Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Volumen Número Marzo-Abril
Volume 19 Number 2 March-April 2005

Artículo:

Ventilación mecánica no invasiva

Derechos reservados, Copyright © 2005:

Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

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 Trabajo de revisión
Revista de la Asociación Mexicana de

Vol. XIX, Núm. 2 / Mar.-Abr. 2005

pp 75-80

Ventilación mecánica no invasiva

Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero,* Dr. José Ángel Baltazar Torres,† Dr. Silvio Antonio
Ñamendys Silva,* Dra. Marisol Hernández Garay‡

RESUMEN SUMMARY
Durante mucho tiempo, el apoyo ventilatorio para los pa- The invasion of the airway with devices which allow the
cientes con insuficiencia respiratoria ha implicado la inva- connection to a mechanical ventilator and the mainte-
sión de la vía aérea con dispositivos que permiten la nance of positive pressure for the patients with respira-
conexión del ventilador mecánico y el mantenimiento de la tory failure have been used alongside many years. It
presión positiva. Sin embargo, los conocimientos genera- has been possible the wide use of noninvasive positive
dos durante la década pasada y los avances en la tecnolo- pressure ventilation (NIPPV) in the clinical work ac-
gía de los ventiladores mecánicos, han permitido que la cording to the knowledge and the advances in the tech-
ventilación mecánica no invasiva con presión positiva nology of mechanical ventilators in the past decade.
(VMNIPP) sea cada vez más utilizada en el campo clínico. The term NIPPV is applied to any form of ventilatory
El término VMNIPP define cualquier forma de soporte ven- support without the use of endotracheal tube. NIPPV
tilatorio aplicado sin el uso de un tubo endotraqueal. Para implies the use of other non invasive devices of air-
ello, se utiliza otro tipo de interfases que no invaden la vía ways but it allow the connection of ventilator to the pa-
aérea, a la vez que permiten la conexión del ventilador al tient. NIPPV can be used in a wide variety of medical
paciente. La VMNIPP puede usarse en una gran variedad and surgical patients with respiratory failure, however
de pacientes médicos y quirúrgicos con insuficiencia res- the success of this procedure is related to an adequate
piratoria, pero para que tenga éxito es esencial la ade- selection of the patients. NIPPV can be applied with dif-
cuada selección de los pacientes a quienes se aplicará. ferent kinds of mechanical ventilators using different
La VMNIPP puede proporcionarse con diferentes tipos de modes of ventilation. NIPPV has been employed suc-
ventiladores mecánicos y permite utilizar diferentes moda- cessfully in several areas of hospital as emergency
lidades ventilatorias. Así mismo, puede ser utilizada en room, intensive care unit or general room. In compari-
varias áreas del hospital, como el departamento de urgen- son with invasive mechanical ventilation NIPPV has
cias, la unidad de cuidados intensivos o una sala general. certain advantages: comfort, safety and low costs. In
El uso de la VMNIPP tiene ventajas cuando se compara the other hand, NIPPV has limitations and complica-
con la ventilación mecánica invasiva, entre ellas mayor co- tions; the recognition and the early treatment of these,
modidad, mayor seguridad y menos costos. Sin embargo, is important for the success of procedure.
tiene también limitaciones y complicaciones propias que Key words: Non invasive mechanical ventilation, use,
deben reconocerse y manejarse oportunamente para ase- respiratory failure.
gurar el éxito durante su aplicación.
Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva,
usos, insuficiencia respiratoria.
El término ventilación mecánica no invasiva con pre-
sión positiva (VMNIPP) define cualquier forma de so-
* Médico ex-residente de segundo año de la Especialidad porte ventilatorio aplicado sin el uso de un tubo en-
Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Unidad de Cuida-
dotraqueal. Los primeros métodos de soporte
†
dos Intensivos.
edigraphic.com
Médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, Insti-
tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
ventilatorio fueron no invasivos. Aquellos equipos
generaban presión negativa para apoyar la ventila-
Zubirán”, Secretaría de Salud (SSA). ción, exponiendo al tórax a presión subatmosférica
‡
Médico residente de segundo año de la Especialidad de
durante la inspiración. El ventilador de presión nega-
Anestesiología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre,
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajado- tiva prototipo fue el pulmón de hierro (Drinker respi-
res del Estado (ISSSTE); México, D.F. rator), el cual se usó ampliamente durante 1950 para
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tratar la insuficiencia respiratoria:rop

