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Profesora: Feggy Ostrosky Solís

Neuropsicología de la Atención
- Feggy Ostrosky Solís -

Directora del Laboratorio de Neuropsicología y Psicofiosiología

Facultad de PsicologíaUniversidad Nacional Autónoma de México

Neuropsicología de la Atención

Aunque intuitivamente todos comprendemos a qué nos referimos con el término “atención” y entendemos el
sentido de frases como “debes poner atención”, lograr una definición no ha sido una tarea sencilla. Sin embargo,
en términos generales, las definiciones concuerdan en que tenemos limitaciones en la cantidad de información que
podemos manejar en un momento dado y requerimos de un proceso selectivo al cual conocemos como atención.

La importancia de este proceso selectivo en la vida diaria es

notable. El proceso de atención facilita la ejecución
cognoscitiva y conductual de diferentes maneras. La atención
sirve para reducir la cantidad de información que será
procesada por el cerebro mientras que en otras ocasiones, la
atención permite que cierta informaciónreciba un
procesamiento adicional. Los organismos estamos
constantemente bombardeados por un número infinito de
señales externas e internas. La atención ajusta esta entrada
de información con respecto a la capacidad disponible del
individuo, facilitando la selección de la información relevante y
la asignación del procesamiento cognoscitivo apropiado para
esa información. Por lo tanto, la atención actúa como una
compuerta para el flujo de información que llega al cerebro.
Dado que la atención nos permite seleccionar en un ambiente
complejo y cambiante los estímulos relevantes para una tarea,
es un prerrequisito para el adecuado funcionamiento de procesos tales como el aprendizaje y la memoria.

Sabemos además, que el avance en la comprensión del proceso de la atención ha abarcado el área biológica y nos
ha permitido entender la forma en la que el cerebro funciona como un sistema con relaciones entre estructura y
función. Así, revisaremos algunas de las áreas cerebrales relacionadas con el funcionamiento del proceso de
atención y algunas teorías que han integrado el funcionamiento de estas áreas en modelos de redes neuronales.

Entre los principales desórdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, los Síndromes Atencionales
parciales, el Síndrome de Heminegligencia, el Síndrome de Balint, la Asimultagnosia, el Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad y el Mutismo a Acinético.

Para evaluar en forma exhaustiva la función atencional, se deberá contar con un conjunto de pruebas que abarque
los diversos aspectos atencionales. Es importante que las pruebas neuropsicológicas sean sensibles para detectar
alteraciones de la atención y que cuenten con datos normativos de acuerdo a la edad y escolaridad. Se presentan
pruebas específicas y se sugieren referencias integrativas para la rehabilitación.
Definición y tipos de atención

La atención se refiere a un proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada.
Este proceso se ha dividido en diferentes tipos que incluyen la atención sostenida, la atención selectiva, la atención
dividida y el control atencional.

La atención es un proceso que no tiene una definición

estándar y universalmente aceptada. Este término puede
ser difícil de definir porque, más que ser un objeto, es un
proceso que no se comprende completamente. A pesar de
las dificultades para lograr un consenso para definir qué es
la atención, la mayoría de los psicólogos concuerdan en que
las personas tenemos limitaciones en la cantidad de
información que podemos procesar, lo cual nos impide
realizar muchas tareas simultáneamente. Esta limitación
implica que, para funcionar adecuadamente, debemos tener una forma de filtrar o seleccionar información. Este
proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada es conocido como atención
(Heilman, 2002).

En diversos contextos, el individuo debe ser capaz de seleccionar y mantener su atención en un estímulo en
particular y resistir atender otros (distractores), distribuir su atención entre varios o atender a distintos estímulos
de manera alternada. Esta habilidad humana es esencial en la vida diaria porque permite que otros procesos se
lleven a cabo de forma adecuada, como la velocidad de procesamiento y procesos de memoria y aprendizaje
(Kannass et al., 2006; Mahone y Schenider, 2012).

Se han postulado diferentes niveles de la Atención: Orientación, Atención enfocada, Atención sostenida, Atención
selectiva, Atención alternada, Atención dividida. La capacidad atencional es jerárquica: esto es, para poder tener
éxito en tareas que requieren altos niveles atencionales, como la atención alternada y la atención dividida, es
necesario entrenar primero la atención sostenida y la atención enfocada. Esta última es el tipo atencional más
básico. Dentro de la jerarquía mencionada, la atención dividida es la forma de atención más sofisticada por su
complejidad y manifestación, sin embargo, es la más vulnerable (Sohlberg & Mateer, 2001). A continuación se
describen los niveles utilizados en este modelo con el objeto de clarificar los criterios conceptuales y así tener una
adecuada utilidad clínica en la evaluación de los procesos.

Orientación

Permite establecer el nivel de conciencia y estado general

de activación. Es la conciencia de sí mismo con relación a
sus alrededores. Requiere de una confiable integración de la
atención, percepción y memoria. Un deterioro en el proceso
perceptual o en la función de la memoria puede
desencadenar en un defecto específico de orientación. Su
dependencia con las diferentes actividades mentales, hace
que la orientación sea extremadamente vulnerable a los
efectos de una disfunción cerebral (Lezak, 1985).

Los defectos en orientación es uno de los síntomas más

frecuentes de una alteración cerebral, y lo más común es el
deterioro en la orientación de tiempo y espacio. Existen
deficiencias en el nivel de conciencia o estado de activación. La rehabilitación de los déficit de la orientación se
enfoca en redirigir la atención de los estados internos del paciente a los eventos externos.

Atención enfocada
 Es la habilidad de responder específicamente a estímulos
visuales, auditivos o táctiles. La persona debe atender a
una sola fuente de información e ignorar todos los demás
estímulos. Este nivel se entrena generalmente en
pacientes que han tenido alteraciones en los niveles de
conciencia.

El decir que un paciente despierto está alerta, se refiere al

hecho de que sus mecanismos de activación más básicos le
permiten responder a los estímulos medio ambientales. El
paciente alerta, pero con deficiente atención o inatento, no
es capaz de filtrar los estímulos irrelevantes y, por lo tanto,
se distrae ante los estímulos externos (sonidos,
movimientos, estímulos visuales, etc.) que ocurren a su alrededor. Por ejemplo, al preguntársele algo básico, el
paciente se muestra torpe para responder y pide le repitan la pregunta varias veces. Por el contrario, el paciente
atento sí es capaz de filtrar los estímulos irrelevantes. La atención presupone activación, pero el paciente alerta no
necesariamente está atento.

Las deficiencias de activación son evidentes durante la entrevista con el paciente y se manifiestan por
aletargamiento y por la necesidad de repetir frecuentemente la estimulación para que el paciente responda. El
aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticular activador ascendente por causas tóxico-
metabólicas o bases estructurales.

Atención sostenida

El término atención sostenida se refiere a la habilidad para

mantener una repuesta conductual consistente durante
una actividad continua y repetitiva. La atención sostenida
puede ser demandante por razones diferentes a las tareas
de corta duración que requieren la detección de un
estímulo entre una multitud de distractores. Algunos tipos
de atención sostenida requieren niveles altos de vigilancia,
pero pocas respuestas. Por ejemplo, un guardia de un
edificio puede pasar una noche entera buscando intrusos,
aún cuando no aparezca ninguno. La atención a estos
eventos de baja frecuencia requiere procesos diferentes a
las respuestas a eventos de alta frecuencia con una
duración corta. El guardia se confronta con diversos factores temporales, tales como un nivel motivacional
sostenido, fatiga y aburrimiento.

Este componente de la atención se ha estudiado mediante el uso de las tareas de ejecución continua. En estas
tareas se miden los tiempos de reacción ante la presentación de estímulos blanco, requiriendo el mantenimiento de
la atención durante períodos largos de tiempo.
 Atención selectiva

El término atención selectiva alude al proceso por el cual se le

da prioridad a algunos elementos sobre otros. La atención
selectiva se refiere a la habilidad para elegir los estímulos
relevantes para una tarea, evitando la distracción por
estímulos irrelevantes. Cuando escuchamos en el aparato de
radio una canción en particular, exhibimos atención selectiva.

Dentro se las tareas que se han empleado, tanto en el ámbito

clínico como experimental, para medir la atención selectiva-
sostenida se encuentran las de cancelación. En este tipo de
tareas se presentan visualmente una serie de estímulos blanco
dentro de un arreglo de estímulos distractores y los sujetos deben marcar los estímulos blanco dentro de un tiempo
límite.

Atención dividida

La atención está siempre sujeta a una división entre una multitud de procesos y de estímulos potenciales. La
atención dividida involucra la habilidad para responder simultáneamente a tareas múltiples o a demandas múltiples
de una tarea. Un adolescente que hace la tarea mientras mira la televisión está haciendo uso de la atención
dividida. Existe un debate en cuanto a si la atención puede dividirse entre fuentes múltiples en un momento dado.
La evidencia sugiere que aunque las personas tienen cierta capacidad para dividir la atención, esta capacidad es
limitada. A medida que las fuentes simultáneas de información aumentan y los requerimientos de la tarea son
demandantes, la ejecución se deteriora. La calidad de la ejecución en tareas múltiples y simultáneas depende de
cuán automáticas son las tareas. Por ejemplo, algunas mecanógrafas son capaces de conversar o ejecutar otras
tareas mientras mecanografían un texto, debido a que han logrado automatizar el uso del teclado de escritura.

En las tareas de atención dividida se requiere realizar simultáneamente más de un tipo de tarea o procesar
también simultáneamente múltiples estímulos. Un ejemplo citado con frecuencia es la tarea de adición serial
auditiva (PASAT por sus siglas en inglés, Paced Auditory Serial Addition Task). En esta tarea se requiere que el
sujeto sume pares de dígitos presentados a una tasa predeterminada, de manera que cada dígito se sume al dígito
precedente. Por ejemplo, si se leen los números “2, 8, 6, 1, 9” las respuestas correctas inmediatamente después
de la presentación del dígito 8 son “10, 14, 7, 10”. Dado que en cada ensayo se presentan 60 dígitos, esta tarea
incorpora demandas en la atención sostenida y dividida.

Atención alternada

Este nivel de atención se refiere a la capacidad de tener

flexibilidad mental que permite a los individuos cambiar su
foco de atención y moverse entre tareas que tienen
diferentes requisitos cognitivos, por tanto, se controla la
información que será atendida selectivamente. Implica la
capacidad de cambiar los focos de atención de un estímulo
al otro. Los problemas a este nivel se hacen evidentes en el
paciente que tiene dificultades en cambiar las tareas del
tratamiento una vez que la serie se ha establecido y que
tiene necesidad de claves para iniciar las nuevas tareas
requeridas. Las demandas de la vida real en este nivel de
control atencional son muy frecuentes. Por ejemplo, la
secretaria que tiene que moverse continuamente entre contestar el teléfono, teclear y responder preguntas.
 Control atencional

Además de los anteriores, existen otros aspectos

importantes de la atención, los cuales están estrechamente
ligados con lo que se ha denominado funciones ejecutivas.
Las funciones ejecutivas incluyen procesos como la
capacidad de planear y organizar la conducta, la inhibición
de conductas inapropiadas para la realización de una tarea
y el mantenimiento de un pensamiento flexible durante la
resolución de problemas. Todos estos aspectos de las
funciones ejecutivas mantienen una estrecha relación con
la atención y, por lo tanto, han sido también denominados
como aspectos de alto orden de la atención o control
atencional.

Un ejemplo de tarea que se ha utilizado para evaluar el control atencional es la prueba de Stroop. En ella se
presentan ensayos donde el color de la tinta y el nombre del color no corresponden (la palabra azul escrita en tinta
roja). La tarea automática favorecería la lectura de la palabra, mientras que el proceso controlado, no automático,
sería denominar el color de la tinta.

Sustratos neuroanatómicos de la atención

Se revisan algunas de las áreas cerebrales que se ha considerado están relacionadas con el funcionamiento del
proceso de atención, entre ellas el Sistema Reticular ascendente, los colículos superiores, los ganglios basales, el
tálamo, la corteza del cíngulo y la corteza cerebral, así como algunas teorías que han integrado el funcionamiento
de estas áreas en modelos de redes neuronales. Se identificarán los neurotrasmisores cerebrales asociados con el
proceso atencional.

El adecuado funcionamiento del proceso de atención depende de

la actividad de diferentes regiones cerebrales que mantienen
entre sí interacciones complejas. La neuroanatomía y fisiología
pueden contribuir a la comprensión de la forma en la que el
cerebro funciona como un sistema con relaciones difusas entre
estructura y función.

El propósito de esta sección es hacer una revisión de algunas de

las áreas cerebrales y los neurotransmisores que se ha
considerado están relacionados con el funcionamiento del proceso
de atención, y de algunas teorías que han integrado el funcionamiento de estas áreas en modelos de redes
neuronales.

La atención está controlada por una red de estructuras cerebrales cuyas funciones interactúan y se solapan. Cada
región juega un papel más prominente en ciertas funciones que son parte del proceso de atención y van desde los
niveles más básicos como sería la capacidad de recepción de la información del medio ambiente, hasta las funciones
más complejas como la selección de respuestas y programas motores particulares, para el reclutamiento de la
atención en servicio de una meta o plan. A continuación se describen las principales estructuras cerebrales
relacionadas con el funcionamiento del proceso de atención (Carlson, 2006; Kandel Schwartz y Jessell, 2000;
Posner y Raichle, 1997).

Principales estructuras cerebrales relacionadas con el

funcionamiento de la atención
 Sistema reticular ascendente

En el nivel más básico, la habilidad para poner atención requiere que el Sistema Nervioso sea receptivo a la
estimulación. Los umbrales para reaccionar a la estimulación ambiental varían de acuerdo con nuestro estado de
alerta, el cual se ha definido como un estado generalizado de receptividad a la estimulación y preparación para dar
una respuesta.

En el tallo cerebral mesencefálico existe una columna de células que al ser observadas bajo el microscopio tiene la
apariencia de una red, mostrando un enrejado intrincado de células nerviosas llamado formación reticular. Los
cuerpos celulares de la formación reticular tienen conexiones difusas con la mayoría de las regiones de la corteza.
La formación reticular es responsable de mantener el nivel de alerta al ejercer una influencia excitadora en el
cerebro por medio de un sistema de proyección no específico, llamado sistema activador reticular ascendente
(ARAS). El ARAS juega un papel decisivo en la activación de la corteza y la regulación del estado de su actividad.
Entonces, en el grado en el que este sistema mantiene al cerebro en un estado de atención constante, se cree que
contribuye a la atención sostenida. El ARAS consiste de la formación reticular y de las aferencias no específicas que
ascienden desde ella a través del núcleo intralaminar del tálamo y después se distribuyen a varias partes del
cerebro, particularmente a la corteza.

