe.
 Facie hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos
abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se
asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado
de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con
pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente
nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara

presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les
puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con
una rubicundez cianótica.
 40

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el
juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de
una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se
desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse
una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar
operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse
(capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa
persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de
preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para
despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las
respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo
o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en
la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los
procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar
respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los
ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 41

 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al
examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario
aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni
del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener
respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad,
reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a
un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el
paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos
que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje

 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para
comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir
palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra,
con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede
estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que se
relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a
la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de
 42

modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué
hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo,
lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la
persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para
evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93,
86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un
dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como
dos rombos o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas
como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una
falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación
en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y
su memoria falla.
 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y
fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una
conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso
de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo
interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen
(por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser
hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se
asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por
ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a
 43

través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos,
forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente

deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas.
Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la
memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas
puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para
encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar
una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor.
El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la
capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de
las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa),
incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran
placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le
cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones,
nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido,
está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos,
baja de peso, desarrolla más constipación.
 Otros trastornos:
 Somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos)
 Trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos
obsesivos – compulsivo, etc.).
 Episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados
maníacos y depresivos)
 psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un
puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas
posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo
diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
 44

Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita:

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto)
 45

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace
previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

Fijación 3
Concentración y cálculo 5
Memoria 3
Comprensión de lenguaje 9
Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido
aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes).
Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos
educación se bajan los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres
aspectos:

Compromiso motor: Puntaje

obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexión-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Sin respuesta 1

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
 46

Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15

Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?

2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?
7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar)
8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental?
9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow?
10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo?

5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres
grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y
extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas
musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los
antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se puede
derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla.
Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros, que
mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso “real”.
Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso
 47

“ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90%
podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por
contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la
calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).

 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la
referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado

Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso
máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m]) 2 * IMC. Por ejemplo, si la
talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso
máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por
sexo y contextura.

Apéndice:

Tabla Peso - Talla.

A) En Mujeres (peso en kg):

Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande

148 46,4 - 50,5 49,6 - 55,1 53,7 - 59,8

149 46,6 - 51,0 50,0 - 55,5 54,1 - 60,3
150 46,7 - 51,3 50,3 - 55,9 54,4 - 60,9
151 46,9 - 51,7 50,7 - 56,4 54,6 - 61,4
152 47,1 - 52,1 51,1 - 57,0 55,2 - 61,9
153 47,4 - 52,5 51,5 - 57,5 55,6 - 62,4
154 47,8 - 53,0 51,9 - 58,0 56,2 - 63,0
155 48,1 - 53,6 52,2 - 58,6 56,8 - 63,6
156 48,5 - 54,1 52,7 - 59,1 57,3 - 64,1
 48

157 48,8 - 54,6 53,2 - 59,6 57,8 - 64,6

158 49,3 - 55,2 53,8 - 60,2 58,4 - 65,3
159 49,8 - 55,7 54,3 - 60,7 58,9 - 66,0
160 50,3 - 56,2 54,9 - 61,2 59,4 - 66,7
161 50,8 - 56,7 55,4 - 61,7 59,9 - 67,4
162 51,4 - 57,3 55,9 - 62,3 60,5 - 68,1
163 51,9 - 57,8 56,4 - 62,8 61,0 - 68,8
164 52,5 - 58,4 57,0 - 63,4 61,5 - 69,5
165 53,0 - 58,9 57,5 - 63,9 62,0 - 70,2
166 53,6 - 59,5 58,1 - 64,5 62,6 - 70,9
167 54,1 - 60,0 58,7 - 65,0 63,2 - 71,7
168 54,6 - 60,5 59,2 - 65,5 63,7 - 72,4
169 55,2 - 61,1 59,7 - 66,1 64,3 - 73,1
170 55,7 - 61,6 60,2 - 66,6 64,8 - 73,8
171 56,2 - 62,1 60,7 - 67,1 65,3 - 74,5
172 56,8 - 62,6 61,3 - 67,6 65,8 - 75,2
173 57,3 - 63,2 61,8 - 68,2 66,4 - 75,9
174 57,8 - 63,7 62,3 - 68,7 66,9 - 76,4
175 58,3 - 64,2 62,8 - 69,2 67,4 - 76,9
176 58,9 - 64,8 63,4 - 69,8 68,0 - 77,5
177 59,5 - 65,4 64,0 - 70,4 68,5 - 78,1
178 60,0 - 65,9 64,5 - 70,9 69,0 - 78,6
179 60,5 - 66,4 65,1 - 71,4 69,6 - 79,1
180 61,0 - 66,9 65,6 - 71,9 70,1 - 79,6
181 61,6 - 67,5 66,1 - 72,5 70,7 - 80,2
182 62,1 - 68,0 66,6 - 73,0 71,2 - 80,7
183 62,6 - 68,5 67,1 - 73,5 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande

158 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 62,8 - 68,3

159 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 63,1 - 68,8
160 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 63,5 - 69,4
161 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 63,8 - 69,9
 49

162 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 64,2 - 70,5

163 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 64,5 - 71,1
164 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 64,9 - 71,8
165 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 65,3 - 72,5
166 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 65,6 - 73,2
167 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 66,0 - 74,0
168 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 66,4 - 74,7
169 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 67,0 - 75,4
170 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 67,5 - 76,1
171 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 68,0 - 76,8
172 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 68,5 - 77,5
173 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 69,1 - 78,2
174 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 69,6 - 78,9
175 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 70,1 - 79,6
176 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 70,7 - 80,3
177 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 71,3 - 81,0
178 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 71,8 - 81,8
179 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 72,3 - 82,5
180 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 72,8 - 83,3
181 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 73,4 - 84,0
182 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 73,9 - 84,7
183 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 74,5 - 85,4
184 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 75,2 - 86,1
185 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 75,9 - 86,8
186 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 76,6 - 87,6
187 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 77,3 - 88,5
188 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 78,0 - 89,4
189 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 78,7 - 90,3
190 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 79,4 - 91,2
191 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 80,3 - 92,1
192 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 81,2 - 93,0
193 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8 82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, según contextura y edades entre 25 y 59 años. El peso se expresa en
kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando
las personas con zapatos (lo que contribuía en 2,5 cm, a nivel del talón). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association
of Life Insurance Medical Directors of America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el punto medio del rango
que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la tabla
el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendría 10,5% más de peso y
 50

estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana.

Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron
estudiadas, que se trata de una población norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la
contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y
los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud? Las tablas lo precisan mejor.

Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa corporal

Preguntas:

1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?

2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal?
3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basándose en el índice de masa corporal?
4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico?

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:

 Color.
 Humedad y untuosidad.
 Turgor y elasticidad.
 Temperatura.
 Lesiones (primarias y secundarias).
 Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es

normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar
al albinismo y si es localizado, al vitíligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo
bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene
anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis
(porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc.
Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua,
conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
 51

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida
(no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en
la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua está
rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

 Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la
esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que
reciben mucho jugo de zanahoria.

 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.

 Cambios localizados de pigmentación:

-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos
repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo
frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma
popular como “cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:

- cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto
de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

Turgor y elasticidad.
 52

 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o
bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero también disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad
de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37� C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36�
C o 35� C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal
por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).

- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga
(predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en
reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre
en el exantema morbiliforme del sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está
tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo
personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección
de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.:
lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con
productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se
les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).
 53

Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento
de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile:

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo
(ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al

aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la
presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del
mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco,
azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un
poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero
mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla: Una ampolla es un mecanismo de defensa del cuerpo humano consistente en una vejiga mayor de 5 mm, llena de
líquido linfático y otros fluidos corporales, que se forma en la epidermis. Puede producirse como reacción a quemaduras o
fricción y ayuda a reparar el daño producido en la piel. Las ampollas figuran entre las eflorescencias primarias.
En el diccionario castellano flictena significa vejiga pequeña o ampolla cutánea que contiene sustancias acuosas y no
pus.
Se conocen técnicamente con el nombre de ampollas o bulas si son mayores a 0,5 cm de diámetro y
como vesículas o flictenas si son menores a 0,5 cm de diámetro.1 Puede producirse como reacción a quemaduras o
fricción y ayuda a reparar el daño producido en la piel. 2 Las ampollas figuran entre las eflorescencias primarias.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta
tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el
resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

 54

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se
llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o
hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse

durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como
en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular
como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o
“arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de
sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.

 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-
parietales.
 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser difusa
o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que
se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas),
radioterapia, etc.
 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio
superior, barba, pecho y espalda).
 55

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son
importantes en clínica.

 Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la uña toma
la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una
condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático:

- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero
es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición natural.
 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones, como si
hubiera sido picoteada.
 Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve
un surco transversal en ella.
 Lechos ungueales pálidos. En anemia.
 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.
 Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una
astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.
 Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitíligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo, vesícula, ampolla, bula,
pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación, telangiectasia, “arañas vasculares”, petequias,
equimosis, víbice, efélide, alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

1. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias?

2. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico?
4. Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia aracneiforme.
5. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

7. Sistema linfático

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al no
contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el
trayecto, se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica.
 56

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello,
axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de
1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios
pequeños, sin mayor significado.

El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin,
mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un
melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad
(infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene alguna
preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de
la boca.

 cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrófula),

enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infección por VIH,
sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama (que
también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de
la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer
gástrico:signo de Troisier).
 57

 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.:
de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o
genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:

 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infección por
citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales, pero
también pueden afectar otros territorios ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
 cáncer de mama con metástasis axilares.
 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en
el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de estos ejemplos, se pueden encontrar
adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes
infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores metastásicos
pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe
reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de
Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.

Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico?

2. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas?
3. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico?
4. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola?
5. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

8. Pulso arterial.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante,
en el examen del cuello.
 58

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en
cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema
arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia
arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una
amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:

 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni
masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo
pectoral mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también
como pulso humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor
radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito
dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplíteo
 59

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En
algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el
carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar
alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
 la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).

 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm
 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye
unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

Tipos de pulsos arteriales:

 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en
insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer
esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo,
 60

cerca de la muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en
“martillo de agua”; pulso de Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de
fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión
arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud.
La causa más frecuente es fibrilación auricular.
 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración.
Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia
Completa
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con
una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente
efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un
esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de
Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por
derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad
de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso
es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal,
seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su
amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la
siguiente:

No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
 61

Se palpan aumentados (+++)

Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda:

Mediante un esquema:

Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Tibial Pulso

carotídeo Braquial Radial Femoral Poplíteo Posterior Pedio

Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan
en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la
base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo del
ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos
debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la línea
media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias
iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento
inguinal.

Preguntas.

1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

 62

2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?

