Láser

MÓDULO 2
2.1 Conceptos básicos
del láser
ÍNDICE

1.CONCEPTOS BÁSICOS DEL LÁSER

1.1. DATOS HISTÓRICOS
1.2. CONCEPTO DE LÁSER
1.3. PARÁMETROS LÁSER
1.4. INTERACCIONES TEJIDO-LÁSER
1.5. PENETRACIÓN DE LA LUZ EN LA PIEL
1.6. MECANISMO DE ACCIÓN DEL LÁSER SOBRE EL
TEJIDO
1.7. FOTOTERMOLISIS SELECTIVA Y TIEMPO DE
RELAJACIÓN TÉRMICA (TRT)
1.8. MODALIDADES LÁSER
1.9. LUZ PULSADA INTENSA (IPL)
1.10. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y SEGURIDAD
1.11. VENTAJAS/INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO
LÁSER
1.12. TERAPIA FOTODINÁMICA (TFD)
1.13. DISPOSITIVOS EMISORES DE ENERGÍA NO LUMÍNICA
2.1
2.1
MÓDULO 2
LÁSER

Conceptos básicos del láser

1.CONCEPTOS BÁSICOS DEL LÁSER comentar que muchas personas creen que Einstein
logró el premio Nobel de Física por la “Teoría de
la relatividad”, sin embargo, lo consiguió por sus
En este primer tema del módulo vamos a abordar investigaciones con fuentes de luz. Posteriormente
los conceptos físicos básicos de las fuentes fueron otros personajes como Charles Townes y
de iluminación. Ello nos permitirá entender Arthur Leonard Schawlow los que contribuyeron al
posteriormente el tratamiento de las distintas desarrollo de la técnica, aunque entre ellos destaca
condiciones médicas o estéticas. De esta forma, Theodore Maiman quien en el año 1964 desarrolló
en los temas siguientes, nos centraremos en el el primer láser de rubí (634 nm). Como dato
tratamiento de las lesiones vasculares, defectos llamativo, estos investigadores fueron creando y
pigmentarios, eliminación de tatuajes, depilación, evolucionando distintos dispositivos en los garajes
remodelación cutánea y, por último, se explicará el de sus propias casas, hasta llegar a alcanzar la
modo de funcionamiento de las luces LEDs y su impresionante variedad de equipos láser de la que
aplicación práctica. disponemos actualmente.

Además, para finalizar este tema, haremos

referencia al modo de funcionamiento de otros
dispositivos de energía no lumínica (radiofrecuencia
y ultrasonidos microfocalizados) que tienen utilidad
en la remodelación cutánea.

1.1. DATOS HISTÓRICOS

Figura 1. Historia del láser.
La idea de emplear una fuente de iluminación
para el tratamiento de diferentes patologías o
condiciones estéticas no es nueva. Ya en el año
3000 aC. los egipcios aprovechaban la luz solar 1.2. CONCEPTO DE LÁSER
para tratar diversas enfermedades cutáneas como
la psoriasis o la dermatitis.
El láser es una luz que el ser humano, gracias al
Pero la verdadera historia del láser médico comienza desarrollo tecnológico, es capaz de generar de forma
en el año 1921 cuando Albert Einstein recibe el artificial. Por tanto, al tratarse de una luz (de fotones)
premio Nobel de Física por sus investigaciones se incluye en el espectro electromagnético. Este
sobre el efecto fotoeléctrico y la estimulación espectro hace referencia a la distribución energética
de fotones, lo que sin duda supuso el inicio de del conjunto de las ondas electromagnéticas.
la historia del láser. Como curiosidad podemos Dichas ondas se extienden desde la radiación de

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Docentes: Sergio Alique

menor longitud de onda, como los rayos gamma salida del haz de láser.
y los rayos X, pasando por la radiación ultravioleta,
la luz visible y la radiación infrarroja, hasta las
ondas electromagnéticas de mayor longitud de
onda, como son las ondas de radio. Un aspecto
muy importante del espectro electromagnético es
que cuanto menor es la longitud de onda, mayor
frecuencia vamos a tener (la amplitud de onda es
menor) y esto se traduce en ondas más energéticas.
Y, al contrario, cuanto mayor es la longitud de onda,
menor frecuencia y menor energía van a generar Figura 3. Componentes de un dispositivo láser.
este conjunto de fotones.

Por lo tanto, las ondas electromagnéticas de En el interior de dicha cavidad resonante es donde
alta frecuencia tienen una longitud de onda tiene lugar la generación del haz de luz láser de la
corta y mucha energía, mientras que las ondas siguiente forma. La cavidad resonante está repleta de
electromagnéticas de baja frecuencia tienen átomos, dentro del cual encontramos el núcleo y en
grandes longitudes de onda y poca energía. sus orbitales los electrones. Estos electrones están en
un equilibrio energético, es decir, están estables. Al
administrar una energía externa al átomo (dispositivo
de excitación), el electrón salta a un orbital superior,
a un orbital más energético y esto es una situación
inestable, por lo que el átomo va a tener tendencia
a volver a su situación estable, de forma que ese
electrón que ha saltado al orbital más energético
vuelve a su orbital inicial desprendiendo con ello
energía, que va a liberar en forma de fotón. Pero esta
energía se libera de forma desordenada, cuando dicho
Figura 2. Espectro electromagnético. fotón se encuentra con otro átomo que tiene sus
electrones en esa situación excitada (con un electrón
en un orbital más energético) se produce de nuevo la
Una vez que conocemos las características del liberación de energía de modo que el electrón baja a
espectro electromagnético podemos situar los su orbital de reposo, y se liberan 2 FOTONES que son
láseres médicos en el rango de longitudes de onda iguales, están en fase, vibran con la misma longitud
que emiten. Estos aparatos se sitúan en longitudes de onda y paralelos. Al amplificar este mecanismo
de onda que van desde el ultravioleta, pasando vamos a conseguir un haz de láser.
por la luz visible (que es donde actualmente se
encuadran la mayoría de los dispositivos) hasta Todo este mecanismo determina las características
llegar al infrarrojo (hasta longitudes de onda de básicas de la luz láser: monocromática, coheren-
10600 nm, que es la que porta el láser de CO2). te y colimada. Es decir, luz de un único color, de
una única longitud de onda. Se dice que dos pun-
El término láser es un acrónimo compuesto por tos de una onda son coherentes cuando guardan
las palabras: Ligth Amplification Stimulated una relación de fase constante, es decir, cuando
Emission Radiation, es decir un haz de luz conocido el valor instantáneo del campo eléctri-
estimulada y amplificada. Los equipos láser se co en uno de los puntos, es posible predecir el del
componen de 3 elementos: otro. Por último, se entiende por luz colimada a la
luz cuyos rayos son paralelos entre sí. Esta última
• Medio activo: puede ser sólido, gas, líquido o característica determina que la divergencia sea ex-
semi-conductor. tremadamente baja, con lo que la luz permanece
muy concentrada, propiedad que permite liberar
• Dispositivo de excitación (o de bombeo): lámpara potencias luminosas considerables sobre superfi-
flash para bombeo óptico de un medio sólido. cies muy pequeñas. En definitiva luz “pura”.
Descarga eléctrica cuando el medio activo es un gas.
Tipo de medio activo: como hemos comentado
• Cavidad resonante: compuesta por dos el medio activo puede ser de varias naturalezas,
espejos en cada extremo del medio activo, y en función de ello tendremos unos u otros
uno de ellos semitransparente para permitir la dispositivos láser.

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2.1

• Sólido: ND-YAG doblado con cristal KTP (532 genera, y a menor spot también transmitimos más
nm), Rubí (694 nm), Alejandrita (755 nm), ND-YAG energía por unidad de superficie (cuanto mayor sea
(1064 nm), Erbium-glass (1540 nm), Erbium-YAG el diámetro menor se concentrará la energía).
(2940 nm).
Longitud onda.
• Gas: Excímero XeCl (308 nm), Nitrógeno (337
nm), Argón (488-514 nm), Krypton (568 nm), La longitud de onda nos va a definir cuál va a ser la
Vapor de Cobre (510-578 nm), Helio (632 nm), diana de absorción, es por tanto, la característica
CO2 (10.600 nm). determinante de los dispositivos láser. De tal forma que
según la longitud de onda del láser vamos a actuar
• Líquido: Colorante (Rhodamina 6G, entre 560 y sobre unas u otras dianas. En la piel contamos con tres
630 nm con emisión máxima en 595 nm). cromóforos principales: la hemoglobina (que tiene
diferentes picos de absorción, que se corresponden
• Semiconductor: 650-990 nm (InGaAsP), 1800- con las longitudes de onda que utilizamos en el
2000 nm (InGaAs/InP). láser vascular), la melanina que tiene un espectro de
absorción más amplio (sin generar picos), y el agua
que tiene su pico de absorción a mayores longitudes
de onda (cromóforo preferente para rejuvenecimiento).

Figura 4. Láseres empleados en medicina en función de

su longitud de onda.

1.3. PARÁMETROS LÁSER

Figura 5. Espectro de absorción de la luz y cromóforo
predominante en función de su longitud de onda.
Los parámetros láser a tener en cuenta, que nos van
a determinar las características del tratamiento, son
los siguientes: Existe una diferencia o puntualización entre el con-
cepto de cromóforo y diana. El cromóforo es la mo-
• Longitud de onda (λ). Es decir, en qué punto lécula a la que se dirige el haz láser; mientras que la
del espectro electromagnético se sitúa la luz diana es la estructura anatómica que pretendemos
emitida. A cuántos nm emite. destruir: un vaso sanguíneo (cromóforo hemoglo-
bina), el pigmento por ejemplo de un léntigo (cro-
• Tiempo de disparo o pulso. Cuánto dura el haz móforo melanina) o tatuaje (cromóforo partículas de
de fotones generado. tinta), o una arruga (cromóforo agua).

• Superficie iluminada por el láser. Determinada Tiempo de disparo o pulso.

por el diámetro del spot (diámetro a través del
cual se emite el haz de luz). La superficie del Como hemos comentado, hace referencia a la
spot sigue la fórmula: (π x D2)/4. duración del haz de fotones, desde su inicio has-
ta su final. Una característica fundamental es que
• Potencia: Energía/tiempo = julios/seg = watts. cuanto más corto sea el pulso mayor va a ser el
pico energético generado. En función de ello con-
• Irradiancia: I (W/cm2) esto es: potencia/superficie tamos con diferentes modos de emisión.

• Fluencia: F (J/cm2) = potencia x tiempo disparo/ • Continuo: el haz de luz se emite de forma
superficie (cm2) = julios/cm2. Con referencia constante desde su inicio hasta su final. Se trata de
a la fluencia es importante destacar que está un pulso en segundos o minutos y habitualmente
influenciada por los parámetros previos, de tal forma de potencia baja (1-10 Watt).
que a menor tiempo de disparo más energía se

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• Pulsado: se van emitiendo pulsos y existe un

periodo de tiempo de recuperación entre pulso
y pulso. Mili o microsegundos. Potencias de
Kilowatt.

• Q-switched: emisión de muy alta potencia con

un pulso extremadamente corto. Se emplea sobre
todo para eliminación de lesiones pigmentadas o
tatuajes. Es la base de lo que conocemos como
efecto fotoacústico. El pulso puede ser de:

- Nanosegundos con potencia en Megawatt.

Figura 7. Mecanismos físicos que ocurren en la interacción
- Picosegundos con potencia en Gigawatt. tejido-láser.

1.4. INTERACCIONES TEJIDO-LÁSER • Reflexión. La reflexión de la luz sigue las leyes de

Fresnel: cuando un haz de luz pasa de un medio
a otro de índice diferente, una parte del haz es
La luz que emitimos con nuestro dispositivo va a reflejado en la frontera entre los dos medios
producir una interacción en el tejido sobre el cual (fenómeno de reflexión) y la otra parte penetra en
tiene que actuar. Hemos de tener en cuenta que el otro medio (fenómeno de refracción). En la piel
la piel es un medio multicapa heterogéneo, lo que los medios por los que pasa la luz son:
condiciona el comportamiento de los fotones
emitidos. La interacción entre la luz y la materia - Aire - epidermis (estrato córneo): reflexión
tiene 4 principios básicos: difusa y anisótropa de la luz por fuertes
irregularidades.
• Reflexión.
- Epidermis - dermis (unión dermoepidérmica -
• Absorción. crestas epidérmicas): anisotropía importante de
la luz reflejada.
• Difusión.
• Absorción. Son los fotones que van a producir
• Transmisión. el efecto terapéutico en la zona de tratamiento.

Figura 6. Duración de pulso: A continuo; B: pulsado; C: Q-switched.

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2.1

Con respecto a la absorción nos referimos a los

3 cromóforos fundamentales con que contamos
en la piel: la hemoglobina (cromóforo de los
láseres vasculares), la melanina (cromóforo de
láseres pigmentarios) y el agua (cromóforo de los
láseres ablativos, por encima de los 1100 nm).

• Difusión. También denominada dispersión

o scattering. Es por tanto, luz perdida
(desaprovechada, se pierde por el tejido). Se
define por el coeficiente de difusión óptica (μs).

- En UV corto e Infrarrojo lejano la absorción es

mayor que la difusión.

- En otras partes del espectro electromagnético

la difusión influye en la distribución del haz Figura 8. Grado de penetración del haz láser en función
en el tejido. Así la atenuación total del haz de la longitud de onda.
depende del coeficiente de absorción (μa) y del
coeficiente de difusión (μs).
Por otra parte, la penetración también va a depender
• Transmisión. Son todos aquellos fotones que el spot.
atraviesan la zona de tratamiento (la piel) y que
se pierden en profundidad. Por tanto, tampoco - Reducción del diámetro: conduce a una
son útiles para el tratamiento. disminución proporcional de la penetración.

1.5. PENETRACIÓN DE LA LUZ EN LA PIEL - El aumento del diámetro lleva los fotones
a capas más profundas. Si bien es cierto que
el aumento considerable del diámetro no
Se entiende por penetración el valor de permite obtener una acción en profundidad
profundidad en los tejidos biológicos en la que significativamente diferente. Llega un momento
no se encuentra más del 13% de los fotones que en el que, a pesar de aumentar el spot, no
han penetrado en la superficie del tejido (δ). aumenta la profundidad.
Como hemos comentado solo la luz absorbida
por los cromóforos cutáneos es la que nos va a 1.6. MECANISMO DE ACCIÓN DEL LÁSER SOBRE
conducir a los pretendidos efectos terapéuticos. EL TEJIDO
Pero ¿esta luz absorbida por el cromóforo, hasta
donde penetra? Para dar respuesta a ello nos
referiremos de nuevo a la longitud de onda, ya Una vez que los fotones han salido del dispositivo
que en líneas generales conforme aumentamos láser y que la onda ha atravesado las distintas capas
la longitud de onda, aumenta la profundidad de la piel hasta ser absorbida por el cromóforo
de penetración. Esto es así para todos aquellos deseado, puede producir diferentes efectos físicos
láseres que alcanzan longitudes de onda sobre su diana. Éstos son: acción fotoquímica,
corta (hasta 1064 nm) ya que sus cromóforos acción fototérmica, acción fotoablativa y acción
fundamentales son la hemoglobina y la fotomecánica. En este caso la producción de una u
melanina. A partir de los 1064 nm el cromóforo otra acción va a depender de la duración del disparo
predominante es el agua. De forma simplificada, láser, es decir, del pulso. Así, a mayor duración de
al existir agua en todas las capas cutáneas, la pulso y, por tanto, menor energía se produce una
energía láser es absorbida progresivamente, y ya acción básicamente fotoquímica, mientras que al
no penetra en profundidad. ir disminuyendo el pulso, y con ello aumentando

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la energía, se produce una acción fototérmica, láseres de nanosegundos (fragmentación de la

fotoablativa y por último fotomecánica. diana en pequeñas partículas) y los láseres de
picosegundos (pulverización de las partículas).
• Acción fotoquímica: de la decena de segundos
a la decena de minutos. Bajas irradiancias. Este
efecto es la base de la terapia fotodinámica, en 1.7. FOTOTERMOLISIS SELECTIVA Y TIEMPO DE
el que se emplea una sustancia fotosensibilizante RELAJACIÓN TÉRMICA (TRT)
(habitualmente un derivado porfirínico) que
es absorbido por el tejido y posteriormente La fototermolisis selectiva es el principio en
iluminado con diversas fuentes de luz. También función del cuál una determinada longitud de
se situarían en este terreno los dispositivos LLLT onda va a producir la destrucción selectiva
(Low-level laser therapy). de una diana concreta, lo que implica una
correspondencia unívoca láser-indicación.
• Acción fototérmica: de centenas de Esta teoría fue descrita en el año 1983 por
microsegundos a varios segundos. Irradiancias Anderson y Parrish, considerándose la base de
de 10 a 1.000.000 w/cm2. Provoca un cambio de todos los tratamientos láser actuales.
temperatura significativo en el seno del tejido. En
función de a qué temperatura estemos actuando Es cierto que hoy en día, este concepto está
vamos a producir diferentes efectos sobre el siendo superado, ya que actualmente estamos
tejido. Esta acción se divide en 3 etapas: empleando una misma longitud de onda para
actuar sobre diferentes cromóforos (ajustando
- Conversión de la luz en calor. otros parámetros como el ancho de pulso o la
fluencia). Por ejemplo, podemos emplear una
- Transferencia de calor. longitud de onda de 532 nm con pulso largo
para destruir una telangiectasia facial, y al mismo
- Daño tisular. tiempo, podemos utilizar la longitud de onda de
532 nm con un pulso corto (Q-switched) para
eliminar la tinta roja de un tatuaje.
Muy relacionado con la fototermolisis selectiva se
halla el concepto de tiempo de relajación térmica
(TRT). Se define como el tiempo que se necesita
para que un cromóforo baje la temperatura a la
mitad después de la irradiación. Sigue la fórmula:
TRT = D2/C.k; donde D es el diámetro del spot, C
es el coeficiente dependiente de la geometría de
la diana (esfera = 27 / cilindro = 16 / superficie plana
= 4) y k es la difusividad térmica .

Relación entre el tiempo de emisión o pulso y el

tiempo de relajación térmica.
Figura 9. Efectos biológicos en función de la temperatura
alcanzada en el tejido diana. • Si el pulso es mucho menor que el tiempo de
relajación térmica (t<<<TRT) se va a producir
una fototermolisis selectiva, es decir que se
• Acción fotoablativa: de 10 ns a 1 μs. Precisa consigue la destrucción específica del cromóforo
fotones muy energéticos. Nos situamos por sobre el cual estamos actuando (con mucha
tanto en pulsos cortos. Es el mecanismo de precisión). Por ejemplo, en láseres de colorante
acción de los láseres ablativos (en los que se pulsado (rotura del vaso) o en los láseres
vaporiza la epidermis). fotoacústicos (destrucción del pigmento).

• Acción fotomecánica: de 10 ps a 100 ns (láseres • Si el tiempo de emisión y relajación son similares

fotoacústicos). Irradiancias de megawatts/cm2. (t=TRT) vamos a tener una fotocoagulación
Es la base del efecto fotoacústico: destrucción selectiva, es decir se destruye nuestra diana
selectiva de partículas, sin aumentar la temperatura mediante un efecto térmico, que provoca
de forma considerable. Los láseres Q-switched también la liberación de energía en el tejido
siguen dicho principio. Podemos distinguir los circundante.

9
2.1

• Si el tiempo de emisión es muy superior al tiempo

de relajación (t>>>TRT) se produce una pérdida
de selectividad y una transmisión de calor a
distancia.

Principio de secuencia de pulsos.

Se define como el reparto de la energía en varios

pulsos de más baja energía. Pueden ser:

• Secuencias de pulsos de duración fija. Figura 11. Láser no fraccionado (izquierda) vs láser
fraccionado (derecha).
• Secuencias de pulsos de duración variable.

Hoy en día existen equipos que nos permiten variar 1.9. LUZ PULSADA INTENSA (IPL)
la duración de estos pulsos.

Como ya hemos comentado la luz láser sigue los

1.8. MODALIDADES LÁSER siguientes principios: coherente (ondas con relación
de fase constante), monocromática (de una sola
longitud de onda) y colimada (haces de luz paralelos).
Ablativo vs no ablativo. Como hemos comentado
anteriormente el láser ablativo hace referencia a la En cambio, en la IPL la luz es una luz impura: no
vaporización total de la epidermis, mientras que en coherente, policromática o difusa y no colimada.
el modo no ablativo conservamos la epidermis. La
ventaja de los láseres ablativos es que habitualmente
producen efectos terapéuticos rápidos y evidentes.
Como desventaja se incrementa el riesgo de efectos
secundarios y el tiempo de baja (“downtime”) de
los pacientes. Por ello en rejuvenecimiento facial la
tendencia es cada vez más a utilizar procedimientos
no ablativos.

Figura 12. Esquema que muestra las principales

diferencias entre la luz láser y la IPL.

Características de los equipos IPL:

• Espectro amplio de longitudes de onda: 500-

1200 nm. La salida se filtra para utilizar las
Figura 10. Láser ablativo (izquierda) vs láser no ablativo longitudes de onda deseables con diferentes
(derecha). piezas de mano (eliminan las longitudes de onda
inferiores y superiores).

Fraccionado vs no fraccionado. El fraccionamiento • La luz se genera a partir de una lámpara de

de la energía hace referencia a la emisión de columnas destello (xenón) y se transmite a la piel mediante
energéticas dejando entre cada columna una zona una punta de zafiro o cuarzo.
de no emisión, que permite la recuperación de la piel
circundante. Esto son lo que se denominan zonas • Aunque se trata de una luz policromática y no
microtermales o columnas de fotocoagulación. coherente sigue el principio de fototermolisis
Tienen un tamaño variable aproximado entre 100- selectiva: la emisión de un rango concreto de
300 micras con una profundidad variable entre 400- longitud de onda permite que se dirija a múltiples
700 micras. La ventaja de los modos fraccionados es lesiones y profundidades (hemoglobina, melanina
la rápida recuperación de la piel tratada. y en menor medida agua).

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MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Tiene por ello múltiples indicaciones: lesiones por unos u otros tratamientos. O incluso
vasculares, pigmentarias, depilación, cicatrices, contraindicar su tratamiento.
acné, fotoenvejecimiento.
• Hablar con el paciente. Explicar los posibles
- Longitudes de onda corta: lesiones superficiales, efectos adversos, la necesidad de realizar varias
fototipo claro. sesiones de tratamiento, la posibilidad de no
revertir el defecto estético, etc. En definitiva,
- Longitudes de onda larga: lesiones profundas, establecer unas expectativas realistas de
fototipo alto. tratamiento.

• Todo ello hace que cuente con una menor • Contar siempre con un consentimiento informado
especificidad, lo cual puede prolongar los antes de la realización del procedimiento.
tratamientos (mayor necesidad de sesiones); pero
a la vez la convierte en el dispositivo lumínico • Hacer fotografías previas y posteriores a la técnica.
más versátil.
• Elegir los parámetros adecuados: longitud de
• La curva de aprendizaje es mayor que la de los onda, duración del disparo, spot y fluencia.
dispositivos láser. Aunque las casas comerciales cada Realizar una buena técnica.
vez desarrollan softwares más sencillos e intuitivos.
• Contar con sistemas de refrigeración epidérmica
• Igual que en el láser podemos ajustar las fluencias para evitar quemaduras y disminuir el dolor.
y, en el caso de la IPL, también la amplitud de pulso. Especialmente importante en fototipos altos,
donde el riesgo de quemaduras es sensiblemente
• El tamaño del spot es más grande que el de superior. Para ello se emplean distintos
los dispositivos láser. Ello nos permite realizar sistemas de refrigeración como pueden ser los
tratamientos en menos tiempo, aunque con cañones de aire frío (cooler), el disparo de aire
menor precisión. frío inmediatamente antes del disparo de luz
(criógeno) o lo sistemas de enfriamiento con
• Requiere la aplicación de un gel sobre la superficie cristal de zafiro (cada vez más empleados por su
cutánea y la aplicación directa del cabezal en la piel. seguridad y comodidad).

• Los equipos IPL de calidad deben contar con un • Cuidados postratamiento: evitar la exposición
dispositivo de enfriamiento integrado (protege solar en los días o semanas posteriores a la
epidermis). técnica, aplicación de cremas calmantes o
reparadoras, empleo de corticoides tópicos en los
• Otra característica de la IPL es que suele venir casos necesarios.
integrada en plataformas multiláser, en las que
además del cabezal IPL, se pueden acoplar Con respecto a la seguridad recordamos la
otros manípulos (vascular ND-YAG 1064 necesidad de una adecuada protección ocular,
nm, fraccionado no ablativo 1440-1450 nm, tanto para el paciente como para el operador,
fraccionado ablativo Er-YAG 2940 nm…). que impida el daño de la córnea y de la retina.
Normalmente al paciente se le colocan unas
• En general el precio de los dispositivos IPL es gafas completamente opacas que impiden la
menor en comparación con los dispositivos láser. transmisión de la luz. En el caso de realización
de procedimientos en zonas perioculares
puede ser preciso el empleo de protectores
1.10. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Y intraoculares metálicos. El personal siempre
SEGURIDAD debe llevar unas gafas que filtren la longitud de
onda que estamos empleando.
Para prevenir las complicaciones debemos seguir
Por otra parte, es conveniente la utilización de
las siguientes recomendaciones cuando trabajemos
mascarillas y sistema de aspiración que nos
con fuentes lumínicas.
protejan frente a la inhalación de partículas. Se
• Adecuada selección del paciente. En función ha demostrado la transmisión de fragmentos
de la patología o defecto estético que presente bacterianos o virales al operador (por ejemplo VPH).
nuestro paciente, así como de su fototipo o Esto es especialmente importante en los láseres
grado de exposición solar, podremos optar fotoacústicos por la fragmentación de partículas.

