INTRODUCCIÓN

PROCESOS PROPIOS DE AGUDOS

PROCESOS PROPIOS DE LA TFP
ACTITUDES PROPIAS DE LA TFP
IMPLEMENTACIÓN. CÓMO
RESULTADOS Y SEGUIMIENTO: METODOLOGÍA

Justo cuando Richard Hersh y Chiara de Panfilis me encargaron este capítulo me

encontraba yo, de hecho, en la realidad, en la misma encrucijada que ellos me situa-
ban. Mis jefes nos habían solicitado ayuda, a mí y a otros colegas, en relación a
desplegar un programa para TP a través de toda la red de salud mental pública. Les
voy a situar donde me ubico yo. Yo soy un psiquiatra español de 50 años muy metido
en el campo de los TP que ejerce fundamentalmente como psicoterapeuta TFP. Desde
2007, en España, en una ciudad al este del país, pusimos en marcha un Hospital de
Día que incluía una Unidad de Trastornos de la Personalidad. No había nada antes. A
este Hospital de Día llegan algunos casos derivados por los psiquiatras y psicólogos
del condado que trabajan en los centros de salud mental que son las consultas
ambulatorias públicas. Como supongo que la mayoría de los lectores de este capitulo
no serán españoles, siento que debo situaros en el contexto de la asistencia
psiquiátrica y psicológica española básica. En España hay sanidad universal y
gratuita. Hay una red de consultorios ambulatorios públicos extensa gratuita. El
cliente no accede solo porque sienta que lo necesita. Su médico de cabecera debe
estar de acuerdo y debe solicitarlo. Estos consultorios tienen las ventajas de ser
universales y gratuitos y la desventaja de que son tan solicitados que la frecuencia de
visita a sus clientes es muy baja. ¿Cuánto es muy baja, os preguntaréis con razón?
Una media de una visita con el psiquiatra cada 3-4 meses. Esa es la asistencia básica
y también la más frecuente, la usual. La primera visita, la supuestamente diagnóstica,
dura 30 minutos. Las sucesivas duran 15 minutos. Sí, en total un paciente mental se
ve con su psiquiatra alrededor de una hora u hora y media al año. No suele haber
diferencia de frecuencia por razón de diagnóstico. Este modelo parece no explotar
cuando se trata de pacientes bipolares o esquizofrénicos sin patología de personalidad
acompañante. Entenderéis que el enfoque es muy de chequeo de síntomas y de ajuste
de medicamentos. Hasta aquí hemos estado hablando de revisiones psiquiátricas
estilo case management. Os preguntaréis acerca de las psicoterapias. Las
psicoterapias en el medio público en España son excepcionales. Muy pocas personas
acceden a este servicio. Si antes os he dicho que son los médicos de familia los que
deciden si un paciente va allegar a ver a su psiquiatra ambulatorio público, aquí
suelen ser los psiquiatras púbicos los que deciden si te vas a ver con un psicólogo de
ese mismo servicio. Eso y que los psicólogos dispongan del hueco. ¿Con qué
frecuencia ven estos psicólogos a los pacientes, sean TP o no? Una vez cada 2 meses
por 30’ cada vez. Son unas tres horas al año. De vez en cuando, como en cualquier
lado, estos pacientes se descompensan y visitan la puerta de urgencias, que también
es gratuita y atiende a todos. La mayoría de los hospitales son públicos también
(apenas hay hospitales privados mentales en España) y suelen contar con un
psiquiatra de guardia, a veces un residente solo y un adjunto localizado en su casa,
otras veces el adjunto de presencia física. Este psiquiatra y su residente se encargarán
de las urgencias de la puerta, las urgencias de otras plantas del hospital y las
situaciones de su propia planta. Cuando la descompensación no es tan aguda o
cuando lo acaba de terminar de ser tras un paso breve por cualquiera de las Unidades
de Agudos, los psiquiatras de zona solicitan que un paciente de su cupo sea incluido
en el Programa específico para Trastornos de la Personalidad del Hospital de Día para
un programa ambulatorio intensivo de unos 6 meses de duración al que asistirán todas
las mañanas toda la mañana y donde recibirían atención intensiva incluyendo
psicoterapia individual, puede que TFP, puede que Apoyo, una o dos veces por
semana y un buen número de grupos incluyendo 2 de DBT por semana. máximo de 6
meses. Parezca como parezca, esta es nuestra realidad. La realidad de un TP en
España en general. Por supuesto hay puertas de urgencias 24 horas disponibles y
unidades de hospitalización agudas, breves. Hay unidades de cuidados medios, más
prolongadas, casi residenciales, donde no hay programas específicos para TP pero en
los que hay TP más severos incluso, con cocientes intelectuales comprometidos,
mayor deterioro, predominio de clúster A, errores diagnósticos con psicosis, personas
en general sin reinserción laboral habitualmente. El sector de la población española
más privilegiado, que puede permitírselo, se trata en psicoterapia privada. No suele
ser a través de compañías de seguros pues lo que estas pagan a los psicólogos y a los
médicos es tan poco que solo les compensa a los muy jóvenes y no siempre incluso.
Además, los pacientes se han organizado desde hace ya años y se han asociado entre
ellos en asociaciones en primera persona y disponen de grupos de ayuda mutua
semanal gratuitos pero progresivamente también insuficientes para dar ayuda a la
cantidad de personas que lo reclaman y merecen.