3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

Otras imágenes:

Pulso Paradójico

Arritmia Respiratoria
 63

Pulso Bigeminado

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

9. Respiración.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar
tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 :
6).

Frecuencia respiratoria:

 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y
los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
 taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y
bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma).
Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir.
Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen
protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres
embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio
costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio
abdominal.

Alteraciones de la respiración:

 •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e

incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la
musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor
estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser
arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una
obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire
 64

en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del
flujo aéreo presentan esta condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con
dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y
esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno
se conoce comotiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y
esto se conoce comocornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos
de la piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión
intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.

 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con
acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de
duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente.
Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de
apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo
digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes.

Preguntas:
 65

1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?

10. Temperatura.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,

independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la
tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La
temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues
inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la
boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).

Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un
proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera.
Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones
por salmonellas, como la fiebre tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de
tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen
contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura
elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se
detecta una temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia,
taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.
 66

No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean
mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente.
En lo fundamental, destacan:

 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del síndrome
febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o
a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y
tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la

evolución de la temperatura en el
tiempo. Según esto, se distingue:

 Curva héctica o séptica: se

caracteriza por “pick” febriles que
pueden sobrepasar los 39ºC y
generalmente, son antecedidos por
calofríos. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado
antipiréticos.
 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles normales.
 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles normales. Si las
variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.
 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se normaliza
para volver a elevarse unos días después.
 Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante
extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por
tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.

 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia.
Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia
médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, y, a
veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: síndrome febril, fiebre héctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia, hipotermia,
evolución subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.

¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
¿Qué es una fiebre héctica?
¿Qué es una fiebre facticia?
 67

¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?

¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?
¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?

11. Presión arterial

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los
siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema
nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en
el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las
grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el
diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones,
la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los
de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala
que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la
presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado.
Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más
relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la
medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad
deortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el
paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión
tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco
mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión
es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre
el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente
elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el
brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar
ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el manguito debe quedar a
la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con
más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el
manguito esté a la altura del corazón durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al
 68

desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que
nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito más de
los necesario.

Registro de la Presión Arterial:

Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se
ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se
infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método palpatorio y luego se
desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón
corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así,
se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito
hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los
ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los
ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones
se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de
Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se
debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de
120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de
escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer
ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente
disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero
 69

auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la
presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no
se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene
a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio,
podría ocurrir:

 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el

manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores,
especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal, puede bastar efectuar
solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del
manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las
personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones
falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120
mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una
presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90
mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son bajas
(100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso
circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia,
extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es
un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la
medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros
digitales automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero auscultatorio de
Korotkoff.

Preguntas:

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
70
 71

Examen físico segmentario:

Examen de la cabeza:

EXAMEN DE LOS OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que
entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado
por el nervio oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de
cuerpos extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos
sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que
se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio
facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia
lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo
donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el
cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio
al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que
las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo.
 72

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado

circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta
función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara

posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la
presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo
ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se
ubican células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la
transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a
la entrada del nervio óptico, existe un área de máxima agudeza visual
(fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital:

los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde
las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la
mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos
llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad
temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a
esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo
lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que se produce a
nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente
configurarse imágenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por
ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un daño de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario,
además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy
importante).

Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

 pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con

hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por
depilación)

En los párpados:

 blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los

párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
 73

 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el
interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
 ectropión: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es
frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropión: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas tocan e
irritan la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmos: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se
alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se
puede producir desde una irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento
localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.
 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del III par
craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en
algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes

que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que
tienen un trastorno de los lípidos
 cataratas: Opacidad del cristalino del ojo o de su cápsula que impide el paso de la luz y es causa de la
pérdida total o parcial de visión. (son opacidades que pueden afectar la córnea o el cristalino).
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hiperémico (con
más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 dacriocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en
el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas (ej.:
mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la
conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se
esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color
rojo. Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la
práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/ml). Conviene examinar al paciente con
luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar
desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado
nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo
interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor
predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más
secos. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza
autoinmune).
 74

Pupilas.
Se debe examinar:
 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).
Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:
 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas cirugías
oculares)

Reflejos oculares.

reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente
que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que
viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios
oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se
percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce
simultáneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un
punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia
algún objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos
convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de este reflejo
también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

 pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios (ej.: pilocarpina),
intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurológicos (ej.:
lesiones neurológicas centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones (descarga
simpática), colirios (ej.: atropina), medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila: síndrome
de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado comprometido); lesiones
que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 75

 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara

comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftamos (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático
cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación,
pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej.: en algunas neurosífilis).

Cámara anterior del ojo.

Se debe examinar:
 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes
 medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se puede apreciar la presión
intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la
presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un método
muy confiable, pero puede dar una idea si la presión está elevada. Lo ideal es efectuar una medición con un
tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor
intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma
crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).
 hipopión: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto en el hifema
como en el hipopión las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la
sangre o el pus aconchado, según corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple
una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

Otros signos oculares:

 exoftalmos: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en un
hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftamos: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej.: en deshidrataciones intensas; en el
lado comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga
con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el párpado superior se va quedando
atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es
frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de
 76

Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar
discretamente retraído.

Visión y campo visual

Agudeza visual
Se evalúa:
 visión cercana (ej.: lectura)
 visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas
estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con
y sin ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: Tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a
unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada
ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados
están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de
distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el
resultado es 20/40, significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que
una persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión
 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente, ocasionando
una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen
borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente
tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente
tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor
capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos
para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o en
la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea media de los
ojos:

 hacia arriba: 50°

 hacia abajo: 70°
 en sentido nasal: 60°
 en sentido temporal: 90°

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más
laterales, la visión es monocular.
 77

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a la entrada del
nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que
determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al
paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el
momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un
lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se
tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo
izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina
comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está
comprometido, el déficit de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo del mismo
lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el
hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza
occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una
lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido
hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en ambos ojos, pero
parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”). La explicación es parecida al
caso de la hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.
 78

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del
examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extra oculares, que son:

 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia
abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
 oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia
arriba en dirección nasal)

Estos músculos son inervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
 79

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha? Respuesta:
en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo superior.
¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el
músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.

Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en
la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se
conoce como diplopía.
Estrabismos paralíticos.
Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extra oculares. Al examinar al paciente, se ve que
cuando trata de mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo, debido a que la acción de un
músculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se
aprecia el estrabismo. Ejemplos:

 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra
incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de
una paresia, la diferencia será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el
paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a
que también se compromete el nervio elevador del párpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de
reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la
parálisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralíticos.
 80

Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los

músculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales los
ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor
medida, en otra dirección. El paciente puede enfocar
indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma
simultánea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar
con el otro, no distingue tan claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado
temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el
punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían ser puntos equivalentes). Otra maniobra es
cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del
ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. La
dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se
encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y
vómitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca
nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:
 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.
 81

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es
examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo
de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van
identificando las distintas estructuras:

 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación
redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal).
Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde. En cuadros de
hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila óptica, hacia
la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que
las venas (que son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos
se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial
importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los
cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades
como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente se
encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropión, entropión, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral,
xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacriocistitis, epicanto, epiescleritis, epífora, pinguécula,
pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midriasis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopión,
astigmatismo, hipermetropía, miopía, presbicia, amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal,
estrabismo, diplopía, nistagmo.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?

EXAMEN DE LA NARIZ
Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

 permite el paso del aire al respirar
 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
 82

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte más
posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está
el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones óseas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato
inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales.
En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada
lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales
(en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si se
dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones, si
existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.
Personas que inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:

 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de
las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o
enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo
clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea).
Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de
mapache).

 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 83

 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere
muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que
elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se
conoce como “descarga posterior”).

 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor
frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Coana: En anatomía humana, una coana es cualquier cavidad con forma de embudo o infundíbulo.1
Específicamente, reciben el nombre de coana u orificio nasal posterior cada uno de los dos orificios que existen entre
la cavidad nasal y la nasofaringe.1 En la Terminología Anatómica está clasificada bajo el nombre de coanas ([TA]: choanae) en
el apartado «fosa nasal» y coana ([TA]: choana) en el apartado «cráneo».
Las coanas son un término anatómico utilizado para designar uno de los dos agujeros en las cavidades nasales. Estas
aberturas posteriores se comunican directamente con los palatinos. Ambos coanas están separados por el hueso vómer que
constituye el tabique nasal. La cavidad nasal, corresponden a las estructuras de la nariz en la que se transporta oxígeno. Por
su parte, las cavidades nasales están separadas por el tabique nasal que se compone de cartílago hialino, lámina
perpendicular del etmoides y el vómer.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

EXAMEN DE LA BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

 la modulación de las palabras

 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por
amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe. Entre los
dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el
paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por
una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de
temperatura).
 84

Las glándulas salivales son:

 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el
conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del
frenillo de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en
un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4
incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se
ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o
hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones
blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están rodeadas por eritema
y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos
casos, además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
 85

 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal

(enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden
ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con
las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. Normalmente, los
molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar
delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones
de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es
una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En
cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede
deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra
inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o
por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma
irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de

vitaminas (especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloración negruzca
en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. En
las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio
paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado
sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver
contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.

Paladar
 86

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con
SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un
sonido (ej.: cuando se le solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo
y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía
la úvula hacia el lado sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario
usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que
relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y
reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados

blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatías
submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros
agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en
la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las
amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glándulas salivales
 87

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el

conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede ser parte de
una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida “paperas”), o
infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y,
eventualmente, inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en
pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se
puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis,

periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultácea,
odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.

Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al
paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

EXAMEN DE LOS OÍDOS

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene
pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al
dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana
oval del oído interno. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio.
Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del
oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una
forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el
mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el
hueso mastoides.

Oído interno
 88

Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal.

Está formado por:

 la cóclea, que participa en la audición. Contiene el

órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a través
de la rama auditiva del VIII par craneal.

 el sistema vestibular, que participa en

el equilibrio. Está formado por los canales semicirculares,
el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama
vestibular el VIII par craneal.

Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesecillos al
oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos
eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar
al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la
audición con un diapasón).

Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Cuando su función
se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea
imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular
debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones
auriculares es más baja).
 89

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por cristales de
ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación
(posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.

Otoscopia.

Es un examen para examinar el conducto auditivo

externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que pueda
tener la membrana timpánica, se puede obtener
información respecto al oído medio (ej.: en una otitis
media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).

Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un

instrumento con una fuente de luz y un juego de conos
(o espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se
ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver
mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una
leve inclinación hacia adelante y abajo.
 90

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el conducto auditivo
externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado
contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En
ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).

