FIORINI, HECTOR – El campo teórico y clínico de las psicoterapias psicoanalíticas

CAP. 12: TEMA: MODALIDADES DE LA FOCALIZACION EN PSICOTERAPIAS

La idea de focalizar aparee a través de una práctica clínica, que esta reseñada inicialmente en trabajos del
Instituto de Psicoanálisis de Chicago, trabajos de Alexander y French, de alrededor del año ’40. La idea de
focalizar en alguna medida aparece en la práctica clínica a partir de propuestas de los pacientes. En el
tiempo en que este tema se empieza a explorar hay un encuentro de dos sectores que están preparados
distintamente para trabajar juntos: en primer lugar, el sector de los terapeutas con formación
psicoanalítica, que a esa altura está más preparado para trabajar sin delimitar una zona a explorar, a
trabajar de modo abierto sobre todas las conexiones de sentido que cada material clínico plantee, o sea,
entera apertura frente a la estructuración del aparato psíquico de cada paciente; en segundo lugar, el
sector de los pacientes que concurre a las consultas viene con otra actitud: llegan como proponiendo
explorar alrededor de ciertos puntos.

La propuesta de los px en muchos casos fue: “mire, yo vengo a trabajar alrededor de tal problema”, y ese
trabajo alrededor de tal problema definía alguna concentración de la atención que el paciente proponía al
terapeuta.

Creemos que la experiencia clínica nos autoriza a trabajar con la propuesta de la focalización, entendiendo
que la propuesta de focalización tiene sus alcances y sus limitaciones.

Alumna: lo que no entiendo es esta postura de los terapeutas psicoanalíticos de pensar que no pueden
sectorizar. Pienso que el concepto de atención flotante apunta a poder escuchar la consulta del paciente y
trabajar a partir de ella.

Creo que no es una imposibilidad del psicoanálisis, es una limitación de cierta manera de pensar el
psicoanálisis. No creo que el psicoanálisis impida esto, por eso voy a hablarles de focalización en
psicoterapia psicoanalítica, lo cual supone que el psicoanálisis permite trabajar sectorizado, por etapas. En
la exploración analítica hay ciertas líneas que, si son extendidas como tales, pueden conducir a pensar en
esa dificultad, pero ocurre que la obra de Freud no es una sola, hay diferentes líneas en el interior de esa
obra, por otro lado, la práctica clínica es la que va a marcar también si hay lugar o no a una diversidad de
posibilidades; eso no lo va a decidir la teoría, sino el espacio de la práctica.

Se presentan diferentes asuntos. Por un lado, un pensamiento analítico aclara que cuando se habla de un
asunto no necesariamente se habla sólo de ese asunto. Si un paciente habla de su estómago, tal vez eso
signifique estar a la vez hablando de muchas otras cosas. Otra línea analítica en la que insistió Liberman en
algún momento agrega este supuesto: dado que entre consciente e inconsciente hay un corte, siempre que
el paciente hace de una cosa, el sentido estará en otra parte. Esta segunda formulación Liberman la
planteaba asi: cuando el paciente habla de algo, siempre habla de otra cosa. El problema ahí es que, si
siempre habla de otra cosa, quiere decir que no habla del algo.

Focalización espontánea: espontanea en el sentido de que el paciente viene con una situación de crisis,
busca cierta ayuda, está muy angustiado y le aconsejan que consulte porque su exabrupto respecto del
trabajo puede no ser lo mejor para él, de modo que acepta consultar en esas condiciones. (caso de un px
que abandona el trabajo)

La consulta de este paciente tiende espontáneamente a focalizarse en el sentido de delimitar un área de

problemas, que son los problemas de índole laboral.

Así, él está limitando un área geográfica en la cual se expresan sus conflictos, un área de vínculos, lo cual
escuchado desde un punto de vista analítico se puede suponer que sus conflictos muy probablemente no
se van a significar tanto como él lo presenta, en el sentido de que podrán tener conexiones en muchas
direcciones, pero dada su configuración personal, el paciente tiende a que el área de los problemas se
busque allí, y esto a lo largo del tiempo demuestra ser instrumentable, y el paciente puede trabajar sobre
esa zona.

