Plan de Seguridad Meta 323
Plan de Seguridad Meta 323
Plan de Seguridad Meta 323
MOQUEGUA - 2022
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
INTRODUCCIÓN
El objetivo del Plan de Seguridad y Salud es la prevención de todos los riesgos que se
producen en cualquier proceso laboral y está encaminado a proteger la integridad de las
personas, los bienes y el medio ambiente, indicando y recomendando los medios y métodos
que deban de emplearse, así como las secuencias de los procesos laborales adecuados
en cada trabajo específico, a fin de tratar de conseguir un riesgo nulo durante el desarrollo
de los mismos; así como adoptar medidas sanitarias y difundir las actuaciones pertinentes
que permitan prevenir la propagación de las infecciones virales (COVID-19, durante la
ejecución del “MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE SEMAFORIZACIÓN DE LA
INFRAESTRUCTURA VÍAL EN LA JURIDICCIÓN DEL DISTRITO DE MOQUEGUA,
MARISCAL NIETO - MOQUEGUA”
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1. OBJETIVO GENERAL
El objetivo del Plan de Seguridad y Salud es la prevención de todos los riesgos que se
producen en cualquier proceso laboral y está encaminado a proteger la integridad de
las personas, los bienes y el medio ambiente, a fin de tratar de conseguir un riesgo nulo
durante el desarrollo de los mismos; así como adoptar medidas sanitarias y difundir las
actuaciones pertinentes que permitan prevenir la propagación de las infecciones virales
(COVID-19), en la ejecución de actividades de la ficha de mantenimiento.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Fortalecer la cultura de seguridad y salud en el trabajo, promoviendo el
compromiso de los trabajadores.
• Brindar todas las medidas de seguridad a los trabajadores, e instalaciones de la
Ficha Técnica, contribuyendo al mejoramiento continuo de la evaluación de riesgos
para progresivamente alcanzar una Gestión adecuada, responsable y lograr la meta
de CERO ACCIDENTES.
• Participación en forma activa del Prevencionista de Riesgos, a través de
capacitaciones de tal manera que estén en la capacidad de realizar replicas a todo
el personal de la ficha.
• Efectuar capacitación y entrenamiento en seguridad al personal de acuerdo a las
actividades que se va desarrollar.
• Difundir el cumplimiento del reglamento interno de Seguridad y Salud en el trabajo
de la institución.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGION : MOQUEGUA
PROVINCIA : MARISCAL NIETO
DISTRITO : MOQUEGUA
SECTOR : MOQUEGUA
REGION
MOQUEGUA Ciudad Moquegua
MOQUEGUA
5. PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, tiene por objetivo contar con
un proceso de gerenciamiento que permita detectar, evaluar y controlar la seguridad y
salud en el trabajo, sustentándose en el compromiso y capacitación de todos los
trabajadores, independientemente de sus cargos, tiempo o tipo de prestación de
servicios. El sistema debe estar organizado de tal manera que permita una adecuada
protección a los trabajadores.
El APRSOST de la MPMN, es quien asume el liderazgo y compromiso de estas
actividades en la organización; asegura la adopción de medidas eficaces que garanticen
la participación de todos los trabajadores y sus representantes ante los Comités de SST,
en la ejecución de la política y la asignación oportuna de herramientas de seguridad y
recursos económicos necesarios para su aplicación.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
8. PRESUPUESTO
El presupuesto base programado asciende a S/. 156,072.88 (CIENTO CINCUENTA Y
SEIS MIL SETENTA Y DOS CON 88/100 SOLES) , con un plazo de ejecución de 30
días calendarios. La Actividad se ejecutará bajo la modalidad de Administración
Presupuestaria Directa y será financiada a través de la Fuente de Financiamiento,
Recursos determinados, Rubro Canon, sobrecanon y regalías mineras.
Los precios de los materiales, equipos y servicios fueron adoptados según los precios
indicados en reporte en archivo digital alcanzado mediante informe N° 3047-2021-
SGLSG-GA/GM/MPMN presentada por el Sub gerente de Logística y Servicios
generales en la cual se da conocer los precios actualizados hasta agosto del 2021,
archivo digital que forma parte de la ficha de mantenimiento en la sección de anexos.
En cuanto a los jornales de mano de obra es según RÉGIMEN COMÚN más beneficios
sociales (incluidos en un pago total por modalidad de servicio). El costo de la maquinaria
es de acuerdo a las cotizaciones que se ha comprobado durante un estudio.