La actividad de la formación reticular está determinada principalmente por la estimulación sensorial. A medida que
las vías aferentes principales ascienden a lo largo del tallo cerebral y se aproximan al tálamo, algunas ramificaciones
se separan de la vía principal y entran a la formación reticular. El ARAS entonces transmite esta excitación a través
de su sistema de proyección difusa a la corteza. Esto implica que cualquier estimulación sensorial afectará a la
corteza de dos maneras: como una entrada específica con un relevo en el núcleo talámico y como una contribución
en el sistema de activación no específico.

Colículos superiores

El poner atención requiere no sólo estar alerta, también

debemos tener medios para dirigir nuestra atención y para
cambiarla de posición o de un objeto a otro. Los colículos
superiores son una estructura del cerebro medio que ha
sido implicada en este proceso de cambio, al menos en el
caso de los estímulos visuales. Los colículos superiores
ayudan en el cambio de atención a nuevos lugares u
objetos controlando los movimientos oculares responsables
de llevar los estímulos periféricos hacia el área visual de la
fóvea. A pesar de que nuestro foco de atención no necesita
estar en el mismo lugar que nuestros ojos, la posición de
nuestros ojos con frecuencia sigue a nuestro foco de
atención. El proceso de llevar la estimulación periférica hacia la zona de visión central se acompaña de una sácada,
que es un movimiento rápido de los ojos que nos permite cambiarlos de un lugar a otro. Hay dos tipos de sácadas:
las expresas y las reguladas. Las primeras son rápidas y se dan cuando aparece un estímulo visual novedoso en la
periferia. Este tipo de sácadas es el que está controlado por los colículos superiores y en investigaciones con monos
se ha encontrado que si esta estructura se daña estas sácadas se extinguen. Las sácadas reguladas son efectuadas
voluntariamente, son más lentas y dependen del funcionamiento de los campos visuales frontales (Guitton,
Buchtel, & Douglas, 1985).

Ganglios basales
Los ganglios basales son una colección de núcleos subcorticales rodeando al tálamo. El mayor de estos núcleos es el
núcleo caudado. Otros dos núcleos son el putamen y el globo pálido, los cuales se sitúan entre el tálamo y la ínsula.
Anteriormente se consideraba que los ganglios basales eran una parte subcortical del sistema motor. Desde 1970,
sin embargo, se ha acumulado evidencia de que esta visión es muy limitada ya que los ganglios basales no tienen
únicamente una función motora, sino que también contribuyen a la selección en la percepción y en las respuestas.

Con base en las conexiones con otras estructuras cerebrales, los ganglios basales pueden dividirse en un grupo
aferente y un grupo eferente. El núcleo caudado y el putamen, llamados colectivamente el cuerpo estriado, son la
parte aferente o receptiva. El estriado recibe una entrada excitadora del núcleo intralaminar del tálamo y se
considera que esta parte de los ganglios basales está integrada en la vía tálamo-cortical no específica. Por lo tanto,
el núcleo caudado y el putamen están funcionalmente relacionados con la formación reticular, y se considera que
regulan la información sensorial que hace un relevo en el tálamo antes de llegar a la corteza, jugando un papel
importante en la atención selectiva. Bajo condiciones normales, cada región cortical recibe dos tipos de impulsos
durante la percepción. Un tipo llega a través de la proyección tálamo-cortical de las diferentes vías sensoriales, el
otro del circuito no específico a través de los ganglios basales. Este segundo tipo de impulso determina el grado de
alerta.

Mientras que el núcleo intralaminar del tálamo tiene un efecto excitador en el cuerpo estriado, la corteza frontal
tiene conexiones inhibitorias importantes con los ganglios basales. Se ha sugerido, por lo tanto, que la selección de
la estimulación sensorial se realiza por un sistema fronto-estriado integrado.

El globo pálido parece ser la parte eferente de los ganglios basales y tiene efectos excitadores a través del tálamo
ventral en las áreas premotoras anteriores a la corteza motora primaria. El globo pálido es esencial para la
orientación motora hacia la estimulación que llega fuera de nuestro actual foco de atención y su actividad puede
suprimirse por proyecciones inhibitorias del putamen.

Núcleo pulvinar del tálamo

Se ha sugerido que esta región cerebral ayuda a filtrar información específica para ser procesada más tarde. La
información de casi todos los receptores sensoriales hace un relevo en el tálamo, de donde se transmite al resto del
cerebro. Por lo tanto, el tálamo es un candidato para jugar un papel en la atención porque es un lugar en el cerebro
donde la información se modula.

Corteza del cíngulo

Hemos visto cómo el sistema se mantiene alerta, cómo se orienta hacia información que antes no era atendida y
cómo filtra las enormes cantidades de información que recibimos. Una vez que el cerebro ha logrado tales procesos,
otro proceso útil de la red de atención es integrar toda esta información con la emoción y ayudar a seleccionar una
respuesta. La corteza del cíngulo se encarga de esto y es una región que puede ser concebida como una interface
entre las regiones subcorticales y las regiones corticales.

La corteza cerebral

La neocorteza cerebral tiene diversos papeles en la atención.

- Áreas posteriores de la corteza. Uno de los papeles de la corteza consiste en analizar la información sensorial
monitoreando la estimulación continua, aún cuando un sujeto se haya habituado a ella y no la esté atendiendo
conscientemente. Este monitoreo, por lo tanto, puede caracterizarse como preatentivo. Es posible que las regiones
de la neocorteza que contienen áreas de proyección de los sentidos como visión y oído jueguen un papel en el
análisis continuo de la estimulación sensorial. En otras palabras, la corteza posterior a la cisura central permite el
monitoreo del ambiente para favorecer la detección de cambios.

- Sistema activador reticular descendente. La neocorteza cerebral sirve como fuente de entrada a la
formación reticular del tallo cerebral regulando el nivel de activación. El papel de la corteza como activador depende
de conexiones que forman el sistema activador reticular descendente. Estas fibras descendentes van de la corteza
frontal medial y orbital al tálamo y al tallo cerebral. Estas fibras forman un sistema que permite a los niveles más
altos de la corteza, que participan directamente en la formación de planes e intenciones, reclutar a los sistemas
inferiores y modular su actividad.

- Lóbulo parietal. Esta región se ha considerado importante para aspectos espaciales de la atención y la
asignación de los recursos de la atención a un estímulo particular o tarea. La evidencia del papel que juegan los
lóbulos parietales posteriores en la atención selectiva visual viene de registros celulares en monos. La tasa de
disparo de estas células aumenta cuando la atención se dirige un objeto visual. Este incremento no puede ser
atribuido a acciones motoras porque es independiente de los movimientos oculares hacia el estímulo.

- Lóbulo frontal. Las regiones frontales son importantes para la selección de respuestas y programas motores
particulares, para el reclutamiento de la atención en servicio de una meta o plan, para el control voluntario de los
movimientos oculares y para la inhibición (a través de áreas orbitales y mediales) de los movimientos oculares
controlados por los colículos superiores.

Teorías integradoras

Como se ha descrito hasta este punto, el adecuado funcionamiento del proceso de atención depende del
funcionamiento de diversas regiones cerebrales, cada una de las cuales contribuye a aspectos específicos del
proceso. La comprensión del cerebro como un sistema altamente integrado ha promovido la concepción de modelos
en los cuales los procesos cognoscitivos complejos, como la atención, dependen de la combinación del
funcionamiento de diversas estructuras cerebrales. Tales combinaciones han sido descritas como redes neuronales
que permiten que los procesos cognoscitivos se distribuyan en diversas regiones cerebrales de manera paralela. A
continuación se describen dos modelos que han explicado la actividad integrada de diversas estructuras cerebrales
para el funcionamiento de la atención.

Una red cortical para la atención selectiva espacial

La habilidad para dirigir la atención hacia segmentos relevantes del espacio extrapersonal es un requisito
importante para una conducta adaptativa. El daño profundo en esta habilidad es conocido como negligencia
unilateral. Los pacientes con este síndrome no necesariamente tienen debilidad muscular o pérdidas sensoriales
primarias, pero tienen dificultad para atender o responder a los eventos sensoriales en la parte del espacio
ignorada (Mesulam, 1990).

Mesulam (1981) describió un sistema cerebral para la

atención selectiva espacial que explica las características
observadas en pacientes con negligencia unilateral. Este
sistema tiene cuatro componentes: 1) un sistema parietal
posterior que provee un mapa sensorial interno, 2) un
sistema frontal que incluye a los campos oculares frontales
y coordina los programas motores para la exploración,
escaneo y fijación, 3) un sistema límbico relacionado con el
giro del cíngulo y con la regulación de la distribución
espacial de la valencia motivacional y 4) un sistema
reticular relacionado con el nivel de alerta y vigilancia.

El sitio de lesión más comúnmente asociado con la negligencia unilateral está localizado en la corteza parietal
posterior. El componente parietal posterior descrito por Mesulam (1990, 1999) se encuentra centrado alrededor del
surco intraparietal, pero incluye también a la corteza inferior y superior de los lóbulos parietales y probablemente a
la región de la corteza parieto-occipito-temporal. El componente parietal permite el mapeo de los eventos
sobresalientes. La representación mental resultante permite que los eventos del medioambiente relevantes sean
codificados con respecto de uno a otro y con respecto al observador, de manera que permitan el cambio de
atención encubierta entre ellos, la exploración oculomotora, la exploración táctil y el alcance o asimiento manual. El
papel del componente parietal sería compilar una representación dinámica de las señales o marcas sobresalientes
en el ambiente y brindar estrategias provisionales para cambiar la atención de un estímulo sobresaliente a otro.

El componente frontal de la red se encuentra centrado alrededor de los campos frontales oculares pero incluye
también a la corteza premotora adyacente y probablemente a la corteza prefrontal. El papel crítico del componente
frontal es convertir las estrategias para el cambio de la atención en actos motores específicos. Si la corteza parietal
permite la elaboración de un mapa atencional, los campos frontales oculares seleccionan y forman una secuencia
de los actos individuales necesarios para navegar y explorar el mapa resultante (Mesulam, 1990, 1999).

El papel del componente del cíngulo es, de acuerdo con Mesulam (1999), el menos comprendido. Como un
componente límbico de la red de la atención, el papel del giro del cíngulo podría ser identificar la relevancia
motivacional de los eventos extrapersonales y sostener el nivel de esfuerzo necesario para la ejecución de las
tareas de la atención.

Una contribución adicional es provista por un grupo de diversas proyecciones a los tres componentes corticales
desde el tallo cerebral y los componentes talámicos del sistema reticular activador. Esta entrada es probablemente
importante para modificar o mantener el nivel de alerta en cada uno de las principales áreas corticales (Mesulam,
1990). En la Figura 1 se presenta el modelo de atención de Mesulam (1990).

Figura 1. Sistema cerebral para la atención selectiva espacial

 Traducido de Mesulam (1990). Abreviaciones: SRAA, Sistema Reticular Activador Ascendente.

Las redes anterior, posterior y de vigilancia

Posner y sus colaboradores han estudiado la atención espacial, en particular, los cambios de atención en el campo
visual y su relación con la neuroanatomía. El resultado de sus estudios ha dado origen a la creación de un modelo
de la atención basado en tres redes anatómicas: posterior, anterior y de vigilancia.

De acuerdo con Posner, Petersen, Fox y Raichle (1988) un grupo de áreas cerebrales distribuidas debe actuar en
conjunto para la ejecución de tareas cognitivas. La tarea por si misma no se ejecuta por la actividad de un área
única del cerebro, pero las operaciones que subyacen a la ejecución están estrictamente localizadas. En las Figuras
2 y 3 se ilustran los sistemas de atención posterior y anterior.

Figura 2. Sistema de atención posterior

Adaptado de Posner y Petersen (1990).

Figura 3. Sistema de atención anterior

 Adaptado de Posner y Petersen (1990).

Mediante estudios de lesiones cerebrales en humanos y estudios de registros celulares con animales se ha
identificado un sistema neuronal posterior involucrado en la atención espacial. Este sistema neuronal incluye áreas
del lóbulo parietal posterior de la corteza cerebral, el núcleo pulvinar del tálamo y los colículos superiores.

Algunos estudios han utilizado claves para dirigir la atención hacia áreas del campo visual sin que se produzcan
movimientos oculares (Posner, Walker, Fridrich y Rafal, 1984). La atención se mide por los cambios en la eficiencia
de procesamiento de estímulos blanco en los lugares señalados por las claves en comparación con otros lugares no
señalados por claves en el campo visual. A este incremento en la eficiencia de procesamiento, que empieza antes
de que ocurran los movimientos oculares, se le ha llamado atención encubierta y su función parece ser guiar a los
ojos al área donde aparecerá el estímulo blanco en el campo visual.

Este tipo de estudios ha encontrado deficiencias en el cambio de la atención encubierta en pacientes con daño en
las tres áreas cerebrales relacionadas con el sistema neuronal posterior. Sin embargo, el daño a cada una de estas
áreas produce un tipo diferente de deficiencia. Los pacientes con daño en el lóbulo parietal posterior tienen tiempos
de reacción muy largos para responder ante estímulos localizados en el lado opuesto a la lesión únicamente cuando
la atención se había dirigido primero a un lugar en el mismo lado de la lesión. Este incremento en el tiempo de
reacción es consistente con una deficiencia en la habilidad del paciente para desenganchar la atención de un lugar
cuando el estímulo está en el lado opuesto a la lesión.

Los pacientes con deterioro progresivo de los colículos superiores tienen un aumento en el tiempo de reacción
necesario para cambiar la atención independientemente de si ésta había estado previamente enganchada o no en
otro lugar. En estos casos también se observa un incremento en el tiempo necesario para establecer una ventaja
en el tiempo de reacción en un lugar señalado por una clave en comparación con un lugar no señalado por una
clave. Estas deficiencias parecen estar ligadas con mecanismos involucrados en los movimientos sacádicos.

Los pacientes con lesiones en el tálamo tienen mayores tiempos de reacción ante estímulos señalados y no
señalados por claves en el lado opuesto de la lesión en comparación de sujetos control y tienen dificultad para
evitar la distracción por estímulos irrelevantes. Estos resultados sugieren una dificultad para enganchar la atención
en un estímulo de una manera selectiva (Posner, Petersen, 1990; Fox y Raichle, 1988).

Una función importante de la atención es la habilidad para preparar y sostener el nivel de alerta para procesar
señales con una prioridad alta. Posner y Petersen (1990) también plantearon la existencia de una red de vigilancia.
Al revisar estudios fisiológicos, sugirieron que la habilidad para desarrollar y mantener un estado de alerta depende
fuertemente de la integridad de hemisferio cerebral derecho y de la actividad del sistema de la norepinefrina que
surge en el locus coeruleus. Las vías de la norepinefrina siguen una trayectoria a través de áreas frontales,
dividiéndose al dirigirse a áreas posteriores.