asociada a la epide-
odarobale FDP sustraídode-m.e.d.i.ga.r.a.p.h.i.c
asegura mediante una correa que se fija a la cabeza
mia de poliomielitis.1 En los 60, el uso de tubos en- cihpargidemedodabor
del paciente. Existen varios tipos de mascarilla que
dotraqueales y la VC ed AS, cidemihparG
ventilación con presión positiva ga- incluyen la mascarilla facial total, que abarca la nariz y
naron gran aceptación, por lo que los métodos no la boca; la mascarilla nasal, que se aplica sólo sobre
invasivos de ventilación mecánica cayeron arap en desu- la nariz; la bucal, que se aplica sólo sobre la boca; y
so.1 En la década pasada la VMNIPP resurgió princi- las almohadillas nasales, que se colocan en las venta-
acidémoiB
palmente por el arutaretiL :cihpargideM
desarrollo de la ventilación nasal, la nas nasales.2 Las interfases más utilizadas son las
cual permite proporcionar asistencia ventilatoria con mascarillas facial total y la nasal. La mascarilla facial
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
comodidad, seguridad y menos costo que la ventila- total genera mayor presión al momento de la ventila-
ción invasiva.1 La VMNIPP puede preservar el refle- ción, lo que produce menor fuga de aire, requiere me-
jo de deglución, la capacidad de comer y hablar, el nor cooperación por parte del paciente y permite la
reflejo de la tos y el calentamiento y humidificación respiración oral. Sin embargo, es menos cómoda, im-
fisiológica del aire. Frecuentemente elimina la nece- pide la comunicación y limita la ingesta oral. La mas-
sidad de intubación o traqueostomía, evitando pro- carilla nasal es mejor tolerada por pacientes con
blemas como lesiones de la vía aérea de conducción claustrofobia pero requiere de permeabilidad adecua-
e infecciones de las vías respiratorias bajas.1 La da de la nariz y que la boca esté cerrada para evitar
VMNIPP tiene indicaciones precisas, implica tam- fuga de aire. En los pacientes con fuga de aire por la
bién complicaciones asociadas a su uso y requiere boca es preferible utilizar la mascarilla oronasal, sobre
de equipo y técnicas específicas para su aplicación. todo en aquéllos con disnea que frecuentemente
abren la boca al respirar, lo que reduce la efectividad
EQUIPO de la ventilación con mascarilla nasal.2
A pesar de las continuas mejoras en el diseño de
La VMNIPP requiere de un ventilador mecánico co- las mascarillas y en el material con que se fabrican,
nectado por un tubo a una interfase que dirige el flujo la necrosis de la piel es común en pacientes que re-
de aire a la nariz o a la nariz y la boca. La interfase ciben VMNIPP por periodos prolongados. En un in-
consiste en una mascarilla, una boquilla o un casco,2,3 tento por mejorar la tolerancia a la VMNIPP, se de-
las cuales se muestran en la figura 1. La mascarilla se sarrolló un casco transparente que permite a los

D
B
C

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Figura 1. Pacientes con
ventilación mecánica no
invasiva. Aditamentos
complementarios.
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pacientes ver, leer, beber y hablar mientras reciben do el ventilador reconoce una disminución en el flujo
VMNIPP. Su sistema de fijación minimiza el riesgo de gas inspiratorio hasta un valor umbral, la presión
de complicaciones cutáneas y puede ser aplicado en la vía aérea se reduce hasta el nivel de presión es-
en cualquier paciente, independientemente del con- piratoria programada. La modalidad espontánea en
torno de la cara. Las ventajas del casco son mejor los ventiladores con biPAP es similar en concepto a la
tolerancia e interacción del paciente con el medio ventilación con presión de soporte. Sin embargo, la
ambiente. La desventaja es que es menos eficiente terminología difiere en que la presión espiratoria con
que la mascarilla para la eliminación de CO2.3,4 biPAP es equivalente a la presión positiva al final de la
espiración (PEEP), pero la presión inspiratoria equiva-
TÉCNICA le a la suma de la PEEP y la presión de soporte. Por
lo tanto, en un ventilador con biPAP, una presión ins-
La VMNIPP puede administrarse con un ventilador piratoria de 12 cmH2O y una presión espiratoria de 5
volumétrico, un ventilador de presión, un ventilador de cmH2O es equivalente en un ventilador estándar a
presión positiva binivel (biPAP) o un ventilador con una presión de soporte de 7 cmH2O y una PEEP de 5
dispositivo para presión positiva continua en la vía cmH2O. La VMNIPP con CPAP entrega una presión
aérea (CPAP) (cuadro I). Los ventiladores volumétri- positiva continua durante todo el ciclo respiratorio y es
cos frecuentemente son mal tolerados debido a que la efectiva sólo si el paciente está respirando espontá-
presión inspiratoria puede ser muy elevada, lo que in- neamente.1,2
comoda al paciente y ocasiona fugas. Los ventilado-
res con biPAP o los ventiladores estándar con control SELECCIÓN DE PACIENTES
de la presión o con presión de soporte permiten pro-
porcionar VMNIPP con presión fija en la vía aérea en Los candidatos ideales para VMNIPP son los pa-
cada respiración. Los ventiladores con biPAP propor- cientes cooperadores y hemodinámicamente esta-
cionan presión positiva continua en la vía aérea y per- bles. Los que probablemente se beneficien más
miten un control independiente de las presiones inspi- son aquéllos con falla respiratoria crónica y algunos
ratoria y espiratoria. Cuando el paciente inicia la con insuficiencia respiratoria aguda que no tengan
inspiración, el ventilador sensa un cambio en el senti- contraindicaciones relativas (cuadro II). Por varias
do del flujo de aire a través del circuito, lo que permite razones, las técnicas de VMNIPP no siempre son
que el gas sea aplicado con la cantidad de presión exitosas. La inestabilidad hemodinámica, el deterio-
inspiratoria predeterminada. De manera similar, cuan- ro del estado mental y el incremento de la frecuen-
cia respiratoria son indicadores de falla. La acidosis
Cuadro I. Modos de ventilación no invasiva respiratoria en incremento, la incapacidad para
con presión positiva. mantener una saturación de oxígeno adecuada y

