Cirugía 3era Molar

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAEXODONCIA QUIRÚRGICA DE
TERCEROS MOLARES INCLUÍDOS
Yo, ..........................................................................................................................
COMO PACIENTE, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante,
y, en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea
realizado el procedimiento denominado ……………………………….
................................................................................................................................
La extracción de las muelas del juicio incluidas está indicada en ocasiones para
evitar problemas como: dolor, inflamación, infección, formación de quistes,
enfermedad periodontal, caries, maloclusión, pérdida prematura de otros dientes,
pérdida prematura de hueso, etc.
Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin

embargo, no está exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas
inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o

después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria. -
-Infección postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura. -
- Apertura limitada de la boca durante días o semanas -
- Daño a los dientes o tejidos vecinos. -
- Abandono accidental de un pequeño fragmento de raíz, cuya extracción

supondría una ampliación injustificada de la cirugía. -
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio

dentario inferior (sensibilidad del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o permanente
(de la lengua y del gusto).
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- En fumadores, los riesgos de infección o dehiscencia de la herida son

mayores.
La intervención puede realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el

riesgo inherente asociado a las mismas, que serán informados por su anestesista;
y los fármacos utilizados
pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no

podrá realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un
vehículo.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y

propósitos del tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y las
alternativas terapéuticas. Además, en conversación personal con mi cirujano he
tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener
cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero
en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad
y beneficios que puedo obtener.
Yo,
D/Doña. .......................................................................................................
................... .................................................................................................
.............................................. (nombre y apellidos, a mano, o pegatina del centro
sanitario)
COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades,

libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A,
por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus
colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento
diagnóstico/terapéutico
denominado.................................................................................................
.....................................................
En ocasiones excepcionales, durante la cirugía pueden surgir situaciones

imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o
distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones
que crea más justificadas y convenientes para mi salud.
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad
de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el
procedimiento.
Observaciones.............................................................................................
...................... ............ .................................................................................
......................................................... ............. .............................................
............................................................................................
Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por
duplicado, cuya copia se me proporciona.
En Trujillo, a .........................de ...............................................de.........................
El Paciente o El Cirujano Dentista

Representante Legal COP …………….

Cirugía 3era Molar

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cirugía 3era Molar

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cirugía 3era Molar

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAEXODONCIA QUIRÚRGICA DE

TERCEROS MOLARES INCLUÍDOS

Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin

- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o

- Hematoma e hinchazón de la región.

- Apertura de los puntos de sutura. -

- Apertura limitada de la boca durante días o semanas -

- Daño a los dientes o tejidos vecinos. -

- Abandono accidental de un pequeño fragmento de raíz, cuya extracción

- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio

- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.

- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.

- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.

- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.

- En fumadores, los riesgos de infección o dehiscencia de la herida son

La intervención puede realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el

pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades,

En ocasiones excepcionales, durante la cirugía pueden surgir situaciones

En Trujillo, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o El Cirujano Dentista

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.