La membrana timpánica, en condiciones normales, se ve de

color gris perlado, algo translúcida. Con la iluminación del
otoscopio se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la luz, en
forma de triángulo, desde el punto medio (donde está el umbo),
hacia delante. También se logra visualizar en forma tenue el
mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del
mango del martillo, el umbo y la proyección del cono de luz,
hacia delante, tratándose del oído derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del

tímpano, por una inflamación del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por
acumulación de líquido en el oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos
en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría escuchar menos
y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido, abombado, deslustrado, y no se
distinguirían las referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la audición está
comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un
reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está en el

conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de
huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se

recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal
puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
 91

Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando en la mitad de la frente (o en la línea media del cráneo) en

una persona con audición normal, ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en ambos
oídos. Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la transmisión aérea),
va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. De esto podemos
concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la
transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas con compromiso simétrico de la
audición, debidos a una misma causa, la vibración no se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti o del
nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano
(trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides del oído que se
esté evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A continuación, mientras el
diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de
seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. Lo normal es que por transmisión aérea se
escuche un tiempo adicional, más allá de lo que duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado, daño del oído medio), ese tiempo
adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio
auditivo), la relación se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:

Hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable defecto de transmisión aérea
(en el test de Rinne del oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).

Hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de
Rinne del oído enfermo, la persona escucharía menos, pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión
aérea).

Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?
 92

EXAMEN DEL CUELLO

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos, glándula
tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y
efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente
que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia,
ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La
descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es
generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese
necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene
acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides
(donde se ubica la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo
se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la
glándula, que en condiciones normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente
que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o
ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su
consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por
la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación, aumentos

localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. Con una
mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo
del lado que queda más prominente.
 93

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa
la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos,
etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la
enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor
vascularización y flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por
abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por
delante o por debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de
examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar
lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente
auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si
se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una
estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
 94

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor
del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven
algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión
negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las
internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano
horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se
distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para
lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean
difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de
la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está
colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del
sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando se termina de vaciar al
ventrículo derecho). El colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de
la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la válvula
tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole
y que se vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso
"y", que corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la
válvula tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha
llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha terminado de contraer la
aurícula derecha y está comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o
contracciónventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole, conviene
estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v"
coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula
tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).
 95

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).

Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida
común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?
 96

EXAMEN DEL TÓRAX:

Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el
esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal.
Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman
un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el
apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe
un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que
palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se
identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal
que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo
espacio intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón, esófago,
tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda):
pasa por la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad
de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medioclavicular (derecha e
izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.
 97

Línea esternal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra
dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica,
por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la espalda
sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por
ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pie, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como
al séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.
 98

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la
pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que
contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un
diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra
dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de
cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas divisiones se llega
a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel de los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre
venosa).

Proyección de los pulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior
e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura
horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por
atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En
el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra
dorsal, hacia abajo).
 99

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmones por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 Inspiración: etapa de expansión del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e
intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica).
 Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia
respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
 Espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la
caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales
y musculatura abdominal).

Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral
presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose

prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente
queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
 100

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expansión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones
como se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej.: pacientes con obstrucción bronquial presentan una
espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej.: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las
cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más
fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel
de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de
insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de
una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo
vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente
sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si
desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde las áreas ventiladas de los pulmones en
dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene
aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del
hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal,
y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un
desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede
ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha
llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate,
ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
 101

 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o
porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio
pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando
una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden
a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se
debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le
pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de
mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro
lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está
disminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en
cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como
ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire
al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga
presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a
las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y
que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la
transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la
respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la
percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.
 102

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene
información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a)
si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares
asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos
turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los
bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye.
Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en
los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal
como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos
de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y
más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a
ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que
no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de
la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel
de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región
interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad
y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es
suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el
traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se
escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 103

 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)

 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre
la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la
auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen
los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma
más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un
mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente,
durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos
crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al
máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos.
Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto,
expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de
preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un
estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca.
Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las
clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible

escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en
en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente
se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una
afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible
formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe
obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados,
tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con
enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en
ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 104

 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan
como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden
generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía
extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El
murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de
secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por
lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las
palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las
palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando
están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que
las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces,
especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el
líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar
palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más
altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la
práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento
la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera
al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

 estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en
grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia,
que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
 105

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo
pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se
describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que
decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez
en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del
murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración
soplante o soplo tubario y broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración,
habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y
un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales,
disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o
escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta
del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que
se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara
vez es necesario efectuar).
 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el
paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y
supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa”
(término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en
enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la
dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o
hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también
se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y
los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión

podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese
lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación

de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría
estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo
pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos
roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de

Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias,
soplo tubario o respiración soplante, tiraje.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?

2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?
106
 107

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre
los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el
ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide
invertida, con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio
intercostal, por fuera de la línea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener
presente:
 las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula
pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar
(arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación
sistémica.
En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:
Débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo
sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo
aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de
His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La
rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Este sistema de conducción
(desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas
fibras del miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se
divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas
arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardíaco:
 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente
(aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo - ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la
aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso
(en preparación del diástole)

 diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las
aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
 108

- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo
de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de
la presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole
se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen
del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto,
constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada
perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 Si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 Si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 Si existe una arritmia
 Si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha
(estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una
válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una
"enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos
importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica),
cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado,
cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del
corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.

 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto
espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia,
se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite
plantear que existe una cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el
latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la
parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).
 109

Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se
interpone pulmón.

Auscultación:

 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un
decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la
pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente
se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para
buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la
membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos
externos.

Al auscultar, conviene:

 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc.)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde
se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.)
-reconocer ruidos que pueden escucharse en diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que
se ausculta, de qué intensidad es, etc.).

 al recorrer el área precordial, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuación.|
 110

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

 Foco mitral: en el ápex del corazón,

en el 5° espacio intercostal izquierdo,
ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer
bien el primer y segundo ruido. También es de
elección para reconocer el funcionamiento de la
válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar
si se gira al paciente a un decúbito lateral
izquierdo.
 Foco tricuspídeo: a la misma altura
del foco mitral, pero más en contacto con el
esternón, ya sea por el lado izquierdo o el
derecho. Este foco permite identificar mejor
ruidos que se generan en relación a la válvula
tricúspide.
 Foco aórtico: en el 2° espacio
intercostal, inmediatamente a la derecha del
esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
aórtica.
 Foco pulmonar: en el 2° espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite
identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo
cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En
forma más detallada, efectúe lo siguiente:

 Parta del foco mitral

 Identifique el primer y segundo ruido
 Reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
 Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole
 Concéntrese en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole
 Repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial
 Integre la información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia
aórtica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo
ruido:

 Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide.
El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido
desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor
hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando
existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer
ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
 Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración
tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso
 111

al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La
intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando
no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:

 Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado
rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia
parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas
insuficiencias cardiacas.
 Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción
de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de
llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con
hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto
ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido
(galope auricular).

Otros ruidos:

 Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la
válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de
las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una
válvula mitral estenosada y engrosada).
 Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con
velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento
del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitación).
 En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido
que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en sístole, o diástole, o en ambas fases. Para
escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una
válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la
sangre al no cerrar bien sus velos (insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en sístole o en
diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad de la sístole o en la mitad de la

diástole
 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo de la sístole o al comienzo de la
diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final de la sístole o al final de la diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
 soplos en crescendo: si aumentan de cero a máximo
 112

 soplos en decrescendo: si disminuyen de máximo a cero

 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

 Grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
 Grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
 Grado III: es claramente audible.
 Grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo
una "vibración" que se conoce como frémito.
 Grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 Grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio
en la superficie del tórax; se acompaña de frémito

Soplos sistólicos:

Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis

de la válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto
de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados
hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la máxima intensidad en la mitad de la sístole. Se
habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un
daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o
"inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y
con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación
a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia,
los soplos aórticos se irradian a la base del cuello.

Soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los

velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sístole,
extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de
soplos holosistólicos o pansistólicos.

Soplos diastólicos:

Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador

se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya
que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al
mayor gradiente de presión que existe al comenzar el diástole
entre la arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su
intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan
(se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco
aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo
del esternón.
 113

Soplos por estenosis, especialmente de la mitral:

En este caso el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está

dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencionó, es
frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula, se
escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de presiones
entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en
decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes
que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que
impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez
va en aumento (en crescendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona
está en fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:
 Ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un
soplo continuo, que abarca todo la sístole y gran parte de la diástole (soplo en maquinaria). Es más
intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal
izquierdo, debajo de la clavícula y puede acompañarse de frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a
derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse).
 En la sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2° espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal) y en la diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula
tricúspide (3° ó 4° espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no varía con la respiración). El paso de sangre por la
comunicación interauricular en general no produce ruidos.
 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación.
Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico, de alta
intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en el 3°, 4° y 5° espacio intercostal en el borde
esternal, pero tiene una amplia irradiación. En la diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soplo en decrescendo.
 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y
por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de
auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la
acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo
espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del
segundo ruido. Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se
irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación de la válvula
pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de
las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha
dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

 114

 Estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2º ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un
soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción
de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de mayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a
contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su
máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de
los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la
persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar.
Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más
intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También
puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa
recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

 insuficiencia aórtica:
Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel periférico. En la
auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplo de
carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir
bajando por el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un
soplo mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso
en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica):
por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la
válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral
(soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral
izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el
reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.

 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el
foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado
hacia la punta del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede
escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).
 115

 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:

-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico,
que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia
hacia la axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a
diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.

 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener
presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la
insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo,
que aumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el
ventrículo derecho)

En resumen, en qué fijarse:

 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del
segundo ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar
- hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrescendo, etc.)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza
inmediatamente después del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral,
etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se
ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo
presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad;
soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal
izquierdo. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto
último no siempre está presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso céler, etc.).

Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los
ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
 116

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la
presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando
siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en
lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la
edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se
divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia
la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones,

retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es
una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a
la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia
arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas

que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y
algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la

dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones
solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales
mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha

ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una
lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una
condición de cuidado como la anterior.
 117

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo
del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada,
incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las
axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial
(desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

 la ubicación
 el tamaño
 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
 la consistencia
 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para
precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos
nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un
poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no
tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de
lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo

información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama

 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes
familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
 el primer parto después de los 30 años
 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para esto levantan el
brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al
acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán precozmente una lesión que esté apareciendo.