Beltrán, Maria Martina

Entonces él hizo la propuesta terapéutica y él también su evaluación de curación, en el sentido de poder
resolver un área de conflictos más agudos, lo cual desde otra lectura podría decirse: “pero esto no será
curación”.

Ulloa por ejemplo hablo del punto de urgencia, que querría decir aquella zona de conflicto que amenaza
más el equilibrio del aparato psíquico, que constituye una mayor amenaza de desequilibrio para el sujeto.

Alumna: “¿ese punto de urgencia lo determina el propio paciente o lo determina el terapeuta?”.

La propuesta es del paciente. El terapeuta muy probablemente está colocado frente a esa propuesta en
una situación compleja, porque no le puede creer enteramente a la propuesta, tampoco puede dejar de
escucharla y él verá hasta donde la toma como una focalización válida o no. No siempre la expresión del
punto de urgencia es tomada exactamente por el terapeuta con los alcances que el paciente le da.

Entonces, espontanea en esta focalización, quiere decir que es posible trabajar a lo largo de ese tiempo
centrándonos en la manera en que su funcionamiento psíquico se expresa en esa área de funcionamiento
que es el área laboral, con sus conflictos. Focalizar no quiere decir en ese caso un recorte ingenuo.
Nosotros podemos seguir escuchando hablar de lo que se habla y de todo aquello que resuene con lo que
se habla, y podremos ir explorando hasta dónde el paciente puede acompañarnos en ese conectar con lo
que resuena.

Como ustedes comprenderán, el trabajo toma direcciones distintas.

En el caso de este paciente, muchas veces la alternativa fue tener que volver a esa situación de conflicto
laboral, como que él espontáneamente propone una y otra vez seguir buscando ahí. En este caso, este
trabajo de focalización espontanea sirvió para muchas modificaciones lo cual no indica que este hombre
sea otro, él no es otro, pero él en su trabajo es otro.

Este es un elemento que a lo largo de varios meses empieza a modificarse por lo que se habla en sesión y
también por lo que él va ensayando de diferente en la empresa. ¿Todo en él ha cambiado? No, ha
cambiado una zona de funcionamiento de él, pero para este px ese cambio en esa etapa de su vida es
suficiente. Entonces, así como él decidió que consultaba, también él decide que puede ir dejando las
consultas.

Alumna: “¿hay tiempo prefijado antes de empezar?

No, no hay un tiempo preestablecido, sino que esto va a durar el tiempo que se estime necesario. Pero algo
que define mucho el tiempo es que el px ha delimitado una zona que él llama su zona de conflicto. Habrá
otras zonas de conflicto, porque sabemos que toda área de vida puede contener conflicto de mayor o
menor intensidad, pero el problema es cuál es la intensidad de conflicto que el px considera problema, hay
otras intensidades de conflicto que son consideradas por el inherentes a su vivir, y esto traza una línea
divisoria para el paciente.

Alumna: “parece que plantea desde el terapeuta una escucha abierta”.

Si, la escucha es abierta. Esa es la diferencia entre una terapia focalizada psicoanalítica y lo que son algunas
terapias focalizadas de orden conductista o de interacción sistémica, donde la escucha es mucho más
cerrada dado que en esos casos, los enfoques conductistas en general (y coloco dentro de éstos a los
sistémicos), la idea del terapeuta es que una vez que él definió un punto a trabajar, tiene que escuchar solo
ese punto.

Nosotros no estamos transmitiendo esa línea porque trabajamos mucho más en el enfoque psicoanalítico,
donde la escucha es siempre abierta y el px va diciendo hasta qué punto él cierra; es la conducta del
paciente la que va definiendo aperturas o cierres, pero no es el terapeuta el que establece el cierre.

