Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 63 vistas

    Solicitud de CITT

    Cargado por

    Manue
    Este documento es una solicitud para regularizar un certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT) en el Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson. El paciente solicita la regularización y proporciona su información personal como nombre, DNI, número de teléfono y correo electrónico. También indica dónde se atendió, la razón médica de su incapacidad y las fechas del periodo autorizado para el CITT. El paciente firma la solicitud para iniciar el trámite.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Solicitud de CITT

    Cargado por

    Manue
    63 vistas1 página
    Este documento es una solicitud para regularizar un certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT) en el Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson. El paciente solicita la regularización y proporciona su información personal como nombre, DNI, número de teléfono y correo electrónico. También indica dónde se atendió, la razón médica de su incapacidad y las fechas del periodo autorizado para el CITT. El paciente firma la solicitud para iniciar el trámite.

    Descripción original:

    Solicitud de CITT PLANTILLA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es una solicitud para regularizar un certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT) en el Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson. El paciente solicita la regularización y proporciona su información personal como nombre, DNI, número de teléfono y correo electrónico. También indica dónde se atendió, la razón médica de su incapacidad y las fechas del periodo autorizado para el CITT. El paciente firma la solicitud para iniciar el trámite.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    63 vistas1 página

    Solicitud de CITT

    Cargado por

    Manue
    Este documento es una solicitud para regularizar un certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT) en el Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson. El paciente solicita la regularización y proporciona su información personal como nombre, DNI, número de teléfono y correo electrónico. También indica dónde se atendió, la razón médica de su incapacidad y las fechas del periodo autorizado para el CITT. El paciente firma la solicitud para iniciar el trámite.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    Dr.

    Dante Arce Chirinos, Director del Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson

    Yo, ……………………………………………………………………….….………………..…...……. con DNI: ………………..……………….……….., indicar relación con el paciente:


    (soy el paciente), (soy familiar), (soy empleador), (soy apoderado),otro:……………………..……………………………………….…….)

    Solicito:
    1 Regularización de Certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT)
    2 Duplicado de CITT
    3 Otro CITT por tener 2 o más empleadores
    4 Rectificación por error en datos de CITT (Debe dejar CITT original con error)
    5 Cambio de contingencia (ejemplo: de enfermedad común a accidente común) Debe dejar CITT con error
    6 Evaluación por incapacidad prolongada en COMECI
    (90 días no consecutivos o 150 consecutivos o por indicación de médico tratante)
    7 Verificación de CITT
    (para verificar si el certificado fue emitido en nuestro complejo hospitalario)
    8 Otro (Indicar):

    Apellidos y nombres del paciente:


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................
    DNI del paciente: …………………………………………… N° de teléfono: Casa: …..........................., Celular: .........................................................

    Correo Electrónico:

    Nombre completo de empresa o empresas donde trabaja el paciente (Ejemplo:


    ESSALUD, CALLAO SALUD.SAC, Municipalidad del Callao, etc.) ………………………………………………………………………………
    Profesión, cargo, puesto del paciente (Ejemplo: técnico electricista, supervisor,
    peón, gerente, operario, medico, chofer sereno, docente, jefe de obra, etc.) ……………………………………………………………………………….
    Que función o funciones realiza en su puesto de trabajo (Ejemplo: preparo
    alimentos, reparos carros, dirijo un grupo de trabajadores, vigilo residencias, limpios ……………………………………………………………………………….
    edificios, etc.) ……………………………………………………………………………….

    Me atendí en (marcar solo uno): 1. Policlínico: (consultorio), 2. Hospital: (Emergencia), (consultorio externo), (hospitalización),
    (atención domiciliaria), 3. Otro Hospital del Seguro (adjuntar copia de CITT de otro hospital)

    Me atendieron por sufrir de un/una (marcar solo uno):


    1 Enfermedad común (Ejemplo: neumonía, artritis, diarrea, resfrió, cáncer, tos, fiebre, tumor en cuello, etc.)
    2 Accidente común (Ejemplo: fractura, heridas, golpes, torceduras, quemaduras producidas en la casa o la calle)
    3 Maternidad (solo para embarazo de un solo bebe) adjuntar tarjeta de control prenatal y si ya nació adicionar copia de constancia de
    recién nacido vivo, partida de nacimiento o DNI del bebé.
    4 Parto múltiple (solo para embarazo de mellizos, gemelos, trillizos o más) adjuntar copia de tarjeta de control prenatal y si ya nació
    adicionar copia de constancia de recién nacido vivo, partida de nacimiento o DNI del bebé.
    5 Accidente de trabajo (adjuntar copia de aviso de accidente firmado por empleador y/o copia de póliza o recibos de pago de Seguro
    complementario de trabajo de riesgo - SCTR)
    6 Accidente de trabajo sin SCTR (Adjuntar solo copia de aviso de accidente firmado por empleador)
    7 Accidente de tránsito (debe adjuntar copia de póliza SOAT de vehículo y copia de denuncia Policial)
    8 Enfermedad profesional (adjuntar informe de medico ocupacional que confirma enfermedad profesional y copia de póliza de SCTR)

    Periodo para regularizar autorizado por médico tratante: (día/mes/año) Ejemplo: del 01/01/18 al 02/01/18 por 2 días
    1 Fecha de inicio de CITT Fecha de término de CITT
    2 Fecha de inicio de CITT Fecha de término de CITT
    3 Fecha de inicio de CITT Fecha de término de CITT

    Observación: ...............................................................................................................................................................................................

    Callao, ............. del .............................. del 20.…….. ............................................................(firma)


    (Todo trámite es con presentación del DNI original del titular y de quien realice el trámite)

    También podría gustarte

    pFad - Phonifier reborn

    Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

    Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


    Alternative Proxies:

    Alternative Proxy

    pFad Proxy

    pFad v3 Proxy

    pFad v4 Proxy