Algunas alteraciones:
 118

Entre las lesiones palpables destacan:

 nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas

 lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una
mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos
y quistes).

Salida de líquido por un pezón:

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:

 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un

embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una
lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos.
Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. Con su mano
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de

observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por
trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis
hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas, fibroadenoma, cáncer mamario,
papiloma intraductal, secreción serohemática.

Preguntas:

1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?

2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?
 119

EXAMEN DEL ABDOMEN

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo
digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de
Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño,
desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de
anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen
rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

 los rebordes costales

 el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro
cuadrantes:

 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas
medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una
pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-
superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se
ubican en esos sectores):

En el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal)
 120

En el tercio medio:
-flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
-región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

En el tercio inferior:

- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde
las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas
flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son
los siguientes:

 de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio

 del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera
penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región
umbilical o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el
hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda
y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
 del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una
irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
 121

 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja
del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar
de examinar en forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

 la forma del abdomen

 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del
epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae
y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se
deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la
constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir:
tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona
que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga
del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
 122

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es
algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no
puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior
izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran
en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han
bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de
una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de
Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer
equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos
peristálticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye
hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución
romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia
el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática
tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son
las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre
el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia
un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron
bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a
través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientación oblicua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía
paramediana derecha infraumbilical.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha,
paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha
supraumbilical.
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del
hemiabdomen superior.
 cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por
encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una
incisión mediana infraumbilical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos
o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)
 123

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son de los siguientes tipos:

 tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en
obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este
caso, las venas periumbilicales).
 tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se
observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un
poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno
de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre
fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la
sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se
efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder
distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en
frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones
intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a
ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en
parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato
prolongado antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido
mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del
estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al
paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que
se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico,
cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la
práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se
escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se
podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de
una obstrucción intestinal.
 124

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del
epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o
en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente
en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de
arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se
escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con
amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo
digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de
gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical,
útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguiente:

 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo

 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras:
-la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y vice-versa: en
cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde
predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se
tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la
situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y
otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de
íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región
más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan
hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se
coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen
el signo de la ola. No es un signo confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra
una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera
dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).

Palpación.
 125

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la
pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el
primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al
paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los
dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes
teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las
estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego,
colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La
palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el
diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un
globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.

Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es
intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar
mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra
abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-
superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera
hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada
o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor.
Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente
tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el
abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
más al retirar la presión que al ejercerla.
 126

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al
epigastrio.

Al examinarlo se determina:

 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea
de su tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se
percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el
punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se
precisa contando el espacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal
(que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio
intercostal derecho, en la línea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este
signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se
pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal
(por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: se efectúa mediante la palpación. Estando el paciente
en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente
efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en
dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen
y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e
ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó
suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
 127

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
 cuántos centímetros se proyecta por debajo del reborde costal
 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más
duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas
delgadas, podría llegar a ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso;
hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con
sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero
bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por
ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo,
blando y podría ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la
palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde
inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores
superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente
que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración,
artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el
dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso
inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se
palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un
tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete
por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe
una obstrucción a nivel de la ampolla de Váter por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas
habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y
la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que
respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el
diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
 128

es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede
presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma,
leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoidea), hemólisis crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la
línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquisa una
matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho
(se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como
posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo
durante una inspiración profunda.

Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que
el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla
costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en
hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el
flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el
polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador.
Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia
la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.
 129

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; especialmente en cuadros de
pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas
lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir
un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm).
Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se
aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que
con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se
despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como
las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal
inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son
más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
 130

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que
puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más
frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje.
También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias
tienden a protruir y se vuelven más evidentes.

Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el
interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento
y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
“estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar
reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”.

Tacto Rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información
valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
 estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides
externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para
ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina,
dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio
anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter
anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta;
en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de una
fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso
perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
 131

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En
los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse
si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del
crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen
dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las
vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la
próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o
crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.

El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente
cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

 la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de
sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un poco
de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de
color.

Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo, neumoperitoneo, peritonitis, signo de
Cullen.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
 132

EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y DE LA PRÓSTATA (*)

Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas
seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que
contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por
debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se
produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus
correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están
formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y
fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral,
por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de
tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el
cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto
eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las
secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos
lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados
por un surco en la mitad.

El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los
ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene
efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o
expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:

 el vello pubiano
 el pene
 el glande
 el meato uretral
 el escroto
 los testículos
 los epidídimos
 los cordones espermáticos.
 133

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden
encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

 Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

 Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha

descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente
con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

 Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

 Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de
lo normal, en una posición ventral.

 Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio
destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y
aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

 Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se
deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

 Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones
virales.

 Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de
transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

 Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en
hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

 Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo
de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

 Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse
mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección
por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes
sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a
retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se
trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y
 134

anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la
glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano
retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma
adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un
cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de
nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo.
Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y
consistencia.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se
palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo
superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman
parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se
aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

 Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como
una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos
jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

 Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un
nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución
benigna.

 Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es

una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una
linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de
transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido
acumulado.

 Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas
virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se
ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación,
puede evolucionar hacia la atrofia.

 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o
de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la
tuberculosis.

 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a
comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente
dolorosa.

 Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible
hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
 135

 Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón
espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse
a una disminución de la fertilidad.

 Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó
en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor
tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por
ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos

inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye
discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas
seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la
línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la
presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma
rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más
usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar
una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy
sensible a la palpación.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis,

hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene,
enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele,
criptorquidea.

Preguntas:

1. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande?

2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer testicular?
3. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstata?
4. ¿Qué es una criptorquidia?
5. ¿Qué es un varicocele?
6. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los testículos?
7. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápido?
 136

EXAMEN DE LA COLUMNA Y ARTICULACIONES (*)

Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.

Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo, al aportar nuevos
conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logró un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el
grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y
sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos (diartrosis o articulaciones

sinoviales) en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una
membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la
articulación, y un líquido lubricante (el líquido sinovial) que baña la cavidad articular.
Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por
ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones (como las que existen entre los cuerpos vertebrales) permiten un movimiento muy limitado.
En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo
pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos,
cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso
basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

 Monoarticular: una articulación

 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

 Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

 137

 Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

 Fiebre
 Alopecia (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad
ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

 Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de

grandes articulaciones

 Artritis reumatoidea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de

manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

 Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del
sistema genitourinario o gastrointestinal. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones,
principalmente de extremidades inferiores

 Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes

articulaciones de extremidades inferiores

 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación

(sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos
engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas
distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a

otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente
comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

 138

 Punta anterior del acromion: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta
llegar al acromion en la parte más alta del hombro

 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del
acromio.

 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el
tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea
de la escápula
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y
subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Examen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede
existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

 punta del olécranon, que forma parte del cúbito

 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon

Examen del codo:

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular
desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.
 139

Palpación de puntos dolorosos:

 epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de
la muñeca contra resistencia
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al
flectar la muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al
lado del cuerpo:

 flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación

Muñeca:

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio
mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son
parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo
anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la

muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área

correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la
muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
 Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y
distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura

(músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

 140

 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
 Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD

 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos
dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o
con antecedente de ingesta elevada de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto
como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el
sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en
un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

 flexión: realizar puño completo

 extensión: 0°
 Separación de los dedos

Cadera:

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor

 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos
femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría

Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas
(presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
 flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye
con la edad
 141

 abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis

 aducción: hasta 40º
 rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
 rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

 extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón
rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la
rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad
anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos
tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas
(bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuádriceps (la atrofia
hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas
arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en
sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y
sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
 Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se
observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

 Flexión: 135°
 Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta -10°
 142

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o
palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer
fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las
fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie
apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas
hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.

 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el artejo mayor, el cual se desvía
en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo artejo
 dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la
interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se
forme una callosidad.
 callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral

La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso
coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades
o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las
vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas
ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.
 143

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente
entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra
cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de
la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más
contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede
generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la
columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremidades

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es
más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una
asimetría entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se
reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja
torácica.

 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

 Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.

 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies
colgando para fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la
línea de las rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?
 144

Examen neurológico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso
neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)

Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores
de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital

 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)

Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es
positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.

El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

 Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas,
movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por
la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades
inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia
con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rigidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

 L5: motor: extensión primer artejo (extensor hallucis longus)

***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)

Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquileano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de
una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco
intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:
 145

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en

extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al
levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la
extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en
la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis, tendinitis

Preguntas:

1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?

2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?
 146

EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO. (*)

Conceptos de anatomía y fisiología

En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores
conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y
las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta
unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y
sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la
safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o
comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas
unidireccionales que dirigen la sangre:

(1) En el sentido de retorno hacia el corazón

(2) Desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre al caminar o
correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha
habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona
está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este
aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema.

La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:

(1) Venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes

(2) Por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo.
Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se
manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones
(celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar
líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con
pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que
finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. En la sección del examen general se
vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en
ubicaciones profundas.
 147

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos,
electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:

(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el
intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye
a la entrada del líquido.

También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej.: edemas de causa anafiláctica). Si la
presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema
blando. Éste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se
produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un
menor drenaje linfático, se forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento
ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico

Sistema arterial

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores
comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente, que es un dolor por
isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en
las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se genera
dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones
tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los artejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras
en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún artejo (muerte de tejidos isquémicos que
evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está
acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan
(sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de
un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento
de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:

(1) Vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) Fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares,
etc.
(3) Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga
(mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.
 148

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumáticas,
infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las
flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón
correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo
de una embolia es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando
está cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolia pulmonar es
mayor y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una
extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras
más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual
además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas
musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en
las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya que
la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el
transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se
desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una
mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce
como síndrome posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:

(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y
se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior

(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies.
Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.

(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una
neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más
temida, la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no
caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no
usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, várices, vasculitis

Preguntas:

1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o
flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?
 149

Exámenes especiales:
Examen ginecológico

Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales.

Conceptos de anatomía y fisiología

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el
clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas
de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio
llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix);
entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito
vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se
conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteroversión, formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de
pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se
unen las trompas de Falopio. Éstas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto
con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al
continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un
epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas),
ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento
redondo y ligamento ancho).

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y
vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

EXAMEN GINECOLÓGICO

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer
pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy
importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén
acompañados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas
lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y
cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las
hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en
posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o
en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en
el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género
 150

entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación.
Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente
los genitales. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el
examen.

Se debe observar:

 caracteres sexuales secundarios

 desarrollo del clítoris
 desembocadura de la uretra
 aspecto de los labios mayores y menores
 coloración de las mucosas
 si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y
los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de
modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor
aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la
introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva
en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión
hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la va gina
se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni
traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del
espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un
poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso
alrededor.

