EXAMEN GENERAL DE ORINA

1. ANTECEDENTES. Desde hace mucho tiempo se reconoce que las propiedades fsicas y qumicas de la orino constituyen indicadores importantes del estado de salud, ya que fue el primer lquido biolgico que se utiliz con fines de diag nstico. Cabe destacar que durante siglos, fueron muchos los mdicos que hicieron aportaciones significativas al estudio sistematizado de la orina, algunos de los ms importantes se mencionan a continuacin: Siglo VIII. El mdico Tefilo Protospharius esc ribe un tratado donde se seala que la orina deriva de la sangre y sugiere que mediante su color se puede diagnosticar el estado de salud del organismo y tambin diferentes enfermedades de rganos aislados. Siglo Xl. En Persia, Ismael de Jurgani escribe u n estudio prctico en el que incluye siete observaciones o pruebas a realizar en la arma, como son color, consistencia, cantidad, transparencia, sedimento, olor y espuma. Siglo XVI. Paracelso (1494-1541) seala que adems de examinar la orino con los sent idos, hay que hacer cosas con ella y ver lo que pasa. Aade vinagre y observa que en algunas, precipito una sustancia que no sabe interpretar pero que sabemos que son protenas. En 1674, Thomas Willis en Inglaterra publica un tratado en el que intenta real izar un verdadero anlisis qumico de la orina de acuerdo con los conocimientos de su tiempo. Siglo XIX. En 1827 Richard Brght considera por primera vez en un estudio de laboratorio, la deteccin de albmina en orina como verdadero signo fsico de enfe rmedad. Siglo XX. En 1947, las compaas de seguros comienzan a incorporar el Examen General de Orina a sus exmenes mdicos, lo que incrementa enormemente el nmero de exmenes realizados (Meja, 1996). En 1941 Walter Ames Compton desarrolla una tableta reactiva para determinar azcares reductores en orina de forma mucho ms rpida y simple que la prueba de Benedict que se utilizaba hasta entonces. La primera tira reactiva para urianlisis se comercializo en 1956 y se emplea para determinar glucosa en orina. Actualmente la tecnologa permite determinar 10 analitos de manera simultaneo con una sola tira reactivo en dos minutos.
2.- EL EXAMEN GENERAL DE ORINA.

El examn general de orina es un estudio cuidadoso y sistemtico de las propiedades fsicas, qumicas y las estructuras microscpicas de la orina. Se trata de una prueba de laboratorio compleja en su realizacin e interpretacin, ya que involucro:
y y

La observacin macroscpica de las caractersticas del espcimen biolgico, La cuantificacin de diversas sustancias qumicas que se excretan como productos de desecho, para el mantenimiento de la homeostasis y en diferentes condiciones fisiolgicas y patolgicas, Un anlisis microscpico que, para rendir utilidad al diagnstico, exige una actitud y activid ad mental inductiva por parte del analista, la cual solamente se puede desarrollar con base en un conocimiento completo de los elementos que observa, los factores que afectan sus caractersticas y el significado clnico-patolgico de los mismos.

