Tarifario Reembolso AUNA SALUD

TARIFARIO DE REEMBOLSO DE AUNA SALUD
Montos incluyen IGV.

El presente tarifario integral es válido para cualquier cobertura, sin embargo, su cumplimiento o
aplicación estará en función del plan de salud específico contratado.
Estas tarifas son referenciales y pueden ser modificadas según la política vigente de IAFAS ONCOSALUD.
MONTO MÁXIMO
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
A CUBRIR
00 CLINICA
0001 CUARTOS Y ALIMENTACION
00010 HOSPITALIZACION GENERAL
000101 CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE 145.20
000102 CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPAÑANTE 151.80
000103 CUARTO DOBLE 95.92
000104 CUARTO INDIVIDUAL PEDIATRIA 118.80
000105 CUARTO DOBLE PEDIATRIA 77.44
000106 SUITE CHICA 77.44
000107 SUITE GRANDE 118.80
0002 CUIDADOS INTENSIVOS
000201 C.I. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 237.60
0003 SALA DE RECUPERACION
000301 MENOS DE 2 HORAS 44.00
000302 DE 2 A 5 HORAS 82.28
000303 DE 6 A 24 HORAS 110.00
0004 CUIDADOS ESPECIALES (C.INTERMEDIOS)
000401 C.E.CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 196.24
0005 SALA DE OPERACIONES
000501 SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO)
000502 TOPICO A 39.16
000503 TOPICO B 66.00
000506 INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

TOPICO - SALA NRO 1 (LIPOMA, QUISTE SEBACEO, BIOPSIA GANGLIONAR, 72.60
FIBROADENOMA DE MAMA)
SALA DE ENDOSCOPIA 39.16
0006 SALA DE PARTOS
000601 SALA DE PARTOS 77.44
000602 OBSTETRIZ - PARTO 8% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO
000603 OBSTETRIZ - CESAREA 4% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO
1
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
0007 SALA DE BEBES
000701 SALA DE BEBES 47.52
00011 TELEFONO
001101 CADA DIA 11.00
00012 USO DE EQUIPOS
001211 ELECTROCAUTERIO. POR VEZ. 46.20
001215 INCUBADORA POR DIA. 73.92
001217 MONITOR DIA O VEZ. EXCEPTO CI Y CE 73.92
001221 RESPIRADOR POR DIA. EXCEPTO CI Y CE 73.92
LAB.HEMODINAMICA Y CINEANGIOGRAFICO (CATETERISMO CARDIACO,

ANGIOPLASTIA, COLOCACION MARCAPASO, ANGIOGRAFIA CEREBRAL
001222 600.60
SERIADA Y DIGITAL BILATERAL, PANANGIOGRAFIA, ESTUDIO DE 4 VASOS
CERVICALES DIGITAL, ETC.)
001223 LITOTRICIA EXTRACORPORES. POR VEZ 1, 062.60
CIRUGIA ENDOSCOPICA, INCLUYENDO LAPAROSCOPICA, TORACOSCOPICA ,

001224 286.00
ARTROSCOPICA
VIDEO ENDOSCOPIA (INCLUYENDO DOCUMENTO FOTOGRAFICO) GASTRO, CITOSCOPIA,

001225 41.80
HISTEROSCOPIA, BRONCOSCOPIA, ARTROSCOPIA
EQUIPO PARA HIPERTERMIA PROSTATICA TRANSURETRAL POR MICROONDAS, POR

001226 594.00
TRATAMIENTO INTEGRAL. VARIAS APLICACIONES
001227 EQUIPO PARA PROSTATECTOMIA CON RAYOS LASER 623.92
001228 EXCIMER LASER 462.00
001229 LASER PARA DACRIOCISTORRINOTOMIA 208.12
LAB. HEMODINAMICA Y CINEANGIOGRAFICO (COLANGIOGRAFIA,

001230 369.60
PANCREATOGRAFIA, ESFINTEROTOMIA:RETROGRADAS)
001231 LASER PARA CIRUGIA ARTROSCOPICA 594.00
00015 COMIDA DE ACOMPAÑANTE Y EXTRAS DE ALIMENTACION
001501 DESAYUNO 11.00
001502 ALMUERZO 14.30
001503 COMIDA 14.30
001504 ALIMENTACION COMPLETA .CADA DIA. 39.60
00016 MORTUORIO
001601 MORTUORIO 121.00
00017 EMERGENCIA
00170 CONSULTAS
001701 CONSULTAS DIUR.POR MED. ESPECIALISTA 44.00
001703 CONSULTAS DIUR.POR MED.DE GUARDIA-EMERGENCISTA 35.20
2
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
001704 CONSULTAS NOCTUR. POR. MED. ESPECIALISTA 52.80
001706 CONSULTA NOCT. POR MED. DE GUARDIA. EMERGENCISTA 39.60
001711 CIRUGIA AMBULATORIA 46.20
001712 POST-OPERATORIO. .HASTA 2 HORAS 46.20
001713 POST-OPERATORIO. .DE 2 A 6 HORAS 92.40
001714 POST-OPERATORIO. .DE 6 A 24 HORAS 107.80
001715 REPOSO - NO OPERATORIO .CADA HORA 7.92
00172 CURACION, POR TOPICO, NO INCLUYE HONOR., EQUIPOS, MATER
001721 CURACION PEQUEÑA 17.16
001722 CURACION MEDIANA 29.48
001723 CURACION GRANDE 44.00
00173 SUTURAS, POR TOPICO - NO INCLUYE HONOR., EQUIPOS, MATER.
001731 DE 1 A 4 PUNTOS 17.16
001732 DE 5 A 10 PUNTOS 29.48
001733 MAS DE 10 PUNTOS 44.00
00174 INTERVENCIONES, POR TOPICO. NO INCLUY. HONOR. , EQUIPOS, MATER.
001741 PEQUEÑAS. ABCESOS, CUERPOS EXTRAÑOS, LIPOMAS, UÑAS, ETC. 44.00
001742 YESOS, VENDAS, PUESTAS, CAMBIO, RETIRO, ETC. 30.80
001743 LAVADO DE OIDOS 30.80
001744 EXTRACCION DE HECES IMPACTADAS 44.00
00175 INYECTABLES, POR APLICACIÓN. INCLUYE JERINGA.
001751 INTRA MUSCULAR O S.C. 5.28
001752 ENDO VENOSA 7.92
001753 VENOCLISIS 20.24
00176 VARIOS
001761 MEDIDA DE PRESION ARTERIAL - POR ENFERMERA 7.92
001762 EXAMEN OBSTE. SIN HOSPITALIZAR. INC.OBSTE, TOPICOS, MATERIAL 30.80
001763 ENEMA EVACUANTE 25.52
001764 TOPICO POR CONSULTA, HASTA 1 HORA 9.68
REPOSO EN TOPICO DE EMERGENCIA, A PARTIR DE 2da. HORA.

001765 11.44
CADA HORA/ MAXIMO 4 HORAS
REPOSO EN TOPICO DE EMERGENCIA, A PARTIR DE 5ta. HORA.

001766 9.24
CADA HORA/ MAXIMO 12 HORAS
01 OP. EN EL SISTEMA NERVIOSO
0101 OP. EN EL CRANEO
3
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
010101 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA CRANEO 920.70
010102 TX QX DEL ENCEFALOMENINGOCELE Y DE LA CRANEOSTENOSIS. CRANEOPLASTIAS 1, 770.12
010103 DESCOMPRENSION ORBITARIA UNILATERAL 1, 770.12
CRANEOPLASTIAS C/INJERTO OSEO O PROTESICA - INCLUYE EVENTUAL

010104 1, 770.12
TOMA DE INJERTO
EXTIRPACION DE LESIÓN TUMORAL INFECCIOSA - PARASITARIA

010105 1, 063.26
DE HUESOS DEL CRANEO
010106 CRANEOTOMIA POR CRANEOSINOSTOSIS - ESCAFOCEFALIA / PLAGIOCEFALIA 1, 633.50
010107 CRANEOTOMIA POR CRANEOSINOSTOSIS - OXICEFALIA 2, 655.18
CRANEOPLASTIA CON INJERTO OSEO O PROTESICO - CON CIRUGIA CEREBRAL

010108 2, 037.42
REPARADORA - CON O SIN TOMA DE INJERTO
010109 RESECCION DE LESIÓN TUMORAL DE LOS HUESOS DEL CRANEO CON CRANEOPLASTIAS 1, 063.26
010111 PLASTIA DE DURAMADRE 885.06
010112 BIOPSIA DE LESIÓN DE HUESOS DEL CRANEO 849.42
0102 OP. INTRACRANEANAS
010201 DERIVACION VENTRICULO ATRIAL O PERITONEAL 1, 413.72
010202 LOBECTOMIA PARCIAL O TOTAL 1, 900.80
010203 TX.QX.ANEURISMAS Y MALFORMAC.A-V 2, 292.84
010204 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO INTRACRAN.HEMATOMA/HIGROMA 1, 413.72
CRANEOTOMIA EXPLORADORA, EVACUACION DE COLECCIÓN

010205 1, 556.28
INTRACEREBRAL, ESCISION LESIÓN TUMORAL BENIGNA O MALIGNA
010206 REVISION O RESTITUCION DE VALVULAS DERIVATIVAS 920.70
010207 PUNCION DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA DE VENTRICULO POR TREPANACION 285.12
010208 PUNCION TRANSFONTANELAR DE VENTRICULO 142.56
010209 HIPOFISECTOMIA TRANSEPTOESFENOIDAL 1, 413.72
010210 VENTRICULOCISTERNOSTOMIAS-VENTR-CISTERNA MAGNA 2, 114.64
REPARACION DE SENOS CRANEALES Y/O MENINGES -RINOLICUORREAS-

010211 1, 900.80
OTOLICUORREAS-FISTULAS
010212 INTERVENCIONES ESTEREOTAXICAS-DIV.METODOS 2, 114.64
010213 CIRUGIA FOSA POSTERIOR 1, 716.66
CRANEOTOMIA O CRANEOTECTOMIA POR HERIDA DE BALA O CUERPOS EXTRAÑOS

010214 1, 817.64
(EMERGENCIA)
010215 ESCISION LESIÓN TUMORAL BENIGNA O MALIGNA (CM) 2, 061.18
CRANEOTOMIA - DRENAJE DE ABSCESO INTRACRANEAL / HEMATOMA / HIGROMA /

010216 1, 669.14
OTRA COLECCION INTRACRANEAL UN SOLO LADO
010217 CRANEOTOMIA PARA BIOPSIA CEREBRAL 1, 669.14
010218 CRANEOTOMIA CON LOBECTOMIA PARCIAL O TOTAL 1, 900.80
4
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
010219 CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA 1, 906.74
CRANEOTOMIA CON VENTRICULOCISTERNOSTOMIAS - VENTRICULAR /

010220 2, 114.64
CISTERNA MAGNA
CRANEOTOMIA PARA CIERRE DE FISTULAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO - PISO

010221 2, 144.34
ANTERIOR - RINOLIQUIA / MEDIO - OTOLIQUIA (UNILATERAL)
010222 CRANEOTOMIA Y CLIPAJE DE ANEURISMA DE CAROTIDA ANTERIOR 2, 381.94
010223 CRANEOTOMIA Y CLIPAJE DE ANEURISMA DE CAROTIDA MEDIA 3, 338.28
010224 CRANEOTOMIA Y CLIPAJE DE ANEURISMA CAROTIDO-OFTALMICA 3, 813.48
CRANEOTOMIA Y CLIPAJE DE ANEURISMA DEL TERRITORIO VERTEBRO

010225 4, 158.00
BASILAR ALTO / MEDIO / BAJO
010226 CRANEOTOMIA Y CLIPAJE DE ANEURISMA DE SENO CAVERNOSO 4, 158.00
CRANEOTOMIA SUPRATENTORIAL PARA EXCERESIS DE MALFORMACION ARTERIO

010227 4, 158.00
VENOSA DE LA CONVEXIDAD
CRANEOTOMIA SUPRATENTORIAL PARA EXCERESIS DE MALFORMACION ARTERIO

010228 4, 288.68
VENOSA DE LINEA MEDIA
010229 CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL PARA EXCERESIS DE MALFORMACION ARTERIO VENOSA 3, 813.48
010230 CRANEOTOMIA PARA CIRUGIA FUNCIONAL DE EPILEPSIA CON CORTICOTOMIA 2, 863.08
REVISION O REEMPLAZO PARCIAL DE DERIVACION DE LIQUIDO

010231 1, 188.00
CEFALORRAQUIDEO GENERAL
CIRUGIA DE LESIÓNES HIPOFISIARIAS INTRA Y SUPRASELAR POR ABORDAJE

010232 2, 863.08
TRANSESFENOIDAL
CIRUGIA DE LESIÓNES HIPOFISIARIAS INTRA Y SUPRASELAR POR ABORDAJE

010233 2, 863.08
TRANSCRANEAL
CIRUGIA DE LESIÓNES TUMORALES /TRAUMATICAS / INFESTACIONES DEL VERMIS Y/O

010234 3, 338.28
HEMISFERIOS CEREBELOSOS
CIRUGIA DE LESIÓNES VASCULARES (FISTULAS DURALES) TRAUMATICAS /

010235 INFECCIOSAS / GLIALES EN UNO O DOS LOBULOS / 2, 292.84
MENINGIOMAS DE LA CONVEXIDAD - HOZ CEREBRAL
CIRUGIA DE LESIÓNES VASCULARES (FISTULAS DURALES) TRAUMATICAS /

010236 INFECCIOSAS / GLIALES DEL CUERPO CALLOSO - VENTRICULOS LATERALES - 2, 863.08
PARAVENTRICULARES
CIRUGIA DE LESIÓNES VASCULARES TRAUMATICAS / INFECCIOSAS / GLIALES

010237 DE LA REGION HIPOTALAMICA - LOS NERVIOS Y EL QUIASMA OPTICO / LESIÓNES 2, 863.08
HIPOFISIARIAS CON DESARROLLO EXTRASELAR - CRANEOFARINGIOMAS
CIRUGIA DE LOS PROCESOS DE LA REGION PINEAL - ANEURISMA DE LA VENA DE

010238 2, 381.94
GALENO / TUMORES / QUISTES
010239 IMPLANTACION PERCUTANEA DE ELECTRODOS DE NEUROESTIMULACION 475.20
010240 REVISION O REMOCION DE ELECTRODOS DE NEUROESTIMULACION 237.60
010241 IMPLANTES RADIOACTIVOS INTRACRANEANOS 712.80
5
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
RESECCION CRANEO FACIAL ANTERIOR - DESCOMPRESION / BIOPSIA Y/O ESCISION

010242 DE LESIÓN TUMORAL / RECONSTRUCCION CRANEO FACIAL POST TRAUMA - 2, 863.08
COMPRENDE ABORDAJE DE BASE DE CRANEO
RESECCION CRANEO FACIAL MEDIA - DESCOMPRESION / BIOPSIA Y/O ESCISION DE

010243 2, 779.92
LESIÓN TUMORAL
CIRUGIA DE BASE DE CRANEO TRANS ORAL - TALLO ENCEFALICO / MEDULA ESPINAL

010244 ALTA - DESCOMPRESION / BIOPSIA Y/O ESCISION DE LESIÓN TUMORAL / VASCULAR / 2, 381.94
CONGENITA / TRAUMATICA / INFECCIOSA O PARASITARIA
CIRUGIA DE BASE DE CRANEO TRANS ORAL PARA ESCISION DE LESIÓN EN EL

010245 3, 813.48
CLIVUS O GLOMUS ARTERIAL
010246 CIRUGIA DE CHIARI (I, II, III) 2, 702.70
CIRUGIA DE LOS PROCESOS DE LA REGION PINEAL SUPRA CEREBELOSOS E

010247 2, 863.08
INFRATENTORIALES
CIRUGIA DEL CUARTO VENTRICULO / TRONCO CEREBRAL / ANGULO

010248 PONTOCEREBELOSO PARA ESCISION DE LESIÓNES VASCULARES / TUMORALES / 3, 813.48
TRAUMATICAS / INFECCIOSAS / INFESTACIONES - CUALQUIER ABORDAJE
COLOCACION DE SENSOR INTRACRANEAL O CATETER INTRAVENTRICULAR /

010249 SUBDURAL / INTRAPARENQUIMATOSO PARA MONITOREO DE PRESION DE LIQUIDO 1, 413.72
CEFALORRAQUIDEO
RETIRO DE SENSOR INTRACRANEAL O CATETER INTRAVENTRICULAR / SUBDURAL

010250 / INTRAPARENQUIMATOSO PARA MONITOREO DE PRESION DE LIQUIDO 920.70
CEFALORRAQUIDEO
010251 REPARACION DE SENOS CRANEALES Y/O MENINGES VIA SINUSOTOMIA FRONTAL 1, 900.80
0103 OP. VERTEBRO-MEDULARES
010301 LAMINECTOMIA 1, 698.84
010302 RIZOTOMIA Y RADICOTOMIA 1, 128.60
010303 TX QX DE ESPINA BIFIDA 1, 413.72
TX . QX. DĆOMPLEJO VERTEBRO-MENINGO-MEDULAR ESCISION - EXPLORACION-

010304 1, 413.72
EVACUACION DĆOLECC, CPOS, EXTRAÑOS
CORDOTOMIA ESPINO-TALAMICA ANT-LAT, MIELOTOMIA

010305 1, 556.28
COMISURAL - CORDOTOMIA POST.
010306 SECCION DE LIGAMENTOS DENTADOS 1, 413.72
LAMINECTOMIA MULTIPLE POR TUMOR, CONTUSION MEDULAR, ESTENOSIS DEL

010307 1, 983.96
CANAL, HNP MULTIPLE
010308 LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA POR TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR 2, 857.14
010309 FIJACION DE COLUMNA POR VIA ANTERIOR CERV/DORSAL 1, 633.50
010310 HEMILAMINECTOMIA LUMBAR CON DISCECTOMIA POR HERNIA DISCAL (UN ESPACIO) 1, 900.80
010311 RIZOTOMIA / RADICULOTOMIA - TIPO BISCHOF O DREZ 1, 627.56
010312 REPARACION DE MIELOMENINGOCELE EPITELIZADO (CUALQUIER NIVEL) 2, 352.24
6
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
CORDOTOMIA ESPINOTALAMICA ANTEROLATERAL / MIELOTOMIA COMISURAL /
010313 1, 556.28
CORDOTOMIA POSTERIOR
010314 SECCION DE LIGAMENTOS DENTADOS 1, 413.72
010315 INSTRUMENTACION DE COLUMNA CERVICAL / DORSOLUMBAR VIA ANTERIOR 2, 970.00
DISCECTOMIA DORSAL PARA RESECCION DE MASAS VIA TRANSTORACICA

010316 2, 441.34
ANTEROLATERAL SIN INJERTO NI FUSION (TIEMPO NEUROQUIRURGICO)
DISCECTOMIA LUMBAR PARA RESECCION DE MASAS VIA TRANSABDOMINAL

010317 ANTEROLATERAL O RETROPERITONEAL SIN INJERTO NI FUSION (TIEMPO 2, 411.64
NEUROQUIRURGICO)
LAMINECTOMIA SACROCOCCIGEA PARA DESCOMPRESION / RESECCION DE MASAS /

010318 2, 280.96
DRENAJE DE QUISTES SIN INSTRUMENTACION
010319 MICRODISCECTOMIA DE HERNIA DISCAL (CUALQUIER NIVEL) 2, 441.34
010320 REPARACION DE MIELOMENINGOCELE NO EPITELIZADO (CUALQUIER NIVEL) 2, 352.24
LAMINECTOMIA CERVICAL POR SIRINGOMIELIA / RESECCION DE MASA

010321 3, 255.12
INTRARRAQUIDEA EPIDURAL / SUBDURAL
LAMINECTOMIA CERVICAL POR RESECCION DE MALFORMACION VASCULAR

010322 3, 255.12
INTRARRAQUIDEA EPI O SUBDURAL / RESECCION DE LESIÓNES INTRAMEDULARES
LAMINECTOMIA DORSAL POR SIRINGOMIELIA / RESECCION DE MASA INTRARRAQUIDEA

010323 2, 441.34
EPIDURAL O SUBDURAL (HASTA TRES VERTEBRAS)
LAMINECTOMIA DORSAL PARA RESECCION DE MALFORMACION VASCULAR

010324 INTRARRAQUIDEA EPIDURAL O SUBDURAL / RESECCION DE LESIÓNES 3, 528.36
INTRAMEDULARES (HASTA TRES VERTEBRAS)
LAMINECTOMIA DORSAL MAYOR DE TRES VERTEBRAS PARA RESECCION DE

010325 MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS / RESECCION DE QUISTE / MASA INTRAMEDULAR 2, 168.10
(CON EVENTUAL DUROPLASTIA)
DISCECTOMIA DORSAL O CORPECTOMIA - POR MASAS VIA TRANSTORACICA

010326 ANTEROLATERAL CON INJERTO E INSTRUMENTACION (UNO O MAS NIVELES - TIEMPO 2, 981.88
NEUROQUIRURGICO)
LAMINECTOMIA LUMBAR PARA RESECCION DE MALFORMACION VASCULAR EPIDURAL

010327 O SUBDURAL / RESECCION DE LESIÓNES INTRARRAQUÌDEAS SIN INSTRUMENTACION 3, 528.36
(HASTA TRES VERTEBRAS )
LAMINECTOMIA LUMBAR PARA RESECCION DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

010328 / QUISTE / MASA INTRARRAQUIDEA CON EVENTUAL DUROPLASTIA SIN 4, 062.96
INSTRUMENTACION (MAYOR DE TRES VERTEBRAS)
LAMINECTOMIA CERVICAL DESCOMPRESIVA (CON O SIN FORAMINOTOMIA DE UNO

O MAS ESPACIOS) PARA TRATAMIENTO DE DOLOR / ESQUIRLECTOMIA / DRENAJE DE
010329 2, 174.04
HEMATOMA / EMPIEMA / POR CANAL ESTRECHO / POR TRAUMATISMO
VERTEBRO MEDULAR
LAMINECTOMIA DORSAL DESCOMPRESIVA, PARA DRENAJE DE HEMATOMA /

010330 EMPIEMA / LESIÓNES EPIDURALES O SUBDURALES POR CANAL ESTRECHO / POR 1, 900.80
TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR (HASTA TRES VERTEBRAS)
7
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
HEMILAMINECTOMIA LUMBAR CON DISCOIDECTOMIA POR HERNIA DISCAL

010331 1, 983.96
(MAS DE UN ESPACIO)
LAMINECTOMIA LUMBAR DESCOMPRESIVA - PARA DRENAJE DE HEMATOMA /

EMPIEMA / LESIÓNES EPIDURALES O SUBDURALES / POR CANAL ESTRECHO
010332 2, 174.04
/ POR TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR - CON FORAMINOTOMIA SIN
INSTRUMENTACION (HASTA TRES VERTEBRAS)
010333 INSTRUMENTACION DE COLUMNA CERVICAL / DORSOLUMBAR VIA POSTERIOR 2, 970.00
010334 REVISION O RETIRO DE INSTRUMENTACION DE COLUMNA CERVICAL / DORSOLUMBAR 1, 485.00
DISCECTOMIA CERVICAL ANTERIOR O POSTERIOR CON INJERTO O COLOCACION DE

010335 2, 577.96
PLACA (INCLUIDO EVENTUAL TOMA DE INJERTO)
DISCECTOMIA CERVICAL COMBINADA ANTERIOR Y POSTERIOR MULTIPLE CON INJERTO

010336 3, 088.80
O COLOCACION DE PLACA (INCLUIDO EVENTUAL TOMA DE INJERTO)
DISCECTOMIA LUMBAR O CORPECTOMIA PARA RESECCION DE MASAS VIA

010337 TRANSABDOMINAL ANTEROLATERAL O RETROPERITONEAL CON INJERTO E 2, 893.97
INSTRUMENTACION. (UNO O MAS NIVELES - TIEMPO NEUROQUIRURGICO)
010338 RESECCION PARCIAL O TOTAL DE LESIÓNES DEL SACRO Y/O COXIS 2, 168.10
CIERRE DE FISTULAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO ESPINALES CON EVENTUAL

010339 2, 280.96
DUROPLASTIA (CUALQUIER NIVEL)
010340 DESANCLAJE DEL FILLUM TERMINALIS 2, 673.00
REDUCCION CRUENTA DE FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO CON O SIN

010341 INSTRUMENTACION O EVENTUAL INJERTO OSEO - COLUMNA CERVICAL / DORSAL / 2, 970.00
LUMBAR - VIA ANTERIOR

LUMBAR / SACRO - VIA POSTERIOR

LUMBAR -DOS ABORDAJES (VIA ANTERIOR Y POSTERIOR)
REDUCCION CRUENTA DE LUXACIONES CON O SIN INSTRUMENTACION - COLUMNA

010344 CERVICAL / DORSAL / LUMBAR - VIA ANTERIOR (INMOVILIZACION : PROCEDIMIENTO 1, 306.80
APARTE)
REDUCCION CRUENTA DE LUXACIONES CON O SIN INSTRUMENTACION -

010345 COLUMNA CERVICAL / DORSAL / LUMBAR - VIA POSTERIOR (INMOVILIZACION : 1, 306.80
PROCEDIMIENTO APARTE)
REDUCCION CRUENTA DE LUXACIONES CON O SIN INSTRUMENTACION COLUMNA

010346 CERVICAL / DORSAL / LUMBAR - DOS ABORDAJES (VIA ANTERIOR Y POSTERIOR - 1, 603.80
INMOVILIZACION : PROCEDIMIENTO APARTE)
0104 OP. PARES CRANEALES
NEUROTOMIA O DESCOMPRESION TRIGEMINO, VESTIBULAR O GLOSOFARINGEO

010401 1, 556.28
POR VIA POSTERIOR
010402 NEUROTOMIA DEL FACIAL, DENTARIO, TEMPORAL SUPERFICIAL 285.12
8
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
010403 INJERTO Y/O ANASTOMOSIS DEL N. FACIAL - HIPOGLOSO - ESPINAL O SIMILARES 778.14
010404 NEUROLISIS EXTRACRANEAL - ALCOHOLIZACION O SIMILARES 142.56
010405 BLOQUEO EXTRACRANEAL ANTALGICO 59.40
010406 NEUROLISIS QUIRURGICA N. PERIFERICA (CM) 534.60
EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES: FACIAL, ESPINAL, HIPOGLOSO,

010407 891.00
GLOSOFARINGEO
0105 OP. NERVIOS PERIFERICOS
010501 EXPLORACION - ANASTOMOSIS Y/O NEURECTOMIA 635.58
010502 DESCOMPRESION DEL MEDIANO EN TUNEL CARPAL 493.02
010503 BLOQUEO DE NERVIO O GANGLIO NERVIOSO PERIFERICO 71.28
010504 TRANSPOSICION DEL CUBITAL 564.30
010505 EXCERESIS DE LESIÓN TUMORAL NERVIO PERIFERICO (NEUROMA) 213.84
010506 NEUROLISIS QUIRURGICA NERVIO PERIFERICO (REQUIERE MICROSCOPIO QUIRURGICO) 891.00
010507 BIOPSIA DE NERVIO 213.84
EXPLORACION DEL PLEXO BRAQUIAL PARA NEUROLISIS Y NEUROPLASTIA CON

010508 INJERTO (GRAFT) NERVIOSO (REQUIERE MICROSCOPIO QUIRURGICO - INCLUYE 2, 138.40
EVENTUAL TOMA DE INJERTO)
010509 NEURORRAFIA MICROQUIRURGICA DE NERVIOS PERIFERICOS 635.58
NEURORRAFIA MICROQUIRURGICA DE NERVIOS PERIFERICOS CON INJERTO (GRAFT)

010510 831.60
NERVIOSO (INCLUYE EVENTUAL TOMA DE INJERTO)
010511 COLOCACION DE MARCAPASO DIAFRAGMATICO 475.20
010512 REMOCION O REVERSION DE MARCAPASO DIAFRAGMATICO 237.60
0106 OP. SISTEMA NEUROVEGETATIVO
010601 SIMPATECTOMIA: CERVIAL, TORAXICA, LUMBAR 1, 063.26
010602 RESECCION DE PLEXOS HIPOGASTRICO SUP. E INF. 528.66
010603 SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL CAROTIDEA - HUMERAL - FEMORAL 285.12
INFILTRACIONES PARAVERTEBRALES DE RRONCOS Y GANGLIOS SIMPATICOS-

010604 71.28
CERVICAL, TORAXICO, EXPLACNICO
010605 SIMPATECTOMIA CERVICAL - UNILATERAL 481.14
010606 SIMPATECTOMIA CERVICO TORACCICA - UNILATERAL 1, 039.50
010607 SIMPATECTOMIA LUMBAR - UNILATERAL 570.24
SIMPATECTOMIA CERVICAL O CERVICO TORACCICA BILATERAL EN UN TIEMPO CON

010608 1, 782.00
GANGLIECTOMIA ESTELAR
0107 PROCEDIMIENTOS NEURORADIOLOGICOS
010701 NEUMOENCEFALOGRAFIA 356.40
010702 VENTRICULOGRAFIA 356.40
010703 MIELOGRAFIA 356.40
9
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
010704 ARTERIOGRAFIA UNILATERAL 356.40
010705 ARTERIOGRAFIA BILATERAL 534.60
010706 ANGIOGRAFIA CEREBRAL SERIADA Y DIGITAL BILATERAL 801.90
010707 PANANGIOGRAFIA CEREBRAL SERIADA Y DIGITAL 891.00
010708 ESTUDIO DE 4 VASOS CERVICALES DIGITAL (AORTOGRAFIA) 534.60
010709 PANANGIOGRAFIA CEREBRAL - DIGITAL TRANSLUMINAL 534.60
010710 ARTERIOGRAFIA (ANGIOGRAFIA) CEREBRAL PERCUTANEA - UNILATERAL 356.40
010711 ARTERIOGRAFIA (ANGIOGRAFIA) CEREBRAL PERCUTANEA -BILATERAL 534.60
010712 ARTERIOGRAFIA CAROTIDA EXTERNA - POR LADO 356.40
010713 ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDAS INTERNAS - METODOS DE SELDINGER - POR LADO 534.60
ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDAS INTERNAS - POR PUNCION PERCUTANEA

010714 356.40
DIRECTA - POR LADO
010715 ARTERIOGRAFIA DIGITAL DE CAROTIDAS INTERNAS ESPINALES 356.40
010716 BIOPSIA DE LESIÓNES CRANEALES CON ASISTENCIA DE IMAGENES 392.04
010717 BIOPSIA DE LESIÓNES VERTEBRALES CON ASISTENCIA DE IMAGENES 392.04
COLOCACION DE CATETER PARA QUIMIOTERAPIA ARTERIAL CEREBRAL SELECTIVA

