Patología endometrial

El endometrio es la capa mucosa que reviste la cavidad uterina, constituido por glándulas
estroma. Responde a estímulos hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual.

La patología endometrial y su principal forma de presentación (SUA) son entidades frecuentes

de ginecología. Motivo de consulta de urgencia común.

Metrorragia postmenopausia

En relación a la clase de sangrado uterino anormal y sus causas agrupadas en PALM COEIN

Causas (a modo de resumen)

- Atrofia endometrial: 75%
- Pólipo endometrial: 15%
- Hiperplasia endometrial: 10-12%
- Cáncer de endometrio: 10% → siempre hay que descartarla

Pólipos endometriales

Crecimiento hiperplásico localizado de las glándulas y estoma endometrial que forma

proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio.

Prevalencia: 10-24%

Clínica: hallazgo de ecografía en asintomáticos, metrorragia (sangrado que vine de la cavidad

endometrial), sinusorragia (cervicales, pólipos del cervix).

Casi siempre las patologías del endometrio tienen que ver con la estimulación estrogénica,
entonces comparten muchas veces factores de riesgo.

Factores de riesgo
- Obesidad → relacionado con la conversión periférica de estrógenos
- Mujeres sometidas a altos niveles o estímulo estrogénico
- Anovulación crónica → hay siempre estímulo estrogénico sin contraposición de
progestágenos, por lo que siempre estimula el endometrio
- Edad: mayor riesgo con los años.
- Uso de tamoxifeno: característico, mayor probabilidad de pólipo.
- Hipertensión arterial

Diagnóstico y tratamiento
 - Exámenes:
o US: se puede ver una lesión localizada, en
general se ven un poco más hiperecogénicos que
el endometrio. A veces cuando uno pone el
Doppler se puede ver un pedículo vascular.
o Histerosonografía: Cuando hay engrosamiento
endometrial. Consiste en la distensión de la
cavidad endometrial con suero fisiológico para
poder ver si la lesión es focal (en caso de la
imagen) o difusa (engrosamiento endometrial de todo el endometrio).
o Histeroscopía: Mejor método de evaluación para una
lesión focal. Se distiende la cavidad uterina con una
solución líquida-transparente y podemos meter una
cámara a través del cuello para observar de forma
directa la cavidad endometrial. Hay opciones de manejo
a través de histeroscopía, que podemos pasar no solo la
cámara sino que también tijeras, electrocirugía, para la
resección de los pólipos. O se pueden tomar muestra
cuando hay lesiones sospechosas localizadas. Es
diagnóstico-terapeutico en lesiones focales como los pólipos.

- Tratamiento: según localización y síntomas.

o Si tenemos paciente asintomática, premenopáusica, el tratamiento va a ser
seguimiento y se puede hacer una resectoscopía que es de elección. Se usa
como un histeroscopio por un canal de trabajo por donde se puede resecar estos
pólipos.
o A veces son grandes y pueden estar saliendo a través del cuello y se puede hacer
una polipectomía por torsión que es tomar el pólipo cuando está en expulsión
y con una pinza ir dando vuelta hasta que el pedículo por torsión se libera y
podemos extraerlo.
o Legrado uterino es una opción menos buena, porque aunque intentemos pasar
por todas las paredes del útero, tenemos 50% de probabilidad de resecar el
útero. Lo usamos cuando no tenemos las mejores opciones y la paciente está
sangrando mucho, pero no es primera línea ya que es a ciegas y no sabemos que
parte del endometrio estamos sacando y no sabemos si podremos sacar el
pólipo.