El nivel de alerta involucra un subsistema específico de la atención que actúa en el sistema de atención posterior
para apoyar la orientación visual y probablemente otros subsistemas atencionales. La activación de la vía de la
norepinefrina, a través del sistema de atención posterior, incrementa la tasa a la cual la información visual de alta
prioridad puede seleccionarse para ser procesada más tarde. Esta selección más rápida con frecuencia ocurre a
expensas de una calidad más baja de la información y produce una mayor tasa de errores.

Mientras que el sistema posterior está involucrado en la orientación automática o involuntaria, el sistema anterior
es importante para la atención consciente y enfocada. El sistema de atención posterior visual-espacial, está
conectado con el sistema anterior que es un sistema de atención más general e independiente de la fuente o
modalidad sensorial.
La red anterior actúa para detectar eventos sensoriales o semánticos y parece estar relacionada con la percatación
consciente y el control voluntario de la atención, además está relacionado con la detección de señales. Durante el
procesamiento semántico de palabras se observa un incremento en el flujo sanguíneo en áreas del lóbulo frontal
medial. En los casos en los que está involucrada una respuesta motora, como en la denominación de palabras, el
área motora suplementaria muestra la mayor activación, pero cuando se resta la actividad motora o cuando no se
requiere actividad motora la mayor activación aparece en el giro anterior del cíngulo. El grado de flujo sanguíneo en
el cíngulo anterior aumenta a medida que el número de estímulos que deben ser detectados es mayor. Así, el
cíngulo anterior parece ser particularmente sensible a operaciones involucradas en la detección de estímulos
(Posner & Petersen, 1990; Posner, Petersen, Fox y Raichle, 1988; Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle, 1988).

Evaluación neuropsicológica de la atención

Se revisa una conceptualización actual de la evolución neuropsicológica y se expone la necesidad de utilizar

distintas pruebas que permiten evaluar un proceso encubierto como el proceso atencional identificando
instrumentos que son sensibles de acuerdo a la edad y la escolaridad, considerado la etapa del desarrollo, por lo
que se presentan pruebas como La batería de Diagnóstico Neuropsicológico Infantil Luria-DNI, Neuropsi: Atención y
Memoria, La batería Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) y Batería Neuropsicológica para Preescolares.

La atención es una función compleja que interrelaciona con diversos procesos cognitivos, asignando recursos para
que la tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz. Comúnmente, pueden diferenciarse tres
componentes: selección, vigilancia y control. El normal funcionamiento de estos tres aspectos va a permitir al
sujeto ejecutar y mantener una conducta dirigida a una meta.

La evaluación neuropsicológica se percibe como un proceso

activo pues requiere la participación del paciente emitiendo
respuestas voluntarias, por lo tanto su objetivo no se
centra exclusivamente en el diagnóstico del daño, sino
también en establecer el estado cognoscitivo, realizar un
análisis cualitativo del síndrome, indicar las posibles causas
y ayudar al diagnóstico topográfico de la lesión (Ardila &
Ostrosky, 1991).

Para la evaluación neuropsicológica de la atención existen

diferentes instrumentos y escalas; el desempeño en este
tipo de evaluación va a estar afectado significativamente
por las variables de maduración y desarrollo, por este motivo los instrumentos clínicos utilizados deben ser flexibles
y acordes con la etapa de desarrollo en la que se encuentran, así como estandarizados y normalizados por grupos
de edad (ENI, 2007).

Para evaluar en forma exhaustiva la función atencional, se deberá contar con un conjunto de pruebas que
abarquen los diversos aspectos atencionales. Es importante que las pruebas neuropsicológicas sean sensibles para
detectar alteraciones de la atención y que cuenten con datos normativos de acuerdo a la edad y escolaridad
(Gómez y Ostrosky-Solis, 2003).

En diversas valoraciones neuropsicológicas, la evaluación de la atención es conducida de una manera casual. Por
otro lado, se ignora el hecho de que ninguna evaluación de memoria puede hacerse sin una evaluación sistemática
de la función atencional. En algunos casos, un problema que en un inicio se manifiesta como un déficit de
aprendizaje o memoria puede ser secundario y puede ser el resultado de que una persona no tenga la habilidad
para atender efectivamente a un estímulo relevante e ignorar aquella información irrelevante (Mapou & Spector,
1995). La atención a menudo es evaluada informalmente, incluso es evaluada como un todo sin analizar que
existen diferentes tipos de atención (Mirsky, 1995).

En la actualidad existen diversas pruebas que sirven para realizar evaluaciones neuropsicológicas de la atención en
poblaciones normales y con patología tanto en niños, como en adultos y ancianos. El objetivo del presente
apartado es describir las pruebas neuropsicológicas que se utilizan con mayor frecuencia para evaluar la atención y
sus diferentes procesos. El Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solis et al., 2003, 2007) es un instrumento
que explora de manera sistematizada los procesos de Atención, Memoria y Funciones ejecutivas y cuenta con
datos normativos de acuerdo a edad (6 a 85 años) y a escolaridad (0 a 24 años) en población hispanohablante.
 Pruebas de vigilancia y rendimiento continuo

La ejecución exitosa de cualquier prueba de atención, concentración o rastreo requiere de la capacidad de sostener
la atención. Las pruebas en vigilia examinan la habilidad para sostener y enfocar la atención en una tarea. Estas
pruebas típicamente constan de la presentación secuencial de estímulos (tales como hileras de números o
palabras) durante un periodo de tiempo. La tarea del sujeto consiste en realizar la instrucción previamente dada,
por ejemplo mover la mano o tocar, cuando se da un número o una letra y este es percibido. Muchas variaciones
en la complejidad de las tareas durante la vigilia requieren que el sujeto responda solamente cuando se presenta el
ítem objetivo después que aparezca un ítem específico (por ejemplo, toca B solo cuando siga a D).

Estas tareas durante la vigilia son ejecutadas fácilmente por aquellas personas cuya capacidad de atención
sostenida se encuentra intacta y que no están afectadas por la edad. En el caso de alteraciones, uno o dos partes
de estas pruebas pueden reflejar problemas de atención (Lezak, 2004, Ostrosky–Solis, et. al, 2003, 2007).

Detección de Dígitos

La tarea de detección de dígitos consiste en leer una serie de dígitos y la tarea a realizar por el sujeto es detectar
cuando escuche el estímulo objetivo, que en este caso consiste en dar un golpe sobre la mesa cada vez que se
escucha un 2 seguido de un 5 en un bloque de dígitos. Se registran aciertos, errores y omisiones. La Figura 6,
tomada del Neuropsi Atención y Memoria, muestra un ejemplo de esta tarea.

Series Sucesivas

La prueba de series sucesivas consiste en que el sujeto debe contar de 3 en tres a partir del número 1 hasta llegar
al número 40. Se registra el tiempo y la calificación depende de los errores cometidos. Tomado del Neuropsi
Atención y Memoria (Ostrosky-Solís, et al, 2003, 2007)

Retención de Dígitos

La prueba de retención de dígitos en orden progresivo involucra diferentes actividades mentales que pueden estar
afectadas por diferentes tipos de daño cerebral. Este tipo de prueba se emplea en aquellos pacientes que tienen
problemas de atención y que no aprenden. Adicionalmente, esta prueba depende de la capacidad de retención a
corto plazo. La tarea consiste en secuencias comúnmente de 9 números con dos ensayos en cada secuencia y la
tarea del sujeto consiste en repetir los números que escuchó exactamente como el examinador los mencionó, por
ejemplo se lee “2, 5” y el sujeto debe repetir los mismos dígitos (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Pruebas de atención sostenida

Estas pruebas examinan la capacidad de mantener y focalizar la atención, y consisten en la presentación

secuencial de estímulos durante un cierto período de tiempo en el cual el paciente indica de alguna manera (con
un golpe, con la mano, etc.) cuándo el estímulo es percibido. Los ítems o estímulos son presentados en una lista
de 60 o más, y pueden ser leídos o escuchados. La forma más simple de esta tarea presenta un único estímulo
blanco, pero pueden usarse dos o más. Estas tareas de vigilancia son realizadas fácilmente por personas cuya
capacidad de sostener la atención está intacta y no son afectadas mayormente por la edad. Por lo tanto, una o dos
fallas en estas pruebas pueden reflejar un problema de atención (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Adicionalmente, las formas más comunes de evaluación y que brindan información interesante son los sistemas
computarizados. Estas pruebas de vigilancia son conocidas como pruebas de rendimiento continuo y también como
CPT (Continuos Performance Test) por sus siglas en inglés, y se han desarrollado varias versiones de ellas. Suelen
durar entre 10 y 20 minutos, que es el tiempo mínimo necesario para observar si existe alguna alteración en el
sostenimiento de la atención a lo largo de una prueba monótona. La proporción estímulo blanco/estímulo no-blanco
así como la velocidad de presentación de los estímulos van variando a lo largo de la prueba, lo que permite ver si
hay diferencia en las respuestas de acuerdo a las distintas modalidades de presentación.

Las dos versiones más difundidas y aceptadas internacionalmente son el T.O.V.A y el CPT.

TOVA (Test of Variable of Attention)

Es una prueba de rendimiento continuo, computarizado,

que consiste en la presentación alternada de dos estímulos,
el estímulo blanco y el no blanco, sobre una pantalla de
fondo negro. El estímulo blanco consiste en un cuadrado de
color blanco, que posee en su interior, en la parte superior,
un cuadrado pequeño de color negro. El estímulo no blanco
es también un cuadrado de color blanco con un cuadrado
pequeño negro, que en este caso está ubicado en la parte
inferior del cuadrado grande. El sujeto debe responder
apretando una tecla cada vez que aparece el estímulo
blanco. La prueba tiene una duración de 21 minutos,
dividida en cuatro módulos de 5.25 minutos cada uno, que varían en cuanto a la frecuencia de aparición del
estímulo blanco entre los no blancos. En los módulos 1 y 2, el estímulo blanco es infrecuente (con una proporción
de 1 estímulo blanco cada 3.5 estímulos no blanco), en tanto que en los módulos 3 y 5 él estímulo blanco es
frecuente (un estímulo no blanco por cada 3.5 estímulos blancos). En este caso el tiempo de presentación de los
estímulos así como el intervalo interestímulo se mantienen constantes a lo largo de toda la prueba. Finalizada la
prueba, se obtienen puntajes para los siguientes parámetros:

a. errores de omisión (indicadores de sostenimiento de la atención)

b. errores de comisión (dificultades en el control de los impulsos y una incapacidad de inhibir la respuesta no
pertinente (atención selectiva y controlada)
c. tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de procesamiento de la información)
d. variabilidad del tiempo de respuesta (que refleja la capacidad de mantener la atención en el tiempo)
e. respuestas anticipadas (indicadores de impulsividad)

CPT- II de Conners

En la versión computarizada normalizada del CPT- II de Conners (1995), el sujeto debe responder apretando una
tecla cada vez que aparezca en la pantalla de fondo negro una letra blanca, a excepción de la letra X (es decir,
existen múltiples estímulos blanco) y el estímulo no-blanco en la letra X (único). La prueba dura 14 minutos y el
tiempo de presentación de cada estímulo es de 250 ms, con un intervalo interestímulo variable entre 1000 y
4000 ms. En esta versión, la proporción estímulo blanco/estímulo no blanco no varía.

Como puede observarse, el paradigma es considerablemente diferente al del TOVA (por ejemplo: Longitud de la
prueba, invariabilidad de proporción estímulo blanco vs. no blanco, variabilidad interestímulo).

Una vez terminada la administración, el programa arroja una serie de puntuaciones que reflejan el rendimiento del
paciente. Los parámetros que toma en cuenta son la cantidad de respuestas correctas frente a un estímulo-blanco,
errores de omisión (no respuesta frente a un estímulo blanco), tiempo de reacción, desvío estándar del tiempo de
reacción y un índice de desempeño global.

Para poder concluir que un sujeto tiene algún trastorno atencional debe existir un desempeño atípico en al menos
2 de los parámetros considerados. Un único parámetro alterado no puede considerarse evidencia de déficit. A
mayor cantidad de parámetros atípicos, mayor evidencia de problema atencional.

El análisis del desempeño también arroja un índice que refleja el estilo de respuesta del sujeto. Algunos sujetos son
cautelosos y prefieren no responder antes que cometer errores y otros son más arriesgados o impulsivos y
responden más frecuentemente.

El nivel de activación (arousal), se refleja en la coherencia existente entre la velocidad de respuesta y la velocidad
de presentación del estímulo. La gente tiende a ajustar su velocidad de respuesta de acuerdo con lo rápido que
ocurre el estímulo. Cuando los estímulos se presentan rápidamente se da una activación alta y las respuestas
tienden a ser rápidas. Cuando los estímulos son lentos hay una menor activación y las respuestas tienden a ser
más lentas y menos consistentes. Un perfil de desempeño que no responda a esta tendencia estaría indicando
alguna falla en la activación.

Pruebas para evaluar la atención alternada

Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test)

Prueba de Rastreo o de trazo o Trail Making Test (TMT) es una prueba de lápiz y papel, creada por Partington en
1938, y posteriormente se le incorporó la Batería Neuropsicológica de Halsted Reitan. La efectividad de esta
prueba para discriminar sujetos con daño cerebral del resto de la población ha sido reportada en varios trabajos por
lo que pasó a ser una de las herramientas más utilizadas por los neuropsicólogos.

Esta prueba consta de 2 partes: la parte A consiste en una hoja de tamaño carta en la cual se encuentran
distribuidos al azar los número del 1 al 25. El sujeto debe unir los números con una línea recta en orden
consecutivo creciente (de menor a mayor) lo más rápidamente posible.

La parte B se asemeja a la forma A, pero con mayor demanda cognitiva. En esta segunda parte, hay distribuidos al
azar números (del 1 al 13) y letras (de A a L) y el sujeto debe unir los estímulos alternando entre números y
letras, respetando el orden numérico ascendente y el alfabético. La secuencia que debe seguir, es 1-A-2-B-3-C,
etc., lo cual exige flexibilidad para la alternancia continua. Ambas partes poseen una hoja de práctica. Se comienza
a cronometrar inmediatamente luego de finalizar la consigna. Si el sujeto comete algún error, se le interrumpe
marcándole el error, y se le hace continuar desde el último elemento completado correctamente. No debe
detenerse el cronómetro durante la corrección. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado en
segundos. La cantidad de errores se anota, pero para el puntaje sólo se considera el tiempo utilizado (que será
mayor obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que demanda la corrección).
Se suele tener en cuenta también los errores cometidos, considerando tanto la cantidad como el tipo de éstos. Un
único error en la parte A (como sería la omisión de un número en la secuencia esto es, 1, 2, 3, 5 por ejemplo) aún
empleando un tiempo bajo, es ya un indicador importante de alguna falla en la atención. En la parte B, si bien un
error puede hallarse entre los desempeños normales, la presencia de más de uno de ellos puede también ser
reveladora. En este caso puede haber dos tipos de errores, el del primero, más frecuente, es el tipo de error
denominado “perseverativo”, en donde el sujeto no logra alternar entre un número y una letra y permanece en
una misma secuencia, esto es por ejemplo, número, letra, número, número, (1-A-2-3); el del segundo tipo es el
error no “perseverativo”, cuando si bien mantiene la alternancia de las series, equivoca el orden (por ej., 1-A-2-B-
4-C). La persistencia en la comisión de errores, aun luego de la corrección por parte del examinador tiene un valor
significativo.