PIE DE PRESUPUESTO
COSTO DIRECTO 125,359.74
GASTOS GENERALES 13.00% 16,296.77
GASTOS DE SUPERVISIÓN 5.00% 6,297.99
GASTOS DE ADMINISTRACIÓN 4.00% 5,014.39
GASTOS DE LIQUIDACIÓN 2.00% 2,507.19
GASTOS DE DIFUSION 0.50% 626.80
TOTAL DE PRESUPUESTO 156,072.88
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
NOMBRE DEL CLASIFICADOR UND CANTIDAD PRECIO PRESUPUESTADO
CINTA DE SEGURIDAD rll 1.00 38.00 38.00
PALETA EXAHOGONAL DE DOBLE CARA und 2.00 25.00 50.00
MALLA DE SEGURIDAD X50M rll 1.00 50.00 50.00
SEÑAL DESVIACIÓN A LA DERECHA DE
m 2.00 80.00 160.00
0.60X0.60M
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PULVERIZADOR ATOMIZADOR
und 2.00 35.00 70.00
MANUAL 2L (VACIO)
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Responsible Tecnico
Asistente Prevencionista de
Técnico Riesgos
Capataz B
ORGANIZACIÓN Y RESPONSABILIDADES
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a) Responsible Tecnico:
• Es el responsable de implementar, dar cumplimiento y de mantener el Plan
de Seguridad y Salud en el Trabajo en Coordinacion con el Prevencionista
de Riesgos de la MPMN.
• Difundir oportunamente los procedimientos de trabajo de Seguridad, Salud
y Medio Ambiente así como su aplicación, con el fin de garantizar su
estricto cumplimiento en el Proyecto.
• Comunicar de manera oportuna al Prevencionista de Riesgos el ingreso de
personal nuevo, para que reciban la Capacitación de Inducción y firmen su
Compromiso de Cumplimiento, antes del inicio de sus labores.
• Verificar mensualmente el pago oportuno del SCTR de todo el personal que
labore en la ficha tecnica, en estricto cumplimiento de las disposiciones
legales vigentes.
• Garantizar el proceso formal de contratación del personal que laborara en
el proyecto.
• Garantizar el abastecimiento oportuno de los equipos de protección
personal y sistemas de protección colectiva requeridos para el desarrollo
de las actividades del proyecto.
b) Asistente Técnico
• Planificar oportunamente el desarrollo de los trabajos, en coordinación
con el Prevencionista de Riesgos, a fin de garantizar que se
implementen las medidas preventivas y de control establecidos en los
procedimientos de trabajo de prevención de riesgos.
• Desarrollar el análisis de riesgos de todos los trabajos que se realicen
en el proyecto conjuntamente con el Prevencionista de Riesgos.
c) Capataz B:
• Verificar que los trabajadores a su cargo hayan recibido la "Inducción para
Personal Nuevo" y firmado el "Compromiso de Cumplimiento", requisitos
indispensables para iniciar sus labores en obra.
• Desarrollar el ATS (Análisis de Trabajo Seguro), antes del inicio de cada
actividad y cuando surjan variaciones en las condiciones iniciales de la
misma. Con el fin de informar a los trabajadores sobre los peligros
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Planificar, organizar y coordinar las acciones que deben llevarse a cabo en caso
de emergencia por los responsables de realizarlas para proteger la Salud y
Seguridad de las personas que laboran en la Actividad “MANTENIMIENTO DEL
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Prevenir los riesgos existentes producto del proceso laboral, implementado el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo para la prevención de accidentes y enfermedades ocupacionales durante la
OBJETIVO GENERAL: ejecución de las actividades de la “FICHA TECNICA DE “MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE SEMAFORIZACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA VÍAL EN LA JURIDICCIÓN DEL DISTRITO DE MOQUEGUA,
MARISCAL NIETO – MOQUE”.
CRONOGRAMA
OBJETIVOS ESPECIFICOS FRECUENCIA METAS ACTIVIDADES
NOVIEMBRE RESPONSABLE
Optimizar la transitabilidad vehicular
y peatonal mediante el
mantenimiento del sistema de
ING. ANDERSON MARIO FLORES
323
SOSA
semaforización.
.
Mejorar las condiciones de la
estructura de cada semáforo
vehicular y peatonal mediante el 323 ING. ANDERSON MARIO FLORES SOSA
cambio de elementos e incluso la
programación de sus controladores.
Proporcionar comodidad y seguridad
en la circulación de los vehículos y
peatones que utilizan las vías.
