Formulario de Adopción

FORMULARIO DE ADOPCIÓN
Nombres y Apellidos: Teléfono celular: Ciudad: Barrio:
C.C.: Estado civil:

Dirección:
E–mail: Teléfono fijo:

Ocupación: Empresa donde labora:
Nombre de Referencia Personal:
Teléfono de Referencia Personal:
N° PREGUNTAS Y RESPUESTAS:
1 ¿Por qué desea
adoptar una
mascota?
2 ¿Actualmente tiene otros (SI) (NO) ¿Cuáles?
animalitos?
3 ¿Si los tiene, están (SI) (NO) ¿Por
esterilizados? qué?
4 ¿Anteriormente ha tenido (SI) (NO) ¿Cuáles?

otros animalitos?
5 ¿Qué fue lo que paso con
él/ellos?
6 ¿Está de acuerdo en que se haga una visita periódica a su domicilio para ver cómo (SI) (NO)
se encuentra el animalito adoptado?
¿Por qué?
7 ¿Cuántas personas viven en su

casa?
8 ¿Están todos de acuerdo en (SI) (NO)
adoptar?
9 ¿Hay niños en (SI) (NO) Edades:
casa?
10 ¿Alguien que viva con ustedes es alérgico a los
animales o sufre de asma?
11 En caso de alquiler, ¿Sus arrendadores permiten (SI) (NO) (VIVO EN CASA PROPIA)
animalitos en la casa o apartamento?
1
12 Si por algún motivo tuviera que

cambiar de domicilio, ¿Qué pasaría
con el animalito?
13 En caso de una ruptura en la familia
(divorcio, fallecimiento) o de la llegada de un
nuevo integrante humano ¿Cuáles serían los
cambios en el trato hacia el animalito
adoptado?
14 ¿Cuántos años cree que vive el animal
adoptar en promedio?
15 ¿Cómo se ve con su
adoptado dentro de 5 años?
16 ¿Tiene espacio suficiente para que el animalito se sienta (SI) (NO)
cómodo?
17 ¿Dónde dormirá el
animalito adoptado?
18 ¿Cuánto tiempo pasará solo el
animalito adoptado?
19 ¿Si el comportamiento del
animalito no es el que usted desea
(juguetón, mordelón, inquieto,
mimado, rebelde), qué medidas
tomaría?
20 Señale la cantidad que cree que se 20-30 ( ) 50-70 ( )
gasta en el animalito al mes 30-40 ( ) Más de 70 ( )
40-50 ( )
21 ¿Quién será el responsable y se hará cargo de cubrir
los gastos del adoptado?
22 Señale los cuidados que Usted y su familia estarían dispuestos a darle al adoptado:
· visitas periódicas al veterinario ( ) · Desparasitación ( )
· vacunación y vitaminas ( ) · cepillado de pelo ( )
· paseos con correa para perro ( ) · limpieza diaria de arenero de gatito (
· uso de collar con placa de identificación ( ) )
· plato con agua limpia todos los días ( ) · alimentación solo con croquetas ( )
23 ¿Tiene un médico veterinario de (SI) (NO)

cabecera?
24 Nombre del Médico Veterinario y
Teléfono
25 ¿Cuenta con los recursos para cubrir los gastos veterinarios del animal de (SI) (NO)
compañía?
26 ¿Asume el compromiso de esterilizar al adoptado una vez que tenga la edad (SI) (NO)
suficiente?
¿Por qué?
2
RECOMENDACIONES:
1. Visitas mensuales al veterinario, se sugiere que el médico sea una persona consiente,
protectora y amante de los animalitos, de manera que conozca desde el inicio al paciente
que estará tratando.
2. El animalito deberá estar al día con sus vacunas, vitaminas y desparasitantes.
3. Se enviarán fotos regularmente a: camilatrabajo17@gmail.com, con el fin de realizar el
seguimiento del estado, trato y medio en el que se desenvuelve el animalito adoptado.
AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, EL ADOPTANTE ACEPTA QUE:
1. El adoptado será un miembro más de su familia.

2. El adoptado tendrá en todo momento agua limpia.
3. El adoptado tendrá una alimentación.
4. El adoptado usará SIEMPRE UN COLLAR CON SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN
(con nombre y teléfono del responsable)
5. El adoptado no será en ningún caso golpeado, maltratado, humillado, abandonado, ni
regalado.
6. El adoptado debe contar con un área para dormir y comer.
7. El adoptado recibirá los cuidados médicos necesarios para su bienestar (desparasitación
cada 6 meses y vacunación anual).
8. El adoptado será esterilizado.
9. SI NO SE CUMPLIERA CON LO INDICADO, EL ADOPTADO SERÁ RETIRADO
INMEDIATAMENTE (SE LE OFRECE UN HOGAR DE AMOR Y PROTECCIÓN)
ACEPTO CONDICIONES
Firma
Nombre completo
CC:
NOTA: ESTE DOCUMENTO DEBE TENER FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL ADOPTANTE Y

CASO CONTRARIO NO TIENE VALIDEZ LA APLICACIÓN.
3
ACTA DE COMPROMISO
¿Qué opinas sobre la ESTERILIZACIÓN?, ¿En caso de no haber sido esterilizado (a), se compromete a
hacerlo en corto o mediano plazo dependiendo de la edad de su mascota? Por su bienestar salud y su
carácter E INFORMARNOS cuando lo realice, para obtener el dato estadístico canino y/o felino
necesario. Cuando entregamos en adopción es política y por el bienestar del animal visitar
periódicamente al adoptado para verificar su buen trato y estado. EL ANIMALITO ENTREGADO EN
ADOPCIÓN SERÁ RETIRADO POR LA GRUPACIÓN SI AL REALIZAR LA VISITA PERIÓDICA
SE COMPRUEBA QUE SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO FISICO, DE SALUD O EN
CONDICIONES NO APTAS PARA SU BIENESTAR.
¿Aceptas estas condiciones?
(SI) (NO)
El Adoptante no podrá en ningún caso entregar al adoptado a terceras personas, comprometiéndose a dar
aviso oportuno directamente a la persona que se lo entrego. Siendo este el caso, proporcionara al
adoptado los días que sean necesarios para su nueva adopción. En este punto cabe recordar que Ud. está
adoptando un ser vivo que sufriría si pierde a su familia, la suya. Mediante la firma, el adoptante acepta
conocer y dar cumplimiento a todos los puntos tratados en este documento FIRMA DE
RESPONSABILIDAD FIRMA
FIRMA DE RESPONSABILIDAD
CC:
FECHA:
TEL:
DIRECCIÓN:
CORREO:

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4 ¿Anteriormente ha tenido (SI) (NO) ¿Cuáles?

7 ¿Cuántas personas viven en su

12 Si por algún motivo tuviera que

23 ¿Tiene un médico veterinario de (SI) (NO)

AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, EL ADOPTANTE ACEPTA QUE:

1. El adoptado será un miembro más de su familia.

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