Alumna: “no hay una atención selectiva del terapeuta, el terapeuta escucha todo. El paciente tiene o no la
posibilidad de abrir su espectro de acuerdo con lo que le ofrece el terapeuta; no hay un previo cierre”.

No hay un previo cierre.

Beltrán, Maria Martina

Alumna: “hay como una oferta que el paciente sigue o no”

Sí; ahora voy a tomar otra modalidad donde la escucha es más selectiva.
Focalización selectiva, porque aparecen varias áreas de conflicto, no una sola.

Son múltiples áreas de conflicto. Una cuestión que se nos planteó en la clínica es pensar si tenemos que
seleccionar algunas áreas que pueden presentar mayor riesgo, mayor carácter de urgencia. En ese caso, a
título de ejercicio clínico, porque yo no trabaje con la px, a mí me parecía que había que seleccionar dos o
tres áreas principales de conflicto, considerando que otras pueden entrañar menor riesgo, para su vida, o
menor riesgo para su subsistencia.

Entonces, se plantea la posibilidad de una selección de aspectos a focalizar. ¿Cuáles son los que yo, a título
de ejercicio clínico, considero en ese caso que podría ser necesario seleccionar como focos principales del
trabajo? el primero, el que hace a la supervivencia física; es decir, acá lo utilizaría un criterio médico,
primero vivir, después ver cómo. (Caso de paciente con un tumor)

Entonces, primer orden de riego, el problema fisco; el segundo orden de riesgo, el problema económico;
tercero, el área de la depresión como síndrome tiene una cantidad de elementos como para otorgarle en sí
un peso.

Desde ya, todo criterio clínico de selección de áreas es relativo y está sometido siempre a discusión, no son
absolutos; si se trazan, también hay que estar abierto a la posibilidad de reformularlos o replantearlos,
porque cada material que el px traiga a lo mejor replantea el área que estábamos priorizando. Pero si es
sostenible por un tiempo, es posible que trabajemos allí con una focalización selectiva, en el sentido de
que, habiendo múltiples áreas de conflicto, algunas áreas se escuchen en primer lugar, o se indaguen en
caso de que el material no refiera a ellas, este es otro criterio de focalización.

Focalización inducida llamaría a inducir un foco allí donde nada permite focalizar nada. Son las situaciones
que remiten clínicamente, muy claramente en cuadros borderline muy desorganizados, donde en principio
el paciente trae todo, como conflicto urgente, todo es objeto de desequilibrio, de conflictiva muy aguda,
angustia, síntomas, y la vida de ese px presenta el carácter de una gran depresión de áreas de conflicto.

Lo que pude ir instrumentando en este tratamiento es inducir focos, lo que para mí era: frente al caos
vamos a crear una zona, de manera activa, en la cual concentrando la atención y el trabajo terapéutico un
tiempo, algo pueda ordenarse. A eso lo llame inducir un foco, porque no había manera alguna de focalizar si
no era induciéndolo.

Este caso sería al revés de la focalización espontanea, el paciente se resiste a toda focalización, y el que la
propone es el terapeuta.

Un problema denso es que cada vez que el terapeuta propone organizar un foco, el px entra en una
relación transferencial hostil porque desde su demanda oral lo que quiere es que se le trabaje todos los
problemas a la vez. Entonces, ahora tengo dos cuestiones: una, proponer un foco; dos, trabajar sobre la
transferencia hostil que ha suscitado esta propuesta de focalización, lo cual pone en peligro todo el tiempo
la posibilidad de alianza terapéutica.

Esto es concretamente así: la paciente llega y esta abrumada con todas las áreas que la afectan, y está muy
preocupada porque en el tiempo de sesión no va a alcanzar a nombrar los conflictos, entonces los va
nombrando a toda velocidad y mira el reloj para ver cuánto le queda para ver cuánto más va a poder
nombrar.