010718 356.40
CON ASISTENCIA DE IMÁGENES
010719 EMBOLIZACION DE ANEURISMAS CEREBRALES CON ASISTENCIA DE IMÁGENES 475.20
EMBOLIZACION DE FISTULAS CAROTIDO CAVERNOSAS CON

010720 475.20
ASISTENCIA DE IMÁGENES
EMBOLIZACION DE MALFORMACIONES VASCULARES / FISTULAS ARTERIOVENOSAS

010721 475.20
EN EL SISTEMA NERVIOSO CON ASISTENCIA DE IMÁGENES
EMBOLIZACION DE TUMORES CEREBRALES / VERTEBROMEDULARES CON

010722 475.20
ASISTENCIA DE IMÁGENES
010723 MIELOGRAFIA DESCENDENTE CERVICAL 237.60
010724 MIELOGRAFIA DIGITAL 356.40
010725 MIELOGRAFIA POR PUNCION LUMBAR 356.40
010726 TROMBOLISIS DE ARTERIAS CEREBRALES CON ASISTENCIA DE IMÁGENES 712.80
010727 ANGIOPLASTIA CAROTIDEA / CEREBRAL CON COLOCACION DE STENT 1, 188.00
0108 CIRUGIA NEUROENDOSCOPIA (50% ADICIONAL A CIRUGIA CONVENCIONAL)
CIRUGIA ENDOSCOPICA DEL TERCER VENTRICULO PARA RESECCION PARCIAL O

010801 4, 074.84
TOTAL DE TUMOR O MASA SOLIDA O QUISTICA
0109 CIRUGIA ESTEREOTAXICA
BIOPSIA / ASPIRACION / EXCERESIS DE LESIÓN INTRACRANEAL (EXCEPTO REGION

010901 2, 417.58
PINEAL O TALLO CEREBRAL - INCLUYE AGUJERO DE TREPANACION)
BIOPSIA / ASPIRACION / EXCERESIS DE LESIÓN INTRACRANEAL DE REGION PINEAL O

010902 2, 714.58
TALLO CEREBRAL (INCLUYE AGUJERO DE TREPANACION)
10
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
CIRUGIA FUNCIONAL - PSICOCIRUGIA / CIRUGIA DE EPILEPSIA / CIRUGIA DE

010903 3, 255.12
MOVIMIENTOS ANORMALES / CIRUGIA ANTALGICA
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL INTRACRANEAL (INCLUYE CRANEOTOMIA - NO INCLUYE

010904 2, 174.04
MATERIAL RADIOACTIVO)
02 OP. OFTALMOLOGICAS
0201 OP. ORBITA, GLOBO Y MUSCULOS OCULARES
020101 ENUCLEACION DE GLOBO OCULAR 950.40
020102 SUTURA GLOBO OCULAR 736.56
020103 CURA QUIRURGICA DEL ESTRABISMO (UNI O BILATERAL) 920.70
020104 NEUROTOMIA DEL NERVIO OPTICO 736.56
020105 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR 564.30
020106 ASPIRACION LAVADO E IMPLANTE DEL VITREO 778.14
020107 VITRECTOMIA 1, 413.72
020108 ORBIECTOMIA 1, 188.00
020109 BIOPSIA ORBITARIA 837.54
0202 OP. EN PARPADOS
020201 BLEFAROTOMIA ABSCESO, CHALAZION Y ORZUELO 142.56
020202 BLEFARORRAFIA PARCIAL O TOTAL 213.84
020203 BLEFAROPLASTIA: ENTROPION O ECTROPION UNILATERAL 421.74
020204 BLEFAROPLASTIA: BILATERAL 564.30
020205 CURA QUIRURGICA DE PTOSIS PARPEBRAL UNILATERAL 493.02
020206 EXTRACCION O IMPLANTACION DE PESTAÑAS-TRICHIASIS 71.28
020207 CRITERAPIA O ELECTROLISIS DE PESTAÑAS 41.58
020208 BIOPSIA ESCISIONAL DE TUMOR PALPEBRAL 302.94
020209 BIOPSIA ORBITARIA 837.54
020210 BLEFAROTOMIA POR TUMOR MALIGNO - BIOPSIA ESCISIONAL 302.94
BLEFARECTOMIA PARCIAL O TOTAL POR TUMOR MALIGNO (INCLUYE

020211 772.20
REPARACION PLASTICA)
EPILACION O EXTRACCION DE PESTAÑAS POR TRICHIASIS MEDIANTE

020212 106.92
ELECTROCIRUGIA / CRIOTERAPIA / LASER
0203 OP. EN LA CONJUNTIVA
020301 INCISION Y DRENAJE, ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA. 172.26
020302 EXTRAC. DE CUERPO EXTRAÑO-SUTURA EN LA CONJUNTIVA 142.56
020303 EXTIRP. DE LESIÓN QUISTE, MEVUS PTERIGION UNILAT. O BILAT. 421.74
CONJUNTIVOPLASTIA - INJERTO LIBRE DE CONUJUNTIVA O MUCOSA DE

020304 564.30
LABIO-COLGATO O FLAPPING
11
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
020305 RETIRO DE PUNTOS EN CONJUNTIVA. INCLUYE CONSULTA 59.40
0204 OP. EN LA CORNEA
020401 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA CORNEA 142.56
020402 SUTURA DE HERIDA CORNEAL 421.74
020403 TRANSPLANTE DE CORNEA 1, 128.60
020404 QUERATOPLASTIA REFRACTIVA. QUERATOTOMIA RADIAL 1, 128.60
020405 QUERATOCENTESIS-UNICA OPERACIÓN 213.84
020406 CAUTERIZACION CORNEAL CON O SIN RASPADO 71.28
020407 RETIRO DE PUNTOS EN CORNEA. INCLUYE CONSULTA. 59.40
020408 QUERATOTOMIA FOTOREACTIVA (LASER EXCIMER) 712.80
0205 OP. EN EL IRIS Y CUERPO CILIAR
020501 IRIDOTOMIA IRIDOPLASTIA 736.56
020502 TX.QX. QUIRURG. DEL GLAUCOMA - C/OJO - IRIDECTOMIA - GONIOTOMIA 1, 128.60
020503 TX.QX. DEL GLAUCOMA-C/OJO-TRABECULECTOMIA 974.16
0206 OP. EN LA ESCREROTICA Y EN LA RETINA
020601 TX.QX. DEL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA 1, 199.88
020602 TRATAMIENTO CON RAYOS LASER EN ESCLEROTICA Y RETINA 356.40
020603 RETINOPEXIA 991.98
020604 ESCLERECTOMIA CON EXTR.CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR 635.58
020605 PANFOTOCOAGULACION RETINAL UNILATERAL 403.92
020606 FOTOCOAGULACION SECTORIAL UNILATERAL 469.26
020607 TRIDOTOMIA-TRIDOPLASTIA UNILATERAL 665.28
020608 TRABECULOPLASTIA UNILATERAL 974.16
020609 CAPSULOTOMIA POSTERIO 742.50
DESTRUCCION DE LESIÓN LOCALIZADA DE COROIDES - TERAPIA FOTODINAMICA

020610 504.90
POR SESION
0207 0P. EN EL CRISTALINO
020701 EXTRAC. DE CRISTALINO-CATARATA-UNI O BILATERAL 1, 199.88
020702 EXTRAC. DE CRISTALINO-CATARATA-LENTE OCULAR-CADA UNO 1, 502.82
020703 CAPSULOTOMIA 564.30
020704 FACOEMULSIFICACION CON O SIN IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR 1, 502.82
0208 OP. EN EL APARATO LAGRIMAL
020801 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 920.70
020802 DACRIOCISTOSIRINGOTOMIA 635.58
020803 LAVADO Y SONDEO DEL TRACTO LAGRIMAL, CATERIZACION 83.16
12
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
020804 ESCISION DE GLANDULA LAGRIMAL-ESCISION DE SACO LAGRIMAL 457.38
PLASTIA - RECONSTRUCCION DE LA VIA LACRIMAL CON SONDEO DEL

020805 950.40
TRACTO LACRIMAL
03 OP. OTORRINOLARINGOLOGICAS
0301 OP. EN EL OIDO EXTERNO
INCISION Y DRENAJE DEL PABELLON AURICULAR Y/O CONDUCTO AUDITIVO

030101 95.04
EXTERNO-ABSCESO O HEMATOMA
030102 SUTURA DEL PABELLON AURICULAR 95.04
030103 EXTIRP.LESIÓN PABELLON AURICULAR 130.68
030104 AMPUTACION DEL PABELLON AURICULAR 457.38
030105 CORRECCION QUIRUR. DE ESTENOSIS DE CONDUCTO AUDITIVO EXT. 706.86
030106 RECONSTRUCCION DE PABELLON. RESECCION DE OSTEOMA, COLOBOMA 493.02
030107 CIRUGIA DE AGENESIA DE CONDS, AUDITIVO EXT. 706.86
RECONSTRUCCION DE PABELLON AURICULAR CON INJERTO DE

030108 914.76
CARTILAGO Y PIEL
SUTURA COMPLEJA (DOS O MAS PLANOS) - A COLGAJO DE

030109 237.60
PABELLON AURICULAR
030110 BIOPSIA REGION AURICULAR EXTERNA 130.68
030111 MEATOPLASTIA - PORCION CARTILAGINOSA 493.02
030112 RESECCION DE COLOBOMA / FISTULA PREAURICULAR CONGENITA 493.02
030113 FISTULECTOMIAS 493.02
RESECCION PARCIAL DE PABELLON AURICULAR CON COMPROMISO DE CARTILAGO

030114 295.93
(INCLUYE CIERRE PRIMARIO)
0302 OP. EN EL OIDO MEDIO
030201 MIRINGOTOMIA - MIRINGOCENTESIS 100.98
030202 MIRINGOTOMIA Y COLOCACION TUBO DRENAJE -UNI O BILATERAL 142.56
030203 MIRINGOPLASTIA, TIMPANOPLASTIA 1, 021.68
030204 OP. DEL ANTROMASTOIDES- ANTRO-ANTROTOMIA 991.98
030205 PUNCION DE ANTRO MASTOIDEO 47.52
030206 CIRUGIA DE 2DO Y 3ERO PORCIONES DEL NERVIO FACIAL 1, 271.16
030207 CIRUGIA PLASTICA POR AGENESIA DE OIDO MEDIO 1, 128.60
030208 MOVILIZACION DEL ESTRIBO-ESTAPEDECTOMIA 564.30
030209 TIMPANOPLASTIA 1, 021.68
030210 RESECCION DE TUMOR DE FOSA INFRATEMPORAL 2, 019.60
030211 CIERRE DE FISTULA LABERINTICA 1, 413.72
030212 INFILTRACION TRANSTIMPANICA (BAJO MICROSCOPIA) 118.80
030213 EXPLORACION INFRATEMPORAL CON O SIN BIOPSIA 706.86
13
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
0303 OP. EN EL OIDO INTERNO
030301 TX.QX. DEL VERTIGO 706.86
CIRUGIA DE LOS TUMORES DEL OIDO - DISPLASIA FIBROSA, QUISTES Y TUMORES

030302 1, 009.80
DEL HUESO TEMPORAL
030303 CARCINOMA, GRANULOMA EOSINOFILO, GLOMUS YUGULAR, NEURINOMA DEL ACUSTICO 1, 271.16
030304 IMPLANTES COCLEARES 1, 144.04
0304 OP. EN LA NARIZ
030401 REDUCCION DE FRACTURA DE LOS HUESOS NASALES - CERRADA 172.26
030402 REDUCCION DE FRACTURA DE LOS HUESOS NASALES - ABIERTA 314.82
030403 RESECCION DE POLIPOS NASALESPOLIPECTOMIA- 184.14
OPERACIÓN DEL SEPTUM NASAL -POST TRAUMATICA POR PERFORACION,

030404 445.50
RESECCION DE TABIQUE.
030405 TX. QX. DE TUMORES MALIGNOS DE LA NARIZ 991.98
030406 ARTRESIA DE COANAS. PERMEABILIZACION POR ACCESO PALATINO 706.86
030407 RESECCION TOTAL DE NARIZ 564.30
030408 RECONSTRUCCION DIFERIDA DE PIRAMIDE NASAL-CON COLGAJO 421.74
030409 TX. QX. DE RINOFIMA 285.12
SEPTUMPLASTIA POR IMPLANTACION DE CARTILAGO AUTOGENO

030410 445.50
(INCLUYE TOMA DE INJERTO)
030411 RESECCION TUMOR ENDONASAL 991.98
030412 RESECCION TUMOR NASOFARINGEO 1, 485.00
030413 TURBINECTOMIA - CORNETE INFERIOR 403.92
030414 TURBINECTOMIA - CORNETE MEDIO 605.88
030415 TURBINECTOMIA - CORNETE MEDIO E INFERIOR 706.86
0305 OP. DE LOS SENOS PARANASALES
030501 PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILIAR Y/O FRONTAL - UNI O BILAT. 47.52
030502 SINUSOTOMIA 421.74
030503 REPARACION DE FISTULA ORO-ANTRAL 356.40
030504 CIERRE DE FISTULA MENINGEA -VIA TRASSINUSAL 564.30
030505 CIRUGIA DE TUMORES ETMOIDALES 356.40
030506 CIRUGIA DE FOSA PTERIGOMAXILAR- EXPLORAC.-EXTERP. TUMORAL 421.74
030507 PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILIAR Y/O FRONTAL -BILATERAL 71.28
SINUSOTOMIA MAXILAR - ANTROTOMIA INTRANASAL RADICAL - CALDWELL-LUC

030508 891.00
CON O SIN REMOCION DE POLIPOS ANTROCOANALES
030509 PERMEABILIZACION DE MEATO MEDIO - MECHAS VASOCONSTRICTORAS 421.74
030510 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL ANTERIOR TOTAL 534.60
14
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
030511 ETMOIDECTOMIA EXTRANASAL TOTAL 831.60
030512 CORRECCION DE FISTULA ORONASAL / OROMAXILAR SIN ANTROTOMIA 712.80
CORRECCION DE FISTULA OROMAXILAR CON ANTROTOMIA INTRANASAL RADICAL -

030513 891.00
CALDWELL-LUC CON O SIN REMOCION DE POLIPOS
0306 OP. EN LA LARINGE
030601 LARINGUECTOMIA PARCIA 849.42
030602 LARINGUECTOMIA TOTAL 991.98
030603 LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR-UNILATERAL 1, 128.60
030604 LARINGUECTOMIA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR-BILATERAL 1, 271.16
EXTIRPACION DE LESIÓN DE CUERDAS VOCALES CON MICROCIRUGIA - NODULO,

030605 706.86
POLIPO, PAPILOMA DECORTICACION DĆUERDAS VOCALES
030606 INYECCION DE TEFLON POR PARALISIS DE CUERDAS VOCALES 421.74
030607 INCISION Y DRENAJE DE LARINGE 95.04
030608 LARINGOPLASTIA-CORDOPEXIA-ARITENOIDEOPEXIA 564.30
030609 CORDECTOMIA 706.86
030610 FARINGOLARINGUECTOMIA CON ESOFAGUECTOMIA Y TRAQUEOSTOMIA 1, 425.60
030611 RESECCION DE TUMOR LOCAL POR LARINGOSCOPIA DIRECTA 706.86
030612 ARITENOIDECTOMIA MICROQUIRURGICA 706.86
030613 COLOCACION DE TUTOR LARINGEO 1, 431.54
TRATAMIENTO QUIRURGICO CON PROTESIS LARINGEA (INCLUYE RETIRO

030614 848.23
DE PRÓTESIS LARÍNGEA)
030615 COLOCACIÓN DE VÁLVULA FONIÁTRICA; RETIRO DE VÁLVULA FONIÁTRICA 848.23
0307 OP. EN LA CAVIDAD BUCAL
030701 GINGIVECTOMIA 142.56
030702 SUTURA DE ENCIA 71.28
030703 INCISION Y DRENAJE DE GLANDULA PAROTIDA /SUBMAXILAR/PALADAR 71.28
030704 EXTIRPACION DE LESIÓN LOCAL DE LABIO 142.56
OPERACIÓN COMANDO DE ENCIA, PAROTIDA, SUBMAXILAR, PISO DE

030705 1, 128.60
BOCA, LENGUA, PALADAR
030706 EXTIRACION DE RANULA 142.56
030707 GLOSOTOMIA, SECCION FRENILLO LINGUAL.SUTURA DE LENGUA. BIOPSIA DE LENGUA 71.28
030708 INCISION Y DRENAJE DE PALADAR. SUTURA DE PALADAR.BIOPSIA DE PALADAR 71.28
030709 QUEILOPLASTIA-LABIO LEPORINO SIMPLE 493.02
030710 QUEILOPLASTIA-LABIO LEPORINO COMPLEJO 635.58
030711 TX.QX.FISURA PALATINA 974.16
030712 TX.QX.PROGNATISMO 974.16
15
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
030713 PAROTIDECTOMIA PARCIAL O TOTAL 1, 009.80
030714 ESCISION TUMOR BENIGNO INTRA ORAL 207.90
030715 RESECCION LOCAL DE TUMORES SALIVALES BENIGNOS 564.30
030716 BIOPSIA DE LABIO Y/O CAVIDAD ORAL 71.28
030717 FRENULECTOMIA LABIAL / LINGUAL 71.28
030718 ENUCLEACION DE MUCOCELE 142.56
030719 SUTURA SIMPLE DE LABIO - UN SOLO PLANO 71.28
030720 SUTURA COMPLEJA DE LABIO - EN DOS O MAS PLANOS 89.10
030721 CIERRE DE FISTULA BUCOSINUSAL 71.99
030722 RESECCION SUB-TOTAL DE LABIO - INCLUYE COLGAJO 348.38
030723 RESECCION TOTAL DE LABIO - INCLUYE COLGAJO 635.58
030724 GLOSECTOMIA PARCIAL / HEMIGLOSECTOMIA CON O SIN DISECCION GANGLIONAR 655.72
GLOSECTOMIA COMPLETA O TOTAL CON RESECCION DE PISO DE BOCA / RESECCION

030725 2, 673.00
MANDIBULAR Y/O DISECCION RADICAL DE CUELLO
030726 RESECCION DE TUMOR MALIGNO INTRAORAL - VESTIBULO Y PALADAR 635.58
030727 RESECCION DE TUMOR MALIGNO INTRAORAL AMPLIADA A ESTRUCTURAS OSEAS 1, 128.60
030728 BY PASS SALIVAL (INCLUYE RETIRO DE BY PASS) 867.24
0308 OP. EN LA FARINGE Y AMIGDALAS
030801 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA 463.32
030802 EXTIRPACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 142.56
030803 CAUTERIZACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 95.04
030804 INCISION DE ABSCESO PARATONSILAR 95.04
030805 ADENOIDECTOMIA 213.84
FARINGOTOMIA, SUTURA DE FARINGE, INCISION Y DRENAJE.EXTRACCION CUERPO

030806 213.84
EXTRAÑO DE FARINGE, INCLUYE CONSULTA
030807 FARINGOPLASTIA 493.02
030808 FARINGUECTOMIA PARCIAL POR TUMORES 564.30
030809 EXTIRPACION D´DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO - QUISTE BRAQUIAL 493.02
030810 CIERRE DE FARINGOSTOMIA 285.12
030811 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (APNEA OBSTRUCTIVA) 950.40
030812 RESECCION DE TUMORES ODONTOGENICOS 849.42
030813 SUTURA DE FARINGE (INCLUYE CONSULTA) 213.84
030814 EXTRACCION CUERPO EXTRANO DE HIPOFARINGE / INFILTRACION (INCLUYE CONSULTA) 213.84
030815 ESCISION O DESTRUCCION DE LESIÓN LOCAL DE FARINGE - CUALQUIER METODO 213.84
030816 FARINGOTOMIA POR ABSCESO RETROFARINGEO 213.84
030817 RESECCION RADICAL DE TUMORES MALIGNOS EN FARINGE 2, 566.08
16
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
MIOTOMIA CONSTRICTOR DE LA FARINGE: PRIMARIA, SECUNDARIA; NEUROTOMIA DE

030818 1, 090.58
CONSTRICTORES DE LA FARINGE (QUIRÚRGICA, QUIMICA)
0309 ENDOSCOPIA NASAL
030901 ENDOSCOPIA NASAL DIAGNOSTICA CON O SIN BIOPSIA 148.50
030902 CAUTERIZACION ENDOSCOPICA CORNETES Y/O VASOS - REGION POSTERIOR 93.56
030903 TURBINECTOMIA INFERIOR ENDOSCOPICA 605.88
030904 TURBINECTOMIA MEDIA ENDOSCOPICA 908.82
030905 TAPONAMIENTO NASAL SELECTIVO (POSTERIOR) ENDOSCOPICO 112.27
030906 INFILTRACIONES ENDOSCOPICAS POR SESION 84.20
030907 UNCINECTOMIA ENDOSCOPICA 605.88
030908 BULECTOMIA - RESECCION DE CONCHA BULOSA ENDOSCOPICA 908.82
030909 ETMOIDECTOMIA ANTERIOR Y POSTERIOR PROCEDIMIENTO UNICO ENDOSCOPICA 534.60
030910 ETMOIDECTOMIA ANTERIOR Y POSTERIOR Y SINUSOTOMIA ENDOSCOPICA 534.60
030911 POLIPECTOMIA SIMPLE ENDOSCOPICA 276.21
030912 SINUSOTOMIA INCLUYE POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA 632.61
030913 SEPTOPLASTIA ENDONASAL ENDOSCOPICA 668.25
030914 DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOSCOPICA 1, 381.05
030915 LIGADURA DE VASOS TERMINALES ENDOSCOPICA 427.68
030916 ESFENOIDECTOMIA ENDOSCOPICA 1, 336.50
04 OP. EN EL CUELLO
040101 EXTIRP. DE LESIÓN LOCAL EN GLAND. TIROIDES -ADENOMA, QUISTE 736.56
040102 TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL O TOTAL 1, 063.26
040103 EXTIRPACION DE QUISTE TIROGLOSO 849.42
040104 PUNCION BIOPSIA DE TIROIDES 71.28
040105 PARATIROIDECTOMIA -T O ST- 564.30
040106 TIROIDECTOMIA TOTAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR RADIACAL BILATERAL (CM) 1, 508.76
040107 EXPLORACION CERVICAL Y BIOPSIA GANGLIONAR (CON ANESTESIA GENERAL) (CM) 891.00
EXPLORACIÓN DE HERIDA PENETRANTE DE CUELLO; HEMOSTASIA Y CIERRE EN MAS

040108 891.00
DE 2 PLANOS
040109 REIMPLANTE DE PARATIROIDES 564.30
TIROIDECTOMÍA TOTAL , CON DISECCIÓN DE CUELLO UNILATERAL

040110 1, 366.20
(SELECTIVA, MODIFICADA, RADICAL)
040111 DISECCIÓN DE CUELLO UNILATERAL: SELECTIVA, MODIFICADA, RADICAL. 891.00
05 OP. EN EL TORAX
0501 OP. EN LA PARED TORACICA
050101 RESECCION COSTAL Y DE MUSCULOS INTERCOSTALES 991.98
17
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
050102 TX QX DE TORAX EN CARINA O EXCAVADO 991.98
050103 TORACOPLASTIA 493.02
050106 RECONSTRUCCION DE DEFECTOS DE LA PARED TORACICA CON INJERTO MUSCULAR 1, 033.56
050107 CIRUGIA DEL SINDROME DE SALIDA TORACICA (SIN OPERACIÓN VASCULAR) (C.A.M.) 1, 205.82
050104 COLOCACION DE SHUNT PLEURO - PERITONEAL 905.85
050105 TORACOPLASTIA COMPLEJA CON INJERTO MUSCULAR O PROTESIS 1, 033.56
TORACOPLASTIA COMBINADA - PECTUM EXCAVATUM / CARINATUM / ESCAPE

050109 1, 205.82
TORACCICO - NO INCLUYE CIRUGIA VASCULAR
0502 OP. EN LA TRAQUEA
050201 TRAQUEOTOMIA 403.92
050202 RESECCION Y REANASTOMOSIS 837.54
050301 TORACOCENTESIS-DIAGNOSTICA, EVACUADORA O TERAPEUTICA- 142.56
050302 DRENAJE INTERCOSTAL-TORACOTOMIA MINIMA- 213.84
050203 TORACOTOMIA AMPLIA-BIOPSIA-PULMON-PLEURA-MEDIASTINO 1, 009.80
050204 LOBECTOMIA 397.98
050205 NEUMONECTOMIA 201.96
050206 DECORTICACION PLEURAL 403.92
050207 MEDIASTINOSCOPIA 201.96
050208 BRONCOTOMIA, BRONCORRAFIA.CIERRE D.FISTULA BRONCO CUTANEA 487.08
050209 OPERACIONES EN EL MEDIASTINO TUMORES, ABSCESOS, CUERPO EXTRAÑO, TIMO 1, 009.80
050210 TORACOPLASTIA ASISTIDA CON VIDEO (SOLO HONORARIOS) (C.A.M.) 484.70
050212 MEDIASTINOTOMIA O PROCEDIMIENTOS DE CHAMBERLAIN 1, 330.56
050215 SIMPLATECTOMIA TORACICA 1, 128.60
0503 OP. EN EL PULMON, PLEURA Y MEDIASTINO
050301 TORACOCENTESIS-DIAGNOSTICA, EVACUADORA O TERAPEUTICA- 142.56
050302 DRENAJE INTERCOSTAL-TORACOTOMIA MINIMA- 213.84
050303 TORACOTOMIA AMPLIA-BIOPSIA-PULMON-PLEURA-MEDIASTINO 1, 063.26
050304 LOBECTOMIA 1, 342.44
050305 NEUMONECTOMIA 1, 627.56
050306 DECORTICACION PLEURAL 1, 063.26
050307 MEDIASTINOSCOPIA 849.42
050308 BRONCOTOMIA.BRONCORRAFIA.CIERRE D.FISTULA BRONCO CUTANEA 920.70
MEDIASTINOTOMIA - OPERACIONES EN EL MEDIASTINO POR BOCIO / TUMORES

050309 1, 063.26
BENIGNOS / ABSCESOS / TIMO
050310 TORACOPLASTIA ASISTIDA CON VIDEO (SOLO HONORARIOS) (C.A.M.) 1, 223.64
050312 MEDIASTINOTOMIA O PROCEDIMIENTOS DE CHAMBERLAIN 1, 330.56
18
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
050315 SIMPATECTOMIA TORACICA 1, 128.60
050316 MEDIASTINOSCOPIA CON PLEUROSCOPIA CON / SIN BIOPSIA 1, 063.26
050317 BIOPSIA DE PULMON POR ASPIRACION 188.42
MEDIASTINOTOMIA - EXPLORACION CON O SIN BIOPSIA - DRENAJE / EXTIRPACION DE

050318 797.45
CUERPO EXTRAÑO - ABORDAJE CERVICAL
MEDIASTINOSTOMIA TRANSTORACICA CON DESCOMPRESION Y DERIVACION VENO

050319 1, 485.00
ATRIAL CON O SIN CIRCULACION EXTRACORPOREA
MEDIASTINOTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACION E IRRIGACION

050320 637.96
CON DRENAJE
050321 BULECTOMIA UNILATERAL 1, 342.44
050322 BULECTOMIA BILATERAL CON ESTERNOTOMIA 2, 013.66
050323 TORACOSCOPIA / PLEUROSCOPIA - SIN MEDIASTINOSCOPIA 546.48
050324 PLEUROSCOPIA Y PLEURODESIS 677.16
06 OP. EN LA MAMA
0601 PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRURGICA DE PATOLOGIA MAMARIA
060101 PUNCION QUISTE MAMARIO, PUNCION BIOPSIA DE MAMA 71.28
060102 DRENAJE DE ABCESO MAMARIO 142.56
060103 EXTIRP. DE LESIÓN LOCAL D´MAMA QUISTE ADENOMA BIOPSIA DE MAMA 285.12
060104 MASTECTOMIA SIMPLE-O PARCAL -CUADRANECTOMIA POR CA MAMA 706.86
060105 MASTECTOMIA RADICAL 1, 128.60
060106 MASTOPLASTIA UNI O BILATERAL 991.98
060107 OP.GINECOMASTIA -UNI O BILATERAL- 594.00
060108 MASTECTOMIA SUBCUTANEA CON IMPLANTE 974.16
060109 CUADRANTECTOMIA O TUMORECTOMIA + DISECCION RADICAL POR CA DE MAMA 1, 128.60
060110 EXPLORACION AXILAR Y BIOPSIA GANGLIONAR (GANGLIO CENTINELA) 891.00
060111 DISECCION RADICAL DE AXILA (CON ANESTESIA GENERAL) 891.00
060115 RETIRO DE DRENAJE POST-MASTECTOMIA / POST DISECCION AXILAR 71.28
060116 PUNCION Y DRENAJE POST-MASTECTOMIA PARCIAL / TUMORECTOMIA AMPLIADA 71.28
060117 PUNCION Y DRENAJE POST-MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA 71.28
TUMORECTOMIA AMPLIADA - MASTECTOMIA PARCIAL / EXTIRPACION DE COLA DE

060118 706.86
MAMA / SEGMENTECTOMIA CON O SIN DESFUNCIONALIZACION DE CONDUCTOS
TUMORECTOMIA AMPLIADA - BORDES LIBRES CON DISECCION AXILAR - CIRUGIA

060119 CONSERVADORA POR CANCER DE MAMA - UBICACIÓN, ABORDAJE Y EXTIRPACION DE 918.92
GANGLIO CENTINELA - USO NAVIGATOR
060120 MASTECTOMIA TOTAL CON / SIN DISECCION BAJA DE AXILA 911.79
MASTECTOMÍA, RADICAL MODIFICADA - INCLUYENDO GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES

060121 1, 128.60
CON / SIN MÚSCULO PECTORAL MENOR SIN MÚSCULO PECTORAL MAYOR
19
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
060122 ESCICION DE FISTULA DE CONDUCTO LACTIFERO 433.62
EXPLORACION DEL PEZON CON / SIN ESCICION DE UN CONDUCTO LACTIFERO

