PROTOCOLO DE DELIRIUM PEDIÁTRICO EN UCIP

REALIZADO REVISADO APROBADO

FECHA Enero 2020
Cristina Yun Castilla1
NOMBRE
Francisco Fernández Carrión2
1Médico Adjunto UCIP
Grupo de Trabajo
CARGO Hospital Materno Infantil de de Sedoanalgesia
Málaga (SEDUCIP)
2Médico Adjunto UCIP Complejo
Asistencial Universitario
Salamanca

REVISION Enero 2023

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RESUMEN
El delirium es una disfunción cerebral de inicio agudo y carácter fluctuante, secundaria a
una patología o a su tratamiento, que se caracteriza por una alteración del nivel de consciencia y del
contenido de la consciencia, o sea, una alteración de la capacidad para reconocer la realidad que nos
rodea y relacionarse con ella. El delirium pediátrico (DP) supone, junto al síndrome de abstinencia, una
de las complicaciones más habituales del uso de sedoanalgesia en niños críticos, con una incidencia
entre el 25-65% de los niños ingresados en UCIP. Pero a pesar de ello, y de que las Guías Clínicas
recomiendan su monitorización sistemática, el DP todavía es un problema poco conocido e
infradiagnosticado en nuestras UCIPs. Quizás en esto influya que el diagnóstico gold estándar del DP se
basa en la evaluación del estado de consciencia del paciente por un psiquiatra, algo que en nuestro
entorno no es factible. Sin embargo, desde hace años disponemos de escalas diagnósticas validadas en
niños para el screening del DP. Además, cada vez hay más estudios que relacionan el DP con un
aumento del tiempo de ventilación mecánica, del tiempo de estancia en UCIP y en el hospital, e incluso
que podría suponer un factor de riesgo de estrés postraumático e incluso asociarse con mayor
mortalidad. Por todo ello, es imprescindible implantar protocolos de prevención y tratamiento del DP
que incluyan la monitorización con escalas validadas, que nos ayuden a diagnosticar precozmente el DP
y establecer un plan de prevención y tratamiento precoz.

Palabras clave:
Delirium; pediátrico; cuidados intensivos; sedación; antipsicótios; dexmedetomidina.

ABSTRACT
Delirium is an acute and fluctuating neurologic dysfunction, secondary to a medical
condition or its treatment, characterized by an alteration of the level of consciousness and the
content of consciousness, that is, an alteration of the ability to recognize the reality that
surrounds us and relate to it. Pediatric delirium (PD) is, together with withdrawal syndrome,
one of the most common complications of the use of sedation and analgesia in critical ill
children, with an incidence between 25-65% of children admitted to the PICU. But despite this,
and that Clinical Guidelines recommend systematic monitoring, PD is still a little known and an
underdiagnosed problem in our PICUs. Maybe this is because the gold standard diagnosis of PD
is based on the evaluation of the patient's state of consciousness by a psychiatrist, something

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that in our environment is not feasible. However, now we have diagnostic validated scales in
children for PD screening. In addition, there are more and more studies that link PD with an
increase in mechanical ventilation time, lenght of PICU and hospital stay, and even could be a
risk factor for post-traumatic stress and even be associated with higher mortality. Therefore, it
is essential to implement protocols for prevention and treatment of PD that include monitoring
with validated scales, which help us to early diagnosis and to establish a plan for prevention
and early treatment.
Key words:
Delirium; pediatric; critical care; sedation; antipsychotics; dexmedetomidine.

ÍNDICE:
1.- Introducción. …………………………………………………………………………………………………… Pág. 3.
2.- Fisiopatología. …………………………………………………………………………………………………..Pág. 4.
3.- Incidencia. ………………………………………………………………………………………………………..Pág. 5.
4.- Clínica. ………………………………………………………………………………………………………………Pág. 5.
5.- Diagnóstico. ………………………………………………………………………………………………………Pág. 6.
6.- Prevención. ……………………………………………………………………………………………………….Pág. 14.
7.- Tratamiento. ……………………………………………………………………………………………………..Pág. 16.
8.- Delirium postquirúrgico. ……………………………………………………………………………………Pág 19.
9.- Bibiografía. ………………………………………………………………………………………………………. Pág. 20.