Frecuentemente se considera que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de búsqueda visual y
atención sostenida, en tanto que la parte B implica, además, flexibilidad mental y atención dividida.

El TMT ha demostrado gran sensibilidad para el deterioro cognitivo en las demencias y los compromisos
atencionales en los traumatismos de cráneo, la esclerosis múltiple y epilepsia, entre otras enfermedades
neurológicas.

Pruebas para evaluar la amplitud atencional

Algunas pruebas de amplitud atencional consisten en una tarea que cuenta con ocho niveles progresivos, que
aumentan de complejidad, con dos o tres ensayos en cada nivel y ensayos de práctica precediendo cada grupo de
pruebas. El primer nivel simplemente requiere la repetición del sujeto de los dígitos escuchados y así
sucesivamente hasta completar todos los niveles (Lezak, Howieson & Loring, 2004).
 La tarea de Cubos de Corsi consiste en 9 cubos colocados sobre un
tablero. En cada ocasión el examinador toca o señala los cubos en
una secuencia y el paciente debe atender para copiar el mismo
patrón que el examinador. Cada secuencia consta de dos ensayos y si
el sujeto no falla en los dos ensayos, se pasa a la siguiente secuencia
y así sucesivamente.

Figura 4: Test de bisección de líneas en un paciente con heminegligencia

Figura 5: Dibujo a la orden de un círculo, una margarita y una casa en el paciente con heminegligencia y desorden visuo-

constructivo.

Heminegligencia personal

La heminegligencia personal también es conocida como

hemisomatoagnosia. En dicha condición, el comportamiento de
heminegligencia está directamente relacionado con el propio
cuerpo. Oliver Sacks (2005) documentó el caso de un paciente con
heminegligencia que se encontraba hospitalizado y presionó el
botón para solicitar la asistencia de la enfermera, quien acudió en
su ayuda. El paciente con gran agitación le dijo a ésta que pensaba
que alguien del personal trataba de jugarle una broma
extremadamente cruel e inapropiada, ya que habían colocado una
pierna separada en su propia cama. Sin embargo, cuando trató de
arrojar la pierna ajena fuera de la cama, solo consiguió lanzarse él
mismo hacia el piso, debido a que había intentando arrojar su
propia pierna. Este es uno de los ejemplos de cómo algunos de
estos pacientes, no sólo niegan la pertenencia de un miembro, sino
que incluso pueden referir que el miembro le pertenece a alguien más. Sin embargo, a pesar de estas creencias
extrañas, el razonamiento de estos pacientes es normal.

A continuación se presenta otro caso descrito por O. Sacks, en su libro El hombre que confundió a su mujer con un
sombrero, pp.107-110.
Vista a la derecha

La señora P. una mujer inteligente de sesenta años, ha sufrido un grave ataque que afecta a las partes posteriores y
más profundas del hemisferio cerebral derecho. Conserva plenamente la inteligencia… y el humor.

A veces se queja con las enfermeras de que no le han puesto el postre o el café en la bandeja. Cuando las
enfermeras le explican: “Pero señora S., lo tiene ahí, a la izquierda” parece no entender lo que le dicen, y no mira a
la izquierda. Si tiene la cabeza ligeramente girada, de manera que resulte visible el postre para la mitad derecha
intacta del campo visual, dice: “vaya, pero si ahí esta…pues antes no estaba”. La señora S. ha perdido totalmente la
noción de “izquierda”, tanto por lo que se refiere al mundo como a su propio cuerpo. Se queja a veces de que las
raciones son demasiado pequeñas, pero esto se debe a que sólo come la mitad derecha del plato…, no cae en la
cuenta de que pueda haber también una mitad izquierda. A veces se pinta los labios y se maquilla la mitad derecha
de la cara, olvidándose por completo de la izquierda: es casi imposible tratar estos problemas porque no hay modo de
atraer su atención hacia ellos y no tiene idea de que existan. Lo sabe intelectualmente, y puede comprenderlo y
reírse, pero le es imposible saberlo de una forma directa.

Al saberlo intelectualmente, al saberlo por deducción, ha elaborado estrategias para resolverlo. No puede mirar a la
izquierda, directamente, no puede girar a la izquierda, así que lo que hace es girar a la derecha, haciendo un círculo,
hasta que lo ve. Este procedimiento le parece notablemente práctico si no puede hallar el café o el postre. Si la ración
le parece demasiado pequeña, se gira a la derecha, mirando en esa misma dirección, hasta que se hace visible la
mitad que faltaba, entonces se la come, o come más bien la mitad, y siente menos hambre que antes. Pero si aun
tiene hambre, o piensa en el asunto y se da cuenta de que quizá haya visto sólo la mitad de la mitad perdida, realiza
una segunda rotación hasta que ve el cuarto restante, y lo bisecciona de nuevo también. Suele bastar con esto (si
echamos cuentas se habrá comido ya las siete octavas partes de su ración) pero si lo considera necesario, si se siente
particularmente hambrienta u obsesionada, da una tercera vuelta y se asegura otra dieciseisava parte de la ración
(dejando en el plato, desde luego, el dieciseisavo restante, el de la izquierda).

Es absurdo -dice-. Es como la flecha de Zenón… nunca acabo de llegar. Puede parecer raro, pero ¿qué otra cosa
puedo hacer, dadas las circunstancias?

En principio da la impresión de que le sería muchísimo más fácil girar el plato que girarse ella. La señora S., está de
acuerdo en eso, y lo ha intentado… o intentó intentarlo, por lo menos. Pero le resulta absurdamente difícil, no es
algo que se produzca de modo natural, mientras que girar en la silla lo es, porque su mirada, la atención, los
impulsos y movimientos espontáneos, están así dirigidos todos, exclusiva e instintivamente, hacia la derecha.

A la señora S. le resultaban particularmente desagradables las burlas de que la hacían objeto cuando aparecía con
solo la mitad de la cara maquillada, el lado izquierdo absurdamente vacío de carmín y de colorete. -Yo miro en el
espejo –decía- y pinto todo lo que veo.

¿No sería posible, nos preguntamos, que tuviese un “espejo” con el que pudiese ver el lado izquierdo de la cara por la
derecha? Es decir, tal como la vería otra persona situada delante de ella. Probamos un sistema de vídeo, con la
cámara y el monitor enfocados hacia ella y los resultados fueron chocantes y extraños. Utilizando como espejo la
pantalla de vídeo, veía el lado izquierdo de la cara a la derecha, una experiencia desconcertante hasta para una
persona normal (como muy bien sabe todo el que haya intentado afeitarse utilizando una pantalla de vídeo) y
doblemente desconcertante, inquietante, para ella, porque para la señora S. el lado izquierdo de su rostro y de su
cuerpo, el que veía ahora, no le transmitía ninguna sensación, no tenía para ella existencia, debido al ataque.

-¡Quítenme eso de ahí! – gritó, muy alterada y desconcertada, así que no investigamos más por esa vía. El asunto
es tan desconcertante físicamente, metafísicamente incluso, que sólo la experimentación nos puede guiar.

Caso clínico

A continuación vemos un caso clínico que presenta heminegligencia especial, apraxia y agnosia

Antecedentes: Paciente diestra de 34 años de edad con estudios de Medicina y especialización en Psiquiatría,
quien hace 3 años presentó un coma hipoglicémico no diabético. Permaneció en terapia intensiva durante 10 días,
en donde presentó tres paros cardio-respiratorios. Gradualmente recuperó su funcionalidad. Actualmente la paciente
presenta severas dificultades para la ejecución de las tareas de la vida diaria, no es autosuficiente para vestirse,
bañarse ni preparar sus alimentos.

Elsa vive con sus padres. Recibe terapia neuropsicológica dos veces por semana y terapia física en su casa. Se
encuentra bajo tratamiento farmacológico con Atemperator y Fluoxitina.
Pruebas administradas: Entrevista Clínica, Esquema de Diagnóstico Neuropsicológico Ardila-Ostrosky, NEUROPSI,
Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos WAIS IV, Escala de Evaluación de Lóbulos Frontales y Funciones
Ejecutivas (Flores & Ostrosky, 2007). Inventario de Depresión de Beck. Inventario de Ansiedad de Beck.

Resultados: Al examen se encuentra una paciente diestra, en adecuadas condiciones de aliño, higiene y arreglo
personal. Se encuentra orientada en persona y espacio pero desorientada en tiempo. Durante la evaluación la
paciente mostró buen manejo de las relaciones sociales con disposición para colaborar.

Presenta leve conciencia de enfermedad, reportó “tener problemas para vestirse y para bañarse “sin mostrarse
afectada por sus dificultades.

El lenguaje espontáneo es fluido, bien articulado, coherente en su contenido; esporádicamente se observa olvido de
palabras con ocasionales parafasias de tipo semántico que son auto-corregidas por la paciente. En pruebas formales
de denominación presentó dificultades para denominar objetos comunes. Los problemas de denominación
estuvieron asociados a una agnosia, por ejemplo denominó a una serpiente y a un reloj como “cinturón”. La
administración de claves de tipo fonológico fueron estrategias moderadamente eficientes para que lograra evocar la
información.

Los períodos de atención fueron cortos con dificultad para mantener la atención dirigida durante tareas largas. Las
pruebas que exigieron mantener un alto nivel de atención se vieron muy disminuidas. Presentó severas
alteraciones en la concentración y severas dificultades para organizar su atención y mantenerla enfocada durante
una tarea específica. Por ejemplo en pruebas de fluidez verbal mostró una marcada dificultad para generar palabras
dentro de una misma categoría semántica, perdiendo el set mental e introduciendo palabras que no correspondían a
la categoría.

Se observó apraxia de pose e idiomotriz, con severas dificultades para imitar posiciones de la mano y realizar
secuencias de movimientos. Los problemas son más marcados en la mano derecha. Utiliza la mano como objeto al
realizar movimientos como cepillarse los dientes o peinarse. Presenta apraxia ideacional mostrando severas
dificultades para ejecutar tareas complejas como preparar café, seguir la secuencia necesaria para encender un
cigarro o prender una vela. Presenta una severa apraxia construccional. No fue capaz de armar rompecabezas, hacer
diseños con cubos ni copiar de diseños tridimensionales. Se observó apraxia troncopedal, con dificultades para
ejecutar movimientos con el cuerpo.

Se encontraron signos de agnosia visual y de agnosia espacial observándose dificultades en la identificación de

dibujos enmascarados y en la rotación espacial de figuras geométricas. Presentó simultanoagnosia con dificultades
para percibir simultáneamente más de un estímulo dentro de un patrón complejo. Existen dificultades para integrar
más de un estímulo a la vez y/o utilizar claves visuales que permiten un análisis rápido de figuras complejas.

En pruebas de detección visual, ignora la mayor parte de los estímulos situados en el hemiespacio izquierdo, y al
pedirle que señale el centro del cuerpo con los ojos cerrados, señala el lado derecho.

No fue capaz de identificar dibujos simples de objetos comunes como flauta, guitarra, partes del cuerpo como dedo,
brazo. La paciente puede ver los estímulos pero no los puede reconocer. Es capaz de identificar líneas, formas y
describir las partes del estímulo. Pero fue incapaz de reconocer el significado de lo que ve. Estrategias como trazar el
dibujo y verbalizar ayudan levemente en la identificación. Presenta agnosia espacial unilateral mostrando
dificultades para atender el lado izquierdo del espacio.

Las deficiencias visuales afectaron su capacidad para leer y escribir. Fue capaz de reconocer letras y palabras de alta
frecuencia pero fue incapaz de leer oraciones .En la lectura de frases y oraciones simples tendió a leer la mitad
derecha del texto. La escritura espontánea, al igual que su capacidad para escribir al dictado, está severamente
afectadas.

Debido a sus deficiencias con el manejo de la información visual, en pruebas intelectuales únicamente fue posible
administrar la Escala de Inteligencia Verbal. Calificó dentro de un rango normal bajo (CI Verbal=85). En la Escala
Verbal, mostró adecuada capacidad de abstracción (Semejanza, puntaje normalizado=11) y habilidad para definir
palabras, (Vocabulario, puntaje normalizado=12) pero mostró severas dificultades para comprender conductas
apropiadas que deben presentarse ante una situación social (Comprensión, puntaje normalizado=6 ) y limitada
información práctica y de eventos históricos y sociales, por ejemplo no recordó a qué temperatura hierve el agua,
cuantas semanas hay en un año, a cuánto asciende la población de México, o en dónde se encuentra Egipto.
(Puntaje normalizado=8). No fue capaz de resolver problemas aritméticos presentados oralmente (Puntaje=0).
La memoria inmediata (visual y verbal) está disminuida, fue capaz de retener 5 dígitos en secuencia progresiva y 3
en secuencia regresiva. La ejecución en pruebas de memoria se vio afectada por distracción y por la dificultad para
mantener la atención dirigida. No hay una curva ascendente de aprendizaje, el máximo número de palabras que
retiene es de tres y no aumenta con la presentación repetida de las mismas palabras. La memoria diferida mostró
una recuperación deficiente de huellas de memoria para palabras, frases y párrafos. La memoria visual también se
encuentra severamente afectada. Con un intervalo de 20 minutos fue capaz de evocar una sola de las palabras
que previamente había repetido. El uso de claves semánticas y de reconocimiento no incrementó su evocación.

La memoria antigua se encuentra moderadamente afectada con dificultades para evocar detalles históricos y
sociales.

Presenta una severa acalculia, no fue capaz de ejecutar cálculos aritméticos sencillos ni de resolver problemas
simples que se le presentaron oralmente.

Conclusiones: En la valoración neuropsicológica se observó la presencia problemas atencionales, curvas no

ascendentes de memoria, y dificultades en la interpretación de material verbal abstracto y acalculia. La ejecución
en tareas visuales y visoespaciales se encuentra muy afectada. La valoración neuropsicológica reveló un síndrome
de agnosia visual, heminatención y heminegligencia espacial, simultanoagnosia, apraxia ideomotora e ideacional.

Diagnóstico sindrómatico: Patología de la Atención, Síndrome de heminegligencia y apraxia.

Diagnóstico topográfico: Alteración parieto-occipital bilateral, existe un mayor predominio de lesiones del lóbulo
parietal derecho en unión con la corteza de asociación temporoparietooccipital. Estos datos fueron corroborados con
un estudio de Resonancia Magnética.

Se recomendó implementar un programa de rehabilitación funcional y re-valoración en un año para observar la

evolución del cuadro.