11
2.1

1.11. VENTAJAS/INCONVENIENTES DEL La TFD se utiliza de forma reglada en dermatología

TRATAMIENTO LÁSER para el tratamiento de lesiones neoplásicas y pre-
neoplásicas: queratosis actínicas, enfermedad de Bowen
y carcinoma basocelular superficial. Sin embargo, la
Como ventajas destacamos: experiencia acumulada con la técnica ha permitido
explorar nuevos usos entre los que se encuentran el
- Eficacia. Los aparatos que tenemos hoy en día tratamiento de patologías inflamatorias como el acné o
nos permiten tratar con efectividad multitud de la rosácea, el fotorrejuvenecimiento o la alopecia.
condiciones médicas y estéticas.
- Selectividad. Posibilidad de disparar
específicamente a una determinada estructura,
respetando la piel circundante.
- Seguridad. Estamos ante un tratamiento
puramente físico, por lo que, utilizados de
forma adecuada, los láseres son equipos muy
seguros.
- Escasas contraindicaciones. Relacionado con Figura 13. Rejuvenecimiento facial con TFD.
lo anterior. Al no precisar fármacos se puede
realizar de forma “universal”. Precaución en
fototipos altos y pacientes con patologías o 1.13. DISPOSITIVOS EMISORES DE ENERGÍA NO
LUMÍNICA
fármacos fotosensibilizantes.
- Alto desarrollo tecnológico. Año tras año
Cada vez más se están empleando distintos
aparecen nuevos dispositivos, tecnologías e
dispositivos de energía no lumínica (Energy Based
indicaciones. El empleo de láseres “da prestigio”.
Devices o Technologies Apparentées) para realizar
tratamientos enfocados fundamentalmente al
Inconvenientes: tratamiento de la flaccidez cutánea. Ello se consigue
a través de una remodelación dérmica profunda
- Elevada inversión económica. Son equipos que (neocolágenesis dérmica y mejoría de la tonicidad
requieren una alta inversión económica tanto cutánea, así como estimulación de los fibroblastos).
para la compra como para su mantenimiento. Entre ellos encontramos:
- Los riesgos ya comentados de lesión térmica
• Radiofrecuencia.
u ocular.
- La necesidad de realizar múltiples tratamientos • Ondas infrarrojas.
en algunos pacientes o alteraciones.
• Ultrasonidos focalizados.

1.12. TERAPIA FOTODINÁMICA (TFD) Vamos a comentar las características esenciales de

los dispositivos de radiofrecuencia y de ultrasonidos
focalizados, al ser los más empleados.
La TFD es un subtipo de terapia lumínica que se
basa en la destrucción o estimulación selectiva de Radiofrecuencia (RF)
determinadas células o tejidos para lograr el efecto
terapéutico. Desde el punto de vista teórico se basa Bases físicas. Se trata de una técnica no invasiva
en la consecución de una reacción fotoquímica que se basa en la producción de calor secundario
en el tejido. Para ello se emplea un tiempo de al paso de una corriente, con frecuencias de
iluminación prolongado (en este caso de minutos) 500 a 33 MHz (en el extremo inferior estaríamos
y bajas fluencias. Para que tenga lugar la reacción hablando de electrocirugía), por dermis e
fotodinámica es necesario aplicar un fármaco hipodermis. De esta forma se produce una
fotosensibilizante en el área de tratamiento, seguido variación electrónica que produce una cantidad
de un tiempo de incubación (durante el cual las de calor dependiente de la intensidad de corriente
células absorben de forma selectiva la sustancia) y y del tiempo, según la ley de OHM.
por último su iluminación (en presencia de oxígeno).
Todo ello conduce a la fotooxidación de materiales E = RxI2xt (E= Energía (julios) / R = Impedancia
biológicos y la subsiguiente muerte celular. (ohms) / I = intensidad (amperios) / t = tiempo).

12
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

Las partículas del tejido afectadas por el campo Por otra parte, cada vez más se están introduciendo
eléctrico cambian su orientación en función de la los sistemas de RF fraccionada o pixelada, ya sean
frecuencia de la corriente de radiofrecuencia (un sistemas puramente de contacto o de micropins,
generador de RF a 6 Mhz entrañará un cambio de o sistemas con agujas. Estos últimos dejan de ser
polaridad de 6 millones de veces por segundo) un procedimiento no invasivo, para pasar a ser
lo que va a producir calor. Ese calor procede mínimamente invasivo y ablativo. Además, son
de la resistencia (R = impedancia) del tejido al dolorosos requiriendo anestesia y tienen un periodo
movimiento de los electrones. Esta resistencia de recuperación o baja (downtime). Con ellos es
varía según la naturaleza del tejido (dermis o tejido posible la liberación de principios activos utilizando
adiposo), su temperatura y su contenido en agua. los canales de microagujas (como sucede con los
láseres fraccionados ablativos).
Modalidades de RF:
Ultrasonidos microfocalizados (HIFU, high intensity
• Monopolar: energía liberada por un electrodo focused ultrasounds)
positivo, estando el electrodo negativo localizado
en otra zona. Principios físicos. Consiste en la emisión
de ultrasonidos sobre una superficie amplia,
• Bipolar o tripolar: la radiofrecuencia pasa entre todos orientados en un punto preciso y una
los dos o tres electrodos que se encuentran en profundidad precisa, llamada punto focal, donde
el aplicador. convergen, y en el que se provoca una elevación
térmica importante (65ºC) con la consiguiente
• Asociación con luz o láser: se produce un desnaturalización proteica que lleva al proceso
precalentamiento para crear una zona de de remodelación y retensión cutánea. Difiere
resistencia más baja, concentrar la radiofrecuencia de otras técnicas en la capacidad de actuación
en la zona, mejorar penetración y disminuir el profunda a nivel cutáneo.
riesgo de quemadura pues además asocia un
método de enfriamiento. Indicaciones.

• Indicaciones principales: flaccidez del óvalo facial

y cuello. Puede ser útil en pacientes a los que ya
se ha realizado una cirugía o que quieran evitarla.

• Indicaciones secundarias: flaccidez del párpado

superior. Además, se está empleando en otras
localizaciones e incluso para hiperhidrosis axilar.

Proceso de tratamiento: alineación de impactos

para ir cubriendo una zona determinada, proceso de
tratamiento conocido como la emisión de líneas.

Zonas a evitar: región mentoniana y subcomisural

de los labios. Las ramas del nervio facial serán
fácilmente evitadas ya que están a 9 mm de
profundidad, en tanto que el tratamiento alcanza
como máximo 4,5 mm.

Figura 14. Se observa el aumento de calor en dermis Otras características:

media y profunda durante el tratamiento con RF.
• No hay limitación por fototipo cutáneo. No
se afecta la melanina dado que se trabaja
Existen equipos que permiten realizar en profundidad y el riesgo de pigmentación
simultáneamente RF monopolar y bipolar, lo que postinflamatoria es prácticamente nulo.
aumenta la versatilidad de tratamientos. Suelen
disponer además de un control de temperatura • No precisa anestesia, aunque en algunos puntos
y profundidad de la emisión, así como diversos puede resultar doloroso.
manípulos para poder trabajar zonas determinadas.
• Principal inconveniente: el coste de consumible.

13
2.1

• Una característica importante es que se 1 SEMANA 1 MES 3-6 MESES

acompañe de control ecográfico de la técnica
para saber en todo momento a qué profundidad • Ligero efecto • Ligero efec- • Efecto
estamos depositando la energía, ya que no todos “lifting” y tonifi- to “lifting” y “lifting” y
los pacientes tienen la zona a tratar situada a la cante, así como tonificante. tonificante
misma profundidad. Además, ello nos permite suavización de • Sensación adicional.
el empleo de diversos transductores que arrugas finas. de firmeza • Elevación
actúan a diferentes profundidades, con lo que • Efectos secun- con textura de la fren-
mejoramos nuestros resultados con un menor darios: hincha- cutánea te.
número de disparos. zón leve, ligera más suave. • Menor flac-
sensibilidad al • Efectos cidez.
• Hemos de tener en cuenta que los efectos no tacto, hormi- secunda- • Textura
son inmediatos, sino entre 3-6 meses después gueo o entu- rios: ligera suave y
de realizar la técnica, aunque posteriormente mecimiento, he- sensibilidad tono de
son duraderos. matomas leves al tacto, piel más
ocasionales. hormigueo uniforme.
o entumeci-
miento.

Tabla 1. Efectos de los HIFU en función del tiempo de

evolución tras la técnica.

RF HIFU Lasers
<55 ºC; 60-70 ºC; 100 ºC;
Temperatura
Sub-óptima Desnaturalización Vaporización
4.5mm, 3mm <1,5mm;
Profundidad <3mm; Variável
y 1 5 mm Superficial
Calentamiento
Preciso y Preciso y
Precisión uniforme y no
fraccional fraccional
focalizado
Temperatura corporal

Sub-óptima
Neo-colagénesis

Colágeno
desnaturalizado
3.0 mm
Grasa / tejido
conectivo
SMAS
4.5 mm
Músculo Ablación

Figura 15. Esquema en el que se aprecia el nivel de profundidad al que puede llegar una luz láser (derecha), el nivel de
calentamiento que produce la RF (izquierda) y los distintos niveles de desnaturalización que se producen con los diferentes
transductores de los HIFU (centro).

14
BIBLIOGRAFÍA

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27128242/
 Láser

MÓDULO 2
2.2 Láser en lesiones
vasculares
ÍNDICE

1. LÁSER EN LESIONES VASCULARES

1.1. ASPECTOS TEÓRICOS DEL LÁSER VASCULAR
1.2. INDICACIONES DEL LÁSER VASCULAR
1.3. ASPECTOS PRÁCTICOS
1.4. CONCLUSIONES
2.2
2.2
MÓDULO 2
LÁSER

Láser en lesiones vasculares

1. LÁSER EN LESIONES VASCULARES los vasos sanguíneos de estas malformaciones pero

dejando cicatrices como secuelas. En 1983 los doc-
tores Rox Anderson y JA Parrish enunciaron la teoría
1.1. ASPECTOS TEÓRICOS DEL LÁSER VASCULAR de la fototermolisis selectiva que fue la piedra angular
del desarrollo de los láseres vasculares tal y como los
Hablamos de láser vascular en términos generales conocemos ahora. Según esta ley cada cromóforo o
para referirnos al tratamiento de lesiones cutáneas diana en la piel tiene distintas afinidades por absorber
con un componente predominantemente vascular, distintas longitudes de onda de láser. Si adaptamos
que en general corresponde a lesiones como las longitudes de onda con afinidad para nuestro objetivo
malformaciones vasculares o anomalías vasculares y emitimos el pulso del láser con una duración acor-
adquiridas, o bien patologías inflamatorias con hi- de al tamaño de esa estructura, podemos hacer trata-
pervascularización (rosácea, acné, etc.). mientos selectivos sin dañar en exceso las estructuras
de alrededor. Esto dio lugar a que en 1986 surgiera el
En general, los tratamientos de láser vascular suponen primer láser de colorante pulsado emitiendo a 575
un reto terapéutico pues estamos tratando un objeti- nm. Posteriormente dicho láser ha ido evolucionando
vo que es dinámico y en movimiento: la hemoglobi- con otras longitudes de onda como 585 y 595 nm.
na contenida en los hematíes de la sangre. Además, el
diagnóstico es un aspecto fundamental para la correc- Ya en la década de los 2000 comenzó el desarrollo
ta elección de los parámetros de tratamiento y el tipo de los dispositivos de luz pulsada intensa filtrada, cu-
de dispositivo empleado, por lo que un conocimiento yos tratamientos pueden ser similares a los de un láser
profundo de las lesiones vasculares se hace necesario vascular clásico. En los últimos 25 años hemos asisti-
si queremos acertar y no tener complicaciones. do a la popularización de los láseres para múltiples in-
dicaciones médicas, incluyendo los láseres vasculares.
Historia y evolución del láser vascular
Tipos de dispositivos
Desde que en 1917 Alber Einstein enunciara las ba-
ses físicas de la emisión estimulada de radiación en Cada longitud de onda (color del láser) nos va a dar
la que se basan los dispositivos láser, pasaron más unas distintas afinidades por los cromóforos de la piel:
de 50 años hasta el inicio de sus aplicaciones mé- hemoglobina, agua o melanina principalmente. En el
dicas. En 1960 el doctor Leon Goldman, dermató- caso de los láseres vasculares el cromóforo que nos
logo americano y considerado “padre” del láser en interesa es casi siempre la oxihemoglobina. A través
Medicina y Cirugía, empezó con experimentos en del calentamiento de la oxihemoglobina podemos
los que empleaba un láser Ruby para el tratamiento llegar a fotocoagular el vaso sanguíneo objetivo.
de tumores cutáneos.
Atendiendo a las curvas de absorción de la hemog-
En 1980 se iniciaron los primeros tratamientos de mal- lobina y melanina, vemos que existen unos picos de
formaciones capilares con láser, concretamente con absorción de la hemoglobina en torno a los 517-540
láser de Argón continuo, que era capaz de coagular nm y cercana a los 580-600 nm. Podemos emplear

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

esos picos de absorción empleando láser de Nd:YAG Filtros desde

doblado con KTP (532 nm) o láser de colorante pulsa- 515 nm hasta Más competencia
do (595 nm). Además, podremos tratar lesiones vas- 1300 nm. por melanina. Op-
culares con otros láseres como alejandrita 755 nm o Luz pulsada
Vasculares ción muy versátil
Nd:YAG 1064 nm, aunque su absorción sea mayor por intensa
en 530-560- para tratar varios
melanina, mediante el ajuste de la duración del pulso. 590 nm entre cromóforos.
otros.
Mucha competencia
Alejandrita 755 nm con la melanina por
coef de absorción.
La mayor penetra-
ción, hasta 4 mm.
Nd:YAG 1064 nm Requiere fluencias
altas con riesgo de
complicaciones.
Tabla 1. Tipos de láser vascular

En cuanto a la luz pulsada intensa, tenemos que en-

tender que no estamos hablando de un láser como
Figura 1. Espectros de absorción de melanina y hemoglobina tal, sino de un dispositivo que emite una luz de alta
y principales tipos de láser disponibles. intensidad mediante lámparas de destellos, que pos-
teriormente será filtrada para limitarla a cierto espec-
De esta forma, mientras que un láser Nd:YAG q-swit- tro de longitudes de onda. De este modo, a pesar de
ched (pulsos de nanosegundos o picosegundos) nos no ser monocromática (como la luz láser), sí va a es-
puede servir para tratar melanina, lesiones pigmen- tar bastante delimitada y tendrá resultados similares
tadas; un láser Nd:YAG de “pulso largo”, en el rango a un láser vascular. En la siguiente tabla se pueden
de los milisegundos, nos servirá para tratar lesiones apreciar las principales diferencias entre los láseres y
vasculares profundas. Por ello, como norma gene- la luz pulsada para tratamientos vascualres:
ral en el caso de las lesiones vasculares hablaremos
siempre de láseres long-pulsed o “de pulso largo”.
Luz pulsada intensa Láseres
Hay que tener en cuenta por lo tanto que cada longitud
Luz policromática, Luz monocromática,
de onda empleada tendrá diferente coeficiente de ab-
no coherente, filtrada coherente y colimada
sorción por la hemoglobina, y además, distinta penetra-
ción. Como regla general, a longitudes de onda más lar- Emisión estimulada de
Lámparas de destello de
gas, mayores penetraciones encontraremos en la piel. radiación del medio del
alta potencia
láser.
En la siguiente tabla podemos ver los láseres más Tratamiento multicro- Tratamientos más selec-
frecuentemente empleados para tratamiento de le- móforo, más versátil: tivos: cada láser tendrá
siones vasculares: tratamiento de vascular, una indicación más
pigmento, etc. acotada.
Longitud de Características
onda Tratamientos más preci-
Tratamientos más rápi-
sos: spots más pequeños
Buen coeficiente dos: spots más grandes.
Láser KTP (Nd:- y más penetración
532 nm de absorción Hb.
YAG doblado)
Escasa penetración.
Más variabilidad entre Menos variabilidad entre
Buen coeficiente marcas de dispositivos las distintas marcas
Láser de colo- de absorción Hb.
585/595 nm
rante pulsardo Emisión pulsada – Tabla 2. Diferencias entre láser y luz pulsada en tratamientos
púrpuras frecuentes. vasculares

5
2.2

Selección de parámetros Por ello, se suele aumentar en los casos que te-
nemos láseres con baja penetración (como un
Los parámetros más habituales que tendremos que láser de colorante pulsado 595 nm) y vicever-
seleccionar en el tratamiento con láser vascular se- sa. Además, debe adecuarse al tamaño del vaso
rán los siguientes: que estamos tratando cuando hablamos de es-
tructuras visibles.
Duración del pulso
Otro concepto importante relacionado con el
La duración del pulso, siguiendo las reglas de la foto tamaño del spot va a ser la velocidad de trata-
ermólisis selectiva, tiene que adecuarse al tamaño del miento. A mayor tamaño de spot, conseguire-
objetivo del tratamiento. En el caso del láser vascular, mos hacer tratamientos de áreas grandes a una
el objetivo del tratamiento son los vasos sanguíneos mayor velocidad.
de distinto calibre. Estos vasos casi siempre estarán
en el rango de unas 30 micras (vasos finos de malfor- Enfriamiento epidérmico
maciones capilares) y hasta 1 mm (venas gruesas). Es
importante que el disparo del laser se adecué al tiem- A la hora de realizar tratamiento de lesio-
po de relajación térmica de ese objetivo, para poder nes vasculares siempre tenemos que tener en
calentarlo sin dañar estructuras circundantes. De esta cuenta que la melanina actuará como cromó-
forma las duraciones de pulso en tratamientos vas- foro-competente. Por ello, el enfriamiento de la
culares van a ir desde los <5 ms de una rojez difusa piel durante el tratamiento se hace necesario,
hasta los 20-50 ms o más para tratar vasos gruesos. para reducir la potencial absorción de la me-
lanina de la luz láser que queremos dirigir a la
hemoglobina. Existen distintos tipos de enfria-
miento, según el dispositivo que empleemos:
enfriamiento por aire forzado, por medio de
criógeno en spray, por contacto con cristal en-
friado, gel frío, etc. Lo importante es asegurar
que se está produciendo ese enfriamiento. Esto
es especialmente relevante en el caso de trata-
mientos en fototipos oscuros, ya que nos en-
frentaremos a mayor cantidad de melanina en
Figura 2. Ejemplo de como adaptar la duración del pulso con esos pacientes.
el tamaño del vaso objetivo del tratamiento.
1.2. INDICACIONES DEL LÁSER VASCULAR
Fluencia
A continuación veremos las distintas opciones
La fluencia se refiere a la energía entregada por superficie terapéuticas del láser vascular. Se han dividido
y suele expresarse en J/cm2. Como regla general, vamos en función de su etiología. Insistiremos tam-
a emplear fluencias menores, de 4-15 J/cm2 con láseres bién en las características diagnósticas ya que
que tengan mucha afinidad per se por la hemoglobina son un punto clave para conseguir entender los
como el láser de colorante pulsado. Además tendremos tratamientos.
que reducir la fluencia si tenemos mucho cromóforo,
mucha sangre, como es en el caso de una cuperosis. Anomalías vasculares
Vamos a aumentar la fluencia con lásres de menos
afinidad por la hmeoglobina como pasa con el láser Se consideran anomalías vasculares tanto las
de Nd:YAG, con el que emplaremos fluencias desde los malformaciones congénitas como los tumores
40-50 y hasta 300 J/cm2. Lo importante es empezar vasculares congénitos o adquiridos. Dichas lesio-
por fluencias más bajas y subir progresivamente hasta nes se encuentran recogidas en la clasificación
encontrar los resultados deseados. de la ISSVA (International Society for the Study of
Vascular Anomalies) para su mejor comprensión.
Tamaño del spot Conviene dominar los términos recogidos en
dicha clasificación para evitar denominaciones
El tamaño del spot nos ayudará a colocar ma- genéricas para lesiones diferentes: “angiomas”,
yor energía en capas más profundas de la piel. “hemangiomas”, etc.

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Hemangioma infantil Granuloma piogénico

Fig 3. Hemangioma infantil

Se trata del tumor vascular más frecuente, de Fig 4. Granuloma piogénico

naturaleza benigna. Tiene un crecimiento progresivo
desde los primeros meses de vida hasta los 6-12
meses en los que empieza una regresión lenta a lo Se trata de un tumor vascular benigno, adquirido,
largo de años. Su aspecto suele ser nodular y de un de aparición principalmente en zonas acrales, la-
rojo intenso (rojo-cereza), aunque a veces tiene un bios o zona periungueal. Suelen tener un collare-
componente profundo más azulado y gomoso. En te de descamación epidérmica en su borde y un
ocasiones se asocia a síndromes como el PHACE tono rojo intenso, con hemorragias frecuentes
(malformaciones cerebrales posteriores, de arterias ante el mínimo roce.
cerebrales, hemangiomas faciales, coartación
aórtica y alteraciones oculares). Con frecuencia su Su manejo puede ser quirúrgico con electro-
regresión no es completa y puede dejar residuos bisturí y extirpación, o bien con láseres vascu-
superficiales (telangiectasias, capilares dilatados) o lares. Por su grosor, el láser de elección suele
profundos (residuos fibroadiposos texturales). ser el láser de _Nd:YAG de 1064 nm a pulsos
largos de >20 ms y fluencias desde 150 J/cm2
Actualmente el propranolol sistémico es el trat-
buscando una retracción de la lesión. También
maiento de elección de los hemangiomas con com- puede buscarse su vaporización con láser de
promiso estético o complicados. El láser vascular no CO2 ablativo.
obstante tiene algunas indicaciones recomendadas:
Angioqueratoma
• Hemangiomas ulcerados
• Secuelas superficiales del hemangioma infantil
• Tratamiento combinado con timolol tópico en
casos de hemangioma infantil que no tengan
indicación de tratamiento sistémico.

Los parámetros del láser vascular cuando esté

indicado se adaptarán al tamaño del vaso en el caso
de los capilares residuales. Cuando el tratamiento es
Fig. 5. Tratamiento de angioqueratomas escrotales com-
por hemangiomas ulcerados se optará por pulsos
binando láser de Nd:YAG con láser de CO2 en 2 sesiones.
cortos (2-6 ms) y fluencias moderadas, con láser
Cortesía del Dr. Adrián Alegre.
vascular superficial. Cuando los residuos son vasos
profundos, azulados y gruesos se puede optar por
el láser de Nd:YAG 1064 nm. Lesión vascular adquirida, generalmente aislada
aunque en ocasiones puede formar parte de sín-
Hay que destacar que el tratamiento con láser dromes. Su característica principal es la de tener
vascular está contraindicado en monoterapia en en su superficie una hiperqueratosis que le da un
hemanigomas en crecimiento por el riesgo de aspecto costroso y descamativo. Suele aparecer
generar una ulceración. en zona genital con cierta frecuencia.

7
2.2

Su tratamiento por lo general requiere de vaporización Algunos factores que predicen mala respuesta al
con láser ablativo como el láser de CO2, ya que la que- tratamiento son los siguientes:
ratina superficial limita la penetración del láser vascular.
• Inicio del tratamiento a edades >1 año.
Malformación capilar
• Tamaño grande de la lesión de >40 cm2
• Localización en zona centrofacial o acrales.
• Grosor o hipertrofia al inicio del tratamiento.
• Vascularización priofunda de > 400 micras.
• Diámetro vascular muy fino de <20 micras.
• Número de sesiones elevado >5 tratamientos
previos.

Existen algunos tratamientos que favorecen el

uso de láser vascular simultáneamente a molé-
culas antiangiogénicas tópicas como el imiqui-
mod o la rapamicina, si bien su uso no está aún
claramente protocolizado.
Fig. 6 Malormación capilar con aclaramientos tras trata-
mientos con láser vascular Cuando se trata de malformaciones capilares que
ya han entrado en fase hipertrófica-nodular, se re-
quiere el uso de láser de mayor penetración como
Se trata de la malformación vascular congénita más el láser Nd:YAG de 1064 nm o bien láser CO2 para
frecuente. Recibe otras denominaciones como Man- conseguir una vaporización con mínimo sangrado.
cha en Vino de Oporto, Nevus Simplex, Angioma
Plano, etc. En ocasiones puede asociar síndromes Malformaciones venosas
como el Sturge-Weber (asociando malformaciones
meníngeas y cuadros epilépticos, sobre todo cuan- Se trata de lesiones azuladas, que suelen ser con-
do la mancha cutánea afecta al territorio de primera génitas, de tacto gomoso y aparición por lo ge-
rama trigeminal). Su clínica es característica en for- neral en zona cráneo-facial o cervical. Pueden
ma de mancha plana rosada-rojiza, con predominio asociar sobrecrecimiento del resto de tejidos cu-
por zona facial pero pudiendo aparecer en extremi- táneo-musculares. En ocasiones a nivel sistémico
dades o tronco. Con la edad va sufriendo un oscu- pueden encontrarse alteraciones en la coagulación
recimiento e hipertrofia progresiva con aparición de como elevación de dímero D. Su diagnóstico sue-
nódulos similares a los granulomas piogénicos. le requerir de un eco-doppler en el que se aprecia
malformación vascular de bajo flujo.
El láser vascular es el tratamiento de elección en las
malformaciones capilares. Tradicionalmente se ha Al ser lesiones profundas su tratamiento con láser
recomendado su tratamiento con láser de colorante exige longitudes de onda largas como el láser de
pulsado, si bien los nuevos láseres como el KTP 532 Nd:YAG 1064 nm o al menos láser de alejandrita
nm pulso largo, o dispositivos de luz pulsada capa- 755 nm de pulso largo. El endpoint del tratamiento
ces de emitir pulsos cortos, también pueden servir es una retracción de los tejidos. Muchas veces re-
como tratamiento. El tratamiento es recomendable quieren de abordajes multidisciplinares junto con
que sea con pulsos cortos (0,5-6 ms) y fluencias al- escleroterapia, cirugía, etc.
tas, si es posible buscando un resultado de púrpura.
Lo ideal es empezar cuanto antes, incluso en los 2
primeros años de vida, si es necesario realizando los
tratamientos infantiles con sedación. Los porcentajes
de respuesta de esta entidad al láser vascular son los
siguientes: 10% consiguen aclaramiento total, 20% no
responden al tratamiento y el 50% sufren recurrencias
tras aclaramientos parciales). Aún así, se recomienda
su tratamiento pues tiene un efecto preventivo sobre
las hipertrofias que se desarrollarían con las décadas. Fig 7. Malformación venosa previa y posterior al tratamiento.