1.- INTRODUCCIÓN:
El delirium es una disfunción cerebral de inicio agudo y carácter fluctuante, de origen
multifactorial y secundario a una enfermedad o su tratamiento, que implica una disfunción
mental transitoria caracterizada por alteración del nivel de consciencia y del contenido de la
consciencia, con alteraciones de la capacidad de atención otras alteraciones cognitivas que se
traducen finalmente en imposibilidad para recibir, procesar, almacenar o recuperar la
información.

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El delirium se define según los criterios de la Asociación de Psiquiatría Americana publicados en el

DSM-51:
A. Alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, focalizar, mantener y desviar
la atención) y del nivel de alerta (desorientación en el entorno).
B. La alteración ocurre en un periodo corto de tiempo, de horas a días, representa un
cambio respecto al nivel de atención y de alerta basales, y tiende a fluctuar a lo largo del
día.
C. Alteración cognitiva adicional: déficit de memoria, desorientación, del lenguaje,
capacidad visual o espacial, percepción.
D. Los criterios A y C no se explican por otra alteración neurocognitiva pre-existente, y no
ocurren en el contexto de un nivel de conciencia muy disminuido, como en el coma.
E. Hay evidencia, por la historia clínica, exploración física o analíticas, que la alteración es
consecuencia directa de una condición médica, efecto de un fármaco o retirada del
mismo, tóxicos o por múltiples etiologías.
Se ha establecido por consenso utilizar el término delirium para este síndrome cognitivo y
confusional, que hay que diferenciar claramente del término delirio, que hace referencia a un
pensamiento absurdo o afirmación falsa de la realidad, que el paciente mantiene a pesar de
que la evidencia muestre lo contrario, y que es un síntoma asociado a diferentes
enfermedades.

2.- FISIOPATOLOGÍA:
Aunque todavía no se conoce exactamente su fisiopatología, el delirium traduce una
alteración a nivel cerebral que se ha relacionado entre otras con alteraciones del metabolismo
oxidativo, con el efecto neurotóxico de diversas citoquinas inflamatorias, y sobre todo, con
cambios en los niveles de neurotransmisores que controlan la conducta y la función cognitiva:
GABA, acetilcolina y dopamina. De este modo, en el delirium hipoactivo habría un déficit de
dopamina, mientras que en el hiperactivo predomina el exceso de actividad dopaminérgica, el
antagonismo colinérgico o el déficit de GABA.

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Se han identificado diversos factores de riesgo relacionados con la aparición de delirium,

de modo que las estrategias de prevención y tratamiento están enfocadas en minimizar los
mismos2-3. Habría factores predisponentes y otros precipitantes, a su vez unos modificables y
otros no, que se resumen en la Tabla 1.

FR NO MODIFICABLES FR MODIFICABLES
FR Predisponentes FR Precipitantes Ambientales Medicación
- Edad menor de 2 - Gravedad al ingreso - Sujección - Benzodiazepinas
años - Tipo de patología mecánica - Opioides
- Retraso (neurológica, - Ruido - Anticolinérgicos
cognitivo infecciosa, - Luz - Corticoides
- Enfermedad de inflamatoria, - Alteración - Antiepilépticos
base respiratoria, ritmo sueño- - Trasfusión de hematíes
POCCV) vigilia
- Días de ingreso en - Ausencia de
UCIP familiares
- Ventilación
mecánica
Tabla 1: Factores de riesgo de delirium. FR: Factores de riesgo. POCCV: Postoperatorio de
cirugía cardiovascular.

3.- INCIDENCIA:
En niños la verdadera incidencia se desconoce todavía. Hay cifras variables según series
que se sitúan entre el 10-30%, o incluso más elevadas en pacientes con factores de riesgo. El
único estudio internacional de prevalencia de DP4 encontró una prevalencia global del 25%, que
aumenta según factores de riesgo: pacientes ingresados por enfermedad infecciosa o
inflamatoria 42%, ingreso en UCIP superior a 6 días 38%, o pacientes con ventilación mecánica
52%.