Síndrome de Balint

De un vistazo, el ser humano es capaz de percibir sutilezas y una imagen detallada del mundo. Sin embargo, un
daño cerebral puede destruir esta ilusión. Esto es exactamente lo que sucede en el Síndrome de Balint. El mundo
visual se percibe erróneamente, como una serie de objetos individuales.

El Síndrome de Balint fue descrito en 1909 por el médico Húngaro Rezzo

Balint. Este síndrome está caracterizado por la presencia de una constricción
de la atención visual, resultando una incapacidad para percibir más de un
objeto a la vez; y en la "ataxia óptica" o incapacidad de alcanzar visualmente
un objeto con precisión. De cierta forma, parece ser similar a la negligencia
atencional, sin embargo, una forma de hacer una distinción entre estas dos
condiciones es que la omisión o negligencia en el caso del Síndrome de Balint se
presenta independientemente de la localización del objeto.

El síndrome de Balint surge como consecuencias de lesiones bilaterales de la

unión parietooccipital, donde es característico encontrar afectaciones en la
circunvolución angular, la zona dorsolateral del lóbulo occipital y a menudo el
precúneo (lóbulo parietal superior). Las recientes revisiones de casos enfatizan
la lesión de la circunvolución angular como crítica para la producción del
síndrome (Rizzo & Vecera, 2002).

Una caracterización más precisa de este síndrome es a través de la triada que incluye:

1. Trastorno de la atención espacial: inhabilidad para percibir al mismo tiempo varios estímulos visuales en el
entorno.
2. Parálisis psíquica de la mirada: incapacidad de dirigir voluntariamente la mirada a un objeto, descartando
incapacidad de la movilidad ocular.
3. Ataxia óptica: dificultad para alcanzar adecuadamente un objeto bajo el control visual a pesar de una
motricidad normal a nivel de los miembros.
 Asimultagnosia

Los pacientes con Asimultagnosia, presentan una fijación en la atención sobre un solo
objeto o detalle de una escena, ignorando todos los demás estímulos, con excepción del
que están mirando.

La asimultagnosia ha sido descrita en pacientes con daño bilateral de la región superior

de ambos occipitales, sin la presencia de un Síndrome de Balint completo. Ardila y
Ostrosky ( 2000) describen la asimultagnosia como la inhabilidad para interpretar la
totalidad de una escena a pesar de tener conservada la habilidad para percibir cada
parte como un todo.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Características

Desde 1940, los psiquiatras han aplicado varias etiquetas para los niños que tienen hiperactividad. Entre esas
etiquetas podemos mencionar disfunción cerebral mínima, síndrome del niño con daño cerebral, reacción
hiperkinética de la niñez, síndrome del niño hiperactivo y, más recientemente, Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH). Estas variaciones en la asignación de un nombre, refleja cómo los investigadores han
explorado las causas de este trastorno, para poder tener criterios diagnósticos más precisos (Barkley, 1998).

El TDAH es un desorden prevalerte del desarrollo que de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-V (American
Psychiatric Association, 2013), está caracterizado por un patrón persistente de síntomas conductuales de inatención,
hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los problemas más comunes en la infancia. Su incidencia
aproximada es de 5 a 7% para los niños y 2 a 4 % para las niñas. El TDAH aparece a edad muy temprana, antes de
los 12 años. Estos problemas no siempre se resuelven durante la adolescencia, y persisten en el adulto en el 30 al
50% de los casos, por lo que representan un importante problema de salud pública (Barkley, Fischer, Edelbrock &
Smallisch, 1990).

El diagnóstico de TDAH sólo debe hacerse si el síndrome está

interfiriendo visiblemente con el desarrollo social, académico,
ocupacional y/o funcional del paciente. En algunos niños el
trastorno es predominantemente atencional (primer
subgrupo); en otros se puede centrar en el componente de
hiperactividad-impulsivo (segundo subgrupo) y también hay
quienes combinan la hiperactividad con los problemas de
atención (tercer subgrupo).

En los problemas de inatención, la desorganización de la

conducta y el mal rendimiento académico son en cierta
forma silenciosos, ya que pueden atribuirse a pereza, depresión o falta de motivación.

Cuando el TDAH persiste en la adultez, muestra manifestaciones un poco diferentes. Algunos adultos con TDAH
residual buscan atención médica y/o psicológica por una o varias de las siguientes razones:

Están insatisfechos porque tienen problemas laborales severos, cambian constantemente de actividad laboral,
o en su trabajo no se les promueve tan rápido a pesar de ser aparentemente eficientes.
Tienen conflictos frecuentes en sus relaciones interpersonales y con su pareja.
Se sienten frustrados porque no logran alcanzar sus metas; aunque realicen grandes planes, sólo consiguen
un poco de lo que se proponen.
En años recientes, se ha ido esclareciendo los síntomas y causas que pueden dar origen a este trastorno y se ha
encontrado que puede tener un origen genético. Se ha descrito, que el TDAH no es un trastorno de la atención per
se, como se había pensado. Más bien, se origina como una falla en el desarrollo en los circuitos cerebrales que son
responsables de la inhibición y el autocontrol. Está pérdida de autocontrol deteriora otras funciones cerebrales
importantes para el mantenimiento de la atención, incluyendo la habilidad para postergar recompensas inmediatas y
así obtener mayores ganancias (Barkley, 1998).

Los criterios para su diagnóstico de acuerdo a las dos clasificaciones de enfermedades mentales más importantes,
CIE 10 y DSM-V, son:

1. Aparición de los síntomas antes de los 12 años

2. Duración del trastorno superior a los 6 meses
3. Presencia de los síntomas en dos o más contextos diferentes
4. Deterioro significativo en la actividad académica o sociolaboral como consecuencia del trastorno por déficit de
atención.

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de
ánimo, de la personalidad o disociativo).

Un factor que reduce el reconocimiento de TDAH, especialmente en casos de hiperactividad, es el problema de

comorbilidad (alteraciones asociadas). De hecho, existe una alta correlación entre TDAH y otros trastornos
psiquiátricos. Más de 50% de los sujetos diagnosticados con TDAH también cumplen los criterios de algún trastorno
psiquiátrico, por ejemplo, trastornos afectivos, ansiedad, problemas de aprendizaje, uso de drogas, o problemas de
conducta. En adultos y adolescentes los trastornos asociados pueden ser más sobresalientes que el TDAH.

Como casi todos los niños experimentan alguna vez los síntomas de TDAH, el especialista tiene que distinguir si estos
síntomas son mayores sustancialmente que en otras personas de la misma edad. La pregunta no es si tiene más
síntomas sino si sufre de los síntomas en forma más intensa. En el diagnóstico es necesario distinguir si se trata de
alteraciones crónicas y permanentes, o de alteraciones asociadas con alguna situación particular, como angustia,
depresión, ansiedad o uso de drogas. En los adultos es importante observar aspectos tales como la organización del
presupuesto personal o del horario diario, la habilidad para mantener la atención en tareas cotidianas, como leer el
periódico, la comunicación con los amigos y con la familia y la habilidad para mantener un trabajo independiente.

Los estudios longitudinales indican que si se investiga a los niños durante un tiempo suficientemente largo –del
orden de décadas–, se encuentra con cierta frecuencia que los síntomas de TDAH no desaparecen totalmente. En
general, la hiperactividad tiende a disminuir, pero la inatención persiste. Estos estudios longitudinales muestran
también que los síntomas de TDAH predicen dificultades significativas para funcionar adecuadamente como adultos.
Por ejemplo, más de la mitad de los niños que sufrieron TDAH presenta graves problemas interpersonales y alguna
comorbilidad psiquiátrica cuando crecen.

Entre los síntomas frecuentemente reportados por los adultos con historia de TDAH durante la infancia están las
dificultades para concentrarse en un estímulo u objeto, cambiar el foco de atención y terminar las tareas. Estas
dificultades en encuentran hasta en 92% de estas personas. Los componentes hiperactivos son menos frecuentes, e
incluyen interrupción permanente de las tareas, dificultad para esperar turnos, e inquietud y movimiento excesivo.
En general, los adolescentes tienen más problemas escolares y los adultos más conflictos laborales.

Se han identificado y clasificado cinco grupos de síntomas diferentes:

Problemas con activación y organización para el trabajo: La persona presenta dificultades para organizarse y
empezar a trabajar, así como para autoactivarse para las rutinas cotidianas; por ejemplo, tiene una dificultad
excesiva para iniciar trabajos de oficina o contactar personas.
Dificultad para mantener o sostener la atención: La persona tiene problemas para mantener la atención en su
trabajo. Constantemente sueña despierto o se distrae al escuchar o ver; por ejemplo, cuando lee,
frecuentemente pierde la idea y necesita releer varias veces.
Dificultad para mantener la energía y el esfuerzo. La persona tiene problemas para mantener o sostener la
energía y el esfuerzo constantes en tareas del trabajo. Este tipo de persona es muy inconsistente en su
producción y es necesario presionarla.
Malhumor y sensibilidad a la crítica: La persona es irritable, con aparente falta de motivación y sensible a la
crítica, al grado de que lo resiente por mucho tiempo.
 Problemas de Memoria. La persona se autoclasifica como olvidadiza. Si alguien le hace una pregunta, pero no
le exige la respuesta inmediatamente, al rato él ya no se acordará ni siquiera de lo que le preguntaron.

Bases Cerebrales del TDAH

Como señala Ostrosky-Solis (2000b) los trastornos de atención pueden surgir de tres tipos de alteraciones:

Inhabilidad del cerebro para filtrar entradas sensoriales que compiten como señales y sonidos,
Incapacidad para inhibir los impulsos motores a estas entradas, e
Insensibilidad para retroalimentarse de sus errores y anticiparse al resultado de los eventos. Por ejemplo, en
un estudio que midió los tiempos de reacción en un grupo de niños con TDAH, se encontró que fueron menos
eficientes y mostraron incapacidad para prepararse y apretar una de varias teclas cuando se les daba una
señal visual. Tampoco se monitorearon después de cometer errores en estas pruebas y, a diferencia de los
niños sin problemas, no lograron mejorar su exactitud a pesar de la práctica.

Los estudios de neuroimagen –en los que se observa la actividad cerebral con técnicas como la Tomografía por
Emisión de Positrones– han encontrado que los niños con TDAH tienen alteraciones en la corteza prefrontal, parte
del cerebelo y ganglios basales. La corteza prefrontal derecha, y los ganglios basales, incluyendo el núcleo caudado y
el globo pálido, así como el vermis del cerebelo, son más pequeños que en los niños normales.

Estas áreas que están reducidas en tamaño son las que regulan la atención. La corteza prefrontal derecha está
involucrada en monitorear nuestra conducta, resistir la distracción y desarrollar la conciencia de uno mismo y del
tiempo. El núcleo caudado y el globo pálido ayudan a apagar las respuestas automáticas para que la corteza
prefrontal haga una evaluación más cuidadosa y coordine la información que llega de varias regiones del cerebro. El
papel de los vermis cerebelosos podría estar relacionado con regular la motivación.

A pesar de que aun no se sabe con certeza la razón de la reducción en el tamaño de algunas estructuras cerebrales
se ha postulado que puede estar relacionado con mutaciones en varios genes que normalmente son muy activos
en la corteza prefrontal y en los ganglios basales. Se piensa que es un trastorno poligenético, es decir, en el que
intervienen varios genes. Estudios familiares muestran que los hermanos de niños con TDAH tienen de 5 a 7 veces
más probabilidades de desarrollar este síndrome que niños de familias no afectadas. Los hijos de padres con TDAH
tienen 50% de probabilidad de experimentar las mismas dificultades.

Los estudios en gemelos han encontrado que un niño cuyo gemelo idéntico padece este trastorno tiene entre 11 y
18 veces más riesgo de padecerlo que un hermano no gemelo. Entre 55 y 92% de gemelos idénticos eventualmente
desarrollan esta condición. Estudios llevados a cabo en 526 gemelos idénticos (que heredan los mismos genes) y 389
gemelos fraternales (que no son genéticamente idénticos) han encontrado que 80% de las diferencias en atención,
hiperactividad e impulsividad entre personas con TDAH y personas sin el trastorno se puede explicar por factores
genéticos.

Entre los factores no genéticos asociados con la prevalencia de TDAH se encuentran: el nacimiento prematuro, el
alcoholismo y tabaquismo materno, la exposición a altos niveles de plomo en la infancia y el daño cerebral,
especialmente aquellos que afectan la corteza prefrontal. Contrariamente a lo que se piensa el consumo de azúcar y
la falta de educación y límites no contribuyen sustancialmente al desarrollo del verdadero síndrome de TDAH.

Bases Genéticas del TDAH

Aparentemente los genes dictan la forma en que el cerebro utiliza un importante neurotransmisor: la dopamina. La
dopamina se secreta en partes especificas del cerebro para inhibir o modular la actividad de otras neuronas, en
particular de aquellas involucradas en la emoción y el movimiento. Los trastornos de movimiento de la Enfermedad
de Parkinson, por ejemplo, son causados por la muerte de células que secretan dopamina en la substancia nigra.
Existen diversos transportadores dopaminérgicos encargados de absorber la dopamina que no se usa, para reutilizarla
posteriormente. Las mutaciones en los receptores dopaminérgicos pueden ocasionar que éstos sean menos sensibles
a la dopamina e, inversamente, las mutaciones en los genes que transportan la dopamina pueden hacer que éstos la
absorban demasiado rápido, antes de que pueda unirse al receptor de la otra neurona. En 1995 se descubrió que los
niños con TDAH tenían una variación en el gen que transporta la dopamina (Barkley, 1995).

TDAH y Funciones Ejecutivas

La maduración de los lóbulos frontales del cerebro continúa hasta la adolescencia. Las habilidades cognoscitivas y
comportamentales relacionadas con los lóbulos frontales del cerebro se conocen como “funciones ejecutivas”. Es
precisamente cuando se requiere hacer uso de estas funciones, que se manifiestan las dificultades cognoscitivas y
comportamentales en la persona con TDAH. Se ha definido al déficit atencional como un “desorden en el desarrollo
de funciones ejecutivas en el cerebro”: Este desorden se observa en niños pequeños que primero se muestran
excesivamente inquietos y posteriormente manifiestan problemas evidentes de atención. Los trastornos se
presentan cuando hacemos una demanda intensa de estas funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas se van complejizando con el tiempo. Aparece la habilidad de incrementar la capacidad de
autocontrol basado en el control interno. Esta capacidad de autocontrol nos ayuda a manejar situaciones
cognoscitivas y sociales más complejas.

Los trastornos atencionales se originan desde la infancia. En ocasiones, a estos niños se les puede calificar de
indisciplinados, necios, perezosos y poco motivados. En los adultos se manifiesta como un conjunto amplio de
síntomas crónicos relacionados con dificultades laborales, interpersonales y comportamentales.

El autocontrol –o capacidad para inhibir o retrasar las respuestas motoras y emocionales a una situación– es de
suma importancia para la ejecución de cualquier tarea. Con la edad se incrementa la habilidad para involucrase en
actividades mentales, o funciones ejecutivas que les ayudan a inhibir distracciones, recordar metas y tomar los pasos
necesarios para alcanzarlas.