¿Cómo es la cultura del sitio? A lo largo de estos 14 años hemos contribuido a la

formación de la práctica totalidad de los residentes de psiquiatría, psicología y
enfermería de salud Mental de estos años. Por supuesto han crecido y han sido
empleados por el sistema público ya como jóvenes profesionales. El rotatorio es algo
escaso, dos meses de media, pero recibe también residentes de otras comunidades
autónomas/regiones del país. Tenemos un programa de formación, fundamentalmente
centrado en TFP y DBT. Además, llevamos tres ediciones de un curso privado oficial
de TFP de 72 horas por el que han pasado unos sesenta clínicos, no solo de esta
región. El hecho de que el equipo de la Unidad de TP haya permanecido en gran
medida constante o estable a lo largo de los años ha permitido, diría que el desarrollo
de una escuela. Uno de los psiquiatras es un terapeuta certificado TFP, el otro, el que
suscribe, profesor y supervisor. Por mi parte hago psicoterapia TFP en el ámbito
privado todas las tardes desde hace muchos años. Es entonces un clima bastante ideal
de confianza e influencia excepto por la escasa conexión que tenemos con nuestros
compañeros de la red ambulatoria, todos tan ocupados que discutimos a la carrera los
casos que compartimos pero es claro que es poco. Falta formación continuada para
seniors.

QUÉ HABÍAMOS HECHO:

Básicamente constituirnos como equipo desde 2007 a 2021 y formarnos y formar
residentes que luego fueron adjuntos al transcurrir de los años. Somos un equipo
conocido en la red y en la región. Llevamos muchos años y hacemos muchas
actividades. Tenemos un curso público para residentes sobre Psicoterapias
Psicodinámicas, impartimos un curso público a residentes sobre Trastornos de la
Personalidad y tenemos un curso privado sobre TFP que cuenta con tres ediciones en
su haber. Tenemos un programa muy bueno pero en el fondo bastante desconectado
de la red ambulatoria. Nos escriben y nos llaman al principio, al derivar al paciente,
hablamos con los derivadores. Promovemos que mantengan sus escasos encuentros
ambulatorios mientras están en nuestro Programa, que no pierdan el contacto. Les
llamamos y escribimos al alta y nos aseguramos de que van, de que van a su cita
post-alta. Escribimos un informe de alta que nuestros colegas ambulatorios pueden
leer tanto si se lo entrega el paciente como si no pues queda alojado en una nube
corporativa. Vuelven a su asistencia anterior.

EL POSTULADO DE GUNDERSON: NIVELES ASISTENCIALES

El extinto pionero John Gunderson propuso 4 niveles asistenciales en el tratamiento

