Formatos Oftalmologia

SERVICIO DE OFTALMOLOGIA
YO:___________________________________________________________
EN CALIDAD DE PACIENTE Y/O RESPONSABLE, EXPRESO A TRAVES DEL PRESENTE ESCRITO QUE HE RECIBIDO EN
FORMA AMPLIA Y DETALLADA, INFORMACION ACERCA DE LA CIRUGIA DE EXTRACCION DE CATARATA CON IMPLANTE
DE LENTE INTRAOCULAR A REALIZARSE.
A:_____________________________________________________________
HE SIDO INFORMADO Y ESTOY PLENAMENTE ENTERADO Y CONSCIENTE DE LAS COMPLICACIONES NATURALES QUE
PODRIAN PRESENTARSE EN LA CIRUGIA DE ESTE TIPO, ENTRE LAS QUE MENCIONAN:
 RUPTURA CAPSULAR
 PERDIDA VITREA
 NO SE PUEDE IMPLANTAR EL LENTE
 EDEMA MACULAR CISTOIDEO
 DESPRENDIMIENTO DE RETINA
 HEMORRAGIA DE SEGMENTO ANTERIOR Y POSTERIOR
 GLAUCOMA SECUNDARIO
 UVEITIS
 DISLOCACION DE LENTE
 DESCOMPENSACION CORNEAL
 ENDOFTALMITIS
 Y OTROS, YA QUE ESTAS NO SON TAXATIVAS SINO ENUNCIATIVAS
POR LO TANTO FIRMO Y AUTORIZO DICHO PROCEDIMIENTO QUE PERSIGUE, EN EL MEJOR DE LOS CASOS MEJORAR
LA CALIDAD DE VISION DE MI OJO AFECTADO Y SI LLEGASEN A PRESENTARSE UNA O VARIAS DE LAS COMPLICACIONES
MENCIONADAS, ME SOMETERE A LA INTERVENCIONES O TRATAMIENTO MEDICO QUE EL EQUIPO MEDICO ME INDIQUE
PARA SOLVENTAR LAS MISMAS. SI ESTO NO ES POSIBLE Y QUEDARAN SECUELAS O PERDIESE MI OJO, EXONERO DE TODA
RESPONSABILIDAD AL PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICOS, Y A LA INSTITUCION MISMA.
FIRMO VOLUNTARIAMENTE, EN LA CIUDAD DE SAN CRISTOBAL A LOS ________ DIAS DEL MES DE _____________ DEL
AÑO ___________.
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE FIRMA DEL TESTIGO
CI Nº CI Nº
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA AL EGRESAR EL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________, Nº DE HISTORIA__________________

INGRESO AL SERVICIO DE____________________________________________________ EL DIA____________________
TRASLADO AL SERVICIO DE________________________________________________ EL DIA___________________
TRASLADO AL SERVICIO DE________________________________________________ EL DIA___________________
EGRESADO DEL SERVICIO DE______________________________________________ EL DIA___________________
MOTIVO DE INGRESO____________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE INGRESO________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO MEDICO __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO QUIRURGICO_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
COMPLICACIONES Y/O INFECCIONES HOSPITALARIAS_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
CLASIFICACION DE COMPLICACIONES QUIRURGICAS______________________________________________________
MOTIVO DE EGRESO_____________________________________________________________________________
CAUSA DE MUERTE______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO PRINCIPAL FINAL_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICOS ASOCIADOS_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS____________________________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
PROXIMO CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE ______________________________________________________
EQUIPO QUIRURGICO____________________________________________________________________________
SOLICITUD DE INTERVENCION QUIRURGICA
INTERVENCION SOLICITADA PARA EL DIA ________________________________________ A LAS___________________

DIAGNOSTICO _________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO A REALIZAR ___________________________________________________________
ANESTESIA SUGERIDA____________________________________________________________________________
DURACION APROXIMADA DE LA OPERACION______________________________________________________________
CIRUJANO(S)________________________________________________________________________________________
AYUDANTE(S)_______________________________________________________________________________________
INSTRUMENTAL ESPECIAL SI_____ NO______ CUAL?______________________________________________________
(EN CASO DE RIESGO QUIRURGICO III, IV Y V DESCRIBA LAS RAZONES DE SU OPERACIÓN)
RIESGO QUIRURGICO (CLASIFICACION ASA)___________________________________________________
TIPO DE INTERVENCION EMERGENCIA ABSOLUTA ( ) EMERGENCIA DIFERIDA ( )
ELECTIVA ( ) CONDICIONAL ( )
FUE SOLICITADA TRANSFUSION SANGUINEA? _____________ TIPO?___________ CANTIDAD______________________
CLASIFICACION DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES ______________________________________________________________________________
EDAD ________________ SEXO__________ SERVICIO____________________ PISO_________