2.1 FASES DEL EXAMEN.

2.1.1 Examen macroscpico: a) Definicin: Es la fase del examen que evala las caractersticas del espcimen que se pueden captar por medio de los sentidos, como son el color, el aspecto y el olor. b) Mtodo: Se realiza comnmente por la ob servacin directa de la muestra de orina. Es recomendable que se tomen en cuenta algunos cuidados para una correcta realizacin como observar la muestra en un tubo de ensayo limpio y sin raspaduras, habiendo agitado la muestra para vaciarla en el tubo. Se debe contar con iluminacin adecuada y un fondo blanco para la observacin del color y un fondo negro opaco para la evaluacin del aspecto, cuidando que la luz incido angularmente al tubo de ensayo y por la espalda del analista (NCCLS, 1995). c) Valores normales: y color: de paja a amarillo, plido a oscuro. y aspecto: transparente o ligeramente turbio. y olor: leve, vagamente picante o aromtico. d) Trascendencia clnica: El color de la orino se puede desviar del normal por concentracin de la misma, ya sea por deshidratacin, falta de ingestin de agua o por aumento en el ndice metablico (fiebre o hipertiroidismo). Tambin puede contener cromgenos por ingesta de determinados alimentos o medicamentos, en casos normales o, puede contener pigmentos como bilirr ubina o hemoglobina en casos patolgicos. El aspecto se puede alterar en casos normales por la precipitacin de fosfatos, uratos u oxalato al enfriarse la orino al ser emitida o por la presencia de abundantes clulas epiteliales. En casos patolgicos puede contener eritrocitos, leucocitos, bacterias o grasa. La trascendencia en el laboratorio es limitdda, ya que la presencia de elementos indicadores de patologa se confirmar con mayor precisin en el examen microscpico. La mayor utilidad del examen macros cpico es la autovigilancia por parte del paciente (Morrison, 1998). 2.1.2 Examen qumico. a) Definicin: comprende la determinacin cuantitativa y semicuantitativa de diversos parmetros y sustancias excretadas por la orina mediante reacciones qumicas. b) Mtodo: se realiza mediante reacciones qumicas y enzimticas de qumica seca, en la cual se impregna una fase slida con los reactivos respectivos a cada determinacin una fase slida. Las zonas reactivas se presentan en una pequea tira de material p lstico de fcil manejo (NCCLS, 1995). c) Valores normales: Las tiras reactivas cuentan actualmente con 10 parmetros, con los siguientes valores normales: - densidad 1.015 a 1 .020 - pH 5.0 a 7.0 - protenas negativo - glucosa negativo - cuerpos cetnicos negativo - bilirrubina negativo - urobilingeno O a 0.2 mg/dl - hemoglobina negativo - nitritos negativo

d) Trascendencia clnica:
Densidad: depende del nmero de partculas en solucin y proporciona informacin sobre la capacidad de concentracin renal. Las desviaci ones del intervalo normal que se encuentran son: Valores bajos: isostenuria Valores altos: deshidratacin, fallo cardiaco congestivo, insuficiencia a d renal. pH: refleja la capacidad renal para mantener la concentracin del ion hidrgeno en los lquidos corporales. Se altera en: bajo: acidosis metablica o tubular renal. Alto: alcalosis metablica o infeccin bacteriana. Presencia detectable de protenas : es el signo ms frecuente de enfermedad renal. La presencia de protenas en la orina puede deberse a dao glomerular o a un defecto en la reabsorcin tubular. Glucosa: Se presenta en hiperglucemia o en disminucin del umbral renal para la misma. Cuerpos cetnicos: su presencia en orino refleja un aumento en la degradacin metablica de grasas y se presenta en casos: - Fisiolgicos por: ejercicio violento, vmito, exposicin al fro intenso. - Patolgico: cetonuria metablica. Bilirrubina: se presenta en casos de ictericias hepticas y posthepticas (u obstructivas). Urobilingeno: se encuentra elevado en orino por un aumento en su produccin debido a hemlisis. Hemoglobina: indica la presencia de eritrocitos y/o hemoglobina libre en la orina. Se puede presentar por sangrado en la va urinaria o por presencia de hemoglobina libre en plasma. Nitritos: se presentan por la presencia de especies bacterianas que reducen nitratos a nitritos. Se requiere una permanencia de al menos 4 horas en la orina por parte del microorganismo para obtener una concentracin detectable. Su ausencia no descarta infeccin.

2.1.3 Examen microscpico.

a) Definicin : es la fase del examen de orina en la que se realiza la identificacin microscpica y cuenta de las diversas partculas insolubles que arrastra la orina en su paso por las vas de formacin y excrecin de la misma. b) Mtodo: los organismos de estandarizacin internacional recomiendan actualmente partir de un volumen fijo de orino (de 10 a 12 mi) y centrifugar a 1500 r.p.m. durante 5 mm para decantar y observar al microscopio. Como primera opcin se recomienda utilizar un microscopio con contraste de fases y como segunda la tincin de Sternheimer-Malbin para la contrastacin de las estructuras (NCCLS, 1995). c) Valores normales y trascendencia clnica: - Microorganismos: La orina es un lquido estril, pero, an con un p rocedimiento de obtencin de muestra adecuado, se puede llegar a contaminar con bacterias comensales de la piel o de la flora vaginal.