4.- CLÍNICA:
El DP suele aparecer en la mayoría de los casos en los primeros días de ingreso, con una
duración entre 1 y 5 días (2 días de media). Se caracteriza por alteración del nivel de conciencia,
disminución de la atención al entorno (no contacto con el personal o los padres, que suelen
manifestar “mi hijo no es así”), déficit de memoria (sobre todo inmediata), desorientación en

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espacio y tiempo, pensamiento desorganizado (aparición de alucinaciones, aunque no

siempre), alteraciones del ciclo vigilia-sueño, o labilidad emocional (ansiedad, miedo o tristeza).
En función de las alteraciones psicomotoras asociadas, se distinguen tres tipos de delirium5:
1.- Delirium hipoactivo (46%): Actividad física disminuida, letargia, indiferencia, pobre
respuesta a interacciones. El más frecuente y el de peor pronóstico, difícil de diagnosticar al
confundirse con miedo, depresión o sedación.
2.- Delirium hiperactivo (8%): Se caracteriza por agitación, labilidad emocional y alucinaciones.
Supone un aumento del riesgo de extubación accidental y de pérdida de accesos vasculares, y
puede suponer daño para el propio paciente o las familias y personal sanitario.
3.- Delirium mixto (45%): Aparecen características de los dos anteriores, de forma alternante.

5.- DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de DP se realiza mediante la evaluación clínica del estado de conciencia por
un psiquiatra, siguiendo los criterios del DSM-51. Esto no siempre es factible, por lo que se han
desarrollado escalas diagnósticas aplicables a pie de cama, útiles para la detección del DP:
5.1. Pediatric CAM-ICU (pCAM-ICU)
Paediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Validada para
niños mayores de 5 años. Sensibilidad 83%. Especificidad 99%7. Aplicable cuando el RASS es
mayor de -4, se analiza el contenido de la conciencia y las funciones cognitivas mediante la
interacción con el paciente, lo cual no siempre se puede llevar a cabo.
5.2. Preschool CAM-ICU (PsCAM-ICU)
Preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Desarrollada a
partir de la anterior, validada para niños de 6 meses a 5 años. Sendibilidad 75%. Especificidad
91%8.
Ambas han sido traducidas al español9,10 y se pueden aplicar en pacientes en ventilación
mecánica, aunque no en niños con retraso psicomotor. Están disponibles en www.icudelirium.org.
La aplicación de estas escalas se lleva a cabo en dos pasos:
Paso 1.- Valoración del nivel de conciencia: En primer lugar, se realizará la escala Escala RASS
(Richmond Agitation and Sedation Scale, figura 1). El rango de puntuaciones va desde -5 (paciente

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en coma) a + 4 (paciente combativo). En aquellos pacientes que tengan una puntuación RASS de -
4/-5 son incapaces de interactuar, por lo que no podrán ser evaluados para la presencia o no de
delirium y no se les aplicará la segunda parte de la escala.

Figura 1: Escala RASS.

PASO 2.- Valoración de la cognición: En caso de que el paciente haya obtenido una puntuación
diferente a -4/-5 en la escala RASS, se llevará a cabo el segundo paso de la escala, en el que se
valora el contenido de la conciencia. Es necesario que se cumplan dos criterios mayores (1 y 2) y un
criterio menor (3 y/o 4) para realizar el diagnóstico de delirium (Figuras 2 y 3)

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Figura 2: Escala P-CAM-ICU. Validada para niños mayores de 5 años.

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Figura 3: Escala PS- CAM-ICU. Validada para niños a partir de 6 meses.