Interesa fijarse en:

 Color
 Suavidad de las superficies
 Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
 Cambios de coloración localizados

Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de
Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.

Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para
enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.
 151

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la
fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que
estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índices y medio deben
estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con
un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene
dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra
ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de
saco que lo rodean.

En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:

 Posición
 Tamaño
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen,
unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos
manos la pélvica y la abdominal y se precisa:

 Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno – mioma - o un cáncer)
 Forma
 Consistencia
 Inclinación
 Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está
en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior.

A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en
retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual,
pero ahora tratando de palpar los anexos, específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado
que se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:

 Tamaño
 Forma
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se
logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la
posibilidad de un quiste o un tumor.
 152

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en
la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una
inflamación pelviana aguda (ej.: infección por gonococo o por Chlamydias).

Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en
mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la
paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, clítoris, vestíbulo, vulva, introito vaginal, himen, fórnix, cérvix, glándulas de
Bartolino, posición de ántero-versión, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espéculo, posición de litotomía, tinción
de Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).

Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

Preguntas:

1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?

2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?
 153

EXAMEN NEUROLÓGICO
CURSO INTEGRADO DE CLÍNICA II MED 302 A

Dra. María Cristina Miranda R.

UDA Neurología
Hospital Dr. Sótero del Rio
Alumna Gabriela Vergara O.

En general realizar el examen neurológico de un paciente provoca una sensación de algo complicado y difícil de abordar. Por
esta razón se hará un esquema de manera de seguir un orden y rutina que permita al alumno una sistematización, con el fin de
evitar omisiones que podrían ser importantes en la evaluación de un enfermo.

Materias a evaluar:

1.- Conciencia y examen mental

2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos meníngeos
6.- Control de esfínteres

1.- Conciencia y Examen Mental:

Comprende: Conciencia y vigilancia

Atención
Orientación témporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepción visual

La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si
está despierto, atento, su arreglo personal, su disposición ante el examinador, etc. Está destinado a pesquisar las alteraciones
de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. Las alteraciones del contenido y del curso del pensamiento,
como de los afectos y estado emocional, corresponden más bien a la evaluación de patologías psiquiátricas.

No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este test fue diseñado para la evaluación y
seguimiento de los pacientes con demencia.

1.-1 Conciencia y vigilancia:

Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende da la
indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras
funciones mentales como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo.

Estupor Se refiere al grado de vigilancia y la mantención de ésta. Observaremos si el paciente está despierto, si tiene
tendencia a la somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera
de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por
distintos examinadores.

De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:

a) Vigil: Despierto normalmente

 154

b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza por somnolencia, lentitud en las
respuestas, disminución de la concentración, del estado de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).

c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia a caer en el sueño nuevamente. De
acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo
verbal), sopor medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso).

d) Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, NO abre los ojos.

Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una extremidad, pero no es una respuesta
integrada, es decir, el movimiento no tiene el propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.

El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo característico son las fluctuaciones en el curso del
día y la alteración de la atención. Además se pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo sueño-vigilia,
desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones y alucinaciones). En cuanto a la actividad
psicomotora, ésta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar
aumentada, con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo hiperactivo). A este último
tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa.

1.-2 Atención:

Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre un tema. Los pacientes con alteración de la atención tienden
a distraerse fácilmente. La manera de evaluar la atención, es pedir al paciente que repita una secuencia de dígitos o que
invierta series automáticas como los días de la semana o los meses del año. A pacientes con mayor nivel educacional, se les
puede solicitar la resta consecutiva de números (por ej. 100 menos 7, menos 7...). En los síndromes confusionales es
característica la alteración de la atención.

1.-3 Orientación témporo-espacial:

La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros
amnésicos. También se encuentra comprometida en los cuadros confusionales. La orientación temporal se estima
preguntando al paciente el día, la fecha, el mes y el año. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con
frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.
En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que diga dónde se encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar que la falta de conocimiento de la
identidad personal no se observa en patologías orgánicas (por ejemplo: ¿quién soy?).

1.-4 Lenguaje:

Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del lenguaje
propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores que producen, como se
estableció previamente, alteración de la articulación de las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla es
espástica. Cuando se afecta la 2° motoneurona es hipotónica. En caso de patologías cerebelosas, el habla es escandida y si la
afección es de la vía extrapiramidal, el habla es hipokinética. Se denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz,
como sucede en las enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales.
La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia. Se debe diferenciar de los trastornos
congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias.

Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la localización anatómica de éste. El área
dominante o primaria para el lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayoría de los
zurdos (75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias y posteriormente es
decodificado en la región temporal posterior izquierda o área de Wernicke. A través del fascículo arcuato (giro
supramarginal del lóbulo parietal) esta información es enviada hacia el área de Broca, ubicada en la tercera circunvolución
frontal izquierda. Desde esta área se programan las neuronas encargadas de la fonación en la corteza motora vecina. Las
afasias se denominan corticales cuando se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el área
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesión es de los ganglios basales del hemisferio izquierdo o
dominante (tálamo, putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluación del lenguaje: lenguaje espontáneo, nominación, repetición, comprensión y
lecto-escritura. Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedería al conversar con
una persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteración importante
 155

del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender
el lenguaje gestual que tampoco se afecta en las afasias.

Lenguaje espontáneo: Se evalúa la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo normal mínimo 50
palabras por minuto; la facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de las frases. La prosodia es la entonación o
cadencia del lenguaje.
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el número de palabras por minuto es normal o aumentada (mayor de 100 por
minuto), no hay dificultad para emitir el lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales (sustitución de una palabra
por otra o sustitución de una sílaba por otra). No hay alteración de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteración de la prosodia, se reduce el número de palabras por minuto, hay dificultad para
encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el
enfermo puede presentar un mutismo inicial.

Nominación: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar. En ocasiones sucede que el
paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombr a
pero dice que sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en pacientes NO afásicos.

Repetición: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente. Es propio de las afasias
transcorticales y subcorticales la repetición normal ya que el fascículo arcuato no está comprometido.

Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al principio axiales (sacar la lengua,
cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja
izquierda, etc).
Además se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.

Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra de tamaño adecuada a su
agudeza visual y que escriba una frase ideada por él o al dictado.

La siguiente tabla muestra las características de los Síndromes Afásicos más frecuentes:

Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental está limitado por las alteraciones de
comprensión o de expresión del lenguaje; el paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado
para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.

1.- 5 Memoria:

La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la información.

Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aquí sólo revisaremos algunas:
 156

Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una función de memoria ya que no requiere de aprendizaje (almacenaje)
sino solamente del registro y evocación de un estímulo, que en este caso serán una serie de dígitos, palabras o letras. Depende
a su vez, en gran medida, de la atención y, como vimos anteriormente, se altera en los síndromes confusionales.

Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da una serie de palabras las que él debe
repetir y que después de cinco minutos debe recordar.

Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. Se explora preguntando por hechos
conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos etc.

1.- 6 Praxias:

Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteración es la Apraxia o sea la incapacidad para realizarlos a la
orden verbal o por imitación. Requiere indemnidad de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de
confusión.
A la orden y luego por imitación, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un brazo. Posteriormente, debe hacer
actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la Apraxia del Vestir en que el paciente es
incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y la Apraxia de Construcción en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar
figuras geométricas.

1.-7 Funciones cognitivas superiores:

Las funciones exploradas son: resolución de problemas, juicio y planificación. Para realizar estas tareas se requiere del
adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción, memoria y lenguaje.

Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de abstracción. Por ejemplo: “a quien
madruga, Dios le ayuda”; “en qué se parece una silla a una mesa”. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que
la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es “tienen patas”. La ventaja de
realizar estas pruebas es su independencia de la escolaridad.

Cálculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede suplir con preguntas respecto a manejo de
dinero. A pacientes con mayor nivel educacional se les hacen pruebas aritméticas de complejidad creciente. Series de
palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es que se nombren mínimo 10 en un minuto.
Considerar factor escolaridad.

1.-8 Trastornos visuo-espaciales:

Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la falta de reconocimiento del
hemiespacio contralateral a la lesión. Pueden ser designados también como agnosias (desconocer). Describiremos sólo el
tipo más frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al ser
interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no
estuvieran presentes.

1.-9 Somestesia y somatognosia:

En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La sensibilidad primaria está indemne o
mínimamente comprometida; sin embargo el paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de puntos, las
características de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el espacio; pudiendo llegar a desconocer un
hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se
acompaña generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual). Esta última alteración se denomina
Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negación de la enfermedad, en este caso de la hemiplejia.

1.-10 Alteraciones de la percepción visual:

Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ej. al ver una mancha en el muro, lo interpreta como
una araña. Se pueden presentar en cuadros confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo.
 157

Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente conocidas.

Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se detallarán aquí.

2.- Pares Craneanos:

2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):

El primer punto es descartar causas locales de alteración del olfato, como rinitis crónica, rinorrea, epistaxis, etc. Para su
examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a l a
inversa. Se dan a oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té, pasta dental). La pérdida del olfato se denomina
anosmia.

2.-2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el examen neurológico habitual se hace una
evaluación más somera de la agudeza visual, solicitando al paciente que lea un texto a treinta cm. (preguntar si usa lentes
ópticos, recordar también que algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente probar con agujero estenopeico
que mejora la visión en vicios de refracción (hacer un agujero pequeño en una hoja y que el paciente mire a través de él),
luego evaluar visión cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de movimientos de la mano y finalmente percepción de
estímulos luminosos (visión de luz y sombra). Si no logra esto último hablamos de ceguera o amaurosis.

Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que percibimos, estando el ojo en posición media. Existen
instrumentos especiales para examinar el campo visual, llamados campímetros, sin embargo en la clínica realizamos la
campimetría por confrontación, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos ponemos frente al
enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente
los dedos, el enfermo debe avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se examina la
respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano, y eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clínica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son las hemianopsias. Si la lesión ocurre por detrás del quiasma
hasta la corteza visual (retroquiasmáticas), se produce una hemianopsia homónima, del lado contrario de la lesión; es decir
si el daño es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmáticas provocan hemianopsias
heterónimas y las lesiones de un nervio óptico producen ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a través del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio óptico. Lo más relevante en los enfermos
neurológicos es examinar la coloración y bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila.