323 ING. ANDERSON MARIO FLORES SOSA
Salvaguardando la seguridad de
los ciudadanos y a la vez
mejorar el aspecto urbano en el
323 ING. ANDERSON MARIO FLORES SOSA
mejoramiento de las áreas
públicas.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SUBCOMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD
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EN EL TRABAJO
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
2. OBJETIVOS
✓ Garantizar la implementación y funcionamiento del Sistema de Gestión
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
✓ Establecer las actividades/ responsabilidades a fin de prevenir accidentes
e incidentes de trabajo para proteger la seguridad y salud de trabajadores
durante el desarrollo de las actividades de trabajo.
✓ Propiciar la mejora continua de las condiciones de Seguridad y Salud en
el trabajo.
✓ Realizar capacitaciones, inducción, entrenamiento y simulacros
relacionados a la Seguridad y salud en el Trabajo.
✓ Prevenir enfermedades ocupacionales para ello se realizará la
implementación y monitorización del Plan de vigilancia para la prevención
de la salud en el trabajo del COVID-
✓ Incorporar la prevención de incidentes, accidentes laborales y contagio
de COVID 19 en todos los procedimientos del desarrollo de las
actividades del Proyecto.
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Probabilidad (Frecuencia)
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Severidad (Consecuencia)
CRITERIOS
Daño a la
SEVERIDAD Lesión personal Daño al proceso
propiedad
Varias fatalidades. Varias Pérdidas por un Paralización del proceso de
Catastrófico personas con lesiones monto superior a más de 1 mes o paralización
permanentes US$ 100,000 definitiva
Pérdidas por un
Fatalidad Paralización del proceso de
monto entre US$
(Pérdida Una fatalidad. Estado vegetal más de 1 semana y menos
10,000 y US$
mayor) de 1 mes
100,000
Lesiones que incapacitan a la Pérdidas por un
Pérdida persona para su actividad normal monto entre US$ Paralización del proceso de
permanente de por vida. Enfermedades 5,000 y US$ más de 1 día hasta 1 semana
ocupacionales avanzadas. 10,000
Lesiones que incapacitan a la Pérdidas por un
Pérdida
persona temporalmente. Lesiones monto entre US$ Paralización de 1 día
temporal
por posición ergonómica. 1,000 y US$ 5,000
Lesión que no incapacita a la Pérdida menor a
Pérdida menor Paralización menor de 1 día
persona. Lesiones leves. US$ 1,000
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VALORACIÓN
Riesgo Alto ROJO
Riesgo Medio AMARILLO
Riesgo Bajo VERDE
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Consecuencias
Leve Moderado Grave
Baja 1 2 3
Probabilidad Media 2 4 6
alta 3 6 9
Riesgo
No - Información y sensibilización. 1 Mes
bajo
significati
Riesgo - Información y sensibilización.
vo 0-72 Horas
medio - Capacitaciones y evaluaciones.
- Eliminación
- Sustitución
- Controles de Ingeniería.
- Documentos: Matriz de control
Significati Riesgo
operacional, Procedimiento 0-24 Horas
vo alto
(PETS), Estándar (es), Plan de
emergencias, Permiso de Trabajo
de Alto Riesgo.
- Capacitaciones y evaluaciones.
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.
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
APLICADO A LAS DIFERENTES ACTIVIDADES DE LA FICHA
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b) OBJETIVO:
✓ Establecer el procedimiento de vigilancia de la salud de los trabajadores para
proporcionar información probatoria y fundamentar las medidas del control de
riesgo ocupacional en los ambientes de trabajo, aplicadas por el empleador y
autoridades competentes, así como prevenir los accidentes de trabajo y
enfermedades relacionadas al trabajo.
c) BASE LEGAL
➢ Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
➢ Ley Nº 27657, Ley del ministerio de salud
➢ D.S. Nº 009-97-SA, que modifica la 003-98 - aprueba las normas técnicas del
Seguro Complementario de trabajo de riesgo.
➢ D.S. 015-2005-SA, que aprueba el reglamento sobre los valores límite
permisibles para agentes químicos en los ambientes de trabajo.
➢ Ley Nº 28705, Ley General para la Prevención y Control de los Riesgos de
Consumo de Tabaco, su Reglamento aprobado con Decreto Supremo Nº 015-
2008-SA, normas complementarias y sus modificatorias mediante Ley 29517.