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5.3. Escala Cornell

Cornell Assessment of Pediatric Delirium scale, CAPD11. Escala validada para niños de
cualquier edad, desde recién nacidos a 21 años. Se basa en la observación del comportamiento
del paciente, en lugar de la interacción con el mismo, también cuando el RASS es mayor de -4.
Es útil en niños con retraso psicomotor. Los autores desarrollaron también una guía con los
hitos del desarrollo normales en neonatos y niños de 4, 6, 8 y 28 semanas y 1 y 2 años, que
sirve de apoyo para aplicar la escala en pacientes de corta edad. Una puntuación igual o
superior a 9 es sugestiva de delirium. Existe una versión traducida y validada en castellano 12
(Figuras 4 y 5).

Figura 4: Escala Cornell. Pediatr Crit Care Med. 2019; 20(4):400–402.

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Figura 5: Puntos de apoyo del desarrollo para niños pequeños. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(4):400–
402.

5.4. Escala Sophia para delirium

Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium (SOS-PD) scale). Es la
escala de más reciente publicación13 y validación14. Se desarrolló a partir de la escala de
síndrome de abstinencia de Sophia15 a la cual se han añadido una serie de ítems que permiten
también el desarrollo de delirium en niños de hasta 16 años, a partir del segundo día de ingreso
(figura 6).

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Figura 6: Escala de observación de Sophia de síntomas de deprivación y delirum (SOS- PD

scale). Disponible en www.comfortassessment.nl

Debido a sus características, facilidad de uso y aplicabilidad en cualquier niño ingresado

en UCIP, independientemente de la edad o del grado de desarrollo psicomotor, y por las
recomendaciones internacionales, consideramos que la escala Cornell podría ser el instrumento
idóneo para utilizar en el screening de DP en UCIP.

6.- PREVENCIÓN:
No hay ningún fármaco que haya demostrado prevenir la aparición de delirium (solo
Dexmedetomidina en adultos). Por ello, la prevención se basa en controlar y modificar los
factores de riesgo precipitantes. Así, las herramientas más importantes para la prevención del
delirium son las siguientes:
6.1. Optimización de la sedoanalgesia. Debe basarse en los siguientes principios16:
- Control precoz del dolor.
- Tratamiento multimodal del dolor (empleo de opioides y otros coadyuvantes para
minimizar dosis y disminuir efectos secundarios)
- Protocolos de sedación basados en objetivos individualizados, que se definirán al
inicio del tratamiento y se reevaluarán diariamente en función de la situación clínica
del paciente.
- Monitorización diaria de la sedación y la analgesia mediante escalas validadas.
- Elección del fármaco. Los estudios recientes sobre las consecuencias negativas a
corto y a largo plazo de las benzodiazepinas obligan a plantear una disminución de
su uso y a buscar otros sedantes.
Dexmedetomidina: Posee diversas características que lo convierten en un
fármaco de gran interés en la prevención y tratamiento del delirium: posee
efecto neuroprotector, produce un patrón de sueño similar al sueño
fisiológico y tiene propiedades analgésicas. Algunos estudios en adultos han
demostrado que disminuye la incidencia de delirium y la duración del
mismo17. En niños, los estudios sobre el uso preventivo de la

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dexmedetomidina se centran en el delirium postoperatorio asociado a

anestésicos inhalados, con resultados hasta el momento poco
concluyentes.18
Ketamina: Aunque la mayoría de estudios realizados con ketamina se han
llevado a cabo en sala de procedimientos, su uso en UCIP en perfusión
prolongada en pacientes en ventilación mecánica podría plantearse.
6.2. Sueño: Los pacientes ingresados en UCIP presentan alteraciones tanto cualitativas
como cuantitativas del sueño, debido a factores endógenos como exógenos: luz, el ruido, la
monitorización, los procedimientos invasivos y la medicación, factores propios de la
enfermedad, dolor… etc. Dichas alteraciones del sueño podrían estar relacionadas con el
delirium19. Las siguientes medidas resultan útiles para favorecer el sueño y reestablecer el
ritmo sueño- vigilia:
- Medidas no farmacológicas:
Favorecer la luz natural. Disminuir la intensidad de las luces durante la
noche.
Reducir el ruido, especialmente nocturno.
Minimizar los procedimientos durante el descanso del paciente.
Establecer horarios y rutinas (ej.: realizar siempre los cuidados como la
higiene o la fisioterapia a la misma hora)
Emplear relojes y calendarios para favorecer la orientación espaciotemporal
en pacientes de mayor edad
- Medidas farmacológicas:
Evitar los fármacos que influyan negativamente en el sueño (los opioides
disminuyen la fase lenta del sueño y las benzodiacepinas suprimen el sueño
REM).
Dexmedetomidina, como se ha comentado, induce un sueño más similar al
fisiológico.
Melatonina: regula el ritmo circadiano, y tiene efecto neuroprotector y
antiinflamatorio.