Bacterias: Se pueden encontrar infecciones por bacterias Gram positivas y Gram negativas, aunque son estas ltimas las ms frecuentes. Dada la circunstancia de que a orina es un medio favorable para el desarrollo bacteriano, se debe considerar la presencia de infiltrado

inflamatorio como criterio para el informe de la presencia de bacterias en un sedimento urinario (Wilson, 1997). Parsitos: Su presencia indica infeccin. La especie ms comn es Trichomonas vaginallis y en ocasiones se encuentran algunos de origen intestinal como Balantidium coli. Virus: En este caso se pueden observar las alteraciones celulares que causan , lo que indica la presencia de una infeccin. Las alteraciones ms comunes son por citomegalovirus (inclusiones intranucleares caractersticas) y por virus del papiloma humano (morfolgicamente indistinguible de un carcinoma papilar de vejiga). Levaduras: La infeccin ms comn es por Candida albicans en pacientes diabticos. Cristales: La orina recin emitida en condiciones normales no contine cristales, la cristalizacin normal ocurre por el descenso de temperatura; por tal motivo es necesario considerar la presencia de signos de dao a la integridad de los epitelios del tracto (presencia de urotelio, eritrocitos, leucocitos) para el informe de la presencia de cristales comunes como oxalato de calcio o sales amorfas de umto o fosfato. Existen otros cristales de importancia clnica que ponen de manifiesto problemas metablicos como los de cido rico, cistina, fosfato triple y colesterol que deben ser tomados en cuenta por su sola presencia . Clulas sanguineas, epitelilales y cilindros: Cilindros: En los estados patolgicos en los que se afecta el intersticio renal por procesos inflamatorios, crnicos o agudos, los tbulos renales se ven sometidos a prein fsica por el espacio ocupado por el edema, a infiltracin de leucocitos y material fibroso cicatric ial. Las clulas de la rama ascendente del asa de Henle y las del tbulo contorneado distal secretan cantidades mayores que las fisiolgicas de una mucoprotena cida conocida como protena de Tamm- Horsfall, la cual da proteccin a las clulas epiteliales de los tbulos en una zona en donde la orina se est concentrando por la absorcin de agua y resultando hipertnica. La hipersecrecin de la protena por encontrarse una agresin a los tbulos, agregada a la deshidratacin de la misma por resorcin tubula r de agua va a provocar que la protena se precipite y aglutine formando un cogulo que va a tomar la forma del tbulo y que se desprender y saldr en la orina si la presin de salida de la orina es suficiente.

A esta matriz proteica se le pueden adher ir toda una serie de objetos y modificar su aspecto ligeramente, con lo que cambiarn de nombre y tendrn diferente significado patolgico: Cilindro Ertroctico. Se observan eritrocitos en una matriz proteica. Es indicador de glomrulonefritis. Cilindro Leucoctico. Se encuentran leucocitos dentro de un cilindro hialino y es indicador de pielonefritis. Cilndro epitelial: Se observan clulas epitelilales pertenecientes a los tbulos renales, puras o acompaadas de eritrocitos y/o leucocitos. Cuando se presenta la degeneracin del material celular contenido en el cilindro, primeramente se observa en forma granular gruesa, es este caso lo que conocemos como CILINDRO GRANULAR. Si el cilindro no es expulsado por la presin de la orina en este momento y la degeneracin del material celular continua, va a llegar a licuarse y a constituir un material proteinaceo transparente que ya sea en estado natural o coloreado, nos da una imagen parecida a una vela de cera y es el que conocemos como CILINDRO CEREO. Su significado es de mayor garvedad e indica procesos crnicos al estar originado por una estasis que permite la degeneracin del material.

Clulas Sanguneas: Se encuentran tanto leucocitos como eritrocitos. La morfologa de ambos puede ser normal o alterada: en los leucocitos (infiltrado inflamatorio) podemos encontrar procesos de tipo agudo, crnico y leucocitos centelleantes. Los eritrocitos pueden encontrarse con morfologa normal, alterados por la tonicidad de la orina y dismrficos, por filtrarse forzados por la presin sangunea en glomrulos daados Los valores normales de clulas y cilindros se presentan a continuacin en el cuad ro;

CUADRO 1.Valores normales de los elementos formes en sedimento urinario.