060123 522.72
SOLITARIO / PAPILOMA DEL CONDUCTO LACTIFERO
0603 MAMOPLASTIA
060301 MAMOPLASTIA DE REDUCCION 1, 009.80
060302 MAMOPLASTIA DE AUMENTO CON O SIN IMPLANTE 463.32
060303 MASTOPEXIA 689.04
060304 REMOCION DE IMPLANTE MAMARIO 397.98
060305 INSERCION DIFERIDA DE IMPLANTE O PROTESIS MAMARIA 718.74
060306 RECONSTRUCCION DE PEZON Y/O AREOLA 570.24
RECONSTRUCCION DE MAMA DIRECTA O DIFERIDA CON EXPANSOR TISULAR

060307 1, 170.18
INCLUYENDO EXPANSION SUBSIGUIENTE
060308 CAPSULOTOMIA PERIPROTESIS DE MAMA 576.18
07 OP. EN EL APARATO CARDIOVASCULAR
0701 OP. EN EL CORAZON Y PERICARDIO
070101 PERICARDIOCENTESIS (DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA) 213.84
070102 DRENAJE PERICARDICO 356.40
070103 PERICARDIOTOMIA 1, 413.72
070104 PERICARDIECTOMIA 2, 471.04
070105 COMISUROTOMIA CERRADA 1, 271.16
070106 COMISUROTOMIA ABIERTA 2, 114.64
070107 CARDIOTOMIA, TUMOR INTRACARDIACO, CARDIOTOMIA POR INJURIA 2, 471.04
070108 BY-PASS AORTO CORONARIO- UNICO, DOBLE, TRIPLE 2, 471.04
070109 REEMPLAZO VALVULAR 2, 471.04
070110 REEMPLAZO BIVALVULAR 2, 821.50
070111 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS 2, 471.04
070112 ANEURISMECTOMIA VENTRICULAR INCLUYE CIERRE DE OSTIUM 2, 678.94
070113 TX.QX. DE ANEURISMAS VENTRICULARES 2, 678.94
070114 BYPASS AORTOCORONARIO MAYOR DE 3 PUENTES 4, 912.38
070115 BYPASS AORTOCORONARIO CON USO DE ARTERIA MAMARIA 5, 256.90
070116 BYPASS AORTOCORONARIO CON USO DE 2 MAMARIAS (2 O MAS PUENTES) (C.A.M.) 7, 371.54
CIRUGIA CARDIACA COMBINADA (CORONARIO+VALVULAR O CORONARIO+ANEURISMA

070117 8, 345.70
DE V.I.)
070118 BYPASS AORTOCORONARIO DE EMERGENCIA 4, 912.38
070119 REPARO DE VALVULA MITRAL INSUFICIENTE O MIXTA 3, 510.54
070120 EXPECTACION ARMADA DE ANGIOPLASTIA 4, 912.38
20
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
070123 IMPLANTE MARCAPASO DEFINITIVO EPICARDICO 1, 473.12
070124 BIOPSIA DE MIOCARDIO 889.81
070125 RECOLOCACION DE ELECTRODO / CAMBIO DE GENERADOR 1, 104.84
TRASPLANTE CARDIACO CON O SIN CARDIECTOMIA EN EL RECEPTOR (NO INCLUYE

070126 12, 518.55
HONORARIOS POR CUIDADOS QUIRURGICOS POST TRASPLANTE)
TRASPLANTE CORAZON - PULMON CON CARDIECTOMIA - NEUMECTOMIA EN EL

070127 RECEPTOR (NO INCLUYE HONORARIOS POR CUIDADOS QUIRURGICOS 18, 128.88
POST TRASPLANTE)
070128 CARDIECTOMIA EN EL DONANTE 6, 259.28
070129 HONORARIOS POR CUIDADOS QUIRURGICOS POST TRASPLANTE CARDIACO 1, 900.80
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS - CIRUGIA

070130 2, 471.04
COMPLEMENTARIA
0702 OP. EN LOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS
070201 TX.QX. DE LOS ANEURISMAS DE LA AORTA TORACICA 2, 471.04
REPARACION DE LOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS-ANASTOMOSIS, SUTURA,

070202 2, 114.64
EMBOLECTO, ESTENOSIS, INJERTO, DUCTUS, COARTACION
070203 REPARACION DE DE AORTA ASCENDENTE Y/O DESCENDENTE POR DISECCION 2, 114.64
0703 OP. EN LOS GRANDES VASOS DE LA CAVIDAD ABDOMINO-PELVIANA
070301 TX.QX. DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL 1, 770.12
070302 BY-PASS AORTO O ILIACO-FEMORAL, UNILAT. C/S SIMPACTETOMIA 1, 271.16
070303 BY-PASS AORTO O ILIACO-FEMORAL, BILATERAL 1, 770.12
070304 ANASTOMOSIS PORTO-CAVA O ESPLENO-RENAL 1, 271.16
070305 CIRUGIA DE VENA CAVA-LIGADURA, CERCLAJE, CLIPS 706.86
REPARACION DIRECTA DE ANEURISMA / ESCISION PARCIAL O TOTAL E INSERCION

DE INJERTO POR ANEURISMA / FALSO ANEURISMA / ENFERMEDAD OCLUSIVA
070306 2, 237.90
ASOCIADA - AORTA ABDOMINAL - COMPRENDIENDO VASOS VISCERALES -
MESENTERICA / CELIACA / RENAL
070307 REPARACION DIRECTA DE RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 2, 297.95
REPARACION DIRECTA DE RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

070308 2, 426.91
-COMPRENDIENDO VASOS VISCERALES - MESENTERICA / CELIACA / RENAL
OTROS BY-PASS EN LOS VASOS ABDOMINO PELVICOS UNILATERAL CON O SIN

070309 1, 271.16
SIMPATECTOMIA
OTROS BY-PASS EN LOS VASOS ABDOMINO PELVICOS BILATERAL CON O SIN

070310 1, 770.12
SIMPATECTOMIA
IMPLANTE DE CATETER TUNELIZADO PARA QUIMIOTERAPIA /

070311 436.59
NUTRICION PARENTERAL
070312 REMOCION DE CATETER TUNELIZADO 218.30
070313 REPARO / SUTURA DE AORTA ABDOMINAL POR TRAUMATISMO 1, 782.00
21
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
REPARO DIRECTO / SUTURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA / MESENTERICA SUPERIOR /
070314 1, 038.02
TRONCO CELIACO / RENAL UNILATERAL CON O SIN PARCHE
070315 REPARO / SUTURA DE ARTERIA PENEANA CON O SIN PARCHE 1, 038.02
0704 OP. EN LOS GRANDES VASOS DEL CUELLO
070401 CIRUGIA DE LA ARTERIA CAROTIDA O VERTEBRAL 1, 271.16
070402 COLOCACION DE SHUNT PERITONEO-VENOSO (C.A.M.) 905.85
070403 EXCERESIS DE TUMOR CAROTIDEO 1, 271.16
070404 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CUALQUIER TECNICA 1, 271.16
070405 LIGADURA DE CAROTIDA O UNA DE SUS RAMAS 1, 271.16
070406 BY PASS ARTERIAL CERVICAL - CUALQUIER TIPO 1, 271.16
070407 REVASCULARIZACION DE TRONCO SUPRA AORTICO 1, 271.16
0705 OP. EN LOS VASOS PERIFERICOS
070501 BY-PASS FEMORO-POPLITEO 1, 199.88
070502 EMBOLECTOMIA EN ARTERIA PERIFERICA 635.58
070503 CREACION DE FISTULA ARTERIO-VENOSA PARA DIALISIS 635.58
070504 DISECCION DE ARTERIA PARA PERFUSION O EXPLORACION 142.56
070505 DISECCION D. VENA PARA PERFUSION-CATERIZACION-FLEBOTOMIA 112.86
070506 EXTIRPACION DE VENAS VARICOSAS-UNILATERAL 528.66
070507 EXTIRPACION DE VENAS VARICOSAS-BILATERAL 837.54
070509 BYPASS ARTERIAL FEMURO-POPLITEO CON INJERTO AUTOLOGOVENOSO 1, 473.12
070510 BYPASS ARTERIAL FEMURO-POPLITEO CON INJERTO ARTIFICIAL 1, 372.14
070511 BYPASS FEMORO TIBIAL O PERONEO 1, 473.12
070512 BYPASS EN ARTEREA SUBCLAVIA O BRAQUEAL 1, 473.12
070513 COLOCACION DE BALON DE CONTRAPULSION AORTICA 1, 502.82
COLOCACION DE FISTULA ARTERIOVENOSA PARA DIALISIS

070514 914.76
C/PROTESIS VASCULAR
070515 SUTURA DE ARTERIA PERIFERICA 926.64
070516 TRAT. QUIRURGICO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA 1, 158.30
070517 ESCLEROTERAPIA DE VENAS POR PUNCION 47.52
070518 BY PASS AORTO BI FEMORAL 1, 770.12
070519 BY PASS AORTO FEMORAL 1, 449.36
070520 BY PASS AORTO ILIACO UNILATERAL 1, 449.36
070521 BY PASS AXILO BI FEMORAL 1, 295.93
070522 BY PASS AXILO FEMORAL 1, 021.68
070523 BY PASS FEMORO FEMORAL 1, 473.12
070524 ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 1, 449.36
22
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
070525 ENDARTERECTOMIA CON O SIN REPARO ILIO FEMORAL 1, 449.36
070526 REVASCULARIZACION ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR 1, 038.02
070527 TROMBECTOMIA VENOSA PERIFERICA 635.58
070528 CLIPAJE TIPO MORETZ PARA INTERRUPCION DE VENA CAVA INFERIOR 706.86
070529 VARICES - LIGADURA DE COLATERALES MAS DE CUATRO VASOS 635.58
070530 VARICES - LIGADURA DE COLATERALES HASTA CUATRO VASOS 476.69
REPARO / SUTURA DE ARTERIA FEMORAL PROFUNDA CON O

070531 1, 038.02
SIN PARCHE
REOPERACIONES PROGRAMADAS EN PATOLOGIA CARDIOVASCULAR ORIGINAL

RECURRENTE
070532 REVASCULARIZACION ARTERIAL PERIFERICA - REOPERACION 1, 577.96
070533 BY PASS AORTICO TORACCICO - REOPERACION 2, 431.84
070534 BY PASS AORTICO ABDOMINAL - REOPERACION 2, 035.64
070535 BYPASS AORTOCORONARIO - REOPERACION 6, 045.44
070536 VALVULOTOMIA CARDIACA - REOPERACION 2, 732.40
070537 VALVULOPLASTIA CARDIACA - REOPERACION 4, 037.12
CIRUGIA DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS ADQUIRIDAS Y CONGENITAS
CIERRE / CORRECCION FISTULA AORTO CAVA E ILIO ILIACA

070538 1, 675.08
CON O SIN PARCHE
CIERRE / CORRECCION FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL EXTRACRANEANA /

070539 1, 294.92
CELIACA CON O SIN PARCHE
CIERRE / CORRECCION FISTULA VENOSA INTRATORACCICA - GRANDES VASOS CON O

070540 1, 675.08
SIN PARCHE
070541 CIERRE / CORRECCION FISTULA ARTERIO VENOSA DE MIEMBROS CON O SIN PARCHE 1, 158.30
CIERRE / CORRECCION FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRUGIA RADICAL

070542 1, 648.35
CON O SIN PARCHE
CIERRE / CORRECCION FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCCION DE

070543 1, 318.68
FLUJO CON O SIN PARCHE
CIERRE / CORRECCION FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRUGIA

070544 989.01
COMPLEMENTARIA CON O SIN PARCHE
070545 EMBOLIZACION DE FISTULA / MALFORMACION ARTERIOVENOSA CONGENITA 1, 158.30
CIRUGIA DE GANGLIOS LINFATICOS
070546 ANASTOMOSIS LINFO VENOSAS 475.20
070547 LINFANGIOPLASTIA 795.96
070548 RESECCION PARCIAL DE GANGLIOS LINFATICOS - LINFEDEMA 1, 051.38
070549 RESECCION TOTAL DE GANGLIOS LINFATICOS - LINFEDEMA 1, 312.74
070550 TRATAMIENTO DEL LINFOCELE EN TRASPLANTE RENAL 712.80
23
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
08 OP. EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN
0801 OP. EN EL ESOFAGO
080101 TX.QX. DE LA ATRESIA ESOFAGICA 1, 413.72
080102 TX.QX. DE LA HERNIA DEL HIATO ESOFAGICO 1, 128.60
080103 OP. DERIVATIVAS PALIATIVAS (ESOFAGOGASTRO O ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS 1, 063.26
080104 ESOFAGUECTOMIA SEGMENTARIA 1, 063.26
080105 ESOFAGUECTOMIA TOT-REEMP.ESOFAGO x COLON-YEYUNO, PROTESIS 1, 413.72
080106 EXTIRP. DE DIVERTICULO ESOFAGICO-ZENCKER- 706.86
080107 TX.QX. DE LA ACALASIA 1, 128.60
OPERACIONES DERIVATIVAS PALIATIVAS - ESOFAGOGASTRO / ESOFAGOYEYUNO

080108 1, 384.02
ANASTOMOSIS VIA TORACCICA
080109 ESOFAGUECTOMIA SEGMENTARIA O PARCIAL VIA TORACCICA 1, 330.56
ESOFAGUECTOMIA TOTAL CON REEMPLAZO DE ESOFAGO POR ESTOMAGO / COLON /

080110 2, 346.30
YEYUNO / PROTESIS (INCLUYE TUNELIZACIÓN ESOFÁGICA) VIA TORACCICA
080111 ESOFAGUECTOMIA RADICAL CON VACIAMIENTO GANGLIONAR Y CIRUGIA AMPLIADA 2, 821.50
CARDIOPLASTIA / ESOFAGOGASTROSTOMIA CON O SIN VAGOTOMIA Y/O PILOROPLASTIA

080112 1, 063.26
POR VIA ABDOMINAL O TORACCICA
080113 ESOFAGOSTOMIA 1, 090.58
080114 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 1, 797.44
080115 ESOFAGORRAFIA POR VIA TORACCICA O ABDOMINAL 1, 401.84
080116 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE VARICES ESOFAGICAS CON TRANSECCION ESOFAGICA 1, 467.18
080117 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE VARICES ESOFAGICAS 1, 336.50
080118 EXTERACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESOFAGO, VIA TRAQUEA ABIERTA 848.23
080119 RECONSTRUCCION DE ESOFAGO CERVICAL CON COLGAJOS LOCALES 1, 188.00
0802 OP. EN LA PARED ABDOMINAL, PERITONEO Y RETROPERITONEO
080201 HERNIOPLASTIA INGUINAL, CRURAL UNILAT., EPIGAST., UMBILICAL 748.44
080202 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL BILATERAL 1, 122.66
080203 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA 1, 128.60
080204 EVENTRACION 748.44
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL C/S RECONSTRUCCION DEL OMBLIGO C/S

080205 1, 063.26
HERNIOPLASTIA UMBILICAL -PREVIA AUTORIZACION
080206 LAPAROTOMIA EXPLORADORA C/S BIOPSIA 849.42
080207 LIBERACION ADHERENCIAS PERITONEALES 849.42
080208 PERITONEOCENTESIS EVACUADORA O DIAGNOSTICA, PARACENTESIS. 71.28
080209 DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO 1, 128.60
080210 CIERRE DE PARED POR EVISCERACION 356.40
24
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
080211 EXTIRP. PARCIAL O TOTAL DE TUMORES RETROPERITONEALES 706.86
ABDOMINOPLASTIA POST TRAUMATICA / POST INFECCIOSA CON / SIN

080212 1, 063.26
RECONSTRUCCION DE CICATRIZ UMBILICAL
080213 HERNIOPLASTIA POR HERNIA INGUINAL RECIDIVADA - UNILATERAL 997.92
080214 RESECCION DE QUISTE / FISTULA - DE URACO 748.44
080215 RESECCION DE QUISTE / FISTULA / RESTOS DE DUCTO ONFALOMESENTERICO 748.44
080216 LAPAROTOMIA PARA DEVOLVULACION INTESTINAL CON ENTEROPEXIA 849.42
0803 OP. EN EL ESTOMAGO
080301 GASTROSTOMIA. GASTRORRAFIA.CIERRE DE GASTROSTOMIA 849.42
080302 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL C/S VAGOTOMIA 1, 063.26
080303 GASTRECTOMIA TOTAL O RADICAL 1, 413.72
080304 VAGOTOMIA C/. PILORO PLASTIA O CON ANASTOMOSIS 1, 021.68
080305 PILOROTOMIA 920.70
080306 GASTRODUODENOSTOMIA, GASTROYEYUNOSTOMIA 1, 021.68
080307 CIERRE DE FISTULA GASTROCOLICA 1, 128.60
080308 GASTROTOMIA EXPL.-EXTRACC. DE CUERPO EXTRAÑO-TUMOR BENIGNO 493.02
080309 VAGOTOMIA ULTRASELECTIVA-SIN DRENAJE 1, 128.60
080310 GASTRORRAFIA 849.42
080311 GASTRECTOMIA RADICAL 1, 413.72
GASTRECTOMIA CON COLECISTECTOMIA, PANCREATECTOMIA PARCIAL Y

080312 2, 821.50
GASTROENTEROANASTOMOSIS - OPERACION DE WHIPPLE
0804 OP. EN EL INTESTINO DELGADO Y GRUESO
080401 RESECCION INTESTINO DELGADO 1, 063.26
080402 DERIVACI INTESTINALES INTERNAS -ENTERO ENTERICAS, ETC. 1, 063.26
080403 ESCISION DIVERTICULO DE MECKEL 920.70
080404 APENDICECTOMIA 736.56
080405 COLECTOMIA PARCIAL -HEMICOLECTOMIA, SIGMOIDECTOMIA 1, 063.26
080406 COLECTOMIA TOTAL, RESECCION ABDOMINO PERINEAL 1, 306.80
080407 COLECTOMIA TOTAL +PROTECTOMIA 1, 413.72
080408 COLOSTOMIA TEMPORAL O DEFINITIVA 920.70
080409 TX.QX. DE FISTULAS RECTOVESICAL-RECTOVAGINAL 920.70
080410 EXTRACCION MANUAL DE FECALOMA 71.28
080411 DRENAJE DE ABSCESO PERRIRECTAL O DE DOUGLAS 142.56
080412 ENTEROSTOMIAS 920.70
080413 ILEOSTOMIA-OP. DE CONTINENCIA ENTERICA 920.70
080414 PLICATURA DE INTESTINO DELGADO-CHILO-NOBLE 1, 063.26
25
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
080415 OPS. RADICALES PARA MEGACOLON-DUHAMMMEL-SWENSON, ETC. 1, 413.72
080416 DESCENSO TRANSANAL POR ATRESIA ANORECTAL-VIA PERINEAL 706.86
080417 OPS. PLASTICAS EN MALFS. CONGENITAS ANORECTALES - VIA ABDOMINOPERINEAL 1, 485.00
080418 PROMONTOFIJACION-PROCTOPEXIA-X PROLAPSO RECTAL-VIA ABDOMIN 1, 193.94
080419 LAPAROTOMIA POR PERITONITIS GENERALIZADA 956.34
080420 CIERRE DE COLOSTOMIA 760.32
DIVERTICULECTOMIA - EXTIRPACION DE DIVERTICULO DE MECKEL CON / SIN

080421 736.56
DIVERTICULITIS O EVENTUAL PERITONITIS LOCALIZADA
DIVERTICULECTOMIA - EXTIRPACION DE DIVERTICULO DE MECKEL CON PERITONITIS

080422 956.34
GENERALIZADA
080423 COLECTOMIA PARCIAL - HEMICOLECTOMIA / SIGMOIDECTOMIA CON COLOSTOMIA 1, 063.26
080424 PROCTECTOMIA 1, 413.72
080425 ENTEROTOMIA / ENTERORRAFIA - CUALQUIER SEGMENTO 920.70
0805 OP. EN EL ANO
080501 TROMBECTOMIA HEMORROIDARIA 142.56
080502 ESFINTEROTOMIA O ESFINTERECTOMIA 421.74
080503 FISTULECTOMIA 564.30
080504 HEMORROIDECTOMIA 564.30
080505 LIGADURA HEMORROIDES 285.12
080506 ANOPLASTIA -POR ESTENOSIS Y POR INCONTINENCIA 706.86
080507 ABSCES PERIANAL-DRENAJE- 142.56
EXTIRP. DE LESIÓNES DE LA PIEL PERINEAL-CUERPOS CUTANEOS-PAPILOMAS-

080508 142.56
PLICOMAS-BIOPSIA DE ANO
080509 APERTURA AMPLIA DE ABSCESO PERIANAL-BAJO ANESTESIA REGIONAL 213.84
080510 CURA QX.DE QUISTE SENO PILONIDAL 516.78
080511 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROLAPSO MUCOSO 433.62
080512 FISTULECTOMIA / FISURECTOMIA - CON ESFINTERECTOMIA 706.86
080513 ANORRAFIA / CERCLAJE ANAL 706.86
REPARACION FINAL DEL ANO IMPERFORADO - CIERRE DE COLOSTOMIA DESCENSO

080514 2, 138.40
INTESTINAL Y ANASTOMOSIS RECTO ANAL
080515 ESFINTEROPLASTIA ANAL - CUALQUIER TECNICA 1, 078.11
080516 ESCISION DE TUMOR LOCAL ANORRECTAL 706.86
080517 CORRECCION QUIRURGICA DE LA ANOMALIA CLOACAL / ATRESIA ANORRECTAL 706.86
0806 OP. EN EL HIGADO Y VIAS BILIARES
080601 COLECISTECTOMIA 1, 128.60
080602 COLECISTECTOMIA C/. COLEDOCOTOMIA -C/S COLANGIOGRAFIA 1, 342.44
26
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
080603 COLECISTOSTOMIA 849.42
ANASTOMOSIS O DERIVACIONES BILIO DIGESTIVAS SIMPLES-COLECISTOYEYUNO Y

080604 1, 413.72
COLEDOCODODUENO ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS O DERIVACIONES BILIO DIG. COMPLETAS-HEPATOYEYUNO,

080605 1, 485.00
HEPATICOYEYUNO ANASTOMOSIS, PAPILOESFINTEROPLASTIA
080606 RESECCIONES PARCIALES DE HIGADO -LOBECTOMIA, RESECCION SEGMENTARIA 1, 413.72
080607 EXTIRP. LESIÓN LOCAL HIGADO QUISTE, HIDATIDICO, ABSCE. TUMOR 1, 128.60
080608 SUTURA DE HIGADO 920.70
080609 EXTRACC. INSTRUMENTAL COMPLETA DE CALCULOS COLEDOCIANOS - VIA PERCUTANEA 849.42
OPERACIÓN REPARADORA DE LA VIA BILIAR, REOPERACIONES DE VIA BILIAR

080611 1, 461.24
(+ DE 30 DIAS)
080612 RESECCION RADICAL DE TUMOR DE VIAS BILIARES 2, 108.70
TRANSPLANTE HEPATICO - CIRUGIA EN EL RECEPTOR (NO INCLUYE HONORARIOS POR

080613 8, 910.00
CUIDADOS QUIRURGICOS POST TRASPLANTE)
080614 TRANSPLANTE HEPATICO - CIRUGIA EN EL DONANTE 4, 455.00
080615 HONORARIOS POR CUIDADOS QUIRURGICOS POST TRASPLANTE 1, 900.80
0807 OP. EN EL PANCREAS
080701 SUTURA DE PANCREAS 920.70
080702 PANCREATECTOMIA PARCIAL -DISTAL 1, 128.60
080703 DUODENO PANCREATECTOMIA 1, 698.84
080704 PANCREATECTOMIA TOTAL 1, 698.84
080705 ANASTOMOSIS PANCREATICO-DIGESTIVAS 1, 413.72
ANASTOMOSIS / DERIVACIONES PANCREATODIGESTIVAS COMPLEJAS - OPERACION

080706 1, 663.20
DE WARREN
DRENAJE PANCREATICO CON O SIN COLECISTOSTOMIA / GASTROSTOMIA /

080707 879.12
YEYUNOSTOMIA
080708 QUISTECTOMIA PANCREATICA 712.80
0808 OP. EN EL BAZO
080801 ESPLENECTOMIA 1, 128.60
080802 SUTURA DE BAZO 920.70
080803 BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 178.20
0809 OP. EN LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
080901 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 1, 128.60
080902 ADRENALECTOMIA BILATERAL 1, 698.84
0811 CIRUGIA ABDOMINAL VIDEOENDOSCOPICA
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA POR APENDICITIS AGUDA CON O

081101 1, 104.84
SIN PERITONITIS LOCALIZADA
27
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA POR APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS

081102 1, 434.51
GENERALIZADA
081103 ESOFAGUECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 1, 995.84
081104 ESOFAGUECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 3, 516.48
081105 FUNDOPLICATURA / HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA LAPAROSCOPICA 1, 692.90
081106 ESPLENECTOMIA PARCIAL / TOTAL LAPAROSCOPICA 1, 692.90
081107 EVENTROPLASTIA LAPAROSCOPICA 1, 403.33
081108 HERNIOPLASTIA CRURAL LAPAROSCOPICA 1, 122.66
081109 HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA 1, 122.66
LAPAROSCOPIA PARA DRENAJE DE ABSCESO INTRA ABDOMINAL SUPRAHEPATICO /

081110 1, 692.90
SUBFRENICO LOCALIZADO
LAPAROSCOPIA EXPLORADORA CON O SIN BIOPSIA / ABORDAJE ABDOMINAL PARA

081111 1, 274.13
CIRUGIA CONJUNTA / ESTADIAJE
081112 LAPAROSCOPIA EN PERITONITIS GENERALIZADA 1, 434.51
081113 LAPAROSCOPIA PARA LIBERACION DE ASAS, BRIDAS Y ADHERENCIAS PERITONEALES 1, 274.13
081114 GASTRECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA 1, 594.89
081115 GASTRODUODENOSTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 532.52
081116 GASTRORRAFIA LAPAROSCOPICA 1, 274.13
081117 GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 274.13
GASTROTOMIA EXPLORADORA LAPAROSCOPICA - EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO -

081118 1, 274.13
EXTIRPACION DE TUMOR BENIGNO
081119 GASTROYEYUNOSTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 532.52
081120 PILOROMIOTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 381.05
081121 VAGOTOMIA CON PILOROPLASTIA LAPAROSCOPICA 1, 532.52
081122 VAGOTOMIA ULTRASELECTIVA LAPAROSCOPICA 1, 692.90
COLECTOMIA PARCIAL, HEMICOLECTOMIA, SIGMOIDECTOMIA

081123 1, 594.89
LAPAROSCOPICA
ANASTOMOSIS O DERIVACION BILIODIGESTIVA SIMPLE LAPAROSCOPICA -

081124 2, 120.58
COLECISTOYEYUNO / COLEDOCODODUENO ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS O DERIVACION BILIODIGESTIVA COMPLEJA LAPAROSCOPICA:

081125 HEPATICOYEYUNO ANASTOMOSIS CON PAPILOESFINTEROPLASTIA (INCLUYE ASA 2, 227.50
DESFUNCIONALIZADA)
081126 DERIVACION ENTEROENTERICA LAPAROSCOPICA 1, 594.89
EXTIRPACION LAPAROSCOPICA DE DIVERTICULO DE MECKEL CON DIVERTICULITIS

081127 1, 104.84
AGUDA CON O SIN PERITONITIS LOCALIZADA
EXTIRPACION LAPAROSCOPICA DE DIVERTICULO DE MECKEL CON PERITONITIS

081128 1, 434.51
GENERALIZADA
081129 ENTEROSTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 381.05
28
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
081130 PROMONTOFIJACION / PROCTOPEXIA LAPAROSCOPICA 1, 790.91
081131 RESECCION LAPAROSCOPICA DE INTESTINO DELGADO 1, 594.89
081132 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 692.90
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CON COLEDOCOTOMIA CON O

081133 SIN COLANGIOGRAFIA CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES 2, 013.66
(INCLUYE EXTRACCION DE CALCULOS)
081134 RESECCION PARCIAL DE HIGADO - SEGMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA 2, 120.58
081135 SUTURA LAPAROSCOPICA DE HIGADO 1, 381.05
081136 PANCREATECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 1, 692.90
081137 SUTURA LAPAROSCOPICA DE PANCREAS 1, 381.05
081138 ADRENALECTOMIA BILATERAL LAPAROSCOPICA 2, 548.26
081139 ADRENALECTOMIA UNILATERAL LAPAROSCOPICA 1, 692.90
09 OP. EN EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO
0901 OP. EN EL RIÑON Y URETER
090101 PIELOTOMIA 849.42
090102 NEFROTOMIA 849.42
090103 EXTIRPACION DE LESIÓN LOCAL RIÑON 849.42
090104 NEFRECTOMIA PARCIAL O TOTAL 1, 128.60
090105 URETEROTOMIA, URETEROLITOTOMIA 1, 271.16
090106 URETEROSTOMIA EXTERNA -PIEL 706.86
090107 URETEROENTEROSTOMIA -INTESTINO 849.42
090108 ANASTOMOSIS DEL URETER -URETEROVESICAL-REPARAC.D.URET. 849.42
090109 EXTRAC. DE CALCULOS URETRALES, INCLUYE CISTOSCOPIA 706.86
LUMBOTOMIA EXPLORADORA-DRENAJE PERIRRENAL-BIOPSIA A CIELO ABIERTO-

090110 564.30
FISTULA LUMBAR
090111 NEFRECTOMIA RADICAL - LINFADENECTOMIA REGIONAL 1, 526.58
090112 NEFROURETERECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL 1, 526.58
URETEROSCOPIA CON DILATACION URETERAL CON O SIN IRRIGACION / INSTILACION /