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Existe un subtipo especial de malformación veno- Lagos venosos

sa, conocido como malformación glomovenosa.
Son más superficiales, rosadas-violáceas, con un Es un tipo de lesión vascular adquirida, de origen
patrón en empedrado y con dolor a la presión con venoso, en zona generalmente del labio inferior. Se
un tacto más firme. En este caso su aparición es aprecia como una lesión nodular azulada con cam-
más frecuente que se produzca en zonas de ex- bios de tamaño según la postura. Su tratamiento
tremidades. Su tratamiento también puede realizar- con láser vascular de alta penetración como el láser
se con láser de Nd:YAG 1064 nm pero al ser más de Nd:YAG 1064 nm es muy eficaz para conseguir
superficiales también pueden responder a láseres una reducción de la lesión con buen resultado es-
menos profundos. tético. El endpoint del tratamiento es una retrac-
ción de la lesión.
Otras lesiones vasculares

Arañas vasculares

Lesiones benignas y adquiridas formadas por un

vaso nutricio central que suele ser una arteriola
que nutre varios capilares que conforman las pa-
tas de la araña. Suelen aparecer de forma espon-
tánea y asintomática en zona facial o 1/3 supe-
rior del tronco. Son más frecuentes en niños y en
mujeres embarazadas. En ocasiones son conse-
cuencia de un cuadro de hipertensión portal en el
contexto de cirrosis, o bien como consecuencias
de crisis hipertensivas. Además, pueden asociar-
se a síndromes como el Osler-Weber-Rendu en el Fig.9. Lagos venosos tratados con láser Nd:YAG de pulso largo.
que aparecen múltiples arazas en zona peribucal,
lengua, y manos.
Poiquilodermia
Según su tamaño pueden llegar a tener un aspecto
abultado y engrosado o bien ser planas y fácilmen- Se conoce como poiquilodermia al estado cutáneo de
te compresibles. En su tratamiento hay que asegu- daño solar crónico en el que se produce dilataciones
rarse coagular el vaso central de aporte para evitar vasculares, pigmentaciones y atrofia cutánea. Es muy fre-
recidivas. Las que son planas y superficiales pueden cuente en zona cervical y zona del escote en personas
abordarse con luz pulsada o láser vascular super- de fototipo claro. Al tratarse de zonas amplias y sumar
ficial, adaptando el ancho del pulso al tamaño del alteraciones pigmentarias, el tratamiento ideal es con
vaso y buscando su coagulación. luz pulsada intensa realizando un abordaje mixto vascu-
lar-pigmentario. Es importante recordar que los paráme-
tros de la luz pulsada en zona cervical y del escote deben
ser más conservadores que los tratamientos faciales.

Rosácea

Fig. 10. Etapas de la rosácea: 1) Eritemato-telangiectásica; 2)

Papulo-pustulosa y 3) Fimatosa.

La rosácea es una patología dermatológica crónica

Fig. 8 Ejemplo de tratamiento de araña vascular en punta na- que cursa en brotes de enrojecimiento +/- lesiones
sal. Se aprecia la púpura tras el tratamiento con resolución inflamatorias faciales y en cuyo origen se encuen-
de la lesión posteriormente. Cortesía del Dr. Adrián Alegre. tran alteraciones vasculares por hiperaflujo, junto

9
2.2

con alteraciones inmunológicas, infecciosas (creci- post-inflamatorias que se generan con los brotes
miento de Demodex folliculorum) y cambios en la de acné y que conviene tratar precozmente para
función barrera. Se pueden distinguir 3 fases en la evitar cicatrices e hiperpigmentaciones.
rosácea: eritemato-telangiectásica, inflamatoria o
papulo-pustulosa y fimatosa. Por lo general es más Indicaciones no vasculares
frecuente en mujeres de edad media y piel clara.
Debido al efecto inmuno-modulador y antiinflama-
Además del tratamiento médico tópico u oral con an- torio que se ha demostrado con el láser vascular, se
tibioterapia, antiinflamatorios o isotretinoina, los láse- han estudiado indicaciones diferentes a las pura-
res vasculares y la luz pulsada suponen un importante mente vasculares: colagenopatías, cicatrices, etc.
arma terapéutica. En este sentido, se ha demostrado
que los láseres son básicos para el control de la fase Enfermedades autoinmunes
eritemato-telangiectásica de la enfermedad. En esta
etapa, el tratamiento recomendado es adaptar la dura- En este sentido, el láser vascular puede emplearse
ción del pulso en primer lugar para las telangiectasias para ayudar al control de brotes de enfermedades
visibles hasta conseguir su coagulación, para poste- cutáneas como el lupus discoide, la sarcoidosis, los
riormente realizar un tratamiento de toda la zona de granulomas faciales entre otros. Principalmente se ha
cuperosis con un pulso más corto por tratarse de vaso estudiado en estas indicaciones el láser de colorante
fino. Además, se ha demostrado que el láser vascular pulsado en el contexto de lupus discoide o lupus tu-
tiene cierto efecto anti-inflamatorio en la etapa papu- midus. Existiendo estudios que incluso reflejan mejo-
lo-pustulosa de la enfermedad, siendo una buena op- ra de los aspectos histológicos de esta enfermedad.
ción para combinar al tratamiento oral o tópico.
Enfermedades infecciosas

Curiosamente, el láser vascular puede emplearse para

acelerar la resolución de algunos procesos víricos cu-
táneos como los moluscos contagiosos o las verru-
gas víricas. En estos casos se recomiendan tratamien-
tos de pulsos cortos y altas fluencias para conseguir
un efecto lo más purpúrico posible de cara a eliminar
dicho proceso. Los tratamientos es recomendable
realizarlos cada 2 semanas en intervalos.

Fig.11. Ejemplo de rosácea eritematosa trata con láser vas-

cular de colorante pulsado. Cortesía de Dr. Adrián Alegre.

Acné

Igual que sucede con la rosácea, en el acné se puede

emplear el láser vascular con un efecto anti-inflama-
torio interesante y combinable con tratamiento mé-
dico. Además, los estudios más recientes indican que
el uso simultáneo de isotretinoina a dosis bajas (<0,5
mg/kg de peso) y láser vascular es totalmente seguro
e incluso permite controlar los brotes de acné sin ne-
cesidad de subir más la dosis del fármaco oral.

Además, el láser vascular o la luz pulsada es una ex- Fig. 12. Tratamiento de verrugas víricas con láser de
celente herramienta para las máculas eritematosas colorante pulsado.

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Cicatrices dad o por preferencia del paciente, puede optarse

por los láseres. Entre los láseres vasculares el que
El láser vascular supone una piedra angular en el ha demostrado mayor eficacia es el láser de Nd:-
tratamiento de las cicatrices en sus primeras eta- YAG 1064 nm de pulso largo por su mayor pene-
pas, cuando aún se encuentran eritematosas o tración en los tejidos. Los resultados son mejores al
inflamadas. Se recomienda el uso combinado de emplear parámetros agresivos y realizando solapa-
láser vascular o luz pulsada con filtros vasculares en mientos de disparos con diferentes duraciones de
pulsos cortos y fluencias bajas, junto con láseres de pulso para asegurar la coagulación de toda la lesión
remodelado como láseres fraccionados ablativos en su conjunto.
o no ablativos. De esta forma se consigue reducir
el exceso de vascularización de las cicatrices que Hematomas
muchas veces es parte del proceso de desarrollo de
hipertrofias. Además, el láser vascular ha demos- Las equimosis o hematomas de cualquier origen
trado ser eficaz en cicatrices tipo queloides para pueden abordarse con el uso precoz de láser vas-
conseguir reducir síntomas, coloración y frenar el cular cuando todavía existe una coloración ro-
crecimiento. En el caso de queloides es habitual jo-intensa por gran cantidad de oxihemoglobina
combinar estos láseres junto con infiltraciones de extravasada. Esto permite que con un tratamiento
moléculas como las combinaciones de fluoroura- precoz en las primeras 24 horas se puedan eliminar
cilo y triamcinolona. casi por completo los hematomas sin necesidad de
esperar a que la hemoglobina vaya degradándose a
El concepto de cicatrización asistida por láseres ha otros compuestos que le den al hematoma distin-
cobrado mayor importancia en los últimos años. tas tonalidades: azulada, verdosa, etc.
Consiste en el uso precoz de láser vascular y láser
fraccionado en unas 3 sesiones a intervalos men- 1.3. ASPECTOS PRÁCTICOS
suales, realizándose desde el momento en que se
retiren las suturas en el caso de una cicatriz quirúr-
gica. De esta forma se consiguen cicatrices con re- Endpoints correctos
sultado más estético (50-80%) que si no se hubiera
realizado tratamiento de ningún tipo. Se conoce como endpoint o punto-final de trata-
miento al resultado que se obtiene en la piel tras el
disparo del láser. En el caso de los láseres vascula-
res el objetivo principal es la coagulación del vaso.
Esto hace que el endpoint correcto más habitual
sea la desaparición o bien el oscurecimiento del
vaso visible. En el caso de las lesiones venosas más
profundas o gruesas, como los lagos venosos, el
endpoint correcto será una retracción de la lesión.
Lo mismo sucede con los angiomas seniles.

La púrpura es una reacción que se produce tras

algunos láseres vasculares al emplear pulsos
muy cortos de alta fluencia, por degradación
de hemoglobina a metahemoglobina y ruptura
brusca de la estructura vascular tratada. Es un
endpoint correcto en el caso de lesiones vas-
Fig. 13. Cicatriz de quemadura con eritema persistente trata- culares resistentes como las malformaciones
da con láser vascular. capilares o arañas vasculares. Sin embargo, hay
que advertir al paciente de que la púrpura puede
permanecer durante 1-2 semanas y en ocasio-
Epiteliomas nes podría ocasionar hiperpigmentaciones.

Se está estudiando la posibilidad de realizar el tra- Los enpoints que nunca deberíamos observar es
tamiento de epiteliomas basocelular con láser vas- el tono blanco intenso o grisáceo del tejido de
cular para evitar la intervención quirúrgica. Hay que forma difusa ya que eso puede indicar daño dér-
destacar que la cirugía dermatológica sigue sien- mico con posible cicatrización resultante, más
do la opción terapéutica correcta para estos casos, frecuente cuando se ha empleado el láser de
pero en situaciones de comorbilidad, inoperabili- Nd:YAG de forma incorrecta.

11
2.2

Complicaciones siones de tratamiento (2-4 sesiones) que deben ser

entendidas por el pacientes.
Debido al estrecho margen terapéutico, el láser vas-
cular es uno de los que más complicaciones puede En cuanto al manejo del dolor, el láser vascular
ocasionar. La aparición por ejemplo de ampollas o suele ser poco doloroso por lo que no es recomen-
vesículas tras el tratamiento traduce un daño epidér- dable el uso de anestésicos, más aún teniendo en
mico excesivo y puede ser secundaria a mal enfria- cuenta que la anestesia tópica tiene efecto vaso-
miento epidérmico o al uso de fluencias altas o lon- constrictor y podría retrasar los resultados.
gitudes de onda cortas (láseres muy superficiales) en
pacientes de piel muy oscura, en los que la melanina Durante el tratamiento, conviene realizar un orden
oculta la hemoglobina y dificulta el tratamiento. de tratamiento de más profundo a más superficial,
ininciando el tratamiento por los vasos más gure-
Los cambios pigmentarios tras el tratamiento tam- sos y profundos y posteriormente los capilares más
bién puede verse sobre todo en pacientes de foto- finos o la rojez difusa. Además, si se pretende reali-
tipo alto por las mismas razones (mal enfriamiento zar otro tipo de láser como láser de pigmento, este
o malos parámetros), pudiendo generar hipopig- siempre debe ser después del láser vascular.
mentaciones permanentes. Las hiperpigmentacio-
nes suelen ser ocasionadas por una mala fotopro- Tras el tratamiento conviene recomendar la aplica-
tección tras el tratamientos y suelen resolverse. ción de frío local durante los primeros días, así como
cremas reparadoras con algunos agentes anti-infla-
La aparición de cicatrices inestéticas puede verse matorios o anti-hematomas como la vitamina K óxi-
por un exceso de calentamiento dérmico al emplear do o la Arnica. Sería recomendable evitar la exposición
láseres profundos como el láser de Nd:YAG 1064 nm solar durante al menos 2 semanas post-tratamiento y
realizando solapamiento de pulsos. Esto es especial- evitar ejercicio físico intenso en los primeros días para
mente frecuente en zonas como el ala nasal, en las no generar una revascularización de la zona tratada.
que por regla general debe evitarse este láser o em-
plearse a parámetros muy conservadores. Algoritmos de tratamiento con láser vascular

Recomendaciones prácticas En el siguiente algoritmo (Ver figura 14) se proponen

ajustes de los parámetros para conseguir respuesta
Es importante durante el proceso de pretratamien- con los láseres vasculares o luz pulsada intensa. Hay
to explicar al paciente los cambios en el periodo que destacar que conviene individualizar según to-
de recuperación y las expectativas del tratamiento. dos los factores en juego: tipo de lesión vascular, tipo
Con el láser vascular es habitual requerir varias se- de dispositivo, fototipo del paciente, etc.

Fig. 14. Algoritmos de ajuste de parâmetros.

12
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Particularidades de luz pulsada en el campo cado ya tienen filtros que son puramente vascula-
vascular res y dobles (ej. Filtro de 560 a 650 nm). Conviene
estudiar bien los parámetros recomendados por los
Hay que destacar que los tratamientos con luz fabricantes. Por lo demás, las recomendaciones se-
pulsada para indicaciones vasculares dependerán rán similares a las de los láseres vasculares.
mucho del tipo de filtros que tenga esa luz en
concreto, tipo de enfriamiento que asocie, etc. 1.4. CONCLUSIONES
En el uso de luz pulsada, como el frío suele ser
por contacto y no es un dispositivo láser con luz
colimada, los tratamientos suelen realizarse con En el campo del láser vascular se exige un do-
un gel transparente para mejor acople del dispo- minio tanto de los diagnósticos como de la apa-
sitivo de luz a la piel. ratología disponible para el tratamiento. Es reco-
mendable organizar los tratamientos de forma
Los filtros de longitud de onda más cortas (ejemplo progresiva, con parámetros inicialmente más
filtro a 515 nm) siempre estarás más indicados para conservadores para evitar las complicaciones.
tratamiento de lesiones pigmentadas ya que no pe- Hay que recordar que la melanina siempre ac-
netrarán lo suficiente como para tratar estructuras tuará como cromóforo competencia de la he-
vasculares. Los tratamientos vasculares suelen con- moglobina y eso hace que tengamos que usar
seguirse con filtros desde 560 a 590 nm. Además, enfriamiento epidérmico y atender bien a los en-
hay que destacar que muchos dispositivos del mer- dpoints correctos del tratamiento.

13
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jaad.2017.04.014
 Láser

MÓDULO 2
2.3 Lesiones pigmentadas
ÍNDICE

1. LESIONES PIGMENTADAS
1.1. DISPOSITIVOS DE LUZ PARA EL TRATAMIENTO DE
LESIONES
1.2. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO
DE LESIONES PIGMENTADAS
1.3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
1.4. SELECCIÓN DEL PACIENTE
1.5. CONSIDERACIONES EN EL MOMENTO DEL
TRATAMIENTO
1.6. CUIDADOS POSTRATAMIENTO
1.7. CONCLUSIONES
2.3
2.3
MÓDULO 2
LÁSER

Lesiones pigmentadas
1. LESIONES PIGMENTADAS

El objetivo de este tema es desarrollar las indicaciones

y particularidades de los láseres empleados para el
tratamiento de lesiones pigmentarias endógenas,
donde destacan los dispositivos Q-switched
(nanosegundos y picosegundos). En capítulos
posteriores se abordarán la eliminación de tatuajes
y la depilación mediante láser.

1.1. DISPOSITIVOS DE LUZ PARA EL TRATAMIENTO

DE LESIONES

Luz pulsada intensa (IPL). Figura 1. En esta gráfica se aprecia como los dispositivos IPL
pueden trabajar en diferentes rangos de longitud de onda.
En este apartado destacamos de nuevo la
versatilidad de la IPL, que nos permite tratar tanto
lesiones vasculares como pigmentarias, así como
realizar procedimientos de fotorrejuvenecimiento.
Las plataformas IPL suelen moverse en longitudes
de onda entre los 500 y los 1200 nm, lo que
explica su versatilidad. Algunos equipos llevan
filtros para desplazarnos en uno u otro espectro
(pigmentario vs vascular). En este sentido con
longitudes de onda corta trabajamos lesiones
vasculares (nos centramos en el pico de absorción
de la hemoglobina), mientras que con longitudes
de onda más largas trabajamos con mayor eficacia
las lesiones pigmentarias (curva de la melanina). El
spot puede variar, aunque cada vez es más habitual
emplear diámetros de mayor tamaño (10 x 15 mm)
con alta energía (80 J/cm²).

Esta doble vertiente de la IPL la hace una alternativa

muy útil en el fotorrejuvenecimiento, tanto en
región facial, como en escote o dorso de manos.
El inconveniente cuando empleamos la IPL con
carácter pigmentario es que, generalmente, se
necesitan varias sesiones de tratamiento. Pero
puede constituir una muy buena opción para
“limpiar el terreno” y, después complementar el Figura 2. Tratamiento con IPL de lentigos faciales en
tratamiento con un láser Q-switched. mejilla (arriba) y dorso de mano (abajo).

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

Láser de nanosegundos. • La duración del pulso disminuye hasta los 450-

750 picosegundos, siendo la potencia del orden
• La duración de pulso es del orden de de gigawatts.
nanosegundos (6-10 ns), empleando potencias
muy altas (hasta 100 megawatts). • En este caso se produce un efecto fotoacústico
aún mayor, con menor efecto térmico (con res-
• Estas dos características se traducen en la pecto a los dispositivos de nanosegundos). His-
producción del efecto fotoacústico. tológicamente encontramos lo que se denomina
disrupción óptica fotoacústica, que se caracteri-
- Debido a que la duración del pulso es muy inferior za porque tras el impacto se produce un efecto
al tiempo de relajación de la partícula diana, se expansivo con vacuolización y transmisión de
produce un impacto de alta energía, que condiciona energía (tanto a nivel epidérmico como dérmi-
un aumento de temperatura de la misma y, como co). Ello pone en marcha un proceso de remode-
consecuencia, un aumento de la presión de la lación o normalización, al igual que sucede con
partícula. Ese aumento de presión genera una onda los láseres fraccionados no ablativos, pero con un
de choque que hace que la partícula se rompa depósito de calor muy bajo.
produciéndose el mencionado efecto fotoacústico.

• En cuanto al espectro de absorción hemos de

A B
comentar que para el tratamiento de lesiones
pigmentarias nos solemos mover en longitudes
de onda entre los 532 y los 1064 nm. Los
dispositivos más utilizados con KTP 532 nm, Rubí
694 nm, Alejandrita 755 nm y Nd-YAG 1064 nm (a
pesar de tener menor absorción por la melanina
tiene gran capacidad de penetración).

Figura 4. A. Gráfica que muestra el efecto fotoacústico o

fototérmico de los láseres de picosegundos en función de
su longitud de onda. B. Detalle histológico de una vesícula
intraepidérmica debido al efecto fotoacústico.

• El proceso anterior se traduce clínicamente en una

mayor fragmentación de la partícula pigmentada,
con un mayor nivel de seguridad en fototipos
altos o étnicos (habitualmente con láseres
de nanosegundos existe el riesgo de una alta
incidencia de pigmentaciones postinflamatorias).

• El primer dispositivo con estas características

correspondía a un láser alejandrita de 755 nm.
Posteriormente se han introducido plataformas
con longitudes de onda de 532 nm y 1064 nm.

Láser fraccionado no ablativo

Figura 3. Tratamiento de léntigos solares con un láser Estos equipos atienden a un principio de normaliza-
Q-switched. ción, es decir, tienen la capacidad de poner en mar-
cha un proceso de remodelación cutánea. Dentro
de ese proceso se encuentra la homogeneización
Láser de picosegundos. de la pigmentación, por lo que podemos mejo-
rar tanto pigmentaciones postinflamatorias, como
• Constituyen, junto a los láseres Q-switched de áreas de hipocromía. En este sentido hemos de co-
nanosegundos, los dispositivos por excelencia en mentar que no se trata de láseres pigmentarios “per
el tratamiento de las lesiones pigmentarias. se” debido a que su longitud de onda va más allá

5
2.3

de los 1064 nm, y por tanto, no existe una absor- para el tratamiento de lesiones pigmentarias. De
ción específica de los fotones por la melanina. Por hecho, la utilización de láseres en milisegundos
ello, se trata de una opción interesante ante lesiones en lesiones dérmicas se considera poco eficaz.
pigmentarias resistentes a los tratamientos previos
(láseres Q-switched e IPL). • A longitudes de onda de 532 nm la absorción
de la melanina es muy similar a la de la
1.2. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL hemoglobina (el cromóforo sería la melanina +
TRATAMIENTO DE LESIONES PIGMENTADAS la hemoglobina). Por eso es posible la aparición
de púrpura secundaria a la destrucción vascular
(más marcada con pulsos cortos y energías altas).
• El primer lugar hemos de tener en cuenta las
características de la melanina con respecto a la 1.3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
absorción de luz. La melanina tiene un amplio
espectro de absorción que sigue una morfología
logarítmica: se inicia aproximadamente en los Podemos diferenciar en cuanto al tratamiento de
250 nm y va disminuyendo de forma progresiva lesiones pigmentadas epidérmicas (léntigos sola-
hasta los 1200 nm, sin contar con picos de res, queratosis seborreicas, manchas café con le-
absorción mayor. Ello explica por qué pueden che, efélides, nevus spilus, nevus de Becker) y lesio-
utilizarse láseres de diferentes longitudes de onda nes pigmentadas dérmicas (nevus melanocíticos
para el tratamiento de lesiones pigmentarias. adquiridos, nevus melanocíticos congénitos, nevus
de Ota, nevus de Ito, melasma, ojera pigmentada,
• En general el pigmento epidérmico es más fácil pigmentación postinflamatoria.
de eliminar que el pigmento dérmico debido a su
proximidad con la superficie cutánea. Cuanto más Lesiones pigmentarias epidérmicas
superficial se encuentre el cromóforo con mayor
facilidad será alcanzado por la radiación lumínica. Léntigos solares

• A menor profundidad de tratamiento (lesiones • Léntigos solares, seniles o actínicos.

epidérmicas) necesitaremos longitudes de onda
más cortas (concepto de penetración explicado • Se trata de máculas benignas de tonalidad marrón
en el primer tema del módulo). Y, viceversa, clara, bien definidas, secundarias a la radiación
lesiones más profundas (dérmicas) requerirán el UVA. Comienzan a aparecer en la tercera o cuarta
empleo de longitudes de onda mayores. década de la vida en áreas de exposición solar
crónica (región facial, dorso de manos).
• A mayor profundidad (lesiones dérmicas) requeri-
remos una mayor fluencia (mayor energía). • Habitualmente aparecen de forma espontánea en
pacientes sanos, pero existe asociación con algunos
• A mayor profundidad habitualmente emplearemos síndromes genéticos como el Peutz-Jeghers.
diámetros de tratamiento mayores (mayor spot).
En este punto recordamos que la fluencia se • En la histología se puede observar un acúmulo de
ve influenciada por el diámetro del spot, de tal melanina en melanocitos y queratinocitos basales.
forma que cuanto menor sea el diámetro, mayor
concentración de energía existirá y, por tanto, • Una variante de los léntigos son las máculas me-
mayor posibilidad de efectos adversos. lanóticas (labio, vulva, pene) idénticas histológica-
mente, pero sin obligada relación con la exposi-
• Las longitudes de onda de los láseres de rubí ción solar.
(694 nm) y alejandrita (755 nm) en su modo
Q-switched son eficaces tanto para lesiones • Es imprescindible realizar un adecuado
dérmicas como epidérmicas. diagnóstico, descartando la existencia de
lesiones malignas como el léntigo maligno o
• El Nd-YAG (1064 nm) penetra más, pero la el léntigo maligno melanoma. En estos casos,
absorción por la melanina es menor (es posible lógicamente, no se realizarán tratamientos
que se requiera un mayor número de sesiones). desde el punto de vista estético. Un estudio
publicado muestra que 37/503 (7.4%) léntigos
• Duración del disparo láser o longitud de pulso. Ya malignos habían sido sometidos a un
comentado en el apartado anterior. Los láseres de tratamiento cosmético previo, debido a un
nanosegundos o picosegundos son los preferidos mal diagnóstico.

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Con respecto al tratamiento existen diversas al- • Tratamiento láser:

ternativas incluyendo crioterapia, dermoabra-
sión, peeling o láser. - Q-switched (532, 755, 1064): procedimiento
rápido en caso de presencia de numerosas
• Tratamiento láser: lesiones.

- Q-switched (532, 755, 1064): es el pulso - Láser ablativo (CO2, Er-YAG): al tratarse de le-
preferido. Tras 1 sesión se consigue la reducción siones prominentes puede realizarse la vapori-
del pigmento en un 50%. zación de éstas.

- Milisegundos (532, 595, diodos, IPL): también - Combinación de tratamientos: láseres de

son útiles, aunque suelen requerir más sesiones. pigmento + láseres ablativos.
Mayor eficacia en lesiones oscuras.
Manchas café con leche:
- Láseres fraccionados (1440, 1540, 1927).
Empleados para conseguir una “normalización” de • Clínicamente son máculas de color marrón
la superficie cutánea, o ante lesiones resistentes. claro. Puede encontrarse de forma aislada (sin
repercusión patológica) o formando parte de
- Con respecto a la respuesta hay que comentar síndromes neurocutáneos como la neurofibro-
que su eficacia y tiempo de resolución van a matosis (donde constituyen uno de sus crite-
depender de la zona tratada. En región facial las rios diagnósticos).
lesiones se resuelven en 7-10 días, en escote en
unos 15 días y en manos en aproximadamente • En la histología se aprecia pigmento en la unión
3 semanas. En brazos o piernas no podemos dermo-epidérmica (influencia de melanocitos
asegurar buenos resultados. Además, hemos dérmicos).
de dejar claras las expectativas de tratamiento e
informar de que es probable que surjan nuevos • El tratamiento con láser es inconstante, poco
léntigos que requieran una eliminación periódica. previsible e insatisfactorio. Pueden tener muy
buen resultado, pero hasta el 50% recidivan de
forma espontánea (o por radiación UV) al año.