Tipos de hemianopsia:
 Hemianopsia unilateral. Solo afecta a un ojo.
 Hemianopsia bilateral. Afecta a ambos ojos y puede ser homónima o heterónima.
 Hemianopsia homónima. Es una hemianopsia bilateral que afecta a la mitad derecha o
izquierda del campo visual de ambos ojos. Se debe a una lesión en la cintilla óptica, que
deja sin inervación la mitad de cada retina correspondiente del mismo lado de la lesión.
 Hemianopsia homónima contralateral. Es una hemianopsia bilateral producida por
lesiones a nivel de las cintillas ópticas, dando pérdida de la visión del lado opuesto al de
la lesión.
 Hemianopsia heterónima. Es una hemianopsia bilateral que afecta a la mitad derecha del
campo visual de un ojo y a la mitad izquierda del otro.
 Hemianopsia binasal. Es un tipo de hemianopsia heterónima en la cual se afecta la
mitad izquierda del campo visual del ojo derecho y la mitad derecha del campo visual
del ojo izquierdo. Se debe a una lesión del quiasma óptico (parte que no se entrecruza).
 Hemianopsia bitemporal. Es un tipo de hemianopsia heterónima en la cual se afecta la
mitad derecha del campo visual del ojo derecho y la mitad izquierda del campo visual
del ojo izquierdo. Se debe a una lesión en el quiasma óptico (parte que se entrecruza),
en ocasiones causado por un tumor hipofisario

2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca (esfínter pupilar y músculos ciliares) y los músculos oculares
extrínsecos, con la excepción del músculo oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del músculo
recto externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva además el elevador del párpado.
 158

Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posición de los ejes visuales en la mirada al frente y luego le
pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que
debe existir entre ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de estrabismo. Además el paciente puede referir visión doble o
diplopía. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopía, se trata probablemente, de un estrabismo congénito
(habitualmente por defecto muscular extrínseco). La diplopía debe desaparecer al tapar un ojo con la excepción de la
subluxación del cristalino.

La parálisis del III nervio produce una desviación del globo ocular hacia lateral (estrabismo divergente o exotropia),
paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial, junto a midriasis (dilatación pupilar) y ptosis (caída del párpado que incluso
puede ocluir completamente el globo ocular).

El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior, cuya función es la mirada hacia medial y abajo (se mira la nariz).
En el caso de compromiso de este nervio, es típica la queja del paciente para bajar escaleras, además, para evitar la diplopia,
inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en presencia de lesión concomitante del
III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorción del globo ocular (giro en sentido
contrario a las manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación del globo ocular hacia medial
(estrabismo convergente o endotropía).
Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera diplopía podemos recurrir a la
diploscopía colocando un filtro rojo convencionalmente frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la
dirección de mayor separación de las imágenes indica el músculo parético.
Hemos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde los núcleos de troncoencéfalo hacia distal). Veremos ahora las
parálisis supranucleares o parálisis de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineación permanente de
ambos globos oculares. La conexión entre el centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del tronco la realiza el
fascículo longitudinal medio. Lesiones frontales o de cápsula interna producen desviación de la mirada conjugada hacia el
lado de la lesión (contraria a la hemiplejía) y las lesiones de tronco producen desviación de la mirada hacia el lado contrario
(mira la hemiplejía).

Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la eferencia por el III nervio craneano u
oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas que producen contracción pupilar. Normalmente ambas pupilas son del
mismo tamaño lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria. Un tamaño menor a 3 mm
se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se considera midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contracción
(reflejo pupilar directo) pero también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al examinar el
reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de
un ojo o del otro (por ej. si al iluminar el ojo derecho se produce contracción sólo de la pupila izquierda, podemos concluir
que la aferencia del ojo derecho está preservada, la eferencia del ojo izquierdo también lo está y la vía eferente del ojo
derecho es la alterada).
Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo luminoso, indica lesión del III nervio craneano, probablemente
compresiva ya que las fibras parasimpáticas se localizan en la porción más periférica de este nervio.

Reflejo de Acomodación-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego mirarse la nariz (convergencia) y se
observa el grado de contracción pupilar.

Síndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesión de la vía simpática, en cualquier sitio de su trayecto, desde
hipotálamo hasta el ganglio ciliar. Al examen observamos miosis (falta de dilatación pupilar que depende la inervación
simpática), discreta ptosis (pérdida de la inervación simpática del músculo de Müller) y anhidrosis de la hemicara. El
enoftalmo habitualmente no es detectable en clínica.

2.-4 Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano):

El nervio trigémino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y meninges) y motor. Las fibras
sensitivas se originan en el ganglio de Gasser desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica, maxilar y mandibular.
La rama motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si existe alteración de la
sensibilidad y si es así, si guarda relación con alguna de las ramas
del trigémino o si corresponde a una lesión del núcleo espinal del trigémino en el tronco cerebral. En este último caso se
observa una distribución en tela de cebolla, con anestesia en zonas concéntricas desde la boca hacia la periferia. Es útil
recordar que la rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara, la córnea y el cuero cabelludo hasta una línea coronal p or
detrás del pabellón auricular. Además el pabellón auricular y el
ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos elementos nos permiten diferenciar
trastornos conversivos de los trastornos orgánicos.
 159

Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodón.

Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un algodón, pidiendo al paciente que mire hacia el lado opuesto. La
aferencia va por la rama oftálmica y la eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo
directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones del trigémino provocan una
disminución o ausencia del reflejo directo y consensual, en cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el reflejo dire cto
pero no el consensual. En lesiones frontoparietales también se puede observar compromiso de este reflejo.

Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos masticatorios (maseteros, temporales y
pterigoideos). Se examina el trofismo de los músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al enfermo que apriete los
dientes y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se desplaza hacia el lado paralizado.

El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador, que se afirma en el mentón del
paciente, estando éste con la boca entreabierta, se produce entonces una contracción de los maseteros.

2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:

El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la musculatura de la cara, autonómicas
parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo).
El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de la cara, observando el grado de apertura ocular, los surcos
nasogenianos y desviación de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar la frente, cerrar activamente los ojos
(las pestañas deben desaparecer), arrugar la nariz, mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por
encima del núcleo del VII nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo, no se afecta la musculatura facial superior, de
manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en
troncoencéfalo hacia distal (generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta el tercio superior de la cara,
quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Además hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. Puede evidenciarse
el Signo de Bell en que, al pedir que cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parálisis centrales como periféricas hay disminución del surco naso-geniano del lado
afectado y desviación de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesión se produce antes de la emergencia de la rama
motora al músculo del estribo, el paciente se quejará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).

Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Se aplica una gota de agua azucarada en
la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o visual imprevisto.

2.-6 Nervio Vestíbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:

Examen de la Audición:

En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la anamnesis y el examen
mental. Es frecuente que los enfermos con disminución de la audición (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen más alto,
o mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si escucha el susurro de la voz, el
ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estímulos de mayor intensidad. Idealmente deberíamos realizar una otoscopía
para descartar obstrucciones en la transmisión del sonido, como por ej. un tapón de cerumen. Se debe destacar que, debido a
las múltiples decusaciones de las vías auditivas a nivel central, lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los núcleos
cocleares, no producen sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conducción e hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conducción (compromiso del oído externo y medio) se caracteriza por disminución de la audición para
todas las frecuencias y conservación de la discriminación del habla y de la audición ósea. En la hipoacusia sensorio-neural, en
cambio, se dificulta la discriminación de las palabras, se escuchan mejor los tonos de baja frecuencia y ocurre el fenómeno
del reclutamiento (un pequeño aumento de la intensidad del sonido, provoca molestia); la audición ósea también está
afectada pero en igual proporción que la audición aérea. Las siguientes pruebas realizadas con diapasón, nos ayudarán a
distinguir los dos tipos de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasón en el centro de la frente. Las personas con audición normal perciben la vibración por
igual en ambos oídos. En el caso de hipoacusia de conducción se perciben las vibraciones más intensamente en el oído
hipoacúsico (con audición ósea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las vibraciones se perciben de mayor intensidad
en el oído sano (también con audición ósea preservada).

Test de Rinne: Se coloca el diapasón en la apófisis mastoides y cuando el paciente deje de percibir la vibración, se coloca
en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido se sigue percibiendo por vía aérea. En la hipoacusia de conducción la
 160

audición ósea es mejor que la aérea. En la hipoacusia sensorio-neural la audición aérea es mejor que la ósea. Rinne (+)
significa percepción aérea mejor que ósea.

Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador. Para realizar esta comparación, se
coloca el diapasón en el área mastoidea del paciente y al dejar de percibir la vibración, se coloca el instrumento en el
mastoides del examinador.

Examen Vestibular:

El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio junto al cerebelo, propiocepción y aferencias visuales. Nos da
información respecto a la posición de nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patología vestibular pueden presentar
vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y nistagmo. El nistagmo se caracteriza por
movimientos oculares oscilantes, rítmicos con una fase lenta en un sentido y fase rápida de corrección en el sentido opuesto.
La dirección de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a éste; es decir, si la fase rápida es hacia la derecha, se denomina
nistagmo a derecha. En general el nistagmo es horizontal pero puede ser también vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares
habitualmente se acompaña de sensación vertiginosa. Para lograr una mejor definición del nistagmo, es conveniente realizar
una Prueba Calórica que consiste en irrigar en cada oído con agua a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo generado (“el
nistagmo se aleja del agua fría y se acerca al agua caliente”).
Al examinar al enfermo veremos que, en la estación de pies con los ojos cerrados, tiende a caer hacia el lado enfermo. Al
caminar por una línea imaginaria, también tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Por último, si lo sentamos y solicitamos
que extienda los brazos, éstos lentamente se desviarán hacia el lado comprometido.

2.-7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación de gusto al tercio posterior de la lengua (la sensibilidad
gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio
trigémino). Así mismo da la sensibilidad al paladar, las amígdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervación motora se
examina junto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitación
de líquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá observar la úvula en línea media; en caso de lesión unilateral
estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar caído en el lado afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo
que ambos velos del paladar deben ascender en forma simétrica, si el paciente está sano.

Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación nauseosa, contracción faríngea y
retracción lingual. Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos expansivos
intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las cuerdas vocales (voz bitonal).

2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:

El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la parte superior del músculo trapecio. El trapecio se examina
pidiendo al enfermo que levante los hombros contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la
cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabeza hacia el
lado sano.

2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:

El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y estilogloso).

Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su protrusión y movimientos laterales. La
lesión de un nervio hipogloso provoca desviación de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar además atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.
161
 162

3.- Examen Motor:

El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que
convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada
segmento en la médula espinal. Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior
dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras anteriores que, al unirse
con las raíces motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente los nervios periféricos que
sinaptan en el músculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparación permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando
detectar asimetrías.

3.-1 Marcha y Postura:

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin embargo
en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que, tanto la
estación de pies como la marcha están limitadas.
Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Marcha hemiparética: En el caso de existir una hemiparesia habrá una posición caracterizada por rotación interna y
aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar la
porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.

Marcha paraparética: Si la lesión es de primera motoneurona reciente o de segunda motoneurona en cualquier etapa de
evolución, la marcha puede estar imposibilitada por la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la
espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). Se producen también los
movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia delante
y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación. Al intent ar
iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las
características descritas. Además hay dificultad para realizar giros.