090113 552.42
URETEROPIELOGRAFIA
090114 URETEROSCOPIA CON COLOCACION DE CATETER DOBLE "J" 516.78
090115 EXTRACCION DE CATETER DOBLE "J" 362.34
090116 URETEROLISIS 849.42
090117 PLASTIA PIELOURETERAL 849.42
090118 QUISTECTOMIA RENAL 849.42
090119 CONDUCTO URETEROILEOCUTANEO - OPERACION DE BRICKER 1, 277.10
090123 NEFROURETERECTOMIA 1, 271.16
29
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
0902 OP. EN LA VEJIGA
090201 RESECCION ENDOSCOPICA DE TUMORES DE VEJIGA 736.56
090202 EXTRACCION ENDOSCOPICA D.CALCULOS O COAGULOS D. VEJIGA 213.84
090203 CISTOTOMIA 564.30
090204 TX.QX. DE FISTULAS VESICALES 849.42
090205 SUSPENSION DE CUELLO VESICAL -MARSHALL MARCHETTI 706.86
090206 EXTIRP.DE LESIÓN LOCAL DE LA VEJIGA 1, 128.60
090207 CISTECTOMIA PARCIAL. RESECCION DE CUELLO VESICAL 706.86
090208 CISTECTOMIA TOTAL C/DERIVAC. URETEREAL A INTESTINO O PIEL 1, 413.72
090209 CISTOPLASTIA - AGRANDAMIENTO DE VEJIGA -CON COLON O ILEON 1, 271.16
090210 CISTECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA REGIONAL PELVICA 1, 366.20
090211 CISTOPEXIA - OPERACION DE PEREYRA 641.52
090212 CISTECTOMIA RADICAL + NEOVEJIGA 2, 001.78
090213 INSTILACIONES VESICALES ONCOLÓGICAS, POR SESION. INCLUYE CONSULTA 178.20
0903 OP. EN LA URETRA
090301 MEATOTOMIA 142.56
090302 RESECCIO ENDOSCOPICA DE TUMORES URETRALES 421.74
090303 DILATACION DE LA URETRA - INCL. METOTOMIA- 213.84
090304 URETRORRAFIA -HERIDA, DESGARRE 564.30
090305 URETROTOMIA EXTERNA O INTERNA 409.86
090306 URETROPLASTIA -TRAUMATISMO, FISTULAS, ESTRENEZ 849.42
090307 COLOCACION DE ENDOPROTESIS POR INCONTINENCIA URINARIA 706.86
0904 OP.EN LA PROSTATA Y VESICULAS SEMINALES
090401 BIOPSIA PROSTATICA POR PUNCION 142.56
090402 CONTROL DE HEMORRAGIA POR CISTOSCOPIA - PROSTATA- 172.26
090403 PROSTATOMIA -DRENAJE 421.74
090404 PROSTATECTOMIA-TRANSVESICAL, PERINEAL, TRANSURETRAL C/S VASECT. 1, 104.84
090405 PROSTATECTOMIA RADICAL C/S VASECTOMIA 1, 413.72
090406 VESICULOTOMIA VESICULECTOMIA 564.30
090407 RESECCION DE FIBROSIS Y CICATRICES DEL CUELLO DE LA VEJIGA O DE LA PROSTATA 564.30
090408 BIOPSIA PROSTATICA ECODIRIGIDA 171.07
090409 PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1, 696.46
0905 OP. EN EL TESTICULO, CORDON ESPERMATICO Y ESCROTO
090501 BIOPSIA DE TESTICULO 142.56
090502 TX. QX. VARICOCE., HIDROCE., HEMATOCE., QUISTE DĆORDON, TORSIO 635.58
30
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
090503 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL, C/S TRAT. HERNIA 849.42
090504 ORQUIDOPEXIA BILATERAL, C/S TRAT.HERNIA 1, 128.60
090505 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 706.86
090506 ORQUIECTOMIA BILATERAL 1, 003.86
PUNCION DERRAME ESCROTAL.DRENAJE DE ABSCESO, ESCISION LESIÓN LOCAL

090507 71.28
DE TESTICULO
090508 ORQUIECTOMIA INGUINAL ALTA 848.23
090509 ORQUIECTOMIA INGUINAL ALTA + GANGLIOS + LINFADENECTOMIA 1, 017.88
0906 OP. EN EL EPIDIDIMO Y EL CONDUCTO DEFERENTE
090601 VASECTOMIA UNI O BILATERAL 285.12
090602 EPIDIDECTOMIA UNILATERAL 594.00
090603 EPIDIDECTOMIA BILATERAL 807.84
090604 BIOPSIA DE EPIDIDIMO, DRENAJE 142.56
090606 RECANALIZACION DE CONDUCTOS DEFERENTES 1, 019.30
0907 OP. EN EL PENE
090701 FRENULOTOMIA 142.56
090702 CIRCUNCISION -RECIEN NACIDO- 95.04
090703 POSTECTOMIA -ADULTO- 285.12
090704 EXTIRP. DE LESIÓN LOCAL DEL PENE 95.04
090705 AMPUTACION PARCIAL DEL PENE 706.86
090706 AMPUTACION COMPLETA DEL PENE 849.42
090707 AMPUTACION RADICAL DEL PENE 1, 199.88
RESECCION D´PLACAS ESCLEROSAS EN CUERP. CAVERN -

090708 564.30
ENF. PEYRONE
090709 SHUNT CAVERNOESPONJOSO-CAVERNOSAFENO POR PRIAPISMO 635.58
090710 LIBER.ADHERENCIAS.BALANO-PREPUCIALES 71.28
090711 INCISION Y DRENAJE PROFUNDO DE PENE 576.18
0908 CIRUGIA UROLOGICA LAPAROSCOPICA
090801 NEFRECTOMIA PARCIAL / TOTAL LAPAROSCOPICA 1, 692.90
090802 NEFROURETERECTOMIA LAPAROSCOPICA 2, 289.87
090803 QUISTECTOMIA RENAL LAPAROSCOPICA 1, 274.13
090804 URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 906.74
090805 NEFROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 906.74
090806 ENDOPIELOTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 274.13
090807 ORQUIECTOMIA LAPAROSCOPICA - INGUINAL / ABDOMINAL 1, 060.29
090808 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1, 274.13
31
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
090809 ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA BILATERAL 1, 692.90
090810 PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 2, 120.58
090811 RESECCION LAPAROSCOPICA DE TUMORES DE VEJIGA 1, 692.90
TRATAMIENTO QUIRURGICO LAPAROSCOPICO DE VARICOCELE / HIDROCELE /

090812 950.40
HEMATOCELE / QUISTE DE CORDON
10 OP. EN EL APARATO GENITAL FEMENINO Y PROCEDIM. OBSTETRICOS
1001 OP.EN OVARIO Y TROMPAS DE FALOPIO
100101 OOFOROTOMIA ASPIRACION O DRENAJE -QUISTE, ABSCESO 635.58
100102 RESECCION CUNEIFORME DE OVARIO 920.70
100103 OOFORECTOMIA O SALPINGO-OOFORECTOMIA UNILATERAL 920.70
100104 OOFORECTOMIA O SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL 920.70
100105 REPARACION Y PLASTIA DE OVARIO Y/O TROMPA 920.70
100106 LIGADURA DE TROMPAS-UNICA OPERACIÓN 635.58
100107 QUISTECTOMIA OVARICA 920.70
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

100108 920.70
CON PLASTIA
100109 PLASTIA - RECANALIZACION TUBARICA - POST LIGADURA 2, 079.00
1002 OP. EN EL UTERO
100201 BIOPSIA DEL UTERO O DEL CERVIC. S/D.C.HISTEROLISIS 100.98
100202 ELECTROCOAG.CUELLO EXTIRP.LESIÓN LOCAL DE CUELLO-POLIPO- 172.26
100203 CERCLAJE CUELLO UTERINO-TRAQUELORRAFIA -FUERA DEL PARTO- 213.84
100204 CONIZACION CUELLO UTERINO -TRAQUELOCTOMIA C/S LEGRADO UTERINO 285.12
100205 DILATACION Y CURETAJE 243.54
100206 DILATACION Y CURETAJE C/ELECTROCOAGULACION 285.12
100207 HISTEROPEXIA-MANCHESTER S/PLASTIA 356.40
100208 HISTEROPEXIA-MANCHESTER C/PLASTIA VAGINAL 778.14
100209 MIOMECTOMIA UTERINA VAGINAL Y/O ABDOMINAL-PARCIAL/TOTAL 837.54
HISTERECTOMIA C/S ANEXECTOMIA POR VIA ABDOMINAL O VAG. C/S

100210 1, 128.60
COLPOPERINEORRAFIA (C/S MARSHALL - MARCHETTI)
100211 HISTERECTOMIA RADICAL 1, 271.16
100212 EXENTERACION PELVIANA 1, 413.72
100213 HISTERORRAFIA 837.54
100214 MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA 956.34
100215 POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA 291.06
100216 ESCISION TABIQUE ENDOUTERINO HISTEROSCOPICO 403.92
100217 ABLACION ENDOMETRIO HISTEROSCOPICO 403.92
32
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
1003 OP, EN VAGINA, VULVA Y PERINE
100301 BIOPSIA VAGINA, PUNCION VAGINA, PUNCION DE SACO DOUGLAS 142.56
100302 COLPOCLEISIS Y VAGINECTOMIA 493.02
100303 COLPORRAFIA POR TRAUMATISMO 243.54
100304 TRATAMIENTO QUIRURGICO Y FISTULAS VAGINALES R-V, U-V, V-V 493.02
COLPOQRAFIA ANT. Y/O POST, C/S AMPUTAC. DE CUELLO, C/S CORREC. DE RETROVER

100305 849.42
UTER., C/S PERINEORRAF-INCL.MARSHALL-MARCHETTI
100306 INCISION Y DRENAJE DE VULVA, GLAND. SKENE, GLAND.BARTHOLINO 142.56
100307 EXTIRP. DE LESIÓN LOCAL VULVA EXTIRP.DE GLANDULA BARTHOLINO 267.30
100308 VULVECTOMIA-SIMPLE -PARCIAL O TOTAL 736.56
100309 VULVECTOMIA RADICAL 1, 128.60
100310 EPISIORRAFIA, PERINEORRAFIA (FUERA DE PARTO) 142.56
100311 TX.QX.FISTULA PERINEAL -PERINEO PLASTIA 356.40
100315 BIOPSIA DE VULVA 142.56
VAGINECTOMIA COMPLETA - RADICAL CON / SIN VACIAMIENTO PELVICO CON / SIN

100316 1, 128.60
LINFADENECTOMIA PARAAORTICA
1004 PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS
PARTO VAGINAL EUTOSICO O DISTOSICO- C/S EPISIO C/S TRAQUELO, C/S FORCEPS, C/S
100401 528.66
VACUM) C/S INDUC. PARTO MUL
EVACUACION UTERINA EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO-ABORTO

100402 243.54
TERAPEUTICO, LEGRADO POR ABORTO INCOMPLETO
EVACUA.UTERINA EN 2DO.TRIM.DEL EMBAR.C/MECANISMO DE PARTO-ABO.TERAP.-

100403 285.12
LEGRADO X ABOR.INCOMP.-REQU.CONSULT.A CIA X T
100404 OP. CESAREA (CUALQUIER TIPO) 932.58
ATENCION DE ALUMBRAMIENTO O PUERPERIO Y/O SUS COMPLICACIONES (CUANDO EL

100405 356.40
PARTO NO FUE ASISTIDO POR EL MEDICO
PARTO VAGINAL MULTIPLE EUTOCICO / DISTOCICO - CON / SIN EPISIOTOMIA / CON / SIN
100406 528.66
VACUUM / CON / SIN INDUCCION
1005 CIRUGIA GINECOLOGICA VIDEO LAPAROSCOPICA / HISTEROSCOPICA
100501 MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA 956.34
100502 POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA 291.06
100503 EXCISION HISTEROSCOPICA DE TABIQUE ENDOUTERINO 403.92
100504 ABLACION HISTEROSCOPICA DE ENDOMETRIO 403.92
100505 EXTIRPACION LAPAROSCOPICA DE QUISTE DE OVARIO 1, 381.05
100506 ELECTROFULGURACION LAPAROSCOPICA DE FOCOS ENDOMETRIOSICOS 1, 274.13
100507 HISTEROPEXIA ENDOSCOPICA 534.60
100512 OOFORECTOMIA Y/O SALPINGUECTOMIA ENDOSCOPICA - UNILATERAL 1, 381.05
33
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
100513 OOFORECTOMIA Y/O SALPINGUECTOMIA ENDOSCOPICA - BILATERAL 1, 381.05
100514 RESECCION CUNEIFORME LAPAROSCOPICA DE OVARIO / DRILLING OVARICO 1, 381.05
100515 EXTIRPACION LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTEROSACROS 1, 274.13
100516 MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA 1, 253.34
11 OP. EN LA PIEL, ANEXOS Y TEJ. CEL. SUB-CUTANEO
1101 OP. EN LA PIEL, ANEXOS Y TEJ. CEL. SUB-CUTANEO-INCLU. CONSULTA
SUTURA-CORRECCION DE HERIDAS HASTA 10 CM POR CDA REGION (INCLUYE

CONSULTA)
110101 SUTURA DE HERIDA -HASTA 10 CMS 100.98
110102 SUTURA DE HERIDAS- MAS DE 10 CMS 148.50
CORRECCION SIMPLE HASTA 10 CM POR CADA REGION - HERIDAS SUPERFICIALES

110166 SIN COMPROMISO DE FASCIA CUTANEA - SUTURA DE UN SOLO PLANO (INCLUYE 100.98
EXPLORACION, DEBRIDAMIENTO Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
CORRECCION INTERMEDIA HASTA 10 CM POR CADA REGION - HERIDAS SUPERFICIALES

110133 CON COMPROMISO DE FASCIA CUTANEA - SUTURA EN DOS PLANOS (INCLUYE 118.80
EXPLORACION, DEBRIDAMIENTO Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
CORRECCION COMPLEJA HASTA 10 CM POR CADA REGION - HERIDAS PROFUNDAS

CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS POR DEBAJO DE FASCIA CUTANEA - SUTURA
110167 136.62
EN MAS DE DOS PLANOS (INCLUYE EXPLORACION, DEBRIDAMIENTO Y EXTRACCION
DE CUERPO EXTRAÑO)
110160 RETIRO DE SUTURA DIRECTA / DIFERIDA 48.95
BIOPSIA DE PIEL
110113 BIOPSIA SUPERFICIAL DE PIEL 48.71
110103 BIOPSIA DE PIEL Y/O TEJ. CEL. SUB-CUTANEO 59.40
110117 BIOPSIA INCISIONAL DE PIEL Y/O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO MENOR A 15 mm 48.95
110118 BIOPSIA INCISIONAL DE PIEL Y/O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO MAYOR A 15 mm 71.28
INCISION Y DRENAJE / CURACIONES
110119 PUNCION ASPIRACION - ABSCESO / HEMATOMA / BULLA O QUISTE 71.28
INCISION Y DRENAJE - ABSCESO SUPERFICIAL / FURUNCULO / QUISTE SEBACEO

110120 83.16
INFECTADO
INCIS. Y DRENAJE DE ABCESO SUPERF., QUISTE SEBACEO INFECTADO, FORUNCULO

110106 100.98
PANADIZO, HEMATOMA, ANTRAX, CUERPO EXTRAÑO SUPERF.
110111 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO PROFUNCO SUB-APONEUROTICO 213.84
110109 ABLACION DE UÑA 100.98
110121 MATRICECTOMIA PARCIAL 130.68
CIRUGIA DEL ACNE SEVERO - MARSUPIALIZACION / APERTURA / REMOCION DE MILIAS /

110122 71.28
COMEDONES / QUISTES / PUSTULAS - POR SESION
110123 DEBRIDACION DE PARONIQUIA 83.16
34
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
SHAVING / EXCISION
SHAVING DE LESIÓNES EPIDERMICAS O DERMICAS LESIÓN DE HASTA 2 cm DE

110124 59.40
DIAMETRO
SHAVING DE LESIÓNES EPIDERMICAS O DERMICAS LESIÓN DE MAS DE 2 cm DE

110125 100.98
DIAMETRO
EXTIP.DE LESIÓN LOCAL DE PIEL O GLAND. DE PIEL, CICATRIZAL,

110107 100.98
INFLAMATORIA, CONGENITO, TUMORAL BENIGNA
EXTIRPACION AMPLIA DE LESIÓN DE PIEL COMPRENDIENDO ESTRUCTURAS

110108 261.36
VECINAS, POR TUMOR MALIGNO -INCLUYE REPARAC. PLASTICA
ABRASION - DESTRUCCION DE LESIÓNES DERMICAS
DESTRUC.DE LESIÓN DE PIEL-VERRUGA, NEVUS, QUERATOSIS, ETC.POR

110104 59.40
ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.DE SUST.QUIM.HASTA 5 ELEM.
DESTRUC.DE LESIÓN DE PIEL-VERRUGA, NEVUS, QUERATOSIS, ETC.POR

110105 100.98
ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.DE SUST.QUIM.MAS DE 5 ELEM.
CURACIONES
110126 CURACION DE HERIDA CON O SIN CAMBIO DE APOSITO / DREN 48.95
CURACION EXTENSA DE ECZEMA O PIEL INFECTADA HASTA EL 10 % DE SUPERFICIE

110127 48.95
CORPORAL
CURACION EXTENSA DE ECZEMA O PIEL INFECTADA POR ENCIMA DEL 10 % DE

110128 73.42
SUPERFICIE CORPORAL
110161 ESCISION CON EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO 100.98
TRATAMIENTO PROFUNDO - QUIRURGICO DE QUEMADURAS / ULCERAS
ESCARECTOMIA / NECROSECTOMIA / DEBRIDAMIENTO PROFUNDO / TRATAMIENTO DE

110129 243.54
ULCERA PROFUNDA (EN SALA DE OPERACIONES)
LIMPIEZA QUIRURGICA / DEBRIDACION EXTENSA / ESCARECTOMIA MULTIPLE - MAS DE

110130 498.96
TRES LESIÓNES O ZONAS - EN SALA DE OPERACIONES
110131 EXCISION DE ULCERA CON SUTURA PRIMARIA 885.06
110132 EXCISION DE ULCERA CON COLGAJO CON EVENTUAL OSTECTOMIA 1, 306.80
ESCISION DE TUMORES BENIGNOS
ESCISION DE LESIÓN DE PIEL - TUMORAL BENIGNA / CICATRIZAL / FIBROSO /

110134 INFLAMATORIO / QUISTES EN CUALQUIER UBICACION - INCLUYE CIERRE SIMPLE - UN 100.98
SOLO PLANO HASTA 5 CM DE DIAMETRO DE LA LESIÓN
ESCISION DE LESIÓN DE PIEL - TUMORAL BENIGNA / CICATRIZAL / FIBROSO /

110135 INFLAMATORIO / QUISTES EN CUALQUIER UBICACION - INCLUYE CIERRE SIMPLE - UN 131.27
SOLO PLANO MAS DE 5 CM DE DIAMETRO DE LA LESIÓN
ESCISION DE LESIÓN TUMORAL BENIGNA PROFUNDA DE TEJIDO SUB CUTANEO CON

110136 184.14
EXPLORACION Y DEBRIDAMIENTO
EXTIRPACION DE TUMOR DE TEJ.CEL.SUB-CUTANEO-LIPOMA- CUERPO EXTRAÑO

110110 184.14
PROFUNDO, GANGLIO LINFATICO
35
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
SUTURA O CORRECCION MEDIANTE TRANSFERENCIA O REORGANIZACION DE TEJIDO

ADYACENTE / Z-PLASTIA / W-PLASTIA / V-Y-PLASTIA (INCLUYE CONSULTA)
TRANSFERENCIA O REORGANIZACION DE TEJIDO ADYACENTE / Z-PLASTIA /

110137 423.23
W-PLASTIA / V-Y-PLASTIA - POR DEFECTO MENOR O IGUAL A 10 CM2
TRANSFERENCIA O REORGANIZACION DE TEJIDO ADYACENTE / Z-PLASTIA /

110138 564.30
W-PLASTIA / V-Y-PLASTIA - POR DEFECTO MAYOR A 10 CM2
TRANSFERENCIA O REORGANIZACION DE TEJIDO ADYACENTE COMPLICADA /

110139 705.38
Z-PLASTIA / W-PLASTIA / V-Y-PLASTIA - MAYOR A 30 CM2
INJERTOS DE PIEL LIBRE (INCLUYE CONSULTA)
CIRUGIA PARA LA PREPARACION DE AREA RECEPTORA MEDIANTE ESCISION DE

110140 HERIDAS ABIERTAS / ESCARAS DEBIDAS A QUEMADURAS / CICATRIZ - INCLUYENDO 243.54
TEJIDO SUBCUTANEO - HASTA 100 CM2
CIRUGIA PARA LA PREPARACION DE AREA RECEPTORA MEDIANTE ESCISION DE

110141 HERIDAS ABIERTAS / ESCARAS DEBIDAS A QUEMADURAS / CICATRIZ - INCLUYENDO 89.10
TEJIDO SUBCUTANEO - POR CADA 100 CM2 ADICIONALES
INJERTO EN PELLIZCO - REVERDIN - PARA COBERTURA DE ULCERA PEQUEÑA O

110142 297.00
DEFECTO HASTA 2 CM DE DIAMETRO
INJERTO DE PIEL DIVIDIDA - BLAIR-BROWN - BRAZO / PIERNAS / TRONCO - HASTA 100

110143 579.15
CM2
INJERTO DE PIEL DIVIDIDA - BLAIR-BROWN - BRAZO / PIERNAS / TRONCO - POR CADA

110144 118.80
100 CM2 ADICIONALES
INJERTO DE PIEL DIVIDIDA - BLAIR-BROWN - CARA / CUELLO / GENITALES / MANOS /

110145 772.20
PIES / DEDOS - HASTA 100 CM2
INJERTO DE PIEL DIVIDIDA - BLAIR-BROWN - CARA / CUELLO / GENITALES / MANOS /

110146 207.90
PIES - POR CADA 100 CM2 ADICIONALES
INJERTOS DE ESPESOR TOTAL CON CIERRE DIRECTO DE ZONA DONANTE (INCLUYE

CONSULTA)
INJERTO DE ESPESOR TOTAL CUTANEO CUERO CABELLUDO / BRAZOS / PIERNAS -

110147 433.62
HASTA 20 CM2
INJERTO DE ESPESOR TOTAL CUTANEO CUERO CABELLUDO / BRAZOS / PIERNAS - POR

110148 65.34
CADA 20 CM2 ADICIONALES
INJERTO DE ESPESOR TOTAL CUTANEO FRENTE / PARPADO / MEJILLA / MENTON / BOCA /

110149 594.00
NARIZ / OREJA / LABIO / CUELLO / AXILA / GENITALES / MANO / PIE - HASTA 20 CM2
INJERTO DE ESPESOR TOTAL CUTANEO FRENTE / PARPADO / MEJILLA / MENTON /

110150 BOCA / NARIZ / OREJA / LABIO / CUELLO / AXILA / GENITALES / MANO / PIE - POR CADA 118.80
20 CM2 ADICIONALES
110151 APLICACION DE ALOINJERTO / XENOINJERTO - HASTA 100 CM2 243.54
110152 APLICACION DE ALOINJERTO / XENOINJERTO - POR CADA 100 CM2 ADICIONALES 106.92
COLGAJOS (PIEL Y TEJIDOS PROFUNDOS) SIN INMOVILIZACION (INCLUYE CONSULTA)
110153 FORMACION DE PEDICULO DIRECTO / TUBULAR CON O SIN TRANSFERENCIA 564.30
36
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
110154 COLGAJO DIGITAL CRUZADO INCLUYE INJERTO LIBRE EN ZONA DONANTE 564.30
110155 COLGAJO DE PIEL GRASA Y FASCIA 564.30
110156 COLGAJO COMPLETO MUSCULAR, MIOCUTANEO / FASCIOCUTANEO 1, 306.80
110157 COLGAJO PEDICULO INSULAR 766.26
COLGAJO COMPLETO DE PIEL / MUSCULO Y/O FASCIA CON O SIN INJERTO - CON
110158 2, 376.00
ANASTOMOSIS MICROVASCULAR
110159 COLGAJO PEDICULO NEUROVASCULAR 855.36
ESCISION DE TUMORES MALIGNOS
110112 RESECCION RADICAL DE TUMOR DE PARTES BLANDOS 439.56
ESCISION DE LESIÓN TUMORAL MALIGNA DE PIEL / TEJIDO SUB CUTANEO EN

CUALQUIER UBICACION EXCEPTO CARA / OREJA / PARPADO / NARIZ / LABIO -
110162 184.14
INCLUYE CIERRE INTERMEDIO - DOS PLANOS HASTA 4 CM DE DIAMETRO DE
LA LESIÓN
ESCISION DE LESIÓN TUMORAL MALIGNA DE PIEL / TEJIDO SUB CUTANEO EN

CUALQUIER UBICACION EXCEPTO CARA / OREJA / PARPADO / NARIZ / LABIO -
110163 285.12
INCLUYE CIERRE INTERMEDIO - DOS PLANOS MAS DE 4 CM DE DIAMETRO DE
LA LESIÓN
ESCISION DE LESIÓN TUMORAL MALIGNA DE PIEL / TEJIDO SUB CUTANEO EN CARA

110164 / OREJA / PARPADO / NARIZ / LABIO - INCLUYE CIERRE INTERMEDIO - DOS PLANOS 201.96
HASTA 4 CM DE DIAMETRO DE LA LESIÓN
ESCISION DE LESIÓN TUMORAL MALIGNA DE PIEL / TEJIDO SUB CUTANEO EN CARA

110165 / OREJA / PARPADO / NARIZ / LABIO - INCLUYE CIERRE INTERMEDIO - DOS PLANOS 529.43
MAS DE 4 CM DE DIAMETRO DE LA LESIÓN
1102 CIRUGIA PLASTICA. INCLUYE CONSULTA
110203 INJERTO DE PIEL LIBRE 368.28
110204 INJERTO DE PIEL PEDICULADO 564.30
110209 DERMOLIPECTOMIA 1, 063.26
110210 MAMOPLASTIA 991.98
110214 CICATRICES SIMPLES 356.40
110215 CICATRICES COMPLICADAS 564.30
110216 LAPAROSCOPIA ABDOMINAL (C.A.M.) 564.30
110217 LIPOSUCCION 1, 063.26
SUTURA - CORRECCION DE HERIDAS EN CARA POR CIRUJANO ESPECIALISTA (INCLUYE

CONSULTA)
110201 SUTURA DE HERIDA DE CARA. HASTA 10 CMS 154.44
110202 SUTURA DE HERIDA DE CARA. MAS DE 10 CMS. 213.84
CORRECCION INTERMEDIA DE HERIDA EN CARA HASTA 10 CM CON EXPLORACION Y

110247 DEBRIDAMIENTO - HERIDAS SUPERFICIALES CON COMPROMISO DE FASCIA CUTANEA - 172.26
SUTURA EN DOS PLANOS (INCLUYE LIMPIEZA Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
37
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
CORRECCION COMPLEJA DE HERIDA EN CARA HASTA 10 CM CON EXPLORACION

Y DEBRIDAMIENTO - HERIDAS PROFUNDAS CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS
110218 285.12
POR DEBAJO DE FASCIA CUTANEA - SUTURA EN MAS DE DOS PLANOS (INCLUYE
LIMPIEZA Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
CORRECCION INTERMEDIA DE HERIDA EN CARA MAS DE 10 CM CON EXPLORACION Y

110219 DEBRIDAMIENTO - HERIDAS SUPERFICIALES CON COMPROMISO DE FASCIA CUTANEA - 237.60
SUTURA EN DOS PLANOS (INCLUYE LIMPIEZA Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
CORRECCION COMPLEJA DE HERIDA EN CARA MAS DE 10 CM CON EXPLORACION

Y DEBRIDAMIENTO - HERIDAS PROFUNDAS CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS
110220 392.04
POR DEBAJO DE FASCIA CUTANEA - SUTURA EN MAS DE DOS PLANOS (INCLUYE
LIMPIEZA Y EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO)
BLEFAROPLASTIA ESTETICA
110212 PARPADOS SIN BOLSAS 421.74
110213 PARPADOS CON BOLSAS 564.30
INFILTRACIONES E INSERCIONES DERMICAS
110221 INYECCION DE AGENTE PARA CONTROL DE COLGAJOS 65.34
110205 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION- HASTA 10 CM2 47.52
110206 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION-ENTRE 10 Y 50 CM2 65.34
110207 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION MAS DE 50 CM2 83.16
INFILTRACIONES E INSERCIONES DERMICAS ESTETICAS
110222 INFILTRACION DE TATUAJE CON PIGMENTO OPACO INSOLUBLE HASTA 6 CM2 112.86
110223 INFILTRACION DE TATUAJE CON PIGMENTO OPACO INSOLUBLE HASTA 20 CM2 178.20
INFILTRACION DE TATUAJE CON PIGMENTO OPACO INSOLUBLE CADA 20 CM2

110224 53.46
ADICIONALES
110225 INFILTRACION CON MATERIAL DE RELLENO - COLAGENO - HASTA 5 CC 89.10
110226 INFILTRACION CON MATERIAL DE RELLENO - COLAGENO - HASTA 10 CC 118.80
110227 INFILTRACION CON MATERIAL DE RELLENO - COLAGENO - MAS 10 CC 148.50
INSERCION O RETIRO DE EXPANSORES TISULARES CON O SIN PROTESIS

110228 582.12
PERMANENTE INCLUYENDO EXPANSION SUB SECUENTE
RITIDOPLASTIA - LIFTING
110208 RIDOPLASTIA 1, 063.26
RINOPLASTIA
110211 RINOPLASTIA SIMPLE - PIRAMIDE NASAL 493.02
1103 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS, INCLUYE CONSULTA.
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO HASTA 5%

110301 47.52
DE SUPERFICIE CORPORAL -C/CURACION
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO HASTA 10%

110302 65.34
DE SUPERFICIE CORPORAL -C/CURACION
38
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO MAS DEL

110303 83.16
10% DE SUPERFICIE CORPORAL -C/CURACION-
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO

110304 368.28
HASTA EL 15 % DE SUPERFICIE CORPORAL
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO DEL

110305 564.30
16 % AL 25% DE SUPERFICIE CORPORAL
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS DE LAS QUEMADURAS DE 2DO. Y 3ER. GRADO MAS

110306 920.70
DEL 25% DE SUPERFICIE CORPORAL
CURA QUIRURGICA DE ESCARAS POST QUEMADURAL Y/O CURACION DE PACIENTE

110307 243.54
QUEMADO EN EL QUIROF.CON ANESTES.GENER.C/VEZ
12 OP.EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
1201 INFILTRACIONES Y MOVILIZACIONES. INCLUYE CONSULTA.
120101 INFILT.MUSCULARES TENDINOSAS, DE FASCIAS O DE GANGLION 47.52
120102 INFILTRACIONES ARTICULARES 59.40
120103 MOVILIZACION FORZADA DE ARTICULACION -BAJO ANESTESIA GENERAL 100.98
YESOS, VENDAJES Y TRACCIONES CONTINUAS-COMO UNICO TRATAMIENTO

1202
INCLUYE COSULTA.
120201 YESO PARA NARIZ 47.52
120202 MINERVA 213.84
120203 COLLARIN 71.28
120204 CORSET 172.26
120205 VENDAJE PARA COSTILLA 47.52
120206 VENDAJE EN OCHO ENYESADO 100.98
120207 VENDAJE ACROMIO CLAVICULAR 100.98
120208 VELPEAU DE YESO 142.56
120209 YESO TORACOBRAQUIAL 213.84
120210 YESO BRAQUIPALMAR 142.56
120211 YESO ANTEBRAQUIPALMAR 100.98
120212 FERULA LARGA DE MIEMBRO SUPERIOR 71.28
120213 FERULA CORTA DE MIEMBRO SUPERIOR 47.52
120214 YESO PELVIPEDIO 213.84
120215 YESO MUSLOPEDIO 172.26
120216 BOTA CORTA DE YESO 142.56
120217 FERULA LARGA DE MIEMBRO INFERIOR 142.56
120218 FERULA CORTA DE MIEMBRO INFERIOR 47.52
120219 TRACCION CONTINUA CUTANEA, TRACCION DE PARTES BLANDAS 100.98
39
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
TRACCION CONTINUA CEFALO PELVICA, ESQUELETICA CEFALICA,

120220 356.40
CEFALO FEMORAL
120221 VENDAJE ADHESIVO ARTICULAR 83.16
120222 RETIRO DE YESO 59.40
FRACT.S/DESP.INMOVI SINREDUC.-SE COBRA EL EQUIVAL.A LA CON-FEC. DEL YESO.