3. CITOLOGA URINARIA.

Introduccin. La Citologa exfoliativa se encarga de estudiar las caractersticas morfolgicas de las clulas que se desprenden espontneamente o por raspado de algunos epitelios. Los cerca de 200 tipos diferentes de clula s que componen el cuerpo humano estn distribuidos y organizados de manera cooperativa en cuatro tejidos bsicos. Los grupos de estos tejidos se ensamblan en diversas distribuciones organizativas y funcionales en rganos, que efectan las funciones del cuerpo. Los cuatro tipos bsicos de tejidos son epitelio, tejido conectivo, msculo y tejido nervioso. Tejido pitelial El tejido epitelial se encuentra en dos formas: 1) a manera de lminas de clulas contiguas, epitelios, que cubren al cuerpo sobre su supe rficie externa y lo revisten sobre su superficie interna, y 2) glndulas, que se originan a partir de clulas epiteliales invaginadas. Los tejidos epiteliales tienen numerosas funciones: y Proteccin de los tejidos subyacentes del cuerpo contra las abrasion es y las lesiones traumticas. y Transporte transcelular de molculas a travs de las capas epiteliales y Secrecin de moco, hormonas, enzimas, etc., de diversas glndulas y Absorcin de material desde la luz de los rganos (tubo intestinal o ciertos tbulos ren ales) y Control del paso de materiales entre los compartimientos del cuerpo por medio de permeabilidad selectiva de las uniones intercelulares entre las clulas epiteliales y Identificacin de las sensaciones mediante papilas gustativas, retina y clulas cilia das especializadas del odo. Las clulas del epitelio, que forman una lmina contigua, estn firmemente unidas entre s mediante complejos de unin. Los epitelios ponen de manifiesto poco espacio intercelular y muy poca matriz extracelular. Se encuentran separados del tejido conectivo subyacente por una matriz extracelular, llamada lmina basal, sintetizada por as clulas epiteliales. Como el epitelio es avascular, el tejido conectivo de sostn adyacente provee, a travs de sus lechos capilares, nutricin y oxgeno mediante difusin a travs de la lmina basal. Diferenciacin celular. Las clulas embrionarias que se desarrollan a partir del vulo fecundado se organizan en tejidos y rganos. El proceso de la diferenciacin o maduracin celular es la etapa de especializacin, y por lo general llega a un punto final de estructura y funcin estables (Figura 1). Las clulas normales muy jvenes y las malignas indiferenciadas exhiben nuclolos ms prominentes y ncleos ms hiperplsicos que las clulas normales maduras y que las clulas malignas diferenciadas. El ncleo, que ejerce el control gentico de la diferenciacin celular, ocupa una posicin central en las clulas embrionarias y despus adopta una situacin excntrica durante la diferenciacin celular a medida que se elaboran sustancias funcionales. Los carcinomas anaplsicos y los tumores germinales presentan una posicin nuclear central dentro de un citoplasma basfilo plido y escaso (Figura 2). La maduracin celular se caracteriza por la diferenciaci n de la matriz citoplasmtica; el citoplasma de las clulas muy jvenes es escaso, basfilo y de bordes borrosos. El citoplasma contiene ribosomas libres que son los responsables de la basofilia. A medida que progresa la diferenciacin el citoplasma aumenta de tamao y aparecen organelos bien desarrollados como mitocondrias, aparato de Golgi, isosomas y retculo endoplsmico, asociado con ribosomas.

Dependiendo de las funciones que va a desempear una clula al alcanzar su madurez y especializacin finale s, las cuales van a llevarse a cabo en el citoplasma, ser el desarrollo que seguir el ncleo. As, en una clula que va a dedicarse a la produccin de secreciones, va a mantener un ncleo activo, con una cromatina abierta (contenido nuclear en una observ acin morfolgica), ya que los mensajes contenidos en su genoma sern ledos continuamente y llevados al citoplasma para su traduccin en sntesis de protenas. En el otro caso existen clulas que en su etapa de especializacin sintetizan todo el aparato citoplsmico que ha de desarrollar las funciones de la clula madura y por consiguiente, al alcanzar la madurez, el ncleo involuciona. A continuacin observamos ejemplos esquemticos de diferenciacin celular hacia una clula secretora y hacia clulas sin un ncleo activo, como son, una clula de epitelio escamoso y un eritrocito (Figura l).

