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    Formato Historia Medica Del Alumno

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    Este documento resume la historia médica de un alumno. Los padres deben proporcionar información sobre los antecedentes médicos del alumno, incluidas las enfermedades previas, alergias, médico de cabecera y seguro médico. También deben indicar si el alumno tiene impedimentos para la actividad física o restricciones especiales. Finalmente, los padres autorizan el uso de esta información por la escuela y las actividades del programa escolar.

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    Este documento resume la historia médica de un alumno. Los padres deben proporcionar información sobre los antecedentes médicos del alumno, incluidas las enfermedades previas, alergias, médico de cabecera y seguro médico. También deben indicar si el alumno tiene impedimentos para la actividad física o restricciones especiales. Finalmente, los padres autorizan el uso de esta información por la escuela y las actividades del programa escolar.

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    "2022. Año del Quincentenario de Toluca.

    Capital del Estado de México"

    HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO


    Señor(a) padre de familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
    1. Nombre del alumno(a): ___________________________________________________________________
    2. Domicilio: ______________________________________________________________________________
    3. Tel. casa: ______________________ Celular: ____________________
    Correo electrónico: ______________________________________________________
    4. Edad: ____________años; meses: ___________ Sexo: ___________ Peso: ___________ Talla ___________
    5. En caso de emergencia avisar a:
    Nombre: _______________________________________________________________________________
    Teléfonos: ______________________________________________________________________________
    6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo o hija ha padecido durante los últimos 12 meses:
    _________________________________________________________________________________________.
    7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
    _________________________________________________________________________________________.
    8. Mencione si tiene alguna(s) alergia(s):
    ________________________________________________________________
    9. Nombre y número telefónico del médico familiar:
    _______________________________________________________
    10. Seleccione si el alumno es derechohabiente a alguno de los servicios médicos:
    IMSS _______ ISSTE _______ ISSEMYM ________ PEMEX _______ ISSFAM ________ NO TIENE ________
    11. Recomendaciones especiales: _____________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________.
    12. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? (marque con una “X” su respuesta).

    ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
    Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
    Enfermedad del corazón Amigdalitis (anginas)
    Bronquitis Anemia
    Hemorragias Hepatitis
    Epilepsia Neoplasias (tumores)
    Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
    Cáncer Especifique:
    "2022. Año del Quincentenario de Toluca. Capital del Estado de México"

    HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE:


    SI NO SI NO
    ¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
    ¿Tiene fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
    ¿Le falta el aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico(a) a algún alimento y/o bebida?
    Especifique:
    ¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
    sanguínea?
    ¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimentos para realizar actividad
    frecuentes)? Especifique: física?
    Especifique:
    ¿Cuenta con algún antecedente médico que ¿Ha sido intervenido(a) quirúrgicamente?
    prohíba a su hijo(a) realizar alguna actividad
    física?
    Especifique:

    ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL (A) ALUMNO(A):


    SI NO SI NO
    ¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
    Especifique parentesco: Especifique parentesco:
    ¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
    Especifique parentesco: Especifique parentesco:

    Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a)
    ______________________________________ que cursará el __________ grado en la Escuela Primaria Alfonso N.
    Urueta Carrillo C.C.T. 15DPR1310J Zona 15 Sector IX. Así mismo, al firmar este documento autorizo a la institución
    pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que, durante el presente ciclo escolar, mi hijo
    (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño o alguna actividad a realizar en la escuela,
    me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

    __________________________________
    Nombre y firma del Padre o Tutor

    Considero que la Institución promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de las y
    los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a) realice las actividades
    escolares programadas.

    Sí autorizo No autorizo

    Nombre y firma Nombre y firma

    Lugar y fecha: ______________________________________________________.

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