de los TP. Un nivel IV, hospitalización, que en nuestro caso tenemos. Tanto si
hablamos de unidades de agudos de ingreso breve como si hablamos de unidades de
tiempo más prolongado, semi residenciales, de meses de estancia media.
El nivel III lo llena el Hospital de Día mencionado aun con una larga lista de espera.
EL nivel II está solo parcialmente implantado y es la psicoterapia intensiva
ambulatoria. Para España, o para Murcia en concreto, lo adaptamos a las Unidades de
Rehabilitación psicosociales. No es verdad que sean intensivas en tanto en cuanto la
psicoterapia puede ser mensual o como mucho quincenal.
El nivel I son los CSM, los ambulatorios públicos que es el nivel descrito donde las
deficiencias son más evidentes por el alto nivel de demanda.
Este capítulo está (parece) centrado en las unidades de hospitalización agudas
psiquiátricas. ¿Cómo puede la TFP y su delegada socia, la TFP-Aplicada contribuir
en la actuación de los profesionales de las Unidades de Agudos de nuestra región?
¿Qué pueden sumar? ¿Cómo implementar estas acciones? A eso nos dedicaremos en
resto del capítulo.

CÓMO ES LA ASISTENCIA AMBULATORIA

No es entendible la asistencia hospitalaria a los TP sin prestar, al menos, una mirada

breve al resto de niveles asistenciales. EL nivel I, el ambulatorio puro diríamos que
tiene una asistencia heterogénea (muy distinta entre servicios y entre profesionales de
un mismo servicio, incluso random total en ese sentido, fragmentada, precaria,
infrecuente, muy medicalizada y con polifarmacia muy habitual, con puerta giratoria
de ingresos, con mucha ganancia secundaria, muchas pagas, poco empleo, ningún
familiar dentro del tratamiento, poca reflexividad general. Muy centrada en la
medicación, muy centrada en el síntoma y poco en la vida y en las áreas de la vida o
la funcionalidad. Voluntariosa. Los psiquiatras ven una media de 20 pacientes cada
mañana, todas las mañanas. Se les siente desbordados. Es sorprendente lo bien que se
acuerdan de sus pacientes. El enfoque lo veo más “social” que “técnico” en el sentido
de que no suele haber en los profesionales una formación especifica en las terapias
con evidencia empírica abundante en el tratamiento de los TP y como digo atienden
en una frecuencia heroica.
Anoto aquí que los adjuntos son de formación muy heterogénea también. La mayor
parte de los psiquiatras tiene buena y solida formación psicopatológica y
psicofarmacológica. Alguno de ellos tiene formación psicoanalítica, cada vez menos
conforme avanzan los años. Los psicólogos vienen de una orientación cognitivo-
conductual muy preferentemente. Alguno de ellos tiene formación dinámica (cada
vez menos). La perspectiva de ir a trabajar en una terapia de una vez cada dos-tres
meses tampoco es muy alentadora para enrolarse en una formación más sofisticada.
Como corolario, no existe psicoterapia siquiera semanal del paciente TP en nuestra
región exceptuando el HD y la privada.

LOS INGRESADOS

Las Nosotros sentíamos que había algunas cosas que los colegas que trabajan en
Agudos tenían que hacer.
1) Mejorar la asistencia en la puerta de Urgencias.
2) Mejorar la experiencia en Unidad de Agudos
3) Aumentar su formación en TFP-A en Agudos
4) Ayudar más a las familias
5) Seguir coordinándose muy bien con los recursos ambulatorios

QUÉ LES ENSEÑAMOS Y CÓMO Y EN CUÁNTO TIEMPO

1. A DIAGNOSTICAR MEJOR
2. A DEVOLVER EL DIAGNÓSTICO
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4. EXPLORACIÓN DE OBJETIVOS
5. SELECCIÓN TERAPÉUTICA DIFERENCIAL
6. CONTRATO
7. FARMACOTERAPIA Y TFP-A
8. FAMILIAS Y TFP-A
9. CONTROL DEL ACTING OUT INSTITUCIONAL E INDIVIDUAL

LA PUERTA DE URGENCIAS
A la puerta de Urgencias pueden acudir pacientes que están en tratamiento en nuestro
HD y que por definición tienen todos un contrato terapéutico (pero eso es una
minoría) o cualquier paciente, la mayoría sin contrato terapéutico, que pueden estar
asistiendo a una de estas terapias ambulatorias infrecuentes o directamente ir solo a
las visitas con su psiquiatra o a veces están completamente descolgados del sistema.
Hemos escrito recientemente un capítulo de libro sobre Urgencias psiquiátricas y TP
(VER_BIBLIO). Los pacientes acuden a urgencias fundamentalmente por ideas e
intentos suicidas de distinta gravedad y en menor medida por alta conflictividad
interpersonales o por razones ligadas a las patologías asociadas: TCA o tóxicos.
Característicamente, los TP han sido pacientes que los psiquiatras no gustaban de ver;
eso parece estar cambiando. Es variable, pero los pacientes suelen esperar horas en la
puerta de urgencias si se trata de ideación suicida. En el caso de haber realizado una
tentativa autolítica, esperarán en las camas de observación a estar orgánicamente
estables y cognitivamente en condiciones para ser entrevistado por los psiquiatras. Se
trata de un encuentro importante. Y no sólo por el cálculo/valoración del riesgo, que
también, sino porque puede ser una entrevista que oriente a una persona (y una
familia) perdidos o puede crear una alianza incipiente o ser muy insatisfactoria.