Marcha atáxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentación (separan las piernas), desequilibrio, con tendencia a
caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante
del otro (tándem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido. En
lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia
un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos cerrados. En la estación de pies, con
los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.

Marcha tabética: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula. Hay un marcado desequilibrio. Al
caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y olpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de
pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg positiva.

3.-2 Fuerza:

Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna, tronco cerebral, médula espinal, asta
anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.
El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la magnitud de éste y la distribución
de la debilidad, de modo de establecer una posible localización de la afección.
La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina plegia. Según el grado de compromiso
de la fuerza, por convención se usa la siguiente escala:

0 = no hay indicio de movimiento,

1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad
4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada
5 = fuerza normal.
 163

Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplejia; si afecta a un hemicuerpo
(extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplejía; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplejia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplejía.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos voluntarios, contra resistencia y
movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de
sujetar un vaso que se cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del examen. Sin embargo es útil seguir
un orden que permita tener una visión general de esta función.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecución de los movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los brazos extendidos con las palmas
hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si hay pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo
muy importante ya que da carácter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al levantar ambos uno de ellos es
más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
Se pueden realizar movimientos de rotación sobre un eje imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar
asimetrías o torpeza de una mano (en este último punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál mano come,
escribe etc).
Luego se examina en forma secuencial la elevación de los hombros, extensión y flexión del antebrazo, extensión y flexión de
muñeca y dedos, oposición del pulgar y dedo meñique, y apertura de los dedos.

Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decúbito, solicitamos que levante ambas extremidades con las
caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias
orgánicas el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad parética. Posteriormente se
examina la flexión, extensión, abducción y aducción de cadera, la flexión y extensión de rodillas, la flexión, extensión,
inversión y eversión del talón y flexión y extensión de pies y primer ortejo.
En el caso que sospechemos una lesión de segunda motoneurona, raíz o nervio periférico, debemos realizar un examen
más detallado explorando por separado cada músculo. Es importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompañan de trastornos sensitivos precisos con la excepción de
algunos nervios que son exclusivamente motores.
La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de flexión y extensión del cuello contra
resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidiéndole al enfermo que pase del decúbito a la posición sentada con los brazos
cruzados.
Por último hay ciertos elementos que nos orientan para la localización o determinación de distintos síndromes: Si el
compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de predominio proximal, afectando las grandes masas musculares,
probablemente se trate de una miopatía, si se acompaña de dolor de los músculos la primera posibilidad es miopatía de tipo
inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una polineuropatía en que se afectan las
fibras más largas (recordar que la mayoría, no todas, las polineuropatías se acompañan de compromiso sensitivo también de
predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa muscular) y compromiso de los reflejos
osteotendíneos es variable. La presencia de fatigabilidad orienta a patología de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).

3.-3 Tono muscular:

Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, talón). Se
examina realizando suaves movimientos de flexión- extensión de las articulaciones descritas.

La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una
disminución de dicha resistencia. En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y
aducción del hombro, flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de la
extremidad inferior. Es propia de las lesiones de vía piramidal.
Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce un aumento de la resistencia en forma pareja. Se presenta en la
Enfermedad de Parkinson. Si a esta hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.

Distonía: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al movilizar las articulaciones ofrece
una mayor resistencia. Sucede en enfermedades extrapiramidales.

Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente no
cooperara al examen. Aparece en enfermedades corticales difusas.
 164

Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una disminución de la resistencia a los movimientos pasivos de las
articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y “sacudirlo”. Es manifestación de lesiones agudas de la ví a
piramidal (después se desarrolla hipertonía), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologías cerebelosas, además, se puede observar el fenómeno de rebote como manifestación de hipotonía, que consiste
en la dificultad para frenar un movimiento (se examina en flexión del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo s e
golpea el pecho).

Asterixis: Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente
en hiperextensión a lo que se sucede un “aleteo o flapping”. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la
hepática y con menor frecuencia, la urémica.

3.-4 Reflejos:

Reflejos osteotendíneos (ROT):

Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un tendón se produce una elongación
brusca del músculo seguido de una contracción muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma. No se debe
confundir con el reflejo ideomuscular que es la contracción producida al golpear directamente el músculo y que corresponde
a un fenómeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos (hiporreflexia), normales, vivos, o
aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que constituyen hiperreflexia son: aumento del área reflexógena, reflejo
policinético (con un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongación del músculo produce sacudidas, a veces
inagotables), y difusión anormal del reflejo (contracción de otro grupo muscular).
Los reflejos osteotendíneos nos dan información del nervio y raíz que inervan al músculo. Los explorados habitualmente son:
reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raíz L 5 no
tiene reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las patologías extrapiramidales los reflejos
son normales y en las lesiones cerebelosas se producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la
extremidad sigue oscilando; esto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies
colgando, en que frente a una percusión con el martillo de reflejos, se produce un una oscilación o balanceo de la extremidad
inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos sólo disminuyen en forma proporcional a la atrofia.

Reflejos cutáneos o superficiales:

Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la indemnidad de la vía piramidal. Una
lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la
respuesta es muscular.

Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen hacia
la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7),
medio (T 10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una lesión medular. Pueden
desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral. Este
reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los ortejos . La respuesta
normal es flexión de los ortejos lo que se denomina reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta
obtenida es extensión del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompañar de apertura de los demás ortejos en
abanico y flexión de ellos, ocasionalmente se produce además flexión refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay
respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz) y
específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora
pero en general son de menor sensibilidad.

3.-5 Trofismo:
 165

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. Se determina por la inspección
y palpación de las masas musculares. En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se
produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular. En las lesiones de vía piramidal la atrofia no es tan
intensa y corresponde más bien al desuso. Finalmente, existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia
muscular y otras que producen pseudohipertrofia muscular (el músculo es reemplazado por tejido fibroso y grasa).

3.-6 Movimientos musculares espontáneos:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía.

Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de una unidad motora. Se producen
por procesos de denervación en patologías de segunda motoneurona. Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia
y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y
especialmente pueden ser observadas en la lengua.

3.-7 Movimientos anormales:

Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reacción de sobresalto, el temblor
fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño. Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. Se consideran,
en general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.

Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas.
Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación.

Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de frecuencia alta y aumenta al sostener
peso. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede
observar su incremento al ponerle un peso encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de negación y laríngeo en que
la voz es temblorosa.

Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un
hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo y de pildoreo entre
los dedos pulgar e índice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo. Es típico
de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de
medicamentos, como los neurolépticos.

Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una expresión de dismetría por lo que se expondrá más adelante.
Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el
paciente les puede dar propositividad. Este tipo de movimiento anormal, como se señaló previamente, se presenta en lesiones
de los ganglios basales.

Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales de las
extremidades y el tronco. Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis.

Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las superiores,
y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.

Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en forma significativa con el stress. Son
movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.

3.-8 Metría:

La metría es la coordinación de los movimientos. La alteración de ésta se llama dismetría. Se altera en patología del
hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en
paresias mínimas. El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologías cerebelosas pueden
pasar desapercibidas.

Prueba índice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego el dedo del
examinador que va cambiando de posición en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se
descompone o se fragmenta. A esta alteración del movimiento se la denomina equivocadamente temblor de acción. Otra
forma de examinar la metría es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y
luego haga coincidir sus índices al centro.
 166

Prueba talón rodilla: en decúbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el talón de una extremidad inferior, la rodilla
y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde
de la tibia hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior extendida.

3.-9 Diadococinesia:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica. También es indicador de enfermedad cerebelosa
ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina
con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o
golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con
la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos de flexión y luego extensión del pie
(como siguiendo el ritmo de una melodía).
Estos dos últimos elementos, dismetría y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad cerebelosa. Como vimos
previamente, en caso de lesión hemisférica cerebelosa se encontrará además hipotonía y reflejos pendulares ipsilaterales a
la lesión y la marcha mostrará tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atáxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones bilaterales (ataxia). Además se
produce nistagmo y disartria de tipo escandido.

La siguiente tabla muestra en forma esquemática los puntos del examen motor en la evaluación neurológica y sus
alteraciones en lesiones de primera motoneurona, segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.
 167

4.- Examen de la Sensibilidad:

Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al
consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye en
forma importante la subjetividad.

Sensibilidad Primaria:

Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad detacto, dolor y temperatura se
denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o
profunda.

Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de
receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada
vez que sienta el roce del algodón. El dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma técnica
anterior.

Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente.

La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de lasarticulaciones; se explora pidiendo

al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando
producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados (foto). Por último, la sensibilidad vibratoria se examina
poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos).

Ante estos estímulos el paciente puede referir disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su grado máximo anestesia;
aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensación de disconfort, disestesia; dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia.
Por último se puede quejar de dolor espontáneo o sensación de hormigueo, parestesia. En el examen de la sensibilidad
siempre se debe intentar determinar la localización anatómica del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribución de los
nervios, raíces o dermatomas sensitivos.

En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo contralateral
(hemihipoestesia) Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las polineuropatías que, por lo general, comprometen en
forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitud.

Existen además síndromes sensitivos específicos:

Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil,
postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas
en el canal central. Además en el segmento afectado hay pérdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos
motores. A esto último se lo denomina nivel suspendido.

Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si se
agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura
el cuadro de esclerosis combinada subaguda.

Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores
lancinantes.

Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del
hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la
extremidad ipsilateral.

Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo), pérdida
del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal.

Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la
sensibilidad profunda.
 168

Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo
contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompaña de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos
mínimos o alodinia.

Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también discriminativa): Son evaluables sólo en ausencia de compromiso
de la sensibilidad primaria. La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto. La grafoestesia es el
reconocimiento de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos es la
distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación simultánea sea percibida como separada.
Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones en el hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia).

5.- Signos Meníngeos:

Los signos meníngeos son producidos por irritación de las meninges y de las raíces espinales por procesos inflamatorios
(gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o
subagudo (meningitis por hongos, tuberculosis, etc). Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia
cutánea, vómitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome Meníngeo.

Se describen los siguientes signos meníngeos:

Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el tórax, produce
dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura refleja de la musculatura cervical. En su grado máximo el
paciente puede estar en opistótono, que es una posición en hiperextensión total del cuerpo. Los otros movimientos de rotación
y de extensión del cuello presentan menor dificultad.

Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar extender las extremidades
inferiores, se produce una flexión refleja de ellas. Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades
extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se produce flexión refleja a nivel de caderas y /o
rodillas.

Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona el cuello
en forma decidida observando la reacción refleja de lexión de caderas y rodillas.

6.- Control de Esfínteres:

Es de especial importancia investigar el control de esfínteres cuando se sospecha lesión de médula espinal, de cono medular o
de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay micción espontánea o no, control voluntario de ésta, la frecuencia
miccional, y sensación de llene vesical. En pacientes con lesión medular aguda se produce inicialmente retención urinaria
con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede desarrollar una fase de incontinencia. En los
pacientes con lesión de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las
lesiones medulares de instalación lenta no se produce la retención urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento vesica l, es
útil la medición del residuo postmiccional (el máximo normal son 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente el
examen de elección.