Ventilación ciclada por volumen

Vt entre 250 y 500 mL (4-8 mL/kg) Cuadro II. Selección de pacientes para ventilación no
Presión en la vía aérea variable invasiva con presión positiva.

Ventilación limitada por presión Indicaciones

Presión inspiratoria o presión de soporte entre 8 y 20 cmH2O Insuficiencia respiratoria aguda o crónica
PEEP entre 0 y 6 cmH2O Edema pulmonar agudo
Vt variable Insuficiencia cardiaca congestiva crónica con trastornos
respiratorios asociados al sueño
Ventilación con BiPAP
Presión inspiratoria entre 6 y 14 cmH2O Contraindicaciones relativas
Presión espiratoria entre 3 y 5 cmH2O Falla a intentos previos de ventilación no invasiva
Vt variable Inestabilidad hemodinámica

Ventilación con CPAP

edigraphic.comArritmias que ponen en riesgo la vida
Riesgo alto de broncoaspiración
Presión en la vía aérea entre 5 y 12 cmH2O Deterioro del estado mental
Vt variable Incapacidad para utilizar la mascarilla nasal o facial
Hipoxemia refractaria (PaO2 < 60 con FIO2 al 100%)
Vt = volumen corriente, PEEP = presión positiva al final de la espiración, BiPAP
= ventilación con binivel, CPAP = presión positiva continua en la vía aérea PaO2 = presión arterial de oxígeno, FIO2 = fracción de oxígeno inspirado
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los problemas con las secreciones respiratorias cientes con edema pulmonar agudo, no se encontra-
pueden limitar su uso. En general, la VMNIPP no ron diferencias en los requerimientos de intubación,
debe usarse en pacientes que son incapaces de duración de la estancia en UCI y en el hospital, ni en
cooperar, tienen deterioro de la conciencia, acumu- la mortalidad. En este estudio, un análisis parcial de-
lación de secreciones en las vías respiratorias o mostró mayor incidencia de infarto del miocardio en el
que están hemodinámicamente inestables.5,6 grupo tratado con biPAP.9 Sin embargo, en otro estu-
dio reciente donde se comparó biPAP contra terapia
INDICACIONES PARA VMNIPP convencional con oxígeno, no se encontró una aso-
ciación entre infarto del miocardio y VMNIPP con bi-
La VMNIPP puede utilizarse en pacientes con enti- PAP.10
dades clínicas diversas, en patologías agudas y
crónicas, y en varios escenarios clínicos. Síndrome de hipoventilación
y obesidad
Insuficiencia respiratoria aguda
Relacionada a enfermedad pulmonar Los pacientes con apnea obstructiva grave (índice
obstructiva crónica de apnea-hipopnea > 30) pueden beneficiarse de la
VMNIPP. En ellos puede utilizarse CPAP nasal más
Los pacientes con exacerbación de enfermedad pul- oxígeno o ventilación con biPAP. Si se presenta hi-
monar obstructiva crónica (EPOC) constituyen un poventilación con apnea central o hipopnea, la pri-
gran grupo de enfermos que se tratan frecuentemen- mera línea de soporte es VMNIPP con volumen mi-
te con VMNIPP. Los estudios que evalúan la utilidad nuto asegurado.5,6 La polisomnografía obtenida
de la VMNIPP en este grupo de pacientes reportan antes y después del tratamiento con VMNIPP con
disminución de la necesidad de intubación endotra- CPAP, demuestra claramente disminución del índice
queal en 58 a 93%, menos complicaciones y menor de apnea-hipopnea y mejoría de la somnolencia y de
tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensi- la calidad de vida de estos pacientes. El nivel de
vos (UCI) y en el hospital.5 En estos enfermos la CPAP que se necesita para restaurar la permeabili-
VMNIPP debe iniciarse antes de la aparición de sig- dad de la vía aérea superior es determinado durante
nos y síntomas de insuficiencia respiratoria grave. la polisomnografía.11
Los pacientes sintomáticos con incremento de la
PCO2 son candidatos ideales para VMNIPP. Las Pacientes quirúrgicos
contraindicaciones para su uso son: paro respirato-
rio, síndromes coronarios agudos, necesidad de pro- La VMNIPP ha demostrado ser útil en el apoyo ven-
tección de la vía aérea, deterioro del estado de aler- tilatorio durante el postoperatorio en una gran varie-
ta e incapacidad para fijar o usar apropiadamente la dad de pacientes quirúrgicos, una vez que el pacien-
mascarilla, como cuando hay claustrofobia severa o te se ha recuperado del efecto anestésico y está en
anormalidades faciales.7 condiciones de cooperar. La VMNIPP aplicada des-
pués de derivación cardiopulmonar mejora el inter-
Insuficiencia cardiaca congestiva cambio gaseoso y la mecánica pulmonar, y disminu-
ye el contenido de agua pulmonar extravascular.
En pacientes con insuficiencia cardiaca, los estudios En pacientes con cirugía abdominal superior, la
aleatorizados controlados han demostrado que la VMNIPP con CPAP incrementa el volumen pulmo-
VMNIPP con CPAP es una terapia efectiva durante el nar y disminuye las atelectasias más rápidamente
edema pulmonar agudo. Los efectos observados que la terapia convencional.
fueron: mejoría de la oxigenación y la hipercapnia, En pacientes obesos mórbidos después de gas-
reducción del trabajo respiratorio y de la necesidad troplastia, la VMNIPP con biPAP mejora significativa-
de intubación endotraqueal, reclutamiento de al- mente la oxigenación arterial en el primer día posto-