1203
FERULA CORRES-EN CASO NO REQ.INMOV.COBRAR 1C.
1204 FRACTURAS C/ DESPLAZAMIENTO, REDUCCION INCRUENTA INMOVILIZAC.
120401 COLUMNA CERVICAL, DORSAL, LUMBAR 421.74
ESTERNON, ESCAPULA, HUMERO, CUBITO Y/O RADIO, 1 O MAS HUESOS DE CARPO

120402 368.28
PERONE, 1 O MAS HUESOS DEL TARSO, MAXIL. SUP. O INF.
120403 PELVIS, FEMUR, TIBIA Y PERONE ASTRAGALO, CALCANEO 493.02
CLAVICULA, COSTILLAS ROTULA, FALANGES, METACARPIANOS, METATARSIANOS,

120404 172.26
HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ, MALAR.
PELVIS / FEMUR / TIBIA Y PERONE / ASTRAGALO / CALCANEO - CON FIJACION

0120405 555.39
ESQUELETICA PERCUTANEA EN MIEMBROS
1205 FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO, REDUCCION CRUENTA. TX. QX.
120501 COLUMNA CERVICAL, DORSAL O LUMBAR 1, 271.16
120502 HUMERO, PELVIS, SACRO, FEMUR, TIBIA Y PERONE, CUBITO Y RADIO 849.42
120503 CUBITO, RADIO, UNO O MAS HUESOS DEL CARPO O DEL TARSO, MAXILAR INF. O SUP. 706.86
120504 ESTERNON, COSTILLAS, CLAVICULA, ESCAPULA Y ROTULA 564.30
120505 METACARPIANO O METATARSIANO, MALAR O HUESOS PROPIOS DŃARIZ 314.82
VARIAS FRACTURAS VERTEBRALES, COLUMNA CERVICAL, DORSAL, LUMBAR.

120506 2, 857.14
(VARIOS NIVELES)
120507 CORRECCION DE DEFORMIDADES VERTEBRALES (ESCOLIOSIS CIFOSIS) 2, 857.14
120508 FRACTURA DE FALANGES 314.82
120509 REDUCCION CRUENTA DE ORBITA 1, 188.00
REDUCCION CRUENTA DE ORBITA CON EXPLORACION DEL PISO POR ATRAPAMIENTO

120510 MUSCULAR Y/O HERNIACION, INCLUYE FIJACION RIGIDA, INJERTO OSEO O MATERIAL 1, 960.20
ALOPLASTICO
120511 REDUCCION CRUENTA FRACTURA LE FORT I, INCLUYE FIJACION RIGIDA 1, 657.26
REDUCCION CRUENTA FRACTURA LE FORT II, INCLUYE FIJACION RIGIDA, 3 O MAS

120512 2, 067.12
VIAS DE ABORDAJE
REDUCCION CRUENTA FRACTURA LE FORT III, INCLUYE FIJACION RIGIDA, 3 O MAS

120513 2, 482.92
VIAS DE ABORDAJE
RESEC. PARCIAL D´HUESOS.LEGRADO.RESEC.LESIÓNES INFAM.PARASITTUMORALES.

1206
BIOPS.QUIR.SECUESTR.
120601 VERTEBRAS SACRO, MANDIBULA 849.42
120602 COXAL, FEMUR, HUMERO 706.86
40
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
ESTERNON, ESCAPULA, RADIO CUBITO, CARPO, PERONE, TIBIA, TARSO,

120603 635.58
HUESOS DE LA CARA
120604 COSTILLA, CLAVICULA METACARPIANO, TETATARS., FALANGE, ROTULA 314.82
120605 PUNCION BIOPSICA DE HUESO 100.98
120606 EXTRAC.OSTEOSINTESIS - CLAVO 172.26
120607 EXTRACCION OSTEOSINTESIS- CLAVO PROFUNDO 261.36
1207 RESECCIONES TOTALES DE HUESOS-INCLUYE REEMP.POR PROTESIS
120701 COXAL, FEMUR, TIBIA, HUMERO, ESCAPULA, MAXILAR SUP. E INF. 1, 063.26
120702 OTROS HUESOS 778.14
1208 OSTEOTOMIAS CORRECTIVAS
120801 FEMUR, TIBIA, TIBIA Y PERONE 849.42
HUMERO, CUBITO Y/O RADIO ASTRAGALO CALCANEO, OTROS HUESOS DEL TARSO,
120802 706.86
MAXILAR SUP. E INF.
120803 METACARPIANO, MATATARSIANO, FALANGES 314.82
REPARACIONES EN LOS HUESOS: ALARGAMIENTO, ACORTAMIENTO., INJERTO,

1209
PSEUDO ARTROSIS, OSTEOPLAST., EPIFISIOLISIS. INJ EN HUESOS
120901 CLAVICULA 564.30
120902 HUMERO, FEMUR, TIBIA, PERONE 736.56
CUBITO, RADIO, CARPO, HUESOS DE LA CARA METACARPIANO, ASTRAGALO,

120903 706.86
CALCANEO, OTROS HUESOS DEL TARSO
120904 UNA O MAS FALANGES DE UN MISMO DEDO METATARSIANOS 314.82
120905 TRATAMIENTO REPARA C/ PSEUDOART/ INJERTO EN PELVIS 736.56
120906 DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA DEL TERCIO MEDIO FACIAL: UNILATERAL 1, 413.72
120907 DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA DE LA MANDÍBULA, UNILATERAL 1, 413.72
1210 ARTROCENTESIS Y ARTROTOMIAS
121001 ARTROCENTESIS DIAGNOSTICA, TERAPEUTICA Y PARA ARTROGRAFIA 71.28
ARTROTOMIA-DRENAJE, EXTRAC. CUERPO EXTRAÑO OSTEOCARTILAGINOSO,

121002 528.66
CONOORECTOMIA, MENISECTOMIA-DE HOMBRO, CADERA, RODILLA
121003 ARTROTOMIA DE OTROS HUESOS 243.54
121004 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA 647.46
121005 ARTROSCOPIA QUIRURGICA 1, 300.86
1211 ARTROPLASTIAS - INCLUYE INSERCION DE PROTESIS
121101 CADERA 1, 413.72
121102 RODILLA, HOMBRO, CODO, MUÑECA, TEMPORO-MAXILAR 849.42
121103 OTRAS ARTICULACIONES -ARTROPLASTIAS DE, 635.58
1212 ARTRODESIS
121201 COLUMNA CERVICAL O LUMBAR, CADERA, RODILLA, HOMBRO, CODO 849.42
41
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
121202 OTRAS ARTICULACIONES, ARTRODESIS DE, 635.58
121203 DOBLE ARTRODESIS 1, 033.56
121204 TRIPLE ARTRODESIS-TIBIOTARSIANA-SUBASTRAGALINAS 1, 330.56
1213 SUTURA DE ARTICULAC.-REPARACION D´LIGAM. Y CAPSULA ARTICULAR
ESTER-CLAVICULAR, ACROMIO LAVIC, CODO, MUÑECA, CARPO, CARPOMETACARP.,

121301 528.66
TOBILLO, TARSO, TARSOMET, HOMB, CADER, ROD, TEMPOROMAX.
121302 OTRAS ARTICULACIONES, TARSO, METATARSIANO 314.82
ESCISION O INCISION, BIOPSIA, DRENAJE O EXTRACCION DE DEPOSITOS CALCAREOS

121303 213.84
DE BOLSAS SEROSAS DE CUALQUIER ARTICULACION
1214 LUXACIONES, TRATAMIENTO INCRUENTO INMOVILIZACION
121401 COLUMNA CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR, CADERA RODILLA 356.40
121402 CLAVICULA, HOMBRO, CODO, MUÑECA, METACARPO, TARSO Y METATARSO 213.84
121403 METACARPO O METATARSO-FALANGICAS, TEMPORO-MAXILAR 172.26
1215 LUXACIONES: TRATAMIENTO QUIRURGICO E INMOVILIZACION
121501 COLUMNA CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR, CADERA, RODILLA 736.56
CLAVICULA, HOMBRO, CODO, MUÑECA, METACARPO, TOBILLO TARSO-
121502 635.58
METATARSO, TEMPORO-MAXILAR
121503 METACARPO O METATARSO-FALANGICA 314.82
1216 OPERACIONES EN LOS MUSCULOS
121601 MIECTOMIAS 374.22
121602 EXTIRP.LESIÓN LOCAL.EXTRAC.CUERPO EXTRAÑO, BIOPSIA, MIORRAFIA 184.14
1217 OP. EN TENDONES, VAINAS TENDINOSAS Y FASCIAS
121701 BRAZO, ANTEBRAZO, MUÑECA, CODO, MANO, MUSLO, RODILLA, PIERNA, PIE 558.36
121702 REPARACION Y SUTURA DE OTRO TENDON 421.74
121703 TX.QX.DE LA SECUELA POR PARALISIS-POLIOMIELITIS 991.98
121704 EXTIRPACION DE GANGLION 172.26
TENNOPLASTIA CON ALARGAMIENTO O ACORTAMIENTO O INJERTO O TRANSFERENCIA

121705 635.58
TENDINOSA.MANOS.
121706 TX.QX. DE ENF. DUPUYTREN 421.74
121707 TX.QX. DE LA SINDACTILA 421.74
121708 TX.QX. DE DEDO EN GARRA-MARTILLO ETC 421.74
121709 TENORRAFIA TENDON AQUILES 516.78
EXPLORACION Y DRENAJE -EXTRACCION INCISION Y ESCISION BIOPSICA

121710 439.56
TENOTOMIA- FASCIOTOMIA
1218 AMPUTACIONES DESARTICULACIONES
121801 BRAZO, ANTEBRAZO, MUÑECA, CODO, MANO, MUSLO, RODILLA, PIERNA, PIE 706.86
121802 AMPUTACION DE DEDO DE LA MANO O DEDO DEL PIE 213.84
42
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
1219 TX QS VARIOS
121901 LUXACION CONGENITA DE CADERA (CRUENTA) 1, 063.26
121902 PIE ZAMBO, VARO EQUINO, EQUINO, CAVO, PLANO 736.56
121903 HALLUX VALGUS, HALLUS VARUS 564.30
13 GASTOS POR MATERIALES Y EQUIPO ÉN CONSULTORIO´
POR PEQUEÑA INTERVENCION QUIRURGICA -DEBRIDACION DE ABSCESOS, EXTRACC.

130101 29.70
DE UNA, QUISTE, LIPOMA, MODULOS, SUTURA DE HERIDAS-
130102 POR CURACION PEQUEÑA -HERIDAS PEQUEÑAS INFECTADAS, ABCESOS- 17.82
130103 POR CURACION GDE-HERIDAS BOES, INFECTADAS, FLEMONES, QUEMADURAS 29.70
14 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA
1401 CABEZA Y CUELLO
MICROCIRUGIA EN CAVIDAD ORAL: RECONSTRUCCION DE PISO DE BOCA, LENGUA Y

140101 1, 128.60
TRIGONO RETROMOLAR, CON COLGAJO LIBRE VASCULARIZADO
140102 MICROCIRUGIA EN MANDIBULA: RECONSTRUCCION DE MANDIBULA 1, 069.20
140103 OTRO COLGAJO LIBRE VASCULARIZADO EN CABEZA Y CUELLO 843.48
140104 FRACTURA DE HUESO FRONTAL 1, 485.00
140105 FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO 706.86
140106 FRACTURA ORBITO MALAR 1, 770.12
140107 FRACTURA DE PISO DE ORBITA 1, 306.80
140108 FRACTURA DE PALADAR Y MAXILAR SUPERIOR 1, 425.60
140109 HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ 706.86
140110 FRACTURA MANDIBULAR COMPUESTA 1, 485.00
140111 FRACTURA DE MANDIBULA SIMPLE 1, 366.20
140112 REDUCCION INCRUENTA DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES + FERULIZACION 594.00
REDUCCION CRUENTA + OSTEOSINTESIS DE FRACTURAS BILATERALES (INCLUYE

140113 1, 782.00
FRACTURA LEFORT I, II, III)
140114 RECONSTRUCCION DE HUESOS FACIALES CON INJERTOS OSEOS LIBRES 1, 188.00
140115 RECONSTRUCCION DE HUESOS FACIALES CON MICROCIRUGIA T COLGAJOS LIBRES 1, 782.00
1402 EXTREMIDAD SUPERIOR
140201 CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE MANO 1, 128.60
140202 CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE ANTEBRAZO 1, 692.90
140203 RECONSTRUCCION OSEA DE HUESO LARGO DIAFISIARIO DE ANTEBRAZO 1, 069.20
140204 RECONSTRUCCION OSEA DE HUESO LARGO DIAFISIARIO DE BRAZO 1, 413.72
140205 TRANSFERENCIA DEDO DEL PIE A MANO: PULGAR 2, 079.00
140206 TRANSFERENCIA DEDO DEL PIE A MONO: OTROS DEDOS C/U 1, 069.20
140207 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA DE MANO 2, 673.00
43
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
MICROCIRUGIA DE RECONSTRUCCION DEL PLEXO BRAQUIAL, INCLUYE EVENTUAL

140208 2, 138.40
TOMA DE INJERTO
1403 EXTREMIDAD INFERIOR
CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE FRACTURA EXPUESTA

140301 1, 485.00
NO INFECTADA
CUBIERTA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS DE FRACTURA EXPUEST INFECTADA

140302 1, 692.90
(INCLUYE 2 CIRUGIAS DE LIMPIEZA QUIRURGICA)
140303 RECONSTRUCCION DE DEFECTO OSEO DIAFISIARIO 1, 128.60
1404 TORAX Y MAMAS
RECONSTRUCCION DE MAMA CON COLGAJO LIBRE VASCULARIZADO E INEVARDO

140401 1, 485.00
DEL RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO
RECONSTRUCCION DE MAMA CON COLGAJO MIOCUTANEAO TRANSVERSO DEL

140402 2, 084.94
RECTO ABDOMINAL CON O SIN ANASTOMOSIS MICROVASCULAR
RECONSTRUCCION DE MAMA CON COLGAJO MIOCUTANEAO DE DORSAL ANCHO

140403 1, 235.52
CON O SIN IMPLANTE DE PROTESIS
1405 MICROCIRUGIA
140501 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE CRIPTOQUIDEA 849.42
140502 MICROCIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE PENE 1, 188.00
MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE (DEDOS, MIEMBROS, CUERO CABELLUDO,

140503 1, 069.20
NARIZ, LABIOS, ETC.)
MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA

140504 1, 336.50
DE DEDO PULGAR
140505 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA DE MANO 2, 673.00
140506 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA DE ANTEBRAZO 1, 603.80
140507 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA DE BRAZO 1, 283.04
140508 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE POST AMPUTACION COMPLETA DE PIE 1, 283.04
140509 MICROCIRUGIA DE REIMPLANTE PENEANO 1, 069.20
MICROCIRUGIA DE TRANSPLANTE DE MUSCULO, INCLUYE MICROANASTOMOSIS

140510 2, 376.00
MICROVASCULAR
20 ALERGIA
200101 PRUEBAS CUTANEAS PARA ALERGIA 43.66
200102 EXTRACTO ALERGENICO 87.32
200103 APLICACIÓN DE ESTRACTO ALERGENICO 12.47
200104 PROGRAMA INMUNEALERGIA 99.79
200105 PRUEBA DE ALERGIA ORAL (POR DOSIS DE PRUEBA) 43.66
INTRADERMICA ADICIONAL - COMPLEMENTARIA

0200106 35.64
(INCLUYE EXTRACTO)
44
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
SECUENCIAL TIPO PUNCTURA - HASTA CUATRO PRUEBAS SIN CONTROLES
0200107 178.20
(NO INCLUYE EXTRACTO)
SECUENCIAL TIPO INTRADERMICA - HASTA CUATRO PRUEBAS SIN CONTROLES

0200108 178.20
(NO INCLUYE EXTRACTO)
21 ANATOMIA PATOLOGICA
210101 PAPANICOLAU 48.71
210201 BIOPSIA 81.08
210202 BIOPSIA POR CONGELACION (SIN PIEZA OPERATORIA) 105.44
210203 BIOPSIA QUIRURGICA CON PIEZA OPERATORIA 188.89
210204 AUTOPSIA-ADULTO 594.00
210205 AUTOPSIA-NIÑO 475.20
210206 INMUNO HISTOQUIMICA (MARCADORES) 201.96
210207 ASPIRACION CON AGUJA FINA 188.89
210208 HIBRIDIZACION IN SITU (PRUEBA MOLECULAR) 326.70
210209 ENRIQUECIMIENTO CITOLOGICO 297.00
210210 TAMIZADO ELECTRONICO EN CITOLOGIA 356.40
210211 INMUNOHISTOQUIMICA (X 1 LAMINA) 105.38
210212 INMUNOHISTOQUIMICA (X 2 LAMINAS) 201.19
210213 HE 402.38
22 ANESTESIA - VER NORMAS
2201 ANESTESIA GENERAL
220101 25% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO
2202 OTROS PROCEDIMIENTOS EN ANESTESIA
220201 EPIDURAL 93.56
220202 INTUBACION ENDOTRAQUEAL - FUERA DEL ACTO OPERATORIO- 93.56
23 CARDIOLOGIA
230101 RIESGO QUIRURGICO, INCLUYE CONSULTA 93.56
230102 ELECTROCARDIOGRAMA 62.37
230103 PRUEBA DE ESFUERZO. INCLUYE ECG BASAL DEL DIA 124.74
230104 MONITORIZAJE OPERATORIO 249.48
230105 VECTOCARDIOGRAMA 93.56
230106 FONOCARDIOGRAMA 62.37
230107 BALISTOCARDIOGRAMA 93.56
230108 CARDIOVERSION -FUERA DE C.INTENSIVOS- 112.27
230109 CATETERISMO CARDIACO -IZQ.O DER.- 436.59
230110 CATETERISMO CARDIACO BILATERAL 511.43
45
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
230111 AORTOGRAFIA 405.41
230112 VENTRICULOGRAFIA -IZQ., DER., BILATERAL- 405.41
230113 CORONARIOGRAFIA -INCLUYE VENTRICULOGRAFIA- 623.70
230114 DOPPLER 93.56
230115 ELCTROCARDIOGRAMA DE HOLTER -POR 24 HORAS- 374.22
230116 COLOCACION DE MARCAPASO -PERMANENTE O TRANSITORIO 436.59
230117 PUNCION ARTERIAL PARA INYECCION MEDICAMENTOSA 37.42
230118 CATETERIZACION VENA CAVA SUPERIOR 261.95
230119 ECOCARDIOGRAMA BIDIRECCIONAL 297.00
230120 ANGIOPLASTIA CORONARIA REVASCULARIZACION MIOCARDIACA 2, 673.00
230121 MONITOREO INTRACAVITARIA SWAN-GANZ 475.20
230122 ECO-DOPPLER COLOR 445.50
230123 DOPPLER-PLETISMOGRAFIA 297.00
230124 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL 24 HORAS 374.22
230125 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 1ER.PAQUETE DE 9 SESIONES 1, 069.20
230126 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 2DO.PAQUETE DE 9 SESIONES 855.36
230127 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 3ER.PAQUETE DE 9 SESIONES 641.52
230128 REHABILITACION CARDIOVASCULAR 4TO.PAQUETE DE 9 SESIONES 534.60
230129 COLOCACION DE CATATER PORTH 436.59
2302 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

ANGIOPLASTIA CORONARIA-REVASCULARIZACION
230201 2, 376.00
MIOCARDICA
230202 ANGIOPLASTIA DE VASOS PERIFERICOS 1, 188.00
230203 COLOCACION DE STEN CORONARIO 2, 376.00
230204 ABLACION DE FOCO ARRITMICO POR RADIOFRECUENCIA 1, 188.00
230205 DILATACION DE VALVULAS CARDIACAS 2, 376.00
230206 OCLUSION DE DUCTUS ARTERIOSO CON PROTESIS 2, 376.00
230207 ATRIOSEPTOSTOMIA 2, 376.00
230208 DILATACION DE COARTACION DE AORTA 2, 376.00
230209 DIAGNOSTICO ELECTROFISIOLOGICO DE ARRITMIA 356.40
24 DERMATOLOGIA
2401 RADIOTERAPIA
240101 ROENTGENOTERAPIA SUPERFICIAL -C/U 18.71
2402 ACTINOTERAPIA
240201 APLICACIÓN DE RAYOS ULTRAVIOLETA -C/U. 12.47
240202 APLICACIÓN DE RAYOS ULTRAVIOLETA + APLICACIÓN DE OXSORALEN 15.56
46
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
2403 CRIOTERAPIA
240301 APLICACIÓN DE NIEVE CARBONICA -C/U 7.78
240302 TERMOCAUTERIZACION CON NITROGENO LIQUIDO C/U 37.42
2404 OTROS PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS. INCLUYE CONSULTA.

LESIÓN SUPERFICIAL (ABCESO, FORUNCULO, ANTRAX, QUISTE FOLICULAR,
240401 71.28
HARO ADENITIS, ETC.)
25 ECOGRAFIA
2501 ABDOMEN
250101 CUADRANTE SUPERIOR DERECHO 174.64
250102 CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO 174.64
250103 HEMIABDOMEN INFERIOR 174.64
250104 ABDOMEN COMPLETO 299.38
250105 ABDOMINAL SUPERIOR COMPLETO 261.95
250106 TRANSVAGINAL 148.50
250107 VENA CAVA INFERIOR 124.74
250108 COLECCIONES LIQUIDAS PERITONEALES 124.74
2502 CUELLO
250201 TIROIDES Y MASAS DEL CUELLO 124.74
2503 TÓRAX
250301 MAMAS 124.74
250302 OPACIDADES PULMONARES 124.74
250303 COLECCIONES LIQUIDAS PLEURALES 124.74
2504 CORAZON
250401 CAVIDAD PERICARDICA 93.56
250402 ECOCARDIOGRAMA 124.74
2505 ABDOMEN
250501 HIGADO 124.74
250502 VESICULA Y VIAS BILIARES 124.74
250503 PANCREAS 124.74
250504 BAZO 124.74
250505 SISTEMA PORTA 124.74
250506 AORTA ABDOMINAL 124.74
250507 VENA CAVA INFERIOR 124.74
250508 COLECCIONES LIQUIDAS PERITONEALES 124.74
2506 APARATO GENITO-URINARIO
250601 UTERO Y OVARIOS 124.74
47
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
250602 RIÑONES 124.74
250603 VEJIGA 124.74
250604 VEJIGA, PROSTATA Y VESICULAS SEMINALES 124.74
250605 TESTICULOS 124.74
250608 VIAS URINARIAS COMPLETAS 261.95
2507 GESTACION
250701 UTERO GESTANTE 112.27
250702 EDAD FETAL 49.90
250703 POSICION FETAL 49.90
250704 NUMERO FETAL 49.90
250705 VITALIDAD Y ESTADO FETAL 49.90
250706 SEXO FETAL 49.90
250707 PLACENTA 49.90
250708 CANTIDAD LIQUIDO AMNIOTICO 112.27
250709 AMNIOCENTESIS DIRIGIDA 162.16
250710 SERIADA DE EDAD FETAL -3, 4 MEDIDAS- 112.27
250711 OBSTETRICAS PRIMER TRIMESTRE 174.64
250712 OBSTETRICAS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE 261.95
2508 EXTREMIDADES
250801 ECOGRAFIA DE EXTREMIDADES 112.27
2509 OTROS
250901 ORBITAS 112.27
250902 GLANDULAS SUPRARRENALES 112.27
250903 MASAS RETROPERITONEALES 112.27
250904 DISPOSITIVO INTRAUTERINO 43.66
250905 ECO-DOPLER COLOR 445.50
250906 BIOPSIA PROSTATICA ECODIRIGIDA 142.56
26 ENDOCRINOLOGIA
2601 ESTUDIOS DE SANGRE
260101 TIROXINA 36.53
260102 TRI-IODOTIRONINA 36.53
260103 INDICE DE TIROXINA LIBRE 55.84
260104 T.S.H. 36.53
260105 HORMONA DE CRECIMIENTO 89.10
260106 L.H. 54.05
48
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
260107 F.S.H. 54.05
260108 PROLACTINA 54.05
260109 TESTOSTERONA 89.10
260110 PROGESTERONA 89.10
260111 ESTRADIOL 89.10
260112 CORTISOL 54.05
260113 TSH ULTRASENSIBLE 36.53
260114 TSH NEONATAL 36.53
260115 INSULINA BASAL 54.05
260116 TEST DE TOLERANCIA CON INSULINA 216.22
260117 PEPTIDO C 125.28
260118 PARATOHORMONA 83.52
260119 SOMATOMEDINA C 83.52
260120 VITAMINA D 278.47
260121 RENINA 83.52
260122 ANGIOTENSINA 105.79
260123 ALDOSTERONA 105.79
260124 SEX HORMONE BINDING GLOBULINE 102.11
260125 POOL DE PROLACTINA 83.52
260126 HORMONA CRECIMIENTO (HGH) 83.52
260127 CORTISOL LIBRE EN ORINA 74.25
260128 INSULINA POST PRANDIAL 45.14
260129 HGH (CON SOBRECARGA DE GLUCOSA) 83.52
260130 TIROGLOBULINA 83.52
260131 CORTISOL EN ORINA 83.52
260132 VITAMINA D1 269.14
260133 VITAMINA D3 269.14
260134 HORMONA ANTI DIURETICA 148.50
2602 ESTUDIO EN ORINA
260201 17 CETOESTEROIDES 89.10
260202 17 HIDROXIESTEROIDES 89.10
260203 PREGNANDIOL 21.86
260204 ESTRIOL 21.86
260205 ACIDO VANIL MANDELICO 89.10
2603 METABOLISMO BASAL
49
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
260301 METABOLISMO BASAL 74.84
27 GASTROENTEROLOGIA
EXAMENES ESPECIALES C/S BIOPSIA-INCLUYE CONSULTA+ 25% ADICIONAL

2701
POR PRUEBAS EN SALA DE OPERACIONES
270101 ESOFAGOFIBROSCOPIA 174.64
270102 GASTROFIBRROSCOPIA 174.64
270103 ESOFAGO-GASTRODUODENO-FIBROSCOPIA 237.01
270104 COLONOSCOPIA CORTA (IZQUIERDA) 237.01
270105 COLONOSCOPIA LARGA (DERECHA) 374.22
270106 RECTOSIGMOIDOFIBROSCOPIA 87.32
270107 RECTOSIGMOIDOSCOPIA CON INSTRUMENTO RIGIDO 49.90
270108 COLANGIO-PANCREATOFIBROSCOPIA RETROGADA 653.40
270109 LAPAROSCOPIA ABDOMINAL 374.22
270110 TUBAJE GASTRICO 37.42
270111 BIOPSIA PERCUTANEA DE HIGADO 178.20
270112 BIOPSIA INTESTINAL 137.21
270113 ANOSCOPIA 49.90
270114 BIOPSIA PERITONEAL 147.67
270115 DETECCION BIOQUIMICA DE HELICOBACTER PYLORIS 48.71
270116 ILEOSCOPIA ENDOSCOPICA 84.05
270117 TUBAJE GASTRICO 33.62
270118 PH METRIA 24 HRS. 336.20
270119 MEDICION DE PESION LES (ESFINTER ESOFAGICO DISTAL) 84.05
PRUEBA DE ALIENTO, CON CARBONO RADIOACTIVO, PARA DETERMINAR

270120 88.00
PRESENCIA DE HELICOBACTERPYLORI EN EL ESTOMAGO
270121 MANOMETRIA ESOFAGICA 736.56
270122 MANOMETRIA ANO RECTAL 493.02
270123 PRUEBA DE ALIENTO PARA DETERMINAR TOLERANCIA A LA LACTOSA 144.94
PRUEBA DE ALIENTO PARA DETERMINAR SOBRE CRECIMIENTO BACTERIANO EN

270124 144.10
INTESTINO DELGADO
2702 TRATAMIENTOS ESPECIALES
270201 LAVADO GASTRICO 43.66
270202 ESCLEROSIS DE VARICES ESOFAGICAS O ULCERAS SANGRANTES (ENDOSCOPICA) X SES. 356.40
270203 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA 935.55
270204 DILATACION ESOFAGICA - C/SESION 93.56
270205 DILATACION DIGITAL O INSTRUMENTAL DEL ANO 37.42
50
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
270206 POLIPECTOMIA 397.98
270207 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 415.80
270208 DILATACION ENDOSCOPICA DEL ESOFAGO CON GLOCO-POR SESION 261.95
270209 DILATACION ENDOSCOPICA DEL PILORO CON GOLCO-POR SESION 355.51
270210 COLOCACION ENDOSCOPICA DE PROTESIS BILIAR 653.40
REEDUCACION DEL ESTIMULO DEFECATORIO(BIOFEEDBACK) POR SESION

270211 246.51
(MAXIMO 6 SESIONES)
270212 TERMOABLACION CALORICA DE ESOFAGO DE BARRET 1, 663.20
270213 LITOTRICIA PCRE 2, 132.46
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA+COLOCACION DE STENT O EXTRACCION DE CALCULO

270214 1, 403.33
DE VIA BILIAR O PANCREATICA
270215 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO 493.02
270216 DILATACION ENDOSCOPICA CON USO DE AGENTE FARMACOLOGICO - TDA 564.30
270217 DILATACION ENDOSCOPICA CON SISTEMA NEUMATICO O HIDRONEUMATICO - TDA 564.30
270218 DILATACION ENDOSCOPICA SERIADA (TIPO SAVARY) DEL TRACTO DIGESTIVO 564.30
270219 LIGADURA ENDOSCOPICA MULTIPLE DE VARICES ESOFAGICAS (DE ACUERDO A NORMA) 356.40
TERAPIA COMBINADA DE LESIÓN SANGRANTE O VASCULAR NO VARICEAL (DOS