- Q-switched (532, 694, 755): tratamiento más

efectivo.

- Láser ablativo (CO2, Er-YAG): en casos

resistentes.

Figura 5. Tratamiento del dorso de mano izquierda

de léntigos solares con láser de alejandrita en
picosegundos (2 sesiones). Figura 6. Tratamiento de una mancha café con leche con
alejandrita en picosegundos (1 sesión).

Queratosis seborreicas Nevus spilus

• “Evolución” de un léntigo solar: clínicamente más • Nevus spilus, nevus lentiginoso moteado o nevus
gruesas y queratósicas. lentiginoso zosteriforme.

• Histología: igual que los léntigos. • Mácula o mancha circunscrita de color ma-
rrón claro que contiene en su interior múl-
• Tratamiento: curetaje, crioterapia, electrocoa- tiples máculas o pápulas de pigmentación
gulación, láser. más oscura.

7
2.3

• La respuesta de las lesiones oscuras suele ser - Eliminación del componente profundo del
buena con los láseres de pigmento, sin embargo, nevus: erbio 1550, Er-YAG 2490, CO2 10600.
la pigmentación marrón clara puede persistir.
- El componente pigmentario responde de
forma similar a lo que ocurría en las manchas
café con leche con buenas respuestas iniciales,
pero probable recidiva.

Figura 7. Tratamiento de un nevus spilus tras 5

sesiones de alejandrita en picosegundos.

Efélides
Figura 8. Tratamiento de un nevus de Becker con láser
• Efélides o pecas: máculas hiperpigmentadas de picosegundos.
localizadas en áreas fotoexpuestas.
Lesiones pigmentarias dérmicas
• Frecuentes en fototipos claros de piel.

• Tienden a oscurecerse durante el verano y Hiperpigmentación postinflamatoria

aclararse de nuevo en invierno.
• Máculas o manchas secundarias a un proceso
• Histológicamente muestran un incremento inflamatorio previo (exposición solar, acné,
de melanina sin aumento en el número de quemaduras, roces o traumatismos…).
melanocitos.
• Pueden localizarse a diferentes niveles cutáneos
• Tratamiento: láseres de pigmento Q-switched. (epidérmicas, dérmicas o mixtas). El componente
epidérmico se debe a una hiperpigmentación de
Nevus de Becker. la capa basal sin hiperplasia melanocítica, mientras
que el componente dérmico se produce por la
• Placa hiperpigmentada con pelo terminal. presencia de melánofagos e incotinencia pigmentii.

• Habitualmente localizado en tronco superior u • Tratamientos: despigmentantes o retinoides

hombros de varones. tópicos, fuentes de luz. En función de su
profundidad podremos optar de forma preferente
• Posible asociación con hamartoma de múscu- por una u otra alternativa.
lo liso.
• El tratamiento con láser es impredecible y con
• Se trata de una lesión con componente tanto frecuencia insatisfactorio, existiendo la posibilidad de
epidérmico como dérmico. “empeorar” el trastorno pigmentario por un efecto
paradójico. Por ello es fundamental realizar siempre
• Tratamiento láser: pruebas terapéuticas antes de tratar toda el área.

- Normalmente requieren la realización de 3 • En casos de pigmentaciones profundas el láser

pasos consecutivos. de picosegundos es muy superior al de nanose-
gundos, y éste a su vez a la IPL.
- Eliminación del vello: milisegundos 755, 800-
810, 1064. • Un tipo particular de hiperpigmentación postin-
flamatoria es la que aparece de forma secundaria
- Eliminación de pigmento: Q-switched o a la escleroterapia de varices. Se genera por un
milisegundos PDL 504, 532 QS, IPL, 694 QS, 755 depósito de hemosiderina por extravasación he-
pulso largo, 755 QS, diodo, 1064 QS. mática. El pico de absorción de la hemosiderina

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

son 410-415 nm por ello son de utilidad los láse- • Debido a su mayor profundidad y la presencia
res de pigmento. de pigmento a nivel anexial (pelo) el riesgo de
hiperpigmentación postinflamatoria es mayor.
Nevus melanocíticos adquiridos (NMA)
• Se podrían plantear tratamientos combinados
• El tratamiento con láser de los NMA es mediante:
controvertido.
- Q-switched/IPL: para el componente pigmentario.
- Se producen alteraciones morfológicas e
histológicas sobre los nevus. - Láser ablativo de CO2/Erbio: para el compo-
nente en profundidad.
- Aunque no está demostrada la malignización
de los nevus tras tratamientos láser. De hecho, - Alejandrita/Diodo/IPL: para la depilación de
algunos autores sostienen que se podría pensar las lesiones.
que si la carga de pigmento es menor el riesgo
de malignización también podría serlo.

• Si tratamos SIEMPRE con un diagnóstico de

certeza. Ante la duda no tratar.

• Nunca en pacientes con antecedentes personales

o familiares de melanoma.

• Tratamiento láser:

- Q-switched (694, 755 o 1064).

- Si el pigmento es claro se requiere longitud de

onda corta.
Figura 9. Tratamiento de un nevus melanocítico
- El pigmento oscuro responde a un mayor congénito en región cervical.
espectro de longitud de onda.

- Varias sesiones. Riesgo de recidiva. Nevus de Ota

- Si el pigmento es profundo se podría valorar • Mácula pigmentada moteada de tonalidad azul

tratamiento ablativo. grisácea.

• Recomendación general: no tratar nevus. • Localizada en el territorio de la primera y segunda

rama del trigémino.
Nevus melanocíticos congénitos (NMC)
• Frecuente en población asiática (Japón).
• De igual modo que en los NMA el tratamiento
con láser es controvertido. • Relación mujer:varón 5:1.

• Debería realizarse en pacientes con defectos • Congénito hasta en el 50% de los casos.
estéticos o funcionales, desde un punto de vista
médico (no cosmético). Siempre en centro • Puede afectar mucosas: esclera, cornea, labio,
de referencia con experiencia en este tipo de tímpano.
lesiones. Además, consensuando con el paciente
(o sus tutores legales) las posibles consecuencias • Una variante es el nevus de Ito localizado en
estéticas y funcionales. tronco o extremidades superiores. “El nevus de
OTA se localiza en la cabezota, el nevus de ITO
• Es necesario el seguimiento de los pacientes a se sitúa en el brazITO”.
largo plazo por dermatología, debido al riesgo
aumentando de los NMC de malignizar. • Tratamiento con láser:

9
2.3

- QS rubí, QS alejandrita, QS Nd-YAG. Como se

ha comentado previamente en las lesiones
dérmicas es necesario realizar tratamiento
con pulsos cortos (Q-switched, más eficaces
los picosegundos). La longitud de onda más
empleada en el rubí de 694 nm.

- Se requieren varias sesiones. Posibilidad de recidiva.

- Riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.

Figura 11. Tratamiento de melasma con láser de
picosegundos.

Ojera pigmentada

• Frecuente en pacientes con eccema crónico de

párpados o dermatitis atópica.

• Protección ocular. Valorar protectores intraoculares.

• Utilidad de los láseres de pigmento en

combinación con despigmentantes tópicos.
Figura 10. Tratamiento de un nevus de Ota con un
láser pigmentario.
1.4. SELECCIÓN DEL PACIENTE

Melasma En este apartado vamos a comentar los aspectos

básicos a tener en cuenta en lo que respecta a la
• Hiperpigmentación adquirida. selección de los pacientes.

• Mujer con fototipo III o superior. • Previa a la realización del tratamiento es imprescin-
dible la cumplimentación de una completa histo-
• Asociación con exposición solar, embarazo y ACO. ria clínica médica. Es importante recoger aquellos
trastornos o fármacos que puedan producir un au-
• Máculas marronáceas en región facial (frente, mento en la fotosensibilidad cutánea (porfiria, en-
mejillas, labio superior, dorso nasal y mentón). fermedades autoinmunes, toma de isotretinoína…).
Además, deberíamos conocer el estado serológico
• Localización del pigmento: epidermis, dermis o de los pacientes (VIH, VHB, VHC) para reducir el
mixta. riesgo de exposición por parte del personal.

• Tratamiento láser: • La isotretinoína, como hemos comentado, es

un fármaco que aumenta la sensibilidad cutánea
- Láseres de pigmento. a las quemaduras. Es ampliamente utilizado para
tratar lesiones inflamatorias como el acné o la
- Más útiles los pulsos cortos (nano/picosegundos). rosácea. Clásicamente se ha considerado la toma
de este fármaco como una contraindicación
- Riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria. absoluta para la realización de procedimientos
láser (incluso en los 6 meses posteriores a su
- Tratamiento combinado con despigmentantes: suspensión). Actualmente podría considerarse
antes, durante y posterior al tratamiento láser. como una contraindicación relativa, aunque cada
vez más se realizan tratamientos láser de forma
- Requieren varias sesiones. concomitante con la toma del fármaco.

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Interrogar al paciente sobre antecedentes de • Salpicadura o vaporización de tejidos. Utilizar

queloides o quemaduras hipertróficas. Ello pue- mascarilla y aspirador.
de condicionar el tratamiento previsto.
• Retirar y maquillaje y restos de FPS: pueden con-
• Realizar un adecuado diagnóstico diferencial an- tener metales (titanio) que sean inflamables.
tes de disparar sobre lesiones cutáneas. Si es ne-
cesario biopsiar o solicitar valoración por parte • End-point. Es el objetivo de tratamiento, es decir
de dermatología. En láser siempre deberíamos los cambios que sufre la piel en el momento del
regirnos por el siguiente principio: “no tratar lo disparo láser.
que no sepamos qué es.”
- Con láseres Q-switched: escarcha blanqueci-
• Expectativas del paciente: na sin ruptura epidérmica. Si la fluencia es ma-
yor aparición de punteado hemorrágico (más
- Dejar claro que lo más probable es que se ne- riesgo de hiper/hipopigmentación y cicatriz).
cesiten varias sesiones para lograr el objetivo
planteado. - Con dispositivos en milisegundos: ligero os-
curecimiento con eritema perilesional y poste-
- Es posible que las lesiones no desaparezcan rior formación de costra.
por completo y que, algunas de ellas, recidiven.
• Cuanto mayor sea el fototipo del paciente más
- Recomendamos la realización de fotografías conservadores debemos ser en los tratamientos:
clínicas para documentar los tratamientos. longitud de onda larga, mayor duración de pulso,
tamaño del spot mayor y menores fluencias.
• En principio los tratamientos con láser están con-
traindicados en mujeres gestantes, aunque se • Realizar una prueba terapéutica antes de tratar
podría individualizar cada caso. toda la lesión.

• En personas con antecedentes de recidivas fre- • En el tratamiento de las lesiones pigmentadas ha-
cuentes de herpes virus valorar profilaxis pre- y bitualmente realizamos un solo pase (con una
postratamiento. superposición de los puntos de entorno al 10%).

• En cuanto a la necesidad de anestesia va a de- • El intervalo entre una sesión y la siguiente debe-
pender tanto de la lesión a tratar como de las pre- ría ser de 4-6 semanas. Si es preciso se puede
ferencias o condiciones del paciente: aumentar ligeramente la fluencia en las sucesivas
sesiones (1–2 J/cm2).
- En las lesiones superficiales de pequeño tama-
ño no suele ser preciso su empleo. Los pacien- 1.6. CUIDADOS POSTRATAMIENTO
tes percibirán una ligera sensación de pinchazo.

- En las lesiones situadas en dermis, en aquellas Para minimizar el riesgo de efectos secundarios (que-
de tamaño considerable y en el tratamiento maduras, cicatrices, hiper/hipopigmentación postinfla-
con láser en niños sí recomendamos su em- matoria) además de escoger los parámetros correctos
pleo. Según el caso se puede valorar anestesia en función del tipo de lesión y del paciente, es necesa-
tópica, infiltrada, realización de bloqueos ner- rio seguir unas recomendaciones al finalizar la sesión:
viosos, o incluso sedación-anestesia.
• Aplicación de frío local inmediatamente des-
1.5. CONSIDERACIONES EN EL MOMENTO DEL pués del tratamiento.
TRATAMIENTO
• Emplear cremas reparadoras y emolientes.

• Protección ocular: • Evitar la exposición solar 4-6 semanas antes y

después del tratamiento. Evitar pacientes bron-
- Paciente: gafas opacas. Evitar áreas periocula- ceados. Emplear FPS.
res. Si es preciso colocar protector corneal.
• Si la reacción es intensa se puede recomendar un
- Operador: gafas de longitud de onda adecuada. corticoide tópico durante unos días.

11
2.3

1.7. CONCLUSIONES • La realización de tratamientos combinados en un

mismo acto aumenta su eficacia.

• Los láseres pigmentarios de nanosegundos y • Es imprescindible tener un adecuado conoci-

picosegundos permiten el manejo de condiciones miento de los mecanismos físicos, para saber
pigmentarias de forma eficaz. qué parámetros serán los más adecuados en
cada tratamiento.
• Se trata de equipos de alto rendimiento, que hay
que conocer muy bien, siendo conscientes de • Diagnosticar antes de tratar. No tratar lesiones
sus limitaciones, eficacia y seguridad. que no conozcamos, o que tengan potencial de
malignización.
• Estos dispositivos (especialmente los de picose-
gundos) tienen un alto nivel de seguridad en fo-
totipos altos y étnicos complejos.

12
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 Láser

MÓDULO 2
2.4 Tatuajes
ÍNDICE

1. TATUAJES
1.1. EFECTO FOTOACÚSTICO
1.2. PARÁMETROS Y EQUIPOS LÁSER
1.3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS TATUAJES
1.4. CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO
1.5. SELECCIÓN DEL PACIENTE
1.6. RECOMENDACIONES POSTRATAMIENTO
1.7. NÚMERO DE SESIONES E INTERVALOS DE
TRATAMIENTO
1.8. COMPLICACIONES
1.9. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
1.10. ¿QUÉ LÁSER SELECCIONAMOS?
1.11. CONCLUSIONES
2.4
2.4
MÓDULO 2
LÁSER

Tatuajes
1. TATUAJES se basa en un complejo sistema de espejos, que
convierten la luz para conseguir emitir pulsos ul-
tracortos muy potentes. En la figura 2 se muestran
1.1. EFECTO FOTOACÚSTICO
las diferencias que existen entre un pulso de onda
continua, un pulso de milisegundos (que se utiliza
En este capítulo abordaremos la eliminación de ta- fundamentalmente en los láseres vasculares) y el
tuajes, uno de los temas más atractivos y, a la vez, pulso ultracorto Q-switched con picos de elevada
más complejos cuando hablamos de láser. Los lá- potencia. Todo ello se explicó en el tema 1 del pre-
seres empleados para la eliminación de tatuajes sente módulo.
son, básicamente, los mismos que comentamos
para la eliminación de lesiones pigmentarias en- Para lograr su objetivo de fragmentar o pulveri-
dógenas. Se trata de dispositivos con tecnología zar las partículas de tinta del tatuaje estos láseres
Q-switched (pulsos ultracortos de nanosegundos se basan en el efecto fotoacústico. Recordamos
o picosegundos). Como ha sido comentado pre- que su modo de actuación está fundamentado en
viamente, el fundamento de estos dispositivos la duración de disparos extremadamente cortos.

Figura 1. Fundamento de los láseres fotoacústicos.

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

Figura 2. Duración de pulso: A continuo; B: pulsado; C: Q-switched.

Debido a que la duración del pulso es inferior al • Tasa de repetición (Hz): número de repeticiones
tiempo de relajación térmica de la partícula dia- por unidad de tiempo (segundos).
na, se produce un impacto de alta energía, que
condiciona un aumento de temperatura de ésta - Una tasa de repetición alta puede ser adecuada en
(en este caso la tinta de un tatuaje). Este aumento tatuajes de gran tamaño para acelerar su eliminación.
de temperatura de la partícula se traduce en un
espectacular aumento de presión, lo cual gene- - Una tasa de repetición baja es preferible cuan-
ra una onda de choque que provoca la rotura o do necesitamos realizar tratamientos de eleva-
fragmentación de la partícula, produciéndose el da precisión.
mencionado efecto fotoacústico.
• Longitud de onda: va a depender del color de la
tinta del tatuaje. Lo desarrollaremos a continua-
1.2. PARÁMETROS Y EQUIPOS LÁSER
ción en profundidad.

Además del empleo de pulsos en nanosegundos o Longitud de onda según el color del tatuaje.
picosegundos debemos considerar otros paráme-
tros para la eliminación del tatuaje. Los láseres para eliminación de tatuajes, al igual que
el resto de los tratamientos láser, siguen el principio
• Fluencia (J/cm2): se ajusta en función de las de fototermolisis selectiva, en virtud del cual una
características del paciente y del tatuaje. determinada longitud de onda es absorbida de for-
ma específica por un cromóforo concreto. Es decir
- Fototipo oscuro → energía baja por el riesgo de que el color del tatuaje va a determinar la longitud
quemadura. de onda necesaria para su eliminación.

- Fototipo claro → nos permite trabajar con • Tinta negra o azul oscura: 694, 755, 1064 nm. Son
energías más altas. los más fáciles de eliminar.

- Tatuaje oscuro → energía baja. • Tinta verde o violeta: 694, 755 nm.

- Tatuaje claro → necesita más energía. Los • Tinta roja, púrpura o naranja: 532 nm.
pigmentos claros requieren mayores fluencias
para ser eliminados con eficacia. • Tinta azul cielo: 585 nm.

• Spot: cuanto más pequeño sea el diámetro • Otras tintas más difíciles de eliminar son el blanco,
más se dispersa la energía y, por tanto, habrá amarillo o los colores fluorescentes. En estos casos
una menor penetración de los fotones. Ello de podremos intentar su eliminación con 1064 nm
forma secundaria aumenta el riesgo de daño en modo de picosegundos. Si no es efectivo se
epidérmico (vamos a trabajar más próximos a podrían tratar de forma ablativa (por ejemplo con
la superficie). CO2), con el consiguiente riesgo de quemaduras.

5
2.4

1.3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS TATUAJES

Un tatuaje se designa como toda inclusión de

pigmento en la piel, ya sea voluntaria o accidental,
dejando una traza visible e indeleble.

Figura 3. Longitud de onda empleada en función del color

de la tinta.

Por tanto, los equipos más empleados para la

eliminación de tatuajes son los láseres Nd-YAG
Q-switched. Podemos encontrarlos con dos Figura 4. Tatuaje profesional.
longitudes de onda:

• Nd-YAG 1064 nm: con buena penetración en Tipos de tatuajes.

profundidad y, por tanto, útil en lesiones dérmicas
(donde suele estar posicionado al menos la mitad del • Tatuajes profesionales. Inyección del pigmento
tatuaje), pero con menos absorción por la melanina. en dermis media o profunda mediante una aguja.
El pigmento es denso y uniforme. Las tintas pue-
• KTP de 532 nm: que es bien absorbido por den ser orgánicas (pigmentos carbonados mo-
la melanina, pero de penetración limitada (la nocromos) o metálicas (níquel, cromo). El trata-
energía queda más superficial). Es el resultado de miento de los tatuajes profesionales requiere de
doblar la frecuencia del Nd-YAG. más sesiones que el tratamiento de los amateurs.

En ambos casos se emplean pulsos de unos 10 ns.

En algunos equipos se añaden otras lentes para tra-
bajar en distintas longitudes de onda como a 585
nm. Se utilizan fundamentalmente para tratar ta-
tuajes de colores especiales.

Otros equipos en modo Q-switched de los que

disponemos son:

• Rubí 694 nm Q-switched: suele trabajar con Figura 5. Eliminación de tatuaje profesional tras 18 sesiones
pulsos más altos, de 100 ms. Tiene mayor afini- con Q-switched 1064 nm.
dad por la melanina. Tiene una penetrabilidad
corta (alrededor de 1 mm). Se utiliza relativamen-
te poco, fundamentalmente para colores muy • Tatuajes amateurs. Los tatuajes amateurs son
especiales como el verde. generalmente tatuajes superficiales, poco densos
y de trazo discontinuo. Pueden ser de carbón o
• Alejandrita 755 nm Q-switched: trabaja así tinta china. Por tanto, van a necesitar un menor
mismo con pulsos altos de 50-100 ms. Tiene una número de sesiones para su eliminación. Si son
penetración mayor que el rubí, pero menor ab- profundos (y no hemos sido muy agresivos en el
sorción por la melanina. Debido a su afinidad se proceso de eliminación) puede quedar una som-
utiliza también para colores verdes y turquesas. bra residual que suele desaparecer con el tiempo.

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Tatuajes médicos. Empleados para delimitar o

marcar un tratamiento como la radioterapia. Sue-
len ser grises o azulados. Tinta china o carbón.

1.4. CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO

• La eliminación de un tatuaje profesional requiere

más sesiones que la eliminación del amateur
Figura 6. Eliminación de tatuaje amateur tras 3 sesiones. (tinta más profunda y de mayor densidad). Los
tatuajes profesionales pueden requerir una media
de entre 12-20 sesiones y los amateurs 4-8
• Tatuajes cosméticos. Son tatuajes frecuentes en sesiones; aunque ello va a depender también de
la raya del ojo, cejas, peribucales. En teoría son la longitud de pulso empleada.
transitorios con desaparición espontánea al cabo
de unos pocos años. Están compuestos por dióxido • Los tatuajes antiguos suelen requerir menos
de titanio y dióxido férrico con la consiguiente sesiones debido a que algunas partículas de tinta
posibilidad de oxidación y oscurecimiento al se han eliminado de forma fisiológica.
tratar (hiperpigmentación paradójica). Cuando
disparamos con el láser puede existir un viraje • Los tatuajes de varios colores necesitan diferentes
al negro por la reducción de dichos pigmentos. longitudes de onda. Son, por ello, más complejos y el
En este caso, esta pigmentación durará varios poder eliminarlos puede llegar a suponer un reto. Si
meses y precisará de numerosas sesiones de predominan los colores difíciles es mejor abstenerse
tratamiento. Si el viraje se hace a tono verdoso de tratar, más aún si no tenemos los dispositivos
va a ser muy difícil eliminar con pulsos de adecuados. En estos casos lo mejor será derivarlos a
nanosegundos. Afortunadamente, hoy en día los otro centro donde sí dispongan de dicha tecnología.
tatuajes cosméticos pueden tratarse con láser
de picosegundos, disminuyendo el riesgo de
viraje de tono, y eliminando el tatuaje en unas
pocas sesiones. Previamente se recurría incluso
al láser de CO2 con sus consecuentes riesgos.
Los tatuajes étnicos pueden considerarse una
variante de los tatuajes cosméticos. Generalmente
son de fácil eliminación.
Figura 8. Tatuaje de varios colores en el que se observa
hipopigmentación tras el tratamiento, junto a áreas de
repigmentación parcial.

• En algunos casos, cuando queda pigmento re-

sidual, se puede recurrir (siempre con precau-
ción) al uso de láser de CO2 o exéresis quirúr-
gicas parciales.

• En el caso de que ocurra cicatrización anóma-

la se pueden asociar láseres fraccionados no
ablativos que aportan normalización del pro-
ceso de cicatrización.

Figura 7. Eliminación de tatuaje étnico con una combinación • La hipopigmentación que a veces se asocia tras el
de láser rubí y Nd-YAG. tratamiento suele ser transitoria habiendo una repig-
mentación posterior a través de los folículos pilosos.

• Tatuajes traumáticos. Localizados en dermis • Los tatuajes de color blanco o marrón suelen
profunda. Depósito de material exógeno como tener oxido ferroso o dióxido de titanio con
polvo, vidrio o carbón después de un traumatis- el consiguiente riesgo de hiperpigmentación
mo o explosión. Difícil eliminación. postratamiento.

7
2.4

• La historia de alergia al hacer el tatuaje también tratamiento con fármacos que predispongan a
puede suponer alergia al quitarlo. Esto es debido a quemaduras.
que al realizar el tratamiento con láser rompemos
la capa fibrótica que rodea a las partículas de tinta • Uso previo de retinoides: debemos saber si el
y exponemos todas estas partículas a la piel. paciente ha usado retinoides en el último año,
ya que clásicamente se entiende que aumentan
• Como hemos comentado en otros temas los el riesgo de cicatrización anormal. Hoy en día el
pacientes de piel oscura (fototipos altos) están empleo de dosis más bajas y durante más tiempo
predispuestos a cambios pigmentarios. disminuye ese riesgo.

• Realizar una prueba antes del tratamiento completo. • Intentos previos de eliminación: hay que saber
si se ha intentado previamente eliminar el tatuaje y
• El end-point deseado es una escarcha blan- cómo (valorar el riesgo de cicatrización anormal).
quecina inmediata (en ocasiones punteado
hemorrágico). • Antecedentes de herpes simple: el propio uso
del láser puede asociarse a la reactivación del
herpes simple por lo que debemos conocer si
existen antecedentes y en algunos casos iniciar
tratamiento preventivo.

• Antecedentes de alteraciones de la cicatrización.

• Rasgos psicológicos del paciente: actualmente

son muchas las personas que portan un tatuaje.
En algunas ocasiones su eliminación puede estar
justificada por motivos laborales (presentación
a unas oposiciones por parte de un policía), o
personales (recuerdo de una determinada persona
a la que se desea olvidar). En este sentido hay que
tener en cuenta los rasgos psicológicos de cada
Figura 9. Escarcha blanquecina inmediata durante el persona, en algunos casos especiales, con el
tratamiento láser. End-point. objetivo de explicar correctamente las expectativas
del tratamiento y evitar problemas futuros.

• Valorar anestesia tópica o infiltrada. El tratamiento 1.6. RECOMENDACIONES POSTRATAMIENTO

de los tatuajes normalmente es doloroso.