Esta es una modalidad de comunicación llamada modalidad evacuativa. La px no viene a que hagamos una
reflexión ni una elaboración sobre los conflictos, sino a depositar sus mies de ansiedades en un continente,
que sería la función receptiva del terapeuta que recibe toda esta enumeración de problemas. Ya se
presenta una disidencia importante cuando el terapeuta le propone detenerse en un punto para poder
pensarlo, porque la px dice así: “sí, pero si nos detenemos en éste, yo tengo dos más en la cabeza, ¿Cómo
nos vamos a detener en este?” esto da lugar a un forcejeo en sesión, porque tengo que hacerle

Beltrán, Maria Martina

comprender que nuestra función no es solamente ponerle título a los problemas, sino además poder
pensarlos y poder elaborar algo respecto a ellos.

En el trabajo con pacientes borderline hay que hacerse a esta idea: todo es ambivalente; por lo tanto, así
como no quiere resolver, también quiere resolver, pero justamente lo que complica mucho al terapeuta a
su trabajo con las estructuras borderline es que todo es objeto de ambivalencias profundas, no habría
lectura alguna en que uno pueda simplificar y decir: “ah, entonces lo que quería era esto”, siempre
presenta que quería esto, y también su opuesto. Y esto hace más difícil abarcar esa problemática,
generalmente hay que hablar de una motivación y de su opuesto.

Alumna: “en un caso de trastorno narcisista, cuando el px dice ‘el problema soy yo’, ¿se podría llevar a cabo
una focalización inducida?”

Es posible que en esa presentación donde todo es un problema pueda caber esta focalización inducida,
pero con esta salvedad: no todo trastorno narcisista presenta la desorganización que presenta el trastorno
narcisista borderline, me refiero más a aquellos trastornos donde la desorganización del aparato psíquico
es muy grande; no todo trastorno del narcisismo tiene ese grado de desorganización.

Alumna: “dentro de esto monocorde, donde todo parece tener el mismo valor para el px, ¿Cómo jerarquiza
el terapeuta?

En este caso, diría que el terapeuta sólo no jerarquiza, tiene que hacer alguna hipótesis de jerarquización y
ver si el paciente la puede compartir con él, pero tal vez el terapeuta tenga la iniciativa de hacer una
hipótesis de jerarquización y proponerla, y ver qué ocurre.

Vale hacer un par de aclaraciones: una es que en los estados de mayor desorganización psíquica la
demanda no es lo mismo que la demanda de amor de un neurótico, es una demanda de subsistencia, que
es otra cosa, eso no es el amor, es otro punto.

Alumna: “en la focalización selectiva, ¿se acuerda con el paciente que se va a tratar eso?”

Si, toda focalización tiene que estar sometida a reconsideración y a acuerdos; nada puede ser impuesto,
siempre tiene que haber algún chequeo de si estamos de acuerdo en seguir explorando en estas zonas
prioritariamente.

Alumna: “es muy difícil en la inducida, porque si siempre aparecen estas resistencias tan grandes, ¿Cómo se
hace?”

Es una batalla a brazo partido, parte de la inducción de un foco es trabajar sobre las resistencias a tolerar
un foco. Eso a mí me llevaba 15 minutos de cada sesión, esta batalla de interpretar todas las resistencias y
todos los componentes transferenciales y todos los elementos de demanda oral muy primitiva involucrados
en “yo quiero resolver todo, no quiero trabajar en una parte del todo”.

Alumna: “ahora, si sucediera que viene con un problema que le pasó anoche o ayer muy grave, por ejemplo,
con un ojo hinchado porque el marido le pegó, ¿qué pasa?”

Se redefine el foco. En esta sesión puede ser que el foco sea otro y que tenga que ver con este inmediato
punto de urgencia que acaba de emerger.

Estoy insistiendo en que según la estructura psíquica del px así son las técnicas, es decir que no hay técnica
alguna que pueda abarcar esta variedad de la clínica. Este es uno de los mensajes que como catedra nos
parce importante destaca en nuestro programa: no hay un enfoque de trabajo que sea válido para
cualquier situación clínica, no hay técnica única sostenible con suficiente fundamentación científica a mi
juicio.

Beltrán, Maria Martina