La evacuación intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.
169
 170

Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.

(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

1. Posición activa, sin alteraciones.

2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Consciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos
carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de
malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:

P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P. P.Pedio

Derecha ++ ++ ++ + + + -
Izquierda ++ ++ ++ + - - -
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con
cruces).

9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y
para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila
de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada
dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de
la audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho que se
palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales;
murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y auscultación; se
asume qué técnica se usó en cada hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se
palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección,
grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se
auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales
no se encuentran hernias.

 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2
cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.
 Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.
 171

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo
nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el
compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada.
Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente impresiona algo
deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo de ojo ya se
relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se observan
movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando
en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie
desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de la
sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.
 172

Formulación de una hipótesis diagnóstica.

¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden asombrados cómo sus docentes se orientan
rápidamente y con unas cuántas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten
que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qué es lo
más importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades y cuáles son las manifestaciones
principales o más importantes. Dentro de esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.

b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo, automáticamente se van esbozando algunas
hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afección respiratoria o cardíaca. Si es por la
primera causa, interesará conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se
presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardíaca, también se
revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxística nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino
que es un proceso activo en el cual, en relación a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué
nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando,
quedando al final sólo las más probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero la anamnesis próxima, y luego los
antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las
preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento parece más adecuado preguntar. Cuando llega el
momento de presentar la información o escribir la ficha clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y
usando los términos que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el resto de la conversación se orienta a
completar la información para corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es posible que
incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea posible saber bien qué está pasando. En estos casos será
necesario efectuar algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información.

En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre,
o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está pasando. Más que un diagnóstico, sonproblemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cuáles son losproblemas. La
próxima aproximación será intentar plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una vez
que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el
bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo más vital,
qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le produce más molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que
exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que el
no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia para el enfermo.
 173

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se
dedique de preferencia en atender aquellos problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede planificar
otra reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es respiratorio, habrá una
mayor concentración en el sistema respiratorio; si es cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará en
el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisión general, aunque sea somera. Cuando
no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al
diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar información útil. Tienen que ser capaces de
revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes específicos.
Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas más importantes y el
tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más eficiente,
se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en
forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los
pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo
como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como "problemas", síndromes o enfermedades?

2. En el enfrentamiento diagnóstico, ¿cuál es la metódica más adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene?
 174

GLOSARIO DE TÉRMINOS
Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de pigmento biliar
(estercobilinógeno).
Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto.
Adenopatía: ganglio linfático alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos (ej.: tocarse el muslo con
una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos
como "atornillando" una ampolleta).
Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducción).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede tener una dificultad para
comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia
motora).
Afonía: es una pérdida o disminución de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema;
son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser difícil o muy embarazoso
escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que se presentaran síntomas súbitos.
Alopecía: pérdida de cabello, difuso o en áreas.
Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estímulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por enfermedad de la retina,
nervio óptico, cerebro.
Ambliopía: visión reducida, sin lesión aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 túnicas.
Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el término para referirse al dolor
torácico de origen coronario).
Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax debida a la articulación del
manubrio con el cuerpo del esternón. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiración.
Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
 175

Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u obstrucción de la vía aérea
central.
Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado
(si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula
sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensión
forzada y se produce una oscilación irregular. También se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un
solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo común en lesiones
del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamación del glande.
Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de líquido. Cuando el mismo
fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas intestinales se llama sucusión intestinal (muchas
personas usan en forma indistinta el término bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos.
Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax, como si se estuviera auscultando sobre
la tráquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes
permeables.
Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo.
Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los párpados.
Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre
capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar.
 176

Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en
relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crónica.
Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por daño
de la vía piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.
Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la
espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad,
conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación). El paciente no responde ante
estímulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso
contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamación del cartílago.
Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria,
y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros
infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos
familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas.
Constipación (estitiquez, estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o
más días).
Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios
segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara,
lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a
nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un
cuerno dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente
durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban
colapsadas.
Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de los derrames
pleurales.
Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en litros/minuto).
Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones,
sin advertir su error.
 177

Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.

Diaforesis: transpiración profusa.
Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas, signos o manifestaciones
de éste.
Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de consistencia disminuida,
generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación de los ejes de los globos oculares.
Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada.
Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamación
importante del colon y el recto.
Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no
debiera serlo, como rozar con un algodón.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel
retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disfonía: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se
caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectúan oscilaciones y
ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de
pie.
Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración.
Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan relación con la ingesta de alimentos
(ej., meteorismo, eructación, plenitud epigástrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que frecuentemente afectan
la cara, boca, mandíbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua,
apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-
faciales que también se llamandiscinesias tardivas.
Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos (ej.: tortícolis espasmódica, calambre del escribiente, distonías de torsión, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no logran drenar por el canalículo y
el ojo lagrimea constantemente (epífora).
Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.:
aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica o del drenaje linfático, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
 178

Efélides: corresponde a las pecas.

Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por su semejanza con el balido de
una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en
general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya
evolución es más o menos previsible (p. ej., enfermedad reumática).
Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita.
Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la córnea y la
conjuntiva.
Enuresis: micción nocturna, involuntaria, después de los 3 años de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas
con síndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamación del epidídimo.
Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a
vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que desaparece momentáneamente al ejercer presión.
Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea de lesiones (ej., máculas,
vesículas o pápulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden espontáneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta
planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres
con fimosis o que no se efectúan un buen aseo.
Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro
ojo está enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamaño.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el
agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patológica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.: un lápiz,
una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
deastereognosis (o astereognosia).
 179

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía
respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con formación de grietas, que
habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultáneamente a un mismo punto.
Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos intraabdominales a través de zonas débiles de
la musculatura abdominal de una cicatriz quirúrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen
a hernias incisionales.
Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una
laparotomía o a través de una herida traumática.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular.
Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo está
enfocando hacia adelante.
Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares secundarios a
fenómenos de denervación.
Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (ej., fétor
urémico, fétor hepático).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamación de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo:
claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej., eritema persistente,
edema, urticaria).
Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes pericárdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales
inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche.
Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e infección polimicrobiana,
con participación de gérmenes anaerobios, que lleva a la producción de un exudado de pésimo olor. Es lo que
ocurre en el pie diabético.
 180

Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación de los tejidos, debida a
oclusión arterial. Lleva a una momificación.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamación de las encías.
Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila óptica y la
ceguera.
Glositis: inflamación de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el examinador
escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación.
Hematemesis: vómito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminación de deposiciones sanguinolentas o de sangre
fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo,
respectivamente.
Hemoptisis: expectoración de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una articulación.
Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del testículo.
Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del uréter.
Hifema: sangre en la cámara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad.
Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos
procedentes de objetos situados a distancia forman el foco más allá de la retina.
Hiperpnea: respiración profunda y rápida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia del
ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinónimos: acropaquia;
dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales.
 181

Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición
ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde normalmente no ocurre.
Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación de bilirrubina.
Ileo: obstrucción o parálisis intestinal.
Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual, auditivo, táctil).
Inflamación: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de
volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno
funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido.
Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que
aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la
presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo común.
Liquenificación: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acentúa
el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios de coloración (hiper o hipocromía).
Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a mala irrigación cutánea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven en la mucosa bucal en algunas
enfermedades endocrinológicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más fuerte o penetrante que lo
habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ángulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruación muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovárico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
 182

Miopatía: enfermedad del músculo esquelético.

Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del ojo, en el que los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infección por el
hongoCandida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a
la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta
durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración.
Náuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en
la dirección opuesta.
Nódulo: lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de diámetro.
Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el
espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); está indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no
puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carácter compulsivo.
Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamación del ombligo.
Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar
sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Se forma un
pequeño forúnculo en el borde del párpado.
Otalgia: dolor de oídos.
Pápula: lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de diámetro. Puede deberse a cambios de la
epidermis o de la dermis.
 183

Paracentesis: corresponde a una punción (ej., parecentesis de líquido ascítico).

Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de deslizarse hacia atrás para dejar el
glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente.
Paresia: disminución de fuerzas.
Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que es posible distinguir
palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho que habla".
Peritonitis: inflamación del peritoneo.
Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que no desaparece con la presión
del dedo.
Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.
Plejía: falta completa de fuerzas; parálisis.
Pleuresía: inflamación de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 días.
Polipnea o taquipnea: respiración rápida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse.
Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.
Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a
una disminución del poder de acomodación por debilidad del músculo ciliar y menor elasticidad del
cristalino.
Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica.
Proteinuria: presencia de proteínas en la orina.
Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la
persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta
errática o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.
Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el
ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea, a la que puede invadir y dificultar la visión.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón que está en una posición más baja).
 184

Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a irritación vesical (pujo
vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el período expulsivo del parto.
Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitación de la
vena yugular externa con la inspiración, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiración, el pulso
periférico se palpa más débil (con el esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica baja más de 10
mm de Hg durante la inspiración, o más de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiración y se
acompaña de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de
acomodación; se encuentra en sífilis del sistema nervioso central (neurosífilis).
Pústulas: vesículas de contenido purulento.
Queilitis: inflamación de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamación de la córnea.
Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta
de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjögren).
 Retintin: (tinkle). Sonido metálico escuchado a veces a la auscultación sobre cavernas pulmonares amplias,
por ej. En el neumotórax, O sobre un asa intestinal distendida, como en el íleo.
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca.
Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe, no precedido ni
acompañado de náuseas.
Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se alternan períodos de apnea con
períodos en que la ventilación aumenta paulatinamente a un máximo para luego decrecer y terminar en una
nueva apnea.
Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el
abdomen se deprime en cada inspiración debido a que el diafragma no es está contrayendo.
Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal
como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstrucción de
las vías aéreas.
Sialorrea: salivación abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados.
 185

Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una
separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde
abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía piramidal.
Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical en hemorragias
peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrágicas).
Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el
dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por
sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen físico (p. ej.,
esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de
ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos (lo que más frecuentemente se presenta es la ptosis y la
miosis).
Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los
dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el frío.
Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en determinadas enfermedades (p. ej.,
síndrome ictérico, síndrome anémico).
Singulto: corresponde al hipo.
Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (ej.,
el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo que el corazón y el
estómago se ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del
tórax debido a condensación pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y actúa
como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial;
al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que
abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo
vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los oídos.
Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de obstrucción de las vías aéreas.
Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido subcutáneo que puede ocurrir en
pacientes con gota.
Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala.
Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparación es mediante
una cicatriz.
 186

Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micción.

Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Várice: dilatación permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es más frecuente de encontrar en el
lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos.
Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. Las más pequeñas son las
vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro ; las bulas alcanzan tamaños mayores.
Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los párpados de algunos pacientes
con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita.
Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Agosto 2004.