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6.3. Rehabilitación motora y movilización precoz: Los programas de movilización precoz

han demostrado disminuir la incidencia de delirium y de polineuropatía del paciente grave,
la estancia hospitalaria y en UCI y mejor calidad de vida al alta, sin aumentar la aparición de
eventos adversos20.
6.4. Papel de la familia: La presencia e implicación de la familia en los cuidados del niño
resultan claves en el manejo del delirium. Por un lado, facilitan el diagnóstico precoz, ya que
suelen ser los primeros en detectar alteraciones en el comportamiento del niño o cambios
respecto a su situación basal. Por otro lado, disminuye la ansiedad y agitación y con ello la
necesidad de sedantes. También pueden ayudar a reorientar al niño y favorecer el sueño21.

7.- TRATAMIENTO:
Se sustenta en tres pilares fundamentales, normalmente secuenciales:
7.1. Tratamiento etiológico.
Descartar y tratar posibles causas de DP como infecciones, hipoxia, anemia,
inestabilidad hemodinámica o alteraciones hidroelectrolíticas. Retirar medicaciones que
puedan estar relacionadas, como benzodiacepinas o fármacos con acción anticolinérgica. Es
fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras entidades con
características clínicas similares (síndrome de abstinencia, agitación secundaria a fármacos,
síndrome tóxico anticolinérgico, dolor, sedación insuficiente, dolor…). Existen distintas
herramientas con palabras clave que son reglas mnemotécnicas (BRAIN MAPS, I WATCH
DEATH, CRITICAL CARE…) ayudan a descartar, de forma sistemática, posibles causas 22.

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Tabla 2: Posibles causas de delirium, recogidas en el acrónimo “I WATCH DEATH”. Tomado de:
Schieveld JNM, Ista E, Knoester H, Molag ML. Delirium pediátrico: Un abordaje práctico.
(Martínez D, Irarrázaval M, Martin A, Etxeandia J.I, Gil J, Ortega B, Cox P. trad.). En Rey JM (ed),
Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación
Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2018.

7.2. Tratamiento no farmacológico.

Son todas aquellas medidas que ya se han comentado en la prevención del delirium. En
el caso de que hasta el momento no se hayan podido llevar a cabo, una vez detectado el
delirium se debe enfatizar en la puesta en marcha de las mismas: fomentar el sueño y
reestablecer el ritmo sueño- vigilia, minimizar las luces y ruidos, evitar los procedimientos
durante el descanso del paciente, usar calendarios y relojes para reorientarlo, establecer