EVALUACIÓN EN LA PUERTA DE URGENCIAS

¿SE PUEDE HACER ENTREVISTA ESTRUCTURAL EN LA PUERTA DE
URGENCIAS? ¿SE PUEDEN EXTRAER ALGUNOS ELEMENTOS CLAVE DE
LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL Y ENRIQUECER OTRAS MODALIDADES
DE ENTREVISTA?
Las evaluaciones en la puerta de urgencias pueden o no ser rápidas. Si es una mala
guardia, con muchas visitas, puede que las visitas sean más breves y se centren en
discriminar quién debería ser ingresado y quién no, quién está en riesgo y quien no
tanto. Pero también puede depender de la motivación del clínico. Los residentes nos
cuentan que cuanto más se forman en TFP más disfrutan de las guardias, más
disfrutan de explorar en profundo y también en ancho, mucho más allá de la
sintomatología. En ese caso, un clínico puede disponer del tiempo y de la motivación
para realizar una entrevista estructural completa si ha sido entrenado para ello. Sólo
los residentes lo han sido. Yo he hecho muchas a lo largo de mi vida en Urgencias.
Pero si no se dispone del tiempo o no entra en los planes del clínico hacer una
entrevista tan largo, siempre hay elementos de la entrevista que pueden ser extraídos
y aplicados a otra entrevista.
¿Cuáles son?
La EE comienza con una triple pregunta que incluye qué le trae aquí (ahora), cuáles
son sus síntomas o dificultades y qué espera del encuentro. Recuerdo de mis tiempos
como psiquiatra de guardia que con frecuencia los que querían ingresar eran los que
yo sentía que no tenían que ingresar y que los que no querían ingresar eran realmente
los que más lo necesitaban. Además, la verdadera intención relativa al ingreso (tanto
del lado del paciente como del lado del psiquiatra) era como un as que permanecía
escondido en la manga de ambos participantes hasta el final de la entrevista, con
suspense incluido. De algún modo, toda entrevista de urgencias va incluir estas
preguntas. Tal vez lo más distintivo sea la actitud (hay otras actitudes no patrimonio
pero sí frecuentes en la escuela TFP: interés por la persona, curiosidad, pasión) que el
terapeuta TFP tiene frente a la demanda, en relación a lo que llamamos “motivo de
consulta”. Es una actitud muy particular, muy depuradora, muy clarificadora, que no
compra las frases hechas. Es muy distintivo que cuando un paciente nos habla de
palabras hechas, lenguaje aprendido o psicologizado tras mil terapias hagamos
muchos esfuerzos clasificatorios para tratar de entablar una relación más rica, más
afectiva, más genuina, menos estereotipada o defendida. Junto a la muy
pormenorizada actitud frente a los motivos de consulta hemos de añadir una actitud
respecto a la motivación para el tratamiento o el cambio que sentimos muy distinta de
otras orientaciones. ¿En qué sentido? Somos neutrales, respetamos la voluntad del
paciente. Se trata de un equilibrio complejo entre no asumir que el paciente “tiene
que” cambiar (por muy desadaptativa) que sea su conducta y por otro lado entender
que algunas personas quieren cambiar pero no lo van a decir tan abiertamente durante
un tiempo pues esto tambalearía su orgullo.
Unido a este asunto de la motivación para el cambio hay un elemento central: el
conocimiento siempre presente de que el sujeto es un sujeto dividido en su interior y
con sus partes en conflicto, normalmente una parte más viva, Eros, y una parte más a
favor de la desunión, la pasividad, la muerte, la pobreza, la ausencia de afectos,
Tánatos. Con frecuencia, el paciente dividido proyectará su parte más sana en los
clínicos que si no saben esto actuarán. Pueden actuar (incluso alternantemente) la
parte del paciente que quiere vivir (lo que dará lugar a absurdos intercambios en los
que el terapeuta tratará de un modo más o menos burdo de “animar” al paciente a que
viva y progrese y con ello no hará sino estimular la parte más derrotada y destructiva
del paciente. Cuando se canse, el clínico acabará actuando la parte tanática del
paciente bien en modos más burdos o sutiles. Forma parte de la Neutralidad Técnica,
la herramienta técnica esencial de la TFP, no tomar partido por ninguno de los polos
del paciente sino analizar su conflicto, ayudarle a entenderlo. También es un signo