Para lograr una meta en un trabajo es necesario recordar el objetivo y lo que se necesita para alcanzarlo, detener las
emociones y automotivarse. A menos que una persona pueda inhibir los impulsos y pensamientos que interfieran,
ninguna de estas funciones pueden llevarse a cabo con éxito.

En las etapas tempranas, las funciones ejecutivas se llevan a cabo externamente: los niños hablan para recordar
una tarea o resolver un problema. A medida que los niños crecen, interiorizan o hacen mas privado estas funciones
ejecutivas que previenen que otros conozcan sus pensamientos. Los niños con TDAH parecen carecer de las
restricciones necesarias para inhibir la ejecución pública de sus funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales. Una es la operación de la memoria de
trabajo (mantener información en la mente mientras trabaja sobre una tarea, aun si el estímulo original que
aportaba la información ha desaparecido). Este recuerdo es crucial para la obtención de una meta. Aporta los medios
para el análisis, preparación y habilidad para iniciar conductas complejas. Todo esto esta afectado en TDAH.

La interiorización del lenguaje autodirigido es otra función ejecutiva. Antes de los 6 años de edad, los niños hablan
en voz alta, se recuerdan cómo ejecutar una tarea o cómo resolver un problema (por ejemplo, “¿dónde puse el
libro?”). Este lenguaje externo progresivamente se interioriza y desaparece hacia los 10 años. El lenguaje interno
permite reflexionar acerca de uno mismo, seguir reglas e instrucciones, utilizar el autocuestionamiento para seguir
reglas e instrucciones, como una forma de resolver problemas y construir meta reglas (bases para comprender las
reglas). En los niños con TDAH la interiorización del lenguaje está retrasada.

Pruebas para medir la atención selectiva

Las pruebas de cancelación representan una evaluación clásica de la atención selectiva. Son pruebas de lápiz y papel
que requiere de selectividad visual y rapidez. La exploración visual, activación e inhibición de respuestas rápidas son
también necesarias para la ejecución exitosa de este tipo de tareas. Puntajes bajos en estas tareas pueden reflejar la
respuesta general disminuida.

El formato básico de estas pruebas sigue los patrones de las pruebas de vigilia. Estos consisten en renglones de
letras, figuras o números aleatoriamente interpuestos con una letra, figura o número objetivo designado. El sujeto
es instruido para marcar todas las figuras, letras o números objetivos. La ejecución es calificada por los errores y el
tiempo en el que completan la tarea; si es en un tiempo límite, la calificación es por errores y número de objetivos
marcados dentro del tiempo. Las posibilidades para variaciones en el formato básico son ilimitadas. Muchas tareas
similares pueden ser presentadas en una página. La tarea puede hacerse más difícil incrementando el espacio entre
los tipos de objetivos o por el número de no objetivos (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Prueba de Dígito Símbolo

Esta prueba, que forma parte de la batería WAIS-II, consiste en una hoja que posee impresa en la parte superior un
modelo que contiene una serie de 9 cuadrados pequeños numerados del 1 al 9, cada uno de los cuales posee debajo
un símbolo diferente para cada número.
Contiene una fila que tiene una serie de pequeños
cuadrados, cada uno con un número asignado al azar del 1
al 9, debajo del cual el sujeto debe completar el símbolo que
le corresponde de acuerdo al modelo. Después de ejecutar
una serie de práctica, el sujeto debe completar la mayor
cantidad de símbolos posibles en un tiempo de 120
segundos. El puntaje es el número de cuadros completados
correctamente.

Tradicionalmente se la considera una prueba de aprendizaje,

velocidad de procesamiento de la información y de atención
sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un
desempeño pobre puede deberse a varios factores.

La gran importancia que la velocidad motora juega en el puntaje, y particularmente el componente escrito, les da
una escasa validez para muchos trabajadores manuales, que obtienen baja calificación, y para cualquiera cuyas
respuestas motoras tienden a ser lentas.

Es particularmente difícil para los sujetos añosos, cuya visión o coordinación visomotora está alterada o que tienen
dificultad en comprender las instrucciones. Varios trabajos han sugerido que gran parte de la disminución del
rendimiento relacionado con la edad, sería un producto de la habilidad motora y no tanto un reflejo de dificultad
atencional.

Prueba de Símbolos y Dígitos (SDMT)

Es utilizada para evaluar exploración y rastreo visual, atención sostenida y selectiva visual y velocidad de
procesamiento de la información. Esta prueba es muy parecida a la subprueba Dígito-Símbolo del WAIS, al requerir
substitución bajo limitaciones de tiempo, pero altera el formato de este último, ya que al sujeto se le presentan
símbolos y él debe completar el número que le corresponde. Este formato lo hace apto para ser administrado
también en forma oral, eliminando de esta manera el componente grafo-motor que puede enturbiar los resultados.

El formato oral puede ser particularmente útil con pacientes cuyo trastorno atencional tiende a afectar las
actividades en curso, puesto que estos pacientes son propensos a saltar o repetir ítems o líneas (dado que no hay
ninguna marca de lápiz que le indique por donde va) a menos que se ayuden con el dedo. Estas fallas de mantener el
control de lo que se realiza proveen evidencia de los tipos de problemas que estos pacientes encuentran cuando
tratan de realizar sus actividades diarias. Otra virtud del SDMT es que hay tres pares de figuras en espejo, que pone
de relieve problemas de inatención a los detalles o fallas en apreciar cambios de orientación.

En pacientes con esclerosis múltiple (una población en la que suelen observarse alteraciones en la atención y la
velocidad de procesamiento de la información) las dificultades en esta prueba son un hallazgo consistente, aun en la
versión oral que evita la exigencia motora.

PASAT

El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) consiste en la presentación auditiva (en una grabación) de una serie
de 60 dígitos de 1 al 9 ordenados al azar y el sujeto deber ir sumando los números de a pares, de manera que cada
número sea sumado al inmediatamente anterior, sin ir acumulando las sumas. Esto es, el segundo número es
sumado al primero, el tercero al segundo y así sucesivamente. Se le considera una prueba que evalúa la capacidad y
velocidad de procesamiento de la información y atención sostenida y dividida.

Cuando el tiempo interestímulo es bajo (por ejemplo cuatro segundos) la tarea suele ser fácil para los sujetos
cognitivamente normales. Cuando la velocidad es aumentada a un dígito cada dos segundos los sujetos comienzan a
cometer errores porque se excede su capacidad de procesamiento.

Hay diversas versiones de esta prueba, variando series de dígitos y la velocidad de presentación, esto es, el tiempo
interestímulo que puede ir de 3 a 12 segundos.

Pruebas para la medición del control atencional

Ostrosky-Solís, et al. (2003, 2007) mencionan que las pruebas
del lóbulo frontal incluyen las habilidades que permiten:

a. Iniciar y mantener una serie de asociaciones dirigidas

b. Mantener una serie ante interferencias
c. Cambiar de una estructura conceptual a otra
d. Mantener una serie de actividades motoras alternantes

A continuación se mencionan algunos ejemplos de pruebas que

examinan estas habilidades:

Prueba de Stroop

Existen diferentes versiones de la prueba de Stroop. Una de

ellas, cuenta con una serie de 3 ensayos. En algunos casos solamente se usan 2 ó 4 ensayos. La tarea consiste en
que los sujetos en el primer ensayo deben leer una lista de palabras. En el siguiente ensayo deben denominar el
color en el cual se encuentran impresos unos ovalillos. Con el fin de incrementar la complejidad de la tarea, en el
tercer ensayo, el paciente debe nombrar el color en el cual se encuentran impresas las palabras, en lugar de leerlas.
A este último ensayo se le llama ensayo de interferencia. El número de ítems es de 36, sin embargo en algunos
casos puede variar de unos pocos hasta 176. En los tres ensayos se registra el tiempo y los errores (Lezak, Howieson
& Loring, 2004). En la siguiente figura tomada del Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís et al. 2003, 2007),
se ilustra la tarea de interferencia.

Evaluación de la heminegligencia espacial

Una forma sencilla de exhibir esta condición es solicitarle al

sujeto que señale o tome objetos colocados en una
superficie, como una mesa. Comúnmente, la respuesta de
los sujetos es ignorar los objetos que se encuentran
colocados del lado izquierdo.

Las pruebas de cancelación consisten en una hoja de papel

con letras o signos claves colocados al azar entre otros que
no son claves. La tarea del sujeto consiste en marcar
aquellos signos que son claves.

En la prueba de bisección de líneas se le da al paciente de

frente una hoja que contiene líneas horizontales, en donde
debe marcar justo en la mitad de cada una. La ejecución común del paciente es que la marca la realice hacia la
derecha de la línea.

En el análisis de los dibujos realizados a la orden y a la copia se deben analizar las características de los mismos, las
omisiones, así como las asimetrías.

Baterías neuropsicológicas
Entre las baterías neuropsicológicas se encuentran la batería de Diagnóstico Neuropsicológico Infantil Luria-DNI,
compuesta por 19 subtests para evaluar capacidades del niño en edad escolar, de a 7 a 10 años, que puedan ser
deficitarias. Se exploran 4 grandes áreas, la primera es el área de funciones motoras y sensoriales: en esta área se
evalúa la motricidad, audición, tacto-cinestesia y visión (percepción visual y orientación espacial); la segunda es
lenguaje hablado en la cual se evalúa el habla receptiva y el habla expresiva; la tercera es lenguaje escrito y
aritmética; y por último memoria (Manga & Fournier, 1997).

Otra batería de gran relevancia en hispanohablantes es la batería Neuropsi: Atención y Memoria (Ostrosky et al.,
2012), permite evaluar a detalle diferentes tipos de atención, entre los cuales se encuentra la orientación, atención
selectiva y sostenida, control atencional; tipos y etapas de memoria, como memoria de trabajo, a corto y largo plazo
para material verbal y visoespacial. Posee datos normativos desde los 6 hasta los 85 años, incluyendo 3 niveles de
escolaridad.

La batería Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI; Rosselli-Cock, Matute-Villaseñor, Ardila-Ardila, & Botero-Gómez,
2004), Tiene como objetivo examinar el desarrollo neuropsicológico de la población infantil hispanohablante,
diseñada para niños entre los 5 y 16 años. Comprende la evaluación de 12 procesos neuropsicológicos:

1. Habilidades construccionales.
2. Memoria (codificación y evocación diferida).
3. Habilidades perceptuales.
4. Lenguaje.
5. Habilidades metalingüísticas.
6. Lectura.
7. Escritura.
8. Aritmética.
9. Habilidades espaciales.
10. Atención.
11. Habilidades conceptuales.
12. Funciones ejecutivas.

Para la evaluación de preescolares, recientemente se ha desarrollado la Batería Neuropsicológica para Preescolares

(BANPE; Ostrosky; Lozano & González, 2016) que incluye tareas para evaluar 16 áreas: orientación, atención y
concentración, memoria, lenguaje, comprensión, lenguaje expresión, lenguaje articulación, coordinación motora,
habilidades académicas, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, planeación, abstracción, teoría de la mente,
riesgo-beneficio y emociones.

5. Trastornos de la atención

La exploración de la atención se lleva a cabo a partir de las tres principales funciones que la conforman: la
orientación hacia estímulos sensoriales, las funciones ejecutivas y el mantenimiento del estado de alerta; en cada
una de estas funciones están involucradas áreas y redes cerebrales distintivas. Los desórdenes atencionales son
muy frecuentes y han sido considerados como una de las condiciones neurológicas más devastadoras. Existen
diversos síndromes atencionales que presentan características neuropsicológicas distintivas.

En la actualidad, la exploración de la atención se lleva a cabo a

partir de tres principales funciones que la conforman, estas son,
la orientación hacia estímulos sensoriales, funciones ejecutivas y
el mantenimiento del estado de alerta. Se han descrito
mecanismos cerebrales específicos que se encuentran
involucrados en estas funciones, describiendo de esta forma,
áreas y redes cerebrales responsables de estas. Se ha mostrado
evidencia de que el daño en alguna de estas redes causa
síntomas similares sin importar si la etiología es un infarto
cerebral, alguna enfermedad degenerativa, trastornos
psicopatológicos o ciertas anormalidades en el desarrollo.
Dada la importancia de la atención para el procesamiento sensorial y procesamiento cognitivo, es común encontrar
que los desórdenes atencionales son muy frecuentes y sobre todo, han sido considerados como una de las
condiciones neurológicas más devastadoras.

Entre los principales desórdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, los Síndromes Atencionales
Parciales, el Síndrome de Heminegligencia, el Síndrome de Balint, la Asimultagnosia, el Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad y el Síndrome de Mutismo Acinético. El objetivo de los siguientes subapartados es describir
las principales alteraciones de la atención.

Síndrome confusional

El síndrome confusional es un trastorno orgánico cerebral de presentación súbita, de curso fluctuante y duración
generalmente breve, que se produce como consecuencia de la claudicación mental del enfermo. También recibe otras
denominaciones como síndrome confusional agudo, psicosis orgánica o reacción cerebral aguda (Portellano, 2005).
Una variante del síndrome confusional es el delirium, un cambio global en el estado mental en donde el principal
déficit cognitivo es una alteración en el tono atencional. Algunos síntomas asociados pueden incluir pensamiento
incoherente, distractibilidad, alteraciones preceptuales, incoordinación, juicio alterado, reducción de la reflexión así
como agitación. Algunas de estas alteraciones pueden presentarse junto con el déficit atencional, pero otros pueden
presentarse de manera independiente. Los pacientes que atraviesan por un estado confusional, frecuentemente se
les puede observar desorientados y por lo tanto, su memoria puede estar alterada. También pueden presentar
déficits cognitivos de niveles medio a moderado, tales como anomia, disgrafía, discalculia, o dificultades
construccionales (Mesulam, 2000).

A pesar de las alteraciones cognitivas, los pacientes usualmente no

tienen signos neurológicos lateralizados y las funciones tanto
sensoriales como motoras, generalmente, están intactas.

Cuando ocurren signos neurológicos, se pueden presentar

temblores, mioclonías o asterixis, como indicadores de desórdenes
metabólicos. La asterixis y la mioclonía son dos tiempos específicos
de movimientos anormales. La asterixis es la incapacidad de una
persona para mantener una postura fija en el espacio. Se aprecia,
principalmente en las extremidades, y se evidencia pidiendo al
paciente que estire los brazos hacia adelante con los dedos ya
manos muy extendidos. El paciente con asterixis "aletea" los dedos
y las manos hacia abajo por incapacidad de fijar esta postura. La
mioclonía multifocal se observa ante todo cuando el paciente está
en reposo. Consiste en contracciones rápidas, breves, irregulares y
asimétricas de los músculos y grupos musculares. Los más
afectados son los músculos de la cara y de los hombros.