➢ Resolución Ministerial Nº 312-2011-MINSA, aprueban Documento Técnico
Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los
Exámenes Médicos Obligatorios por Actividad, modificado por RM N° 571-2014
/ MINSA.
➢ Ley N° 30222, modifica la Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
➢ Decreto Supremo N° 011-2019-TR.
d) ALCANCE:
✓ El plan de vigilancia de salud de los trabajadores está diseñado de acuerdo a
las necesidades de control de los diferentes factores de riesgo laboral por lo que
se tiene en cuenta la línea base de la gestión de seguridad y salud en el trabajo,
la aplicación del documento de gestión IPERC, análisis de matriz IPERC y el
análisis de los accidentes de trabajo.
e) AMBITO DE APLICACIÓN:
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
UNIDAD DE META
OBJETIVO ESPECIFICO
OBJETIVO GENERAL MEDIDA
OBJETIVO 1: • Elaboración del plan de SST, DOCUMENTO APROBADO
Fortalecimiento del Sistema programas, procedimientos 100%
de Gestión de Seguridad y
salud en el trabajo
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trabajadores.
Vigilancia médica ocupacional
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c) EXAMEN MEDICO:
Actividad desarrollada por el medico ocupacional, en este casa dada por
servicio a una clínica privada, donde se mencionan los datos de filiación del
trabajador, está incluido el examen clínico, osteomuscular, ficha
sintomatológica.
d) AUDIOMETRIA:
Permite evaluar mediante un audiograma las condiciones de la audición del
trabajador expuesto a ruido. Se toma una audiometría basal.
e) EXAMENES DE LABORATORIO:
Toma de muestra en ayunas en el laboratorio para resultados de glucosa,
bioquímica sanguínea.
f) EPISTOMETRIA:
Prueba médica de tamizaje que va a medir varios aspectos de la función
respiratoria y del pulmón, se lleva a cabo utilizando un espirómetro, un
dispositivo especial que registra la cantidad de aire que un sujeto inhala y
exhala, así como la velocidad a la cual dicho aire es desplazando hacia afuera
o dentro del pulmón. La prueba epistrometrica más común requiere que la
persona exhale tan fuerte como pueda, después de haber realizado una
inspiración profunda.
g) EXAMEN PSICOLOGICO:
Es la evaluación del trabajador en sus diferentes aspectos (cognitivos,
emocionales, etc.) los que son predictores del desempeño y de adaptación
laboral por medio de entrevistas y la aplicación de pruebas psicológicas.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
* Supresión de polvo
por regado
Efectos sobre la
permanente de vías Minimizar la
calidad del aire y
de acceso y zonas concentración de
Emisión de agua por aumento
1 de trabajo. polvo a menos de
Polvo de la concentración
* Minimizar la 10 mg/m3 según
de material
emisión de polvo ley.
particulado.
hacia los cuerpos de
agua existente.
* Implementar áreas
Generación Controlar y
Efectos sobre el con cilindros de
2 de residuos minimizar la
suelo / agua colores de acuerdo
sólidos contaminación del
al reglamento.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Color de Cilindro
Tipo de Residuo
NTP 900.058-2019
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Algunas sustancias pueden provocar alergias, para las cuales hay que
protegerse y utilizar los EPI correspondientes.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
• Esmerilado
• Pintura
El Área de prevención, salud ocupacional y salud en el trabajo, o la autoridad
competente, podrán exigir PETS para otros trabajos que sean identificados como
de alto riesgo.
Toda sustancia química debe contar con su hoja MSDS vigente brindada
por los fabricantes respectivos, la cual debe ser de conocimiento de los
trabajadores. La empresa contratista debe contar con los diversos controles
establecidos en estos documentos (por ejemplo, lavaojos, si fuera en caso,
entre otros). Toda sustancia química debe permanecer en sus envases
respectivos y debidamente rotulados.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
GASOLINA
La gasolina es un derivado del petróleo, compuesto por hidrocarburos
parafínicos, nafténicos y aromáticos, procedentes de los procesos de
refinación, que se utiliza como combustible en motores de combustión interna.