distintivo de la TFP que toma una importancia capital en el caso de colegas lidiando
con patología aguda que la neutralidad técnica se abandona deliberadamente en
situaciones peligrosas. El abandono deliberado de la neutralidad técnica cuando la
situación lo aconseje es otro de los elementos de la TFP que consideramos
exportables a un medio de hospitalización. Entendemos por situaciones peligrosas
que corra riesgo la vida o la salud del paciente en modo grave, que sea la vida o salud
de un otro o la continuidad del tratamiento ambulatorio significativo del sujeto. Si un
paciente ha hecho un intento de suicidio (EJEMPLO?)
También que en la EE es más importante observar la danza interpersonal, incidir en la
relación que recabar datos como el que recolecta almendra. El espíritu relacional es
más importante que el dato. El deseo genuino de relación no robotizada, indiferente o
superficial por parte de un clínico experto con toda esa atención, ese foco, esa
concentración, esta atención al detalle es hoy una experiencia inusual en cualquier
ámbito de la vida, no ya en el campo de la salud solo.
Creo que algo que es muy exportable y que podemos enseñar a nuestros colegas es a
explorar las áreas principales de la vida con sistematicidad. Se sabe mucho más por la
vida de un paciente, por sus áreas, que por sus síntomas. Los clínicos suelen limitarse
a explorar síntomas con algún detalle básico de la vida personal del sujeto que les
permita orientarse pero eso no es lo mismo que explorar las áreas de la vida en
profundidad. Hablamos de explorar trabajo y estudios, amor y sexo, amistad, familia
y creatividad, uso del tiempo libre. También preguntar sistemáticamente por dinero y
sexo. Puede que las preguntas de identidad, tan centrales en la entrevista estructural
de la TFP, no sean tan incorporadas pues parecen muy alejadas de la práctica clínica
de colegas de otras orientaciones. Sin embargo, la batería antisocial es exportable,
sobre todo si es sistemática y exhaustiva. No podemos olvidar que la mayor parte de
las consultas a urgencias de los TP tienen que ver con alguna conducta violenta, sobre
todo contra sí mismos, realizada o que se teme realizar, suicidio, autolesión, pero hay
situaciones de altercado, de peleas, de afectos muy altos que acaban en la puerta de
urgencias. El análisis del riesgo, por ejemplo suicida, más el diagnóstico diferencial
fino intra TP aconsejan explorar antisocialidad. La aspiración muy decidida a una
precisión diagnóstica elevada es también un sello de marca de la TFP. En nuestro
medio, diría que muchos pacientes que en realidad tienen un TP son diagnosticados
como padeciendo otras enfermedades, como ansiedad y depresión, un problema
universal de la superficialidad de los tiempos. Por otra parte, casi todos los TP que
son diagnosticados lo son de TLP, con un claro sub-diagnóstico y sub-registro de
otras formas habituales de TP. Claramente no hay apenas diagnósticos de clúster A
(esquizoides, esquizotípicos, paranoides) ni de narcisismo patológico (aunque este
último va subiendo poco a poco).
Sin duda, la heterogeneidad diagnóstica será difícilmente resoluble. Sabemos todos
que el índice kappa inter evaluadores para el diagnóstico de los diferentes TP es
extremadamente bajo.
Es por ello que creo que otra de las aportaciones que la TFP Aplicada puede hacer a
las unidades de hospitalización es el diagnóstico estructural. Este no va a eliminar el
diagnóstico fenomenológico o descriptivo (por ejemplo, DSM) pero lo va a
complementar, y en cierto modo simplificar y homogeneizar. El diagnóstico
estructural pretende dar cuenta e informar del nivel o piso de salud en el que se
encuentra un paciente y lo hace explorando varios dominios psicológicos recogidos
con fines didácticos bajo el acrónimo RADIOS: Juicio de Realidad, agresión,
mecanismos de defensa dominantes, identidad difusa o consolidada, calidad de las
relaciones objétales y sistema internalizado de valores. Los “pisos” resultantes
potenciales son: Organización neurótica de la personalidad, organización límite (a su
vez dentro de ella, alta, media o baja) y organización psicótica de la personalidad.
Una vez entrenados a hacer este diagnóstico estructural, el índice kappa se elevará
mucho.