• Protección ocular tanto para paciente como • En los minutos posteriores a la sesión (conforme
para operador. Emplear aspiradores para evitar la se vaya resolviendo la escarcha blanquecina) se
inhalación de partículas de tinta. producirá eritema, edema y dolor. Por ello es re-
comendable el empleo de compresas frías.
• La recomendación es comenzar por la fluencia más
baja que genere escarcha. Conforme avancemos • En los días siguientes irán apareciendo vesículas,
en sesiones habrá que ir subiendo la fluencia y ampollas y costras por lo que se puede pautar un
disminuyendo el spot (queda menos tinta). corticoide y antibiótico tópico hasta la resolución
del proceso inflamatorio. Además, emplear cre-
• Es recomendable realizar solo un pase con una mas emolientes y reparadoras.
superposición de los puntos del 10%.
• Se recomienda también vendar o tapar los tatua-
1.5. SELECCIÓN DEL PACIENTE jes durante 7-10 días.

• Durante el tratamiento con láseres de Q-swit-

• Contraindicaciones del tratamiento: dermatosis ched y sobre todo previamente al inicio de las
en el área a tratar, sospecha de malignidad, peeling sesiones se debe evitar la exposición solar. En el
profundo o dermoabrasión reciente, quemaduras pre-tratamiento porque hay que tener en cuenta
solares, historia de queloides. Precaución en que una piel bronceada va a absorber más ener-
pacientes con patologías fotosensibilizantes o en gía y ello va a provocar una mayor molestia. En el

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

postratamiento debemos evitar la exposición so- reacciones alérgicas o granulomatosas, e

lar para minimizar el riesgo de pigmentación pos- incluso reacciones sistémicas.
tinflamatoria. Los láseres en picosegundos van a
permitirnos trabajar con pieles con fototipos altos • Tamaño de las partículas del pigmento (mayor
y con gran estabilidad en la pigmentación tamaño en los tatuajes profesionales, menor
tamaño en los cosméticos).
1.7. NÚMERO DE SESIONES E INTERVALOS DE
• Fototipo del paciente. En fototipos altos debemos
TRATAMIENTO
ser conservadores en los tratamientos, por tanto,
precisaremos un mayor número de sesiones.
Hay una serie de datos que nos van a orientar hacia
mayor o menor dificultad a la hora de eliminar un Existen algunas escalas para calcular de forma
tatuaje, y por tanto el número final de sesiones que aproximada el número de sesiones que se requie-
vamos a necesitar para su total resolución. ren para la eliminación del tatuaje. Una de ellas es
la escala de Kirby-Desai donde se evalúan 6 pará-
• Densidad del pigmento dérmico: es el criterio metros del tatuaje y del paciente.
más importante, a mayor densidad mayor
dificultad para retirarlo. Se deben realizar sesiones con un intervalo míni-
mo de dos meses. Si no se respeta este período
• Profundidad del pigmento: el láser tiene que aumentaremos el proceso inflamatorio y podre-
poder llegar a la zona donde se encuentra el mos aumentar el riesgo de cicatrización anómala.
pigmento. En este sentido el láser de 1064 nm es
el que penetra en mayor profundidad. De forma clásica se establece que debemos comenzar
por fluencias bajas que se elevarán en las sesiones
• Naturaleza del pigmento: siguientes. También hay descritos casos con buenos
resultados en los que se ha iniciado por fluencias altas
- Carbono, grafito, amorfos (amateurs). para provocar una rotura importante del pigmento.

- Orgánicos y minerales (profesionales y cosmé- También se aconseja, dependiendo del autor, co-
ticos) con estructuras moleculares complejas menzar produciendo púrpura y rocío hemorrági-
con anillos bencénicos y átomos de hierro, alu- co (sangrado), para eliminar en la primera sesión
minio, titanio, boro, cromo. Éstos son más difí- buena parte del sangrado. Todo esto debemos ne-
ciles de eliminar. gociarlo con el paciente: de forma más conserva-
dora evitaremos la aparición de cicatriz mientras
- Uno de los colores que más nos preocupan son que con fluencias más elevadas asumiremos un
los rojos porque en ocasiones están utilizando riesgo de cicatrización que podremos tratar en un
sustancias no permitidas que pueden causar segundo tiempo.

Phototype Location Color Ink amount Scarring Layering

I - 1 point Head and neck - 1 point Black only - 1 point Amateur - 1 point No scar - 0 points None - 0 points
Mostly black with Layering - 2
II - 2 points Upper trunk - 2 points Minimal - 2 points Minimal - 1 point
some red - 2 points points
Mostly black and
Moderate - 3 Moderate - 3
III - 3 points Lower trunk - 3 points red with some other
points points
colors - 3 points
Proximal extremity - 4 Multiple colors - 4 Significant - 4 Significant - 4
IV - 4 points
points points points points
Distal extremity - 5
V - 5 points
points
VI - 6 points

Figura 10. Escala de Kirby-Desai.

9
2.4

1.8. COMPLICACIONES • Síndrome compartimental: es una complicación

grave, pudiendo obligar a desbridar de urgencia
Debemos conocerlas, así como saber manejarlas y, en zonas como la muñeca. Cuando un tatuaje
en caso necesario, derivarlas a tiempo: circunda toda una extremidad hay que realizar
el tratamiento al menos en dos tiempos, con 15-
• Cicatrización: debemos anticiparnos a esa po- 20 días de diferencia entre sesiones. Además, en
sible cicatrización anómala. Para ello, podemos estas localizaciones es conveniente ir disparando
combinar el tratamiento con un láser fraccionado en zonas pequeñas para prevenir complicaciones.
de 1540 nm o 1550 nm. De esta forma ayudare-
mos al proceso de normalización de la cicatriz. • Viraje de pigmento. Ya comentado.
Esta asociación mejora los resultados tanto en el
proceso de eliminación de la tinta, como en el de • Reacciones a tatuaje: suceden fundamentalmente
la cicatrización (provocada bien por el tatuador, a las tintas rojas que pueden cursar con una reac-
bien por el propio tratamiento) mejorando la sa- ción granulomatosa. Producen además gran pruri-
tisfacción del paciente. to cuya única solución va a ser la eliminación del
pigmento. Para ello, se puede utilizar el láser de 532
nm. En ocasiones, al fragmentar el pigmento rojo
podemos aumentar la intensidad de la reacción y
podría requerirse tratamiento con corticoides orales.

Figura 12. Reacción granulomatosa a la tinta roja del tatuaje.

1.9. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Láser de picosegundos
El láser de picosegundos nos ha permitido conseguir
la excelencia en el tratamiento de tatuajes, sobre
todo en tatuajes con colores difíciles de eliminar.
Se trata de la mejor tecnología, aunque su coste
es elevado. Va a producir, al igual que el láser de
nanosegundos un efecto fotoacústico, pero con
una serie de diferencias.
• El pulso lo bajamos hasta 450-750 picosegundos.
Figura 11. Formación de cicatrices hipertróficas tras el Al acortar tanto el pulso obtendremos mayor
empleo de un láser ablativo. potencia, en gigawatts, y produciremos mayor
efecto fotoacústico con menor efecto térmico.
Ello se traducirá en una mayor fragmentación de
• Hiperpigmentación: generalmente es transitoria la partícula pigmentada.
y se resuelve de forma espontánea, o bien
combinando con un láser fraccionado de 1540 nm. • Lo que observaremos clínicamente es una mayor
facilidad para la eliminación del color verde, sobre
• Hipopigmentación: puede resolverse espontá- todo si utilizamos el láser en picosegundos de ale-
neamente o con ayuda de una lámpara excímer jandrita de 755 nm. Esto es debido a que cuando
de 308 nm de banda estrecha. disminuimos tanto el pulso, el cromóforo deja de

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

tener tanta importancia. Los láseres de nanosegun- Tras el tratamiento con láser de picosegundos
dos rompen las partículas en otras más pequeñas, aparecen de forma prácticamente constante
sin embargo, los láseres de picosegundos tienen un ampollas. No se considera una complicación,
efecto pulverizador (se puede observar en la ima- sino un efecto del tratamiento, y se debe expli-
gen de microcopia electrónica). Posteriormente al car como tal en la visita inicial. En este sentido
láser de alejandrita 755 nm han aparecido otros lá- se aconseja valorar al paciente tras 24 horas de
seres de picosegundos. la sesión, además es recomendable no romper
la ampolla ya que la recuperación sería más
lenta. Aparecen frecuentemente por el mayor
A B C D
efecto fotoacústico (se acumula más gas que
hará que se produzca la ampolla). En un artícu-
lo publicado en 2015 en la revista Dermatology
Surgery se analiza la incidencia de este efecto
A B C colateral y se concluye que esta incidencia dis-
minuye asociando un tratamiento ablativo frac-
cionado con láser CO2.

Figura 13. Superior A y B. Esquema en el que se aprecian

las partículas de pigmento antes y después del tratamiento
con láser de nanosegundos. Superior C y D. Mismo esquema
antes y después del tratamiento con láser de picosegundos.
Inferior (fotografía de microscopía electrónica). A. Tinta sin
tratar. B. Tras laser tradicional. C. Tras laser de picosegundos. Figura 15. Aparición de ampollas tras el tratamiento con
láser de picosegundos.

Ya en el año 1998 Ross et al publicaron un estudio

que comparaba la respuesta de los tatuajes a los lá- Por último, hay que comentar que cada vez exis-
seres de nasosegundos y picosegundos, destacan- ten más artículos que hablan sobre la superiori-
do la superioridad de estos últimos. Sin embargo, dad del láser de picosegundos en el tratamiento
tardaron varios años más en comercializarse debi- de tatuajes. En el año 2017 Maurice A. Adato pu-
do a problemas en la estabilidad de los equipos. blicó un trabajo en el que se mostraba de forma
comparativa el tratamiento con pico- y nano-
El láser de picosegundos nos permite obtener segundos, observándose resultados claramente
resultados muy satisfactorios en 2 sesiones, mientras superiores con el láser de picosegundos.
que con un láser de nanosegundos requeriríamos al
menos el doble de sesiones. En casos de tatuajes Combinación de tratamientos
cosméticos con una sola sesión se puede llegar a
tener una desaparición completa de la tinta. Se ha ido comentando a lo largo del tema. Consis-
tiría en el empleo de un láser fotoacústico seguido
de un láser de remodelamiento cutáneo, de esta
forma se acelera la eliminación de la tinta y se mi-
nimizan los efectos adversos.

Figura 14. Fotografía en la que se aprecia la superioridad de

láser de picosegundos sobre el láser de nanosegundos tras
2 sesiones de tratamiento.

11
2.4

1.10. ¿QUÉ LÁSER SELECCIONAMOS?

Por último, como resumen de todo lo anterior,

exponemos qué equipo elegir en función del color
de la tinta y el fototipo del paciente.

• Siempre equipos de pulsos ultracortos: nano-

segundos o picosegundos. Las partículas de tinta
miden entre 30-300 nm lo cual corresponde a un
TRT menor de 10 ns. Ya se ha comentado la su-
perioridad de los picosegundos en todos los tipos
de tinta y pacientes.

• Longitud de onda: en función del color del

tatuaje y del PACIENTE.

- Tinta negra o azul:

○ Fototipo I-III: 694, 755, 1064.

○ Fototipo IV-VI: 1064 (minimiza daño epidérmico).

- Tinta roja:

○ 532 (no recomendada a partir de fototipo IV).

Figura16. Combinación de tratamiento mediante QS Nd-YAG ○ Historia de alergia: CO2 ablativo y Erb-YAG.
seguido de Erb-YAG.
- Tinta verde: 694 o 755. Difícil eliminación.
Terapia multipase.
- Multicolor varias longitudes de onda. Centros
• Kossida método R20: 4 pases separados por 20 seleccionados.
minutos cada uno (después de la resolución de
la escarcha blanquecina). Mayor efectividad sin 1.11. CONCLUSIONES
efectos adversos.

• Reddy método R0: aplicación de solución de • Para la eliminación de tatuajes son imprescindibles
perfluorodecalina para resolver el blanqueamiento los láseres de nanosegundos o picosegundos.
de forma instantánea. 4 pases sin esperar.
• El end-point de tratamiento es la consecución de
la escarcha blanquecina (ampollas en los láseres
de picosegundos).

• El pigmento negro es “fácil” de quitar. Los tatua-

jes multicolores requieren diferentes longitudes
de onda.

• Precaución en fototipos altos. En estos casos

mejor picosegundos y longitud de onda larga
(1064 nm).

• Son equipos de altas prestaciones que requieren

una elevada inversión económica.

Figura 17. Ejemplo de tratamiento con terapia multipase.

12
BIBLIOGRAFÍA

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• Raulin, Christian, Karsai, Syrus. 2011. Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine.
ISBN: 978-3-642-03437-4.
 Láser

MÓDULO 2
2.5 Síntesis de colágeno
ÍNDICE

1. SÍNTESIS DEL COLÁGENO

1.1. CONCEPTOS BÁSICOS
1.2. REJUVENECIMIENTO NO-ABLATIVO (LÁSER
FRACCIONADO NO ABLATIVO)
1.3. REJUVENECIMIENTO ABLATIVO
1.4. MICRONEEDLING Y RADIOFRECUENCIA
1.5. CONCLUSIONES
2.5
2.5
MÓDULO 2
LÁSER

Síntesis del colágeno

1.SÍNTESIS DEL COLÁGENO de nuevo colágeno y elastina de la dermis. Por ser
el colágeno la proteína principal de la matriz extra-
celular dérmica, generalizaremos indicando que el
1.1. CONCEPTOS BÁSICOS objetivo es la síntesis de nuevo colágeno.

Con el envejecimiento, la piel sufre una serie de Para este fin, este tipo de dispositivos tienen como
cambios de entre los que destaca la pérdida de co- mecanismo más habitual el generar un calenta-
lágeno (atrofia cutánea) junto con pérdida de elas- miento dérmico que estimule la síntesis de nuevo
tina (elasticidad cutánea). Esto genera una piel más colágeno por parte de los fibroblastos cutáneos. La
fina, arrugada y desvitalizada. intensidad de este calentamiento dérmico puede ser
mayor o menor y la forma de aplicarse tiene dis-
Los dispositivos láser y otro tipo de aparatología tintas particularidades según si se produce de forma
empleada para rejuvenecimiento general tienen pulsada (como en el caso de los láseres) o de forma
como objetivo principal el de estimular la síntesis continua como en el caso de los dispositivos de ra-

Fig 1. Esquema de los 3 tipos de dispositivo principales empleados para rejuvenecimiento: láseres, rediofrecuencia y ultrasonidos
microfocalizados de alta intensidad (HIFU). Están ordenados de menor a mayor profundidad y esquematizadas las temperaturas
que se pueden conseguir con cada tipo de dispositivo.

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docente: Adrián Alegre Sánchez.

diofrecuencia. Además, en función de la profundi- das surgieron desde el año 2005, inicialmente para los
dad a la que se genere ese calentamiento se podrá láseres no ablativos, con el objetivo de conseguir una
conseguir un efecto de neocolagenesis más superfi- más rápida recuperación mediante el calentamiento o
cial (para arrugas finas, elastosis solar) o más profun- vaporización en columnas en lugar de en bloques.
do con mayor efecto de retensado (para flacidez).
También otros dispositivos de luz como la luz pul-
La lista del tipo de dispositivos que pueden conse- sada, por ser una luz filtrada que abarca distintas
guir este objetivo es inmensa, incluyendo láseres partes del espectro lumínico, tiene cierta absorción
que tiene el agua como cromóforo (láseres abla- por el agua y genera calentamiento. Por lo tanto
tivos o no ablativos fraccionados, luz pulsada, lá- aunque emplearamos una luz pulsada con el objeti-
seres de neodimio), radiofrecuencias, microagujas, vo principal de eliminar lesiones pigmentadas, tam-
láseres q-switched con lentes difractivas, ultraso- bién tendremos efecto sobre remodelado dérmico.
nidos microfocalizados de alta intensidad, etc. La
elección de uno u otro dispositivo dependerá de En el caso de los dispositivos de radiofrecuencia, ésta se
factores variados: tipo de indicación, tipo de piel, mide en frecuencias de su onda en lugar de en la longitud
tiempo de recuperación asumible, época del año, de onda como los láseres. En este rango del espectro
localización corporal, etc. electromagnético incluimos las radiofrecuencias de uso
médico pero también las señalaes de Wifi, las ondas de
En el caso de los láseres, como ha visto en otros radio o TV o las microondas.
temas, éstos funcionan a través de cromóforos: su
diana en la piel. Los láseres de rejuveneicmiento o Los aparatos de radiofrecuencia no funcionan
remodelado tienen como cromóforo principal el mediante cromóforos o dianas sino que son ines-
agua, de tal forma que generando un calentamien- pecíficas y lo hacen mediante la generación del
to del agua, presente en todas las capas de la piel, paso de una corriente eléctrica a través de la piel.
estimulan la síntesis de colágeno. Estos láseres sue- La piel generará una resistencia (impedancia) al
len ser los que se encuentran más “a la derecha” en paso de esta corriente eléctrica, que será la respon-
el espectro electromagnético, es decir los láseres sable de producir un calentamiento que sirva de
de infrarrojo con mayor afinidad por el agua. estímulo para la síntesis de colágeno.

Dependiendo del grado de afinidad por el agua, estos A su vez los dispositivos de radiofrecuencia pueden
láseres pueden ser ablativos o no-ablativos. Es decir, ser bipolares o monopolares, dependiendo de si los
pueden generar un calentamiento hasta la vaporiza- electrodos emisor y receptor se encuentran en una
ción del tejido, o un calentamiento sin llegar a generar misma pieza de mano o en localizaciones separadas.
una vaporización como tal. Los láseres ablativos por En el caso de la radiofrecuencia bipolar, tanto el
esa función de vaporización pueden también emplear- electrodo emisor como el receptor están en la pieza
se para indicaciones quirúrgicas de distinto tipo o para de mano por lo que la penetración será la que se
eliminar lesiones benignas. consiga por distancia del paso de corriente de uno a
otro, con un efecto local más intentos. Sin embargo,
se habla de radiofrecuencia monopolar cuando
tenemos un electrodo emisor y de forma separada
un receptor que colocamos en otra parte del cuerpo
como por ejemplo la espalda. La radiofrecuencia
monopolar consigue mayor profundidad pero con
una energía que se disipa y se concetra menos.

Fig 2. Coeficientes de absorción por el agua de distintos

láseres. Se ve que los mayores coeficientes de absorción los
tienen los láseres ablativos: CO2 (10600 nm), Er:YAG (12.50
nm) y Er:YSGG (2780 nm).

Estos láseres de remodelado, pueden a su vez ser frac-

cionados o no fraccionados. Las versiones fracciona- Fig.3. Diferencias entre radiofrecuencia bipolar y monopolar.

5
2.5

En los últimos años se han popularizado los quizás los más populares los erbios no ablativos
aparatos de radiofrecuencia con microagujas, que como Er:glass 1440, 1540 nm o 1550 nm. Son
consisten en combianr el efecto mecánico que láseres que tienen menos afinidad por el agua
consiguen las microagujas con el efecto térmico que los ablativos y que por lo tanto al no llegar
de las radiofrecuencias. Más adelante veremos en al punto de vaporizar el tejido puedne alcanzar
detalle este tipo de aparatos. grandes profundidades de 2-4 mm.

Otro tipo de dispositivo interesante son los Indicaciones

ultrasonidos microfocalizados de alta intensidad
(HIFU). El mecanismo de acción de estos En el campo del rejuvenecimiento son láseres con
dispositivos es concentrar ultrasonidos de alta buen perfil de resultados-recuperación en arrugas
energía a profundidades determinadas de la piel, leves-moderadas. Es cierto que requieren repetir
generalmente hasta a 5 mm, alcanzando altas un número de sesiones en torno a 3-5 veces. Otra
temperaturas de >60º. Esto permite un efecto más de sus ventajas es la de poder usarse en fototipos
profundo que puede llegar a concentrarse sobre altos, pieles oscuras, al no dañar prácticamente
la fascia muscular. Algunos de estos dispositivos la unión dermoepidérmica. Suelen emplearse en
tienen incluso posibilidad de visualizar la zona zona facial pero también han demostrado eficacia
en la que se va a generar el calentamiento para en rejuvenecimiento de otras localizaciones:
asegurar que no se produce daño de estructuras manos, escote, corporal, etc. En zonas de piel más
importantes. gruesa como zona perilabial se obtienen buenos
resultados pero deben emplearse altas energías.

1.2. REJUVENECIMIENTO NO-ABLATIVO (LÁSER En cuanto a su efecto sobre flacidez, al conseguir

FRACCIONADO NO ABLATIVO) en algunos casos altas profundidades, parecen tener
también algo de efecto de retensado por generar
colágeno profundo y calentar hasta zonas de fascia.
Por su popularidad, empezaremos repasando los
láseres fraccionados no ablativos. Genericamente Para las cicatrices de acné son otra excelente
también se les suele denominar Fraxel® (por el herramienta, sobre todo en casos de cicatrices
nombre comercial del primer dispositivo de este leves-moderadas, si bien van a requerir un número
tipo que salió al mercado). elevado de sesiones. Lo habitual es tener que
realizar un mínimo de 5-6 sesiones en estos casos.
Mecanismo de acción El tipo de cicatriz que mejores resultados tendrá
Se trata de láseres cuyo cromóforo es el agua son las boxcar (poligonales).
(como todos los de rejuvenecimiento) y que genera
columnas de calor dejando zonas intermedias También en otro tipo de cicatrices como las
sin tratar. Estas columnas de calor son lo que se postquirúrgicas pueden emplearse los láseres
denomina microzonas de tratamiento (MZTs). fraccionados no ablativos. El uso precoz de estos
Al tener zonas de piel intacta entre zonas de piel láseres combinado con láser vascular parece tener
coaguladas, se acelera la recuperación desde la un efecto preventivo de cicatrices inestéticas o
piel sana, consiguiendo minimizar los tiempos patológicas.
de recuperación del tratamiento. A su vez, se
puede seleccionar la fluencia, que determinará la En el caso de las estrías también destacan sobre
profundidad a la que se llega con estas MTZs, así otras opciones con la ventaja de que la recuperación
como el tiempo de permanencia que determinará es más rápida y que alcanzan más profundidad que
el grosor de estas columnas de tratamiento. los láseres de tipo ablativo. Igual que sucede con las
ciactrices de acné suelen requerir muchas sesiones
El parámetro más importante de este tipo de láseres y nunca llegarán a eliminarse por completo sino
es quizás el concepto de densidad. La densidad que podremos aspirar a difuminar las estrías.
se refiere al porcentaje de piel total que estamos
tratando con los MTZs emitidos por el láser. A Para las alteraciones pigmentarias como el
mayor densidad, mayores resultados pero también melasma tenemos otras opciones más eficaces
más tiempo de recuperación del tratamiento. pero también los láseres fraccionados no ablativos
han demostrado cierta eficacia por el efecto
En cuanto a las longitudes de onda de estos de normalización que tienen sobre la matriz
láseres, todos ellos serán infrarrojos y por lo extracelular. En estos casos debe emplearse siempre
general se situan entre los 1300-1700 nm, siendo con parámetros conservadores a bajas densidades

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docente: Adrián Alegre Sánchez.

para evitar un calentamiento excesivo que genere A la hora de seleccionar al paciente ideal para este
pigmentaciones postinflamatorias. tratamiento debemos tener en cuenta que las expectativas
deben ser realistas y alineadas con los resultados
esperables. Es un tipo de láser que puede emplearse casi
en cualquier paciente y en casi cualquier época del año.
Debemos asegurar la adherencia de los pacientes a todas
las sesiones que van a ser necesarias. Los intervalos más
habituales entre sesiones son 4-6 semanas.

Como sucede con cualquier tratamiento de

estética, su uso estaría contraindicado en pacientes
embarazadas, si bien es un tratamiento que
teóricamente sería seguro.

Los cuidados post-tratamientos de este tipo de

láseres no requieren de antibioterapia ni por lo general
de antiherpéticos orales al no ser un tratamiento
ablativo. Se recomienda fotoprotección, cremas
Fig.4. Ejemplo de queloide tratado combinando láser
reparadoras hidratantes y suspender los productos
vascular y láser fraccionado no ablativo.
reovadores como retinoides o hidroxiácidos hasta
haber recuperado la piel de la inflamación.
Aspectos prácticos

Las principales ventajas de los láseres fraccionados 1.3. REJUVENECIMIENTO ABLATIVO

no ablativos incluyen el hecho de ser un tratamiento
rápido y por lo general poco doloroso. Además, Hablamos de láseres ablativos en el contexto de
cuenta con un tiempo de recuperación corto, láseres cuyo cromóforo es el agua y que al tener una
de unas 48 horas con eritema y edema sin daño afinidad elevada por el agua son capaces de generar
epidérmico superficial por lo que la posibilidad de una auténtica vaporización del tejido.
efectos adversos es muy limitada.
Mecanismo de acción
Como desventaja serán poco eficaces en caso
de envejecimiento más severo o de cicatrices Los láseres ablativos incluyen principalmente
profundas, y vana. Requerir un número elevado de 2 tipos: el láser de CO2 y el láser de Erbio:YAG.
sesiones para poder tener eficacia. Esto hace que en Ambos se pueden encontrar en modalidad pura y
ciertos pacientes se prefieran las opciones ablativas en la modalidad fraccionada.
de estos láseres. Actualmente ya existen en el
mercado incluso versiones híbridas que combinan En la siguiente tabla se pueden ver resumidas las
el láser ablativo y no ablativo en un mismo disparo. diferencias fundamentales entre el láser de CO2 y

Fig. 5. Esquema de los distintos láseres de remodelado o rejuvenecimiento. Los láseres ablativos son los que consiguen vaporizar
la superficie de la edpidermis como tal.