Es combustible, altamente inflamable y explosiva (los vapores pueden
desplazarse a fuentes de ignición y encenderse con retroceso de llama);
aparte del peligro que estas características representan, el contacto con la piel
y/o su ingreso al organismo puede ocasionar trastornos de consideración:
▪ Ojos: Puede causar pequeñas irritaciones al contacto con los ojos por
salpicaduras, produciendo irritaciones y escozores a corto plazo.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DIESEL
El Diesel o Gasóleo es un hidrocarburo derivado del petróleo que se utilizan
como combustible en los motores de combustión interna. Los principales
componentes son hidrocarburos olefínicos, saturados y aromáticos
provenientes de la destilación del petróleo. Puede contener hidrocarburos
policíclicos aromáticos, que según estudios experimentales, son cancerígenos
reconocidos para los animales.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Muchas veces vemos que las personas realizan frecuentes conductas inseguras
en el trabajo, sin que nadie parezca querer hacerlo de otro modo o nadie les dice
cómo hacerlo de una manera segura entonces es importante cambiar la cultura
a nivel de la organización de la ficha. Esto se conseguirá a través de la aplicación
de un programa de capacitación y se verá reflejado en el comportamiento de sus
miembros o participantes de la obra.
Para ello el primer paso a dar es que el Responsable Tecnico tal como se ha
definido en la descripción de las responsabilidades, tenga firme el liderazgo y
compromiso en Seguridad y Salud en el Trabajo.
El “Programa de Capacitación, Sensibilización y Evaluación de Competencias” de
la ficha “MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA EXISTENTE EN LAS
COBERTURAS EN LOS PATIOS DE LA I.E. SANTA FORTUNATA, DEL
DISTRITO DE SAMEGUA, MARISCAL NIETO - MOQUEGUA”, es un programa
de actividades permanentes y periódicas que todos los trabajadores de la obra,
deben realizar y evidenciar su compromiso con el control del riesgos.
La Municipalidad Provincial Mariscal Nieto a traves del Encargado del Area de
Prevencion de Riesgos y Salud Ocupacional impartirá charlas específicas de
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CAPACITACIÓN
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SENSIBILIZACIÓN
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- Inspecciones Planificadas
- Inspecciones Inopinadas, aquellas que no están regidas por una
frecuencia ni patrón respectivo, de uso propio del Comité SST/Supervisor
Seguridad.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
10.12.2. Monitoreo
El objeto de realizar un monitoreo es comprobar si el Método de Control
propuesto en el control operacional es eficaz contra los agentes ambientales
(Ruido, gases, vibración, etc.).
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Comisión de Investigación:
La investigación estará a cargo de una comisión nombrada por el Residente de
Obra e integrada por el asistente técnico, el Jefe inmediato del trabajador
accidentado, el representante de los trabajadores y el Prevencionista de Riesgos
de la obra “MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE SEMAFORIZACIÓN DE LA
INFRAESTRUCTURA VIAL EN LA JURISDICCIÓN DEL DISTRITO DE
MOQUEGUA, MARISCAL NIETO, MOQUEGUA”.
10.14. AUDITORIAS
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Comunicaciones internas.
La persona que detecta una emergencia, deberá comunicar a su Jefe
Inmediato, quienes notificaran sobre la emergencia que viene
suscitándose o haya ocurrido. Esta comunicación deberá ser comprobada
siendo clara, precisa, oportuna y honesta.
La información a brindar deberá ser la siguiente:
- Nombre de las personas que está reportando el incidente.
- Fecha y hora del incidente.
- Lugar exacto del incidente.
- Circunstancias y descripción del incidente o accidente.
- Si existiera alguna sustancia peligrosa involucrada en el accidente,
deberá informar de que sustancia(s) se trata(n) y la cantidad
involucrada.
- Si existen víctimas, indicar la cantidad y gravedad.
- Las acciones que se han desarrollado para controlar la situación.
- Si la comunicación se realiza vía radio, quien comunique el
incidente indicara por la radio “ESTA ES UNA EMERGENCIA”
por 03 veces y continuara dando información a la persona que
reciba la llamada por esta vía, este llamara de inmediato al
Presidente del Comité de Prevención, quienes tomaran control de
las acciones según las responsabilidades que les asigna ante las
emergencias. Si hubiera accidentados la persona que comunique
podrá comunicarse directamente al Hospital para una atención
inmediata.
Comunicación Externa.
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
COMANDO DE
INCIDENTES
JEFE DE
EMERGENCIAS
BRIGADAS DE EQUIPOS
EMERGENCIA EXTERNOS
Brigada de
primeros Bomberos
auxilios
Brigada de
evacuacion y Policia Nacional
rescate
Brigada de Serenazgo
primeros
auxilios
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RESPONSABLE
- Comité coordinador del plan.