[Pregunta] ¿De qué depende si uno observa o va a resección? R: Depende de los síntomas. Si no
es sintomático y es un pólipo pequeño en mujer premenopáusica en general se puede hacer
observación sin problema.
[Pregunta] ¿Cuál es el factor de riesgo específico para los pólipos? R: el tamoxifeno.
Característicamente produce pólipos en el endometrio y no es factor de riesgo para la
hiperplasia ni para el cáncer de endometrio. El resto de factores de riesgo se repiten en cada
uno de estas patologías.
[Pregunta] ¿Cuándo preferimos histerosonografía o histeroscopía, o depende de la
disponibilidad? R: En general, cuando vamos a ver una paciente por estudio de sangrado
uterino anormal y vemos que tiene un engrosamiento endometrial, entonces en ese caso
debisemos pasar como primera línea a la histerosonografía, que es parte del estudio. Luego
definimos si es lesión focal o difusa, si es focal como los pólipos, de elección pasamos a
histeroscopía o resectoscopía para confirmación diagnóstica y si es necesario (por factores de
riesgo o síntomas) vamos a resecar el pólipo. También hace el diagnóstico diferencial con otras
lesiones que pueden estar en la cavidad endometrial (pólipo vs miomas). Los miomas que están
dentro de la cavidad uterina, que protruyen (clasificación de figo) podemos verlas y hay que
hacer el dg diferencial entre pólipo y mioma. Obviamente el mioma si igual da síntomas hay que
hacer resección y también se puede por resectoscopía.

Entonces a modo general: SUA → ecografía → engrosamiento endometrial → histerosonografía

→ lesión focal → histeroscopía/resectoscopía. Si es lesión difusa se puede hacer estudio de con
pipell o con legrado biopsico terapéutico.

Hiperplasia endometrial

Definición: proliferación glandular endometrial, que puede progresar o coexistir en Ca de

endometrio.

Consecuencia de estimulación estrogénica crónica sin contraposición progesterona

Factor de riesgo → HONDA (Hipertensión, obesidad, nuliparidad, diabetes y anovulación

crónica)

Rara < 30 años

Hiperplasia sin atipias 50-54 años
Hiperplasia con atipia 60-64 años

Incidencia es el triple que el Ca endometrio, entonces si vemos engrosamiento endometrial

difuso es más probable que sea hiperplasia.

Se cree que la hiperplasia endometrial es un precursor del cáncer endometrio (puede preceder
o coexistir con el cáncer.

Para limitar el número de casos de malignidad endometrial, es necesario diagnosticar y tratar

la hiperplasia de forma adecuada.

Clasificación anterior (clásica)

- Simple sin atipias (1%)
- Complejas sin atipias (3%)
- Simple con atipias (8%)
- Compleja con atipias (27%)

El porcentaje corresponde al cáncer que coexiste.

Clasificación actual
- Con atipias (30%)
- Sin atipias (5%)

(Más simple la clasificación histológica)

Evaluación
 - US: engrosamiento endometrial difuso. Si nos
queda la duda podemos hacer una
histerosonografía y vamos a ver que hay un
engrosamiento difuso.
- Áreas quísticas
Vimos que era un engrosamiento endometrial difuso y
ahora para hacer la evaluación y diagnóstico, siempre va a
ser histológico así que hay que tomar una muestra para
hacer la clasificación y riesgo.
- Bp endometrio ambulatoria: Pipelle, es que una biopsia aspirativa que se hace de forma
ambulatoria (o de oficina). Con una cánula muy pequeña pasamos a través del cuello y
sacamos una muestra de endometrio. Recalco que es para lesión difusa. LR+ 12. LR- 0.2
(buen método).
- No es posible pipelle, por ejemplo, no tenemos el instrumento o porque no podemos
flanquear el cuello: histeroscopia
- Legrado: muestra < 50% de la cavidad, pero si supone que es una lesión difusa pudiese
ser buena opción

[LR es cocientes de probabilidad, que tan bueno es para comprobar o descartar diagnóstico
cuando la prueba está positiva o negativa]

Tratamiento
- Hiperplasia sin atipia
o Riesgo de progresión a una neoplasia < 5% en 20 años
o PG tiene un a tasa de resolución 89 a 96% vs observación con tasa de resolución
74.2 a 81%.
o DIU-LNG o progestágenos orales (medroxiprogesterona 10-20 mg / día o
noretisterona 10-15 mg / día)
o Seguimiento con bp cada 6 meses (con pipelle)
- Hiperplasia con atipias
o Histerectomía con o sin SO (salpingooforectomía) dependiendo de la edad de la
paciente. En general las mujeres jóvenes se mantiene los ovarios para preservar
la función hormonal de estos.