7
2.5

el láser de Erbio:YAG. La diferencia principal es que eléctrico el generar un corte más preciso y permitir
el láser de CO2 tiene una menor afinidad por el cortar y coagular simultáneamente.
agua, y eso le hace alcanzar mayores penetracio-
nes y generar más efecto térmico. Sin embargo el Si hablamos de los láseres ablativos fraccionados,
láser de Er:YAG al producir menos efecto térmico y que serán los más interesantes en el campo del re-
mayor vaporización, va a penetrar menos en la piel surfacing o rejuvenecimiento, también hablaremos
pero con un corte más limpio, eso hace que inclu- de parámetros similares a los que tenemos con los
so podamos ver sangrados o hemorragias con este no-ablativos: densidad (porcentaje de piel total tra-
láser frente al láser de CO2 que al coagular más tada con el láser) y fluencia o potencia como ca-
nunca generará hemorragias con los tratamientos. pacidad de penetración en el tejido. Pero además,
sobre todo en el caso del láser de CO2 podremos
Láser CO2 Láser Er: YAG hablar de otro concepto muy importante que es el
10600 nm 2940 nm de zona de coagulación. La zona de coagulación
es el tejido de piel alrededor de la columna de va-
Afinidad agua + +++ porización, que, sin llegar a vaporizarse sí sufre un
Penetración +++ + calentamiento importante. Esta zona d ecoagula-
Coagulación/ ción es relevante porque va a ser responsable de
+++ + generar gran parte del remodelado dérmico, pero
Liberación de calor
también va a condicionar mayor o menor recupe-
Efecto sobre ración en forma de más edema, más eritema, etc.
+++ +
remodelado
Hemorragia + +++ La mayoría de sistemas de láser CO2 modernos per-
miten ajustar el tipo de disparo para que sea más ul-
Tiempo de
+++ +/- trapulsado o más “frío” o más continuo o “caliente”.
recuperación...
Eso permite conseguir mayoro menor zona de coa-
gulación y por lo tanto conseguir afinar en la elección
A su vez, estos láseres ablativos pueden ser “clásicos de parámetros para tener tratamientos más agresivos
o puros” o “ablativos fraccionados”, como sucede con o menos. En la mayoría de casos ya se tiende a prio-
los noablativos fraccionados. Los láseres ablativos clá- rizar los láseres ultrapulsados por su mejor equilibrio
sicos vaporizan el 100% del tejido sin generar colum- entre recuperación-resultados. Además, los tipos de
nas. Por su mayor agresividad, casi están desplazados pulsos más continuos o calientes ocasionan una ma-
en el campo del rejuvenecimiento por los láseres frac- yor tasa de complicaciones sobre todo en forma de
cionados y se utilizan más con finalidad quirúrgica. hiperpigmentaciones, que con los sistemas ultrapul-
Estos láseres ablativos en modo quirúrgico pueden sados modernos se evitan en mayor medida.
emplearse para vaporizar lesiones benignas deramto-
lógicas como queratosis seborreicas, verrugas víricas, Indicaciones
moluscos, fibromas o acrocordones entre otras.
En cuanto al resurfacing con láser ablativo, las indi-
Además, los láseres ablativos puros se utilizan con caciones serán similares a las que teníamos con los
frecuencia en cirugías estéticas como pueden ser láseres no ablativos pero con mejores resultados
una blefaroplastia o un lip-lift o lifting facial. Tienen en casos más graves de envejecimiento, de arrugas
la ventaja frente a otras opciones como el bisturí o de fotodaño en general.

Fig. 6. Esquema de un CO2 continuo vs emisión de un CO2 ultrapulsado. En el ultrapulsado se favorece la ablación frente al daño térmico.

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docente: Adrián Alegre Sánchez.

Además, el láser de CO2 se considere el tratamien- al ácido tranexámico oral (fuera de ficha técnica)
to gold-estándar para el tratamiento de cicatrices de para conseguir ese efecto preventivo de la pigmen-
acné, ya que su efecto de corte y coagulación es per- tación. También es aconsejable la profilaxis anti-
fecto para mejorar la atrofia de estas cicatrices. Tam- herpética con valaciclovir 500 mg cada 12 horas
bién las cicatrices post-quirúrgicas patológicas como desde 24 horas antes del procedimiento y hasta la
es el caso de los queloides o cicatrices hipertróficas reepitelización, sobre todo en pacientes que sufran
pueden mejorarse con láseres fraccionados ablativos. episodiso herpéticos con cierta frecuencia.
En el caso de las cicatrices se suelen recomendar los
parámetros según el acrónimo en inglés HELD: highe En cuanto al tratamiento como tal, es recomen-
energy (alta energí para conseguir penetrar bien en la dable realziarlo bajo anestesia tópica o incluso en
dermis; Low density, baja densidad por no requerirse tratamientos más intensivos, empleando aneste-
tratamientos de densidades muy altas. sias locales o regionales con bloqueos. Los blo-
queos regionales son sobre todo recomndables a
Otras indicaciones, en este caso del láser CO2 en modo la hora de tratar la zona del labio superior (códi-
quirúrgico o clásico, sería cualquier tipo de lesión ex- go de barras) ya que esa localización es especial-
crecente beninga, incluyendo queratosis seborreicas, mente dolorosa. Durante el proceso de resurfa-
fibromas, nevus intradérmicos, nevus epidérmicos, etc. cing generalmente adaptaremos los parámetros
a la zona del tratamiento, empleando potencias
En cuanto a las diferencias en eficacia de los láseres más altas en zona peribucal y mejillas, y pará-
ablativos y no-ablativos, existen diversos estudios metros más conservadores en párpados, cuello
que favorecen por su mayor eficacia los láseres frac- y escote. Suele ser recomendable empezar los
cionados ablativos como el láser CO2 para rejuve- tratamientos por zonas laterales de la cara para
necimieno general, arrugas, etc. Sí es cierto que el mejor control del dolor, y puede combinarse el
perfil de comodidad y tiempo de recuperación lógi- tratamiento cn aplicación de frío local entre dis-
camente será mejor y más favorable en el caso de los paros para potenciar el efecto analgésico.
no-ablativos. Esto hace que en la práctica tengamos
que individualizar y favorecer tratamientos ablativos
en pacientes mayores, con opciones de tiempo de
recuperación más largos, y láseres no-ablativos en
pacientes más jóvenes que no pueden o no quieren
permitirse mucho tiempo de recuperación.

Una particularidad de los láseres fraccionados abla-

tivos es que los canales que generan en la piel pue-
den emplearse para vehiculizar fármacos a la der-
mis y así conseguir una mayor absorción. Esto es
lo que se conoce como vehiculización o liberación
de fármacos asistida por láser, y se ha demostrado
que el láser fraccionado de CO2 es el más adecua-
do para llevar a cabo esta técnica. Entre otras, se
emplea esta técnica para poder liberar corticoides
o fluorouracilo sin necesidad de tener que pinchar-
lo en la piel por ejemplo para el tratamiento de
queloides o cicatrices (Ver figura 7).

Aspectos prácticos

Los aspectos prácticos pre-tratamiento en el caso

de los láseres ablativos cobran aún mayor impor-
tancia. Aquí sí es más relevante incidir más en la
preparación de la piel con productos como los re-
tinoides o los despigmentantes para evitar com-
plicaciones en la mayoría de pacientes. Además,
por lo general, se trata de un tratamiento que se
desaconseja en pacientes de fototipo oscuro por
el riesgo de sufrir hiperigmentaciones positnflama- Fig. 7. Ejemplo de rejuvenecimiento con láser fraccio-
torias. En muchos casos se puede incluso recurrir nado de CO2.

9
2.5

Fig. 8. Esquema del tratamiento con láser fraccionado ablativo de zona facial y cervical.

La protección ocular es especialmente importante a bases de sulfatos de zinc y otros astringentes. Al

a la hora de tratar la zona de los párpados. Son pre- inicio de la fase de costra y pelado debe intensifi-
feribles las lentes corneales de plástico por evitar carse el uso de pomadas o cremas reepitelizantes y
más la difusión de calor. Se debe potenciar el en- siempre que se trabaje a densidades altas >15-20%
friamiento entre pasadas del tratamiento. se hace aconsejable el uso de antibiótico tópico
como ácido fusídico al menos 1 vez al día hasta que
En el post-tratamiento debemos saber que cuan- se reeptielize la piel. La fotoprotección debe extre-
do se ha realizado a densidades altas por o general marse en todo este proceso. En la fase de eritema
tendremos una fase exudiativa de unas 24-48 ho- pueden reiniciarse rutinas cosméticas con renova-
ras, seguida de una fase de costras y pelado de 5-10 dores o despigmentantes para conseguir evitar hi-
días y por último una etapa de eritema que puede perpigmentaciones postinflamatorias. No suelen ser
prolongarse más en el tiempo. necesarios fármacos orales como antihistamínicos o
antiinflamatorios para el control de prurito y/o dolor
pero algunos pacientes sí podrían necesitarlos.

Como curiosidad, se ha demostrado que el uso

conjuntamente con plasma rico en plaquetas puede
acelerar la recuperación de los tratamientos con lá-
ser de CO2. Además, parece que el timolol tópico al
0,5% acelera la curación y reduce la fase de eritema.

En cuanto a las complicaciones a tener en cuen-

ta, las hiperpigmentaciones son las más habitua-
Fig. 9. Evolución de zona peribucal tras tratamiento con les si bien por lo general son fácilmente solucio-
láser fraciconado ablativo de CO2 a altas densidades. nables con despigmentantes tópicos o técnicas
como los peelings. El eritema persistente pue-
de ser más o menos frecuente y por lo general
Los cuidados post-procedimiento se han demos- puede mejorarse empleando cremas calmantes
trado que son fundamentales para conseguir una o láseres vasculares. La aparición de cicatrices o
buena evolución y evitar complicaciones. En la fase marcas persistentes tras el láser de CO2 o Erbio
exudativa se recomiendan las socluiones antisépti- fraccionado es rara y generalmente responde al
cas como una dilución de vinagre blanco y agua 1:5 uso de densidades demasiado excesivas, igual
o bien comerciales como la Septomida® o similares, que sucede con las hipopigmentaciones.

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docente: Adrián Alegre Sánchez.

1.4. MICRONEEDLING Y RADIOFRECUENCIA contrar la misma tecnología con distintos nombres:

radiofrecuencia fraccionada, microagujas con radio-
Mecanismo de acción frecuencia, radiofrecuencia con microagujas, etc.

Los dispositivos de microagujas con radiofrecuencia De todos los estudios publicados hasta la fecha, la ma-
(MNRF por sus siglas del inglés Microneedle and radio- yoría se centran como indación principal en el reju-
frequency ) tienen la particularidad de producir un do- venecimiento facial general. Estos estudios destacan
ble efecto sobre la piel: por una parte las microagujas la ventaja de seguridad de esta tecnología para poder
ejercen una acción mecánica al realizar una punción usarse en cualquier tipo de piel, incluso fototipos oscu-
cutánea, y, por otra parte, la radiofrecuencia emitida ros. También se destaca su posibilidad de combinarse
por las agujas ejerce una acción térmica. De esta for- teniendo efecto sinérgico con otras tecnologías, como
ma, estos dispositivos son capaces de activar la síntesis el caso de poder combinarlo junto con láseres fraccio-
de colágeno por un doble mecanismo de acción. nados ablativos o no incluso en la misma sesión. De
hecho, hay muchos estudios que señalan la ventaja de
Existen en el mercado dispositivos de MNRF con hacer un tratamiento combinado de ambas tecnolo-
muy diferentes características, dependiendo de si las gías frente a emplearlas por separado.
agujas alcanzan mayor o menor profundidad, si las
agujas emiten la radiofrecuencia en toda su longitud
o solo en alguna zona (aisladas o no aisladas), de si
emiten una radiofrecuencia bipolar o monopolar, etc.
En el caso de las bipolares, parte de las agujas funcio-
nan como emisores de energía mientras que parte
funciona como receptores. Sin embargo, cuando son
monopolares, todas las agujas son emisoras y tene-
mos un dispositivo que hace de receptor (tipo parche
generalmente) que se adhiere a otra parte del cuerpo.

Una de las ventajas de estos dispositivos de MNRF

con agujas aisladas frente a los láseres ablativos por
ejemplo, es que son capaces de calentar las capas Fig. 10. Ejemplo de tratamiento de rejuvenecimiento
más profundas de la piel, sin necesidad de generar empleando dispositivo de microagujas con RF. Destaca la
un daño térmico en la unión dermo-epidérmica ya mejora del retensado de la piel.
que la aguja emite en su porción más distal que no
está superficial sino introducida ya en la piel. Esto lo
que va a permitir es que evitemos en muchos casos Otra indicación en la que se ha estudiado la utilidad
el riesgo de tener hiperpigmentaciones post-inflama- de las MNRF es en el caso de las cicatrices de acné.
torias. Como contrapartida, tendremos en muchas En este caso, al tener un efecto más profundo que
ocasiones la generación de hemorragia, ya que estos el que puedan tener los láseres, se ha recomenda-
dispositivos no generan una coagulación del tejido do su uso para cicatrices de acné tipo Rolling que
tan intensa como si pueden hacerlo los láseres. son cicatrices más profusas.y difusas que las tipo
boxcar o icepick en las que por ejemplo sería más
Para tener una óptima relación beneficio/seguridad, recomendable el láser ablativo como el CO2.
se recomienda que los dispositivos de MNRF tengan
la opción de distintos tipos de cabezales de ajujas, in- También en el caso de las estrías de distensión se ha
cluyendo aisladas y no-aisladas; que tengan distintas demostrado que las MNRF suponen una excelente
longitudes de agujas que sean ajustables; que tengan opción terapéutica. En este caso existen estudios con
opción de RF bipolar y monopolar y que se pueda control ecográfico que demuestran un engrosamiento
jugar con las duraciones del pulso. Además, es inte- y mejora de la calidad dérmica al emplear la tecnolo-
resante que nos den una duración en directo de la gía, con resultados incluso superiores al del láser CO2.
impedancia o de la temperatura para estar seguros de
que el tratamiento está siendo eficaz y seguro. Al igual que sucede con el láser ablativo, los dispo-
sitivos de microagujas también pueden emplearse
Indicaciones para vehiculizar moléculas en la piel. En este senti-
do las MNRF se han empleado concomitantemen-
El interés en las publicaciones científicas por la técni- te con rellenos como el polimetilmetacrilato-colá-
ca de MNRF ha crecido exponencialmente en los úl- geno o ácido poli-lactico para relleno de cicatrices
timos años. Si atendemos a la literatura podemos en- de acné. Su uso consiste en aplicar tópicamente el

11
2.5

relleno y posteriormente hacer las pasadas de las Además, dependiendo del objetivo buscado traba-
microagujas con radiofrecuencia para conseguir jaremos priorizando el pico de potencia o el tiem-
vehiculizarlo correctamente. Existen incluso algu- po de permanencia de la energía. Así por ejemplo
nos dispositivos que tienen tips específicamente si el objetivo es prioritariamente de retensado será
diseñados para esta función de la vehiculización. preferible un tiempo de permanencia elevado y
profundidades mayores. Si el objetivo es más reno-
vación de colágeno dérmico priorizaremos el pico
de potencia y podremos trabajar a menores pro-
fundidades para centrarnos en la dermis.

En cuanto a los cuidados post-tratamientos, estos

serán en líneas generales muy similares a los de un
láser no-ablativo, pudiendo observarse eritema y
edema con duración de varios días y aparición de
costras puntiformes en las zonas de tratamiento. Se
Fig. 11. Ejemplo del cabezal Cushion tip del dispositivo de recomienda intensificar la protección solar y el em-
agujas con radiofrecuencia Potenza® (Cynosure) que se pleo de cremas recuperadoras. No suele ser nece-
emplea para vehiculizar o difundir moléculas en la piel. sario el uso de antibioterapia tópica pero sí puede
recomendarse profilaxis antiherpética en los casos
en que realicemos tratamiento del labio superior.

1.5. CONCLUSIONES

Se han repasado distintas opciones de tratamien-

tos cuyo objetivo principal es la síntesis de co-
lágeno tales como los láseres fraccionados no
ablativos, los láseres ablativos y las microagujas
con radiofrecuencia.

Existen otras alternativas con indicaciones simi-

lares como pueden ser los ultrasonidos micro-
focalizados de alta intensidad o HIFU, cuya ca-
Fig. 12. Ejemplo de tratamientos en zonas corporales de racterística principal es la de tener una mayor
microagujas con radiofrecuencia. Mejora de flacidez de zona de penetración que las opciones repasadas, y por lo
escote y mejora de estrías de distensión y flacidez abdominal. tanto servir para retensado en casos de descolga-
miento más severo o en zonas como periocular
Aspectos prácticos o cervical. También pueden emplearse los dispo-
sitivos de radiofrecuencia aislada, sin microagu-
En cuanto a las contraindicaciones de los disposi- jas, sobre todo para retensado o lipolisis a nivel
tivos de radiofrecencia hay que destacar que éstos corporal. Sin embargo, estos últimos dispositivos
nunca pueden emplearse en modo monopolar en en muchas ocasiones son más empleados en
los pacientes que tengan marcapasos. Además, por centros de belleza en cabinas y no por el Médico
ser invasivos no deben emplearse en pacientes con Estético como tal, por lo que no lo revisaremos
infección activa en la zona a tratar, evitarse en el em- en detalle en esta asignatura.
barazo y tampoco son recomendables si el paciente
se ha puesto en algún momento hilos de oro. Como recordatario principal señalar que lso láseres
que tienen como objetivo la sínteiss de colágeno
A la hora de realizar el tratamiento uno de los pa- son los que tienen el agua como cromóforo y que
rámetros más relevantes a seleccionar es el tema el mecanismo principal por el que se activa la neo-
de la profunidad de las microagujas. En este sen- colagenesis en general es el calentamiento dérmi-
tido trabajaremos a profundidades en torno a 1,5- co para conseguir el estimulo del fibroblasto.
2,5 mm para la frente, 1-1,5 mm zona periorbitaria,
2-3 mm en zona malar-mentón y labio superior y Si bien existen muchas más, la siguiente tabla pue-
bajaremos a 1,2-2 mm en zona de cuello y escote. de servir de resumen para poder comparar las dis-
Las zonas corporales pueden subirse hasta 3 mm. tintas opciones repasadas.

12
MÓDULO 2. LÁSER
Docente: Adrián Alegre Sánchez.

Tipo de tratamiento Características Indicaciones

Arrugas leves
Rápida recuperación
Láser fraccionado no ablativo Estrías
Poco molesto
Cicatrices postquirúrgicas
Rejuvenecimiento
Máximos resultados
Láser ablativo Cicatrices de acné
Recuperaciones largas
Vaporización de lesiones
Resultados modestos Retensado facial o corporal con
Radiofrecuencia aislada
Tratamiento económico recuperación larga
Retensado
Radiofrecuencia con microagujas Retensado + rejuvenecimiento Estrías
Combinable con láseres
Ultrasonidos microfocalizados de Retensado más profundo
Liftin sin cirugía
alta intensidad (HIFU) Doloroso

13
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 Láser

MÓDULO 2
2.6 Eliminación de pelo
ÍNDICE

1. ELIMINACIÓN DE PELO
1.1. INTRODUCCIÓN
1.2. ANATOMÍA Y CICLO FOLICULAR
1.3. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA DEPILACIÓN LÁSER
1.4. SELECCIÓN DEL PACIENTE
1.5. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
1.6. CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO
1.7. EFECTOS ADVERSOS
1.8. CONCLUSIONES
2.6
2.6
MÓDULO 2
LÁSER

Eliminación de pelo
1. ELIMINACIÓN DE PELO infundíbulo se corresponde con la apertura de esta
unidad a la epidermis. Además, dentro de la porción
permanente se localiza el bulge o protuberancia, si-
1.1. INTRODUCCIÓN tuada inmediatamente inferior a la glándula sebácea.
Esta zona tiene especial importancia en la anatomía
El pelo no deseado es un problema estético en muchas del FPS ya que es donde se encuentran la mayoría de
culturas. El ideal de persona sin vello corporal se ha ido las células madre foliculares que van a regenera la
imponiendo en las sociedades occidentales, de forma porción transitoria de la unidad en cada ciclo folicular.
particularmente marcada en el caso de la mujer. Este Por ello, es necesario destruir el bulge o protuberancia
exceso de vello es, por ello, causa de patologías como para logran una depilación definitiva.
depresión, ansiedad o trastorno dismórfico corporal.
Por otra parte, hemos de tener en cuenta, que
El exceso de pelo puede clasificarse en hirsutismo e dentro de la unidad pilosebácea existen zonas
hipertricosis. El hirsutismo es el exceso de pelo en con mayor concentración de melanina, y otras,
zonas andrógeno-dependientes (como la región facial), donde está prácticamente ausente. Esto es impor-
mientras que la hipertricosis se define como aumento tante debido a que, como explicaremos posterior-
de la densidad capilar en cualquier área corporal. mente, el cromóforo del láser de depilación es la
melanina. Estas zonas con mayor concentración
Existen múltiples opciones de eliminación de pelo. de melanina son la matriz del bulbo (la zona con
La depilación mediante rasurado, pinza, cera o mayor densidad), el folículo piloso y la epidermis.
métodos químicos son soluciones muy empleadas, Sin embargo, la protuberancia no posee melani-
que tienen un carácter temporal. La electrolisis puede na, por ello el láser no encontrará cromóforo que
ser permanente, pero es un procedimiento lento y captar en dicha zona.
operador-dependiente con una eficacia variable. Por
esta razón la depilación láser se ha impuesto como
el estándar de tratamiento en la actualidad.

1.2. ANATOMÍA Y CICLO FOLICULAR

La unidad pilosebácea o folículo pilosebáceo

(FPS) está compuesta principalmente por 3 compo-
nentes: el folículo piloso, el músculo erector del pelo
y su glándula sebácea asociada. Anatómicamente el
FPS se divide en dos porciones, el segmento superior
permanente y el inferior transitorio. En el segmento
inferior se encuentra el bulbo piloso que desapare-
cerá con cada ciclo folicular, responsable de la for-
mación de la estructura del pelo y de las coberturas
que lo recubren. La porción permanente incluye las
estructuras del istmo e infundíbulo. El istmo equiva-
le a la porción entre el músculo erector del pelo y
su inserción en la glándula sebácea. Por su parte el Figura 2. Características del pelo.

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

Figura 1. Anatomía del folículo piloso.

En lo que respecta al ciclo folicular está compuesto

por 3 etapas:

• Anágen: fase de crecimiento. El 90% de los fo-

lículos se hayan habitualmente en esta fase que
tiene una duración aproximada de 3 años.

• Catágen: fase de estabilidad. Su duración es cor-

ta (unas 3 semanas) encontrando menos del 1%
de los folículos en catágen.

• Telógen: constituye la fase de caída y renova-

ción del cabello. Aproximadamente el 10% de los
cabellos se encuentran en telógen, con una du-
ración de unos 3 meses.

Figura 2. Ciclo de crecimiento del pelo.

5
2.6

1.3. PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA DEPILACIÓN LÁSER

La depilación láser sigue el principio de la fototer-

molisis selectiva, donde el cromóforo preferente
será la melanina del FPS. Por tanto, podremos eli-
minar con “facilidad” el área del bulbo y del folículo
piloso, pero los fotones no serán captados de forma
selectiva por las células madre foliculares situadas
en la protuberancia. Por tanto, nuestra diana princi-
pal de tratamiento será la zona del bulbo. Teniendo
en cuenta esta ausencia de melanina en las células
madre, es necesario dañarlas de forma secundaria
por el efecto térmico de la fototermolisis selectiva.
De esta forma mediante la difusión de calor se
destruyen las células madre, haciendo que la depi-
lación sea de carácter permanente. En el momento
de realizar el disparo láser estamos buscando dos Figura 5. Esquema del daño térmico que producimos en el
efectos: el daño térmico a las células madre que folículo piloso durante la depilación.
causará la eliminación permanente del pelo, así
como la destrucción selectiva en el bulbo que va a
detener su crecimiento. De esta forma el cromófo- Por tanto, de forma resumida, las dianas presentes
ro (la melanina) recibe los fotones energéticos, que en el folículo piloso para la depilación son:
por difusión van a alcanzar a las células madre.
• El tallo del pelo. Diana láser. Tiene un cromóforo
selectivo (melanina) y un cromóforo no selectivo
(agua).

• La vaina epitelial externa. Diana biológica, tiene

un cromóforo no selectivo (agua).

• El bulbo. Diana láser. Tiene un cromóforo se-

lectivo (melanina) y un cromóforo no selectivo
(agua). La carga de pigmento del bulbo es tras-
cendental en el tratamiento.

• El bulge o protuberancia. Diana biológica. Tie-

Figura 4. Esquema de la difusión de calor para lograr el ne un cromóforo no selectivo (agua).
daño de las células madre.
Teniendo en cuenta lo anterior, para llevar a cabo
la depilación necesitaremos un dispositivo con las
Para evitar el daño de los queratinocitos epi- siguientes características:
dérmicos (también absorben energía dado que
contienen pigmento melánico), es imprescin- • Una longitud de onda en el espectro de absor-
dible disponer de un sistema de refrigeración ción de la melanina, puesto que en este caso
superficial (el preferido es el enfriamiento por nuestra diana va a ser la pigmentación del pelo.
contacto con cristales de zafiro). Este sistema,
denominada ventana del frío, será imprescindi- • Una penetración suficiente para llegar al bulbo
ble en pieles de fototipo oscuro, ya que la mela- del pelo (es la estructura más profunda).
nina de la epidermis competirá de forma selecti-
va con la melanina del FPS aumentado el riesgo • Una energía suficiente para producir una eleva-
de quemaduras. Lo ideal es que este sistema de ción de la temperatura que altere los queratinoci-
refrigeración funcione antes, durante y después tos del folículo piloso.
del disparo, ya que de esta forma aumentamos
el confort (tiene un cierto efecto anestésico) y • Una duración de pulso adaptado al tiempo de re-
seguridad del paciente. lajación térmica del pelo a tratar.

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Un spot adecuado para llevar a cabo el trata- • Resultados comparables a diodo e IPL.
miento. Recordamos que el tamaño del spot va
a influir en la capacidad de penetración del haz • Debido a la posibilidad de emplear pulsos cortos
de fotones. Spots pequeños van a conseguir una es más efectivo que el diodo para vellos finos.
penetración superficial; spots grandes nos van a
permitir una penetración más profunda. Láser de diodo.

• Longitud de onda 800-810 nm.

• En los últimos años se está convirtiendo en el

gold standar para depilación.

• Altas tasas de eficacia y satisfacción.

• Fototipos I-V.