Figura 1. Diferenciacin celular.

El ncleo involuciona hasta desaparecer. La figura presenrta distintos casos de difernciacin celular depen diendo de las funciones de la clula madura de cada uno de los tejidos ejemplificados. La comprensin bsica de la diferenciacin celular puede ayudar a ubicarnos en la identificacin de las clulas y su estado funcional o patolgico, ocupacin fundamenta l de la citologa exfoliativa. Caractersticas morfolgicas de las clulas de las clulas en las que el citlogo se basa para hacer un diagnstico: y Tamao de la clula. Podemos encontrar clulas con un dimetro de 5 micras (un linfocito pequeo), y clula s de mas de 60 micras en un extendido de la superficie de un epitelio. y Forma del citoplasma. Los hay redondos, cbicos, ovales, piriformes y hasta cilndricos, fusiformes y polidricos. La forma pavimentosa ancha de las clulas espinosas, la forma columnar de las clulas de los epitelios canaliculares y glandulares, y la forma de pera de las clulas transicionales son buenos ejemplos para identificar el origen celular.

y y

Forma del ncleo. Las clulas epiteliales normales poseen nucleos redondos u ovales pero se pueden deformar por alguna patologa, volvindose polidricos, poligonales con angutaciones mltiples o ncleos multilobulillares con lobulillos que dan la impresin de ser varios ncleos fusionados (Figura 2). Membrana celular. Comnmente se encuentra en disposiciones: lisa delgada regular, rgida regular con alguna forma caprichosa o, llega a ser gruesa y de forma redonda u ovalada. Cromatina. Se observan y describen 1) la cantidad(contenido de DNA), 2) el tamao y 3) el tipo de distribucin. Las can tidades aumentadas o disminuidas se conocen como hipercromatismo o hipocromatismo. Los tipos de cromatina se clasifican como: 1. Cromatina acintada cuyo retculo es parejo y delicado. 2. Cromatina finamente granular con partculas granulares finas 3. distribuidas con uniformidad. 4. Cromatina reticular gruesa que exhibe una red de riendas gruesas. 5. Cromatina reticular gruesa con dispersin gruesa de grnulos de cromatina condensados. 6. Adems del tipo de distribucin de la cromatina, la descripcin del fondo se expresa en trminos como espacio intercromatnico y halo de paracromatina, que significa un espacio claro en torno de la heterocromatina. Relacin Ncleo! Citoplasma. Se refiere al rea que ocupa el ncleo dentro del citoplasma y se mide imaginariamente por el dimetro de ambas estructuras celulares.(Figura 2). En una clula inmadura la relacin N/C es grande (Figura 1). Caractersticas tintoreales y textura del citoplasma. Los rasgos del citoplasma no son tan elocuentes como los del ncleo porque los organelos slo se pueden observar en microscopio electrnico. La observacin del citoplasma se concentra en: 1) cantidad, 2) forma y borde, 3) reaccin tintoreal y 4) presencia de diferenciacin especial. Ya se describi la cantidad de citoplasma en relacin con el tamao del ncleo. La forma y la densidad de la matriz informan sobre el origen hstico y sobre el grado de maduracin; cuanto ms maduras son las clulas pavimentosas, ms compacta es a matriz. La densidad de la matriz citoplasmtica y de la reaccin tintoreal vara de un tejido a otro. Por ejemplo, los histiocitos presentan una matriz vesiculosa plida de bordes borrosos y las clulas endocervicales exhiben un citoplasma acintado translcido, en tanto que las clulas espinosas poseen una matriz densa con algn rasgo laminillar ocasional en torno del ncleo. Tmese nota de la localizacin de los ncleos en el citoplasma. Los trminos para describir las reacciones tintoreales son eosinofilia, naranjofilia, cianofilia y hasofilia. Basofilia es la reaccin ti ntoreal azulada con colorantes bsicos como el de Giemsa, pero por convencin se dice as e la tincin de Papanicolaou para la coloracin, con verde luz, que es un colorante cido. En ocasiones algn fenotipo o diferenciacin funcional que caracteriza a la ndole u origen de las clulas, se confirma por a produccin de melanina, bilirrubina, queratohialina, etc.

Figura 2. Tomado de: Citologa del cncer, Atlas color. (Takahashi, 1985).