ALA_______ CAMA Nº_____________ HISTORIA CLINICA_______________________
FIRMA DEL CIRUJANO___________________________ FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO_______________________
SAN CRISTOBAL_____________________________________________________________________________________
SOLICITUD RECIBIDA EL ______________________________________________________ A LAS____________________
INTERVENCION PLANEADA PARA LAS___________ ANESTESIOLOGO__________________ QUIROFANO _________
SOLICITUD DE INTERVENCION RECHAZADA DEBIDO A ______________________________________________________
FIRMA DE JEFE DE PABELLON DE CIRUGIA________________________________________________________________
FIRMA DE JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA__________________________________________________________

ACTA DE DONACION
HAGO CONSTAR QUE HE RECIBIDO DEL GOBIERNO NACIONAL A TRAVES DE LA MISION MILAGRO MEDIANTE ESTE CENTRO
ASISTENCIAL TODO EL MATERIAL MEDICO QUIRURGICO PARA LA REALIZACION DE MI CIRUGIA, COMPLETAMENTE GRATIS.
NOMBRE Y APELLIDO _______________________________________________________________________________
C.I.: __________________________________________ EDAD __________________________________________
RESIDENCIADO EN __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
TELEFONO ______________________________________ HISTORIA CLINICA _________________________________
EL CUAL VA A SER INTERVENIDO POR PRESENTAR DIAGNOSTICOS DE _________________________________ _________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
FECHA ___________________________
________________
RECIBE CONFORME
RESPUESTA INTERCONSULTA SERVICIO OFTALMOLOGIA
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
EDAD: ____________ SERVICIO:____________________ UBICACIÓN:____________________
SE VALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN SU SERVICIO BAJO LOS DIAGNOSTICOS DE:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EVIDENCIANDO AL EXAMEN OFTALMOLOGICO
1. AGUDEZA VISUAL: OD: OI:

2. PIO: OD: OI:
3. ORBITA Y ANEXOS:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. BMC: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. FONDO DE OJO:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IDX:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
COMENTARIO:______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE FIRMA DEL TESTIGO

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________, Nº DE HISTORIA__________________

INTERVENCION SOLICITADA PARA EL DIA ________________________________________ A LAS___________________

INSTRUMENTAL ESPECIAL SI_____ NO______ CUAL?______________________________________________________

(EN CASO DE RIESGO QUIRURGICO III, IV Y V DESCRIBA LAS RAZONES DE SU OPERACIÓN)

RIESGO QUIRURGICO (CLASIFICACION ASA)___________________________________________________

TIPO DE INTERVENCION EMERGENCIA ABSOLUTA ( ) EMERGENCIA DIFERIDA ( )

FUE SOLICITADA TRANSFUSION SANGUINEA? _____________ TIPO?___________ CANTIDAD______________________

CLASIFICACION DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES ______________________________________________________________________________

EDAD ________________ SEXO__________ SERVICIO____________________ PISO_________

FIRMA DEL CIRUJANO___________________________ FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO_______________________

SOLICITUD RECIBIDA EL ______________________________________________________ A LAS____________________

INTERVENCION PLANEADA PARA LAS___________ ANESTESIOLOGO__________________ QUIROFANO _________

SOLICITUD DE INTERVENCION RECHAZADA DEBIDO A ______________________________________________________

FIRMA DE JEFE DE PABELLON DE CIRUGIA________________________________________________________________

FIRMA DE JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA__________________________________________________________

EDAD: ____________ SERVICIO:____________________ UBICACIÓN:____________________

SE VALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN SU SERVICIO BAJO LOS DIAGNOSTICOS DE:

1. AGUDEZA VISUAL: OD: OI:

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NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________, Nº DE HISTORIA

INTERVENCION SOLICITADA PARA EL DIA ______________________ A LAS_

INSTRUMENTAL ESPECIAL SI_ NO CUAL?____________________________________________________

FUE SOLICITADA TRANSFUSION SANGUINEA? _______ TIPO?_ CANTIDAD__________________

EDAD __ SEXO SERVICIO PISO_

FIRMA DEL CIRUJANO_____ FIRMA DEL JEFE DE SERVICIO_

SOLICITUD RECIBIDA EL __________________________________ A LAS

INTERVENCION PLANEADA PARA LAS_ ANESTESIOLOGO QUIROFANO _

EDAD: SERVICIO: UBICACIÓN:________