270220 475.20
METODOS) TDA
TERAPIA COMBINADA DE LESIÓN SANGRANTE O VASCULAR NO VARICEAL (DOS

270221 594.00
METODOS) TDB
TERAPIA COMBINADA DE LESIÓN SANGRANTE O VASCULAR NO VARICEAL (TRES

270222 534.60
METODOS) TDA
TERAPIA COMBINADA DE LESIÓN SANGRANTE O VASCULAR NO VARICEAL (TRES

270223 665.28
METODOS) TDB
COLOCACION ENDOSCOPICA DE BANDA/CLIP/ASA DESPRENDIBLE PARA LESIÓNES

270224 356.40
NO VARICEALES (UNA SOLA) TRACTO DIGESTIVO ALTO
COLOCACION ENDOSCOPICA DE BANDA/CLIP/ASA DESPRENDIBLE PARA LESIÓNES

270225 445.50
NO VARICEALES (UNA SOLA) TRACTO DIGESTIVO BAJO
270226 TERMOCOAGULACION DE LESIÓN VASCULAR UNICA DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO 356.40
270227 TERMOCOAGULACION DE LESIÓN VASCULAR UNICA DE TRACTO DIGESTIVO BAJO 475.20
270228 ESCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA O INYECCION DE LESIÓN UNICA DEL TDB 475.20
270229 TERMOCOAGULACION DE HEMORROIDES 285.12
270230 SUBMUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA 1, 188.00
270231 INYECTOTERAPIA SUBMUCOSA 356.40
270232 LASER TERAPIA PARA ANGIODISPLASIA 356.40
270233 ENDOCLIPPING (VASOS SANGRANTES) 356.40
270234 CORTE Y DILATACIÓN TUBO DIGESTIVO BAJO 706.86
51
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
270235 DRENAJE Y CLIPAJE PQ PANCREAS 1, 485.00
270236 CROMOENDOSCOPIA TINCIÓN (LUGOL, ROJO CARMIN, ROJO CONGO) 178.20
270237 TATUAJE TINCIÓN (TINTA CHINA) 178.20
270238 ENTEROSCOPIA 374.22
270239 COLOCACIÓN DE STENT METÁLICO 1, 485.00
270240 COLOCACIÓN DE TUBO DE DERIVACIÓN SALIVAL (MONTGOMERY) 218.30
270241 CRICOFARINGOMIOTOMÍA ENDOSCOPICA 706.86
270242 CIERRE DE FISTULA CON CLIPS 920.70
270243 MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA 1, 063.26
28 GENETICA HUMANA
2801 ESTUDIOS CITOGENETICOS
280101 CROMATINA SEXUAL. CORPUSCULO DE BARR 53.46
280102 CROMATINA SEXUAL. CORPUSCULO DE Y 53.46
280103 CARIOTIPO DE LINFOCITO T 219.78
280104 CARIOTIPO DE LINFOCITO B 219.78
280105 CARIOTIPO DE MEDULA OSEA 237.60
280106 CARIOTIPO EN LIQUIDO AMNIOTICO 338.58
280107 CARIOTIPO PARA BUSQUEDA DE X FRAGIL 219.78
280108 BANDAS ´G´ 83.16
280109 BANDAS ´Q´ 83.16
280110 BANDAS DE FLUORESCENCIA 136.62
280111 DERMATOGLIFIA 41.58
280112 BANDA DE ALTA RESOLUCION ´BRDU´ 504.90
2802 ESTUDIOS BIOQUIMICOS EN PLASMA
280201 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS EN PLASMA 47.52
280202 GALACTOSA 1-P-UT ´GALACTOSEMIA´ 124.74
2803 ESTUDIOS BIOQUIMICOS EN ORINA
280301 ACIDO FENILPIRUVICO Y DERIVADOS ´PKU 47.52
280302 ÁLFACETOACIDOS ´MSUD´ 23.76
0280303 CISTINA/HOMOCISTINA 23.76
0280304 AMINOACIDURIA RENAL 23.76
0280305 AZUCARES REDUCTORES 23.76
0280306 ACIDO HOMOGENTISICO 'ALCAPTONURIA' 23.76
0280307 INDOLES 23.76
0280308 MUCOPOLISACARIDOS 47.52
52
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
0280309 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS EN ORINA 47.52
29 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
290101 COLPOSCOPIA COLPOCITOLOGIA -OBTENCION DEL MATERIAL- 37.42
290102 LAPAROSCOPIA C/S BIOPSIA 467.78
290103 AMNIOSCOPIA, AMNIOCENTESIS 93.56
290104 IMPLANTACION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO -DIU- 112.27
290105 HISTEROSCOPIA 118.80
290106 MICROCOLPOSCOPIA 59.40
30 HEMATOLOGIA, INCLUYE CONSULTA.
300101 PUNCION DE MEDULA OSEA 89.10
300102 ESTUDIO DE MEDULA OSEA 89.10
300103 BIOPSIA DE HUESO 178.20
300104 ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICA POR ESP. 55.72
300105 TEST DE AUTOHEMOLISIS 88.57
300106 TEST PARA CRIOAGLUTININAS 36.47
300107 TEST PARA CRIOGLOBULINAS 36.47
300108 DOSAJE DE Hb FETAL Y A2 259.88
300109 DOSAJE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA 88.57
300110 TEST DE SACAROSA 62.55
300111 COLORACION PARA CUERPO DE HEINZ 41.70
300112 TEST DE CALOR 36.47
300113 TEST DE ISOPROPANOL 72.94
300114 METAHEMOGLOBINA 33.38
300115 TEST DE WATSON SCHAWRTZ 33.38
300116 FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA 83.52
300117 COLORACIONES ESPECIAL PAS 72.94
300118 COLORACION ESP. SUDAN NEGRO 72.94
300119 COLORACION ESP. ALFA NAFTOL ACETATO 36.47
300120 COLORACION ESP. ALFA NAFTOL BUTIRATO 36.47
300121 COL.ESP.FOSF.AC.LEUC.RESIST. AL TARTRATO 67.72
300122 TEST DE FRAGILIDAD OSMOTICA 36.47
300123 HOMOCISTEINA 182.36
300124 VISCOCIDAD PLASMATICA 36.47
300125 DOSAJE DE ERITROPOYETINA 111.38
300126 ANTICUERPO ANTI FACTOR INTRINSECO 109.41
53
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
300127 ANTICUERPO ANTI CELULAS PARIETALES 75.02
300128 TEST DE ANTICUERPOS COMPLETOS 72.94
300129 TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO 46.87
300130 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICO IgG 283.99
300131 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICO IgM 283.99
300132 PLASMINOGENO 218.83
300133 INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO 176.36
300134 PRUEBA DE ADHESION PLAQUETARIA 36.47
300135 PRUEBA DE AGREGACION PLAQUETARIA 41.70
300136 TROMBOMODULINA 109.41
300137 DOSAJE DE FACTOR DE VON WILLEBRAND 281.38
300138 VOLUMEN SANGUINEO 41.70
300139 HEMOSIDERINA EN MACROFAGOS 106.92
300140 PROTEINA C 167.09
300141 PROTEINA S 167.09
300142 ANTITROMBINA III 102.11
300143 ANTICOAGULANTE LUPICO 74.25
300144 FACTOR VIII 148.50
300145 DOSAJE DE FACTOR X ACTIVADO 139.23
300146 FACTOR V DE LEIDEN 167.09
300147 TIBC 167.09
31 HEMOTERAPIA BANCO DE SANGRE
3101 HONORARIOS
TRANSF. DE SANG TOTAL-POR UNID HASTA 500 CC.-1RA. TRANSF-INC.DETER.GRUP.

310101 93.56
SANG.P.D.ĆOMPAT, E. DESCART, APLIC. Y CONTROL TRAN
TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL-POR UNIDAD DE HASTA 500CC.- A PARTIR DE LA 2DA.

310102 87.32
TRANSFUSION
TRANSFUSION DE PLASMA- POR UIDAD DE 250-500-1000 CC.- INCLUYE PRUEBAS Y

310103 93.56
EQUIPO DESCARTABLE 1RA. TRANSFUSION-
TRANSFUSION DE PLASMA- POR UNIDAD DE 250-500-1000 CC-INCLUYE PRUEBAS Y

310104 87.32
EQUIPO DESCARTABLE A PARTIR DE 2DA TRANSFUS.
TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR (HEMATIES SEDIMENTADOS SIN LAVAR) -1

310105 74.84
UNIDAD
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS LAVADOS (INCLUYE SUERO FISIOLOGICO) - 1

310106 81.08
UNIDAD
310107 TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y/O LEUCOCITOS - 1 UNIDAD 68.61
54
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
310108 TRANSFUSION DE GLOBULINA ANTIHEMOFILICA ? UNIDAD 68.61
310109 PLASMOFERESIS - HASTA 500CC 74.84
310110 EXANGUINEO - TRANSFUSION - 1UNIDAD 374.22
310111 DESCARTE DE ANTICUERPOS HIV-SIDA 29.70
HEMODILUCION, AUTO-TRANSFUSION DURANTE LA CIRUGIA (20%) DEL HONORARIO

310112
DEL CIRUJANO
310113 PRUEBAS TAMIZAJE DE HEMODERIVADOS 450.67
TRANSFUSION DE PLAQUETAS POR AFERESIS DONANTE UNICO (INCLUIDA

310114 2, 673.00
CALIFICACION)
32 INMUNOLOGIA- LABORATORIO ESPECIALIZADO-
320101 INMUNOGLOBULINAS SERICAS -IGG, IGA, IGM- 89.10
320102 INMUNOGLOBULINAS SERICAS : C/U SOLA 29.70
320103 INMUNOGLOBULINAS EN L.C.R., SINOVIAL, ETC. C/U 37.42
320104 COMPLEMENTO C3 Y C4 SERICO 158.60
320105 COMPLEMENTO C3 Y C4 SERICO: C/U SOLO 79.30
320106 COMPLEMENTO C3 Y C4 EN L.C.R., SINOVIAL, ETC. C/U 79.30
320107 CH 50 44.55
320108 CRIOGLOBULINAS 18.71
320109 INMUNOELECTROFORESIS 105.44
320110 ANTINUCLEARES 31.19
320111 ANTIMUSCULOSO LISO 37.42
320112 ANTI MITOCONDRIALES 37.42
320113 ANTI SM Y ANTI RNP 109.89
320114 ANTI SM Y ANTI RNP:C/U SOLO 54.95
320115 ANTI SS-A, ANTI SS-B 108.11
320116 ANTI DNA 64.45
320117 LIQUIDO SINOVIAL (CRISTALES) 18.71
320118 INMUNOFLUORESCENCIA DE PIEL 46.81
320119 PRECIPITINAS FUNGALES 28.10
320120 HEPATITIS B 60.59
320121 HEPATITIS MARCADORES SEROLOGICOS Á´ 163.94
320122 HEPATITIS MARCADORES SEROLOGICOS ´B´ 327.89
320123 HEPATITIS HBEAG -ANTIGENO E- 81.97
320124 HEPATITIS ANTI HBEAG -ANTI E- 81.97
320125 HEPATITIS HBDAG -DELTA- 81.97
320126 HEPATITIS ANTI HBCAG -ANTI CORE- 81.97
55
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
320127 HEPATITIS ANTI HAV 81.97
320128 HEPATITIS ANTI HBSAG 81.97
320129 HEPATITIS ANTI HAV -IGM- 116.72
320130 HEPATITIS ANTI HBCAG -IGM- 116.72
320131 ANTICUERPOS PARA MICOPLASMA 70.39
320132 HERPES I 55.84
320133 HERPES II 55.84
320134 HTLV I-II 83.52
320135 ACETIL COLINESTEARASA 649.72
320136 ACIDO LACTICO 83.52
320137 ALDOLASA 83.52
320138 IgE ESPECIFICA A MULTIALERGENOS 194.89
320139 RUBEOLA IgG 83.52
320140 VITAMINA E 194.89
320141 ANTI DENGUE IgM 324.86
320142 ENCEFALITIS ANTI SUERO (7 VIRUS) 334.13
320143 ENCEFALITIS ANTI L.C.R. (7 VIRUS) 334.13
33 LABORATORIO
3301 BIOQUIMICA
330101 ACIDO URICO 9.39
330102 AMILASA 18.71
330103 BILIRRUBINAS FRACCIONARIAS 14.97
330104 CALCIO 10.63
330105 CALCULO RENAL-ANALISIS 49.90
330106 CLORO 15.62
330107 COLESTEROL 11.88
330108 CREATININA 11.88
330109 CREATININFOSFOQUINASA 49.90
330110 DEHIDROGENASA LACTICA 31.48
330111 DEPURACION DE CREATININA ENDOGENA 32.43
330112 ELECTROLITOS(NA, CL, K, RA) 62.37
330113 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA 18.71
330114 FOSFATASA ACIDA TOTAL 18.71
330115 FOSFATASA ALCALINA 18.71
330116 FOSFORO 10.63
56
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330117 GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 49.90
330118 GLUCOSA 11.88
330119 GLUCOSA.--120´POSTPRANDIAL 11.88
330120 LIPASA 40.10
330121 LIPIDOGRAMA 55.84
330122 LIPIDOS TOTALES 9.98
330123 POTASIO 15.62
330124 PROTEINAS FRACCIONADAS 13.72
330125 PROTEINOGRAMA 55.84
330126 PRUEBAS HEPATICAS -FLOCULACION Y TURBIDEZ 12.47
330127 RESERVA ALCALINA 18.71
330128 RIESGO CORONARIO -TRIGLIC.-COLEST.-HDL-LDL-VLDL 137.21
330129 SODIO 15.62
330130 TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL 62.37
330131 TOLERANCIA A LA LACTOSA 62.37
330132 TRANSAMINASA OXALACETICA 13.72
330133 TRANSAMINASA PIRUVICA 13.72
330134 TRIGLICERIDOS 27.92
330135 UREA 11.88
330136 MAGNESIO 24.95
330137 HDL COLESTEROL 20.79
330138 RIESGO CORONARIO (CHOLESTECH LDX) STAT 137.21
330139 AMONIO 43.36
330140 ACETONA SERICA 34.45
330141 ACIDO BILIARES 35.64
330142 ACIDOS GRASOS 35.64
330143 APOLIPOPROTEINA A1 57.26
330144 APOLIPOPROTEINA B 57.26
330145 GASTRINA 81.97
330146 LEUCINO AMINO PEPTIDASA 40.75
330147 TASA DE TRANSPORTE DE LITIO 65.64
330148 SALES BILIARES 57.26
330149 CERULOPLASMINA 57.26
330150 BUN 17.82
330151 LACTATO 52.51
57
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330152 OSMOLARIDAD URINARIA 29.70
330153 OSMOLARIDAD SERICA 29.70
330154 CALCIO IONIZADO 36.47
330155 FRUCTOSAMIN 57.26
330156 ELECTROLITOS EN SUDOR 60.59
330157 ELECTROLITOS EN HECES 60.59
330158 DEPURACION DE ACIDO URICO 55.72
330159 FRACCIONES DE COLESTEROL 139.23
330161 CO2 TOTAL 32.31
330162 MICRO ALBUMINURIA (ELISA) 74.25
330163 ZINC 139.23
330164 REL.LECITINA/ESFINGOMIELINA 148.50
330165 ACIDO URICO EN HEMOSIDERINA 148.50
330166 COBRE 139.23
330167 CAROTENO SERICO 55.72
330168 LDL COLESTEROL 46.39
330169 VLDL COLESTEROL 46.39
330170 TOLERANCIA A LA LACTOSA H2 259.88
3302 INMUNOLOGIA
330201 AGLUTINACIONES.- EN LAMINA 28.10
330202 AGLUTINACIONES.- EN TUBO 43.66
330203 AGLUTINACIONES.-FENOMENO ZONA 43.66
330204 AGLUTINACIONES.- 2-MERCAPTOETANOL 43.66
330205 ANTICUERPOS BLOQUEADORES 43.66
330206 ANTIESTRESPTOLISINAS 50.49
330207 ARCO QUINTO 43.66
330208 FENOMENO LE 17.46
330209 GRUPO SANGUINEO Y RH 17.46
330210 INMUNOGLOBULINAS C/U 49.90
330211 PAUL BUNNEL 43.66
330212 PROTEINA C REACTIVA 31.48
330213 PRUEBA DE LATEX 31.48
330214 PRUEBA DE ROSEWALER 38.31
330215 SEROLOGICAS CUALITATIVAS 16.87
330216 SEROLOGICAS CUANTITATIVAS 16.87
58
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330217 TEST DE COOMBS DIRECTO 18.71
330218 TEST DE COOMBS INDIRECTO 21.86
330219 TEST DE COOMBS TITULO 40.57
330220 INMUNOGLOBULINA SERICA IgG 49.90
330221 INMUNOGLOBULINA SERICA IgA 49.90
330222 INMUNOGLOBULINA SERICA IgM 49.90
330223 INMUNOGLOBULINA SERICA IgE 49.90
330224 COMPLEMENTO C3 79.30
330226 ANTICUERPOS ANTI SM 54.95
330227 ANTICUERPOS ANTI RNP 54.95
330228 ROSA DE BENGALA 45.14
330229 ANTIC.ANTI NEUTROFILO (ANCA) 62.49
330230 ELISA PARA SIFILIS 57.26
330231 ANTI HISTONA 62.49
330232 ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA IgG 57.26
330233 ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA IgM 57.26
330234 ANTICUERPOS ANTI JO 62.49
330235 PRUEBA DE FTA ABS. IgM 68.73
330236 INMUNOELECTROFORESIS 115.41
330237 HTLV - I ELISA 54.95
330238 ANTIC. ANTI SCL - 70 53.40
330239 DETECCION RAPIDA CLAMYDIA EN SEC. VAGINAL 49.90
330240 COMPLEJOS INMUNES 63.56
330241 ALFA 1 ANTI TRIPSINA 56.43
330242 C1 INHIBIDOR DE LA ESTERASA 44.91
330243 C1 Q COMPLEMENTO 64.92
330250 ANTICUERPOS ANTI AMEBIASIS 83.52
330251 ENTEROVIRUS ANTI CUERPOS 324.86
59
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330252 BORDETELLA PERTUSIS ANTI IgG 194.89
330253 BORDETELLA PERTUSIS ANTI IgM 194.89
330254 CALCIO IONIZADO 36.47
330255 FRUCTOSAMIN 57.26
330256 LEPTOSPIRA 111.38
330257 PRO-BNP (PEPTIDO NATRIURETICO) 167.09
330258 PARVOVIRUS B-19 IgG 139.23
330259 PARVOVIRUS B-19 IgM 139.23
330260 TRYPANOSOMA CRUZI IgG 120.64
330261 ACIDO HOMOVALINICO 148.50
330262 INMUNOGLOBULINAS G SUB CLASES 297.00
330263 DNA POLIMERASA 194.89
330264 DNA (DOBLE CADENA) 74.25
330265 ARCO II (FASCIOLASIS) 139.23
330266 ANTI CELULAS DEL ISLOTE 167.09
330267 HLD - B27 324.86
330268 CANDIDA ALBICANS ANTI CUERPO 167.09
330269 CEA LIQUIDO PLEURAL 49.90
330270 CA 125 LIQUIDO PLEURAL 49.90
330271 AFP LIQUIDO PLEURAL 49.90
330272 CA 19-9 LIQUIDO PLEURAL 49.90
330273 CIFRA 21-1 LIQUIDO PLEURAL 137.39
330274 CEA LIQUIDO ASCITICO 49.90
330275 CEA 125 LIQUIDO ASCITICO 49.90
330276 AFP LIQUIDO ASCITICO 49.90
330277 CA 19-9 LIQUIDO ASCITICO 49.90
330278 PGE 1 194.89
330279 HIV EN LIQ.CEFALORAQUIDEO 35.28
330280 ANA EN LIQ.PLEURAL 49.90
330281 PRUEBA DE LATEX EN LIQ.SINOVIAL 49.90
330282 ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA IgA 64.98
330283 PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE 64.98
330284 P ANCA (ANTI MPO) 102.11
330285 C ANCA (ANTI PR3) 102.11
330286 ANTI CCP (PEPTIDOS CICLICO COTRULINADO) 259.88
60
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330287 ASCA (ANTI SACHAROMYCES) 139.23
330288 BARTONELLA ANTICUERPOS 464.09
330289 ENDOMISIO (EMA) 194.89
330290 FERMENTACION COLONICA 167.09
330291 FIEBRE Q (COXIELA BURNETTI) 194.89
330292 BANDAS OLIGOCLONALES (LCR) 139.23
330293 INMUNOFIJACION 167.09
330294 PROTEINA BASICA DE MIELINA (ANTICUERPOS) 649.72
330295 TRANSGLUTAMINASA 167.09
330296 GLIADINA 167.09
3303 MICROBIOLOGIA
330301 B.K. DIRECTO 24.95
330302 FROTIS DE -EXAMEN DIRECTO- 12.47
330303 BILICULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 44.91
330304 COPROCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 44.91
330305 CULTIVO PARA BK -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 44.91
330306 HEMOCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA 44.91
330307 MIELOCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 51.14
330308 UROCULTIVO -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA- 44.91
330309 OTROS CULTIVOS -INCLUYE EXAMEN DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA 44.91
INVESTIGACION PARASITOS (LIQUIDO DUODENAL O BILIAR) CON SONDA O

330310 27.62
CUERDA ENCAPSULADA
330311 CUL.SEC.OTICA-INC.EXA.DIREC.Y ANTIB 44.91
330312 CUL.ESPERMA-INC.EXA.DIREC.YANTIB 44.91
330313 CUL.SEC.URETRAL-INC.EXA.DIREC. Y ANTIB 44.91
330314 CUL. L.C.R.-INC.EXA.DIREC.Y ANTIB 44.91
330315 CUL.LIQ.PLEURAL -INC.EXA.DIREC.Y ANTIB 44.91
330316 CUL.LIQ.SINOVIAL-INC.EXA.DIREC.Y ANTIB 44.91
330317 CUL.DE HONGOS-INCL.EXA.DIREC. Y ANTIB 44.91
330318 CUL.SEC.PARANASAL.-INC.EXA.DI. Y ANTIB 44.91
330319 CUL.SEC.VAGINAL-INC.EX.DIR.Y ANTIB 44.91
330320 CUL.SE.FARINGEA-IN.EX.DIR. Y ANTIB 44.91
330321 CULTIVO ANAEROBIOS 51.14
330322 CUL, SEC.CONJUNTIVAL-IN.EX.DIR. Y ANTIB. 44.91
330323 TEST DE VAGINOSIS 18.71
61
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330324 PNEUMOCISTIS CARINI 39.56
330325 PRUEBA RAPIDA PARA STREPTOCOCO GRUPO A 65.34
330326 ANTICUERPOS ANTI PARODITIS IgG 57.26
330327 ANTICUERPOS ANTI PARODITIS IgM 57.26
330328 CISTICERCOSIS WESTER BLOT 156.93
330329 HISTOPLASMA ANTI CUERPO IgG 52.09
330330 HISTOPLASMA ANTI CUERPO IgM 52.09
330331 VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO 98.84
330332 ANTI. BORRELIA BURGDORFERI 62.49
330333 ANTIC.ANTI.LEGIONELLA 52.09
330334 ANTIC. VARICELLA ZOSTER IgG 57.26
330335 ANTIC. VARICELLA ZOSTER IgM 57.26
330336 BRUCELLA IgG 49.90
330337 BRUCELLA IgM 49.90
330338 CLOSTRIDIUM DIFFICELE 80.19
330339 CHLAMYDIAS IgG 53.40
330340 CHLAMYDIAS IgM 53.40
330341 EPSTEIN BAR (EBNA) IgG 59.04
330342 EPSTEIN BAR (EBNA) IgM 59.04
330343 EPSTEIN BAR (VCA) IgG 59.04
330344 EPSTEIN BAR (VCA) IgM 59.04
330345 HELICOBACTER PYLORI IgG 59.04
330346 HELICOBACTER PYLORI IgM 59.04
330347 HIV (VESTERN BLOT) 118.80
330348 HIV I - II (ELISA) 46.33
330349 HIDATIDOSIS (ELISA) 62.49
330350 SARAMPION IgG 59.04
330351 SARAMPION IgM 59.04
330352 CLAMYDIA (ANTIGENO) 45.21
330353 AMEBA HISTOLITICA (ANTICUERPO) 83.52
330354 COXSACKIE VIRUS (ANTICUERPOS) 324.86
330355 ADENOVIRUS (ANTICUERPOS) 194.89
330356 ECHOVIRUS (ANTICUERPOS) 287.73
330357 FASCIOLA HEPATICA (ANTICUERPOS) 232.02
330358 HIDATIDOSIS (WESTERN BLOT) 194.89
62
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330359 HELICOBACTER PYLORI IgA 83.52
330360 CHAGAS ANTICUERPOS 120.64
330361 INVESTIGAR GERMENES (GRAM) 25.84
330362 INVESTIGACION DE TRICHOMONAS 25.84
330363 INVESTIGACION DE HONGOS 64.98
330364 HEMOCULTIVO SERIADO x 3 111.38
330365 CULTIVO DE SECRECION (MICROAEROFILICO) 64.98
330366 CULTIVO DE HERIDA (ANAEROBICO) 64.98
330367 CULTIVO DE HERIDA (AEROBICO) 64.98
330368 CULTIVO DE LIQUIDO BIOLOGICO 64.98
330369 HIV - 1 CARGA VIRAL ULTRASENSIBLE 826.02
330370 HEPATITIS C - CARGA VIRAL 826.02
330371 APT TEST (SANGRE FETAL) 27.86
330372 HEMOCULTIVO ARD (ANTIMICROBIAL REMOVAL) 111.38
3304 HEMATOLOGIA
330401 COAGULACION Y SANGRIA 10.63
330402 COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA-DESCARTE 124.74
330403 CONSTANTES CORPUSCULARES 11.23
330404 FIBRINOGENO 18.12
330405 FRAGILIDAD CAPILAR 18.71
330406 FRAGILIDAD GLOBULAR 18.71
330407 GOTA GRUESA PARA PALUDISMO 15.62
330408 HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 11.23
330409 NUMERACION Y FORMULA 15.62
330410 NUMERACION Y FORMULA, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO 24.95
330411 RECUENTO DE PLAQUETAS 9.39
330412 RETICULOCITOS 9.39
330413 RETRACCION DE COAGULO 9.39
330414 TIEMPO DE PROTROMBINA 15.62
330415 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 24.95
330416 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION 6.24
330417 DIMERO D 60.59
330418 ANTIC.ANTIPLAQUETARIO IGG 104.19
330419 ANTIC.ANTIPLAQUETARIO IGM 104.19
330420 SICKLYNG CELL TEST 28.10
63
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330421 ACIDO FOLICO INTRAERITROCITARIO 53.40
330422 SATURACION DE HIERRO/TRANSFERRINA 53.82
330423 TIEMPO DE TROMBINA 49.36
330424 HEMATOCRITO EN LIQUIDO PLEURAL 11.23
330425 TEST DE HAM 24.29
330426 LINFOCITOS T Y B 91.65
330427 LINFOCITOS CD4/CD8 91.65
330428 INDICE RETICULOCITARIO 15.51
330429 INVESTIGACION DE HEMOPARASITOS 46.39
330430 VOLUMEN PLAQUETARIO 37.13
330431 PRUEBA DE SOLUBILIDAD 25.84
330432 TEST DE METABISULFITO 37.13
330433 PIRUVATOKINASA 38.73
330434 PRODUCTOS DE DEGRADACION (PDF) 102.11
330435 RECUENTO DE EOSINOFILOS 37.13
330436 FACTOR IX 167.09
330437 PLAQUETOCRITO 37.13
330438 HEMOGRAMA POR CITOMETRIA DE FLUJO 46.39
3305 ORINA
330501 ALBUMINA -24 HORAS- 8.14
330502 ANTISUBUNIDAD BETA DE G.T.C. 68.61
330503 CALCIO -24 HORAS- 9.39
330504 CREATININA 18.71
330505 EXAMEN COMPLETO 11.23
330506 GONADOTROPINAS CARIONICAS 68.61
330507 PREGNOSTICON 36.53
330508 PRUEBA DE ADDIS 15.62
330509 PKU 71.28
330510 ACIDO URICO 24 HORAS 27.92
330511 CLORO DE ORINA 24 HORAS 17.82
330512 CITRATOS EN ORINA 17.82
330513 POTASIO EN ORINA 24 HORAS 17.82
330514 SODIO EN ORINA 24 HORAS 17.82
330515 MAGNESIO EN ORINA 24 HORAS 24.95
330516 FOSFORO EN ORINA 24.95
64
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330517 OXALATO EN ORINA 17.82
330518 PH EN ORINA 9.39
330519 TEST DE ACIDEZ 49.90
330520 DXILOSA EXCRECION 70.39
330521 PIRIDINOLINA (ORINA 24H) 80.19
330522 DEOXIPIRIDINOLINA (ORINA 24H) 80.19
330523 HIDROXIPROLINA (ORINA 24H) 80.19
330524 DENSIDAD URINARIA 11.23
330525 ACETONA URINARIA 28.10
330526 ELECTROLITROS EN ORINA 62.37
330527 MICROALBUMINURIA 57.26
330528 UROPORFININA 49.60
330529 AMILASA 32.31
330530 ACIDO HOMOVALINICO (ORINA 24 HORAS) 148.50
330531 CROMO EN ORINA 24 HORAS 139.23
330532 MERCURIO EN ORINA 24 HORAS 139.23
330533 METANEFRINAS EN ORINA 24 HORAS 72.41
3306 HECES
330601 OXIURUS -SCOTCH TAPE TEST- 7.48
330602 PARASITOLOGICO SIMPLE 12.47
330603 PARASITOLOGICO ESPECIAL-3 METODOS 17.46
330604 PARASITOLOGICO SERIADO- 3 MUESTRAS 31.19
330605 THEVENON 7.48
330606 COPROLOGICO COMPLETO (FUNCIONAL) 30.89
330607 ROTAVIRUS 49.90
3307 DOSAJE DE MEDICAMENTOS EN LA SANGRE
330701 CARBAMAZEPINA -TEGRETOL- 106.33
330702 DIFENIL HIDANTOINA -EPAMIN- 106.33
330703 DIGOXINA 49.90
330704 FENOBARBITAL 49.90
330705 SALICILATOS -ASPIRINA- 49.90
330706 TEOFILINA 54.05
330707 ACETAMINOFEN 49.90
330708 DIAZEPAN 49.90
330709 TOXICOMANIAS 49.90
65
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330710 OTROS 49.90
330711 ACIDO VALPROICO 35.58
330712 COCAINA 49.90
330713 MARIHUANA 49.90
330714 BENZODIAZEPINA 49.36
330715 PLOMO 157.11
330716 MERCURIO 119.46
330717 ORGANOS FOSFORADOS 77.52
330718 CARBAMATOS 556.88
330719 ALCOHOL 102.11
330720 ANFETAMINA 55.72
330721 MYSOLINE PRIMIDONA 148.50
330722 CLONASEPAN 204.22
330723 BARBITURATOS 167.09
330724 OPIACEOS 55.72
330725 AMIKACINA 55.72
330726 NICOTINA 287.73
3308 PRUEBAS ESPECIALES
330801 AUTOVACUNAS 49.90
330802 COPROPORFIRINAS 49.90
330803 CRIOAGLUTININAS 15.62
330804 CRIOGLOBULINAS 15.62
330805 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 49.90
330806 INVESTIGACION RUBEOLA 49.90
330807 LIQUIDO CEFALORAQUIDEO-CITOQUIMICA 49.90
330808 LIQUIDO CEFALORAQUIDEO-TORULA CON TINTA CHINA 49.90
330809 HEMOSIDERINA 49.90
330810 MANTOUX 11.23
330811 PORFOBILINOGENO 59.40
330812 PRUEBA DE FTA. 49.90
TEST. DE TOXOPLASMA-INMUNOFLUORESCENCIA, HEMAGLUTINACION, FIJACION