• En pieles oscuras: longitud de onda más larga

(810 nm), fluencias bajas y tasa de repetición alta
(mantiene la eficacia debido al acúmulo de ener-
gía en la protuberancia y el bulbo).

Láser Nd-YAG.

Figura 6. Ejemplo de plataforma láser de depilación. • Longitud de onda 1064 nm.

• Fue el primero con aprobación FDA (con carbón

Tecnología disponible para facilitar la absorción de cromóforo).

Láser rubí. • Fototipos I-VI. Es el más seguro en fototipos altos.

• Longitud de onda 694 nm. • Penetración mayor que rubí y alejandrita.

• Fue el primer láser que se utilizó para depilación • Requieren fluencias mayores debido a que
en 1996. la longitud de onda no es específica de la
melanina.
• Son adecuados para fototipos bajos (Fitzpatrick
I-III) y pelo oscuro. • Fundamental la protección epidérmica.

• Posibilidad de cambios pigmentarios a partir del • Efectividad en hirsutismo en su modo Q-switched.

fototipos IV.
Luz pulsada intensa.
• Actualmente poco empleados (alto consumo de
energía, tratamientos largos, riesgos). • Rango de longitudes de onda: 400-1400 nm. Los
filtros empleados en depilación se sitúan en tor-
Láser alejandrita. no a los 600-900 nm.

• Longitud de onda 755 nm. • Es la mal denominada fotodepilación (todos los

dispositivos lumínicos, incluidos los láseres po-
• Se emplea para depilación desde 1997. drían denominarse de esta forma).

• Mayor penetración que el rubí, pero menor ab- • Indicado en fototipos claros (I-III).
sorción por la melanina.
• Ventajas:
• Indicado en fototipos I-IV.
- Pieza de mano de mayor tamaño que los láseres.
• El empleo de pulsos largos y dispositivos de en-
friamiento minimiza el daño epidérmico. - Mayor rapidez.

7
2.6

- Áreas de tratamiento más grandes (espalda, pe- • Duración de pulso larga. A menor duración del pul-
cho, piernas). so menor energía generamos. Los diodos de pulso
largo son bastante empleados en este tipo de piel.
- Empleado con las fluencias adecuadas se pro-
duce una pérdida del 15-30% de pelo por sesión. • Tamaño del punto grande. Los spots mayores pe-
netran más en profundidad y concentran menos
- Más económico que láser. la energía.

• Desventajas: • Fluencias bajas. Para minimizar el riesgo de que-

maduras.
- Peso de la pieza de mano (por el peso de la lámpara).
Parámetro en fototipos claros (I-III):
- Requiere aplicación de gel.
• Se pueden utilizar longitudes de onda corta con
- No suele aparecer edema y eritema perifolicu- mayor seguridad: IPL, alejandrita 755 nm, diodo
lar (nos marca la zona de tratamiento). 800 nm.

- Fluencias y longitudes de onda variables. Re- • La duración de pulso puede ser menor.
sultados inconsistentes Menor concentración
de la energía. • Podemos disminuir el tamaño del punto para
realizar disparos más precisos.
- Si se emplean fluencias bajas se consigue una
pérdida de pelo temporal. • Está permitido trabajar con fluencias mayores.

Figura 8. Espectro de absorción de la luz y cromóforo

Figura 7. Esquema que muestra las diferencias entre la predominante en función de su longitud de onda.
depilación láser y la depilación IPL.

Parámetros láser según el fototipo

El caso ideal para que la depilación sea un proce-
dimiento eficaz y seguro es el paciente de fototipo
claro con pelo oscuro. De esta forma los fotones del
láser se dirigen de forma muy específica a la melani-
na del pelo, siendo menos absorbidos por la epider-
mis. En pacientes bronceados y en pieles negras la
epidermis tiene una alta concentración de melanina,
por esto el riesgo de quemaduras es mayor.

Parámetros en fototipos oscuros (IV-VI):

• Longitud de onda larga. A partir del diodo de 810 Figura 9. Duración de pulso y longitud de onda en función de
nm, siendo la longitud ideal el Nd-YAG de 1064 nm. las características de la piel y el pelo.

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

A pesar de tratarse de dispositivos domiciliarios se

deben seguir unas recomendaciones de seguridad
similares a las empleadas en los dispositivos
profesionales, ya que existe riesgo de quemadura
en fototipos altos e individuos bronceados; y no
están exentos de riesgos oculares (empleo siempre
con gafas de protección).

1.4. SELECCIÓN DEL PACIENTE

• Como siempre es imprescindible realizar una ade-

cuada historia clínica del paciente o cliente. En este
sentido, si nos encontramos ante casos de hirsutismo
es necesario realizar un correcto despistaje (analítica
hormonal, exploración ginecológica) y tratamiento
Figura 10. Medida del spot: penetración. Aquí se puede ver la médico, previos a la realización de los procedimien-
diferencia entre el spot de 7 y 15 mm. No solo hay una mayor tos depilatorios. Por otra parte, si nos encontramos
profundidad de penetración con sports mayores, sino una con pacientes adultos con aparición de lanugo (vello
mayor superficie cubierta para un tratamiento más rápido. fino blanquecino típico de recién nacidos) podría-
mos estar ante un síndrome paraneoplásico.
Dispositivos domiciliarios
• El embarazo no contraindica la técnica, pero
Se trata de dispositivos para uso personal. Están ba- parece razonable no realizar procedimientos de
sados en la tecnología de láser de diodo (810 nm) o depilación en la zona abdominal o área púbica,
de IPL (475-1200 nm) pero con fluencias menores a por razones medicolegales. En algunos casos se
los dispositivos profesionales (5-10J), así como con puede plantear la depilación facial, siempre con
diámetros de tratamiento también menores. el acuerdo del ginecólogo de la paciente.

Su popularidad se explica de debido a su bajo cos- • Valorar profilaxis de herpes virus en pacientes
te, facilidad de uso y disponibilidad. Tiene una efec- con recurrencias frecuentes (sobre todo en área
tividad prometedora a corto plazo (hasta 6 meses), perioral o genital).
pero normalmente no consiguen una eliminación
definitiva del pelo. • Conocer los antecedentes de queloides o cicatri-
ces hipertróficas.

• Es conveniente recortar o rasurar el pelo antes de la

sesión. El mismo día, o el día anterior para las primeras
sesiones; incluso varios días antes para las siguientes
sesiones. Necesitamos que el pelo esté corto al depilar
porque si doblamos el pelo con el aplicador podemos
producir un efecto quemadura al actuar sobre el tallo.

• Evitar en el mes previo técnicas depilatorias que

eliminen todo el pelo como la cera o la depila-
ción con pinza.

• No hay contraindicación por edad, pero es cierto

que a edades tempranas (pacientes púberes en
los que no se ha producido el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios) hay que advertir
que la eficacia es muy baja. Como regla general
no se suele depilar en menores de 16 años. Tam-
bién hay que destacar que, cuanto mayor es el
Figura 11. Dispositivo domiciliario de depilación. paciente más eficaz es la depilación.

9
2.6

• Toma de isotretinoína. Sabemos que este fár- Indicaciones médicas

maco aumenta la sensibilidad cutánea a las fuen-
tes de iluminación, con el consiguiente riesgo de • Hirsutismo severo.
quemadura. Por ello es conveniente evitar la de-
pilación durante su toma o emplear parámetros • Hipertricosis en zonas no andrógenos depen-
conservadores de tratamiento. dientes. Puede ir asociada a medicamentos tó-
picos (minoxidil, corticoides), medicamentos sis-
• Establecer expectativas realistas: témicos (ciclosporina, nifedipino), enfermedades
(porfiria, síndromes paraneoplásicos).
- Se requieren varias sesiones (4-10) para elimi-
nación del pelo a largo plazo. • Hiperpilosidad constitucional o esencial familiar.

- La caída se demora días o semanas. • Pili incarnati.

- Existe la posibilidad de recrecimiento. • Pseudofoliculitis de la barba.

- Los pacientes con vello blanco, rubio o peli- • Hidradenitis supurativa.

rrojo no son buenos candidatos.
• Colgajos tras cirugía reparadora.
1.5. INDICACIONES DE TRATAMIENTO

Indicaciones estéticas

• Zonas más solicitadas en la mujer: ingles, axilas,

piernas y facial.

• Zonas más solicitadas en el varón: pecho, espal-

da, abdomen, piernas y glúteos.

• Zonas particularmente resistentes: rodillas, dorso

de los dedos de manos y pies, y labios genitales
mayores (debido a la pigmentación de la piel y al
vello fino y claro).
Figura 13. Depilación tras colgajo frontal

Otras indicaciones

• Cejas: se puede depilar la zona superior, pero no

es recomendable la zona inferior por el riesgo de
daño ocular.

• Como preparación para cirugía de sinus pilonidal.

• Nevus de Becker: la depilación puede tener uti-

lidad de entrada en nevus muy pilosos. Una vez
realizada la depilación, que además nos va a acla-
rar la lesión, se podría plantear el tratamiento con
láseres pigmentarios (como se ha comentado en
el tema correspondiente).

• Nevus melanocítico: la depilación está contraindicada.

No se ha publicado ningún caso de malignización, sin
embargo, se han observado cambios clínicos e his-
Figura 12. Imágenes pre y post-tratamiento de una tológicos en nevus melanocíticos tratados con láser
depilación láser facial (zona de especial dificultad). (igualmente explicado en el tema correspondiente).

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

• Utilizar cremas emolientes o reparadoras los días

posteriores a la sesión.

• El empleo de corticoides tópicos no está indica-

do salvo complicaciones.

• Evitar la exposición solar 4-6 semanas antes y

después del tratamiento.

Número y frecuencia de sesiones

Figura 14. Depilación de un nevus de Becker. Va a depender del ciclo pilar de la zona a tratar. La
depilación es más eficaz si depilamos cuando el
1.6. CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO pelo se encuentre en la fase de anágeno joven o
precoz, porque hay mayor carga de melanina.

• Valorar anestesia tópica en áreas sensibles (la- • Cara: 1 sesión cada 4-6 semanas (ciclo pilar de
bio superior, ingles). En general la depilación se unos 5 meses). La depilación facial es la menos efi-
puede realizar sin anestésico, excepto en zonas caz (se puede llegar a eliminar un 80-90% del pelo,
comprometidas o incómodas. No se recomienda pero nunca de forma completa), requiriendo un
utilizarlo en grandes superficies. En el varón, por mantenimiento constante. Es también de reseñar
el grosor del pelo, el dolor va a ser mayor, espe- que el pelo blanco es difícil eliminarlo con disposi-
cialmente durante las primeras sesiones. tivos láser. Hubo cierta esperanza mediante el em-
pleo del láser Nd-Yag en modo Q-switched, dado
• Protección ocular: que podría dañar la vascularización en profundi-
dad, pero los resultados no son del todo buenos.
- Paciente: gafas opacas. Evitar áreas perioculares.
• Piernas, ingles, axilas y otras zonas del cuerpo: 1
- Operador: longitud de onda adecuada. sesión cada 8 semanas (ciclo pilar piernas 9 me-
ses, zona púbica 12 meses, axilas 7 meses).
• Realizar prueba terapéutica en un área poco vi-
sible para ajuste de parámetros. Habitualmente se requieren 4-10 sesiones, depen-
diendo del ciclo pilar y de la sensibilidad del pa-
• End-point: eritema y edema perifolicular. Apare- ciente a los resultados.
ce a los 15-20 minutos tras el disparo. Si se pro-
duce una escarcha blanquecina o una reacción En síntesis, el número y frecuencia de sesiones de-
cutánea grisácea disminuir la fluencia. penderá (de mayor a menor número de sesiones) de:

• Zona tratada (muslo > axila > pubis > piernas).

• Color y diámetro del pelo (pelo fino y claro > pelo

oscuro).

• Densidad y velocidad del ciclo del pelo.

• Profundidad de implantación y espesor cutáneo.

• Color de la piel (piel oscura > piel clara). En la piel os-

cura hay que reducir fluencias para que la energía no
sea tan absorbida por la pigmentación epidérmica,
Figura 15. End-point de tratamiento: eritema y edema por lo que el proceso de depilación va a ser más lento.
perifolicular. Figura 14. Depilación de un nevus de Becker.
• Edad del paciente (menor edad, más sesiones).
• Evitar lesiones pigmentadas y tatuajes.
• Sexo (hombre > mujer).
• Aplicación de frío local inmediatamente des-
pués del tratamiento. • Tolerancia al dolor (menor tolerancia, más sesiones).

11
2.6

1.7. EFECTOS ADVERSOS en los folículos que circundan la zona que esta-
mos depilando, por ello es muy importante man-
Para prevenir complicaciones y efectos adversos es tener bien fría toda esa área. Sucede con más fre-
fundamental conocer y ajustar los parámetros láser cuencia en mentón y cuello. Si esta hipertricosis
de forma correcta, por ello el personal sanitario es el se produce lo más recomendable es cambiar de
más capacitado para realizar estos procedimientos. dispositivo de depilación, por ejemplo, a un láser
No olvidemos que estamos empleando aparatos Nd-YAG que es el más eficaz en estos casos.
muy energéticos que pueden producir graves
complicaciones. • Fenómeno de Koebner (vitíligo, psoriasis): ad-
vertir a los pacientes del riesgo de que aparezcan
• Quemaduras: es la complicación más temida y la zonas de despigmentación o placas de psoriasis,
que origina un mayor número de litigios. Suelen ser en las zonas donde se ha depilado.
quemaduras superficiales, aunque puede aparecer
ampolla, costra e hiperpigmentación transitoria. En
casos de quemaduras graves pueden generarse ci-
catrices y cambios pigmentarios permanentes.

• Hiperpigmentación: en ocasiones tras una que-

madura pueden quedar hiperpigmentaciones
postinflamatorias (aunque ya hemos comentado
que la mayoría son transitorias).

• Hipopigmentación residual: el láser de alejandrita es

el que más la produce (anteriormente el láser rubí, hoy
menos empleado). Generalmente es transitoria. Puede
recuperarse espontáneamente o bien mediante otros
procedimientos que nos permitan repigmentar (láseres
fraccionados no ablativos, láseres fraccionados combi-
nados con lámpara excímer 308 nm, o sencillamente la
exposición solar y dejar pasar el tiempo “wait and see”).

• Foliculitis en los días posteriores a la sesión.

Aparece en algunos casos, pero es manejable
con antibióticos tópicos. Figura 16. Quemaduras producidas por láser de alejandrita
(fotografías superiores) y por IPL (inferior).
• Eritema reticulado, especialmente en la zona
de las piernas.

• Formación de quistes: por tunelización del pelo

bajo la piel.

• Urticaria: suele disminuir la reacción con el

avance de las sesiones. Si es preciso se pueden
emplear antihistamínicos orales.

• Leucotriquia precoz: blanqueamiento del pelo

sin desaparición del mismo.

• Nevus: no se ha publicado ningún caso de transfor-

mación de nevus en melanoma, en cualquier caso,
hay que evitar disparar sobre lesiones pigmentadas.

• Hipertricosis paradójica: se postula que puede

deberse al calentamiento residual que se produce Figura 17. Hiperpigmentación postinflamatoria.

12
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Sergio Alique

Figura 18. Hipopigmentación residual.

Figura 21. Cambios estructurales en nevus tras disparo láser.

1.8. CONCLUSIONES

• La depilación mediante láser e IPL es uno de los

procedimientos estéticos más demandados.
• Se trata de una técnica efectiva y duradera.

• El paciente ideal: fototipo bajo y pelo oscuro. Pre-

caución en fototipos altos.

• El láser Nd-YAG es de elección para piel oscura

(fototipos IV-VI).
Figura 19. Reacción urticariforme.
• La IPL, diodo y alejandrita son los más adecuados
para piel clara (fototipo I-III).

• Es necesario realizar el tratamiento con seguridad y

conocimiento para evitar complicaciones y litigios.

Figura 20. Hipertricosis paradójica.

13
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 Láser

MÓDULO 2
2.7 LEDs y láser de baja
potencia: fotobiomodulación
ÍNDICE

1. LUCES LED
1.1. INTRODUCCIÓN
1.2. LEDS
2. CONCEPTOS GENERALES DE LA TERAPIA LUMÍNICA
DE BAJA POTENCIA
2.1. HISTORIA DE LA TERAPIA LUMÍNICA DE BAJA
POTENCIA
2.2. CONCEPTO Y BASES DE LA FOTOBIOMODULACIÓN
2.3. LÁSER DE BAJA POTENCIA VS LEDS
3. UTILIDAD DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
MEDICINA ESTÉTICA Y DERMATOLOGÍA
3.1. ACNÉ
3.2. HERPES SIMPLEX Y NEURALGIA POST-HERPÉTICA
3.3. EFECTO FOTOPROTECTOR
3.4. CURACIÓN DE HERIDAS Y CICATRIZACIÓN
3.5. REJUVENECIMIENTO
3.6. RECUPERACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
3.7. TRASTORNOS EN LA PIGMENTACIÓN
4. UTILIDAD DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
TRICIOLOGÍA
4.1. ALOPECIA ANDORGENÉTICA
4.2. EFICACIA Y SEGURIDAD EN OTRAS ALOPECIAS
4.2.1. ALOPECIA CICATRICIALES
4.2.2. ALOPECIA AREATA
5. INDICACIONES DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
OTROS ÁMBITOS
6. CONCLUSIONES
2.7
2.7
MÓDULO 2
LÁSER

LED

Luces LED
1. LUCES LED densidades de potencia bajas (0,01W/cm2 – 2 W/
cm2) van a generar predominantemente efectos
fotobioquímicos. Láseres con mayores potencias
1.1. INTRODUCCIÓN
generarán efectos fototérmicos y fotomecánicos.
Además, la emisión de forma pulsada o continua
Los efectos de la energía lumínica sobre la piel se también tendrá repercusión sobre la interacción
pueden diferenciar en al menos los siguientes tipos: con el tejido. Según la teoría de la fototermolisis
selectiva, al intentar un efecto fototérmico sobre
• Efectos fotobioquímicos: los producidos por un tejido (ej. coagulación de un vaso), la duración
láseres y luces de baja potencia y exposiciones del pulso del láser debe ser menor que el tiempo
prolongadas, que son los que más nos ocuparán de relajación térmico de la diana, para evitar daños
en esta clase. Entre estos destaca el fecto sobre el tejido circundante.
fotobiomodulador que tienen los láseres de
baja potencia y LEDs, mediante la estimulación Respecto a las características del tejido habrá que
de procesos de regeneración, analgésicos o tener en cuenta distintos aspectos como grosor
trofóticos así como anti-inflamatorios. de la piel en zona de tratamiento, pigmentación
(ya que la melanina en grandes cantidades
• Efectos fototérmicos: recogidos en la teoría de la actúa como competencia, captando la energía
fototermolisis selectiva. En este caso los láseres lumínica e impidiendo la penetración en distintos
calientan un cromóforo (estructura que actúa tratamientos), densidad pilosa, etc.
como diana), de tal forma que se produce un
daño o coagulación de ese tejido. Por poner un En esta clase nos centraremos en los efectos que se
ejemplo, el cromóforo de los láseres vasculares consiguen al emplear energías de baja potencia, que
será la hemoglobina de los vasos sanguíneos. son predominantemente efectos fotobioquímicos
y no fototérmicos.
• Efectos fotomecánicos: son los producidos por
los láseres de pulso ultracorto como los láseres
1.2. LEDS
Q-switched para lesiones pigmentadas que
emiten en el rango de nano o picosegundos,
produciendo una onda de presión o acústica El término LED hace referencia a “light emiting
sobre el tejido diana. diode”. Se trata de una fuente de luz que contiene un
material semiconductor (ej. diodo) y dos terminales.
La producción de uno u otro efecto vendrá Este material semiconductor suele estar fabricado a
determinada por las características de la emisión base de aleaciones de materiales que siempre se
de la luz por el dispositivo láser o LED así como las comportarán como “tipo P” (positivo, que tendrá
características del tejido. Quizás el principal factor huecos de valencia) y “tipo N” (negativo, dador
respecto al dispositivo lumínico será la longitud de electrones). Al estimularse con electricidad los
de onda a la que se emite la luz, de tal forma que electrones saltan de N a P, emitiendo fotones por
para cada longitud de onda tendremos en la piel electrolumescencia.
distintos objetivos o cromóforos, que tienen un
espectro de absorción más intenso en esa banda La longitud de onda (color de la emisión si es
lumínica. Otro de los factores que más influye está visible) depende del material empleado como
la densidad de potencia total, de tal forma que semiconductor en el LED. Aunque van a generar

4
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

luces casi monocromáticas (de un solo color o pacientes, artritis, mejoras en epicondilitis, freno
longitud de onda), como sucede con los láseres; de reestenosis en el campo de la Reumatología y
la diferencia es que esa luz no va a ser colimada ni Ortopedia. Además, en 2002 el primer dispositivo
coherente. lumínico de baja potencia fue aprobado para el
síndrome de túnel del carpo. Tendremos que
La ventaja fundamental de los LEDs es que es esperar hasta 2007 para que el primer dispositivo
una tecnología muy desarrollada, que pueden de baja potencia usando LEDs (HairMax Comb)
incorporarse fácilmente en distintas localizaciones sea autorizado por la FDA para el tratamiento de la
por su pequeño tamaño y cuyos costes se han alopecia androgenética (AGA).
abaratado enormemente en las últimas décadas.
2.2. CONCEPTO Y BASES DE LA FOTOBIOMODULACIÓN

Actualmente contamos con distintos térmicos para

referirnos a un mismo tipo de tratamiento: láser de
baja potencia, terapia LED, láser “frío”, “low-lever-laser
therapy”, etc. En realidad, todos estos tratamientos
electrón se pueden englobar en el concepto más amplio de
hueco
fotobiomodolación, ya que este es el efecto que se
banda de conducción
fotón
nivel del Fermi
busca con cualquiera de estas alternativas.
recombi-

banda prohibida
nación

de energía Eg Cuando hablamos de fotobiomodulación nos

banda de valencia
referimos a la modalidad de fototerapia que utiliza
fuentes lumínidcas de baja densidad de potencia
Figura 1. Componentes básicos y esquema de funcionamiento (irradancias menores a <500mW), ya sean estas
de un LED convencional. Los electrones pasan de N a los huecos fuentes monocrómatiscas y coherentes (láser de
de P, generando en ese paso por la banda prohibida un fotón de baja potencia) o bien de espectro estrecho pero
una longitud de onda determinada. no coherentes (como los LEDs); con el objetivo de
inducir sobre el tejido un efecto fotobioquímico y
no fototérmico ni ablativo.
2. CONCEPTOS GENERALES DE LA TERAPIA
LUMÍNICA DE BAJA POTENCIA En el tratamiento de fotobiomodulación entraría
en juego una curva denominada curva de Arndt-
Schulz, según la cual, tratamientos de intensidad
2.1. HISTORIA DE LA TERAPIA LUMÍNICA DE BAJA
baja sobre células inactivas producirían activación
POTENCIA
de los mecanismos celulares. Estos mismos
tratamientos sobre células o procesos hiperactivos
La terapia láser de baja potencia comienza, como (ej. hiperinflamación), producirían el retorno a los
en muchos otros hitos en Medicina, con un hallazgo procesos metabólicos más normales. Sin embargo,
casual que sucedió en 1967. El Dr. Endre Menster al incrementar la dosis o fluencia de tratamiento,
(1903-1984) de Hungría, estaba tratando de replicar ésta llega a un punto en el que llega a ser destructiva
los resultados del grupo de Boston, Massachuests o inactivadora de los procesos celulares. Este
(USA), sobre el tratamiento de cáncer cutáneo equilibrio es lo que se conoce como Hormesis, y
con láser de Ruby. El equipo húngaro sin embargo es básico para entender la terapia de baja potencia.
contaba con un dispositivo de peor calidad y por
lo tanto menor potencia. Para su sorpresa, lo que Ver figura 2.
encontraron al tratar los ratones con el cáncer
cutáneo fue que, en lugar de solucionar el problema Una vez entendido que la fotobiomodulación
oncológico, generaron crecimiento de pelo en la exige de energías bajas para conseguir normalizar
zona del ratón que estaba rapada. Así es como se los procesos celulares (hacia la activación de los
describió por primera vez el efecto estimulador, y inhibidos o hacia la reducción de los hiperactivados),
no sólo citotóxico, de los láseres, al emplearlos a lo siguiente que tendremos que determinar es qué
baja potencia. longitudes de onda van a ser las más acertadas
con este fin. Es decir, ¿qué colores o longitudes
Posterioremente se sucedieron los hallazgos de onda emitidos por los dispositivos láser de baja
respecto a esta terapia lumínica de baja potencia, potencia o LEDs van a tener un impacto real sobre
describiendose eficacia en curación de heridas de los mecanismos celulares.

5
2.7

parece ser captada esta energía de luz azul por

los melanocitos basales produciendo mejora en
los trastornos de pigmentación. Además, la luz
azul también tiene cierto efecto microbiano en el
acné al ser captada por las porfirinas de la bacteria
Cutibacterium acnes (Propionobacterium acnes).

Figura 2. Curva de Arndt-Schulz sobre la hormesis en la terapia

de baja potencia. A mayor energía por cm2 se produce una
mayor activación celular hasta un punto en el que se produce
una destrucción rápida de los procesos celulares. Este punto
está calculado como 4 veces el inicio de la acción activatoria.

Para ello tenemos que determinar cuál será el

cromóforo que realmente estamos empleando
durante el tratmaiento de fotobiomodulación. Parece
bastante claro que este cromóforo será la citocromo Figura 3. Diferencias de penetración de las distintas
c-oxidasa (el hierro y cobre de esta enzima) que se longitudes de onda sobre el tejido. Marcadas en rojo las que
encuentra a nivel de la membrana mitocondrial. Esta consiguen una mayor activación de la citocromo-c oxidasa
enzima, implicada en la cadena respiratoria, es la que por fotobiomodulación. Se puede observar como longitudes
principalmente modularemos con el tratamiento de de onda por debajo de 600 nm tienen una penetración mucho
baja potencia con láser o LEDs. menor sin llegar a la dermis media-porfunda.