agua pulmonar y en la relación ventilación-perfu-

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véolos colapsados y mejoría en la redistribución del peratorio, un beneficio fisiológico asociado con más
rápida recuperación de la función pulmonar. En pa-
sión. Además, la disminución de la precarga y post- cientes que reciben trasplantes de órganos sólidos y
carga permite que haya mejoría de la función ventri- que presentan insuficiencia respiratoria aguda hi-
cular izquierda y del gasto cardiaco.8 En un estudio poxémica, la VMNIPP reduce la necesidad de intu-
que comparó el uso de CPAP contra biPAP en pa- bación endotraqueal y la incidencia de complicacio-
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nes fatales, comparada con la administración de oxí- tinuo hasta que se estabilice. Durante el traslado, la
geno suplementario solo.5,6 asistencia ventilatoria y el monitoreo deben continuar-
se porque un paciente agudamente enfermo puede
Enfermedades neuromusculares: deteriorarse rápidamente. Los pacientes con EPOC
Crisis miasténica menos gravemente enfermos pueden manejarse en
una sala del hospital, pero si el pH es < 7.30 es aconse-
En un estudio realizado por Rabinstein y colabora- jable el ingreso a un lugar con monitoreo continuo.5,6
dores, se encontró que el valor de la PaCO2 al mo-
mento de la aplicación de VMNIPP puede predecir SELECCIÓN DEL VENTILADOR Y MODO
la utilidad de la misma. En 36 pacientes con PaCO2 VENTILATORIO
> 50 mmHg manejados VMNIPP en biPAP, tuvo
que utilizarse ventilación invasiva, pero sólo un pa- No existe evidencia que permita guiar la selección del
ciente con PaCO2 < 50 mmHg requirió intubación ventilador, por lo que la decisión se basa principal-
endotraqueal y ventilación invasiva. Ellos concluyen mente en la experiencia del personal a cargo. Muchas
que en pacientes con crisis miasténica sin hiper- veces la selección del ventilador depende de la dispo-
capnia, la ventilación con biPAP puede evitar la in- nibilidad de equipo y de consideraciones financieras.
tubación hasta en 70% de los pacientes.12 En situaciones agudas pueden usarse los ventilado-
res estándar que se utilizan en la UCI o los equipos
VMNIPP EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA de presión positiva portátiles que proporcionen moda-
ASOCIADA A LA EXTUBACIÓN lidades cicladas por volumen o limitadas por presión.
Los ventiladores de la UCI ofrecen alarmas más sofis-
Algunos pacientes requieren reintubación endotra- ticadas, mayor capacidad de monitoreo y pueden ge-
queal después de ser retirados de la ventilación inva- nerar presiones inspiratorias más altas que los siste-
siva, lo cual es un factor de riesgo para neumonía mas biPAP portátiles. Sin embargo, son más caros y
nosocomial. La neumonía nosocomial es común tienen dificultad para compensar la fuga de aire. Los
(25%) en pacientes con ventilación mecánica invasi- equipos tipo biPAP han sido desarrollados específica-
va por más de 3 días y tiene efectos adversos en el mente para la aplicación de VMNIPP y permiten la
pronóstico y los costos. Dos estudios europeos de- compensación de la fuga de aire. Además, tienen ca-
mostraron que la VMNIPP redujo el tiempo en venti- racterísticas que mejoran la comodidad del paciente,
lación mecánica invasiva en pacientes que fallaron a como mecanismos ajustables de disparo, ciclado y