330813 68.01
COMPLEMENTO C/U
330814 TRANSFERINA Y HIERRO SERICO 49.90
330815 ESPERMATOGRAMA 24.95
330816 ACIDO VANIL MANDELICO EN ORINA 24.95
66
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330817 TEST DE HODGSON 24.95
330818 CITOMEGALOVIRUS .ORINA. 24.95
330819 CAMPILOBACTER 24.95
330820 YERSINIA 24.95
330821 AMEBAS 24.95
330822 GRASAS EN HECES 24.95
330823 LEUCOCITOS EN HECES.REAC. INFLAMATORIA. 24.95
330824 SUSTANCIAS REDUCTORAS EN HECES 24.95
330825 CLAMIDIAS 24.95
330826 LISTERIA 24.95
330827 DEMODEX FOLICULORUM 24.95
330828 MYCOPLASMA 24.95
330829 LITIO 24.95
330830 LCR BK DIRECTO 49.90
330831 LCR ADA 49.90
330832 LCR PANDY 49.90
330833 L. PLEURAL CITOQUIMICO 49.90
330834 L. PLEURAL BK DIRECTO 49.90
330835 L. PLEURAL ADA 49.90
330836 L. SINOVIAL CITOQUIMICO 49.90
330837 L. SINOVIAL TEST MUCINA 49.90
330838 L. SINOVIAL BK DIRECTO 49.90
330839 L. ASCITICO CITOQUIMICO 49.90
330840 L. ASCITICO ADA 49.90
330841 ASPERGILOSIS (ANTIC) 49.90
330842 BLASTOMICOSIS (ANTIC) 49.90
330843 CISTICERCOSIS (ANTIC) 49.90
330844 CITOMEGALOVIRUS IgG 49.90
330845 CITOMEGALOVIRUS IgM 49.90
330846 COCCIDIOMICOSIS (ANTIC) 49.90
330847 CRIPTOCOCOSIS (AMTOC) 49.90
330848 HERPES I (ANTIC) 49.90
330849 HERPES II (ANTIC) 49.90
330850 MICOPLASMA (ANTIC) 49.90
330851 TOXOPLASMA IgM 49.90
67
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330852 PROT. BENCE-JONES 49.90
330853 55 HIDROXINDOLACETICO 49.90
330854 AMEBAS (SUERO) 49.90
330855 CRYPTOSPORIDIUM (HECES) 49.90
330856 ISOSPORA BELLI 49.90
330857 AC. FOLICO 49.90
330858 B12 VITAMINA 49.90
330859 COAGULAC.INTRAV. (PDF) 49.90
330860 ELECTROFORESIS Hb. 49.90
330861 FERRITINA 49.90
330862 Fe HIERRO SERICO/TRASF. 49.90
330863 GLUCOS 6R DEHIGOG. 49.90
330864 HAPTOGLOBINA 49.90
330865 HAPTOGLOBINA 49.90
330866 ACIDO CITRICO 194.89
330867 ANTIC. ANTI ESPERMATICO 83.52
330868 CAPACIDAD ESPERMATICA 96.88
330869 CADMIO 111.38
330870 ESPERMATOGRAMA (ESTUDIO ESPECIALIZADO) 102.11
330871 LEUCOCITOS EN SECRECIONES 55.72
330872 LEISHMANIA ANTIC. TOTALES 232.02
330873 INHIBINA A 102.11
330874 INHIBINA B 232.02
3309 MARCADORES
330901 ALFA FETOPROTEINA (ELISA) 49.90
330902 CEA CARCINOEMBRIOGENICO (ELISA 49.90
330903 AMAS-ANTIMALIGNINA 49.90
330904 BETA 2 MICROGLOBULINA 49.90
330905 CALCITONINA 49.90
330906 Ca-5499 49.90
330907 Ca-125 49.90
330908 Ca-15-3 49.90
330909 Ca-19-9 49.90
330910 BETA HCG ANTISUBUNIDAD 49.90
330911 HVC (ANTICUERPO) 49.90
68
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330912 HVD(ANTI) 49.90
330913 PSA TOTAL 49.90
330914 CA 72-4 91.65
330915 CYFRA 21-1 115.65
330916 NTX TELOPEPTIDO 106.56
330917 ANTIGENO PROSTATA ESPECIFICO LIBRE 68.31
330918 CPK - MB 81.97
330919 TROPONINA C 75.44
330920 MIOGLOBINA 67.30
330921 TROPONINA T 81.97
330922 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO 62.49
330923 ADA EN SUERO 57.26
330924 OSTEOCALCINA 90.64
330925 FRUCTUOSA 31.48
330926 RIESGO FETAL (15-20 SEMANAS) 308.88
330927 RIESGO FETAL (PRIMERAS SEMANAS) 308.88
330928 ANTISUBUNIDAD BETA LIBRE 118.80
330929 TROPONINA I 77.52
330930 HLAB 27 324.86
330931 HEPATITIS E 167.09
330932 ANTI HEV 139.23
330933 ENA SCREEN 287.73
330934 ANTI TIROIDES (MICROSOMAL) 64.98
330935 ANTI CENTROMERO 139.23
330936 ANTI CELULA PARIETAL GASTRICA 139.23
330937 ANTI MEMBRANA GLOMERULAR 148.50
330938 BTA VEJIGA 148.50
330939 FACTOR DE NECROSIS TUMORAL 278.47
330940 ANTICUERPOS ANTI FOSFOLIPIDICOS 107.63
330941 ANTICUERPOS ANTI TIROIDEOS 185.63
330942 ANTI TIROGLOBULINAS 64.98
330943 ANTI INSULINA 213.48
330944 ANTI ISLOTE 111.61
330945 ANTIC.ANTIPLAQUETARIO (IgG, IgM, IgA) 376.78
330946 ANTI MUSCULO LISO ESTRIADO 111.61
69
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
330947 ANTI RECEPTORES PARA EL ACETILCOLINA 649.72
330948 ANTI ESPERMATOZOIDES 96.88
330949 PAP (FOSFATASA ACIDA PROSTATICA) 53.82
330950 NSE 194.89
330951 SEROTONINA 232.02
330952 SCC 194.89
330953 CTX 120.64
330954 ANTI TPO (ANTI PEROXIDASA) 83.52
330955 HVC PCR 826.02
330956 HVC CARGA VIRAL 826.02
330957 CA 27.29 74.25
330958 VIRUS RESPIRATORIOS (SCREENING) 167.09
330959 FOSFATASA ALCALINA ISOENZIMAS 102.11
330960 CPK - ISOENZIMAS 148.50
330961 RIESGO FETAL (PRUEBA CUADRUPLE) 308.88
3310 PERFILES
PERFIL DE COAGULACION (COMPRENDE TIEMPO COAGULACION Y SANGRIA,

331001 78.71
FIBRINOGENO, TIEMPO DE PROTROMBINA, T. TROMBOPLASTINA PARCIAL
PERFIL LIPIDO (COMPRENDE COLESTEROL, HDL, LDL, VLDL, TRIGLICERIDOS Y

331002 105.55
LIIDOS TOTALES)
PERFIL HEPATICO (COMPRENDE TGO, TGP, PROTEINAS, FOSFATASA ALCALINA,

331003 83.64
BILIRRUBINAS)
PERFIL PREOPERATORIOS (COMPRENDE HEMOGRAMA,

331004 200.83
GLUCOSA, UREA, CREATININA, HIV, GRUPO RH, TC, TS, AG, AUSTRALIANO, VDRL)
331005 PERFIL TIROIDEO (COMPRENDE T3, T4, TSH) 201.07
PERFIL DE RECIEN NACIDO (COMPRENDE HB, HTO, GLUCOSA GRUPO RH, TSH

331006 100.86
ULTRASENSIBLE, PKU)
PERFIL PRENATAL (COMPRENDE

331007 68.67
HEMOGRAMA, GLUCOSA, UREA, CREATININA, ORINA, CRUPO RH, VDRL)
331008 ESTUDIO GENETICO (COMPRENDE AFP, HCG Y ESTRIOL) 121.65
331009 TORCH (COMPRENDE CITOMEGALO VIRUS, TOXOPLASMA, HERPES I Y II, RUBEOLA). 279.48
34 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
AG, FISICOS-FISIOT., ELECTROT.:ULTRASON., DIATERM., INFARRO., ONDA
340101 11.23
CORTA, ULTRAV., HIDROTERAPIA, PARAFINA, TRACC POR SESION
TERAPIA FISICA KINESIOTERAPIA-MASAJES, MOVILIZAC.

340102 11.23
REEDUCACION, EJERCICIOS, GIMNASIA, REHABILITAC.RESPIRATORIA POR SESION.
340103 TERAPIA OCUPACIONAL- POR SESION 11.23
70
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
340104 REHABILITACION DEL LENGUAJE - POR SESION 11.23
340105 TRAT, SIMULTANEO CON 2 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 15.62
340106 TRAT, SIMULTANEO CON 3 O MAS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 18.71
340107 TEST MUSCULAR PARCIAL 15.62
340108 TEST MUSCULAR COMPLETO 24.95
340109 TEST ARTICULAR PARCIAL 12.47
340110 TEST ARTICULAR COMPLETO 18.71
340111 VALORIZACION FUNCIONAL DE LA INVALIDEZ A.V.D. 24.95
340112 PLANTIGRAMA 9.39
340113 TRAT. INTEGRAL O ESPECIAL-HEMIPLEJIAS, PARALISIS CEREBRAL, ETC. 28.10
35 MEDICINA NUCLEAR
3501 TIROIDES
350101 CAPTACION DE RADIOYODO 46.81
350102 PRUEBA DE INHIBICION CON T3 CAPTACION 93.56
350103 PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO 93.56
350104 PRUEBA DE ESTIMULO CON TSH CAPTACION 93.56
350105 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES 186.63
350106 PRUEBA DE SUPRESION CON T3 (GAMMAGRAFICA) 254.53
350107 PRUEBA DE ESTIMULO CON TSH -GAMMAGRAFICA 254.53
350108 RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO 254.53
350109 TERAPIA DE HIPERFUNCION CON I-131 280.67
350110 TERAPIA DE ATIPIAS DIFERENCIADAS CON I-131 280.67
350111 RADIOBLACION FUNCIONAL TIROIDEA I-131- 280.67
350112 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRAFICA CON TEC99 468.97
350113 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES PLANA Y TOMOGRAFICA CON I-131 468.97
350114 DETECCION DE ADENOMAS PARATIROIDEOS CON TALIO-201 Y TEC-99M 254.53
350115 DETECCION DE FEOCROMOCITOMA CON METIL-YODO GUANETIDINA-I-31 424.47
350116 DETECCION DE FEOCROMOCITOMA CON METIL-YODO BUANETIDINAI-123 424.47
350117 GAMMAGRAFIA DE TIROIDES Y CAPTACION CON TEC99M 254.53
350118 RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO CON TALIO-201 297.00
350119 DETECCION DE ADENOMAS PARATIROIDES CON SESTAMIBI-TEC99 607.90
3502 SISTEMA NERVIOSO (NEUROSPET)
350201 GAMMAGRAFIA DE CEREBRO 297.00
350202 CISTERNOGRAFIA ISOTOPICA 326.70
350203 EVALUACION DE SHUNTS 326.70
71
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
350204 TOMOGRAFIA NUCLEAR DE CEREBRO 607.90
350205 RADIOANGIOGRAFIA CEREBRAL 297.00
350206 RADIOANGIOGRAFIA CEREBRAL CON GAMMAGRAFIA ESTATICA PLANAR 297.00
350207 RADIONGIOGRAFIA - GAMMAGRAFIA PLANAR Y TOMOGRAFIA 607.90
350208 CISTERNOGRAFIA TOMOGRAFIA NUCLEAR 668.67
350209 SPECT - DE CEREBRO CON KMPAQ- TEC99M 868.43
350210 SPECT - DE - CEREBRO CON - ECD-TEC99M 868.43
3503 APARATO RESPIRATORIO
350301 GAMMAGRAFIA PULMONAR (PERFUSION) 521.06
350302 GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION 521.06
350303 GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION/VENTILACION 1, 042.11
350304 GAMMAGRAFIA DE PERFUSION/VENTILACION Y FLEBOGRAFIA 1, 042.11
350305 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA 254.53
3504 APARATO CARDIOVASCULAR
350401 GAMMAGRAFIA DE ESPACIO VASCULAR CARDIACO Y/O GRANDES VASOS 326.70
350402 GAMMAGRAFIA MIOCARDICA CON PIROFOSFATOS 326.70
350403 GAMMAGRAFIA DE PERFUSION REGIONAL 326.70
350404 TROMBOVENOGRAFIA PROFUNDA 326.70
350405 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO 326.70
350406 ESTUDIO DE PRIMER PASAJE REPOSO Y ESFUERZO 326.70
350407 ESTUDIO DE SHUNTS Y CALCULO DEL QP/QS 326.70
350408 VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA EN REPOSO 326.70
350409 VENTRICULOGRAFIA EN REPOSO Y ESFUERZO 339.41
350410 VENTROCULOGRAFIA EN REPOSO Y CON APLICACIÓN FARMACOLOGICA 339.41
350411 ESTUDIO EN TALIO-201 EN REPOSO PLANAR Y TOMOGRAFICO 1, 215.80
350412 ESTUDIO CON TALIO-201 REPOSO REPOSO Y ESFUERZO PLANAR Y TOMOGRAFICO 1, 215.80
350413 ESTUDIO CON TALIO-201 EN REPOSO Y POSTDIPIRIDAMOL CON SPECT 1, 215.80
PERFUSION MIOCARDICA CON MIBI-TEC99M REPOSO-ESFUERZO Y

350414 1, 215.80
TOMOGRAFIA (SPECT)
350415 ESTUDIO CON MIBI-TEC99M REPOSO-ESFUERZO Y TOMOGRAFIA (SPECT) 1, 215.80
350416 ESTUDIO CON PIROFOSFATO PLANAR 326.70
350417 ESTUDIO CON PIROFOSFATO PLANAR Y TOMOGRAFICO 668.67
350418 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA DE MIEMBROS INFERIORES 326.70
350419 FLEBOGRAFIA ISOTOPICA REGIONAL 326.70
350420 PERFUSION MIOCARDICA ESFUERZO Y REPOSO PLANAR Y TOMOGRAFICA 1, 215.80
72
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
3505 ABDOMEN
350501 GAMMAGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES 229.28
350502 ESTUDIO FUNCIONAL ESOFAGICO: TIEMPO DE TRANSITO Y VAC. ESOFAGICO 127.30
350503 REFLUJO GASTROSOFAGICO: CUANTIFICACION 127.30
350504 VACIAMIENTO GASTRICO: CUANTIFICACION 127.30
350505 GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO PLANAR 275.80
350506 GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO PLANAR - TOOGRAFICO 564.48
350507 GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES 265.10
350508 GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES Y FRACCION DE EYECCION VESICULAR 265.10
350509 DETECCION DE DIVERTICULO DE MECKEL 229.28
350510 DETECCION Y LOCALIZACION DE SANGRADO INTESTINAL 275.80
350511 DETECCION Y LOCALIZACION DE ABSCESOS 678.82
350512 ESTUDIO CON HIG (INMUNOGLOBULINAS MARCADAS CON TEC99M) 424.47
350513 ESTUDIO CON GA-67 509.06
3506 APARATO UROGENITAL
350601 GAMMAGRAFIA RENAL CON GHCA-TEC99M 254.53
350602 GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-TEC99M 254.53
350603 RADIORRENOGRAMA ISOTOPICO CON DTPA-TEC99M 254.53
350604 RADIORRENOGRAMA ISOTOPICO CON MAG3-TEC99M 297.00
350605 GAMMAGRAFIA RENAL CON GHCA-TEC99M Y TOMOGRAFIA 521.06
350606 ESTUDIO DE REFLUJO VESICOURETERAL - METODO INDIRECTO 254.53
350607 ESTUDIO DE REFLUJO VESICOURETERAL DIRECTO (CATETER) 297.00
350608 TEST DE FUROSEMIDA (LASIX) DOS (2) RADIORRENOGRAMAS 339.41
350609 TEST DE CAPTOPRIL DOS (2) RADIORRENOGRAMAS 339.41
350610 RESIDUO VESICAL 212.12
350611 PERFUSION TESTICULAR 212.12
350612 DETERMINACION DE FILTRACION GLOMERULAR (GFR) Y RENOGRAMA 254.53
3507 HUESOS
350701 GAMMAGRAFIA OSEA 254.53
350702 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR-HOMBROS 254.53
350703 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR-SACROILIACAS 254.53
350704 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR-COXOFEMORALES 254.53
350705 GAMMAGRAFIA OSTEOARTICULAR-OTROS 254.53
350706 GAMMAGRAFIA OSTEOMUSCULAR 254.53
350707 GAMMAGRAFIA OSEO SEGMENTARIA-SEGMENTO 254.53
73
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
350708 GAMMAGRAFIA OSEA TRIFASICA 297.00
350709 GAMMAGRAFIA OSEA PLANAR Y TOMOGRAFICA 607.90
350710 GAMMAGRAFIA CON NANOCOLOIDES - TEC99M 297.00
350711 GAMMAGRAFIA CON HIG-TEC99M 424.47
3508 SISTEMA HEMATOPOYETIVO Y LINFATICO
350801 GAMMAGRAFIA DE MEDULA OSEA 254.53
350802 LINFOGRAFIA ISOTOPICA 254.53
350803 TOMOGRAFIA NUCLEAR DE MEDULA OSEA 521.06
3509 VARIOS
350901 GAMMAGRAFIA DE CONDUCTOS LACRINO-NASALES 205.82
350902 APLICACION DE SAMARIO 1, 782.00
350903 GAMAGRAFIA CON ANALOGO DE SOMATOSTATINA 784.08
3510 DOSAJES EN SUERO
351001 ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO -CEA- 149.69
351002 ALFA FETO PROTEINA AFP 124.74
351003 GANADOTROFINAS CARIONICAS HCE B 87.32
351004 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA -PAP- 77.22
351005 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIICO -PSA- 237.60
36 NEFROLOGIA
360101 HEMODIALISIS -CASOS AGUDOS- 311.85
360102 HEMODIALISIS -CASOS CRONICOS 174.64
360103 DIALISIS PERITONEAL 280.67
360104 BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 155.93
37 NEUMOLOGIA
370101 ESPIROMETRIA, QUE INCLUYA; CAPAC. VITAL, FLUJO EN 1 SEG. 43.66
ESPIROMETRIA, QUE INCLUYA;CAPAC. VITAL, FLUJO EN 1SEG, FLUJO ENTRE 25%-

370102 99.79
75%, VENT. VOLUNT. MAXIMA, VOLUMEN TIDAL.
ESPIROMETRIA, QUE INCLUYA CAPAC.VITAL, FLUJO EN 1SEG, FLUJO ENTRE 25%-

370103 90.47
75%, ANTES Y DESPUES DE BRONCODILATADORES.
370104 VOLUMENES PULMONARES. INCLUYE CONSULTA. 168.40
TRAQUEOSCOPIA C/S BIOPSIA-INCLUYE EXTRAC.DE CUERPO EXTRAÑO INCLUYE

370105 187.11
CONSULTA.
370106 BRONCOFIBROSCOPIA C/S BIOPSIA, INCLUYE CONSULTA. 237.01
370107 NEBULIZACION CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE- CON / APLICACIÓN 9.39
370108 BIOPSIA PLEURAL (1 A 3 MUESTRAS) 147.67
370109 GASES ARTERIALES 34.33
74
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
370110 PRUEBA DE PROVOCACION CON HISTAMINA O METACOLINA 178.20
370111 SINDROME DE APNEA- SUEÑO 415.80
370112 DIFUSION PULMONAR 267.30
370113 CURVA FLUJO VOLUMEN 346.90
38 NEUROLOGIA
380101 ELECTROENCEFALOGRAFIA 148.50
380102 PUNCION LUMBAR 74.84
380103 ELECTROMIOGRAFIA, VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA 112.27
380104 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO CON MAPEO CEREBRAL 487.08
380105 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS COMPUTARIZADOS 487.08
380106 POTENCIALES EVOCADOS VISUALES COMPUTARIZADOS CON MAPEO CEREBRAL 534.60
380107 ESTUDIO DE SUEÑO COMPUTARIZADO CON MAPEO CEREBRAL 1, 069.20
380108 ELECTROCOCLEOGRAFIA, INCLUYE INSUMOS 583.31
380109 VIDEONISTAGMOGRAFIA 487.08
380110 EMISIONES OTOACUSTICAS 93.56
39 ODONTOLOGIA
390101 CONSULTA 10.81
CONSULTA PREVENTIVA ODONTOLOGICA (EXAMEN INICIAL) 4.62
PROFILAXIS (INCLUYE, DESTARTRAJE, PULIDO Y FISIOTERAPIA ORAL) 33.88
390102 OBTURACION CON AMALGAMA C/SUPERFICIE 41.40
390103 OBTURACION CON RESINA FOTOCURABLE C/SUPERFICIE 63.03
OBTURACION CON AMALGAMA SIMPLE (1 SUPERFICIE) 26.18
OBTURACION ANTERIOR CON RESINA SIMPLE (1 SUPERFICIE) 40.04
OBTURACION POSTERIOR CON RESINA SIMPLE (1 SUPERFICIE) 26.18
OBTURACION CON AMALGAMA COMPUESTA (2 SUPERFICIE) 52.36
OBTURACION ANTERIOR CON RESINA COMPUESTA (2 SUPERFICIES) 80.08
OBTURACION POSTERIOR CON RESINA COMPUESTA (2 SUPERFICIES) 52.36
OBTURACION POSTERIOR CON RESINA COMPLEJA (3 SUPERFICIES) 78.54
0391002 AMALGAMA COMPLEJA (3 SUPERFICIES O MAS) 78.54
0391008 RESINA ANTERIOR COMPLEJA (3 SUPERFIES O MAS) 120.12
390104 PULPECTOMIA PARCIAL 50.37
390105 PULPECTOMIA TOTAL 57.62
PULPOTOMIAS (DESIDUOS) 18.92
PULPECTOMIAS (DESIDUOS) 26.40
390106 ENDODONCIA UNIRADICULAR 235.82
75
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
390107 ENDODONCIA AGREGADO POR CONDUCTO 57.62
ENDODONCIA ANTERIOR (INCISIVOS Y CANINOS) 92.40
ENDODONCIA POSTERIOR (PREMOLARES) 92.40
ENDODONCIA POSTERIOR (MOLARES) 92.40
390108 EXTRACCION SIMPLE 41.40
390109 EXTRACCION SEMI IMPACTADA 50.37
390110 EXTRACCION IMPACTADA 77.40
EXODONCIA SIMPLE 17.60
EXODONCIA IMPACTADA/SEMIIMPACTADA O INCLUIDA 35.20
390111 APICECTOMIA 61.18
390112 GINGIVECTOMIA PARCIAL 57.62
390113 GINGIVECTOMIA TOTAL 113.40
390114 ALVEOLOTOMIA PARCIAL 70.21
390115 ALVEOLOTOMIA TOTAL 100.80
390116 INCISION Y DRENAJE, ABCESO DE ENCIA 71.99
390117 RESECCION DE QUISTE DENTAL 71.99
390118 CIERRE DE FISTULA BUCOSINUSAL 71.99
390119 CIRUGIA DE TORUS PALATINO 71.99
390120 FRENECTOMIA 71.99
390121 PROFILAXIA POR ARCO 39.62
390122 FLUORIZACION 46.81
390123 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 9.24
390124 RADIOGRAFIA BITE-WING 9.24
390125 RADIOGRAFIA OCLUSAL 9.24
3902 TRATAMIENTOS DENTALES POR ACCIDENTES
OBSTRUCCION CON RESINA FOTOCURABLE, POR FRACTURA DE ESMALTE Y/O ESMALTE

390201 69.85
Y DENTINA/SUP
390202 PIN DE REFUERZO, PARA OBTURACIONES CON RESINA FOTOCURABLE 20.91
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO, POR FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINACON

390203 34.93
PROXIMIDAD A CAMARA PULPAR
390204 ENDODONCIA, POR FRACTURA DENTRAL CON COMPROMISO PULPAR 244.55
390205 PULPOTOMIA Y/O PULPECTOMIA, POR FRACTURA DENTAL CON COMPROMISO PULPAR. 94.33
390206 FERULIZACION CON RESINA, POR LUXACION DENTAL Y/O FRACTURA RADICULAR 237.60
FERULIZACION CON ALAMBRE Y RESINA, POR LUXACION DENTAL, FRACTURA

390207 349.39
RADICULAR Y/O FRACTURA DENTOALVEOLAR
390208 FERULIZACION CON ARCOS, POR LUXACION DENTAL Y/O FRACTURA DENTOALVEOLAR. 419.25
76
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
REDUCCION INCRUENTA CON FIJACION INTERMAXILAR, POR FRACTURA MAXILAR

390209 698.78
MANDIBULAR, LUXACION DE ATM
390210 REDUCCION CRUENTA, POR FRACTURA MAXILAR, MANDIBULAR 1, 327.71
390211 SUTURA DE ENCIA, POR HEMORRAGIA 139.71
390212 TAPONAMIENTO DE ALVEOLO, POR HEMORRAGIA 69.85
390213 DEBRIDAJE DE HEMATOMA 139.71
390214 EXODONCIA A COLGAJO, POR FRACTURA DENTAL 209.62
390215 SUTURA DE TEJIDOS BLANDOS 139.71
390216 REIMPLANTE DENTAL 104.78
40 OFTALMOLOGIA
400101 CAMPIMETRIA Y/O PERIMETRIA 74.84
400102 FONDO DE OJO 37.42
400103 TONOMETRIA. 37.42
400104 EJERCICIOS ORTOPEDICOS-C/SESION 37.42
400105 GONIOSCOPIA 74.84
400106 RETINOGRAFIA 74.84
400107 RETINOFLUORESCEINOGRAFIA- UNILATERAL 218.30
400108 RETINOFLUORESCEINOGRAFIA- BILATERAL 280.67
400109 APLICACIÓN DE RAYOS BETA 62.37
400110 REFRACCION -MEDICION DE LA VISION- 34.33
400111 ECOGRAFIA OCULAR GENERAL -SCAN A, SCAN B, SCAN A/B-, UNI OBILAT 124.74
400112 ECOMETRIA OCULAR, UNI O BILATERAL 93.56
400113 PACOMETRIA ULTRASONICA OCULAR, UNI O BILATERAL 93.56
APLICACIÓN DE RAYOS LASER EN CUALQUIER PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO -

400114 0.00
25% DE RECARGO EN EL PROCEDIMIENTO EFECTUADO
EXAMEN COMPLETO DE LA VISION (REFRACCION, FONDO DE OJO, TONOMETRIA) -

400115 59.40
NO INCLUYE CONSULTA.
400116 TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA 124.74
400117 APLICACION DE TOXINA BOTULINICA 356.40
400118 APLICACION DE BOTOX 356.40
41 OTORRINOLARINGOLOGIA
410101 AUDIOMETRIA 69.30
410102 LOGOAUDIOMETRIA 93.56
410103 PRUEBAS LABERINTICAS CON ELECROMISAGRAFIA 74.84
EXTRACCION DE CERUMEN (LAVADO DE OIDOS ), UNI O BILATERAL. 1 O DIFERENTES