El síndrome confusional es más frecuente en personas de edad

avanzada, especialmente si presentan un deterioro cognitivo previo.
Entre las causas más comunes de los estados confusionales, se
encuentran la Epilepsia, Encefalopatía tóxica, estrés ambiental,
lesiones cerebrales multifocales y focales, traumatismos
craneoencefálicos, efectos secundarios de fármacos o desintoxicación de drogas, alteraciones orgánicas como
metástasis cerebrales, infecciones, hiperglicemia, falla hepática, renal o respiratoria, entre otras. Los mecanismos
que se han descrito recientemente respecto a estas alteraciones atencionales incluyen alteraciones multifocales,
lesiones focales estratégicas o interferencia con la función de ciertos neurotransmisores, particularmente
colinérgicos. Las regiones anatómicas focales asociadas con los estados confusionales incluyen el giro lingual-
fusiforme-parahipocampal, en ambos hemisferios, lesiones del lado derecho de la corteza parietal posterior, así como
la corteza prefrontal.
 Síndrome atencional parcial

El deterioro atencional puede también estar presente de forma

más focal, como síndromes atencionales. Esos síndromes no
están bien definidos debido a que el deterioro atencional tiende
a no estar presente como un síndrome definido aislado, sino
que se manifiestan como una ejecución reducida en uno o más
dominios cognitivos. Por ejemplo, si observamos ciertos cambios
en la atención que se basa en estimulación visual, puede
provocar una reducción en la detección de los estímulos
presentes en el ambiente, mientras que si observamos cambios
en la atención que se basa en el lenguaje, podremos observar
reducción en la fluidez verbal. Es decir que la manifestación de
las alteraciones de la atención pueden variar debido a la
modalidad sensorial y al tipo de proceso cognitivo asociado. De tal forma, que es importante descartar la posibilidad
de que el déficit sea producto de algún desorden visual o algún tipo de afasia, respectivamente.

Negligencia atencional

Una de las anormalidades más comunes de la orientación es una alteración lateral en la cual los pacientes tienen
dificultad para desengancharse de una señal presentada en el lado de la lesión para responder a un objetivo
localizado en el lado opuesto del daño. En su forma más extrema, conocida como “negligencia”, los pacientes
pierden completamente los estímulos en el lado opuesto a la lesión. En el extremo más leve, la “extinción”, puede
perder estímulos contralaterales a la lesión sólo cuando éstos son presentados de manera simultánea con otro
estímulo ipsilesional (Fernández-Duque & Posner, 2001). A continuación se revisará con más detalle esta condición.

La negligencia atencional indica una falla para responder u orientarse hacia un estímulo que se encuentra presente
justo en el lado contrario a la lesión cerebral. Esta condición excluye aquellas condiciones donde se encuentra
comprometida la función motora o sensorial. La negligencia es un déficit multimodal y puede afectar uno o varios
sistemas sensoriales, así como representaciones internas de memorias.

Comúnmente, el hemiespacio izquierdo es el lado afectado con negligencia debido a que este desorden es más
frecuente y más severo tras lesiones del hemisferio derecho.

Frecuentemente se ha considerado que la heminegligencia

puede ser una condición en la cual los pacientes no pueden
ver, oír o sentir, sin embargo, en realidad es una condición
que implica que estos pacientes son incapaces de buscar,
detectar, escuchar y explorar en una mitad de su propio
espacio. Prácticamente, es una patología del sistema
atencional.

La negligencia visual es más severa y más frecuente por

una lesión del hemisferio derecho, particularmente en
hombres. En años recientes, la tomografía computarizada
(TC) ha demostrado que la región inferior del lóbulo parietal del hemisferio derecho, está comúnmente dañada en
pacientes que muestran severa negligencia. A pesar de que la negligencia también se presenta tras lesiones del
lóbulo frontal, ganglios basales y tálamo, actualmente son escasos los reportes de las lesiones que se encuentran
fuera del lóbulo parietal y que dan como resultado, el síndrome de negligencia (Husain & Kennard, 1996).

La heminegligencia puede ser visual, auditiva o táctil y se caracteriza porque los pacientes no dirigen
espontáneamente su atención hacia el espacio que se encuentra alterado.
 Se puede presentar en dos formas. En la más severa, los pacientes actúan como si la mitad del mundo hubiera
dejado de existir, mientras que en las formas mas leves, sólo atienden menos a los estímulos o simplemente se
conducen con menor eficacia en una mitad del espacio. En algunos casos, las deficiencias son tan sutiles que
pueden pasar desapercibidas para los demás y solamente se exhiben cuando se realizan pruebas más específicas.

Estos pacientes pueden tener dificultades para arreglar o asear el lado con negligencia, incluso pueden presentar
dificultades para afeitarse o para comer en un plato de comida del lado afectado. En ciertas actividades, tales como
la lectura, estos pacientes pueden comenzar a leer a la mitad de la línea, no desde la izquierda.

El fenómeno de extinción puede ocurrir junto o separado de la negligencia. La extinción es diagnosticada cuando el
paciente es capaz de detectar estímulos presentados de forma separada en cada uno de los lados, pero cuando estos
estímulos son presentados simultáneamente, solo detecta uno de ellos, comúnmente, el del lado derecho.

Entre las áreas lesionadas se han descrito regiones tanto corticales como subcorticales, las cuales, están implicadas
en la red de la atención. Esas regiones incluyen la corteza parietal posterior, la unión parieto-temporal
particularmente, el campo ocular frontal, corteza cingulada y corteza motora suplementaria, ganglios basales,
tálamo, cerebro medio y el colículo superior. La mayor incidencia es el hemisferio derecho.

La negligencia usualmente se observa cuando el daño ocurre en el giro supramarginal de la región parietal y puede
extenderse hacia áreas subcorticales. Una causa muy frecuente puede ser una lesión vascular.

Vulleumier et. al., (2001) usaron Resonancia Magnética y Potenciales Evocados en pacientes que mostraban
negligencia y extinción después de haber sufrido daño parietal focal del hemisferio derecho y que habían conservado
sus campos visuales intactos. En su estudio, realizaron una tarea donde mostraban rostros o formas que aparecían
en el lado derecho, izquierdo o en ambos campos. Encontraron que los estímulos presentados unilateralmente
producían respuestas normales en la región V1 y en áreas extraestriadas. Ante la presentación bilateral de los
estímulos, rostros izquierdos que no fueron percibidos, continuaban activando la región V1 derecha y la corteza
temporal inferior, mientras que en los potenciales evocados, mostraron una reducción no significativa del
componente N1, con potenciales negativos específicos a rostros preservados a los 170 ms. Cuando las caras en la
región izquierda fueron percibidas, el mismo estímulo produjo gran actividad en una red distribuida en diversas áreas
que incluyeron V1 derecha y cuneo, giro fusiforme bilateral y la corteza parietal izquierda. Concluyen, que estos
resultados sugieren que la actividad puede ocurrir en V1 y la corteza temporal ventral sin la conciencia.

Heminegligencia espacial

La heminegligencia espacial es una condición en la cual existe una dificultad para atender a estímulos que se
encuentran presentes en el espacio extracorporal, y en ciertas ocasiones, abarca actividades del paciente como
vestirse, escribir, o leer, entre otras. Ciertas pruebas simples pueden ofrecer la oportunidad de cuantificar dichas
alteraciones, un ejemplo es la prueba de bisección de líneas y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia. Las
figuras 4 y 5 muestran el desempeño en estas tareas de pacientes con heminegligencia.

Una tercera función ejecutiva es el control de la emoción, motivación ynivel de activación. Estos controles
ayudan al individuo a alcanzar las metas permitiéndole retrasar o alterar reacciones emocionales
potencialmente distractores y generar emociones y motivaciones privadas. Quien pueda retener sus
pasiones inmediatas se puede comportar de manera más aceptable socialmente.

La cuarta función ejecutiva incluye dos procesos relacionados: separar las conductas observables y
combinar las partes en una nueva acción que no estaba previamente aprendida. La capacidad de
reconstrucción le suministra al humano un mayor grado de fluidez, flexibilidad y creatividad,
permitiéndole al individuo dirigirse hacia una meta sin tener que aprender todos los pasos
necesarios de memoria. Esta capacidad de reconstrucción es la que permite a los niños, a medida
que maduran, dirigir su conducta a través de intervalos más prolongados y combinar
conductas en cadenas más largas paraobtener una meta. Los niños con TDAH son menos
capaces de reconstruir.

Al igual que sucede con el lenguaje, las otras funciones ejecutivas se interiorizan durante estadios típicos
en la niñez. Esta privatización es esencial para crear un pensamiento verbal y una representación
interna del mundo. A medida que maduran, los niños son capaces de comportarse interiormente, de
enmascarar sus conductas y sentimientos ante los otros. La inatención, la hiperactividad y las
conductas impulsivas de los niños con DAH están relacionadas con unafalla para seguir instrucciones
internas y una incapacidad para contener o refrenar sus propias conductas inapropiadas.

Diagnóstico del TDAH

Desde hace unos años, una cantidad creciente de adolescentes y adultos están buscando evaluaciones y
tratamientos para su falta de atención. Son personas que tienen dificultades crónicas para
mantenerse alertas o suficientemente concentrados cuando escuchan o leen, y también presentan
dificultades permanentes en las relaciones interpersonales.

Cuando el TDAH se observa como un trastorno disruptivo en los niños, el diagnóstico se hace
generalmente con base en los informes de padres y maestros; también se utilizan cuestionarios
para conocer el comportamiento del niño en la casa y en la escuela. También es importante hacer
una valoración de los procesos cognoscitivos. Para llevar a cabo una valoración neuropsicológica es
necesario utilizar instrumentos estandarizados y validados ya que el diagnóstico se realiza en
relación a los datos normativos y la comparación con los pares de la misma edad y nivel educativo.
El estudio de adolescentes y adultos ha identificado nuevos modelos en los que estos desórdenes
emergen como un conjunto de alteraciones cognoscitivas que pueden estar o no estar acompañadas
de conductas impulsivas e hiperactividad.

Los adultos y adolescentes con problemas de inatención tienen dificultades crónicas para iniciar tareas
relacionadas con la escuela o el trabajo, mantener el esfuerzo para completar proyectos, organizar
rutinas cotidianas y utilizar la memoria de trabajo. Se estima que cercadel 3 al 5% de los niños en
edad escolar presentan TDAH y que alrededor del 30 al 50% de éstos continúan teniendo problemas
cuando se convierten en adultos. Por lo tanto, se estima que del 2 al 3% de la población adulta
puede cumplir los criterios diagnósticos para TDAH. Longitudinalmente se sabe que lo adultos que
tienen TDAH presentan algunos defectos cognoscitivos (particularmente en la ejecución de tareas
que requieran atención), problemas psicosociales, dificultades académicas y un limitado avance
vocacional. En ocasiones pueden tener problemas psiquiátricos y una incidencia alta de abuso de
drogas.

El Manual estadístico y diagnóstico de la Sociedad Americana de Psiquiatría, en su última edición

(DSM-V), requiere 6 de 9 síntomas deinatención y 6 de 9 síntomas de hiperactividad-impulsividad
para el diagnóstico de DAH. Debe existir, además, evidencia clara de alteraciones funcionales
observables en diferentes ambientes, así comomostrar su inicio desde la infancia. El TDAH no surge
de repente a la edad de 30 años.

A continuación se enlistan las principales características del TDAH de acuerdo a la clasificación del
DSM-V.

INATENCIÓN
Entre los síntomas de comorbilidad asociados TDAH se incluyen: bajaautoestima, ansiedad, depresión,
1. No pone atención a los detalees y comente errores por descuido en sus tareas.
conducta antisocial,
2. Tiene consumo
dificultades de lasustancias
para sostener adictivas
atención en las tarea y enen la adolescencia,
los juegos.3. dificultades
No parece escuchar lo que sede
aprendizaje
dice. y fracaso escolar, trastorno opositivo desafiante.
4. No sigue las instrucciónes o no termina las tareas en la escuela o actividades en la casa
a pesar
El diagnóstico de comprender
de TDAH requiere:las órdenes.
5. Tiene dificultades para organizar sus actividades.
6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos.
1. 7. Pierde
Evaluación sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades.
profesional.
8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
2. Documentación actualeny las
9. Es olvidadizo seguimiento.
actividades de la vida diaria
3. Influencia del trastorno funcional anterior y actual en elfuncionamiento cotidiano. Registro de
HPERACTIVIDAD - IMPULSIVIDAD
actividades cotidianas.
10. Mueve en exceso las manos y los pies mientras está sentado.
4. Impacto11.
delSetrastorno. Debe
levanta de su demostrase
asiento en la clase con
o en pruebas neuropsicológicas
otras situaciones o psicoeducativas.
donde debe estar sentado.
12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas.
5. Exclusión
13.de otras
Tiene posiblespara
dificultades causas.
relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto.
6. 14. Está
Diagnóstico permanentemente
especifico en marcha,
de acuerdo como si
con criterios tuviera un motor por dentro.
determinados.
15. Habla demasiado.
7. Recomendaciones.
16. ContestaTratamiento
o actúa antes dedel
que TDAH
se le terminen de hacer las preguntas.
17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos.
Si el TDAH es18.una
Interrumpe
falla enlaslaconversaciones
inhibición deo conductas,
los juegos de interiorización
los demás. y control de las funciones ejecutivas,
la existencia de ambientes estructurados será de gran beneficio. La creación de ambientes
estructurados puede ser un importante complemento de la terapia farmacológica. Los inhibidores de
la recaptura de la dopamina y de la noradrenalina como el Metilfenidato y la Atomoxetina ayudan a
incrementar la capacidad para inhibir y regular conductas impulsivas. Estos medicamentos actúan
inhibiendo al transportador de la dopaminay de la noradrenalina, aumentando el tiempo en que estos
 neurotransmisores se unen a los receptores de otras neuronas. Los niños con TDAH que utilizan estos
fármacos son menos impulsivos,inquietos y distraídos, son capaces de recordar información
importante, pueden ser más productivos académicamente, tener un mejor lenguaje interno y mayor
autocontrol.

El entrenamiento a los padres y maestros en técnicas de manejo comportamental es muy importante.

Estas técnicas ayudan a los niñosen el aprendizaje de reglas sociales y a mejorar su capacidad para
anticipar eventos. También las técnicas de verbalización como por ejemplo, el diálogo continuo y la
verbalización de las acciones han demostrado ser particularmente útiles en el tratamiento de estos
niños.

5.9 Mutismo acinético

Como señala Portellano (1935), el mutismo acinético

es un severo trastorno atencional que fue descrito
para definir una grave alteración del estado de
vigilia que se acompaña por una profunda apatía,
falta de iniciativa psíquica, motora o verbal e
indiferencia frente a todo tipo de estímulos. Los
pacientes carecen de movimientos espontáneos
y no
responden a órdenes, preguntas o estímulos, permaneciendo en silencio de forma permanente.