Merece la pena detenerse en el asunto del diagnóstico diferencial. Muchas veces

vemos en la práctica clínica discusiones entre colegas sobre si un paciente “es” un
bipolar o un TP y hay una inercia de pensamiento que lleva a que los profesionales
olviden la conjunción copulativa “y” que nos lleva a una idea de comorbilidad
verdadera. Un constante recordatorio de que las personas pueden, y de hecho suelen,
sufrir varias patologías a la vez y que una de ellas es con frecuencia de la
personalidad. La TFP también nos remarca que la personalidad, sea normal o
patológica, es siempre importante y muy influyente en la vida de los pacientes y de
todo el mundo en general.
El asunto del beneficio secundario merece un párrafo. Beneficio secundario es todo
aquello que una persona gana/extrae del hecho de estar enfermo, sea. esto dinero fa-
miliar, dinero del Estado, exención de responsabilidades de la vida correspondientes a
su edad, placer sádico, evitación de situaciones que el sujeto desea eludir (exámenes,
juicios, potenciales críticas por ejemplo tras consumo). Los profesionales que traba-
jan en agudos tienen fuerte conciencia del beneficio secundario porque lo viven mu-
cho. Tal vez añadiría que junto a ello hay con frecuencia un pánico genuino al desem-
peño, a hacerlo mal y ser criticado que es muy paralizante. Otro mensaje que añadiría
es que el beneficio secundario es elaborable. Es verdad que a veces se demuestra de-
moledor al final, insuperablem
Si uno no tiene tiempo, posiblemente las preguntas más importantes a contestar son si
el paciente está psicótico o no, si su suicidalidad es seria o no.
¿Hay algo del espíritu de la TFP que pueda ser de utilidad en la puerta de urgencias?
La prevención del acting out contratransferencial. En algunos Servicios se puede
llegar a percibir que los TP no son bienvenidos e incluso que no tendrían por qué ir a
urgencias. Esto no les sucede a los psicóticos o a los bipolares que siempre son
asimilados como “trabajo” del psiquiatra, algo así como el infarto de los cardiólogos.
Pero el “infarto” de los psiquiatras es el suicidio. Los pacientes pueden venir a
urgencias enfadados contra otra persona y atacándose a sí mismos o adoptar una
actitud retadora y desafiante, negativista, en ocasiones mutista, a veces amenazante,
que puede activar un acting out contratransferencial retador del lado del psiquiatra
que no tiene estas formaciones. Otras veces el acting out puede incluir una actitud
sumisa, dócil, casi masoquista de parte del terapeuta. Es impopular decir que si tienes
formación en TFP o en otra de las grandes terapias para TP puedes cometer un acting
out contratransferencial (nada te blinda frente a él) pero si no tienes de estas forma-
ciones, es casi seguro que vas a estar encadenando un acting out tras otro.1215
Una actitud contenedora, neutral
Saber que agudos y urgencias no son el tratamiento pero pueden ser parte de él si hay
un tratamiento ambulatorio digno además. Gunderson y los niveles y las
consecuencias de la falta de alguno de estos niveles.
La desaceleración, la contención verbal de la perspectiva empática.
La entrevista familiar.