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ANEXOS
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
12 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
16 17 18 19 20 21 22 23
ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TI EMPO DE EXPERI ENCI A EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA PUESTO DE TRABAJO D/T/N EL PUESTO DE TRABAJO LABORAL (Antes del Accidente)
EMPLEO F/M CONTRATO
27 28 29 30
MARCAR CO (X) LA GRAVEDAD DEL MARCAR CON (X) EL GRADO DEL ACCIDENTE
N° DIAS DE DESCANSO N° TRABAJADORES
ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (de ser el caso)
MEDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE
MORTAL
LEVE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
34 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Co mpletar en la fecha de ejecucio n pro puesta, el
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTA DO de la implementacio n de la medida co rrectiva
DIA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecucio n)
1.-
2.-
Insertar tantos regi stros como sean necesari os
35 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
14 15 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN 16 LINEAS DE PRODUCCION Y/O
AÑO DE
CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS
INICIO DE LA
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
ACTIVIDAD AFILIADOS AL SCTS AFILIADOS AL SCTS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecucion propuesta, el
FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementacion de la medida
DIA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecucion)
1.-
2.-
3.-
4.-
Insertar tantos registros como sea necesario
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
14 15 16 17 18 19 20 21
ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA PUESTO DE TRABAJO
EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EL PUESTO DE TRABAJO LABORAL (Antes del Accidente)
30 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Co mpletar en la fecha de ejecucio n pro puesta, el
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTA DO de la implementacio n de la medida co rrectiva
DIA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecucio n)
1.-
2.-
3.-
4.-
Insertar tantos registros como sean necesarios
31 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
81
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RESPONSABLE DE LA
ACTIVIDAD:
FECHA:
LISTA DE DATOS DE (LOS) TRABAJADOR(ES)
FECHA DE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE E.M. DNI RESULTADO RESTRICCIONES / RECOMENDACIONES
EXAMEN
10
11
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
13 RESULTADO DE LA INSPECCION
Indicar nombre completo del personal que participo en la inspeccion interna.
15 CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR:
- Lista de verificacion de ser el caso
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ADJUNTAR:
- Programa anual de Monitoreo
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologia empleada, tamaño de muestra, relacion de instrumentos utilizados, entre otros
- Copia del certificados de calibracion de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
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PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO DE AUDITORÍAS
N° REGISTRO:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO
Hoja10B1
Agregar más filas
8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
Hoja10B2
Agregar más filas
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para
cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver
modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
Hoja10B3
Agregar más filas
17 FECHA DE 18
15 16 Completar en la fecha de
EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
85
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
86
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Fecha :
TEMA Q
NOMBRE DEL
CAPACITADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES
10
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15
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18
19
20
21
Cargo :
Fecha :
Firma :
87
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
88
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
F-GRM-ASST-DC-III-018
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.)
01
03 CASCO
04 GUANT. DE CUERO
05 LENTES
06 ZAPATOS
07
08
09
10
11
12
NOMENCLATURA DE CATEGORIA DEL RIESGO PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ELABORACION DEL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO A.T.S.
CODIGO DE COLORES: 1 - ROJO / 2 - AMARILLO / 3 - VERDE APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
P LA ZOS DE
NIVEL DE RIESGO DESCRIP CION
CORRECCION
RIESGO INTOLERABLE, REQUIERE
CONTROL INM EDIATO, SI NO SE
A LTO 0 - 24 HORAS
1 CONTROLA PELIGRO PARALIZAR
TRABAJO
INICIAR M EDIDAS PARA ELIM INAR Y/O
M EDIO REDUCIR EL RIESGO, EVALUAR SI LA 0 - 72 HORAS
2 ACCION SE PUEDE EJECUTAR
MAESTRO DE OBRA (NOMBRE, FIRMA Y DNI) H. DIGITAL ING. RESIDENTE DE OBRA (FIRMA Y SELLO) ING. DE SEGURIDAD Y/O PREVENC. (SELLO Y FIRMA)
“MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE SEMAFORIZACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
89
OBSERVACIONES:
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Riesgo electrico
No fumar
Extintor
2 Kit Control de derrames
Botiquin
Camilla de socorro
salida
7 6 1 Protocolos Covid
INGRESO
Lavatorio de manos
Uso obligatorio
LEYENDA DE UBICACIÓN
Zona de herramientas
1 Zona de Herramientas 2 Zona de materiales 3 4 Zona de cajas de agua
en mal estado
Zona de materiales
5 6 Zona de trabajo 7 Zona de combustible
inflamables
90
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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