Cáncer de endometrio

Característicamente una enfermedad de países desarrollados porque está asociado a

sedentarismo y obesidad.

La incidencia en Chile 7.4 por 100.000 mujeres

Mortalidad 2.7 por 100.000 mujeres (no es la causa más frecuente de mortalidad por cáncer en
mujeres en Chile)

Edad: 45-74 años (prom 62 años)

Diagnóstico precoz en la mayoría de los casos porque muy frecuentemente se presenta de

forma precoz con SUA.
Factores de riesgo → HONDA y otros
- Edad > 50 años
- Obesidad
- Nuliparidad
- Hipercolesterolemia
- Hipertensión
- Diabetes

Clasificación (más bien histológica)

- Tipo I: 80% de los casos
o Adenocarcinoma endometroide
o Bien diferenciado, buen pronóstico
- Tipo II: < 20% de los casos
o Histologías de alto riesgo: Ca seroso papilar, células claras, carcinosarcoma
o Mal pronostico

Diagnóstico
- SUA post menopausia (10-15% ca)
- Medición de grosor endometrial (> 4 mm), menor a cuatro el riesgo es muy bajo pero
nunca 0
- Bp pipelle (S: 90-95%)
- Histeroscopia (patología focal)

De nuevo: si encontramos un engrosamiento difuso es buena idea estudiar con pipelle. Si

encontramos engrosamiento focal se estudia con histeroscopia/resectoscopía

Obvio que la etapificación no hay que

saber de memoria. Solo para que tengan
una idea:
- Etapas I están confinadas al útero
- Etapa II hay extensión que puede
ser al estroma cervical, serosa
uterino o anexos.
- Etapa III extensión mayor, que
puede involucrar la serosa
uterino, anexos, vaginas o
parametrios o ganglios linfáticos
pélvicos.
- Etapa IV ya hay extensión a órgano
vecinos: vejija y/o mucosa rectal
- Etapa IV B: metastasis a distancia,
ganglios inguinales, etc.

Tratamiento
Depende del estadio, histología y factores pronósticos. Tampoco es la idea que sepan el manejo
exacto de un CA endometrio x. Pero en general:
- Etapa I y II: histerectomía con SOP
- Etapa III y IV: En general → Histerectomía con radioterapia y quimioterapia.
[Pregunta] En hiperplasia endometrial con atipias, ¿no hay posibilidad de dejar a una mujer con
posibilidad o si o si hay que hacer histerectomía? R: Eso ya es manejo de especialista pero si a
una mujer que desea paridad, usualmente se puede tratar tratamiento con progestágenos y una
vez que complete la paridad hacer la histerectomía.

[Pregunta] ¿Cuál sería el pronóstico de las paciente con Ca de endometrio? R: Lo más común es
que sea de tipo I que tiene buen pronóstico, así que en general es buen pronóstico.

[Pregunta] Respecto al cáncer de endometrio ¿es más real que sea diagnóstico incidental o que
la misma paciente vaya a consultar por sangrado u otros signos? R: Lo más común es que
consulten por SUA post menopausia, y ahí se inicia el estudio con ecografía, vemos un
endometrio engrosado, se hace toma de muestra con pipelle o legrado y se hace el diagnóstico
de esa forma. 75-80% que tiene un cáncer de endometrio sangran en algún momento, en etapas
precoces de la enfermedad, por eso el cáncer de endometrio se diagnóstica casi siempre en
estadio I y II, y por eso les va tan bien.

[Pregunta] Cuando son < 4 mm, ¿cuándo se controlan nuevamente? R: Cuando son < 4 mm
puedes asumir que esa mujer que está con sangrando post menopausia lo más probable es que
sea por atrofia y que no tenga ninguna de las otras lesiones (hiperplasia, pólipo o cáncer de
endometrio) ya que presentan endometrio engrosado. Lo que uno hace es tranquilizar a la
paciente y solo si persistiera con sangrado hay que volver a evaluar, y podría ser que se estudie
igual porque persiste con el sangrado.