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horarios y rutinas, favorecer la presencia de los padres y de objetos familiares del niño, facilitar
sus gafas o audífonos, etc.
7.3. Tratamiento farmacológico.
Debe reservarse a aquellos casos que no responden a pesar del tratamiento de la causa
subyacente y de las medidas no farmacológicas o en pacientes con delirium hiperactivo y
agitación de difícil control, que supone un riesgo para el paciente o los cuidadores, o bien,
impide el destete de la ventilación mecánica.
7.3.1. Dexmedetomidina. A pesar de la falta de evidencia, fármaco útil en el tratamiento del DP
disminuyendo el número y gravedad de episodios.
7.3.2. Antipsicóticos23. Son el tratamiento clásico del delirium, aunque la indicación es off-label.
Presentan un efecto común anti-dopaminérgico, se diferencian por su afinidad a otros
receptores. Provocan efectos adversos de forma relativamente frecuente: prolongación del QT,
arritmias, síntomas extrapiramidales (tratamiento con Biperideno 0.05 mg/Kg i.v. en bolo lento,
máximo 2 mg). Se debe individualizar el tratamiento valorando en cada caso el riesgo-beneficio.
• Antipsicóticos típicos. El haloperidol es el fármaco más empleado hasta el momento en
el tratamiento del DP. Resulta especialmente útil en el DP hiperactivo, pero podría
empeorar el hipoactivo. Se puede administrar vía oral, aunque su peculiaridad es que es
el único antipsicótico que puede emplearse de forma intravenosa (en bolo durante 30
minutos), o intramuscular, lo que lo hace especialmente útil en el delirium con gran
agitación psicomotriz. Dosis de carga 0.01-0.1 mg/Kg (0.1-0.25 mg en lactantes, 0.5-1
mg en niños, 1-2 mg en adolescentes), repetir a los 30 minutos si es necesario; dosis de
mantenimiento 0.01-0.1 mg/Kg/día en 2-4 dosis. Otros antipsicóticos típicos como la
Clorpromazina (Largactil®, dosis 0.5-1 mg/Kg/6-8 horas i.v., máximo 25 mg/dosis) y
Levomepromazina (Sinogan®, dosis 0.5-1 mg/Kg/8-12 horas vía oral, máximo 40 mg/día)
tienen baja potencia antipsicótica pero alto poder sedante, por lo que se utilizan en
niños con agitación severa o que no responden al Haloperidol.
• Antipsicóticos atípicos. Producen menos efectos secundarios que los típicos. Risperidona
es útil en el delirium hipoactivo, buen perfil de seguridad y rapidez de acción (dosis en
niños 0.25 mg cada 12-24 horas, en adolescentes 0.5 mg cada 12-24 horas, vía oral o

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bucodispersable). Quetiapina también se ha utilizado con éxito en niños, produce

menos reacciones extrapiramidales (dosis 12.5-25 mg/día vía oral). Olanzapina es
menos útil en DP hipoactivo (dosis 2.5-5 mg/día vía oral o bucodispersable).
- Otros fármacos. Utilizar BZD sólo en caso de DP secundario a abstinencia por BZD, o en
agitación severa junto a los antipsicóticos para control rápido de la agitación, ya que
pueden producir mayor desorientación y agravar el delirium.

8.- DELIRIUM POSTQUIRÚRGICO:

El DP postquirúrgico o post-anestésico es el que se presenta en el periodo
postoperatorio inmediato, tras despertar de la anestesia (incidencia 30-66%). Es un episodio
disociativo, generalmente transitorio y que suele ser de tipo hiperactivo, con confusión,
alucinaciones, irritabilidad, agitación y llanto inconsolable, con conductas agresivas y falta
de cooperación.
Entre otros factores de riesgo, se describen edad entre 2 y 5 años, despertar rápido,
anestesia con Sevoflurano, cirugía O.R.L. y cardiaca, o cirugía dolorosa.
La escala diagnóstica más utilizada es la PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,
Tabla 3), observacional con cinco ítems. No está claro el punto de corte (superior a 10 según
los autores, 8 según otros trabajos).
Respecto a la prevención se ha visto que dosis puntuales al final de la cirugía de
remifentanilo, fentanilo, clonidina, dexmedetomidina o ketamina, consiguen disminuir la
incidencia, probablemente al retrasar el momento de despertar o disminuir el dolor
postoperatorio.
El tratamiento se basa, en primer lugar, optimizar analgesia y descartar dolor. Son útiles
midazolam o propofol en bolo i.v., la presencia de los padres y la reorientación temporal y
espacial.

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Tabla 3. Escala PAED

Comportamiento No Un poco Bastante Mucho Extremadamente

Contacto visual con 4 3 2 1 0

cuidador

Acciones con propósito 4 3 2 1 0

Consciente del entorno 4 3 2 1 0

Inquieto 0 1 2 3 4

Inconsolable 0 1 2 3 4

Diagnóstico si puntuación > 10.

Tabla 3. Escala PAED para delirium postquirúrgico

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