EL INGRESO

La duración media del ingreso de una persona afectada de TP en España es de pocos

días, entre 2-7 días. La mayoría son ingresos voluntarios pero hay algunos
involuntarios por riesgo suicida en ausencia de colaboración del paciente. Los
ingresos suelen ser a puerta cerrada, sin familia acompañante excepto en algunos
servicios puntuales que son abiertos y en los que la familia asume un rol de
acompañante permanente.
Los ingresos ocurren en salas de hospitales generales de tamaño variable entre 12 y
30 pacientes, con habitaciones dobles, más rara vez individuales. Los servicios de
Psiquiatría agudos suelen contar con varios psiquiatras, uno o ningún psicólogo, un
turno de enfermería, un trabajador social, un terapeuta ocupacional, varios residentes.
Los pacientes suelen er vistos en sus despachos por los facultativos una vez al día,
cada mañana pero las conversaciones suelen ser poco técnicas, sociales, muy de
apoyo en el sentido menos riguroso del término. En algún momento el psiquiatra se
verá con la familia (decir qué hacen). En general son entrevistas de pocos minutos. El
psiquiatra suele contactar telefónicamente con el tratante ambulatorio. ¿Cómo es esa
conversación?
Básicamente el TP va a ser dado de alta cuando haga crítica (sincera o no) de sus
intenciones suicidas de tal modo que el psiquiatra siente que no se meterá en un lío
legal (PITFALLS).

El establecimiento de objetivos. El dar más importancia a los objetivos vitales que a

los psicológicos. La concreción, la viabilidad o realismo de estos. Lo mensurables
que puedan ser. La estrella polar que son. Ayudar a establecerlos. El necesario cierto
solapamiento entre los objetivos del paciente y los del terapeuta. La lucha contra la
inconcreción y la ausencia de objetivos. Las terapias sin fin.
El no correr, el intentar no dejarse contaminar de la urgencia o prisa del paciente. Una
actitud calmada y contenedora, intentando no ser reactivos o espásticos especialmente
cuando se nos induce a serlo, salvo quizá la delicada situación de la tormenta
emocional, peculiar situación que puede pedir una estratégica elevación de la
activación emocional del terapeuta (pero siempre controlada y deliberada).
Un respeto por las ambiciones del paciente. Si el paciente tiene ambiciones bajas para
su vida aun teniendo potencial, debemos respetarle y ofrecerle terapia de apoyo o
menos aún si es preciso.
Tener una imagen siempre en mente esperanzada de hasta dónde podría llegar este
paciente si se tratase y dejase atrás el lastre de la patología incluidas las inhibiciones.
A la vez…
La no omnipotencia es otro rasgo de la TFP que destacaría y que puede ser
controversial en Agudos. Si un paciente no quiere hacer nada con su vida en ese
momento, si desea matarse en ausencia de patología afectiva aguda, o si no se quiere
levantar de la cama, o si desea seguir drogándose más que ninguna otra cosa, o si
destroza el contrato ocasión tras ocasión, el terapeuta debe reconocerse no
omnipotente y esto no es una situación fácil de comprender.
Tener reuniones periódicas con la familia del paciente es otro de los elementos
importantes de la TFP. No sólo en tiempos de crisis. Periódicas. Describir los fines de
los encuentros y un cierto índice que no puede faltar. Ayudarlos a entender la
patología, a no perpetuar con su conducta la ganancia secundaria de enfermedad,
ayudarlos a establecer límites, a leer díadas repetidas, a
Una actitud contenedora de los afectos y estimuladora de la reflexión.
Una actitud no paternalista. Un trato de adulto a adulto. MENSAJE-ACTITUD
Una confianza de que pueden controlarse más de lo que creen y hacer más/activarse
de lo que creen. CONTRATO/MENSAJE-ACTITUD
Una actitud fomentadora de la empleabilidad y contraria a la subvención estatal.
CONTRATO/MENSAJE-ACTITUD
Buscar una vida que merezca la pena ser vivida. Trabajo en la vida adulta.
Comprender que la suicidalidad crónica poco tiene que ver con la aguda.

Una actitud de comprensión de la conducta acting out como una temporal

incapacidad relativa para contener afectos intensos.
Una necesaria comprensión de que en los casos más severos que ellos también tratan,
la seguridad del terapeuta es lo primero, incluso antes que el paciente y hablamos
aquí de una seguridad física, legal, económica, emocional, social.
Adiestrarse en las prácticas que disminuyen las demandas y condenas legales al
ejercer.
Comprender que el rol de la puerta de urgencias y de la unidad de agudos es muy
importante y a la vez reconocer que no es la solución del problema.
Comprender que hay un derecho y una necesidad de ser atendidos.1415