un intento de retiro con pieza en T. En uno de ellos la tiempo de ascenso (tiempo para alcanzar la presión
sobrevida se incrementó probablemente por dismi- inspiratoria programada).
nución en la incidencia de neumonía nosocomial.6 Los estudios que comparan ventiladores biPAP
Dos estudios controlados que compararon el uso de con ventiladores estándar han reportado que los
VMNIPP contra terapia convencional a base de oxí- mecanismos de disparo, ciclado y de compensación
geno, fisioterapia pulmonar y broncodilatadores en de la fuga de aire fueron superiores en los ventilado-
insuficiencia respiratoria después de la extubación, res biPAP. Sin embargo, también se ha reportado
no encontraron diferencia en la necesidad de reintu-
bación. En uno de ellos la mortalidad fue mayor en el
grupo tratado con VMNIPP.13,14 Estudios retrospecti- Cuadro III. Predictores de éxito de la ventilación
vos en pacientes a quienes se les aplicó VMNIPP no invasiva con presión positiva.
con mascarilla nasal encontraron los factores predic-
Edad joven
tores de éxito que se mencionan en el cuadro III.5,6 Enfermedad de baja gravedad (escala APACHE II)
Estado neurológico adecuado con capacidad de cooperar
SELECCIÓN DEL LUGAR DE INICIO Capacidad de coordinar la respiración con el ventilador
Mínima fuga de aire
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En una situación aguda, la VMNIPP puede ser inicia-
da donde se presente el paciente con insuficiencia
Dentadura intacta
Hipercarbia no severa (PaCO2 > 45 y < 92 mmHg)
respiratoria; en el departamento de urgencias, la UCI, Acidemia no severa (pH < 7.35 y > 7.10)
la unidad de cuidados intermedios o respiratorios o en Mejoría en el intercambio gaseoso, FC y FR en las primeras 2 horas
una sala del hospital. Después de iniciarse, el pacien- PaCO2 = presión arterial de bióxido de carbono, FC = frecuencia cardiaca,
te debe ser transferido a un lugar con monitoreo con- FR = frecuencia respiratoria
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que este tipo de ventiladores tienen una aceleración ta puede responder al tratamiento con simeticona y
de flujo inspiratorio menor que los ventiladores es- usualmente es bien tolerada. El desarrollo de auto-
tándar, lo que incrementa el trabajo inspiratorio. La PEEP es frecuente en pacientes con EPOC y puede
comparación entre los modos ciclado por volumen y requerirse mayor esfuerzo inspiratorio para disparar
limitado por presión no han encontrado diferencia en el ventilador, esto puede mejorarse con la aplicación
la eficacia entre uno y otro. Sin embargo, se reporta de PEEP externo. La trombosis de la vena axilar es
mayor comodidad con el modo presión de soporte. una complicación asociada al uso del casco.1-3,15
Por consiguiente, aunque cualquier modo puede ser
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Correspondencia:
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Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero
Unidad de Cuidados Intensivos,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
roides tópicos, así como con combinaciones de y Nutrición “Salvador Zubirán”, SSA.
Vasco de Quiroga No. 15,
antihistamínicos y descongestionantes orales. La dis- Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan,
tensión gástrica es poco común con niveles de pre- C.P. 14000, México, D.F.
sión de soporte menores de 25 cmH2O. Si se presen- Teléfono 55 73 12 00, extensión 5006.