Existen diferentes grados de mutismo, desde un estado de abulia con inhibición psicomotora, apatía,
pobreza de lenguaje y pérdida de la espontaneidad, hasta un estado vegetativo crónico en los casos
de mayor gravedad. Se han descrito dos modalidades de mutismo según la localización de las
lesiones:

a) Mutismo acinético anterior, secundario a tumores localizadosen torno al tercer ventrículo o causado
por infartos de la arteria cerebral anterior que afectan al giro cingulado de ambos hemisferios.
b) Mutismo acinético posterior causado por infarto mesencefálico que lesiona al sistema reticular
activador ascendente e implica al tálamo, quedando inactivas las vías dopaminérgicas.

6. Rehabilitación neuropsicológica

Rehabilitación de los trastornos atencionales

Los déficit atencionales y en la autorregulación son las complicaciones más comunes posteriores a
diversos desórdenes, como en el TDAH, la esquizofrenia, trastornos afectivos, enfermedades
neurológicas y en el traumatismo craneoencefálico, sin importar la edad de instalación del daño. La
necesidad de rehabilitar los déficits atencionales surge de la premisa básica de que un adecuado nivel
atencional es un prerrequisito necesario para el procesamiento eficiente de la información y un
precursor para la memoria y otros procesos cognitivos; la atención tiene también un papel esencial
en la realización exitosa de actividadesde la vida diaria. En muchos casos, las quejas de memoria son
la consulta más frecuente, sin embargo en muchos casos los trastornos de memoria reflejan una
alteración subyacente en el proceso atencional. Es importante considerar que los problemas
atencionales dificultan el entrenamiento o rehabilitación de otros procesos cognitivos, de ahí la
importancia de incluirlos en los programas de rehabilitación.

Los programas que han sido desarrollados para la rehabilitación de la atención incluyen:
1. el trabajo directo en el proceso de atención (incluyendo el entrenamiento en el procesamiento
atencional, la medicación y la bio- retroalimentación),
2. entrenamiento en habilidades específicas, y
3. modificación del medioambiente, automanejo y apoyo.

El entrenamiento (o reentrenamiento) en habilidades específicas menciona que es posible llevar a cabo

estas actividades en pacientes con daño cerebral, usando las habilidades preservadas, sin
embargo,en quienes no tienen daño cerebral se utiliza el reentrenamiento en la tarea.

El uso de la técnica de entrenamiento en habilidades específicas ha sido criticado ya que se tienen pocas
expectativas o en ocasiones ninguna de obtener una generalización a habilidades que no han sido
entrenadas, mientras que en el entrenamiento del procesamiento atencional, de acuerdo a la teoría
es posible entrenar el proceso atencional subyacente, el cual repercute en funciones cognitivas más
complejas.

Existen programas de entrenamiento centrados en particular en alguno de los aspectos citados

anteriormente. Por ejemplo, el Sistema de Entrenamiento Atencional (ATS por sus siglas en inglés),
es un programa multinivel que aborda la atención desde diferentes perspectivas incluyendo la
atención focalizada, la atención sostenida, laatención selectiva, el alertamiento, y la atención dividida
(Sohlberg y Mateer, 2001). Este sistema computarizado permite al instructor dar retroalimentación al
usuario al ganar o perder puntos por las tareas realizadas, además automonitorear la ejecución ya
que cada vez que se escucha un sonido éste es grabado y se puede saber cuándo sepuso o no
atención. Este programa cuenta un una grabación quealienta al usuario a seguir realizando la tarea;
proporciona el tiempo de ejecución lo cual ayuda al usuario a realizar la actividad en un tiempo
establecido. Los pocos estudios sobre el uso de ATS en rehabilitación señalan efectos positivos, pero
sólo mientras se trabaja con el programa. No hay cambios en el mantenimiento de la atención
en ausencia de claves externas, por lo que su uso a largo plazo no es apoyado por la literatura (Riccio y
French, 2004).

El programa ¡Pon Atención!, se basó en las

características del ATP pero está diseñado para
personas con disfunciones cognoscitivas menos
severas (Sohlberg y Mateer, y Stuss, 1993) y se
ha enfatizado su uso en niños. Las tareas incluyen
tanto estímulos visuales como auditivos que
van incrementando
en grado de dificultad de acuerdo a la tarea,
además requiere que se cumplan ciertos criterios para poder pasar a la siguiente etapa de la actividad.
Este programa, ha demostrado ser eficaz en pacientes con TDAH y traumatismo craneoencefálico.

Para determinar la importancia del entrenamiento cognitivo de la atención y la modificación en la

funcionalidad neuronal, Penkman y Mateer (2004) realizaron una medición con potenciales
relacionados a eventos (PRE) usando el paradigma oddball P300, es decir, se pedía a los pacientes
que prestaran atención al estímulo que era incongruente o diferente dentro de una serie de
estímulos. Después del entrenamiento cognitivo se observó un incremento en las ondas N100 y
P200 (relacionados con la atención) al igual que en la P300. Sin embargo, las diferencias individuales
fueron muy importantes en este estudio, por lo que la mejoría y el área cerebral dónde hubo mejoría
dependía también del tipo de lesión, edad del paciente y otras variables.

La Técnica de entrenamiento Atencional (ATT) (Wells, 1990) es un programa que consiste en ejercicios de
atención selectiva, cambio atencional y atención dividida. Los tres objetivos fundamentales son
modificar la intensidad y amplitud de la atención, incluyendo la autofocalización y el incremento del
control atencional. El programa proporciona un monitoreo auditivo que incrementa gradualmente en
nivel de dificultad conforme avanza el entrenamiento. Debido a laredirección de la atención a
otros estímulos se sugiere que ayuda a disminuir la ansiedad. Desafortunadamente son escasos los
estudios que sustentan su uso en poblaciones con trastornos atencionales.
El programa Módulo Remedial de la Orientación (ORM), incorpora principios conductuales, la práctica y
ejercicios en computadora para trabajar con déficits atencionales (Ben-Yishay, Piasetsky, & Rattok,
1987). Está conformado por cinco módulos, cada uno incrementandoen grado de dificultad, las
actividades están diseñadas para trabajarcon el foco atencional, la concentración, la modulación
de respuestas, la pauta interna, la discriminación, el mantenimiento del ritmo y la toma de
decisiones. De igual forma, las tareas sirven para promover la activación y alerta, incrementar la
detección y facilitar el procesamiento rápido auditivo y visual, con retroalimentación inmediata del
desempeño.
La Biot-retroalimentación es una técnica que también se ha utilizado en el
tratamiento de los trastornos atencionales. La bio-
retroalimentación con EEG se basa en el condicionamiento operante, por medio de la
retroalimentación se entrena a los pacientes para modificar la amplitud, frecuencia y
coherencia de sus ondas cerebrales. En los pacientes con trastornos atencionales se ha
reportado unaumento de las ondas theta, delta, y alfa (involucradas en el
estado somnoliento) y un decremento de la onda beta (relacionada con el proceso
cognitivo más activo). El biofeedback trabaja en entrenar el aumento de las ondas beta y
disminución de theta. Sin embargo existeamplia controversia acerca de la efectividad de esta técnica.

Ambientes virtuales

Los programas arriba mencionados están diseñados para trabajar en ambientes cerrados, como en el
consultorio, en escuelas, o en casa, pero es difícil para el rehabilitador asistir a la casa de las
personas, asu comunidad, a la escuela, o a los lugares de empleo, lo cual tieneuna limitante
sobre la generalización de los procesos cognoscitivos tratados. Una solución a este problema ha sido
incorporar el uso de ambientes virtuales, en los que por medio de un software y unos lentes
especiales, es posible que el individuo se encuentre en un ambiente habitual para él (por ejemplo su
casa) y así el terapeuta tiene mayor acceso al trabajo de las habilidades que requiere en un ambiente
“real” y facilita el impacto sobre las actividades de la vida diaria. En la actualidad esta nueva
tecnología incluye un sistema caro y de difícil acceso para el trabajo cotidiano, aunque ha generado
muchas expectativas hacia el futuro, ya que se puede utilizar para rehabilitar o tratar distintos tipos
de trastornos psicológicos y neurológicos.

Rehabilitación de Síndromes Específicos

- Síndrome de Balint: Lopera (2002) propone los siguientes ejercicios de rehabilitación de los
trastornos atencionales en el Síndrome de Balint. :

1. Seguimiento visual. Consiste en seguir visualmente un estímulo en movimiento a través del campo
visual, tratando de no perderlode vista. El examinador desplaza el estímulo desde el campo
visual sano hacia el campo visual alterado con el fin de tener un mayor éxito en el seguimiento. La
velocidad del desplazamiento podrá incrementar a medida que progresa la recuperación.

2. Seguimiento digital. Cuando el seguimiento visual es muy difícil el paciente puede ayudarse con
seguimiento digital, eliminándolo tan pronto le sea posible y hacer sólo el digital.

3. Indicadores. El indicador ha sido una estrategia muy utilizada en casos de hemi-inatención, en

especial en tareas de lectura. Colocar una o varias líneas bien resaltadas a color o puntos o números
al inicio de cada renglón facilita al paciente la tarea de cubrir la totalidad del campo visual. Los
indicadores se van disminuyendo de manera gradual hasta hacerlos desaparecer por completo en el
estado final de la recuperación. La utilización del dedo índice como indicador focal, podría
complementar la ayudade indicadores de línea para contrarrestar la tendencia del
paciente con heminegligencia a seguir ignorando la primera partedel estimulo.

4. Cancelación. Es un trabajo de búsqueda de un estímulo distribuido en todo el campo visual y que el

paciente debe tachar en el menor tiempo posible.

5. Decisión perceptual. Se presentan dos imágenes complejas similares en la pantalla para decidir en
el menor tiempo posible si son idénticas o diferentes. La presentación puede hacerse en unou otro
hemicampo visual y comportarse la eficiencia tanto desde el punto de vista de aciertos como de
rapidez en la toma de la decisión. El terapeuta refuerza el ejercicio en el hemicampo más afectado.

6. Lectura secuenciada de imágenes. Utilizando un indicador (camino o calle) que contenga

múltiples imágenes secuenciadas, el paciente describe cada uno de los estímulos visuales que va
encontrando en el recorrido. Éste puede hacerse de derecha a izquierda en casos de heminegligencia
izquierda, o de arriba hacia abajo en casos de déficit en la mirada vertical. O combinando las dos
situaciones, desplazamiento de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda.

7.
8. Tiempo de reacción visual. Es un ejercicio que sobre todo busca aumentar la eficiencia en la
percepción visual identificando en el menor tiempo posible la forma o el estímulo visual presentado
en la pantalla (imágenes, formas, palabras, etc.).

9. Eludir obstáculos. Consiste en tareas de desplazamiento a través de un espacio que contiene

obstáculos localizados en ambos lados del campo visual.

10. Descripción de imágenes. Se describen lugares o imágenes situacionales con riqueza variable de
detalles. Al principio la exploración visual debe guiarse con un indicador externo por parte del
terapeuta o resaltando las imágenes localizadas en el hemicampo comprometido.

11. Conteo de objetos. Aquí no importa tanto el reconocimiento como el recorrido organizado de la
mirada captando la totalidadde los estímulos del campo visual. Por lo tanto se trata de identificar el
número de objetos que se le presentan incrementándolos de manera progresiva. Para facilitar la
tarea en fases iniciales pueden distribuirse de modo simétrico o en forma lineal.

- Heminegligencia: Desde 1962, Lawson sugirió en dos pacientes conel síndrome de heminegligencia
las siguientes estrategias de rehabilitación:

1. Hacer consciente al paciente de la existencia del lado izquierdo insistiéndole una y otra vez mirar
hacia ese lado.
2. Usar una señalización digital como una clave guía en la lectura.
Diller et al. (1981) propusieron ejercicios sobre el esquema corporal.Para ello inventaron un maniquí
con 12 lámparas en su dorso. La tareadel paciente consiste en tocar el botón de la lámpara que
corresponde al lugar donde es estimulado en su dorso. Si acierta en la localización, la lámpara se
enciende obteniendo una retroalimentación positiva.

Para la rehabilitación neuropsicológica se recomienda consultar los libros Rehabilitación Neuropsicológica

del Daño Cerebral (Ostrosky, Ardila y Chayo, 2000b) y Cognitive Rehabilitation. An Integrative
Neuropsychological Approach (Sohlberg y Mateer, 2001).

También se han desarrollado programas de entrenamiento para

mejorar la atención -“¿Problemas de Atención? Un Programa para su estimulación y
rehabilitación” (Ostrosky-Solís, Gómez, Chayo-Dichy, Flores, 2004)- y para mejorar la memoria
-“¿Problemas de Memoria? Un Programa para su estimulación y rehabilitación” (Ostrosky-Solís,
Gómez, Chayo-Dichy & Flores, 2005)-, en donde se han diseñadoejercicios específicos para
estimular los procesos de atención, memoriay lenguaje para población hispanohablante.
Resumen

En este módulo hemos

estudiado los aspectos
conceptuales de la relación entre
estrés y salud mental. En la
actualidad ya no se discute el
papel que juega el estrés en el
desarrollo y mantenimiento de
determinadas enfermedades,
tanto físicas como psíquicas y,
por otra parte, el hecho de que
la salud física se deteriore
repercute negativamente sobre
la salud mental del individuo.

La relación entre el estrés y la salud mental es muy estrecha. Percibir

una situación como estresante depende de múltiples factores que
podemos resumir en los siguientes: la incapacidad o dificultad para
predecir los acontecimientos, el carácter incontrolable de la situación,
la falta de apoyo social y el estilo de afrontamiento de la situación.

Se ha relacionado el estrés con diferentes estados del organismo tanto

psíquicos como físicos que repercuten negativamente en la salud
mental del individuo, por lo que nos hemos centrado en la influencia
del estrés sobre determinadas enfermedades y estados físicos y
psíquicos y en las posibles repercusiones sobre los sujetos. La salud
mental se deteriora en muchos estados físicos y psíquicos que el
individuo percibe como inadecuados.

Después de estudiar el concepto del estrés, nos hemos centrado en las

aportaciones de autores clásicos en la investigación sobre las
situaciones estresantes y en los diferentes modelos explicativos sobre
el término. Hemos estudiado también que el estrés influye sobre la
salud física y mental de las personas a través de complejas
interconexiones entre ambos tipos de salud. Así también, la influencia
del estrés en la salud general de los sujetos con el ejemplo del
desarrollo de patología cardiovascular a partir de situaciones
estresantes, es decir, el papel del estrés en el desarrollo de la
enfermedad.

Finalmente, hemos visto las diferentes enfermedades en cuyo origen y

mantenimiento se ha demostrado la influencia del estrés así como la
hipótesis de la reactividad cardiovascular ante el estrés en laboratorio
como futuro marcador de la hipertensión arterial como ejemplo
ilustrativo de las múltiples interconexiones entre estrés y salud.

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