410104 56.14
DIAS, INCLUYE CONSULTA
77
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
410105 INSUFLACION DE LAS TROMPAS DE EUSTAQUIO, UNIO O BILAT. 49.90
410106 TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR, INCLUYE CONSULTA 37.42
410107 TAPONAMIENTO NASAL ANTERO POSTERIOR, INCLUYE CONSULTA 74.84
410108 EXTRAC. DE CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ U OIDO 49.90
410109 CAUTERIZACION DE VARICES DE TABIQUE NASAL-QUIMICA O ELECTRICA 62.37
410110 ELECTROCAUTERIZACION DE FARINGE 49.90
410111 ELECTROCAUTERIZACION DE RESTOS AMIGDALIANOS 74.84
410112 INFILTRACION DE CORNETES. 56.14
410113 LARINGOSCOPIA DIRECTA C/S BIOPSIA 93.56
410114 MICROLARINGOSCOPIA 187.11
410115 IMPEDANCIOMETRIA, UNI O BILATERAL 93.56
410116 REFLEJO ESTAPEDIAL IPSI LATERAL Y CONTRALATERAL, UNI O BILATERAL 93.56
410117 VIDEONISTAGMOGRAFIA 487.08
410118 MANIOBRAS DE REPOSICION CANALICULAR 89.10
410119 ESTROBOSCOPIA 187.11
410120 POLIGRAFIA, CON UNIDADES QUE POTENCIALES EVOCADOS 487.08
42 PEDIATRIA
420101 ATENCION DEL RECIEN NACIDO -HASTA 3 DIAS ** 0.00
420102 ATENCION DEL RECIEN NACIDO - POR 4 DIAS ** 0.00
420103 ATENCION DEL RECIEN NACIDO - POR 5 DIAS ** 0.00
420104 PRESENCIA DEL PEDIATRA EN SALA DE PARTOS 89.10
43 PSIQUIATRIA
430101 PRUEBAS PSICOMETRICAS -MINIMO 4 PRUEBAS 93.56
430102 PRUEBAS PROYECTIVAS - PRFIL DE PERSONALIDAD MINIMO 4 PRUEBAS 93.56
4302 PSICOLOGIA
430201 EVALUACION PSICOLOGICA 35.28
44 RADIOLOGIA-DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
4401 RADIODIAGNOSTICO - CABEZA Y CUELLO
440101 2 AGUJEROS OPTICOS 40.57
440102 1 ARCO SIGOMATICO 34.33
440103 2 ARTIC.TEMPORO -MAXILAR 59.28
440104 1 CAVUM 31.19
440105 2 CRANEO FRONTAL Y PERFIL 46.81
440106 2 HUESOS NASALES 40.57
440107 2 MASTOIDES 46.81
78
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
440108 2 MAXILAR SUPERIOR 46.81
440109 3 MAXILAR INFERIOR 65.52
440110 2 ORBITAS 46.81
440111 2 PEÑASCO CADA LADO 46.81
440112 2 TEMPORAL CADA LADO 46.81
440113 3 SENOS PARANASALES 65.52
440114 2 SILLA TURCA FRENTE Y PERFIL 46.81
4402 COLUMNA Y PELVIS
440201 2 CADERA - COXOFEMORAL 59.28
440202 2 COLUMNA CERVICAL F - P 65.52
440203 4 COLUMNA CERVICAL F- P - O 127.89
440204 4 COMUMNA CERVIAL FUNCIONAL 127.89
440205 2 COLUMNA CERVICO - DORSAL 59.28
440206 2 COLUMNA DORSAL F - P 59.28
440207 4 COLUMNA DORSAL F- P - O 127.89
440208 2 COLUMNA DORSO -LUMBAR 59.28
440209 2 COLUMNA LUMBAR 59.28
440210 2 COLUMNA LUMBO - SACRA F- P 59.28
440211 4 COLUMNA SACRO- COXIGEA F- P 127.89
440212 2 COLUMNA SACRO-COXIGEA F - P 59.28
440213 1 PELVIS 40.57
440214 3 PELVIMETRIA 115.41
440215 2 SACROILIACA A CADA UNO 59.28
4403 EXTREMIDADES
440301 2 ANTEBRAZO 53.04
440302 2 BRAZO - HUMERO 49.90
440303 2 CODO 53.04
440304 2 HOMBRO 43.66
440305 MANO(02 PLACAS) 65.52
440306 2 MEDICION DE MIEMBROS 74.84
440307 2 MUÑECA 34.33
440308 2MUSLO - FEMUR 53.04
440309 2 PIE 40.57
440310 2 PIERNA 43.66
440311 2 RODILLA 43.66
79
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
440312 2 TOBILLO 56.13
4404 TORAX
440401 1 CLAVICULA 31.19
440402 3 CORAZON Y GRANDES VASOS 71.76
440403 2 COSTILLAS 53.04
440404 2 ESTERNON 46.81
440405 FLUOROSCOPIA 18.71
440406 1 TORAX F 40.57
440407 1 TORAX F - P 65.52
4405 APARATO DIGESTIVO
440501 1 ABDOMEN SIMPLE 41.82
440502 2 ABDOMEN SIMPLE - DECUBITO Y DE PIE 65.52
440503 3 COANGIOGRAFIA MEDICA 134.13
440504 3 COLANGIOGRAFIA POR INFUSION 115.41
440505 2 COLANGIOGRAFIA OPERATORIA 115.41
440506 3 COLANGIOGRAFIA POST - OPERATORIA 84.23
440507 2 COLECISTOGRAFIA 77.99
440508 6 COLON DOBLE CONTRASTE 140.36
440509 2 ESOFAGO 68.61
440510 8 ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE CONTRASTE 168.40
440511 3 INTESTINO DELGADO 99.79
440512 2 ILIEOCECAL 68.61
4406 APARATO UROGENITAL
440601 2 CISTOGRAFIA 56.13
440602 3 CISTOGRAFIA RETROGRADA 102.94
440603 4 HISTEROSALPINGOGRAFIA 96.70
440604 4 NEUMOPELVIGRAFIA 146.60
440605 3 PEILOGRAFIA ASCENENTE 77.99
440606 1 SIMPLE DE APARATO URINARIO 41.82
440607 3 URETROGRAFIA RETROGRADA 96.70
440608 4 UROGRAFIA EXCRETORIA 146.60
440609 4 UROGRAFIA EXCRETORIA POR INFUSION 127.89
440610 5 UROGRAFIA FUNCIONAL 162.16
4407 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES INVASIVOS
440701 ANGIOCARDIOGRAFIA 311.85
80
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
440702 3 AORTOGRAFIA 310.07
440703 6 ARTERIOGRAFIA CEREBRAL 218.30
440704 4 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA 311.85
440705 6 ARTERIOGRAFIA VISCERAL 311.85
440706 5 ARTROGRAFIA 218.30
440707 BIOPSIA DIRIGIDA 237.01
440708 4 BRONCOGRAFIA 302.52
440709 CATETERISMO CARDIACO 280.67
440710 CAVOGRAFIA SUPERIOR E INFERIOR 218.30
440711 3 COLANG. TRANSHEPATICA 221.44
440712 5 COLOCACION DE MARCAPASO 280.67
440713 CORONARIOGRAFIA 311.85
440714 4 EMBOLIZACIONES ARTERIALES 324.32
440715 FLEBOGRAFIA PERIFERICA 249.48
440716 6 MIELOGRAFIA 221.44
440717 PANCREATOCOLANGIOGRAFIA TRANSDUODENAL 249.48
440718 4 LINFOGRAFIA 249.48
440719 4 NEUMOPERITONEO 165.31
440720 3 SIALOGRAFIA 140.36
440721 1 LARINGOGRAFIA CADA PLACA 34.33
440722 5 LITOTRICIA POR NEFROSTOMIA 445.50
440723 ANGIOPLASTIA CON BALON 475.20
440724 ESPLENO PORTOGRAFIA 356.40
440725 COLOCACION DE FILTROS VENOSOS 475.20
440726 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA 475.20
440727 COOCACION DE ENDOPROTESIS 475.20
440728 EXTRACCION DE CALCULOS RESIDUALES 475.20
440729 NEFROSTOMIA Y DILATACION 475.20
440730 TUBAJE Y ESTENOSIS 356.40
440731 RECAMBIO DE CATETER 356.40
440732 CONTROL DE CATETER PERCUTANEO 356.40
440733 DILATACION DE CONDUCTOS CON BALON 475.20
440734 DRENAJE PERCUTANEO 475.20
440735 MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS 475.20
440736 SHUNTOGRAFIA 475.20
81
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
440737 DILATACION TUBARIA 475.20
4408 HONORARIOS POR PROCEDIMIENTOS DE RADIOLOGIA INVASIVA
440801 AORTOGRAFIA TRANSLUMBAR 356.40
440802 ARTERIOGRAFIA PERIFERICA 356.40
440803 ARTERIOGRAFIA VISCERAL 356.40
440804 EMBOLIZACIONES ARTERIALES 475.20
440805 CAVOGRAFIA SUPERIOR O INFERIOR 356.40
440806 FLEBOGRAFIA PERIFERICA 356.40
440807 ESPLENOPORTOGRAFIA 356.40
440808 COLOCACION DE FILTROS VENOSOS 475.20
440809 QUMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA 356.40
440810 LINFOGRAFIA 356.40
440811 COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA 356.40
440812 COLOCACION DE ENDOPROTESIS 356.40
440813 EXTRACCION DE CALCULOS RESIDUALES 635.58
440814 NEFROSTOMIA Y DILATACION 706.86
440815 LITOTRICIA Y POR NEFROSTOMIA 849.42
440816 TUBAJE POR ESTENOSIS 174.64
440817 RECAMBIO DE CATETER 174.64
440818 CONTROL DE CATETER PERCUTANEO 297.00
440819 DILATACION DE CONDUCTOS CON BALON 261.36
440820 DRENAJE PERCUTANEO 261.36
440821 MANEJO DE FISTULAS ENTEROCUTANEAS 356.40
440822 SHUNTOGRAFIA 356.40
440823 DILATACION TUBARIA 356.40
440824 BIOPSIA DIRIGIDA 392.04
440825 BIOPSIA POR TAC 392.04
440826 DRENAJE POR TAC 392.04
440827 ARTOGRAFIA 308.88
440828 SIALOGRAFIA 308.88
440829 4 GALACTOGRAFIA UNILATERAL 225.72
440830 4 LOCALIZACION DE LESIÓN DE MAMA NO PALPABLE 225.72
4409 VARIOS
440901 2 CUERPO EXTRAÑO 26.20
440902 1 EDAD OSEA 31.19
82
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
440903 MANO 124.74
440904 MANOS 90.29
440905 4 MAMOGRAFIA BILATERAL 165.13
440906 1 PLACA ADICIONAL 40.57
440907 2 PLACAS ADICIONALES 68.61
440908 1 PORTATIL CADA VIAJE - PISO 24.95
440909 1 PORTATIL CADA VIAJE SALA DE OPERACIONES 24.95
440910 4 TOMOGRAFIA 174.64
440911 5 TOMOGRAFIA 218.30
440912 6 TOMOGRAFIA 249.48
440913 7 TOMOGRAFIA 280.67
440914 8 TOMOGRAFIA 311.85
440915 2 DENSITOMETRIA OSEA (ESTUDIO DE OSTEOPOROSIS) 280.67
45 RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
4501 RADIOTERAPIA
450101 ROENTGENOTERAPIA SUPERFICIAL - C/APLICACIÓN 46.81
450102 ROENTGENOTERAPIA PROFUNDA - C/APLICACIÓN 56.13
450103 RADIUMTERAPIA 748.44
450104 BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA 1, 514.70
450105 PRIMERA EVALUACION MEDICA 115.00
450106 EVALUACION MEDICA (1 X SEMANA) 115.00
450107 PLANEAMIENTO MEDICO 95.81
450108 PLANEAMIENTO FISICO 95.81
450109 RADIOTERAPIA INMOVILIZACION 100.62
450110 RADIOTERAPIA SIMULACION 100.62
450111 RADIOTERAPIA VERIFICACION 100.62
450112 FOTONES (POR SESION) 201.19
450113 ELECTRONES (POR SESION) 210.75
450114 HIPERFRACCIONAMIENTO 239.50
450115 IRRADIACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS 239.50
450116 IRRADIACION EXTERNA CUERPO TOTAL 10, 143.03
450117 IRRADIACION SUPERFICIAL TOTAL 10, 143.03
450118 SESION ACELERADOR LINEAL 229.94
450119 PROTECTOR CERROBEND 766.26
450120 CIRUGIA ESTEREOTAXICA (DE 1 A 4 ISOCENTROS) 13, 929.30
83
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
450121 CIRUGIA ESTEREOTAXICA (DE 4 A 8 ISOCENTROS) 15, 408.36
4502 QUIMIOTERAPIA
450201 AMBULATORIA 160.97
450202 HOSPITALARIA (POR DIA, LOS TRES PRIMEROS DIAS) 112.09
450203 HOSPITALARIA (POR DIA, A PARTIR DEL TERCER DIA) 67.24
450204 INTRATECAL 160.97
4503 TRATAMIENTOS MEDICOS ONCOLOGICOS ESPECIALES
450301 PERMEABILIZACION DE CATETER VENOSO CENTRAL TUNELIZADO 44.85
450302 INYECCION ESPECIALIZADA INTRAMUSCULAR/SUBCUTANEA 44.85
46 UROLOGIA
460101 CISTOSCOPIA (INCLUYE MEATOTOMIA, CASADO, BIOPSIA) 174.64
460102 SONDAJE VESICAL EVACUADOR O PARA INSTAL.TERAP.INCLUYE CONSULTA 49.90
460103 URETROSCOPIA 49.90
460104 PUNCION VESICAL SUPRAPUBICA 62.37
460105 LITOTRICIA ULTRASONICA ENDOSCOPICA O PERCUTANEA- URETER RIÑON 1, 663.20
460106 LITOTRICIA EXTRACORPOREA 1, 663.20
TRATAMIENTO INTEGRAL TRANSURETRAL NO INVASIVO DE LA HIPERTROFIA BENIGNA

460107 1, 663.20
DE LA PROSTATA (HBP), POR MICROONDAS
460108 CITOSCOPIA CON ANESTESIA GENERAL Y RECUPERACION 174.64
TRATAMIENTO INTEGRAL TRANSURETRAL NO INVASIVO DE LA HIPERTROFIA

460111 1, 104.84
POR LASER
460112 LITOTRICIA VESICAL ENDOSCOPICA 736.56
460113 ENUCLEACIÓN DE PRÓSTATA VÍA TRANSURETRAL (LÁSER) 2, 209.68
460114 VAPORIZACIÓN DE PRÓSTATA (LÁSER) 1, 104.84
47 MEDICINA HIPERBARICA
470101 MEDICINA HIPERBARICA ; (INCLUYE SALA Y EQUIPOS).- MAXIMO 10 SESIONES 326.70
48 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
481 TAC CONVENCIONAL
4811 CRANEO
481101 TAC CRANEO 113.22
481102 TAC BASE DE CRANEO 113.22
481103 TAC ORBITAS 113.22
481104 TAC SILLA TURCA 113.22
481105 TAC SENOS PARANASALES 113.22
481106 TAC FOSA POSTERIO 113.22
84
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
481107 ARTICULACIONES TEMPORO MANDIBULAR 113.22
481108 TAC MACIZO FACIAL 113.22
481109 TAC INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL) 113.22
481110 TAC PAROTIDAS 113.22
481111 TAC CONDUCTOS AUDITIVOS 113.22
481112 TOMOGRAFIA OCULAR COMPUTARIZADA 113.22
4812 CUELLO
481201 TAC FARINGE-LARINGE 109.74
481202 TAC TIROIDES 109.74
481203 TAC CUELLO 109.74
4813 TORAX
481301 TAC PULMONES 117.57
481302 TAC MEDIASTINO 117.57
481303 TAC PULMONES ALTA RESOLUCION 154.23
481304 TAC PARRILLA COSTAL 117.57
4814 ABDOMEN
481401 TAC ABDOMEN SUPERIOR 117.57
481402 TAC HIGADO VIAS BILIARES 117.57
481403 TAC PANCREAS 117.57
481404 TAC ADRENALES 117.57
481405 TAC BAZO 117.57
481406 TAC RIÑONES 117.57
481407 TAC ABDOMEN INFERIOR (PELVIS) 117.57
481408 TAC ABDOMEN TOTAL 175.89
481409 TAC GENITALES INTERNOS FEMENINOS 109.74
481410 TAC PROSTATA 109.74
4815 EXTREMIDADES
481501 TAC HOMBRO 117.57
481502 TAC BRAZO 117.57
481503 TAC CODO 117.57
481504 TAC ANTEBRAZO 117.57
481505 TAC MUÑECA 117.57
481506 TAC MANO 117.57
481507 TAC CADERAS 117.57
481508 TAC MUSLO 117.57
85
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
481509 TAC RODILLA 117.57
481510 TAC PIERNA 117.57
481511 TAC TOBILLO 117.57
481512 TAC PIE 117.57
481513 TAC ARTICULACIONES 117.57
4816 COLUMNA
481601 TAC COLUMNA CERVICAL POR SEGMENTO 117.57
481602 TAC DORSAL 117.57
481603 TAC COLMNA LUMBAR POR SEGMENTO 117.57
481604 TAC SACRO-COXIS 117.57
481605 TAC MIELOGRAFIA POR SEGMENTO 117.57
4817 OTROS
481701 TAC PELVIS 117.57
481702 TAC BIOPSIA 117.57
482 TACH HELICOIDAL
4821 CRANEO
482101 TACH CRANEO 154.23
482102 TACH BASE CRANEO 154.23
482103 TACH ORBITAS 154.23
482104 TACH SILLA TURCA 154.23
482105 TACH SENOS PARANASALES 154.23
482106 TACH FOSA POSTERIOR 154.23
482107 TACH ARTICULACIONES TEMPORO MANDIBULAR 154.23
482108 TACH MACIZO FACIAL 154.23
482109 TACH OIDO INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL) 154.23
482110 TACH PAROTIDAS 154.23
482111 TACH CONDUCTOS AUDITIVOS 154.23
4822 CUELLO
482201 TACH FARINGE -LARINGE 154.23
482202 TACH TIROIDES 154.23
482203 TACH CUELLO 154.23
4823 TORAX
482301 TACH PULMONES 154.23
482302 TACH MEDIASTINO 154.23
482303 TACH PULMONES ALTA RESOLUCION 154.23
86
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
482304 TACH PARRILLA COSTAL 154.23
4824 ABDOMEN
482401 TACH ABDOMEN SUPERIOR 154.23
482402 TACH HIGADO VIAS BILIARES 154.23
482403 TACH PANCREAS 154.23
482404 TACH ADRENALES 154.23
482405 TACH BAZO 154.23
482406 TACH RIÑONES 154.23
482407 TACH ABDOMEN INFERIOR (PELVIS) 154.23
482408 TACH ABDOMEN TOTAL 216.69
482409 TACH GENITALES INTERNOS FEMENINOS 154.23
482410 TACH PROSTATA 154.23
4825 EXTREMIDADES
482501 TACH HOMBRO 154.23
482502 TACH BRAZO 154.23
482503 TACH CODO 154.23
482504 TACH ANTEBRAZO 154.23
482505 TACH MUÑECA 154.23
482506 TACH MANO 154.23
482507 TACH CADERAS 154.23
482508 TACH MUSLO 154.23
482509 TACH RODILLA 154.23
482510 TACH PIERNA 154.23
482511 TACH TOBILLO 154.23
482512 TACH PIE 154.23
482513 TACH ARTICULACIONES 154.23
4826 COLUMNA
482601 TACH COLUMNA CERVICAL POR SEGMENTO 175.89
482602 TACH DORSAL 175.89
482603 TACH COLUMNA LUMBAR POR SEGMENTO 175.89
482604 TACH SACRO-COXIS 175.89
482605 TACH MIELOGRAFIA POR SEGMENTO 175.89
4827 OTROS
482701 TACH PELVIS 154.23
482702 TACH ANGIOTOMOGRAFIA 154.23
87
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
483 TAC RECONSTRUCCION
4831 CRANEO
483101 TAC CRANEO 238.57
483102 TAC BASE CRANEO 269.70
483103 TAC ORBITAS 269.70
483104 TAC SILLA TURCA 238.57
483105 TAC SENOS PARANASALES 238.57
483106 TAC FOSA POSTERIOR 269.70
483107 TAC ARTICULACIONES TEMPORO MANDIBULAR 269.70
483108 TAC MACIZO FACIAL 238.57
483109 TAC OIDO INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL) 269.70
483110 TAC PAROTIDAS 269.70
483111 TAC CONDUCTOS AUDITIVOS 269.70
4832 CUELLO
483201 TACH FARING-LARINGE 269.70
483202 TAC TIROIDES 269.70
483203 TAC CUELLO 269.70
4833 TORAX
483301 TAC PULOMONES 269.70
483302 TAC MEDIASTINO 269.70
483303 TAC PULMONES ALTA RESOLUCION 269.70
483304 TAC PARRILLA COSTAL 269.70
4834 ABDOMEN
483401 TAC ABDOMEN SUPERIOR 348.52
483402 TAC HIGADO VIAS BILIARES 348.52
483403 TAC PANCREAS 348.52
483404 TAC ADRENALES 348.52
483405 TAC BAZO 348.52
483406 TAC RIÑONES 348.52
483407 TAC ABDOMEN INFERIOR (PELVIS) 348.52
483408 TAC ABDOMEN TOTAL 348.52
483409 GENITALES INTERNOS FEMENINOS 348.52
483410 PROSTATA 348.52
4835 EXTREMIDADES
483501 TAC HOMBRO 238.57
88
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
483502 TAC BRAZO 238.57
483503 TAC CODO 238.57
483504 TAC ANTEBRAZO 238.57
483505 TAC MUÑECA 238.57
483506 TAC MANO 238.57
483507 TAC CADERAS 238.57
483508 TAC MUSLO 238.57
483509 TAC RODILLA 238.57
483510 TAC PIERNA 238.57
483511 TAC TOBILLO 238.57
483512 TAC PIE 238.57
483513 TAC ARTICULACIONES 238.57
4836 COLUMNA
483601 TAC COLUMNA CERVICAL POR SEGMENTO 269.70
483602 TAC DORSAL 269.70
483603 TAC COLMNA LUMBAR POR SEGMENTO 269.70
483604 TAC SACRO-COXIS 269.70
483605 TAC MIELOGRAFIA POR SEGMENTO 298.75
4837 OTROS
483701 TAC PELVIS 269.70
483702 TAC ANGIOTOMOGRAFIA 269.70
49 RESONANCIA MAGNETICA
4901 CRANEO
490101 DIFUSION 246.40
490102 ENCEFALO 246.40
490103 REGION SELAR Y PARASELAR 246.40
490104 ORBITAS 246.40
490105 OIDO 246.40
490106 FOSA POSTERIOR 246.40
4902 COLUMNA VERTEBRAL
490201 CERVICAL 246.40
490202 DORSAL 246.40
490203 LUMBAR 246.40
490204 SACRO-COXIGEA 246.40
490205 CERVICO-DORSAL 246.40
89
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
490206 DORSO-LUMBAR 246.40
4903 APARATO LOCOMOTOR
490301 ARTIC. TEMPORO MANDIBULAR 246.40
490302 ARTIC. DEL HOMBRO 246.40
490303 ARTIC. DEL CODO 246.40
490304 ARTIC. DE LA MUÑECA 246.40
490305 ARTIC. DE LA MANO 246.40
490306 ARTIC. COXOFEMORAL 246.40
490307 ARTIC. DE LA RODILLA 246.40
490308 ARTIC. DEL TOBILLO 246.40
490309 ARTIC. DEL PIE 246.40
4904 EXTREMIDADES
490401 BRAZO 246.40
490402 ANTEBRAZO 246.40
490403 MUSLO 246.40
490404 PIERNA 246.40
4905 CUELLO
490501 CUELLO 246.40
490502 MACIZO FACIAL 246.40
4906 ABDOMEN SUPERIOR
490601 ABDOMEN SUPERIOR 246.40
490602 PARED ABDOMINAL 246.40
490603 COLANGIO PANCREATOGRAFIA 246.40
4907 TORAX
490701 MEDIASTINO 246.40
490702 PARED TORACICA 246.40
4908 PELVIS
490801 PELVIS 246.40
490802 PARED 246.40
490803 PROSTATA 246.40
4909 MAMA O PROTESIS MAMARIA
490901 UNILATERAL 246.40
490902 BILATERAL 246.40
4910 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
491001 ANGIOGRAFIA CRANEAL 292.05
90
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
491002 ANGIOGRAFIA CERVICAL 292.05
491003 ANGIOGRAFIA TORACO-CERVICAL 292.05
491004 ANGIOGRAFIA TORACICA 292.05
491005 ANGIOGRAFIA ABDOMINAL 292.05
491006 ANGIOGRAFIA PERIFERICA 1 SEG 292.05
491007 PLANEAMIENTO ESPECIAL 292.05
491008 BIOPSIA 292.05
491009 PUNCION ASPIRATIVA 292.05
COLANGIORRESONANCIA 292.05
ARTRORESONANCIA 246.40
URORRESONANCIA 246.40
4413 TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE - TEM
TEM CABEZA Y CUELLO
441301 TEM CRANEO 132.00
441302 TEM SILLA TURCA 132.00
441303 TEM MACIZO FACIAL 132.00
441304 TEM CUELLO 132.00
441305 TEM ORBITAS 132.00
441306 TEM FOSA POSTERIOR 132.00
441307 TEM TEMPORO MAXILAR 132.00
441308 TEM OIDO INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL) 132.00
441309 TEM PAROTIDAS 132.00
441310 TEM SENOS PARANASALES 132.00
441311 TEM BASE DE CRANEO 132.00
441312 TEM CONDUCTOS AUDITIVOS 132.00
441313 TEM FARINGE-LARINGE 132.00
441314 TEM TIROIDES 132.00
TEM COLUMNA Y PELVIS
441315 TEM COLUMNA LUMBAR POR SEGMENTO 132.00
441316 TEM COLUMNA CERVICAL POR SEGMENTO 132.00
441317 TEM MIELOGRAFIA POR SEGMENTO 132.00
441318 TEM DORSAL 132.00
441319 TEM SACRO-COXIS 132.00
441320 TEM CADERAS 132.00
441321 TEM PELVIS 132.00
91
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
441322 TEM SACRO-ILIACAS 132.00
TEM TORAX
441323 TEM PULMONES 176.00
441324 TEM MEDIASTINO 176.00
441325 TEM PULMONES ALTA RESOLUCION 176.00
441326 TEM ARCOS COSTALES 132.00
441327 TEM TRAQUEOBRONQUIAL 132.00
TEM ABDOMEN Y GENITO URINARIO
441328 TEM ABDOMEN TOTAL (INCLUYE DETECCION DE LITIASIS) 220.00
441329 TEM ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO - BAZO - PANCREAS - RIÑONES -SUPRARRENAL) 132.00
441330 TEM ABDOMEN INFERIOR (PELVIS Y CONTENIDO) 132.00
TEM EXTREMIDADES
441331 TEM ARTICULACIONES 132.00
441332 TEM BRAZO 132.00
441333 TEM ANTEBRAZO 132.00
441334 TEM MANO 132.00
441335 TEM MUSLO 132.00
441336 TEM PIERNA 132.00
441337 TEM PIE 132.00
TEM VARIOS (NO INCLUYE HONORARIOS PROFESIONALES)
441338 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIA 378.40
ANGIOTOMOGRAFIA OTROS 220.00
UROTEM 220.00
4414 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET SCAN)
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET SCAN) 1, 454.24
50 CONSULTAS MEDICAS
5001 CONSULTA AMBULATORIA
500101 CONSULTA AMBULATORIA POR MEDICO ESPECIALISTA 44.00
5002 CONSULTA EN EMERGENCIA
500201 DIURNA, POR MEDICO ESPECIALISTA 44.00
500203 DIURNA, POR MEDICO EMERGENCISTA 35.20
500204 NOCTURNA, POR MEDICO ESPECIALISTA 52.80
500206 NOCTURNA, POR MEDICO EMERGENCISTA 39.60
5003 CONSULTA EN PACIENTE HOSPITALIZADO
500301 CONSULTA O INTERCONSULTA DIURNA, POR ESPECIALISTA 44.00
92
MONTO MÁXIMO
A CUBRIR
500304 CONSULTA O INTERCONSULTA NOCT. O FERIADO, POR ESPECIALISTA 52.80
5004 CONSULTA PROLONGADA
500401 POR C/HORA, ESPECIALISTA 66.00
5005 JUNTA MEDICA
500501 POR ESPECIALISTA 79.20
93

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TARIFARIO DE REEMBOLSO DE AUNA SALUD

Montos incluyen IGV.

0001 CUARTOS Y ALIMENTACION

00010 HOSPITALIZACION GENERAL

000101 CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE 145.20

000102 CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPAÑANTE 151.80

000103 CUARTO DOBLE 95.92

000104 CUARTO INDIVIDUAL PEDIATRIA 118.80

000105 CUARTO DOBLE PEDIATRIA 77.44

000106 SUITE CHICA 77.44

000107 SUITE GRANDE 118.80

0002 CUIDADOS INTENSIVOS

000201 C.I. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 237.60

0003 SALA DE RECUPERACION

000301 MENOS DE 2 HORAS 44.00

000302 DE 2 A 5 HORAS 82.28

000303 DE 6 A 24 HORAS 110.00

0004 CUIDADOS ESPECIALES (C.INTERMEDIOS)

000401 C.E.CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR 196.24

0005 SALA DE OPERACIONES

000501 SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO)

000502 TOPICO A 39.16

000503 TOPICO B 66.00

000506 INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

SALA DE ENDOSCOPIA 39.16

0006 SALA DE PARTOS

000601 SALA DE PARTOS 77.44

000602 OBSTETRIZ - PARTO 8% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

000603 OBSTETRIZ - CESAREA 4% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

000701 SALA DE BEBES 47.52

001101 CADA DIA 11.00

00012 USO DE EQUIPOS

001211 ELECTROCAUTERIO. POR VEZ. 46.20

001215 INCUBADORA POR DIA. 73.92

001217 MONITOR DIA O VEZ. EXCEPTO CI Y CE 73.92

001221 RESPIRADOR POR DIA. EXCEPTO CI Y CE 73.92

LAB.HEMODINAMICA Y CINEANGIOGRAFICO (CATETERISMO CARDIACO,

001223 LITOTRICIA EXTRACORPORES. POR VEZ 1, 062.60

CIRUGIA ENDOSCOPICA, INCLUYENDO LAPAROSCOPICA, TORACOSCOPICA ,

VIDEO ENDOSCOPIA (INCLUYENDO DOCUMENTO FOTOGRAFICO) GASTRO, CITOSCOPIA,

EQUIPO PARA HIPERTERMIA PROSTATICA TRANSURETRAL POR MICROONDAS, POR

001227 EQUIPO PARA PROSTATECTOMIA CON RAYOS LASER 623.92

001228 EXCIMER LASER 462.00

001229 LASER PARA DACRIOCISTORRINOTOMIA 208.12

LAB. HEMODINAMICA Y CINEANGIOGRAFICO (COLANGIOGRAFIA,

001231 LASER PARA CIRUGIA ARTROSCOPICA 594.00

00015 COMIDA DE ACOMPAÑANTE Y EXTRAS DE ALIMENTACION

001501 DESAYUNO 11.00

001502 ALMUERZO 14.30

001503 COMIDA 14.30

001504 ALIMENTACION COMPLETA .CADA DIA. 39.60

001601 MORTUORIO 121.00

001701 CONSULTAS DIUR.POR MED. ESPECIALISTA 44.00

001703 CONSULTAS DIUR.POR MED.DE GUARDIA-EMERGENCISTA 35.20

001706 CONSULTA NOCT. POR MED. DE GUARDIA. EMERGENCISTA 39.60

001711 CIRUGIA AMBULATORIA 46.20

001712 POST-OPERATORIO. .HASTA 2 HORAS 46.20

001713 POST-OPERATORIO. .DE 2 A 6 HORAS 92.40

001714 POST-OPERATORIO. .DE 6 A 24 HORAS 107.80