Respecto a las longitudes de onda, se ha

determinado que parece existir una captación Ahora que ya sabemos que es la citocromo-c oxidasa
máxima por la enzima descrita en el rango del mitocondrial la principal protagonista en la terapia de
color rojo (600-700 nm); y también en el infrarrojo baja potencia, ¿qué es lo que hace que la activación
cercano de 770 a 1200 nm. Por lo tanto podríamos de esta enzima desencadene procesos celulares
hablar de una auténtica ventana terapéutica activadores como por ejemplo el recrecimiento
a estos 2 niveles. Además, coincide con que del pelo?. Esta encima está implicada en la cadena
estas longitudes de onda más largas son las que respiratoria y su activación genera tres mecanismos
consiguen una mayor penetración sobre el tejido principales: (1) aumento de síntesis de ATP, que
por lo que llegarán a la zona que nos interesa, que como sabemos es la “gasolina celular” para activar el
en el caso de la tricología es la dermis profunda- metabolismo; (2) liberación de especies reactivas de
hipodermis ya que es donde se localiza el bulbo oxígeno ROS que a su vez generan mayor síntesis de
piloso y el bulge. proteínas de reparación celulares y mecanismos de
activación y (3) liberación de NO, óxido nitrico, con un
En cuanto al resto de colores y longitudes de potente poder vasodilatador que reduce inflamación,
onda de posible emisión, aunque hay muchos y aumenta el uso de óxigeno a nivel celular.
dispositivos en el mercado que anuncian
efecto de rejuvenecimiento de la piel con LEDs Ver figura 4.
de colores como amarillo o verde, lo cierto es
que su eficacia real no está demostrada ya que El papel del NO es fundamental en procesos como las
no se conoce que exista un cromóforo exacto alopecias. En condiciones de inhibición o apoptosis
para esos colores en la terapia de baja potencia. el NO está secuestrado e inhibido. Sin embargo con
Sí parece destacable que el color azul (luz de la activación de la enzima citocromo c-oxidasa, se
unos 420-450 nm) podría tener cierto efecto produce un desacoplamiento del NO de su zona de
en los trastornos de la pigmentación ya que acoplamiento y desencadena todas sus acciones.

6
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Barata de
producir,
Cara de producir puede inter-
Precio y cos-
y de mantener grarse en
te-efecitivad
en el tiempo “wearebles”:
gorras, pei-
nes, etc.
Tabla 1. Diferencias entre láser y LEDs para terapias de
baja potencia en el campo de la Tricología.

En resumen, como se puede ver en la tabla los LEDs

son más seguros, cómodos y baratos para emplear
como medio emisor de terapias de baja potencia.
Además, en diversos estudios se ha comrpobado
que no existen grandes diferencias en cuanto a
su eficacia real, por lo que los LEDs serán por lo
Figura 4. Mecanismos desencadenados por la activación general el dispositivo de elección para las terapias
lumínica de la citocromo-c oxidasa. La activación por iluminación de FBM en Tricología y en general en el campo de
de baja potencia (líneas rojas onduladas) es absorbida por esta la Dermatología y Estética.
enzima de la membrana interna mitocondrial.
Además los LEDs para Tricología los podemos
encontrar en gran variedad de dispositivos, desde
aparatos para uso en consulta, hasta dispositivos
2.3. LÁSER DE BAJA POTENCIA VS LEDS
domiciliarios en forma de gorras, peines, etc, que
podemos emplear de forma más barata y segura
Ahora que ya sabemos que la terapia de baja que los propios láseres.
potencia funciona por la fotobiomulación y en qué
consiste este tipo de tratamiento, lo siguiente que
tenemos que evaluar es si realmente existe un tipo 3. UTILIDAD DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
de fotobiomulación mejor que otra dentro de las más MEDICINA ESTÉTICA Y DERMATOLOGÍA
habituales: láser de baja potencia vs LEDs. Ya hemos
visto en el punto 1. Las diferencias entre estos 2
3.1. ACNÉ
tipos de dispositivos de emisión de energía lumínica.
Ahora, mediante la siguiente tabla, vamos a ver sus
ventajas e inconvenientes cuando las empleamos Se sabe que el acné es una enfermedad inflamatoria
como medios emisores para fotobiomodulación, de la glándula pilosebácea en el que mediante una
sobre todo en el campo de la Tricología: obstrucción inicial del orificio folicular se desenca-
denan posteriormente unas reacciones inflamato-
rias e infecciosas (protagonizadas por Cutibacterium
Láser de baja acnes) que desembocan en las lesiones elementales
LED
potencia de esta enfermedad: comedones abiertos y cerra-
Espectro dos, pápulas, pústulas, abscesos, nódulos y quistes y
Cromaticidad Monocromática en último término hasta cicatrices.
estrecho

Coherencia Luz coherente No coherente La terapia lumínica de baja energía por su efecto
anti-inflamatorio se viene empleando desde hace
Colimada con No colimada, tiempo en los pacientes con acné inflamatorio me-
haz estrecho: puede tartar diante el empleo de dispositivos que emiten en el
Colimación tratamientos a área más espectro de la luz roja e infrarroja. Se ha demostra-
zonas pequeñas, grandes de do que esta emisión mediante LEDs o láser de baja
lentos tejido a la vez potencia de luz roja consigue reducir la inflama-
Perfil de seguir- Más sencilla ción y mejorar el perfil biológico de queratinocitos
dad complicado: y segura: y glándulas sebáceas en acné inflamatorio.
Seguridad
más daño visual, menos daño
puede arder, etc ocular

7
2.7

Además, debido al componente infeccioso el uso de terapia con luz infrarroja (700-1200 nm)
producido por C. acnes, en el caso del acné, el generaría una respuesta celular que será defensiva
empleo de luces azules tiene cierto efecto ya que frente a la citotoxicidad UC.
esta bacteria colonizadora genera gran cantidad de
porfirinas que pueden ser atacadas mediante esa Este efecto se ha demostrado mediante el estu-
luz azul. dio comparativo en zonas cutáneas aplicando
la terapia inicialmente y posteriormente expo-
De hecho existen ya estudios publicados en los niendo la zona a radiación solar, demostrando
que mediante dispositivos domiciliarios que que las zonas tratadas tienen una dosis eritema-
emiten tanto luz azul (420 nm) como luz roja tógena mínima (tiempo necesario de exposición
(660 nm) 2-5 minutos al día durante 4 semanas para llegar a producir quemadura) mayor.
se consigue reducir hasta el 77% de lesiones
inflamatorias y 54% de las no-inflmatorias. Esto Parece ser que este efecto estaría mediado por un
está corroborado a nivel molecular por una efecto inhibidor de las proteínas conocidas como
reducción de las citoquinas proinflamatorias IL1a, caspasas, por parte de la radiación infrarroja de
IL8, IGF1, NFKbeta, entre otras. baja energía. Este descubrimiento podría abrir
una nueva ventana terapéutica especialmente en
personas con piel más sensible a radiación solar
3.2. HERPES SIMPLEX Y NEURALGIA POST-
como son aquellos pacientes con coalgenopa-
HERPÉTICA
tías, urticarias solares, porfirias, etc.

En el caso de las recidivas del herpes simplex, se conoce

3.4. CURACIÓN DE HERIDAS Y CICATRIZACIÓN
que existe una serie de reacciones inmunológicas del
tipo inhibición linfocitaria que generan estos rebrotes.
La terapia lumínica de baja energía ha demostrado La curación de heridas y prevención de cicatri-
que al emplear luz roja e infrarroja en las zonas de ces patológicas es otro de los grandes campos
recidivas (por ejemplo en zona labial) durante varias/ de investigación con las terapias lumínicas de
semanas o meses, se reduce significativamente el baja energía. Ya desde 1970 se viene investi-
riesgo de recurrencia, además de reducir la duración gando la posibilidad de acelerar la curación de
y síntomas de cada episodio. heridas con este tipo de tratamientos.

El mecanismo de acción en este caso parece Existen de hecho ya múltiples estudios en úlce-
ser un efecto inhibitorio sobre las reacciones de ras crónicas de origen venoso, traumático o por
hipersensibilidad retardada, así como una activación hipertensión arterial, en las que el uso de trata-
linfocitaria y expresión de citoquinas que mejoran la mientos de baja energía con luz roja e infrarro-
respuesta frente al virus. No parece tener un impacto ja (por ej. 630 y 890 nm), aumenta la microvas-
directamente sobre los viriones como tal. cularización y activa fibrbolastos en la síntesis
de colágeno para el cierre más precoz de estos
Además de en el herpes simplex se ha estudiado el defectos. Parece que los mejores resultados se
posible efecto de estas terapias lumínicas de baja consiguen al aplicar ambas longitudes de onda
energía sobre la prevención de neuralgia post- de forma pulsátil y simultáneamente.
herpética tras herpes zoster. Está publicado que
en un grupo de 154 pacientes controlados con Además de en heridas crónicas, también se han
placebo se reduce significativamente la incidencia probado estas terapias en cicatrices excesivas o
de neuralgia post-herpética tras un herpes zóster. patológicas como son las cicatrices hipertróficas
o queloides. Se sabe que en estas cicatrices existe
una cascada hiperinflamatoria que acaba generan-
3.3. EFECTO FOTOPROTECTOR
do un exceso de tejido fibrótico. Este mecanismo
patogénico está mediado por moléculas como IL6,
Otro efecto cutáneo interesante de estas terapias TGFbeta1 y 2, IL 13 o 15. El uso de la fotobiomo-
lumínicas de baja energía parece ser la mejora dulacón parece reducir todas estas señales proin-
del perfil fotoprotector de la propia piel frente a flamatorias y consigue mejorar el aspecto de los
radiaciones ultravioleta. En estudios publicados, queloides y cicatrices hipertróficas. Probablemente

8
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

lo más interesante es su potencial efecto preven- en sólo 12 sesiones se consiguen resultados

tivo en pacientes con riesgo aumentado de tener significativos in vivo con 87% de reducción en la
este tipo de cicatrices. escala de fotodaño de Fitzppatrick, además de un
90% de reducción de la profundidad de las arrugas
mediante profilometría. Estos resultados están
además avalados por estudio histológico en el que
se reconoce aumento del procolágeno 1 en un 31%
y reducción de las metaloproteasas destructoras de
colágeno hasta en un 18%.

3.6. RECUPERACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

Si bien las terapias lumínicas de baja energía

parecen tener efecto por sí solas, uno de los
campos en los que más se está estudiando también
es en la combinación con otros procedimientos
dermatológicos, para conseguir un efecto sinérgico
de éstos y además acelerar la recuperación.

En este sentido se ha demostrado que la terapia

con LEDs de color rojo, inmediatamente después
de realizar un tratamiento con láser fraccionado
de CO2 convencional (resurfacing láser), consigue
Figura 5. Balanza de citoquinas en queloides y cicatrices acelerar la recuperación post-tratamiento, así como
hipertróficas. Predominan las moléculas proinflamatorias efectos sinérgicos.
frente a las de regeneración. La terapia lumínica de baja
potencia ayuda a revertir esta balanza hacia una mayor
3.7. TRASTORNOS EN LA PIGMENTACIÓN
regeneración con menos proceso inflamatorio y fibrótico.

En el caso de las alteraciones pigmentarias de la

3.5. REJUVENECIMIENTO piel, parece ser que la luz azul sería más eficaz para
actuar sobre los melanocitos de la capa basal de
Además de en indicaciones clínicas, la terapia la epidermis. Esta luz azul de entorno a los 430
lumínica de baja potencia también ha demostrado nm, si bien no tendrá mucha penetración como
eficacia en Medicina Estética, principalmente en sí ocurre con la luz roja, este nivel de penetrancia
rejuvenecimiento facial. El objetivo en este caso es será suficiente para llegar a la población celular
aumentar la síntesis de colágeno para conseguir melanocitaria.
reducir las arrugas y flacidez cutáneas acumuladas
con el fotodaño y cronoenvejecimiento. Aunque aún está en proceso de estudio parece ser
que la luz azul podría generar activación melanoci-
Se ha demostrado que principalmente la luz roja taria y por lo tanto ser una terapia posible en tras-
es capaz de estimular al fibroblasto inactivo en tornos de hipopigmentación como en el caso del
la piel más envejecida, y aumentar su capacidad vitíligo, hipomelanosis guttata, hipopigmentación
metabólida de síntesis de nuevo colágeno. Existen cicatricial, etc.
en la actualidad estudios tanto in vitro como in vivo
que avalan esta eficacia. Respecto a los trastornos de la hiperpigmentación
como el melasma, se está estudiando si la luz
Entre los estudios más interesantes destaca roja de unos 630 nm podría tener efecto al actuar
uno publicado ya en 2009 en la revista Journal como normalizador celular o regulador. Todas
of Investigative Dermatology por Barolet D. y estas hipótesis aún están lejos de estar claramente
colaboradores. Demuestran que con exposición demostradas pero son opciones a tener en cuenta
a luz roja 660 nm 50 mW/cm2, 4 J/cm2 totales, en los próximos años.

9
2.7

4. UTILIDAD DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
TRICIOLOGÍA

4.1. ALOPECIA ANDORGENÉTICA

La alopecia androgenética (AGA) afecta hasta al

80% de los hombres (MAGA) y al 40% de las mujeres
(FAGA) en algún momento de su vida. Se sabe que
existen componetnes genéticos y hormonales
implicados en su evolución, de tal forma que los
andrógenos tienen una acción fundamental. Es la
dihidrotestosterona, generada desde la testosterona
por la 5-alfa reductasa, la que tiene un mayor Figura 6. Ejemplo de paciente con FAGA, que mejora tras
impacto negativo sobre el crecimiento folicular. tratamiento con terapia lumínica de baja potencia. En la
Además, más recientemente se ha detectado que tricosopia se observa engrosamiento de tallos foliculares
parecen existir otros factores influyendo en el y aparición de nuevos. Emn la imagen clínica se objetiva
proceso de la AGA comos son la microinflamación igualmente una mayor cobertura del cuero cabelludo por
y la alteración de vías de señalización como las mayor densidad capilar.
prostaglandinas y la de wnt-betacatenina.
En cuanto a su eficacia comparada con otras
En la AGA se produce una miniaturización alternativas terapéuticas, lo cierto es que existen
progresiva del folículo piloso que puede detectarse pocos estudios comparativos de calidad pero sí
mediante tricospocia como anisotricosis, con contamos con algunas revisiones sistemáticas en
un porcentaje de pelos miniaturizados >20%, así la literatura. Existe incluso una revisión sistemática
como otros hallazgos que se discutirán en la clase (Gupta et al; 2018 Journal of The European Academy
correspondiente. Existen múltiples alternativas of Dermatology) reciente, en la que posición la
terapéuticas entre las que sabemos que destacan terapia lumínica como el tratamiento más eficaz y
los fármacos inhibidores de la enzima 5-alfa con menos efectos adversos, por encima incluso
reductasa como finasteride y dutasteride, así de finasteride oral a 1 mg, minoxidil tópico al 2 o
como el vasodilatador minoxidil. A continuación 5% o de plasma rico en plaquetas. En la práctica
hablaremos sobre el papel que puede tener la diaria estos resultados tan espectaculares no se
terapia lumínica de baja potencia sobre la AGA mantienen pero es un estudio a tener en cuenta.
tanto en hombres como en mujeres.
En otras comparativas lo posicionan con eficacias
Está demostrado que la luz roja o infrarroja similares a las del minoxidil tópico pero inferiores a
generada con bajas irradancias va a ser captada las de tratamientos orales con inhibidores de 5-alfa
por las mitocondrias celulares a nivel del bulge y las reductasa, lo que parece algo más aproximado a lo
células madre de la papila dérmica folicular. A través que vemos en realidad.
de la activación de la citocromo-c oxidasa de estas
células, se produce una hiperactivación celular con En cuanto a su uso a nivel práctico, lo cierto es
liberación de ATP, Calcio y NO. Estas moléculas y que es una buena alternativa principalmente
señalizaciones tienen un efecto antiinflamatorio, como tratamiento adyuvante a otros más clásicos
además de activar la microcirculación local y como el tratamiento oral con inhibidores de 5-alfa
metabolismo celuar. Incluso se ha demostrado reductasa, antiandrogénos centrales en mujeres o
en estudios in vitro que podrían la esta terapia bien minoxidil tópico u oral. Generalmente no suele
lumínica podría generar una modulación de la emplearse en monoterapia aunque puede ser una
5-alfa reductasa a la baja. opción para pacientes que no deseen tratamiento
farmacológico tópico ni oral.
Todos estos cambios celulares desencadenados
por la terapia lumínica se traducen a nivel Una de las complicaciones a la hora de seleccionar
macroscópico en una reentrada del pelo en anagen el tratamiento con terapia lumínica de baja potencia
desde telogen, una prolognación del telogen, un radica en el gran número de dispositivos y diferentes
incremento en las tasas de proliferación celular y protocolos que existen actualmente en el mercado.
una prevención de la reentrada en catagen. Este abanico de aparatología abarca desde gorras

10
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

LED para uso domiciliario hasta dispositivos de uso Respecto al perfil de seguridad de la terapia
en consulta de perfil más profesional. En nuestra lumínica de baja potencia hay que destacar que
experiencia es un tratamiento que se puede éste es excelente ya que se trata de un tratamiento
ofrecer como adyuvante y la elección de su uso localizado, sin repercusión sistémica como podrían
domiciliario o no depende del perfil del paciente, tener las alternativas farmacológicas. Además, es
si está dispuesto a seguir una adherencia o no y su de los pocos tratamientos junto con el plasma rico
presupuesto en este sentido. en plaquetas que será seguro de emplear durante el
embarazo y/o lactancia.
Como práctica habitual, realizamos tratamiento
con terapia lumínica en consulta como adyuvante Conviene destacar que otra posible aplicación de
a otros tratamientos médicos como la mesoterapia la terapia lumínica en estos pacientes es en los
con dutasteride o plasma rico en plaquetas, pero no momentos inmediatos y semanas posteriores tras
creemos que el uso único y esporádico en consulta el microinjerto capilar, ya que parece ser que el
en monoterapia vaya a tener un efecto relevante efecto estimulador consigue una mayor tasa de
sobre la alopecia. Por ello si algún paciente desea supervivencia folicular y una reducción más rápida
este tratamiento nuestra recomendación es de la cicatrización.
utilizarlo a diario en domicilio, complementario al
resto de opciones orales y tópicas.
4.2. EFICACIA Y SEGURIDAD EN OTRAS
ALOPECIAS

Por su efecto antiinflamatorio y activatorio del

metabolismo celular, la terapia lumínica de baja
potencia se ha probado en otras alopecias tanto de
perfil cicatricial como no-cicatricial. Aunque su principal
indicación en Tricología continúa siendo la AGA,
parecen interesantes los resultados que se empiezan a
encontrar en estas otras formas de alopeica.

4.2.1. Alopecias cicatriciales

Figura 7. A la izquierda, ejemplo de tratamiento en consulta
con el dispositivo Ledsmedical® con luz roja 645 nm (Skymedic, Ya conocemos que las alopecias cicatriciales muchas
Terrassa, España) tras inyecciones con plasma rico en veces inician su camino patogénico a través de una
plaquetas. A la derecha, ejemplo de gorra de LEDs para respuesta inflamatoria descontrolada y excesiva
tratamiento domiciliario HR3® (Skymedic, Terrassa, España) que acaba generando una reparación del cuero
con 246 diodos láser, 630 nm y emisiones de 15mW y 19mW cabelludo hacia la cicatrización, con la consiguiente
de cada LED. pérdida permanente de los folículos pilosos.

En cuanto a las características que hacen que los La terapia lumínica de baja energía hemos visto que
dispositivos sean más o menos eficaces, como tiene efecto anti-inflamatorio relevante al aplicarse
hemos visto previamente, será fundamental que la sobre zonas inflamatorias, por lo que su uso en este
emisión esté en el espectro de la luz roja de unos tipo de alopecias en etapas tempranas, tiene que
620-650 nm para conseguir buena penetrancia y tener al menos teóricamente un efecto beneficioso.
absorción mitocondrial. Además, se ha demostrado
que la emisión pulsátil será más eficaz que la En un estudio reciente publicado por Fonda-
emisión puramente continua. En cuanto a los Pascual y colaboradores, se demostró eficacia
niveles de irradiancia, los óptimos no están en liquen plano-pilaris de la terapia lumínica
clarificados pero parecen situarse en torno a 5-100 de baja energía con el empleo de LEDs de 630
mW/cm2. Dependiendo de la calidad del dispositivo nm con energía total de 4J/cm2, realizada una
y su capacidad de emisión los tratamientos tendrán vez al día 15 minutos diarios durante 6 meses.
que ser más o menos prolongados. Por poner Esta eficacia vino determinada mediante una
como ejemplo el dispositivo H3® de Skymedic™ reducción significativa del eritema en estos
por su alta irradiancia respecto a otros dispositivos pacientes, además de menor hiperqueratosis y
domiciliarios permite sesiones cortas de entre 9-15 mejor control de los síntomas propios de esta
minutos diarios. enfermedad.

11
2.7

En el estudio referido en liquen plano pilaris se de combinar con otras alternativas farmacológicas
detectó mediante estudio histológico en biopsias probablemente consiga potenciar aún más estos
que este efecto parece ser mediado por una resultados. Aún así faltan todavía más estudios de
hiperactivación del factor de señalización conocido calidad y controlados para determinar el régimen
como PPARgamma. de tratamiento más apropiado y los dispositivos
más eficaces.
Este mismo efecto beneficioso en el liquen plano
pilaris convencional está siendo objeto de estudio
actualmente en la alopecia cicatricial más frecuente: 5. INDICACIONES DE LA FOTOBIOMODULACIÓN EN
alopecia frontal fibrosante, y parece que su eficacia OTROS ÁMBITOS
sería comparable a la mencionada. Esto abriría la
posibilidad de una nueva estrategia terapéutica para Además de en el campo de la Dermatología,
estos pacientes, a combinar con las ya existentes Tricología y Estética, la fotobiomodulación con
como inhibidores de 5 alfa reductasa, corticoterapia dispositivos lumínicos de baja potencia se ha
tópica o minoxidil tópico u oral. De nuevo conviene empleado en muchas otras especialidades médicas y
señalar que estas terapia lumínicas tienen más con variadas indicaciones. Si vamos a contar con un
sentido como adyuvantes a los tratamientos dispositivo para este tipo de tratamientos en nuestra
farmacológicos que puramente en monoterapia. consulta, conviene que conozcamos que también
puede emplearse en muchos otros campos.

Por poner algunos ejemplos, en el ámbito de

Traumatología y Rehabilitación se ha empleado para
artralgias, fascitis plantar dolores posquirúrgicos o
recuperacióm de lesiones. También en Odontología
se ha venido empleando para situaciones como el
liquen plano oral, dolores post-extracciones o bien
periodontitis. A nivel neurológico es donde parece
haber una investigación más potente con estudios
Figura 8. Resultados en paciente con liquen plano pilaris en el campo de la rehabilitación cerebral y el daño
tratada con terapia LED de baja potencia. Se puede observar medular. Lo mismo sucede en Cardiología donde
menor eritema y una repoblación mayor en la zona tratada en modelos animales se está empleando para
(derecha). Cortesía del Dr. Pablo Fonda-Pascual. recuperar el daño miocárdico tras infartos.

4.2.2. Alopecia areata Como se puede observar la fotobiomodulación es

un campo de enorme interés cuyas indicaciones
En la alopecia areata se conoce que no existe y proyectos de investigación están en continuo
una reacción cicatricial con pérdida permanente crecimiento, lo que a las claras nos habla de su
del folículo piloso, sino que lo que predomina es enorme potencial.
un insulto autoinmune sobre el folículo piloso de
tal forma que se inhibie su crecimiento. Se trata
de una enfermedad con tratamientos complejos 6. CONCLUSIONES
y no siempre eficaces, por lo que encontrar una
alternativa terapéutica inocua y que nos ofrezca Como hemos visto en todos los epígrafes
resultados es aún un reto en Tricología. anteriores, los tratamientos lumínicos con láser
y otros dispositivos como los LEDs suponen una
En este sentido también se ha probado el tratamiento alternativa a tener en cuenta en distintas formas
con láser de baja potencia, en concreto en un estudio de alopecias y otras afecciones tricológicas. En
en el que se empleaba láser diodo de 904 nm, pulsado, concreto la fotobiomodulación con dispositivos
con una media de 1,2 mW en 4 sesiones semanales. de baja potencia como los láseres de baja energía
En este estudio controlado con placas que recibieron y los LEDs suponen una gran herramienta como
tratamiento láser y otras no tratadas, se detectó un tratamiento adyuvante en nuestros pacientes con
crecimiento de hasta el 94% de las placas tratadas alopecia androgenética, pero también a tener
frente a ninguna de las placas control. en cuenta para otros tipos de alopecias menos
habituales. Sobre todo los LEDs, por su mayor
Esto supone una nueva ventana de esperanza para versatilidad y menor precio son una forma de
esta enfermedad con resultados muy irregulares a tratamiento muy popular y con estudios publicados
los tratamientos ya existentes. Además, la posibilidad que avalan su eficacia en este tipo de trastornos.

12
MÓDULO 2. LÁSER
Docentes: Adrián Alegre Sánchez.

Debemos tener en cuenta que este mecanismo

de fotobiomodulación se viene empleando
no solo en Tricología sino en muchas otras
indicación dermatológicas y estéticas que incluyen
acné, pigmentaciones, prevención de herpes o
rejuvenecimiento. Más aún, en otras especialidades
médicas estamos asistiendo a un auge de este tipo
de tratamientos.

Además de las terapias de baja potencia como

los LEDs, los láseres convencionales con efecto
fototérmico, como los láseres vasculares, láseres
fraccionados ablativos y no ablativos y dispositivos
de luz pulsada, también pueden ser de ayuda en el
tratamiento de nuestros pacientes con alteraciones
tricológicas. Todos estos tratamientos suponen una
alternativa pero también un complemento a los
tratamientos farmacológicos más convencionales,
bien sea por vía oral o por vía tópica. Esta sinergia
entre lo lumínico y lo farmacológico alcanza su
máxima expresión en la terapia de vehiculización
de fármacos asistida por láseres fraccionados.

13
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